ΝΙΚΟΣ ΚΑΖΑΚΟΣ Καρδιολόγος-Εντατικολόγος ΜΕΘ ΓΝΑ

ΝΙΚΟΣ ΚΑΖΑΚΟΣ Καρδιολόγος-Εντατικολόγος ΜΕΘ ΓΝΑ

RHC στο αιμοδυναμικό εργαστήριο RHC παρά την κλίνη του ασθενή σε μονάδα Εκτίμηση ρίσκου όφελους Κόστος;

ΜΕΘ: Μηχανικός αερισμός θετικής πίεσης και καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας (PAC) Αξιολόγηση καρδιαγγειακών παραμέτρων στην κλίνη του ασθενούς με έμμεσο τρόπο (κλινική εξέταση) Τεκμηρίωση και ποσοτική μέτρηση καρδιαγγειακών παραμέτρων Εφικτή η παρακλίνια αντιμετώπιση ασθενών με καρδιαγγειακά προβλήματα Σημαντικός ο τρόπος λήψης των μετρήσεων και η ικανότητα των γιατρών στην κατανόηση τους

References Maddirala S et al: Optimizing hemodynamic support in septic shock using central and mixed venous oxygen saturation. Crit Care Clin. 2010 Apr;26(2):323-33 Walley KR: Use of central venous oxygen saturation to guide therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Sep 1;184(5):514-20. Review Blasco V et al Venous oximetry: physiology and therapeutic implications Ann Fr Anesth Reanim. 2008 Jan;27(1):74-82. Review Kahwash R et al: Role of the pulmonary artery catheter in diagnosis and management of heart failure. Cardiol Clin. 2011 May;29(2):281-8. Bethlehem C et al: The impact of a pulmonary-artery-catheter-based protocol on fluid and catecholamine administration in early sepsis.crit Care Res Pract. 2012;2012:161879 Paul E Marik: Obituary: pulmonary artery catheter 1970 to 2013 Annals of Intensive Care 2013, 3:38 Review Sotomi Y et al, investigators of the Acute Decompensated Heart Failure Syndromes (ATTEND) Registry: Impact of pulmonary artery catheter on outcome in patients with acute heart failure syndromes with hypotension or receiving inotropes: from the ATTEND Registry Int J Cardiol. 2014 Mar 1;172(1):165-72. Gershengorn HB et al: Understanding changes in established practice: pulmonary artery catheter use in critically ill patients Crit Care Med. 2013 Dec;41(12):2667-76 De Backer D et al: The role of invasive techniques in cardiopulmonary evaluation.curr Opin Crit Care. 2013 Jun;19(3):228-33 Richard C et al: Pulmonary artery catheter monitoring in 2011. Curr Opin Crit Care 2011 Jun;17(3):296-302 Richard C et al; Early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial French Pulmonary Artery Catheter Study Group. JAMA. 2003 Nov 26;290(20):2713-20. Harvey S et al; An evaluation of the clinical and cost-effectiveness of pulmonary artery catheters in patient management in intensive care: a systematic review and a randomised controlled trial Health Technol Assess. 2006 Aug;10(29):iii-iv, ix-xi, 1-133. Review.

References Sandham JD et al; A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients Canadian Critical Care Wheeler et al; Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. Toshner M et al; Occlusion pressure analysis role in partitioning of pulmonary vascular resistance in CTEPH. Eur Respir J. 2012 Sep;40(3):612-7 Rajaram SS et al; Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD003408 Perkin RM et al; Pulmonary artery catheters. Pediatr Crit Care Med. 2011 Jul;12(4 Suppl):S12-20. Review Koo KK et al; Pulmonary artery catheters: evolving rates and reasons for use. Crit Care Med. 2011;39(7):1613. Vincent JL et al; The pulmonary artery catheter: in medio virtus. Crit Care Med 2008, 36:3093-3096 Corcoran T et al;perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis. Anesth Analg 2012, 114:640-651 Cecconi M et al; Clinical review: goal-directed therapy - what is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups. Crit Care 2013, 17:209. Hamilton MA et al; A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg 2011, 112:1392-1402 McGlothlin D et al;anesthesia and pulmonary hypertension. Prog Cardiovasc Dis 2012, 55:199-217 Saggar R et al; Hemodynamics in pulmonary arterial hypertension: current and future perspectives. Am J Cardiol 2012, 110:9S-15S Galie N et al;guidelines. for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). [A published erratum appears in Eur Heart J. Apr 2011; 32(8):926]. Eur Heart J 2009, 30:2493-2537

Ρίσκο? Επεμβατική μέθοδος, ασφαλής όταν γίνεται από έμπειρο προσωπικό Σοβαρές επιπλοκές 1,1% (από 7200 ασθενείς σε αναδρομική μελέτη) Συνήθεις: αιμάτωμα, πνευμοθώρακας (προσπέλαση της φλέβας), αρρυθμίες και επεισόδια υπότασης Ασυνήθεις: Ρήξη αεροθαλάμου ρήξη πνευμονικής αρτηρίας, πνευμονικό έμφρακτο (παρατεταμένη ενσφήνωση), επιμόλυνση (ενδοκαρδίτιδα), ανάπτυξη ενδοκαρδιακών θρόμβων, κάκωση θηλοειδών μυών TRV Συνολική θνητότητα: 0,05%

Η χρήση του δε φαίνεται να επιδρά στην θνησιμότητα των ασθενών ή στις μέρες νοσηλείας τους στη ΜΕΘ ή στο νοσοκομείο και όταν χρησιμοποιείται ως ρουτίνα αυξάνει το κόστος νοσηλείας Η αύξηση θνητότητας και κόστους, δεν έχει άμεση σχέση με τη χρήση του RHC Η χρήση του έχει περιοριστεί αλλά ακόμα χρησιμοποιείται αρκετά σε χ/κές ΜΕΘ Δεν ωφελεί τους υψηλού κινδύνου χ/κούς ασθενείς, τους ασθενείς με ALI και κατά τη διάρκεια Κ/Χ επέμβασης Χρειάζονται μελέτες σε ειδικές ομάδες ασθενών Χρειάζεται προσοχή στην αξιολόγηση των παραμέτρων

Αποτελεί πολύ καλή επιλογή όταν χρειάζεται υπολογισμός PAP, PAOP και οξυμετρικών παραμέτρων Βελτιώνει τη διαγνωστική προσέγγιση καρδιακής ή αναπνευστικής ανεπάρκειας σε ασθενείς ΜΕΘ και την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας Μειώνει την ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα ασθενών με οξεία Κ/Α, υπόταση και λήψη ινοτρόπων Σε ασθενείς με σοβαρή σήψη ή σηπτικό shock κατευθύνει τη χορήγηση υγρών και αγγειοσυσπαστικών Σε παιδιατρικές ΜΕΘ η χρήση τους φαίνεται να βελτιώνει μόνο ασθενείς με ΠΥ ή shock ανθεκτικό στη χορήγηση υγρών και αγγειοδραστικών Ο συνδυασμός RHC και TEE οδηγεί σε αρτιότερη κλινική εκτίμηση και βελτιώνει τη διάγνωση και θεραπεία των ασθενών της ΜΕΘ

Maurizio Cecconi et al: Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Med (2014) 40:1795 1815 Η χρήση του RHC στο shock 1. Σημαντικές πληροφορίες για αιμοδυναμικές παραμέτρους (RAP, PAP, PAOP,CO) και παραμέτρους ιστικής οξυγόνωσης (SvO 2, PvCO 2 ) 2. Βοηθάει στις περιπτώσεις ανθεκτικού στη θεραπεία shock (κυρίως σε RVF ή σε περιπτώσεις πολυπαραγοντικής κυκλοφοριακής δυσλειτουργίας όπου οι παραπάνω παράμετροι δυνατόν να βοηθήσουν στην ανάδειξη της γενεσιουργού αιτίας) 3. Οι RAP και PAP είναι χρήσιμες σε ασθενείς με RVF και ARDS 4. SvO 2, ScvO 2, PvCO 2 : αντανακλούν την επάρκεια της CO για χρησιμοποίηση O 2 και αποβολή CO 2 που σχετίζονται με τον κυτταρικό μεταβολισμό 5. Επεμβατική μέθοδος: επιπλοκές. 6. Ανακριβείς μετρήσεις 7. Δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου

Μη επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι (U/S, CT, MRI) Μπορούμε να πάρουμε σημαντικές πληροφορίες και να επικεντρώσουμε την προσοχή μας σε συγκεκριμένα πράγματα διενεργώντας στη συνέχεια RHC Οι αναίμακτες εξετάσεις και ο RHC αλληλοσυμπληρώνονται

Χαρακτηριστικά PAC Μήκος: 110 cm ενηλίκων, 60-75 cm παιδιατρικοί. Εξωτερική διάμετρος:7-8 Fr ενηλίκων, 4-4,5 Fr παιδιατρικοί. (1 Fr = 0,33 cm) Εσωτερικοί Αυλοί: 2-6 ανάλογα με τον τύπο του καθετήρα Ροές ανάλογα με τον τύπο του καθετήρα (320 900 ml/hr)

Κυρίως σώμα: Πολυβινυλοχλωρίδιο PVC:«Σκληρό» πριν εισαχθεί στον ασθενή. Μαλακώνει μετά την επαφή με το αίμα λόγω θερμοκρασίας. Μπαλόνι: Φυσικό Latex:Συμμετρικό γύρω από τον καθετήρα. Καλύπτει το άκρο όταν είναι φουσκωμένο για να αποφεύγονται τραυματισμοί. Όγκος πλήρωσης 1,5 cc. Ο Swan Ganz εισάγεται από έναν εισαγωγέα (θηκάρι) με εσωτερική διάμετρο 0,5 με 1 Fr μεγαλύτερη από τον καθετήρα. Ο άπω αυλός συνδέεται με ένα μορφομετατροπέα πίεσης και η καμπύλη της πίεσης, απεικονίζεται στο παρακλίνιο Monitor. Μετά την εισαγωγή το μπαλόνι φουσκώνεται με αέρα όγκου 1.25-1.5 cc και η θέση του καθετήρα μέσα στην καρδιακή κοιλότητα αξιολογείται από την καμπύλη της πίεσης.

Κατηγορίες PAC Απλοί: Με δυνατότητα μέτρησης πιέσεων (2-4 αυλοί) Θερμοαραίωσης: Με δυνατότητα μέτρησης πιέσεων και καρδιακής παροχής (4-5 αυλοί) Βηματοδότησης: Με δυνατότητα προσωρινής κόλπο/κοιλιακής βηματοδότησης (2-5 αυλοί) Αγγειογραφίας: Με δυνατότητα έγχυσης σκιαγραφικού υγρού (2 αυλοί) Οξυμετρίας: Με δυνατότητα μέτρησης κορεσμού οξυγόνου στην πνευμονική αρτηρία (4-5 αυλοί) Advance: Με δυνατότητα μέτρησης συνεχώς καρδιακής παροχής, οξυμετρίας, τελοδιαστολικού όγκου, κλάσματος εξωθήσεως δεξιάς κοιλίας (6-7 αυλοί)

Τι μετράμε; Καρδιαγγειακές παράμετροι: Κεντρική φλεβική πίεση - CVP (RA, IVC) = RAP = RVEDP Πίεση απόφραξης πνευμονικής αρτηρίας - PAOP = LAP = LVEDP Καρδιακή παροχή CO (CI) Όγκο παλμού SV (SVI) Έργο όγκου παλμού ΑΡ και ΔΕ κοιλίας (LVSW RVSW) Κλάσμα εξώθησης και τελοδιαστολικός όγκος ΔΕ κοιλίας (RVEF, RVEDV) Αντιστάσεις συστηματικής και πνευμονικής κυκλοφορίας (SVR PVR)

Τι μετράμε; Παράμετροι μεταφοράς Ο 2 : Κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος Ο 2 (SvO 2 ): 70-75% Μεταφορά (προσφορά) Ο 2 (DO 2 ) Πρόσληψη (κατανάλωση) Ο 2 (VO 2 ) Λόγος απόληψης Ο 2 (O 2 ER): VO 2 / DO 2 x 100: 20-30% Κυματομορφές

SvO 2 Στόχος της θεραπείας στους βαρέως πάσχοντες είναι η διατήρηση επαρκών επιπέδων ιστικής οξυγόνωσης και αερόβιου μεταβολισμού Έμμεσος δείκτης επάρκειας συστηματικής αιματικής ροής Πρώιμη στοχευμένη θεραπεία Πιο στενή σύνδεση με την ιστική οξυγόνωση από την CO Λιγότερο σημαντικά λάθη στη θεραπεία από ότι όταν λαμβάνεται υπόψιν η CO Η αντιμετώπιση με monitoring SvO 2 μειώνει τη νοσηρότητα και θνησιμότητα στους ασθενείς της ΜΕΘ Πιο χρήσιμη από τις άλλες παραμέτρους στη αντιμετώπιση της γενικευμένης ιστικής υποξίας και της. πολυοργανικής ανεπάρκειας σε σηπτική καταπληξία

ScvO 2 Κορεσμός O 2 αίματος άνω κοίλης φλέβας Εναλλακτική παράμετρος της SvO 2 για ασθενείς που δε φέρουν PAC (απόκλιση 5%) Λήψη από ΚΦΚ Μέσος όρος επανειλημμένων μετρήσεων Μείωση κόστους και θνητότητας σχετιζόμενων με τον PAC Guidelines για σοβαρή σήψη σηπτικό shock: τελικό ζητούμενο - στόχος επίπεδα ScvO 2 > 70%.

ScvO 2 (75%) / SvO 2 (70%) Παροχή O 2 Κατανάλωση O 2 Καρδιακή Παροχή Αιμοσφαιρίνη Oξυγόνωση Ανάγκες Μεταβολισμού HR Προφόρτιο Όγκος Παλμού Μεταφόρτιο Αιμορραγία Αιμοδιήθηση Aναιμία SaO 2 FiO 2 Mode Συσταλτικότητα Αεραγωγός Έργο Αναπνοής Πυρετός Στρες Πόνος Ρίγος ScvO 2 : Κορεσμός του αίματος σε οξυγόνο στην άνω κοίλη φλεβα SvO 2 : Κορεσμός του οξυγόνου στην πνευμονική αρτηρία Η μέτρηση του SvO 2 χρειάζεται PAC ( μικτό φλεβικό αίμα άπω αυλός) SvO 2 < 70%: επιδείνωση της μεταφοράς O 2 στη συστηματική κυκλοφορία SvO 2 < 50%: συνολική ή επαπειλούμενη ιστική δυσοξία Μεταβλητότητα >5% για > 10 min σημαντική μεταβολή

SvO 2 : πότε βοηθά? Διερεύνηση shock Διάκριση καρδιογενούς από μη καρδιογενές ΠΟ Γαλακτική οξέωση Ολιγουρική ΟΝΑ Νόσοι περικαρδίου Πνευμονική υπέρταση Ενδοκαρδιακές επικοινωνίες (shunds) Όταν η διαφορά στον Ο 2 SAT μεταξύ VC και PA είναι > 8% γίνεται πλήρης οξυμετρικός έλεγχος Εξειδικευμένη ανάνηψη ασθενών (ACLS)

CVP CVP: Αδρό κλινικό μέτρο πιέσεων πλήρωσης RV (1-6 mmhg) Κύμα a: συστολή RA Κύμα x, x : χάλαση RA και κίνηση προς τα κάτω της TRV από συστολή RV Κύμα c: προβολή κλειστής TRV στον RA, μεταξύ των x, x Κύμα v: αύξηση RAP κατά τη συστολή RV Κύμα y: διάνοιξη TRV, εκκένωση RA Γενικά a > v

CVP

Η μέτρηση της CVP είναι ενδεικτική της RAP και παρέχει μια εκτίμηση της πίεσης πλήρωσης της RV Θέση σώματος (φλεβοστατικός άξονας) Διατοιχωματική πίεση (ενδαγγειακή εξωαγγειακή) Μέτρηση ΟΧΙ σε τελοεκπνευστική φάση (PEEP) Μεταβολές < 4 mmhg δεν είναι κλινικά σημαντικές

RVP - PAP RV: 15-30 / 1-6 mmhg PA: 15-30/ 6-12 mmhg

PCWP PAOP PAOP: Κλινικό μέτρο πιέσεων πλήρωσης LV (4-12 mmhg). Tα κύματα a, x, v, y, είναι ορατά, ενώ τo κύμα c μπορεί να μην διακρίνεται. Γενικά a < v PCP: 6-8 mmhg = PAOP + 0,4( mpap PAOP). Εξίσωση Gaar-Guyton Μιτροειδοπάθειες, AoVR, μύξωμα LA, διαταραχές κοιλιακής ευενδοτότητας, απόφραξη πνευμονικών φλεβών, καθετήρας σε ζώνη 3 κατά West, μετρήσεις σε τελοεκπνευστική φάση, καρδιακός επιπωματισμός. Μεταβολές < 4 mmhg δεν είναι κλινικά σημαντικές

Καρδιακή Παροχή 4-8 l/min HR SV Προφόρτιο Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα Προφόρτιο: Το μέγεθος της διάτασης των καρδιακών ινών κατά το τέλος της διαστολικής φάσης της καρδιάς Υγρά Μεταφόρτιο: Η αντίσταση (ή η πίεση) την οποία πρέπει να υπερνικήσει η κοιλία για να εξωθήσει τον όγκο αίματος Αγγειοδραστικά Συσταλτικότητα: Η ιδιότητα των μυοκαρδιακών ινών να βραχύνονται Ινότροπα

TRVR: ψευδώς χαμηλή CO Ενδοκαρδιακά shunds: ψευδώς υψηλή CO Θερμοκρασία ασθενή > 39 ο C: ψευδώς υψηλή CO Κλινικά σημαντικές μεταβολές: >10% Συνεχείς καταγραφές με διακυμάνσεις >10%: αναξιόπιστες