Διερεύνηση των γνωστικών λειτουργιών και της ψυχοπαθολογίας ασθενών ΜΕΘ

Σιαπέρας, Π. (2009). Διερεύνηση των Γνωστικών Λειτουργιών και της Ψυχοπαθολογίας Ασθενών ΜΕΘ. Στο: Γ. Μπαλτόπουλος Α. Γαβαλά & Ε. Τσίγκου (Επιμ. Εκδ.), Εντατική Θεραπεία & Επείγουσα Ιατρική: Monitoring (σελ.1990-1996). Αθήνα: Εκδόσεις Πασχαλίδη. Διερεύνηση των γνωστικών λειτουργιών και της ψυχοπαθολογίας ασθενών ΜΕΘ Παναγιώτης Σιαπέρας Bsc., Msc., PhD, CPsychol Ψυχολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης Τμήμα Ψυχιατρικής, Πανεπιστήμιο του Cambridge, Ηνωμένο Βασίλειο panagiotis.siaperas@gmail.com Φαίνεται δε ότι η γνώσις της ψυχής είναι μεγάλη συμβολή εις την γνώσιν της όλης αληθείας και μάλιστα της φύσεως διότι η ψυχή είναι τρόπον τινά η αρχή των όντων, τα οποία έχουσι ζωήν. (Αριστοτέλης Περί Ψυχής A, 1, 402a) Κύρια Σημεία Οι γνωστικές λειτουργίες για έναν ασθενή που νοσηλεύεται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) μπορεί να είναι παράγοντας βελτίωσης της υγείας του ή να αποτελέσουν παράγοντα αύξησης του χρόνο νοσηλείας του 1

Τα προβλήματα στις γνωστικές λειτουργίες ασθενών ΜΕΘ έχουν περιγραφεί με διάφορους όρους, πιο χαρακτηριστικός είναι το σύνδρομο της ΜΕΘ. Σήμερα ο όρος που επικρατεί για αυτές τις περιπτώσεις είναι Παραλήρημα της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας. Έτσι περιγράφονται βασικές γνωστικές δυσλειτουργίες όπως προβλήματα στην μνήμη, την αντίληψη, την συναισθηματική κατάσταση, και παραλήρημα Σήμερα παρότι σε αυτό το πεδίο οι μελέτες είναι περιορισμένες έχουν δημιουργηθεί δοκιμασίες μέτρησης της αντίληψης και της συναισθηματικής κατάστασης του ασθενή ΜΕΘ. Έτσι είναι δυνατό για το νοσηλευτικό προσωπικό να διαπιστώσει αυτά τα προβλήματα και να μην τα συγχέει με άλλου τύπου διαταραχές όπως η άνοια Με τις ανάλογες προσαρμογές στο περιβάλλον της ΜΕΘ και με προγράμματα πριν, κατά και μετά την νοσηλεία του ασθενή (follow up), έχει παρατηρηθεί πως μπορούν να περιοριστούν τα προβλήματα της αντίληψης και να βοηθηθεί σημαντικά ο ασθενής και η οικογένεια του Οι γνωστικές λειτουργίες και η γενικότερη ψυχολογική κατάσταση ενός ασθενή που νοσηλεύεται σε μία Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) κάποιου νοσοκομείου ή πήρε εξιτήριο απ αυτήν είναι σημαντικοί παράγοντες προβληματισμού και άγχους για τον ίδιο, τους συγγενείς του αλλά και το προσωπικό της ΜΕΘ. Οι γνωστικές λειτουργίες δεν είναι παράγοντες οι οποίοι 2

αντιμετωπίζονται στιγμιαία όταν παρουσιαστούν, αλλά παρακολουθούνται, καταγράφονται και αντιμετωπίζονται σε βάθος χρόνου, κατά την νοσηλεία στη ΜΕΘ αλλά και μετά την έξοδο του ασθενή από τη ΜΕΘ. Παρότι οι γνωστικές δυσλειτουργίες ασθενών της ΜΕΘ δεν είναι ένα σύνηθες πεδίο έρευνας, οι επιστημονικοί όροι που τις περιγράφουν ποικίλουν. Κάποιοι από τους πιο κλασικούς είναι το Σύνδρομο της ΜΕΘ και η Ψύχωση της ΜΕΘ [1]. Σήμερα η σχετική βιβλιογραφία μιλά απλά για παραλήρημα ακολουθώντας τον γενικό ορισμό της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας [2], θέλοντας να περιγράψει τα προβλήματα αντίληψης, και την ψυχολογική επιβάρυνση που μπορεί να παρουσιαστούν σε ασθενείς της ΜΕΘ. Κατά την νοσηλεία ενός ασθενή σε ΜΕΘ το επιστημονικό προσωπικό πολλές φορές έρχεται αντιμέτωπο και με προβλήματα ψυχοπαθολογίας του ασθενή. Σε αυτά περιλαμβάνονται βασικές γνωστικές λειτουργίες όπως προβλήματα στην μνήμη, την αντίληψη, την συναισθηματική κατάσταση, παραλήρημα και πιο μακροπρόθεσμα προβλήματα (έκπτωση κοινωνικών δεξιοτήτων, προβλήματα στην εικόνα του σώματος, σεξουαλική δυσλειτουργία). Η φύση των προβλημάτων που βιώνουν οι ασθενείς είναι ξεχωριστή αλλά κατά πολλούς η διαδικασία εκκίνησης είναι παρόμοια. Σύμφωνα με μελέτες υπάρχει μία ομαλή περίοδος 2-3 ημερών πριν την εκδήλωση ψυχολογικών προβλημάτων τα οποία αρχίζουν μεταξύ δεύτερης και έβδομης ημέρας νοσηλείας στη ΜΕΘ [3]. Αυτά συνήθως αρχίζουν με την έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών και κατόπιν με την εκδήλωση άγχους επειδή ο ασθενής αδυνατεί να προσδιορίσει τον χρόνο και 3

τον τόπο τον οποίο βρίσκεται. Σε ακραία μορφή αυτό μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα ψύχωσης τα οποία μπορεί να εκφραστούν με παραληρηματικές ιδέες, παραισθήσεις και επιθετικότητα [4]. Συχνές είναι επίσης και οι διαταραχές στο συναίσθημα με χαρακτηριστικό παράδειγμα συμπτώματα δυσθυμίας ή κατάθλιψης [5]. Πιο χαρακτηριστικό όμως στοιχείο είναι το άγχος που εκδηλώνεται σε έναν ασθενή ΜΕΘ εξαιτίας της μειωμένης αντίληψης. Άγχος Ο ασθενής που βρίσκεται σε μια ΜΕΘ συνήθως ξυπνάει μετά από κάποιο επείγον γεγονός που τον οδήγησε εκεί. Ο χώρος και η αντίληψη των πληροφοριών θα είναι συγκεχυμένα καθώς ξυπνάει από καταστολή. Με το πέρασμα της ώρας, ενώ θα υποχωρούν τα συμπτώματα της ασθένειας και η επίδραση της νάρκωσης, το άγχος και σε αρκετές περιπτώσεις οι κρίσεις πανικού ή η κατάθλιψη εμφανίζονται. Χαρακτηριστικότερο αυτών των συναισθημάτων είναι η φυσική και συναισθηματική εξάρτηση από το προσωπικό της ΜΕΘ [6]. Ακόμη πρόσθετοι παράγοντες άγχους είναι η έλλειψη ή η διαφοροποίηση αισθητηριακών ερεθισμάτων όπως οι ήχοι μέσα στη ΜΕΘ και η έλλειψη επικοινωνίας. Σύμφωνα με μελέτες υπάρχουν πέντε τύποι διαφοροποίησης αισθητηριακών ερεθισμάτων οι οποίοι μπορεί να οδηγήσουν σε προβλήματα συμπεριφοράς: 1) απώλεια στην ποσότητα και ποικιλία των αισθητηριακών ερεθισμάτων 2) μικρή διαφοροποίηση των αισθήσεων από το συνηθισμένο 3) υπερβολικός θόρυβος 4

4) φυσική και κοινωνική απομόνωση 5) περιορισμός της κινητικότητας [7]. Η Διεθνής Αμνηστία στα κριτήρια της για τις περιπτώσεις βασανισμού περιλαμβάνει την απομόνωση ή την υπέρ-έκθεση σε αισθητηριακά ερεθίσματα (Dyer, 1995). Ο μονότονος βόμβος των μηχανημάτων της ΜΕΘ, το μονότονα άσπρο φόντο των χώρων της ΜΕΘ ή η μονοτονία του ηλεκτροφωτισμού μπορούν να είναι παράγοντες αισθητηριακής υπέρ-έκθεσης που δρουν αρνητικά στην ψυχολογία του ασθενή, ειδικά όταν παραμένει στη ΜΕΘ για μεγάλο χρονικό διάστημα [8, 9]. Τέλος οι συζητήσεις του προσωπικού της ΜΕΘ έχουν ληφθεί ως παράγοντας ο οποίος εντείνει την σύγχυση και το άγχος στον ασθενή [10]. Προσωπικές συζητήσεις μπροστά σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν πλήρως ανακτημένες τις αισθήσεις τους μπορούν να προκαλέσουν προβλήματα. Σε μελέτες που έγιναν και εξέτασαν τις μνήμες από τη νοσηλεία ασθενών ΜΕΘ και την επίδρασή τους 6 μήνες μετά το εξιτήριό τους, διαπιστώθηκε πως θυμόντουσαν ότι άκουγαν μέρη από τις συνομιλίες του επιστημονικού προσωπικού, κάτι που τους οδηγούσε σε παρανοήσεις των δεδομένων της υγείας τους, φόβο και σε έντονη σύγχυση παραλήρημα καταδίωξης [10]. Παραλήρημα Οι τρόποι παρέμβασης στον ασθενή που εισέρχεται στη ΜΕΘ, όπως η μηχανική υποστήριξη μπορεί να περιλαμβάνουν υψηλές δόσεις αναλγητικών και ηρεμιστικών για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Κατά πολλούς, αυτά τα σκευάσματα πιθανόν να επηρεάζουν τους ασθενείς προκαλώντας τους συγχητικά φαινόμενα 5

με κορύφωση το παραλήρημα. Το παραλήρημα είναι η κατάσταση αποπροσανατολισμού όπου υπάρχει σύγχυση της συνείδησης και συνοδεύεται από παραισθήσεις. Επίσης άλλο ένα χαρακτηριστικό του παραληρήματος είναι η παρερμηνεία γεγονότων και η μειωμένη διατήρηση της προσοχής στο περιβάλλον [11]. Kατά πολλούς ένας ακόμη παράγοντας παραληρηματικής συμπεριφοράς είναι τα προβλήματα ύπνου στην ΜΕΘ. Ο ασθενής κοιμάται λίγες ώρες και αυτό δεν επιτρέπει τη σύνθεση πρωτεϊνών επηρεάζοντας τις γνωστικές του λειτουργίες. Το παραλήρημα χαρακτηρίζεται από αποδιοργανωμένη σκέψη και μεταβολές στην αντίληψη. Αυτό προκαλεί προβλήματα συμπεριφοράς και σε κάποιες περιπτώσεις επιθετικότητα. Στα διαγνωστικά στοιχεία του παραληρήματος κατά το DSM IV περιλαμβάνονται η επίδραση προβλημάτων γενικής υγείας και η επίδραση φαρμακευτικής αγωγής. Συνεπώς δεν είναι τυχαίο πως 0-40% των ασθενών παρουσιάζουν παραλήρημα μετεγχειρητικά και 19-80% ή και πάνω από το 80% των ασθενών της ΜΕΘ παρουσιάζουν επεισόδια παραληρήματος [5]. Παρόλα αυτά, το παραλήρημα σε πολλές περιπτώσεις δεν αναγνωρίζεται από το προσωπικό της ΜΕΘ ή τα συμπτώματα αποδίδονται σε άνοια ή κρίση άγχους. Υπάρχουν όμως αρκετά συμπτώματα τα οποία εφόσον αναγνωριστούν, μπορούν να δώσουν μια πλήρη εικόνα: Οι ασθενείς μπορεί να έχουν ευχάριστες και παροδικές παραισθήσεις ή δυσάρεστες οι οποίες μπορούν να παρουσιαστούν ως ακλόνητες απόψεις καταδίωξης και απειλής για τη ζωή τους. Δυσκολεύονται στο να θυμηθούν γεγονότα ή να ερμηνεύσουν καταστάσεις με λανθασμένο τρόπο. 6

Γεγονότα που βίωσε ο ασθενής λίγο πριν την εισαγωγή του στην ΜΕΘ ίσως εντείνουν περισσότερο το παραλήρημα. Για παράδειγμα, κάποιος που παρουσίασε μέσα στην ΜΕΘ παραλήρημα σχετικό με τον στρατό, λίγο πριν την εισαγωγή του παρακολουθούσε από εφημερίδες και τηλεόραση έναν πρόσφατο πόλεμο. Το παραλήρημα μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ανάλογα με την ψυχοκινητική συμπεριφορά του ασθενή σε διεγερτικό (υπερδραστήριο) και σε αποσυρμένο (μειωμένη δραστηριότητα). Στο πρώτο, ο ασθενής παρουσιάζεται ταραγμένος, ακούραστος και αεικίνητος με συναισθηματικές μεταβολές. Ενώ στο δεύτερο ο ασθενής παρουσιάζεται αποσυρμένος και απαθής με μειωμένη ανταπόκριση στο περιβάλλον. Σύμφωνα με μελέτες διεγερτικό παραλήρημα παρατηρείται μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών ΜΕΘ (1.6%) ενώ το 43.5% παρουσιάζει παραλήρημα με συμπτώματα απόσυρσης και το 54.1% συνδυασμό των δύο τύπων. Σε κάθε περίπτωση όμως, το παραλήρημα μπορεί να έχει επιπτώσεις στην πρόγνωση της υγείας του ασθενή ειδικά όταν δεν έχει αναγνωριστεί από το προσωπικό της ΜΕΘ [12, 8]. Οι γνωστικές δυσλειτουργίες ως εμπόδιο στην έκβαση της νοσηλείας ασθενών ΜΕΘ Οι περιπτώσεις παραληρήματος ασθενών ΜΕΘ συνδυάζονται με αρκετές επιπλοκές στην πρόγνωση της υγείας του ασθενή. Ένας ασθενής με παραλήρημα δεν είναι συνεργάσιμος και πολλές φορές στην σύγχυση του μπορεί να προσπαθήσει να βγάλει τον αναπνευστήρα ή κάποιο καθετήρα από το σώμα 7

του. Με τη μη συνεργάσιμη συμπεριφορά η παραμονή του ασθενή στη ΜΕΘ συνήθως παρατείνεται και αυξάνεται το ποσοστό θνησιμότητας. Σε έρευνα 275 ασθενών ΜΕΘ, που βρίσκονταν σε αναπνευστήρα, διαπιστώθηκε πως το παραλήρημα τριπλασίασε την πιθανότητα θνησιμότητας ανάλογα βέβαια και με την σοβαρότητα της ασθένειας και την ηλικία [13,14,15]. Παράλληλα, το παραλήρημα μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην γνωστική λειτουργία ασθενών που εξέρχονται από τη ΜΕΘ. Μελέτες σε δείγμα μεγαλύτερο των 100 ασθενών δείχνουν πως το παραλήρημα κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους συνδεόταν με πτώση της επίδοσης των γνωστικών λειτουργιών 1-3 χρόνια μετά το εξιτήριο τους. Επίσης πρόσφατες μελέτες έδειξαν πως η μακρά παραμονή σε ΜΕΘ με εκδήλωση παραληρήματος, έχει συνδεθεί με προβλήματα στις γνωστικές λειτουργίες 3 μήνες μετά την έξοδο του ασθενή από τη ΜΕΘ [16]. Με βάση αυτά τα δεδομένα, τα οποία χρίζουν μεγαλύτερης διερεύνησης η παρακολούθηση και παρέμβαση, αν αυτό κριθεί αναγκαίο, πιθανόν να είναι απαραίτητες για τον ασθενή σε βάθος χρόνου, ίσως και μετά την έξοδό του από τη ΜΕΘ. Παρέμβαση και διαχείριση Η διαχείριση του ασθενή με παραλήρημα σε μία ΜΕΘ περιλαμβάνει δύο σκέλη: 1) εντοπισμό και αντιμετώπιση των ιατρικών προβλημάτων, 2) τον έλεγχο της προβληματικής συμπεριφοράς. Πολλά επεισόδια παραληρηματικής συμπεριφοράς πιθανόν μπορεί να έχουν παραπάνω από μία ιατρικές αιτίες. Απαντήσεις για τον ασθενή που εμφανίζει παραλήρημα μπορεί να δώσει ο 8

λεπτομερής εργαστηριακός και βιοχημικός έλεγχος. Όταν οι οργανικές αιτίες εντοπιστούν, θα πρέπει να ρυθμιστούν το συντομότερο δυνατό. Επίσης, αν τα προβλήματα συμπεριφοράς παρεμποδίζουν την καλή συνεργασία του ασθενή, η χορήγηση αντί-ψυχωτικής φαρμακευτικής αγωγής μπορεί να φανεί χρήσιμη. Στο κομμάτι της ψυχολογίας του ασθενή και του ελέγχου της προβληματικής συμπεριφοράς, το προσωπικό θα πρέπει από την αρχή να δημιουργήσει καλή επικοινωνία με τον ασθενή και να τον βοηθά συνεχώς στον προσανατολισμό του στο χώρο και το χρόνο [17]. Επίσης θα πρέπει να περιοριστεί ο θόρυβος στην ΜΕΘ έτσι ώστε να έχει αρκετό χρόνο για ύπνο και ξεκούραση. Επιπλέον, στις περιπτώσεις που αυτό είναι δυνατό, όπως μία δύσκολη εγχείρηση, μία συνέντευξη με τον ασθενή πριν το χειρουργείο μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή του μετεγχειρητικού παραληρήματος στη ΜΕΘ [18]. Γενικότερα η παροχή πληροφόρησης και η αίσθηση της ασφαλείας με ψυχολογική στήριξη μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να αντιμετωπίσουν τα προβλήματα υγείας τους καλύτερα. Οι ασθενείς της ΜΕΘ περνούν το μεγαλύτερο διάστημα είτε σε βαθειά νάρκωση είτε έχοντας μερικώς τις αισθήσεις τους. Όταν ανακτούν πλήρως τις αισθήσεις τους, συχνά είναι μπερδεμένοι. Παραισθήσεις και όνειρα συγχέονται με την πραγματικότητα χωρίς να είναι πάντα εύκολο να τα ξεχωρίσουν [19]. Αυτή την σύγχυση μπορεί να την εντείνει και η αντιμετώπιση του προσωπικού λέγοντάς σε ένα ασθενή που εσπευσμένα μπήκε στη ΜΕΘ: «δείχνεις πολύ καλύτερα τώρα» αν και βρίσκεται ακόμη με τραχειοτομία, δεν μπορεί να αναπνεύσει και δεν μπορεί να κινηθεί στο κρεβάτι λόγω μυϊκής αδυναμίας. Συνήθως οι ασθενείς οι οποίοι τολμούν να ρωτήσουν για την 9

παραμονή τους στην ΜΕΘ το κάνουν μετά την έξοδο τους από αυτή και απευθύνονται σε νοσηλευτικό προσωπικό που είναι εκτός ΜΕΘ. Η συνηθισμένη απάντηση που παίρνουν είναι: «μην ανησυχείς, τώρα είσαι στην ανάρρωση, επικεντρώσου στο μέλλον». Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ασθενής βγάζει λανθασμένα συμπεράσματα και όταν ακούει την ορολογία της ΜΕΘ φαντάζεται περίεργα πράγματα για την νοσηλεία του εκεί. Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών που επισκέφτηκαν την ΜΕΘ μετά την νοσηλεία τους και τους ήταν ιδιαίτερα δύσκολο να αποδεχτούν ότι στο πρόσφατο παρελθόν νοσηλευτήκαν εκεί. Οι όποιες αναμνήσεις συνήθως δεν διερευνώνται ποτέ, με αποτέλεσμα ο ασθενής να έχει λανθασμένη αντίληψη για την νοσηλεία του στην ΜΕΘ ή να έχει ψυχολογικά τραύματα (αισθήματα ενοχής, ντροπή, εφιάλτες-flashbacks κλπ.) τα οποία δεν αντιμετώπισε ποτέ και αργότερα τον οδήγησαν σε πιο σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές [20, 12]. Μια μέθοδος διάγνωσης των φαινομένων σύγχυσης και παραληρήματος από τους ασθενής ΜΕΘ είναι οι δομημένες δοκιμασίες αξιολόγησης. Μία τέτοια δοκιμασία είναι η «Μέθοδος Αξιολόγησης Σύγχυσης Ασθενών ΜΕΘ» [Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU)]. Πρόκειται για ένα ψυχομετρικό εργαλείο σχεδιασμένο για την αξιολόγηση των γνωστικών ικανοτήτων από προσωπικό που δεν είναι επαγγελματίες ψυχικής υγείας. Η δοκιμασία περιλαμβάνει 4 υποκατηγορίες οι οποίες αξιολογούν: 1) τις διακυμάνσεις στις γνωστικές λειτουργίες 2) την συγκέντρωση της προσοχής 3) την οργάνωση της σκέψης 10

4) το επίπεδο αντίληψης. Έτσι το προσωπικό της ΜΕΘ μπορεί να αξιολογήσει τις γνωστικές λειτουργίες των ασθενών και ανάλογα να παρέμβει σε περίπτωση προβλήματος [20]. Μία μέθοδος αντιμετώπισης των προβλημάτων μνήμης και των πιθανών παρανοήσεων σχετικά με την νοσηλεία είναι το φωτογραφικό ημερολόγιο νοσηλείας στη ΜΕΘ. Με το φωτογραφικό ημερολόγιο τα κενά της μνήμης μπορούν να καλυφτούν. Ένα ημερολόγιο με φωτογραφίες, με την άδεια των συγγενών του, οι οποίες δεν θα εκθέτουν τον ασθενή, θα μπορούσε αργότερα να βοηθήσει πολύ. Παράλληλα με τις φωτογραφίες καθημερινά το προσωπικό πρέπει να κρατά σημειώσεις χωρίς τεχνικούς όρους για την πορεία του ασθενή. Αργότερα ο ασθενής στο σπίτι ή στο δωμάτιο του νοσοκομείου με ηρεμία θα μπορέσει να πληροφορηθεί σχετικά με τη διαμονή του στην ΜΕΘ. Στο ημερολόγιο θα μπορεί να γράφει οποιοσδήποτε ασχολείται με τον ασθενή ακόμη και οι συγγενείς ή οι φίλοι του. Είναι σημαντικό για τον ασθενή, ο οποίος μπορεί να είναι σε καταστολή ή να μην έχει πλήρως τις αισθήσεις του, να υπάρχει ένα αρχείο με το τι συνέβη. Στο ημερολόγιο καλό είναι να γράφεται η καθημερινότητα του ασθενή και οι αντιδράσεις του μέσα στην ΜΕΘ. Το ημερολόγιο μπορεί να αποτελέσει ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο στη μετέπειτα αποκατάσταση του ασθενή. Το ιδανικό θα ήταν μερικές εβδομάδες μετά την έξοδο από την ΜΕΘ ο ασθενής με τους συγγενείς του να έχει μία συνάντηση (follow up) με το προσωπικό και αφού του εξηγηθεί λεπτομερώς η διαδικασία και το περιεχόμενο των φωτογραφιών, να δει το ημερολόγιο. Δίνοντας έτσι πληροφορίες με λογικά 11

επιχειρήματα και με σωστή χρονολογική σειρά, οι ασθενείς και οι συγγενείς τους μπορούν καλύτερα να διαχειριστούν τη ψυχολογική φόρτιση που μπορεί να νιώθουν. Η αντιμετώπιση των πραγματικών γεγονότων, ανεξάρτητα με το πόσο μπορεί να ήταν αρνητική η εμπειρία, τελικά μάλλον είναι προς όφελος των εμπλεκομένων, αρκεί να μην πιεστούν να το κάνουν αλλά να αισθάνονται έτοιμοι. Το αντικείμενο των φωτογραφιών (π.χ. σε εξέταση ή όταν ξεκουράζονταν ή όταν είχαν μια επίσκεψη στην ΜΕΘ) δίνει στους ασθενείς μία πλήρη εικόνα για την σοβαρότητα της κατάστασης που βίωσαν και θα τους βοηθήσει να κατανοήσουν ότι μπορεί να χρειαστούν αρκετοί μήνες και όχι εβδομάδες μέχρι να αποκατασταθεί πλήρως η υγεία τους. Θα τους δώσει ρεαλιστικές προσδοκίες και θα τους ενθαρρύνει να πάρουν ενεργό ρόλο κατά την αποκατάστασή τους μετά την ΜΕΘ [21]. Συμπεράσματα Μια μεταβλητή, όπως αυτή του χρόνου μπορεί να διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο στην πρόγνωση της υγείας ενός ασθενή σε νοσηλεία σε ΜΕΘ. Σε τέτοιου τύπου ασθενείς ο χρόνος είναι πολύτιμος και η οποιαδήποτε απώλειά του μπορεί να έχει δραματικές συνέπειες για έναν ασθενή. Οι γνωστικές λειτουργίες και η ψυχολογική κατάσταση ασθενών ΜΕΘ είναι παράμετροι οι οποίες έχουν διερευνηθεί ελάχιστα. Παρόλα αυτά όμως, οι περιορισμένες μελέτες παρουσιάζουν το πόσο σημαντικές είναι για την πρόγνωση του ασθενή κατά την διάρκεια της νοσηλείας του αλλά και μετά το εξιτήριο του από τη ΜΕΘ. Η διαδικασία αποκατάστασης του ασθενή μετά από μια σοβαρή ασθένεια 12

προϋποθέτει ο ασθενής να κατανοήσει πλήρως τι του συνέβη. Η μειωμένη αντίληψη και τα προβλήματα μνήμης δυσχεραίνουν το έργο της αποκατάστασης. Για αυτό το προσωπικό της ΜΕΘ, όχι μόνο θα πρέπει να έχει καλή επικοινωνία με τον ασθενή, αλλά θα πρέπει να είναι έτοιμο να εξηγήσει και απορίες. Η εμπειρία έχει δείξει πως ο ασθενής έχει κέρδος από την διαδικασία αυτή. Ψυχολογικά προβλήματα είναι ικανά να επιβραδύνουν ή να περιορίσουν την αποκατάσταση του ασθενή. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Hartshorn JC, Ebert D, Scott G, Weaver L. Individual and family response to the critical care experience. In: Hartshorn JC, Lambom M, Noll ML, editors. Introduction to Critical Care Nursing. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. p. 7-19. Καταγράφει τις αντιδράσεις του ασθενή και της οικογένειας του στην κατά την νοσηλεία σε ΜΕΘ και της ψυχολογικές προεκτάσεις αυτού. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Πρόκειται για τον οδηγό με τα κριτήρια διάγνωσης των ψυχιατρικών διαταραχών της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρίας. 3. Turnock C. ICU syndrome: a discussion of the effects on critically ill patents. British Journal of Intensive Care 1997; July/August: 144-147. Περιγράφει το λεγόμενο σύνδρομο της ΜΕΘ και τις επιπτώσεις του στην 13

γενικότερη πορεία της υγείας του ασθενή. 4. Ballard KS. Identification of environmental stressors for patients in a surgical ICU. Issues in Mental Health Nursing 1981; 3:89-108. Δίνονται οι περιβαλλοντικοί παράγοντες της ΜΕΘ οι οποίοι μπορούν να επηρεάσουν την ψυχολογική κατάσταση των ασθενών της ΜΕΘ. 5. Girard TD, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in the intensive care unit. Critical Care 2008; 12(3):1-9. Γίνεται περιγραφή της συμπτωματολογίας και των προβλημάτων στο συναίσθημα που δημιουργείται από την νοσηλεία στην ΜΕΘ. 6. Gelling L. Causes of ICU psychosis: the environmental factors. Nursing in Critical Care 1999; 4(1):22-26. Περιγράφονται με λεπτομέρεια οι περιβαλλοντικοί παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την γνωστική λειτουργία του ασθενή (πχ. έλλειψη αισθητηριακών ερεθισμάτων). Πως οι χώροι και οι ήχοι από τον εξοπλισμό της ΜΕΘ μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά τον ασθενή. 7. Clifford C. Helplessness: a concept applied to nursing practice. Intensive Care Nursing 1985; 7(2):80-85. Παρουσιάζεται πως μπορεί να υπάρξει φυσική και συναισθηματική εξάρτηση μεταξύ νοσηλευτικού προσωπικού και ασθενή. Πως αναπτύσσεται από τον ασθενή το συναίσθημα της ανικανότητας και πως επιδρά αυτό στην κλινική του εικόνα. 8. Dyer I. Preventing ICU syndrome or how not to torture an ITU patient. Part 1. Intensive Care and Critical Care Nursing 1995a; 11:130-139. 14

9. Dyer I. Preventing ICU syndrome or how not to torture an ITU patient. Part 2. Intensive Care and Critical Care Nursing 1995b; 11:223-232. Στις δύο μελέτες περιγράφεται πως το περιβάλλον και η λειτουργία της ΜΕΘ επηρεάζει με αρνητικό ίσως και βασανιστικό τρόπο το συναίσθημα και τις γνωστικές λειτουργίες του ασθενή. 10. Russell S. An exploratory study of patients' perceptions, memories and experiences of an intensive care unit. Journal of Advanced Nursing 1999; 29(4):783-791. Η συγκεκριμένη μελέτη μας παρουσιάζει τις αρνητικές επιπτώσεις συζήτησης της πορείας του ασθενή μεταξύ του προσωπικού όταν αυτός δεν έχει ανακτήσει πλήρως τις αισθήσεις του. Επίσης μας δείχνει πως ακόμη κάποιοι ασθενείς εξαιτίας αυτού δεν είχαν ξεκάθαρη εικόνα για την υγεία τους ακόμη και 6 μήνες μετά το εξιτήριο τους καλλιεργώντας τους έντονο φόβο. 11. Παπαδόπουλος Ν. Λεξικό της Ψυχολογίας. Αθήνα: Σύγχρονη Εκδοτική, 2005. Εγκυκλοπαιδικό λεξικό με τετράγλωσση επεξήγηση της ορολογίας της ψυχολογίας (έννοιες, θεωρίες, εφαρμογές). 12. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Medicine 2001; 27:1297-1304. Η συγκεκριμένη μελέτη παρουσιάζει τους παράγοντες οι οποίοι μπορούν να συμβάλλουν στην παραληρηματική συμπεριφορά ασθενή σε ΜΕΘ και σε ποια χρονική στιγμή μπορεί να εμφανιστεί. 13. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottifried S, Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Medicine 2007; 33(66):66-73. Το συγκεκριμένο άρθρο παρουσιάζει τις επιπτώσεις στην υγεία ασθενή ΜΕΘ η εμφάνιση παραληρήματος. 15

14. Ely EW, Shintani A, B T, Speroff T, Gordon S, Harrell FE, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. Journal of American Medical Association 2004; 291:1753-1762. 15. Lin SM, Liu CY, Wang CH, Lin HC, Huang CD, Huang PY, et al. The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 2004; 32:2254-2259. Οι δύο μελέτες παρουσιάζουν κατά πόσο η ψυχική κατάσταση του ασθενή επηρεάζεται όταν βρίσκεται σε αναπνευστήρα και κατά πόσο αυτό μπορεί να επηρεάσει την τελική του κατάληξη. 16. Jackson J, Gordon S, Hart RP, Hopkins R, Ely EW. The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev 2004; 14: 87-98. Γίνεται μικρή αναδρομή της βιβλιογραφίας σχετικά με την κακή κατάσταση των γνωστικών λειτουργιών και την εμφάνιση παραληρήματος. 17. McGuire BE, Basten CJ, Ryan C, Gallgher J. Intensive Care Unit syndrome: A dangerous Misnomer. Arch Intern Med 2000; 160:906-909. Το συγκεκριμένο άρθρο ξεκαθαρίζει το ζήτημα της ορολογίας. Δηλαδή ότι δεν έχουμε σύνδρομο ΜΕΘ αλλά παραλήρημα στην ΜΕΘ που εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Ενώ κάνει προτάσεις για την διαχείριση του παραληρήματος στην ΜΕΘ. 18. Brett S. Cognitive impairment and consequences for recovery. In: Ridley S, editor. Critical care Focus: The psychological challenges of intensive care. Oxford: Blackwell; 2005. p. 62-71. 16

Περιγράφει τις ψυχολογικές επιπτώσεις από την νοσηλεία του ασθενή στην ΜΕΘ. Κατά πόσο επηρεάζονται οι γνωστικές λειτουργίες και η επιπτώσεις τους στην αποκατάσταση της υγείας του ασθενή. 19. Hewitt J. Psycho-affective disorder in intensive care units: a review. Journal of Critical Nursing 2002; 11:575-584. Στο συγκεκριμένο άρθρο γίνεται ανασκόπηση των ψυχολογικών και γνωστικών προβλημάτων ασθενών που νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ. 20. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: Validity and reliability of the confusion assessment method for intensive care unit (CAM-ICU). Journal of American Medical Association 2001; 286(21):2703-2710. Πρόκειται για την περιγραφή και την στάθμιση σε ασθενείς ΜΕΘ της δοκιμασίας αξιολόγησης των γνωστικών δεξιοτήτων των ασθενών. 21. Backman CG, Walther SM. The photo-diary and follow-up appointment on ICU: Giving back time to patients and relatives. In: Ridley S, editor. Critical Care Focus. The Psychological Challenges of Intensive Care. Oxford: Blackwell; 2005. p. 72-79. Περιγράφεται μία μέθοδος βοήθειας του ασθενή ΜΕΘ μετά το εξιτήριο έτσι ώστε να ξεπεράσει την όποια τραυματική εμπειρία από την νοσηλεία του αλλά και να καλύψει τις όποιες απορίες του για την περίοδο που βρισκόταν σε καταστολή. 17

Ερωτήσεις αυτοεκτίμησης γνώσεων 1. Tο Σύνδρομο της ΜΕΘ είναι: a. Ταχεία επιδείνωση των ζωτικών λειτουργιών του ασθενή b. Αναπνευστική ανεπάρκεια χρόνιου ασθενή ΜΕΘ c. Πτώση των γνωστικών λειτουργιών και παραληρηματική συμπεριφορά του ασθενή d. Το άγχος που βιώνει το προσωπικό της ΜΕΘ Σωστή απάντηση: 1-c 2. Συζήτηση για την πορεία της υγείας του ασθενή την στιγμή που δεν έχει ανακτήσει πλήρως τις αισθήσεις του: a. Τον βοηθά να ανταποκριθεί καλύτερα στο προσωπικό της ΜΕΘ b. Του δημιουργεί σύγχυση για την υγεία του και το που βρίσκεται c. Του δίνει μια πρώτη αίσθηση για το που βρίσκεται και τι του συμβαίνει d. Επηρεάζει την ψυχολογία του αρνητικά Σωστή απάντηση: 2-b 3. Τα προβλήματα στις γνωστικές λειτουργίες παρουσιάζονται μεταξύ: a. δεύτερης και τρίτης μέρας b. δεύτερης και έβδομης μέρας c. στα πρώτα 24ωρα 18

Σωστή απάντηση: 3-b d. μετά την πρώτη εβδομάδα 4. Η παραληρηματική συμπεριφορά κατά την διάρκεια της νοσηλείας στην ΜΕΘ σύμφωνα με περιορισμένες μελέτες: a. δεν ευθύνεται για την πτώση των γνωστικών λειτουργιών στην μετέπειτα ζωή του ασθενή b. είναι σίγουρα συνδεδεμένη c. συνδέεται με πιθανότητα πτώσης των γνωστικών λειτουργιών 1-3 χρόνια αργότερα d. συνδέεται σίγουρα με την πτώση των γνωστικών λειτουργιών 1-3 χρόνια αργότερα Σωστή απάντηση: 4-c 5. Το φωτογραφικό ημερολόγιο: a. βοηθά τον ασθενή να καλύψει το κενό χρόνου όταν δεν είχε τις αισθήσεις του. b. Τον βοηθά να δει με ψυχραιμία τι συνέβη και να ξεπεράσει ψυχολογικά προβλήματα c. Βοηθά το νοσηλευτικό προσωπικό να έχει πιο πλήρες ιστορικό με την πορεία του ασθενή στην ΜΕΘ d. Ενημερώνει καλύτερα τους συγγενείς του ασθενή να καταλάβουν τις ιατρικές παρεμβάσεις στην ΜΕΘ 19

Σωστή απάντηση: 5-a 20