Παρακολούθηση του εμβρύου στην κύηση και στον τοκετό

1 Παρακολούθηση του εμβρύου στην κύηση και στον τοκετό ΣΚΟΠΟΣ: Ο σκοπός της παρακολούθησης του εμβρύου είναι η πρόληψη του ενδομητρίου θανάτου ή των σοβαρών επιπλοκών που οφείλονται στην ενδομήτρια ασφυξία. Οι τεχνικές της εμβρυϊκής επιτήρησης που βασίζονται στην εκτίμηση του Εμβρυϊκού Καρδιακού Ρυθμού (ΕΚΡ), βρίσκονται σε εφαρμογή τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες και χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με το υπερηχογράφημα και την Doppler ταχυμετρία ροής στην ομφαλική αρτηρία για την αξιολόγηση της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου. Οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται και να συναινούν για την παρακολούθηση του εμβρύου κατά τη διάρκεια της κύησης και κατά τη διάρκεια του τοκετού. Τα νοσηλευτικά ιδρύματα (Μαιευτήρια) πρέπει να διασφαλίζουν το γεγονός ότι οι εμπλεκόμενοι στη διεξαγωγή του τοκετού (Μαιευτήρες, Μαίες) έχουν γνώση της σχετικής μητρικής και εμβρυϊκής παθοφυσιολογίας και έχουν εμπειρία στην εφαρμογή των διαφόρων μεθόδων παρακολούθησης. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Αρκετές μέθοδοι επιτήρησης του εμβρύου κατά τη διάρκεια της κύησης έχουν αυτή τη στιγμή κλινική εφαρμογή: η εκτίμηση των εμβρυϊκών κινήσεων, το καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας, το βιοφυσικό προφίλ, το τροποποιημένο βιοφυσικό προφίλ και η Doppler ταχυμετρία ροής στην ομφαλική αρτηρία. Α. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΚΙΝΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ Η αντίληψη από τη μητέρα των κινήσεων του εμβρύου είναι ένα από τα πρώτα σημάδια της εμβρυϊκής ζωής και θεωρείται ως εκδήλωση της καλής ενδομήτριας κατάστασης. Οι κινήσεις γίνονται για πρώτη φορά αντιληπτές από τη μητέρα μεταξύ της 18 ης και 20 ης εβδομάδας και αποκτούν γρήγορα ένα κανονικό μοτίβο. Οι κινήσεις του εμβρύου έχουν οριστεί ως κάθε διακριτό λάκτισμα, πτερυγισμός, θρόϊσμα ή κύλιση. Μια σημαντική μείωση ή ξαφνική αλλαγή στην κινητικότητα του εμβρύου είναι ένα δυνητικά σημαντικό κλινικό σύμπτωμα. Οι μειωμένες ή απούσες κινήσεις του εμβρύου μπορεί να αποτελούν ένα προειδοποιητικό σημάδι επικειμένου ενδομητρίου θανάτου. Μελέτες της φυσιολογίας του εμβρύου με τη χρήση υπερήχων έδειξαν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της μείωσης των κινήσεων και της κακής περιγεννητικής έκβασης. Ο αριθμός των εμβρυϊκών κινήσεων τείνει να αυξάνει μέχρι την 32 η εβδομάδα. Από αυτό το στάδιο της κύησης, η συχνότητα των εμβρυϊκών κινήσεων κάνει plateau μέχρι την έναρξη του τοκετού. Ωστόσο, ο τύπος των εμβρυϊκών κινήσεων μπορεί να αλλάξει στο 3 ο τρίμηνο λόγω προόδου της κύησης. Ο μέσος αριθμός των εμβρυϊκών κινήσεων είναι 31 ανά ώρα (εύρος 16-45), με τη μεγαλύτερη παύση μεταξύ των κινήσεων να κυμαίνεται από 50 έως 75 λεπτά. Οι αλλαγές στον αριθμό και τη φύση των εμβρυϊκών κινήσεων καθώς το έμβρυο ωριμάζει θεωρείται ότι αντανακλούν την φυσιολογική νευρολογική του ανάπτυξη. 1

Πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη ότι οι κινήσεις του εμβρύου ήδη από τις 20 εβδομάδες, δείχνουν ημερήσιες διακυμάνσεις. Το απόγευμα και το βράδυ κορυφώνεται η εμβρυϊκή δραστηριότητα. Οι κινήσεις του εμβρύου είναι συνήθως απούσες κατά τη διάρκεια των εμβρυϊκών κύκλων ύπνου, που συμβαίνουν τακτικά κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας και συνήθως διαρκούν 20-40 λεπτά. Αυτοί οι κύκλοι του ύπνου σπανίως υπερβαίνουν τα 90 λεπτά στο φυσιολογικό, αναπτυσσόμενο έμβρυο. Παρά το γεγονός ότι έχουν προταθεί αρκετά πρωτόκολλα παρακολούθησης των κινήσεων, δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς τον αριθμό των κινήσεων αλλά και τη διάρκεια της μέτρησης. Γενικώς η αντίληψη 10 εμβρυϊκών κινήσεων μέσα σε 2 ώρες θεωρείται καθησυχαστικό σημείο. Ανεξάρτητα από το πρωτόκολλο που ακολουθείται, όλες οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται ότι επί μείωσης ή απουσίας εμβρυϊκών κινήσεων πρέπει να υποβάλλονται σε περαιτέρω έλεγχο. Παράγοντες που ενδέχεται να επηρεάσουν την αντίληψη των εμβρυϊκών κινήσεων: Η θέση του σώματος της εγκύου Η πρόσθια εντόπιση του πλακούντα Η χρήση ηρεμιστικών ή ναρκωτικών φαρμάκων Τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα της εγκύου Το κάπνισμα (λόγω αύξησης CO 2 στο αίμα του εμβρύου που πυροδοτεί αναπνευστικές κινήσεις) Η χορήγηση κορτικοστεροειδών για την ωρίμανση των πνευμόνων Οι συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου (ΚΝΣ, μυοσκελετικό σύστημα) Β. ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ ΗΡΕΜΙΑΣ (ΚΤΓ) Το καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας (Non Stress Test NST) βασίζεται στην διαπίστωση ότι ο ΕΚΡ του εμβρύου που δεν βρίσκεται σε υποξία ή οξέωση και χωρίς νευρολογική βλάβη, παρουσιάζει επιτάχυνση με την κίνηση. Η αντιδραστικότητα του ΕΚΡ είναι ένας καλός δείκτης του αυτόνομου νευρικού συστήματος του εμβρύου. Απώλεια αυτής της αντιδραστικότητας μπορεί να συμβεί σε φάση ύπνου του εμβρύου, αλλά μπορεί να είναι ενδεικτική νευρολογικής δυσπραγίας εξαιτίας υποξίας/οξέωσης. Η καταγραφή γίνεται με την έγκυο σε κατακεκλιμένη θέση με τη χρήση εξωτερικού καρδιοτοκογράφου. Στόχος είναι η ανεύρεση επιταχύνσεων που ορίζονται ως η αύξηση του ΕΚΡ κατά τουλάχιστον 15 παλμούς ανά λεπτό, με διάρκεια τουλάχιστον 15 δευτερολέπτων. Η καταγραφή πρέπει να γίνεται για τουλάχιστον 20 λεπτά, αλλά μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί περισσότερος χρόνος, εάν λάβουμε υπόψη και τις φάσεις ύπνου του εμβρύου. Σε περιπτώσεις που το έμβρυο βρίσκεται σε υπνική φάση, πρέπει να αφυπνιστεί προκειμένου να αναδειχθούν οι επιταχύνσεις που σχετίζονται με τις κινήσεις του (η αφύπνιση γίνεται με την ψηλάφηση της κοιλιάς, με τη χορήγηση γλυκόζης ή με τη χρήση ηχοδονητικού ερεθίσματος VAS). Το VAS προσφέρει το πλεονέκτημα της ασφαλούς μείωσης των μη ενεργητικών NST κατά 40% και το χρόνο της εξέτασης κατά 7 λεπτά, χωρίς να μειώνει το ποσοστό ανίχνευσης των υποξικών/οξεωτικών εμβρύων. 2

Το NST διακρίνεται σε ενεργητικού και μη ενεργητικού τύπου. Το ενεργητικού τύπου NST ορίζεται ως η παρουσία 2 ή περισσότερων επιταχύνσεων μέσα σε 20 λεπτά. Το μη ενεργητικού τύπου χαρακτηρίζεται από την απουσία επιταχύνσεων σε καταγραφή 40 λεπτών. Η παρουσία μεταβλητών επιβραδύνσεων είναι πολύ συχνή (μέχρι και 50% των περιπτώσεων). Όταν όμως είναι σποραδικές και περιορισμένης διάρκειας (κάτω από 30 δευτερόλεπτα), δεν σχετίζονται με εμβρυϊκή υποξία ή με την ανάγκη περιγεννητικής παρέμβασης. Αντίθετα, επαναλαμβανόμενες μεταβλητές επιβραδύνσεις (τουλάχιστον 3 στα 20 λεπτά) - ακόμα και ήπιες -, σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καισαρικής τομής με ένδειξη το παθολογικό καρδιοτοκογράφημα. Επιβραδύνσεις που επιμένουν για περισσότερο από 1 λεπτό, αυξάνουν τον κίνδυνο εμβρυϊκής υποξίας και καισαρικής τομής με ένδειξη το παθολογικό καρδιοτοκογράφημα. Η απόφαση για τις περαιτέρω ενέργειες θα βασιστεί στο αν τα οφέλη από τη γέννηση υπερσκελίζουν τους κινδύνους της αναμονής. Γ. ΒΙΟΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ Το βιοφυσικό προφίλ αποτελείται από το καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας (NST) και 4 υπερηχογραφικές παρατηρήσεις. Έτσι, έχει 5 παραμέτρους: 1. Καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας (NST). Μπορεί να παραληφθεί χωρίς να διακυβεύεται η ισχύς της εξέτασης, αρκεί οι 4 υπερηχογραφικές παράμετροι να είναι φυσιολογικές. 2. Εμβρυϊκές αναπνευστικές κινήσεις: Ένα ή περισσότερα επεισόδια ρυθμικών αναπνευστικών κινήσεων για 30 δευτερόλεπτα ή περισσότερο, μέσα σε 30 λεπτά. 3. Εμβρυϊκές κινήσεις: Τρεις ή περισσότερες διακριτές κινήσεις του σώματος ή των άκρων μέσα σε 30 λεπτά. 4. Εμβρυϊκός τόνος: Ένα ή περισσότερα επεισόδια έκτασης ενός άκρου με επάνοδο στην κάμψη, ή το άνοιγμα ή κλείσιμο του χεριού. 5. Καθορισμός του όγκου του αμνιακού υγρού (ΑΥ): Η βαθύτερη μονήρης κάθετη λίμνη πάνω από 2 εκατοστά θεωρείται εύρημα επαρκούς ποσότητας ΑΥ. Κάθε μια από τις 5 παραμέτρους βαθμολογείται είτε με 2 όταν είναι παρούσα, είτε με 0 εάν είναι αρνητική. Το συνολικό score 8 με 10 θεωρείται φυσιολογικό, το 6 θεωρείται αμφίβολο, και κάτω από 4 παθολογικό. Ανεξάρτητα από το συνολικό score, όταν βρεθεί ολιγάμνιο (που ορίζεται ως η βαθύτερη μονήρης λίμνη κάτω από 2 εκατοστά), απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση. Δ. ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΒΙΟΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ Στο τέλος του 2 ου τριμήνου ή στο 3 ο τρίμηνο, ο όγκος του ΑΥ αντανακλά την εμβρυϊκή παραγωγή ούρων. Η πλακουντική ανεπάρκεια μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της νεφρικής σπειραματικής διήθησης του εμβρύου, με αποτέλεσμα το ολιγάμνιο. Ως εκ τούτου η εκτίμηση του όγκου του ΑΥ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της μητροπλακουντικής λειτουργίας. Αυτή η παρατήρηση προώθησε την ανάπτυξη αυτού που λέμε «τροποποιημένο βιοφυσικό προφίλ», ως βασικής μεθόδου επιτήρησης του εμβρύου κατά τη διάρκεια της κύησης. Το τροποποιημένο 3

βιοφυσικό προφίλ συνδυάζει το NST ως βραχυπρόθεσμη ένδειξη της οξεοβασικής κατάστασης του εμβρύου, με την εκτίμηση του όγκου του ΑΥ, ως μακροπρόθεσμη ένδειξη της πλακουντικής λειτουργίας. Έτσι, τα αποτελέσματα θεωρούνται φυσιολογικά, όταν έχουμε ενεργητικό NST και βαθύτερη μονήρη κάθετη λίμνη πάνω από 2 εκατοστά, και παθολογικά εάν είτε το NST είναι μη ενεργητικό, είτε υπάρχει ολιγάμνιο. Ε. DOPPLER ΕΜΒΡΥΪΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Η Doppler υπερηχογραφία είναι μια μη επεμβατική μέθοδος εκτίμησης των αιμοδυναμικών συστατικών των αγγειακών αντιστάσεων σε κυήσεις που επιπλέκονται από ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (IUGR). Η Doppler ταχυμετρία στην ομφαλική αρτηρία (UA) χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση των εμβρύων με IUGR, βασιζόμενη στο γεγονός ότι οι κυματομορφές ταχύτητας ροής στις ομφαλικές αρτηρίες διαφέρουν στα IUGR έμβρυα συγκρινόμενες με εκείνες των φυσιολογικών εμβρύων. Συγκεκριμένα, οι κυματομορφές των φυσιολογικών εμβρύων χαρακτηρίζονται από υψηλής ταχύτητας διαστολική ροή, ενώ εκείνες των IUGR εμβρύων από μειωμένη διαστολική ροή. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η διαστολική ροή είναι απούσα ή ανάστροφη. Η περιγεννητική θνησιμότητα στις περιπτώσεις αυτές είναι σημαντικά αυξημένη. Ο έλεγχος της ροής του αίματος στην μέση εγκεφαλική αρτηρία (MCA) μπορεί να δείξει ελαττωμένες αντιστάσεις σε περιπτώσεις ανακατανομής σε έμβρυα με ενδομήτρια υποξία, αλλά και αυξημένη ταχύτητα συστολικής ροής (PSV) σε περιπτώσεις εμβρυϊκής αναιμίας (από αιμορραγία ή ισοανοσοποίηση Rhesus) και σύνδρομο εμβρυο-εμβρυϊκής μετάγγισης (TTTS) σε δίδυμες κυήσεις. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Α. ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ Τα μηχανήματα καρδιοτοκογραφίας πρέπει να είναι ρυθμισμένα ώστε να παρέχουν σταθερή πρόσβαση στην ερμηνεία των διαφόρων καταγραφών της ηλεκτρονικής εμβρυϊκής παρακολούθησης. Οι κανόνες που πρέπει να διέπουν την εφαρμογή σύγχρονου ΚΤΓ αναγράφονται στον Πίνακα 1: Πίνακας 1: Κανόνες που πρέπει να διέπουν την εφαρμογή σύγχρονου ΚΤΓ. Η ταχύτητα του καταγραφικού χαρτιού πρέπει να είναι 1 cm/min. Η ημερομηνία και ώρα πρέπει να ελέγχονται πριν τη χρήση του ΚΤΓ. Πρέπει να καταγράφεται το ονοματεπώνυμο της εγκύου. Οποιοδήποτε συμβάν μπορεί να επηρεάσει την εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα (κολπική εξέταση, λήψη αίματος από την κεφαλή του εμβρύου, εισαγωγή επισκληριδίου) πρέπει να σημειώνεται στο καταγραφικό χαρτί καθώς και στο φύλλο παρακολούθησης τοκετού (ημερομηνία, ώρα και υπογραφή). Στις επιτόκους στις οποίες εφαρμόζεται η συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση του εμβρύου το ΚΤΓ πρέπει να ελέγχεται κάθε 15-30 λεπτά και αυτό να καταγράφεται στο φύλλο παρακολούθησης. 4

ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ (ADMISSION NST) Δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις ως προς τη σύσταση διεξαγωγής καρδιοτοκογραφήματος εισαγωγής στις επιτόκους χαμηλού κινδύνου. Η εφαρμογή του αφορά στις επιλογές των κλινικών ιατρών και στο πρωτόκολλο που ισχύει σε κάθε Μαιευτήριο. Πρέπει να συνεκτιμάται η ενδεχόμενη ελάχιστη ιατρική παρέμβαση σε σχέση με την πιθανή ωφέλεια στο έμβρυο σε μικρό αριθμό τοκετών. Το καρδιοτοκογράφημα εισαγωγής μπορεί να ανιχνεύσει τα έμβρυα που είναι σε κίνδυνο, ιδιαίτερα σε επιτόκους μετά τις 40 εβδομάδες. Καλό είναι να γίνεται σε όλες τις επιτόκους στην παραλαβή και η ερμηνεία του να γίνεται από τον θεράποντα ή τον εφημερεύοντα Ιατρό και να σημειώνεται στο ιστορικό. Β. ΔΙΑΚΕΚΟΜΜΕΝΗ ΑΚΡΟΑΣΗ ΠΑΛΜΩΝ Η διακεκομμένη ακρόαση παλμών συστήνεται ως ελάχιστο μέσο παρακολούθησης στις επιτόκους οι οποίες χαρακτηρίζονται χαμηλού κινδύνου. Η διακεκομμένη ακρόαση παλμών πρέπει να γίνεται με συσκευή Doppler (Sonicaid). Οι κανόνες που πρέπει να διέπουν τη διακεκομμένη ακρόαση παλμών αναφέρονται στον Πίνακα 2: Πίνακας 2: Κανόνες που πρέπει να διέπουν τη διακεκομμένη ακρόαση παλμών. Κάθε ακρόαση πρέπει να ξεκινάει προς το τέλος της συστολής και να συνεχίζεται για τουλάχιστον 30 sec μετά το πέρας της. Πρέπει να διεξάγεται τουλάχιστον κάθε 15-30 min στην ενεργό φάση του πρώτου σταδίου του τοκετού. Πρέπει να διεξάγεται τουλάχιστον κάθε 5 min στο δεύτερο στάδιο του τοκετού. Κατά την διάρκεια της εξώθησης προς το τέλος της κάθε ωδίνας και για 30 sec μετά το πέρας της. Γ. ΣΥΝΕΧΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Η χρήση ηλεκτρονικής παρακολούθησης του εμβρύου είτε διακεκομμένης είτε συνεχούς σε έγκυες χαμηλού κινδύνου πρέπει να εξατομικεύεται, συνεκτιμώντας την πιθανή αύξηση των ιατρικών παρεμβάσεων με το όφελος στο έμβρυο. Καλό είναι να εφαρμόζεται η συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση του εμβρύου (Εξωτερική Καρδιοτοκογραφία) και στις κυήσεις χαμηλού κινδύνου. Συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση συστήνεται σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου αναγνωρίζονται παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση εμβρυϊκής υποξίας είτε κατά τη διάρκεια της κύησης είτε κατά τη διάρκεια του τοκετού (Πίνακες 3, 4). 5

Πίνακας 3: Παράγοντες κινδύνου στην κύηση: Μητρικοί παράγοντες Προϋπάρχων σακχαρώδης διαβήτης Υπέρταση Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Χρόνια νεφρική νόσος Αντισωφολιπιδικό σύνδρομο Υπερθυρεοειδισμός (μη ελεγχόμενος) Αιμοσφαιρινοπάθειες Κυανωτική καρδιοπάθεια Παράγοντες που σχετίζονται με την κύηση Υπέρταση της κύησης Προεκλαμψία Μειωμένες εμβρυϊκές κινήσεις Σακχαρώδης διαβήτης κύησης (μη ρυθμισμένος) Ολιγάμνιο Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης Παράταση της κύησης Ισοανοσοποίηση Ιστορικό εμβρυϊκής υποξίας Μονοχοριονική πολύδυμη κύηση Πίνακας 4: Παράγοντες κινδύνου κατά τη διάρκεια του τοκετού: Χρήση ωκυτοκίνης για επιτάχυνση τοκετού Επισκληρίδιος αναλγησία Κολπική αιμορραγία κατά τη διάρκεια του τοκετού Πυρεξία μητέρας Πρόσφατη χρώση αμνιακού υγρού με μηκώνιο Παθολογικός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός στη διάρκεια της διακεκομμένης ακρόασης ή στη διάρκεια της διακεκομμένης ηλεκτρονικής παρακολούθησης Στις περιπτώσεις όπου εφαρμόζεται συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση και το ΚΤΓ είναι φυσιολογικό, τότε η παρακολούθηση μπορεί να διακόπτεται για χρονικά διαστήματα έως 15 min προκειμένου να ικανοποιηθούν οι ανάγκες της επιτόκου. Αυτές οι διακοπές δεν πρέπει να είναι συχνές και δεν πρέπει να συμβαίνουν μετά από παρεμβάσεις οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν τον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό, όπως η τεχνητή ρήξη θυλακίου, η εισαγωγή επισκληριδίου ή η χορήγηση επαναληπτικής δόσης επισκληριδίου. ΟΡΟΛΟΓΙΑ ΚΤΓ Α. Βασική γραμμή (βασική συχνότητα) Ως βασική γραμμή ορίζεται ο μέσος ΕΚΡ βαθμονομημένος ανά 5 παλμούς ανά λεπτό σε «παράθυρο» 10 λεπτών, εξαιρουμένων: 1. Περιοδικών ή επεισοδιακών μεταβολών του ΕΚΡ 2. Περιόδων εκσεσημασμένης μεταβλητότητας του ΕΚΡ 3. Τμημάτων του ΕΚΡ που διαφέρουν κατά > 25 παλμούς ανά λεπτό 6

Οι παραλλαγές της βασικής γραμμής είναι: Βραδυκαρδία : < 110 παλμοί ανά λεπτό Φυσιολογικά όρια : 110-160 παλμοί ανά λεπτό Ταχυκαρδία : > 160 παλμοί ανά λεπτό Β. Μεταβλητότητα Ως μεταβλητότητα ορίζονται οι μεταβολές στη βασική γραμμή οι οποίες είναι ακανόνιστες σε ένταση και συχνότητα. Απούσα: Δεν ανιχνεύεται μεταβλητότητα Ελάχιστη: ένταση 0-5 παλμοί ανά λεπτό Μέτρια (φυσιολογική): ένταση 6-25 παλμοί ανά λεπτό Εκσεσημασμένη: ένταση > 25 παλμοί ανά λεπτό Γ. Επιταχύνσεις Ως επιτάχυνση ορίζεται η απότομη ( 30 sec από το ναδίρ στο ζενίθ) αύξηση του ΕΚΡ. Πριν από τις 32 εβδομάδες πρέπει να διαρκεί 10 sec και να κορυφώνεται σε 10 παλμούς ανά λεπτό πάνω από τη βασική γραμμή. Μετά τις 32 εβδομάδες πρέπει να διαρκεί 15 sec και να κορυφώνεται σε 15 παλμούς ανά λεπτό πάνω από τη βασική γραμμή. Παρατεταμένη επιτάχυνση θεωρείται ότι διαρκεί 2 min αλλά < 10 min. Επιτάχυνση που διαρκεί > 10 min θεωρείται αλλαγή στη βασική συχνότητα. Δ. Όψιμες Επιβραδύνσεις Ως όψιμη επιβράδυνση ορίζεται η προοδευτική ( 30 sec από το ζενίθ στο ναδίρ) ελάττωση και επιστροφή στη βασική γραμμή του ΕΚΡ που σχετίζεται με μυομητρική συστολή. Το ναδίρ της επιβράδυνσης συμβαίνει μετά το ζενίθ της συστολής. Συνήθως η έναρξη, το ναδίρ και η επιστροφή στη βασική γραμμή συμβαίνουν μετά την έναρξη, ζενίθ και τερματισμό της συστολής (Εικόνα 1). Εικόνα 1: Όψιμες επιβραδύνσεις (βέλη). 7

Ε. Πρώϊμες Επιβραδύνσεις Ως πρώιμη επιβράδυνση ορίζεται η προοδευτική ελάττωση και επιστροφή στη βασική γραμμή του ΕΚΡ που σχετίζεται με μυομητρική συστολή. Το ναδίρ της επιβράδυνσης και το ζενίθ της συστολής συμπίπτουν χρονικά. Συνήθως η έναρξη, το ναδίρ και η επιστροφή στη βασική γραμμή συμπίπτουν χρονικά με την έναρξη, ζενίθ και τερματισμό της συστολής (Εικόνα 2). Εικόνα 2: Πρώιμες επιβραδύνσεις (βέλη). ΣΤ. Μεταβαλλόμενες Επιβραδύνσεις Ως μεταβαλλόμενη επιβράδυνση ορίζεται η απότομη ελάττωση του ΕΚΡ κάτω από τη βασική γραμμή, όπου: Η ελάττωση είναι 15 παλμούς ανά λεπτό, διαρκεί 15 sec και < 2min από την έναρξη έως την επιστροφή στη βασική γραμμή. Η έναρξη, το ναδίρ και η διάρκεια της μεταβαλλόμενης επιβράδυνσης διαφέρουν σε σχέση με διαδοχικές μυομητρικές συστολές (Εικόνα 3). Εικόνα 3: Μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις (βέλη). 8

Ζ. Παρατεταμένη Επιβράδυνση Ελάττωση του ΕΚΡ κάτω από τη βασική γραμμή 15 παλμούς ανά λεπτό που διαρκεί 2min αλλά < 10 min από την έναρξη έως την επιστροφή στη βασική γραμμή. Επιβράδυνση που διαρκεί > 10 min θεωρείται αλλαγή στη βασική συχνότητα. Η. Ημιτονοειδής καρδιακός ρυθμός Εμφανής, ομαλός ημιτονοειδούς μορφής κυματοειδής ΕΚΡ, συχνότητας 3-5 παλμών ανά λεπτό που επιμένει για περισσότερο από 20 λεπτά. Αιτιολογία: φυσιολογικές αλλαγές στις περιφερικές αρτηριακές αντιστάσεις του εμβρύου, χορήγηση ναρκωτικών φαρμάκων στη μητέρα ή αναιμία του εμβρύου (Εικόνα 4). Εικόνα 4: Ημιτονοειδής εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός. ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΚΤΓ Το φυσιολογικό ΚΤΓ σχετίζεται με χαμηλή πιθανότητα εμβρυϊκής υποξίας και έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: Βασική γραμμή: 110-160 παλμοί/λεπτό Μεταβλητότητα βασικής γραμμής: 5-25 παλμοί/λεπτό Επιταχύνσεις: 15 παλμοί/λεπτό για 15 sec Απουσία επιβραδύνσεων Όλα τα άλλα ΚΤΓ είναι εξ ορισμού παθολογικά ή ύποπτα και χρειάζονται περαιτέρω εκτίμηση λαμβανομένης υπόψη της συνολικής κλινικής εικόνας. Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά του ΚΤΓ είναι απίθανο να σχετίζονται με εμβρυϊκή υποξία εάν συμβαίνουν μεμονωμένα: 9

Βασική γραμμή: 100-109 παλμοί/λεπτό Απουσία επιταχύνσεων Πρώϊμες επιβραδύνσεις Μη επιπλεγμένες μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά μπορεί να σχετίζονται με σημαντική εμβρυϊκή υποξία και χρειάζονται περαιτέρω ενέργειες όπως περιγράφονται παρακάτω: Εμβρυϊκή ταχυκαρδία Μειωμένη μεταβλητότητα βασικής γραμμής Επιπλεγμένες μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις Όψιμες επιβραδύνσεις Παρατεταμένες επιβραδύνσεις Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά είναι πολύ πιθανό να σχετίζονται με σημαντική εμβρυϊκή υποξία και χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση που μπορεί να σημαίνει επείγουσα διεκπεραίωση του τοκετού: Παρατεταμένη βραδυκαρδία (< 100 παλμοί / λεπτό για > 5 λεπτά) Απουσία μεταβλητότητας βασικής γραμμής Ημιτονοειδής κυματομορφή Επιπλεγμένες μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις με μειωμένη μεταβλητότητα βασικής γραμμής Όψιμες επιβραδύνσεις με ελαττωμένη μεταβλητότητα Σε κλινικές καταστάσεις όπου το καρδιοτοκογράφημα είναι παθολογικό πρέπει να γίνονται οι ακόλουθες ενέργειες: 1. Ενημέρωση του θεράποντος ιατρού και του υπευθύνου Μαιευτήρα Γυναικολόγου της Αίθουσας Τοκετών. 2. Ανεύρεση οποιασδήποτε αναστρέψιμης αιτίας που προκαλεί τη διαταραχή και άμεση διόρθωσή της: Διόρθωση της υπότασης με αλλαγή θέσης της επιτόκου Διακοπή χορήγησης ωκυτοκίνης Τοκόλυση σε υπερτονία μήτρας. Η οξεία τοκολυτική αγωγή γίνεται με τη χορήγηση: Τερβουταλίνης (Dracanyl ) ενδοφλέβια ή υποδόρια 250 mg Υπογλώσσια spray Τρινιτρικής Γλυκερίνης (Nitrolingual ) 400 mg Ενδοφλέβια Σαλβουταμόλης (Aerolin ) 100 mg Δόση εφόδου Atosiban (Tractocile ) 3. Αξιολόγηση του εμβρύου: Με λήψη αίματος από το τριχωτό της κεφαλής (Fetal Blood Sampling FBS) για τον έλεγχο της οξεοβασικής ισορροπίας καθώς και για μέτρηση του γαλακτικού οξέος Με τη χρήση εμβρυϊκής παλμικής οξυμετρίας Με τη χρήση του εμβρυϊκού ηλεκτροκαρδιοτοκογραφήματος (STAN) Άμεση διεκπεραίωση τοκετού εάν τα σημαντικά παθολογικά ευρήματα παραμένουν. 10

ΠΡΟΣΟΧΗ: Μετά από κάθε τοκετό πρέπει να λαμβάνονται αέρια αίματος από την ομφαλική αρτηρία και φλέβα αντίστοιχα έτσι ώστε να τεκμηριώνεται η κατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρύου. Δ. ΛΗΨΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΟΜΦΑΛΙΟ ΛΩΡΟ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Το αίμα της ομφαλικής φλέβας εκφράζει την οξεοβασική ισορροπία της μητέρας, και των ομφαλικών αρτηριών την οξεοβασική ισορροπία του εμβρύου Πρέπει να εξετάζεται και να συγκρίνεται με το Apgar Score σε περιπτώσεις: Παθολογικών καρδιοτοκογραφημάτων Παρουσίας μηκωνίου Διενέργειες εμβρυουλκιών Δυστοκιών Οι φυσιολογικές τιμές των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας στο αίμα των ομφαλικών αγγείων δίνονται στον Πίνακα 5: Πίνακας 5: Φυσιολογικές τιμές των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας στο αίμα των ομφαλικών αγγείων (ΦΤ± SD), SD: Σταθερή Απόκλιση. Φλέβα Αρτηρίες ph 7.35 (0.05) 7.28 (0.05) po 2 (mmhg) 29.2 (5.9) 18.0 (6.2) pco 2 (mmhg) 38.2 (5.6) 49.2 (8.4) HCO 3 (mmol/l) 20.4 (4.1) 22.3 (2.5) Πλεόνασμα βάσης (mmol/l) -3.8 (2.2) -4.7 (2.8) Έλλειμμα βάσης (mmol/l) 3.0 (-1.0-8.9) 2.4 (-2.5-9.7) SaO 2 (%) 52.7 (17.9) 27.2 (17.3) ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΚΩΔΙΚΩΝ ICD-10 Περιγραφή Κωδικός Μητρική φροντίδα για σημεία εμβρυϊκής υποξίας Ο36.3 Μητρική φροντίδα σε περίπτωση ενδομητρίου θανάτου Ο36.4 Μητρική φροντίδα σε καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης Ο36.5 Μητρική φροντίδα σε περιπτώσεις εκσεσημασμένης ενδομήτριας ανάπτυξης Ο36.6 11