Ασθενής με ΣΔτ2 και καλή γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, πρέπει να αυτοελέγχεται; OXΙ. Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Transcript

1 Ασθενής με ΣΔτ2 και καλή γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, πρέπει να αυτοελέγχεται; OXΙ

2 Αναφερόμενα οφέλη αυτοελέγχου γλυκόζης αίματος Επιτρέπει εκτίμηση από τον ασθενή: της αποτελεσματικότητας θεραπείας αν επιτυγχάνουνtαι οι γλυκαιμικοί στόχοι Ενδεχομένως χρήσιμο εργαλείο οδηγός διατροφής, άσκησης πρόληψη υπογλυκαιμίας Βοήθεια στο θεράποντα για τροποποίηση αγωγής (ιδιαίτερα της προγευμάτισες ινσουλίνης).

3 Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος 1. Αυτοέλεγχος και γλυκαιμική ρύθμιση στο ΣΔΤ2 στο μη-ινσουλινοθεραπευόμενο διαβήτη 2. Αυτοέλεγχος και υπογλυκαιμία 3. Αυτοέλεγχος και ποιότητα ζωής 4. Κόστη σχετιζόμενη με τον αυτοέλεγχο

4 Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος 1. Αυτοέλεγχος και γλυκαιμική ρύθμιση στο ΣΔΤ2 στο μη-ινσουλινοθεραπευόμενο διαβήτη 2. Αυτοέλεγχος και υπογλυκαιμία 3. Αυτοέλεγχος και ποιότητα ζωής 4. Αυτοέλεγχος σχετιζόμενη με τον αυτοέλεγχο

5

6 Κλινικές οδηγίες ρύθμισης ΣΔ Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος Κύριες κλινικές μελέτες ινσουλινοθεραπευομένων ασθενών έχουν περιλάβει τον αυτοέλεγχο ως μέρος της πολυπαραγοντικής επέμβασης για να αναδείξουν το όφελος της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης επί των επιπλοκών του διαβήτη. Έτσι, ο αυτοέλεγχος αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα (integral component) αποτελεσματικής αγωγής (1). 1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993 ΣτStandard of medical Care in Diabetes. Diabetes Care σελ

7 Προσδιορισμός γλυκόζης και εντατικοποιημένη ρύθμιση 1. Προ φαγητού και σνακ 2. Ενίοτε μεταγευματικά 3. Πριν την κατάκλιση 4. Πριν από άσκηση 5. Επί υποψίας χαμηλών τιμών γλυκόζης 6. Μετά από αντιμετώπιση χαμηλών τιμών γλυκόζης μέχρι αποκατάστασης νορμογλυκαιμίας 7. Πριν από κριτικές ενέργειες π.χ. οδήγηση ΣτStandard of medical Care in Diabetes. Diabetes Care σελ

8 Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος Among patients who check their blood glucose at least once daily, many report taking no action when results are high or low ΣτStandard of medical Care in Diabetes. Diabetes Care σελ 40; 2016

9 Εντατικοποιημένη εκπαίδευση και αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος 12-μηνη, προοπτική, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη 483 μη ρυθμισμένοι (A1C 7.5%), insulin-naïve ασθενείς (ΣΔΤ2) από 34 πρωτοβάθμια ιατρεία ΗΠΑ active control group (ACG) with enhanced usual care or a structured testing group (STG) with enhanced usual care and at least quarterly use of structured self-monitoring of blood glucose (SMBG). Polonsky WH et al Diabetes Care 2011

10 Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος 7-point SMBG profile (fasting, preprandial/ 2-h postprandial at each meal, bedtime) Polonsky WH et al Diabetes Care 2011

11 Αυτοέλεγχος και γλυκαιμική ρύθμιση σε άτομα με ΣΔΤ2 που δεν κάνουν χρήση ινσουλίνης 12 τυχαιοποιημένης μελέτες, 3259 άτομα Παρέμβαση 6-12 μήνες 1. Σημαντική (;;;;!!!) μέση μείωση HbA1c (0.3%) στους 6 μήνες σε άτομα με ΣΔ > 1 χρόνο (p 0.001) 2. Μη σημαντική μείωση HbA1c (0.1%) στους 12 μήνες σε άτομα με ΣΔ > 1 χρόνο 3. Σημαντική μείωση HbA1c (0.5%) στους 12 μήνες σε άτομα με νεοδιαγνωσμένο ΣΔΤ2 Malanda Ulet al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:

12 Αυτοέλεγχος και γλυκαιμική ρύθμιση σε άτομα με ΣΔΤ2 που δεν κάνουν χρήση ινσουλίνης Malanda Ulet al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:

13 Μετα-ανάλυση αυτοελέγχου 6 μελέτες, 2552 ασθενείς με ΣΔΤ2 Μη ινσουλινοθεραπευόμενοι 0.26% Οι τιμές ήταν σταθερές όταν ελήφθησαν υπόψη: baseline HbA1c ηλικία φύλο διάρκεια ΣΔ 0.36% (P<0.001) 0.33% Farmer AJ et al. BMJ 2012

14 Αυτοέλεγχος και γλυκόζη αίματος Παρά τα ενδεχόμενα (στατιστικά σημαντικά ;;) ευεργετικά αποτελέσματα του αυτοελέγχου των τιμών της γλυκόζης αίματος από ορισμένες εργασίες, ουσιαστικές βελτιώσεις στη γλυκαιμική ρύθμιση στο μη ινσουλινοθεραπευόμενο άτομο με ΣΔΤ2 δεν φαίνεται να υπάρχου

15 Αποδείξεις αυτοελέφχου A1c και υπογλυκαιμίας σε διαφορές ομάδες ατόμων με ΣΔ Επίδραση Hba1c Υπογλυκαιμία ΣΔΤ1 Πιθανή ευνοϊκή επίδραση στην μείωση της A1c (low level evidence) Πιθανή ευνοϊκή επίδραση αναγνώρισης υπογλυκαιμίας (low level evidence) ΣΔΤ2 υπό ινσουλίνη Πιθανή ευνοϊκή επίδραση στην μείωση της A1c (low level evidence) Πιθανή ευνοϊκή επίδραση αναγνώρισης υπογλυκαιμίας (low level evidence) ΣΔΤ2 που δεν κάνει χρήση ινσουλίνης Καμία κλινικά relevant επίδραση στη μείωση της A1c (high level of evidence) Καμία ευνοϊκή αποτέλεσμα στην αναγνώριση υπογλυκαιμικά επεισόδια (moderate-level evidence) Malanda Ul et al. Diabetes Care 2013

16 Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος 1. Αυτοέλεγχος και γλυκαιμική ρύθμιση στο ΣΔΤ2 στο μη-ινσουλινοθεραπευόμενο διαβήτη 2. Αυτοέλεγχος και υπογλυκαιμία 3. Αυτοέλεγχος και ποιότητα ζωής 4. Κόστη σχετιζόμενη με τον αυτοέλεγχο

17 Πρόβλεψη σημαντικής υπογλυκαιμίας 100 άτομα με ΣΔΤ1 και 79 ινσουλινοθεραπευόμενοι με ΣΔΤ2 παρακολούθηση 4-6 μήνες Σχετικός κίνδυνος σημαντικής υπογλυκαιμίας προσδιορίστηκε βάσει των τιμών των προηγούμενων μηνών Cox DJ et al. Diabetes Care 2007

18 Πρόβλεψη σημαντικής υπογλυκαιμίας Table 2 presents the accuracy of this short-term prediction for type 1 and type 2 diabetic subjects and shows the percent of predicted episodes when a minimum of three, four, and five SMBG readings (column 2) were available in the 24-h period before SH. For example, when four SMBG readings were available for the 24 h in the type 1 diabetic group, 60% of the episodes were predicted. As expected Cox DJ et al. Diabetes Care 2007

19 Αυτοέλεγχος και γλυκαιμική ρύθμιση σε άτομα με ΣΔΤ2 που δεν κάνουν χρήση ινσουλίνης Σε μια μονό μελέτη σημαντική υπογλυκαιμία. Στις υπόλοιπες ασυμπτωματική ή πολύ ήπια συμπτώματα Malanda Ulet al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:

20 Αυτοέλεγχος και γλυκαιμική ρύθμιση σε άτομα με ΣΔΤ2 που δεν κάνουν χρήση ινσουλίνης Η συχνότητα της υπογλυκαιμίας είναι σχετικά μικρή στα άτομα με διαβήτη που δεν λαμβάνουν ινσουλίνη ή από του στόματος αντιδιαβητικά που μπορεί να προκαλέσουν υπογλυκαιμία π.χ. σουλφονυλουρία

21 Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος και ποιότητα ζωής 1. Αυτοέλεγχος και γλυκαιμική ρύθμιση στο ΣΔΤ2 στο μη-ινσουλινοθεραπευόμενο διαβήτη 2. Αυτοέλεγχος και υπογλυκαιμία 3. Αυτοέλεγχος και ποιότητα ζωής 4. Κόστη σχετιζόμενη με τον αυτοέλεγχο

22 Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος και ποιότητα ζωής Σύμφωνα με ένα μοντέλο κοινής λογικής (common sense model 1 ), ο αυτοέλεγχος δυνητικά θα βελτίωνε τη στάση του ατόμου για αυτοφροντίδα, τον έλεγχο της πεποίθησης και θα κινητοποίησε τη συμπεριφορά οδηγώντας σε θετικές αλλαγές στο ευ ζειν και την ποιότητας ζωής. Δεν υπάρχουν τέτοιες τυχαιοποιημένες μελέτες Εκτός τη DCCT, μελέτες που αναφέρονται στην ποιότητα ζωής στο ΣΔΤ1 είναι ελάχιστες (;) σε αντίθεση με τον μη ινσουλινοθεραπευόμενο ΣΔΤ2 1. Leventhal L et al. Perception in Health and Illness 1997

23 Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος και ποιότητα ζωής Αποτελέσματα από μελέτες παρατήρησης και ποιοτικές μελέτες: ο αυτοέλεγχος ενδεχομένως να επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής Malanda Ulet al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:

24 Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος και ποιότητα ζωής Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος στο ΣΔΤ2: μακροχρόνια ποιοτική μελέτη από την άποψη του ασθενούς Μακροχρόνια (4 χρόνια) ποιοτική μελέτη, 18 ασθενών, με ΣΔΤ2. Ο αυτοέλεγχος μειώθηκε με το χρόνο, σε αυτό συνέλαβε σημαντικά και η συμπεριφορά του ιατρικού προσωπικού: οι συμμετέχοντες μετέφρασαν την εστίαση του ιατρού στα επίπεδα της Hb A 1c, και την έλλειψη ενδιαφέροντος του στις τιμές του μετρητή, ως ένδειξη ότι ο αυτοέλεγχος δεν άξιζε τον κόπο να συνεχιστεί. Peel E et L. BMJ. 2007;335(7618):493

25 Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος και κόστη 1. ΑΕΓΑ και γλυκαιμική ρύθμιση στο ΣΔΤ2 στο μη-ινσουλινοθεραπευόμενο διαβήτη 2. ΑΕΓΑ και υπογλυκαιμία 3. ΑΕΓΑ και ποιότητα ζωής 4. Κόστη σχετιζόμενη με τον αυτοέλεγχο

26 Αυτοέλεγχος γλυκόζης αίματος και κόστη Τα κόστη σχετιζόμενα με τον αυτοέλεγχο είναι τρομακτικά!!

27 Κόστη σχετιζόμενη με τον αυτοέλεγχο ΗΠΑ: Μη επιπληγμένος ΣΔ οπού δεν γινόταν χρήση ινσουλίνης $ !! (ταινίες, σκαρφιστήρες, μετρητές, μπαταρίες) (2002) Το ποσό υποεκτιμά το πραγματικό κόστος διότι δεν περιλαμβάνει το 10% σε συγγενές ταμείο του Medicare) Davidson M Diabetes Care 2005

28 Αξίζει τον κόπο;; Cost- effective;;

29 Cost effectiveness αυτοελέγχου γλυκοζης αίματος σε μη-ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς με ΣΔΤ2: οικονομική εκτίμηση στοιχείων από μελέτη DiGEM 453 ασθενείς μη ινσουλινο-θεραπευόμενοι ΣΔΤ2 Συμπεράσματα: Σε ασθενείς με μη-ινσουλινοθεραπευόμενο ΣΔΤ2, ο αυτοέλεγχος, με ή χωρίς επιπρόσθετη εκπαίδευση, σχετίστηκε με μεγαλύτερο κόστος και χαμηλότερο επίπεδα ποιότητας ζωής Με αυτά τα στοιχεί υπόψη, και χωρίς σημαντικές διαφορές στην έκβαση, ο αυτοέλεγχος της γλυκόζης, είναι απίθανο να είναι cost effective Simon J et al. BMJ 2008;

30 Είναι πλέον καιρός να παραδεχθούμε την αλήθεια!!

31 Ο αυτοέλεγχος της γλυκόζης αίματος = Σπατάλη Χρήματος

32 Συμπεράσματα Τα στοιχεία είναι ανεπαρκή όσον αφορά το πότε πρέπει να συστήνεται αυτοέλεγχος και πόσο συχνά χρειάζεται έλεγχος για ασθενείς που δεν κάνουν χρήση εντατικοποιημένης αγωγής με ινσουλίνη π.χ. εκείνοι με ΣΔΤ2 υπό δισκία ή με αγωγή μα βασική ινσουλίνη ΣτStandard of medical Care in Diabetes. Diabetes Care σελ

33 Συμπεράσματα Ο αυτοέλεγχος της γλυκαιμίας στο ΣΔΤ2 που δεν κάνει χρήση ινσουλίνης δεν βελτιώνει τη ρύθμιση του ΣΔΤ2 δεν συμβάλλει στη μείωση των σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων επιδεινώνει την ποιότητα ζωής δεν είναι cost effective

34 Ασθενής με ΣΔτ2 και καλή γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, πρέπει να αυτοελέγχεται; Προφανώς OXΙ!!

35 Ο βασιλιάς είναι γυμνός!!