Η σημασία της ρύθμισης μεταβολικών παραμέτρων στην πρόληψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών του διαβήτη: Γλυκαιμική ρύθμιση Ιωάννα Ελευθεριάδου Πανεπιστημιακή Υπότροφος Παθολόγος Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών ΠΓΝΑ «Λαϊκό»
Υπεργλυκαιμία Η υπεργλυκαιμία αποτελεί την βασική μεταβολική διαταραχή στο σακχαρώδη διαβήτη Οι χρόνιες επιπλοκές στο διαβήτη σχετίζονται με τη διάρκεια και το βαθμό της υπεργλυκαιμίας
Χρόνιες επιπλοκές σακχαρώδη διαβήτη
Φυσική ιστορία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40: S21-5, Ramlo-Halsted BA et al. Prim Care 1999; 26:771-89, Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347: 1342-9
Μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Συχνότητα: 25-30% Συχνότερη αιτία τύφλωσης Διαβητική νεφροπάθεια Συχνότητα: 20-40% Συχνότερη αιτία ESRD Διαβητική νευροπάθεια Συχνότητα: 20-50% Μαζί με την περιφερική αγγειακή νόσο αποτελούν τις κύριες αιτίες εμφάνισης διαβητικού ποδιού
Μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές Καρδιαγγειακή νόσος σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη: Διπλάσιος κίνδυνος Εμφάνιση σε μικρότερη ηλικία με ταχύτερη εξέλιξη και πολυεστιακή εντόπιση
Μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές Στεφανιαία νόσος Συχνότητα: 40-50% Συχνότερη αιτία θανάτου Εγκεφαλοαγγειακή νόσος Συχνότητα ισχαιμικών ΑΕΕ: 4-5% Περιφερική αγγειακή νόσος Συχνότητα: 15-30%
Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών Διάρκεια και βαθμός υπεργλυκαιμίας Αρτηριακή υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Κάπνισμα Παχυσαρκία
Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών Δυσλιπιδαιμία Αρτηριακή υπέρταση Κάπνισμα Υπεργλυκαιμία* Ηλικία Οικογενειακό ιστορικό Παχυσαρκία * η επίδραση της υπεργλυκαιμίας στην εμφάνιση και εξέλιξη των μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών έχει δειχθεί από επιδημιολογικές μελέτες, αλλά σε μελέτες παρέμβασης η μείωση της HbA1c δεν συνοδευόταν από ανάλογη μείωση της συχνότητάς τους
Τα αποτελέσματα της καλής γλυκαιμικής ρύθμισης στην πρόληψη των επιπλοκών
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε κατά 76% τον κίνδυνο εμφάνισης αμφιβληστροειδοπάθειας σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση, ενώ επιβράδυνε και την εξέλιξη της κατά 54%. Primary prevention cohort: no retinopathy and UAE<40mg/d. 1.441 patients with type 1 diabetes mellitus Intensive treatment: insulin pump or 3 insulin injections/d Conventional treatment: 1 or 2 insulin injections/d Secondary intervention cohort: mild to moderate non-proliferative retinopathy and UAE<200mg/d. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med1993; 329: 977-86
DCCT UAE 40mg/d UAE 300mg/d H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε κατά 34% τον κίνδυνο εμφάνισης μικροαλβουμινουρίας σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση στην ομάδα πρωτοπαθούς πρόληψης. UAE 40mg/d UAE 300mg/d H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε κατά 43% τον κίνδυνο εμφάνισης μικροαλβουμινουρίας και κατά 56% τον κίνδυνο εμφάνισης αλβουμινουρίας στην ομάδα δευτεροπαθούς παρέμβασης (από την ανάλυση αποκλείσθηκαν ασθενείς με UAE 40mg/d στην αρχή της μελέτης). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86
DCCT H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε κατά 60% τον κίνδυνο εμφάνισης νευροπάθειας σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση στο σύνολο των ασθενών. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86
DCCT H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης οδήγησε σε μη στατιστικά σημαντική 41% μείωση του κινδύνου εμφάνισης μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση στο σύνολο των ασθενών. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86
DCCT/EDIC 4-year follow-up (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) 4 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση κατά τη διάρκεια της μελέτης μείωσε κατά 75% τον κίνδυνο εξέλιξης της αμφιβληστροειδοπάθειας. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000; 342:381-9
DCCT/EDIC 4-year follow-up (UAE 40mg/d) (UAE 300mg/d) 4 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση κατά τη διάρκεια της μελέτης μείωσε κατά 53% τον κίνδυνο εμφάνισης μικροαλβουμινουρίας και κατά 86% τον κίνδυνο εμφάνισης αλβουμινουρίας. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000; 342:381-9
DCCT/EDIC 11-year follow-up p=0.02 p=0.02 Η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση μείωσε κατά 42% τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακού συμβάματος και κατά 57% τον κίνδυνο εμφάνισης μη θανατηφόρου ΟΕΜ, μη θανατηφόρου ΑΕΕ και καρδιαγγειακού θανάτου. The primary outcome was the time to the first of any of the following CV events: nonfatal MI or stroke; CV death; angina; revascularization with angioplasty or CABG. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2005; 353:2643-53
UKPDS (UK prospective Diabetes Study) conventional treatment intensive treatment H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε κατά 25% τις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση ενώ επιβράδυνε και την εξέλιξη τους. 3.867 newly diagnosed patients with type 2 diabetes Intensive treatment: sulphonylurea or insulin aim FPG<108mg/dl Conventional treatment: diet or drugs if FPG >270mg/dl or symptoms of hyperglycemia Microvascular disease was defined as renal failure, death from renal failure, retinal photocoagulation, or vitreous hemorrhage. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352 :837-53
UKPDS conventional treatment intensive treatment conventional treatment intensive treatment H εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης μείωσε οριακά στατιστικά σημαντικά κατά 16% το θανατηφόρο και μη θανατηφόρο ΟΕΜ σε σύγκριση με τη συμβατική ρύθμιση. Η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης δεν μείωσε τα θανατηφόρα και μη θανατηφόρα ΑΕΕ. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352 :837-53
UKPDS conventional treatment Η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης δεν μείωσε του σχετιζόμενους με το διαβήτη θανάτους και την ολική θνησιμότητα. intensive treatment Diabetes-related death was defined as death from MI,stroke, PAD, renal disease, hyperglycemia or hypoglycemia, sudden death. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352 :837-53
UKPDS 10-year follow-up 10 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση κατά τη διάρκεια της μελέτης μείωσε κατά 24% τις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. Holman RR et al. N Engl J Med 2008; 359:1577-89
UKPDS 10-year follow-up 10 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση κατά τη διάρκεια της μελέτης μείωσε κατά 15% το θανατηφόρο και μη θανατηφόρο ΟΕΜ. Η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης δεν μείωσε τα θανατηφόρα και μη θανατηφόρα ΑΕΕ. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. Holman RR et al. N Engl J Med 2008; 359:1577-89
UKPDS 10-year follow-up 10 χρόνια μετά το τέλος της μελέτης η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση κατά τη διάρκεια της μελέτης μείωσε κατά 17% τους σχετιζόμενους με το διαβήτη θανάτους και κατά 13% την ολική θνησιμότητα. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. Holman RR et al. N Engl J Med 2008; 359:1577-89
Μετα-ανάλυση UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT (CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke) Η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση μείωσε κατά 9% τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακού συμβάματος και κατά 15% τον κίνδυνο εμφάνισης θανατηφόρου ή μη θανατηφόρου ΟΕΜ. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Control Group. Diabetologia 2009; 52: 2288-98
Μετα-ανάλυση UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT Η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης δεν μείωσε τη ολική θνησιμότητα, τον καρδιαγγειακό και μη καρδιαγγειακό θάνατο. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Control Group. Diabetologia 2009; 52: 2288-98
STENO 160 patients with type 2 diabetes and AER 30-300mg/d Intensive treatment: target HbA1c <6.5% target BP<140/85mmHg target Tchol <190mg/dl, TG <150mg/dl ACE inhibitor irrespective of BP aspirin Standard treatment: target HbA1c <7.5% target BP<160/95mmHg target Tchol <250mg/dl, TG <190mg/dl Η αλλαγή στον τρόπο ζωής και η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης αίματος, της αρτηριακής πίεσης και της δυσλιπιδαιμίας μείωσε κατά 73% τον κίνδυνο εξέλιξης νεφροπάθειας, κατά 55% τον κίνδυνο εξέλιξης αμφιβληστροειδοπάθειας και κατά 69% τον κίνδυνο εξέλιξης νευροπάθειας του αυτονόμου νευρικού συστήματος. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Gaede P et al. Lancet 1999; 353: 617-22
STENO-2 Η αλλαγή στον τρόπο ζωής και η εντατικοποιημένη ρύθμιση της γλυκόζης αίματος, της αρτηριακής πίεσης και της δυσλιπιδαιμίας μείωσε κατά 53% τα καρδιαγγειακά συμβάματα. The primary end point was a composite of CV death, nonfatal MI, CABG, PTCA, nonfatal stroke, amputation or vascular surgery for PAD. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. Gaede P et al. Ν Engl J Med 2003; 348: 383-93
Γλυκαιμικοί στόχοι HbA1c <7% γλυκόζη τριχοειδικού αίματος: προγευματική 80-130 mg/dl μεταγευματική αιχμή <180 mg/dl Standards of Medical Care in Diabetes-2017. American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40 Suppl 1: S1-132
Εξατομίκευση στόχων Σε άτομα με μικρή διάρκεια διαβήτη, μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης, χωρίς σημαντική καρδιαγγειακή νόσο: HbA1c <6.5% εφόσον μπορεί να επιτευχθεί χωρίς σημαντική υπογλυκαιμία Σε άτομα με μεγάλη διάρκεια διαβήτη, μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, σημαντικού βαθμού μακροαγγειοπαθητικές ή μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές, σοβαρές συννοσηρότητες, ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία: HbA1c <8% Standards of Medical Care in Diabetes-2017. American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40 Suppl 1: S1-132
Αλγόριθμος αντιμετώπισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Standards of Medical Care in Diabetes-2017. American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40 Suppl 1: S1-132
Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης Υπολιπιδαιμική αγωγή Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Διακοπή καπνίσματος Σωματική άσκηση Απώλεια βάρους Standards of Medical Care in Diabetes-2017. American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40 Suppl 1: S1-132
Σύνοψη Η διάρκεια και ο βαθμός της υπεργλυκαιμίας είναι οι βασικοί παράγοντες εμφάνισης των μικροαγγειοπαθητικών και των μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών Ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος μειώνει τις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές Ο έγκαιρος καλός γλυκαιμικός έλεγχος μειώνει σε βάθος χρόνου τις μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας