Επιδημιολογία ΠΕ (σε χώρες Ε.Ε.)

Transcript

1

2 Επιδημιολογία ΠΕ (σε χώρες Ε.Ε.) Θνητότητα από ΠΕ στις ΗΠΑ ασθενείς /ετησίως 95 επεισόδια ΠΕ/ κατοίκους Θνητότητα ΠΕ: 10% 30% των ασθενών με ΕΒΦΘ θα εκδηλώσουν ΠΕ Τα 2/3 παραμένουν αδιάγνωστα Το 93% των θανάτων από ΦΘΝ είναι αποτέλεσμα αιφνίδιας ΠΕ 2-4% των ασθενών με ΠΕ θα παρουσιάσουν χρόνια πνευμονική υπέρταση

3 ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΠΕ

4 Κλινική ταξινόμηση ΠΕ Αιμοδυναμικά ασταθείς εμφανίζουν υπόταση ή κυκλοφορική καταπληξία (συστολικήαρτηριακήπίεση (ΑΠ) <90 mmhg) τα οποία δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλη αιτία. μαζική πνευμονική εμβολή, (όρος που δεν χρησιμοποιείται πλέον σήμερα) Αιμοδυναμικά σταθεροί στους οποίους ανήκει η πλειοψηφία των ασθενών (95%) και που έχουν συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 90 mmhg. μη μαζική πνευμονική εμβολή.

5 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Σχετιζόμενος με την ΠΕ κίνδυνος πρόωρου θανάτου ΚΛΙΝΙΚΟΙ shock ή υπόταση Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας* Βλάβη μυοκαρδίου ** Θεραπευτικές παρεμβάσεις ΥΨΗΛΟΣ (>15%) Θρομβόλυση ή εμβολεκτομή + + ΕΝΔΙΑΜΕΣΟΣ (3-15%) Εισαγωγή στο νοσοκομείο ΜΗ ΥΨΗΛΟΣ - + ΧΑΜΗΛΟΣ (<1%) Πρώιμο εξιτήριο ή θεραπεία στο σπίτι * υπερηχοκαρδιογράφημα, επίπεδα BNP ή ΝΤ-προ ΒΝΠ **επίπεδα τροπονίνης Τ ή Ι Eur Heart J. 2008; 29:

6 Eur Heart J. 2008; 29:

7 Eur Heart J. 2008; 29:

8

9 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΦΙΛΤΡΟ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΝΕΩΤΕΡΑ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

10 ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Υποστήριξη Αναπνοής Μάσκα οξυγόνου αρχικά Διασωλήνωση (αν υπάρχει βαρειά υποξαιμία και αναπνευστική ανεπάρκεια) Αιμοδυναμική υποστήριξη υπόταση (συστολίκη ΑΠ<90 ) συμπτώματα υποάρδευσης αλλαγή επιπέδου επικοινωνίας ελάττωση παροχής ούρων

11 ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΠΡΟΣΟΧΗ στη χορήγηση υγρών μπορεί να είναι επικίνδυνη διότι η υπερβολική αύξηση του όγκου μπορεί να επιδεινώσει τη λειτουργία της δεξιάς κοιλίας 500 ml δεξτράνης αρχικά αυξάνει σημαντικά τον καρδιακό δείκτη κατά L/min/m 2 Δεν πρέπει να χορηγούνται περισσότερα από ml Normal Saline κατά την αρχική ανάνηψη Αγγειοσυσπαστικά, αν η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή δεν βελτιώνεται

12 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΠΟΤΕ ΑΡΧΙΖΕΙ? ΤΙ ΣΧΗΜΑ ΔΙΔΕΤΑΙ? ΠΟΙΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ? ΓΙΑ ΠΟΣΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ?

13 Parenteral Anticoagulation Prior to Receipt of the Results of Diagnostic Work-up for PE In patients with a low clinical suspicion of acute PE, we suggest not treating with parenteral anticoagulants while awaiting the results of diagnostic tests, provided test results are expected within 24 h (Grade 2C). In patients with an intermediate clinical suspicion of acute PE, we suggest treatment with parenteral anticoagulants compared with no treatment if the results of diagnostic tests are expected to be delayed for more than 4 h (Grade 2C). In patients with a high clinical suspicion of acute PE, we suggest treatment with parenteral anticoagulants compared with no treatment while awaiting the results of diagnostic tests (Grade 2C). ACCP Guidelines 2012

14

15

16

17 Εγκεκριμένες (ΕΟΦ ) για τη θεραπεία ΠΕ αγωγές με ΗΜΜΒ και fondaparinux ΗΜΜΒ ΔΟΣΗ ΔΙΑΣΤΗΜΑ Enoxaparin (Clexane TM ) 1 mg/kg (100 anti-xa IU/kg) ή 1.5 mg/kg (150 anti-xa IU/kg ) Κάθε 12 ώρες ή άπαξ ημερησίως Tinzaparin (Innohep TM ) 175 U/kg άπαξ ημερησίως Deltaparin (Fragmin TM ) 200 U/kg άπαξ ημερησίως Fondaparinux (Arixtra TM ) 5 mg (ΒΣ <50 kg) 7.5 mg (BΣ kg) 10 mg (ΒΣ >100 kg) άπαξ ημερησίως

18 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΒΦΘ - ΠΕ INR 2-3 ΗΜΕΡΑ 5 ΜΗΝΕΣ 3 ΗΧΜΒ, FONDAPARINUX, IV UFH, SC UFH (1B) Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (VKA) Σε υψηλή υποψία για ΕΒΦΘ έναρξη παρεντερικών αντιπηκτικών (2C) Σε χαμηλή υποψία για ΕΒΦΘ μη χορήγηση αντιπηκτικών (2C) ACCP Guidelines 2012 NICA Guidelines 2012

19 Διάρκεια θεραπείας σε ΠΕ 3 μήνες Ασθενείς με ΠΕ λόγω προσωρινού παράγοντα κινδύνου (IA) Ασθενείς με ΠΕ χωρίς προφανές αίτιο (ελαχίστη θεραπεία) (IA) Παρατεταμένη θεραπεία Πρώτο επεισόδιο ΠΕ χωρίς αίτιο και χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας )(ΙΙb B) Δεύτερο επεισόδιο ΠΕ χωρίς αίτιο (ΙΑ) Μετά από εκτίμηση κινδύνου/οφέλους (ΙC) ESC Guideliness 2008

20 Διάρκεια θεραπείας σε ΠΕ 3 μήνες Ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ΠΕ χωρίς αίτιο και υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας (1Β) Ασθενείς με δεύτερο επεισόδιο ΠΕ χωρίς αίτιο και υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας (2Β) Ασθενείς με ΠΕ χωρίς προφανές αίτιο (ελαχίστη θεραπεία) (IΒ). Ασθενείς με ΠΕ λόγω προσωρινού παράγοντα κινδύνου (IA) Ασθενείς με ΠΕ λόγω μη χειρουργικού προσωρινού κινδύνου (1Β) Ασθενείς με ΠΕ μετά από εγχείρηση, ανεξάρτητα από κίνδυνο αιμορραγίας (1Β) Παρατεταμένη θεραπεία Πρώτο επεισόδιο ΠΕ χωρίς αίτιο και χαμηλό ή μέτριο κίνδυνο αιμορραγίας )(ΙΙ B) Ασθενείς με δεύτερο επεισόδιο ΠΕ χωρίς αίτιο και χαμηλό κίνδυνο (1Β) ή μέτριοκίνδυνο αιμορραγίας (2Β) Δεύτερο επεισόδιο ΠΕ χωρίς αίτιο (ΙΑ) Μετά από εκτίμηση κινδύνου/οφέλους οφέλους (ΙC) Ασθενείς που τυχαία βρέθηκαν να έχουν ασυμπτωματική ΠΕ, λαμβάνουν την ίδια αρχική και μακροχρόνια θεραπεία όπως οι συμπτωματικοί (2Β) ACCP Guidelines 2012 ESC Guideliness 2008

21 ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ Διάρκεια θεραπείας ΠΕ σε ασθενείς με καρκίνο Ασθενείς με καρκίνο και ΠΕ. ΗΜΜΒ για 3-6 μήνες. Μετά VKA ή ΗΜΜΒ εφ όρου ζωής ή μέχρις ότου θεωρηθεί ο καρκίνος θεραπευθείς (ΙC) Ασθενείς με ενεργό καρκίνο και ΠΕ, αν υπάρχει χαμηλός ή μέτριος κίνδυνος αιμορραγίας (1Β) καισευψηλόκίνδυνοαιμορραγίας(2β) Σε ασθενείες με ΠΕ και καρκίνο προτείνουμε ΗΜΜΒ αντί VKA (2Β). Σε ασθενείες με ΠΕ και καρκίνο που δεν λαμβάνουν ΗΜΜΒ, προτείνουμε VKA αντί του dabigatran ή rivaroxaban για την μακροχρόνια θεραπεία ACCP Guidelines 2012 ESC Guideliness 2008

22 ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ασθενείς με ΠΕ και χωρίς καρκίνο προτείνεται να λαμβάνουν VKA αντί των ΗΜΜΒ (2C). Σε ασθενείς με ΠΕ και χωρίς καρκίνο που δεν λαμβάνουν VKA, προτείνεται η λήψη ΗΜΜΒ αντί των dabigatran η rivaroxaban (2C) Ασθενείς που λαμβάνουν VKA, προτείνεται να διατηρούν το INR στο (στόχος το INR: 2.5) αντί για χαμηλότερο ή υψηλότερο, για όλες τις διάρκειες θεραπείας (1Β) ACCP Guidelines 2012

23 Θεραπεία στο σπίτι Σε ασθενείς με χαμηλού κινδύνου ΠΕ και στους οποίους οι συνθήκες του σπιτιού επιτρέπουν, προτείνεται πρώιμη έξοδος από το νοσοκομείο αντί της τυπικής εξόδου (δηλ μετά από 5 ημέρες θεραπείας) (2Β)

24

25 Ενδείξεις θρομβολυτικής θεραπείας Ασθενείς με πνευμονική εμβολή σε αιμοδυναμική αστάθεια Ασθενείς με δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας και μειωμένες καρδιοπνευμονικές εφεδρείες Ασθενείς που αναμένονται να εμφανίσουν πολλαπλές υποτροπές πνευμονικής εμβολής στο προσεχές μέλλον o Ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό πνευμονικής εμβολής και εκείνοι με γνωστές ανεπάρκειες των πρωτεϊνών C και S, καθώς και της αντιθρομβίνης III περιλαμβάνονται σε αυτήν την ομάδα

26 εγκεκριμένα σχήματα θρομβολυτικής θεραπείας ΣΤΡΕΠΤΟΚΙΝΑΣΗ IU ως δόση φόρτισης μέσα σε 30min, ακολουθούμενη από IU/ ώρα μέσα σε ώρες, ταχύ σχήμα: IU μέσα σε 2 ώρες ΟΥΡΟΚΙΝΑΣΗ 4400 IU/kg ως δόση φόρτισης μέσα σε 10 min, ακολουθούμενη απo 4400 IU/kg/ώρα μέσα σε ώρες, ταχύ σχήμα: IU μέσα σε 2 ώρες rtpa*(αλτεπλαση)100 mg μέσα σε 2 ώρες ή 0,6 mg/kg μέσα σε 15 min ( μέγιστη δόση 50mg)

27 Οδηγίες για θρομβολυτική θεραπεία Σε ασθενείς με οξεία ΠΕ όταν χρησιμοποιείται θρομβολυτικό φάρμακο προτείνουμε ταχείς χρόνους χορήγησης (μέχρι 2 ώρες) αντί για παρατεταμένους χρόνους (πχ 24ωρο) (2C) Σε ασθενείς με οξεία ΠΕ που λαμβάνουν θρομβόλυση προτείνουμε χορήγηση από περιφερική φλέβα αντί καθέτηρα πνευμονικής (2C) ACCP Guidelines 2012

28

29 Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής (1Β) μείζονα αιμορραγία ως επιπλοκή αντιπηκτικής θεραπείας και υποτροπή της πνευμονικής εμβολής παρά την επαρκή χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. όταν η αιμοδυναμική ή αναπνευστική επιδείνωση του ασθενή είναι τέτοια ώστε μια επιπλέον ΠΕ θα είναι θανατηφόρα. Συνέχιση αντιπηκτικής αγωγής όταν υποχωρήσει ο κίνδυνος αιμορραγίας (2Β)

30 *Amplify study. N Engl J Med 2013 Aug 29;369:

31

32 Κίνδυνος αιμορραγίας πεπτικού Για θεραπεία ΕΒΦΘ OR 1.59 (95% CI, ) OR apixaban : 1.23 (95% CI, ), OR dabigatran: 1.58 (95% CI, ), OR edoxaban : 0.31 (95% CI, ), OR rivaroxaban: 1.48 (95% CI, ) data from 43 RCT (151,578 patients) that compared noac (regardless of indication) with standard care for risk of bleeding (19 trials on GIB). Better reporting of GIB events in future trials could allow stratification of patients for therapy with gastroprotective agents Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, et al. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology Jul;145(1):

33 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ