Θεραπεία ΧΑΠ. Στέλιος Θ Λουκίδης Πανεπιστημιακή κλινική ΝΝΘΑ

Θεραπεία ΧΑΠ Στέλιος Θ Λουκίδης Πανεπιστημιακή κλινική ΝΝΘΑ

"Η χρόνια βρογχίτιδα και το εμφύσημα είναι νόσοι για τις οποίες το μόνο που μπορούμε να προσφέρουμε στον ασθενή είναι η αμέριστη, αλλά αδικαιολόγητη συμπάθειά μας. Η νόσος αποτελεί μία δίκαια νέμεση για τις αδυναμίες και την παράδοση στις επιθυμίες μας". Fletcher M et al BMJ 1976

Ορισμός Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια νοσολογική οντότητα, που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Η απόφραξη συνήθως εμφανίζει προοδευτική επιδείνωση και σχετίζεται με μια παθολογική φλεγμονώδη απάντηση των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια, η οποία προκαλείται κατά κύριο λόγο από το κάπνισμα. Η ΧΑΠ έχει επίσης συστηματικές συνέπειες. ATS/ERS 2004

Αρκεί η σπιρομέτρηση? FEV 1 = 72 % FRC = 192 % DLCO = 49 % FEV 1 = 34 % FRC = 139 % DLCO = 72%

Any Cause Cumulative Survival 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Επιβίωση στη ΧΑΠ Υπερδιάταση (IC/TLC)( IC/TLC >25% IC/TLC 25% 0.0 0 4 8 1216202428323640444852 Months n = 689 τιμές IC/TLC <25% είναι ενδεικτικές σοβαρής υπερδιάτασης Respiratory Failure Cumulative Survival 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 IC/TLC >25% IC/TLC 25% 0.0 0 4 8 1216202428323640444852 Months Casanova C et al, AJRCCM 2005

Μία νόσος με πολλά πρόσωπα? Φλεγμονή Αυτοάνοσος? (Agusti and Mc Nee) Απόπτωση (Voelkel) Συστηματική φλεγμονή (Montes de Oca)

Φλεγμονή στη ΧΑΠ Επιθηλιακά Κάπνισμα TNF-α INF-γ CXCR3 MCH SLPI CD8 + CD4 + κυτταροτοξικότητα Granzymes Perforin MCH AM TNF-α NEU MCP-1 Χημειοτακτικοί παράγοντες Μεσολαβητές (LTB 4 ) Κυτταροκίνες (IL-8, GRO-α) CXCR2 Συστηματικές εκδηλώσεις ΚΑΤΑΣΤΟΛΕΙΣ ΠΡΩΤΕΑΣΩΝ ΠΡΩΤΕΑΣΕΣ Neutrophil elastase Cathepsins Matrix metalloproteinases Καταστροφή κυψελίδων Υπερέκκριση βλέννας

CRP στη ΧΑΠ CRP (mg/l) 6 5 4 3 2 1 p = 0.01 0 COPD n = 88 Smokers controls n =42 Non smokers n =36 Pinto Plata et al Thorax 2006

Μάζα σώματος, μάζα σώματος ελεύθερη λίπους και πρόγνωση στη ΧΑΠ Proportion of patients with low FFMI (%) 50 40 30 20 10 Male Female Mortality Risk Low FFMI All COPD patients Overall mortality 1.5 (1.2-1.8) COPD mortality 2.4 (1.4-4.1) COPD patients with normal BMI Overall mortality 1.3 (1.1-1.7) Low BMI 1.8 (1.3-2.7) 3.2 (1.5-7.0) - 0 0 1 2 3 4 GOLD stage COPD mortality 2.0 (0.9-4.5) - Copenhagen City Heart Study (n=1,898 COPD patients) FFMI: fat-free mass index BMI: body mass index Vestbo J, AJRCCM 2006

Τι σημαίνει παρόξυνση? Decline in lung function 1,2 Αύξηση συμπτωμάτων 6 Κατάθλιψη 3 Αύξηση παροξύνσεων Επηρεασμός QL 4,5 Κοινωνική απομόνωση Περισσότερες παροξύνσεις 6,7 Κίνδυνος νοσηλείας 1,2 Κίνδυνος θνητότητας 8 1. Garcia-Aymerich 2001 2. Donaldson 2002 3. Gore 2000 4. Seemungal 1998 5. Pauwels 2001 6. Seemungal 2000 7. Garcia-Aymerich 2003 8. Anto 2001

ΧΑΠ: Ομοιογενής νόσος? PT # 1 58 y FEV1: 28 % 1 2 3 4 PT # 3 69 y FEV1: 35% PT # 2 62 y FEV1: 33% PT # 4 72 y FEV1: 34% FEV1 < 35%

Τι κοινό έχουν αυτοί οι ασθενείς? ΧΑΠ αλλά όχι σπιρομέτρηση

XAΠ:Ας αντιμετωπίσουμε την πραγματικότητα Επάνω FEV 1 Φλεγμονή Κάτω Συμπτώματα παροξύνσεις Συστηματική Υπερδιάταση

Στόχοι Θεραπείας Χ.Α.Π. Πρόληψη εξέλιξης νόσου Ανακούφιση συμπτωμάτων Βελτίωση ανοχής στην άσκηση Βελτίωση ποιότητα ζωής Πρόληψη - θεραπεία παροξυσμών Πρόληψη - θεραπεία επιπλοκών Μείωση θνησιμότητας Ελαχιστοποίηση ανεπιθύμητων ενεργειών θεραπείας

Looking at the patient Approaching the problem of COPD Εμφύσημα Χρόνια Βρογχίτιδα pink-puffer puffer blue bloater Rennard SI, NEJM 2004

ΧΑΠ - Σταδιοποίηση 0 Ι ΙΙ ΙΙΙ IV "σε κίνδυνο" Ήπια Μέτρια Σοβαρή Πολύ σοβαρή Σπιρομέτρηση κ.φ. FEV 1 /FVC<70% FEV 1 /FVC<70% FEV 1 /FVC<70% FEV 1 /FVC<70% Χρόνια συμπτώματα (βήχας, απόχρεμψη) FEV 1 80% ± συμπτώματα FEV 1 50-80% ± συμπτώματα FEV 1 30-50% ± συμπτώματα FEV 1 <30% ή FEV 1 <50% + ΧΑΑ (ήχπκ) Αποφυγή παραγόντων κινδύνου - Αντιγριππικός εμβολιασμός Βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης κατ' επίκληση Βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης Αποκατάσταση (Rehabilitation) Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (σε συχνές παροξύνσεις) LTOT Χειρουργικές επεμβάσεις LTOT: μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία GOLD 2005

Kaplan-Meier survival curves for severe COPD subjects Hersh, C. P. et al. Chest 2004

Δράση Βρογχοδιασταλτικών

Βρογχοδιασταλτικά Μακράς Δράσης Η πιο αποτελεσματική παρέμβαση των βρογχοδιασταλτικών είναι η χαλάρωση της λείας μυϊκής μάζας και η βελτίωση της παγίδευσης αέρα κατά την διάρκεια ήρεμης αναπνοής. Η επίδρασή τους στην αύξηση της FEV 1 μπορεί να είναι μικρή αλλά συνοδεύεται από μεγαλύτερες μεταβολές στους αναπνευστικούς όγκους όπως η μείωση του υπολειπόμενου όγκου και η βελτίωση της δυναμικής υπερδιάταση κατά την διάρκεια της άσκησης. Οι μεταβολές αυτές σχετίζονται με την βελτίωση της δύσπνοιας Γενικότερα όσο βαρύτερη η νόσος τόσο σημαντικότερες αλλαγές στους όγκους σε σχέση με αυτές της FEV 1. ATS-ERS 2004

Πνευμονική Υπερδιάταση στη ΧΑΠ TLC IC VT FRC Υγιείς Ασθενείς με ΧΑΠ Χωρίς Β/Δ Με Β/Δ Ασθενείς με ΧΑΠ κατά την άσκηση Προσαρμοσμένο από Sutherland ER, Cherniack RM, N Engl J Med 2004

Βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης LABA-Τιοτρόπιο. Παροξύνσεις Υπερδιάταση Συμπτώματα-Δύσπνοια Ανακουφιστική θεραπεία Ποιότητα ζωής Αναπνευστική λειτουργία Ανοχή στην άσκηση ATS-ERS 2004, Cohrane review 2003, 2005

Η σαλμετερόλη αυξάνει την εκπνευστική ροή και την εισπνευστική χωρητικότητα σε ηρεμία Flow (L/s) 5 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4-5 -6 FEV 1 SALM FRC Placebo IC 7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 Volume (L) O'Donnell DE, ERJ 2004

Φορμοτερόλη: παρατεταμένη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας για 12 ώρες στη ΧΑΠ Μέση FEV 1 (l) 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 + + ++ * * * * + * * + + + Φορμοτερόλη 9 µg bid * * * + * * * + + Ιπρατρόπιο 40 µg qid * * * * Placebo 2η δόση ιπρατροπίου 1.2 Baseline 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (εβδομάδα 0) Χρόνος μετά τη χορήγηση της δόσης (ώρες) 12η εβδομάδα θεραπείας Φορμοτερόλη + p<0.001 vs ιπρατρόπιο * p<0.05 vs placebo Dahl et al ERJ 2000

Τιοτρόπιο και άσκηση 11 Placebo (n=91) Tiotropium (n=96) ** Χρόνος αντοχής (min) 10 9 8-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Baseline 8 min 12 s * Ημέρα Δ=1 min 7 sec (13.6%) Δ=1 min 45 sec (21.4%) *P<0.05, **P< P<0.01 O Donnell DE, ERJ 2004

IMPROVEMENT IN RESTING IC AND HYPERINFLATION WITH TIOTROPIUM IN COPD PATIENTS WITH INCREASED STATIC VOLUMES Τιοτρόπιο vs. Placebo Σημαντική μείωση της TGV Placebo Τιοτρόπιο handihaler 18μg 5.6 *p 0.001 * TGV (L) 5.2 4.8 4.4-60 -15 30 60 120 180 Χρόνος σε min Celli B, Chest 2003

Τιοτρόπιο: Βελτίωση ποιότητας ζωής Βελτίωση Ιmpacts Score στο 1 ένα έτος vs ιπρατροπίου 36 Ιπρατρόπιο (n=159) Τιοτρόπιο (n=327) 35 Μέσο αποτέλεσμα 34 33 32 31 T- I 4.28 Βελτίωση 30 * ** * ** 29 8 50 92 182 273 364 *p<0.05 **p<0.01 Ημέρες Vincken W, ERJ 2002

ΧΑΠ: Tiotropium + Formoterol Mean change from baseline (ml) 250 200 150 100 50 0 Tio Form bid Tio + Form Trough FEV1 FEV1 (0-12) Van Noord et al ERJ 2005

LABA: Μη Βρογχοδιασταλτικές ιδιότητες Αύξηση απόπτωσης ουδετεροφίλων. Καταστολή πολλαπλασιασμού λείων μυϊκών ινών Καταστολή TNF-α και IL-8 in vitro Βελτίωση βλεννοκροσσωτής κάθαρσης Παρέμβαση στην εναπόθεση ινοβλαστών σε in vitro μελέτη. Μείωση της απελευθέρωσης οξειδωτικών μορίων Barnes-Stockley ERJ 2005

The Effect of Inhaled Tiotropium Bromide on Lung Mucociliary Clearance in Patients With COPD* AD% Κυψελιδική εναπόθεση % 40 35 30 20 15 10 5 ** p < 0.001 baseline Placebo Tiotropium 0 TIotropium Placebo Hasani A et al, Chest 2004

Βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης στο στάδιο 1 LA-BD: μακράς διάρκειας δράσης βρογχοδιασταλτικά; ICS:εισπνεόμενα κορτικοειδή. SA-BD: βραχείας διάρκειας δράσης βρογχοδιασταλτικά Εάν FEV<50% του προβλεπόμενου και εάν οι υποτροπές της ΧΑΠ απαίτησαν κορτικοστεροειδές per os ή αντιβιοτικό τουλάχιστον μια φορά μέσα στον προηγούμενο χρόνο, συνιστάται η χρήση εισπνεόμενων κορτικοειδών.

COPD staging (GOLD) (Αλγόριθμος) 0 : σε κίνδυνο Διακοπή καπνίσματος Ι : Ήπια * Διακοπή καπνίσματος +SAB κατ επίκληση IP-ALB-COMB ΙΙ : Μέτρια* Διακοπή καπνίσματος +Αποκατάσταση Τιοτρόπιο με ή χωρίς SABA ΙΙΙ : Σοβαρή Διακοπή καπνίσματος +Αποκατάσταση Τιοτρόπιο +LABA οξυγονοθεραπεία ICS μετά από μελέτη? ΙV : Πολλή σοβαρή Διακοπή καπνίσματος +Αποκατάσταση Τιοτρόπιο +LABA με ή χωρίς θεοφυλλίνη οξυγονοθεραπεία ICS Salmeterol Formoterol Tiotropium Lung Function ++ ++ +++ Symptoms + + ++ Exercise Tolerance * * + Exacerbation /QL +/- + ++ ++ ++ Tashkin DR, Cooper CB Curr Opin Pulm Med. 2005

Θέση των Γλυκοκορτικοστεροειδών (ICS) Η τακτική θεραπεία με ICS συστήνεται σε ασθενείς στα τελευταία στάδια της νόσου (ΙΙΙ και IV) με: βελτίωση των συμπτωμάτων και αποδεδειγμένη σπιρομετρική ανταπόκριση στα ICS ή FEV 1 < 50% της προβλεπ. τιμής και επαναλαμβανόμενους παροξυσμούς (π.χ. 3 τα τελευταία τρία χρόνια) Η τακτική θεραπεία με ICS δεν διαφοροποιεί την μακρόχρονη έκπτωση της FEV 1 σε ασθενείς με ΧΑΠ. Η δοσοεξαρτώμενη σχέση και η μακροχρόνια ασφάλεια των ICS δεν είναι γνωστή. Η μακρόχρονη χρήση από του στόματος στεροειδών δεν συνιστάται. Σε κάποιες μελέτες (Mahler, Jones, Calverley, Szafranski) o συνδυασμός του στεροειδούς με β 2 διεγέρτη μακράς δράσης ήταν πιο αποτελεσματικός απ ότι τα δύο συστατικά μόνα τους.

Μετανάλυση των παροξυσμών από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με ICS Vestbo Bourbeau Burge Lung Health Weir Paggiaro Συνολικά 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Σχετικότητα κινδύνου Alsaeedi et al. Am J Med 2002

Η διακοπή της φλουτικαζόνης οδηγεί σε επιδείνωση της δύσπνοιας Βελτίωση 1.3 Shortness of breath score 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Επιδείνωση Μήνας Run-in 1 2-3 4-6 7-9 10-12 Διακοπή φλουτικαζόνης SERETIDE SALM The COSMIC (COPD and Seretide: a Multicenter Intervention and Characterization) Study Wouters EFM, Thorax 2005

Μεταβολή στην πρωινή PEF Εβδομάδες 1-52 Mέση μεταβολή στην PEFR (L/min) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0-5 -10 0 2 4 6 8 1 0 Placebo SAL 50 FP 500 Seretide 50/500 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 6 2 8 3 0 3 2 3 4 3 6 3 8 4 0 4 2 4 4 4 6 4 8 5 0 5 2 εβδομάδες Calverley et al.,lancet 2003

EFFICACY AND SAFETY OF SYMBICORT IN THE MANAGEMENT OF COPD Μείωση συχνότητας εκδήλωσης παροξύνσεων 0 Symbicort ΒουδεσονίδηΦορμοτερόλη 0 Symbicort ΒουδεσονίδηΦορμοτερόλη Συχνότητα εκδήλωσης ήπιων παροξύνσεων vs placebo (%) -10-20 -30-40 -50-60 -70-62% *** -41% *** -55% *** ***p<0.001 vs. placebo p=0.022 Symbicort vs. βουδεσονίδη Συχνότητα εκδήλωσης σοβαρών παροξύνσεων vs placebo (%) -5-10 -15-20 -25-30 -24% * -15% -2% *p<0.05 vs. placebo p=0.043 Symbicort vs. φορμοτερόλη Szafranski et al ERJ 2003

Μείωση εξάρσεων ΧΑΠ : Τιοτρόπιο vs ιπρατροπίου p=0.006 1.2 1.0 0.96 24% Αριθμός εξάρσεων / ασθενή / ανά έτος 0.8 0.6 0.4 0.2 0.73 0.0 Ιπρατρόπιο (n=179) Τιοτρόπιο (n=356) W.Vincken et al ERJ 2002

Μεταβολικές και λειτουργικές συνέπειες της συστηματικής φλεγμονής στη ΧΑΠ p<0.03 p<0.002 p=0.01 7 40 500 ΙL-6 (pg/ml) 6 5 4 3 2 1 REE/FFM (kcal/kg) 30 20 10 6MWD (m) 400 300 200 100 0 0 0 Normal CRP Elevated CRP REE: resting energy expenditure FFM: fat-free mass 6MWD: 6-minute walking distance Broekhuizen R, Thorax 2006

Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος στη ΧΑΠ Σχετικός Κίνδυνος (RR) για νοσηλεία 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Συνολικά Καρδιαγγειακά Συμβάματα Έμφραγμα Μυοκαρδίου Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια 40-65 ετών 65 ετών Πνευμονική Εμβολή North California Kaiser Permanente Medical Care Program Sidney S, Chest 2005

Effect of Fluticasone on Systemic Inflammation in COPD ICS Withdrawal RCT FP 1000 μg/day FP 2000 μg/day -4-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18-10 Placebo Weeks of follow-up Change in CRP from time of randomization (%) -20-30 -40-50 -60-70 * * FP Prednisone * * -80 FP: fluticasone propionate 500 μg b.i.d. Sin DD, AJRCCM 2004

Χαμηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών μειώνουν τον κίνδυνο εμφράγματος! 1.25 Adjusted RR 1.00 0.75 0.50 0 100 200 300 400 500 Average daily dose of ICS (μg) in BDP equivalents Health Insurance Databases of Saskatchewan (Canada) Cohort: n=5,648 patients >55 years 371 cases of AMI vs. 1,864 matched controls Huiart L, ERJ 2005

CRP και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή στη ΧΑΠ 30 30 25 25 hscrp (mg/l) 20 15 10 hscrp (mg/l) 20 15 10 5 5 0 COPD Smokers Non/ex-smokers Controls 0 ICS(-) ICS(+) Οι ασθενείς με ΧΑΠ δεν είχαν συνυπάρχουσες καρδιαγγειακές παθήσεις Η αύξηση της CRP ήταν ανεξάρτητη από την καπνιστική συνήθεια ICS: inhaled corticosteroids Pinto-Plata VM, Thorax 2006

Inhaled Corticosteroids in COPD A Pooled Meta-Analysis (ISEEC Study) 100 Σημαντικότερη επίδραση σε: Γυναίκες: HR = 0.46 (95% CI, 0.24-0.91) Πρ. καπνιστές: HR = 0.60 (95% CI, 0.39-0.93) FEV 1 <60%: HR = 0.67 (95% CI, 0.48-0.94) Επιβίωση (%) 95 ICS 90 HR = 0.73 (95% CI, 0.55-0.96) Placebo 0 1 2 3 Έτη παρακολούθησης 4 Sin DD, Thorax 2005

Mometasone does not reduce sputum neutrophilia in COPD Median sputum neutrophils (%) NS 80 60 40 20 0 Week 0 Week 6 Week 0 Week 6 Placebo q.d. Mometasone 800 μg q.d. Brightling et al. Thorax 2005

Fluticasone propionate does not reduce CD8+ inflammation in COPD Cells/mm basement membrane 25 20 NS 15 10 5 0 Week 0 Week 12 Week 0 Week 12 Placebo b.d. Fluticasone propionate 500 μg b.d. Hattotuwa et al. AJRCCM 2002

Biopsy study: Σχεδιασμός Run-In SERETIDE 50/500μg bd Placebo bd Εβδομάδες: -4-1 0 4 8 12 13 Screening Τυχαιοποίηση Τέλος = Bιοψία = Πτύελα Barnes N, AJRCCM 2006

ICS+LABA και φλεγμονή στις βιοψίες CD8+ T-lymphocytes CD4+ T-lymphocytes κύτταρα που εκφράζουν mrna για TNF-α κύτταρα που εκφράζουν mrna για IFN-γ SALM+FL μείωσε και τα CD8+, κάτι που δεν παρατηρείται μόνο με τα ICS Barnes N, AJRCCM 2006

Η μείωση των δεικτών φλεγμονής αφορούσε καπνιστές και πρώην καπνιστές Mέση διαφορά* (κύτταρα/mm 2 ) CD45+ CD8+ IFNγ mrna + CD68+ CD4+ 0 Νυν καπνιστές Πρώην καπνιστές Mast cells TNFα mrna + 100 200 300 400 500 p = 0.06 p = 0.09 p = 0.29 p = 0.58 p = 0.03 p = 0.02 p = 0.02 p = 0.27 p = 0.07 p = 0.09 p = 0.83 p = 0.01 p = 0.02 p = 0.09 *Seretide-Placebo Barnes N, AJRCCM 2006

Θεοφυλλίνη:Νεώτερα δεδομένα για ένα παλιό φάρμακο Ito K et al NEJM 2005 Cosio B et al J Exp Med 2004

Lung Volume Reduction Surgery Lung Volume Reduction Surgery (LVRS) Εμφύσημα άνω λοβών ή/και Μειωμένη ικανότητα για άσκηση μετά από αποκατάσταση National Emphysema Treatment Trial, NEJM 2003

Επιβίωση: Νόσος άνω λοβών και χαμηλή ικανότητα για άσκηση Probability of death 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 P = 0.005 RR = 0.47 0.0 0 12 24 36 48 60 Months since randomization High-risk patients excluded Medical Surgical 139 121 93 61 17 LVRS 151 120 85 43 13 Medical 40% National Emphysema Treatment Trial, NEJM 2003

Bronchoscopic Lung Volume Reduction, υπερδιάταση και άσκηση 19 ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ Ετερογενές εμφύσημα με μια περιοχή που εντοπιζόταν με HRCT ή V/Q scan Υψηλού κινδύνου για LVRS ή αρνήθηκαν την επέμβαση Hopkinson NS, AJRCCM 2005

FRC (L) at rest Bronchoscopic Lung Volume Reduction, υπερδιάταση και άσκηση 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Baseline p=0.03 4 weeks DL CO (mmol/minxkpa) 5 4 3 2 1 0 Baseline p=0.03 4 weeks ΗΡΕΜΙΑ p=0.03 p=0.03 EELV (L) at peak exercise 10.0 7.5 5.0 2.5 0.0 Baseline 4 weeks Cycle endurance time at 80% Wpeak (sec) 600 500 400 300 200 100 0 Baseline 4 weeks ΑΣΚΗΣΗ Hopkinson NS, AJRCCM 2005

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Πρόγραμμα φροντίδας ατομικά σχεδιασμένο που στοχεύει στην βελτιστοποίηση της φυσικής και κοινωνικής αυτονομίας του ασθενούς. Πρέπει να προγραμματίζεται για κάθε ασθενή με ΧΑΠ που πάσχει από δύσπνοια και άλλα συμπτώματα του αναπνευστικού συστήματος, μειωμένη ικανότητα ανοχής στην άσκηση, περιορισμό των φυσικών δραστηριοτήτων λόγω της ασθένειας ή άλλα προβλήματα υγείας. Τα προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης περιλαμβάνουν: Ασκήσεις εκγύμνανσης Επιμόρφωση των ασθενών Ψυχολογική υποστήριξη Διατροφική θεραπεία Εκτίμηση του αποτελέσματος Προώθηση της μακροχρόνιας τήρησης των αρχών του προγράμματος αποκατάστασης.

ΔΙΑΤΡΟΦΗ Απώλεια βάρους και εξάντληση των αποθεμάτων λίπους, fat-free mass (FFM) μπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς με ΧΑΠ. Οι ελλιποβαρείς παρουσιάζουν ποσοστό θνητότητας. Κριτήρια καθορισμού της απώλειας βάρους είναι: Απώλεια βάρους >10% τους τελευταίους 6 μήνες ή >5% τον τελευταίο μήνα. Η διατροφική θεραπεία μπορεί να φανεί αποτελεσματική μόνο αν συνδυαστεί με άσκηση ή κάποια άλλα αναβολικά ερεθίσματα. Ελλιποβαρής Φυσιολογικό βάρος υπέρβαρος παχύσαρκος BMI <21 kg m -2 ;age >50 yrs BMI <21 25 kg m -2 BMI <30 kg m -2 BMI 30 kg m -2

Πνευμονική αποκατάσταση 12 και 24 εβδομάδων. Επίδραση σε λειτουργικούς παράγοντες και ποιότητα ζωής baseline 12W 24W 1400 p = 0.07 80 80 1350 1300 70 60 70 60 p = 0.12 6MWD σε πόδια 1250 1200 1150 1100 SOBQ 50 40 30 20 p = 0.04 SF_36 50 40 30 20 1000 10 10 Verril D et al, Chest 2005

Διατροφική παρέμβαση στην αποκατάσταση Broekhuizen R et al Thorax 2005

Οξειδωτικό stress μετά από άσκηση Επίδραση της αποκατάστασης Mercken E et al AJRCCM 2005

Χρόνος αντοχής (min) Αποκατάσταση, τιοτρόπιο και άσκηση 24 22 20 18 16 14 12 10 8 Tiotropium or Placebo Rehabilitation PLUS Tiotropium or Placebo Δ = 1.65 min 0 5 13 25 Εβδομάδες Παράλληλα: Βελτίωση δύσπνοιας (TDI) Βελτίωση ποιότητας ζωής (SGRQ) Tiotropium or Placebo Δ = 5.35 min Δ = 6.60 min Tiotropium (n=44) Placebo (n=47) Casaburi R, Chest 2005

Οξυγονοθεραπεία Cumulative percent survival 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 COT NOT MRC O 2 MRC Controls 10 20 30 40 50 60 70 Time (months) Ann Intern Med 1980

Figure 1 Mean arterial oxygen saturation at rest on room air (baseline), following gas breathing (pre-exercise), and at the end of the 6 minute walk (post-exercise). *p Nandi, K et al. Thorax 2003;58:670-673 Copyright 2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Φορητό οξυγόνο σε ΧΑΑ? Ο 2 Ο 2 +ambulatory κατ επίκληση Ο 2 +ambulatory 1 100 Αλλαγές στο CRQ 0.5 0-0.5-1 10 0-10 -100 6 MWD σε μέτρα Lacassse Y et al ERJ 2005)

NPPV σε σταθερή ΧΑΠ Clini E et al ERJ 2002

Ειδικά προβλήματα Αεροπορικό ταξίδι Α) Υγιές άτομο με PaO 2 90mmHg η PaO 2 65-70mmHg. Β) PaO 2 > 70 mmηg πετούν με ασφάλεια. Γ) XΑΠ: Αν saturation > 90-91 % πετούν με ασφάλεια. Χειρουργείο Εκτίμηση κέρδους κινδύνου Καλή προετοιμασία: Διακοπή καπνίσματος 4-8 εβδομάδες Ενίσχυση βρογχοδιαστολής-cs? Αποκατάσταση-φυσικοθεραπεία. Εκτίμηση με χειρουργό-αναισθησιολόγο-είδος επέμβασης. Ύπνος Προσοχή στη διάγνωση: Όχι νυχτερινή οξυμετρία Προσοχή στη ένδειξη? Όχι διαφορά με γενικό πληθυσμό όχι βενζοδιαζεπίνες

Θεραπευτικοί προβληματισμοί Σιρόπια βλεννολυτικά: όχι ΝΑC:? Εμβολιασμός με πνευμονιόκοκο? Αγχολυτικά? Θεοφυλλίνη: Σε πολλή σοβαρή νόσο-προσοχή στις αλληλεπιδράσεις-παρακολούθηση επιπέδων. Προφυλακτικά αντιβιοτικά: όχι Αντιβηχικά: όχι Αγγειοδιασταλτικά: όχι Λευκοτριένια: όχι

NAC: Παροξύνσεις Study (reference) Risk Defference in Hospital admission vs placebo (95% Cl) Fretik et al. (9) Servillo et al (11) Brochard et al (12) Angus et al. (14) Armans et al. (17) Diekel et al. (20) Confalonleri et al. (18) Rems et al. (23) Total Μη σοβαρές παροξύνσεις Bert et al. (15) Kloser et al. (21) Total Συνολικά -1.0-0.5 0 0.5 1.0 Υπέρ NAC Υπέρ Control Cohrane 2003

Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. FEV 1 απώλεια σε ml /έτος 60 55 50 45 40 35 30 p =NS Παροξύνσεις/έτος 2 1.75 1.5 1.25 1 0.75 0.5 p =NS control NAC 0 0 Μικρή βελτίωση στην IC και σε ICS-_ Decramer M et al et al, Lancet 2005

Ifliximab in COPD: a randomised placebo-controlled trial. Πριν Ουδετερόφιλα % προκλητής 70 60 50 45 40 35 30 p =NS IL-8 7.5 6 4.5 3 2 1.5 0.5 p =NS μετά 0 placebo infliximab 0 placebo infliximab Van de Vaart et al et al, AJRCCM 2005

Roflumilast: an oral anti-inflammatory treatment for COPD: a randomised controlled trial 4 p=0.0029 Exacerbations 3 2 1 0 Placebo Roflumilast 250 μg Roflumilast 500 μg Placebo: n=280, Roflumilast 250: n=578, Roflumilast 500: n=555 Rabe KF, Lancet 2005

Μπορούμε να της δώσουμε περισσότερη και καλύτερη ζωή?

TOwards a Revolution in COPD Health Seretide και θνησιμότητα

UPLIFT Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium FEV 1 decline Ποιότητα ζωής Παροξύνσεις Νοσηλείες Επιβίωση