Στοιχεία Νοσηρότητας και Θνησιμότητας στην Ελλάδα

Στοιχεία Νοσηρότητας και Θνησιμότητας στην Ελλάδα Επιμέλεια κειμένου Μ. Βασιλάκη και Α. Φιλαλήθης Τα στοιχεία νοσηρότητας και θνησιμότητας, που περιγράφουν την κατανομή των νόσων και νοσογόνων καταστάσεων καθώς και τον ρυθμό και τις αιτίες θανάτων σε ένα πληθυσμό, αποτελούν στοιχεία δυναμικά και όχι στατικά, που εικονογραφούν το επίπεδο υγείας του πληθυσμού, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για συγκρίσεις μεταξύ περιοχών, χωρών κλπ. ως προς τον τομέα της υγείας και εξελίσσονται ανάλογα με πολλαπλούς παράγοντες και τις εξελίξεις τους τόσο επιστημονικούς όσο και κοινωνικο-οικονομικούς, περιβαλλοντικούς κ.α. Η μέτρηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας ενός πληθυσμού μας βοηθάει να διαπιστώσουμε τα προβλήματα υγείας στον πληθυσμό, τις υποομάδες με αυξημένη νοσηρότητα ή/και θνησιμότητα, 2 να εκτιμήσουμε τις ανάγκες του πληθυσμού για τις υπηρεσίες υγείας και το κατά πόσο καλύπτονται οι ανάγκες αυτές με την υπάρχουσα υποδομή υπηρεσιών υγείας. Επίσης συνεισφέρουν πολύτιμα απαραίτητα στοιχεία για το μελλοντικό προγραμματισμό των υπηρεσιών αυτών. Ο συνολικός πληθυσμός της Ελλάδας την τελευταία δεκαετία έχει αυξηθεί κατά περίπου 4,2 %, μία αύξηση που οφείλεται κυρίως στην μετανάστευση, καθώς η πρόσφατη αύξηση του Ελληνικού πληθυσμού (αριθμός γεννήσεων-αριθμός θανάτων) κυμαίνεται κοντά στο μηδέν. 1 Από την άλλη πλευρά υπάρχει μία αύξηση του μέσου όρου ζωής των Ελλήνων - κυρίως λόγω της μείωσης της περιγεννητικής και της βρεφικής θνησιμότητας, και κατά δεύτερο λόγω της μείωσης της θνησιμότητας γενικότερα - που σε συνδυασμό με την μείωση της γεννητικότητας, οδήγησε στη δημογραφική γήρανση του ελληνικού πληθυσμού που παρατηρείτε και σε άλλες Ευρωπαϊκές χώρες. 1 Κατά τα τελευταία 20 χρόνια οι Έλληνες κέρδισαν 3 επιπλέον χρόνια στο προσδόκιμο ζωής, 3,4 χρόνια για τους άνδρες και 2,7 χρόνια για τις γυναίκες. 3 Προσδόκιμο επιβίωσης ή ζωής (life expectancy) (ΠΖ) είναι ο μέσος αριθμός χρόνων που περιμένουμε ότι ακόμη θα ζήσει ένα άτομο συγκεκριμένης ηλικίας εάν κατά τη διάρκεια της υπόλοιπης ζωής του υποβληθεί στις παρούσες «συνθήκες» θνησιμότητας. 3 (Συχνά χρησιμοποιούμε το ΠΖ κατά τη γέννηση, αλλά μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε και το ΠΖ για συγκεκριμένες ηλικίες, όπως για παράδειγμα το ΠΖ στην ηλικία των 65 χρόνων ζωής, κλπ.) Η Ελλάδα, σε ότι αφορά το προσδόκιμο ζωής, κατατασσόταν το 2004 (79,05 έτη) στην 11η θέση μεταξύ των χωρών της Ε.Ε., ενώ το 1996 κατείχε την 5 η θέση (77,79 έτη) και το 1991 τη 2 η (77,32) θέση. 1 Παρότι το ΠΖ αυξάνεται, στην Ελλάδα η αύξηση αυτή γίνεται με βραδύτερο ρυθμό σε σχέση με τις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, κι έτσι η Ελλάδα σταδιακά κατατάσσεται σε χαμηλότερες θέσεις. Αν και οι γυναίκες έχουν υψηλότερο ΠΖ (82,17 έτη) από τους άνδρες (77,48 έτη),οι άνδρες κατέχουν καλύτερη θέση στην κατάταξη μεταξύ των Ευρωπαίων, με το ΠΖ των ανδρών να είναι υψηλότερο από το μέσο όρο των ανδρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (Ε.Ε.) και της Ευρώπης των 15 (παλαιότερα μέλη της Ε.Ε.), ενώ το ΠΖ των Ελληνίδων γυναικών είναι χαμηλότερο του αντίστοιχου μέσου όρου για τις γυναίκες της Ευρώπης των 15. 5,1

Νοσηρότητα Είναι δύσκολο να υπολογιστούν δείκτες νοσηρότητας στην Ελλάδα με ακρίβεια λόγω έλλειψης επαρκών στοιχείων. Για το λόγο αυτό για να εκτιμήσουμε την νοσηρότητα μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τους δείκτες χρήσης υπηρεσιών υγείας που περιγράφουν στοιχεία σχετικά με τους νοσηλευόμενους ασθενείς και κυρίως σχετικά με τους εξελθόντες ασθενείς 1 αλλά και στοιχεία ερευνών σχετικά με τον Ελληνικό πληθυσμό. Οι κυριότερες παθήσεις για τις οποίες νοσηλεύτηκαν οι Έλληνες το 2003 ήταν οι παθήσεις του κυκλοφορικού, τα νεοπλάσματα, τα νοσήματα του πεπτικού, οι παθήσεις του νευρικού και των αισθητηρίων οργάνων, οι τραυματισμοίδηλητηριάσεις από εξωτερικές αιτίες, τα νοσήματα του ουροποιογεννητικού, τα νοσήματα του αναπνευστικού, κ.α. 1 Βέβαια τα στοιχεία των νοσοκομείων δεν μας εκθέτουν το πλήρες φάσμα της νοσηρότητας σε ένα πληθυσμό μια και υπάρχουν νόσοι που δεν χρειάζεται να αντιμετωπισθούν κατά κύριο λόγω νοσοκομειακά αλλά αντιμετωπίζονται κυρίως από την πρωτοβάθμια περίθαλψη. Έτσι σε μία μελέτη αντιπροσωπευτικού δείγματος του Ελληνικού πληθυσμού (Hellas Health I), βρέθηκε ότι το 35% των Ελλήνων (η μελέτη αναφέρεται μόνο σε ενήλικες) δηλώνουν ότι πάσχουν από μία χρόνια ασθένεια, με πρώτη την αρτηριακή υπέρταση, και άλλες κατά σειρά κατάταξης την υπερχοληστερολαιμία, την οστεοαρθρίτιδα (ισχύος ή γόνατου), το σακχαρώδη διαβήτη, κ.α. 1 Θνησιμότητα Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου υπεύθυνοι για τους θανάτους στην Ελλάδα είναι σύμφωνα με τον ΠΟΥ η αρτηριακή πίεση (25% των θανάτων), το κάπνισμα (19,3%), η υψηλή χοληστερίνη, η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή, η χαμηλή χρήση φρούτων και λαχανικών, η ατμοσφαιρική ρύπανση, μη ασφαλές σεξ, τα επαγγελματικά καρκινογόνα, τα ναρκωτικά. 1 Το κάπνισμα είναι ο πιο μεγάλος παράγοντας κινδύνου για την θνησιμότητα που μπορούμε να αποφύγουμε στην Ε.Ε. 3 Είκοσι-πέντε τις εκατό των θανάτων από τα κακοήθη νεοπλάσματα και 15% όλων των θανάτων στην Ε.Ε. μπορούν να αποδοθούν στο κάπνισμα. 3 Η Ελλάδα κατέχει μία από τις πιο υψηλές θέσεις στο κάπνισμα διεθνώς, με μετρήσεις να δείχνουν ότι το 40% των ενηλίκων καπνίζει, τέσσερις στους δέκα καπνιστές να καπνίζουν πάνω από 20 τσιγάρα ημερησίως και με 20000 Έλληνες να πεθαίνουν ετησίως από το κάπνισμα. 1 Αναλόγως ευρέως διαδεδομένο είναι στην Ελλάδα και το παθητικό κάπνισμα. Η βρεφική θνησιμότητα στην Ελλάδα έχει μειωθεί εντυπωσιακά, κατά 90% τα τελευταία 45 χρόνια 3, με τελευταία μέτρηση του ΠΟΥ (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) (2005) να είναι κάτω από το μέσο όρο της Ε.Ε. και της Ευρώπης των 15. Ανάλογη πτώση έχει παρατηρηθεί και με την μητρική θνησιμότητα 5 που βρίσκεται επίσης κάτω από το μέσο όρο της Ε.Ε. και της Ευρώπης των 15. Η γενική θνησιμότητα και η κατά φύλο θνησιμότητα παρουσιάζει μείωση τα τελευταία χρόνια εκτός από την θνησιμότητα της ηλικιακής ομάδας άνω των 75 χρόνων. Αυτή η μείωση γίνεται με βραδύτερους ρυθμούς από ότι σε άλλες χώρες της Ευρώπης. 1 Οι κυριότερες αιτίες θανάτου στην Ελλάδα σύμφωνα με τον ΠΟΥ είναι τα καρδιαγγειακά νοσήματα (συνολικά όλα τα νοσήματα του κυκλοφορικού) (1 η αιτία ) με δεύτερη αιτία τον καρκίνο (συνολικά όλοι ο τύποι καρκίνου). Πιο συγκεκριμένα

οι πρώτες 10 αιτίες θανάτου για το 2002 κατά σειρά φθίνουσας κατάταξης σύμφωνα με τον ΠΟΥ ήταν: τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, η ισχαιμική καρδιοπάθεια, ο καρκίνος του πνεύμονα, ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού, οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, τα τροχαία ατυχήματα, ο καρκίνος του ήπατος, ο καρκίνος του μαστού, ο καρκίνος του στομάχου και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. 4 Η θνησιμότητα από νοσήματα του κυκλοφορικού εμφανίζει μείωση και στην Ελλάδα αν και είναι υψηλότερη από την αντίστοιχη των χωρών της Ε.Ε. και ο ρυθμός μείωσης της θνησιμότητας από νοσήματα του κυκλοφορικού είναι χαμηλότερος στην Ελλάδα σε σχέση με τις υπόλοιπες χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης. 1 Οι άνδρες παρουσιάζουν υψηλότερη θνησιμότητα από νοσήματα του κυκλοφορικού από ότι οι γυναίκες. Η προτυπωμένη θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα στην Ελλάδα είναι μικρότερη από τον μέσο όρο της Ε.Ε., ωστόσο ο ρυθμός με τον οποίο μειώνεται η θνησιμότητα στις χώρες της Ε.Ε. είναι μεγαλύτερος απ ότι στην Ελλάδα. 1 Οι άνδρες έχουν υψηλότερη προτυπωμένη θνησιμότητα από κακοήθη νεοπλάσματα σε σύγκριση με τις γυναίκες, εκτός από την ηλικιακή ομάδα των 30-44 ετών. Η θνησιμότητα από κάθε κατηγορία κακοήθων νεοπλασμάτων, εκτός των νεοπλασμάτων του αναπνευστικού και της ουροδόχου κύστης, είναι χαμηλότερη στην Ελλάδα από ότι στην Ε.Ε. 1 Είναι εντυπωσιακό πως παρότι για παράδειγμα ο καρκίνος αποτελεί την δεύτερη αιτία θανάτου στην Ελλάδα, ο καρκίνος είναι μία αιτία νοσηρότητας που υπολογίζεται ότι διεθνώς εάν εφαρμόσουμε την ήδη υπάρχουσα γνώση μπορούμε να προλαμβάνουμε το 1/4 των περιπτώσεων του. 6 Η πρώτη αιτία θανάτου για τους άνδρες, μεταξύ των κακοήθων νεοπλασμάτων, είναι τα νεοπλάσματα των πνεύμονα-βρόγχων-τραχείας, και δυστυχώς η θνησιμότητα από αυτήν την αιτία έχει ελαττωθεί ελάχιστα (3,2%) τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα σε σύγκριση με την μείωση της ανάλογης θνησιμότητας κατά 15,7% στην Ε.Ε. 1 Η πρώτη αιτία θανάτου για τις γυναίκες, μεταξύ των κακοήθων νεοπλασμάτων, είναι τα νεοπλάσματα του μαστού. Οι κύριες αιτίες θνησιμότητας ανά ηλικία 1 είναι οι εξής: για τα παιδιά τα μεγαλύτερα του έτους είναι οι τραυματισμοί και οι δηλητηριάσεις από εξωτερικές αιτίες, συνήθως από ατυχήματα, για τις ηλικίες 15-29 και 30-44 ετών είναι τα ατυχήματα, για τις ηλικίες 45-59 ετών είναι οι κακοήθεις νεοπλασίες και για τις ηλικίες 60 ετών και άνω είναι τα νοσήματα του κυκλοφορικού. Αξίζει να σημειωθεί ότι από τους θανάτους που οφείλονται στα ατυχήματα το 55.9% οφείλεται σε τροχαία ατυχήματα, με άλλες συχνές αιτίες τις πτώσεις, τους πνιγμούς και τις δηλητηριάσεις. Τελικό σχόλιο Όπως έχουμε ήδη αναφέρει, η κατάσταση υγείας ενός πληθυσμού είναι μία κατάσταση δυναμική που μεταβάλλεται και εξελίσσεται. Στα στοιχεία που αναφέραμε περιγράψαμε παραδείγματα «θριάμβου» της Δημόσιας Υγείας και των Υπηρεσιών Υγείας όπως η ελάττωση της βρεφικής και της μητρικής θνησιμότητας αλλά και δυσκολίες παρέμβασης για μείωση της νοσηρότητας ή θνησιμότητας, όπως στην περίπτωση των κακοήθων νεοπλασμάτων του πνεύμονα. Γι αυτό και περιοδικά επανεξετάζουμε και επαναπροσδιορίζουμε τις προτεραιότητες στο χώρο της υγείας, κάνουμε αλλαγές στους τρόπους παρεμβάσεων και οργανώνουμε τις υπηρεσίες υγείας κατά τρόπο ώστε αποτελεσματικά να αντιμετωπίζουμε τις προκλήσεις και να

προγραμματίζουμε για την κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού από τις υπηρεσίες υγείας. Αυτή είναι μία πρόκληση που αντιμετωπίζεται καθημερινά σε όλα τα επίπεδα στο χώρο της υγείας. Βιβλιογραφία 1. Γιάννης Τούντας & Συνεργάτες. Η Υγεία του Ελληνικού Πληθυσμού 1986-2006. Αθήνα, 2009. Εκδόσεις Παπαζήση. 2. Τριχόπουλος Δημήτρης, Λάγιου Παγώνα Δ. Γενική και κλινική επιδημιολογία. Εγχειρίδιο επιδημιολογίας και αρχών κλινικής έρευνας. 2002. Εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε. 3. Statistical Office of the European Communities, Europe in figures - Eurostat yearbook 2008 http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ity_offpub/ks-cd- 07-001/EN/KS-CD-07-001-EN.PDF (πρόσβαση 10 Δεκεμβρίου 2009) 4. WHO, Mortality Country Fact Sheet 2006. Greece. http://www.who.int/whosis/mort/profiles/mort_euro_grc_greece.pdf (πρόσβαση 10 Δεκεμβρίου 2009) 5. WHO Regional Office for Europe, Health for All database (HFA-DB), Copenhagen, http://www.euro.who.int/hfadb (πρόσβαση 12 Δεκεμβρίου 2008) 6. WHO Regional Office for Europe, The European Health Report 2002, Copenhagen. http://www.euro.who.int/document/e76907.pdf (πρόσβαση 10 Δεκεμβρίου 2009)

Υπηρεσίες Υγείας στις ΗΠΑ Επιμέλεια κειμένου Μ. Βασιλάκη Το σύστημα υπηρεσιών υγείας των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής (ΗΠΑ) πρέπει να φροντίσει για τις ανάγκες υγείας περίπου 300 εκατομμύριων κατοίκων. Σύμφωνα με την ομοσπονδιακή νομοθεσία, όλοι πρέπει να έχουν πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας για επείγοντα περιστατικά, ωστόσο χαρακτηριστικό είναι η απουσία ενός υποχρεωτικού κρατικού προγράμματος ιατρικής ασφάλισης με αποτέλεσμα το 15.3% του πληθυσμού να είναι ανασφάλιστοι (2007) (45,7 εκατομμύρια κατοίκων), το 67.5% των Αμερικανών να έχουν ιδιωτική ασφάλιση (2007) και το 27.8% να έχουν κρατική ασφάλιση (2007). 4 Οι ΗΠΑ έχουν από τις υψηλότερες ετήσιες κατά κεφαλή δαπάνες υγείας ιδιωτικές και κρατικές μαζί 3-2 τρισεκατομμύρια δολάρια το 2005, δηλαδή $6,697 κατά άτομο ετησίως, λίγο λιγότερο από το 16% του Ακαθάριστου Εθνικού Προϊόντος. Και παρότι οι ΗΠΑ έχουν το χαμηλότερο ποσοστό συμμετοχής του κράτους στις δαπάνες υγείας σε σχέση με άλλες χώρες του ΟΟΣΑ (Οργανισμού για την Οικονομική Συνεργασία & Ανάπτυξη) (44.7%), το κράτος είναι ο μεγαλύτερος φορέας ασφάλισης μια και το 2005, το 45.1% από τις δαπάνες υγείας ήταν συμμετοχή του κράτους και το 21.8% των δαπανών του κράτους ήταν για την υγεία. 10 Η απουσία ενός εθνικού προγράμματος ασφάλισης υγείας έχει ως αποτέλεσμα ένα σύστημα με πολλαπλούς φορείς πληρωμής, ένα πλουραλιστικό σχεδιασμό οργάνωσης της ιατρικής φροντίδας και διάφορους σχεδιασμούς ιατρικής πρακτικής όπως HMO (Health Maintenance Organizations), ομάδες πολύ-ειδικοτήτων (multi-specialty group practices), χειρουργικά κέντρα εξωτερικής φροντίδας (ambulatory), PPO (Preferred Provider Organizations) κα. 3 Αυτό το οποίο είναι διαφορετικό με το σύστημα υπηρεσιών υγείας των ΗΠΑ σε σχέση με άλλες «αναπτυγμένες» χώρες είναι όχι το ότι υπάρχουν και κρατικοί και ιδιωτικοί χορηγοί ασφάλισης υγείας αλλά το ότι έχει κυριαρχήσει η ιδιωτική ασφάλιση υγείας σε σχέση με την κρατική. 6 Στις ΗΠΑ, επαφίενται σε ιδιωτικούς χρηματοδοτικούς μηχανισμούς να πληρώσουν για τo μεγαλύτερο μέρος της φροντίδας υγείας και σε συνεχιζόμενη κρατική χρηματοδότηση για να συμπληρώσει τα κενά. Η χρηματοδότηση γίνεται μέσω ενός υβριδικού συστήματος που επαφίεται σε άμεση πληρωμή από τους καταναλωτές, κατά ένα μεγάλο βαθμό από ιδιώτες ασφαλιστές και μεγάλα προγράμματα υγείας, και από το δημόσιο τομέα (φτωχοί, ηλικιωμένοι, στρατιωτικοί, ορισμένα άτομα με αναπηρία ή βετεράνοι πολέμου). Η ιδιωτική ασφάλιση χρηματοδοτείται από ατομικές εισφορές και εισφορές από εργοδότες. 3

Δομές του Συστήματος Υπηρεσιών Υγείας των ΗΠΑ με κρατική χρηματοδότηση Medicaid 3 Αρχικά σχεδιάστηκε για να βοηθήσει αποδέκτες κρατικής βοήθειας κυρίως οικογένειες με ένα γονέα και ηλικιωμένους, τυφλούς και ανάπηρους. Έχει επεκταθεί ωστόσο ώστε να καλύπτει φτωχά παιδιά, τους γονείς τους, έγκυες γυναίκες, τους ανάπηρους και πολλούς φτωχούς ενήλικες (συμπεριλαμβανομένων και των άνω των 65 ετών). Προσφέρεται από τις πολιτείες και χρηματοδοτείται από τις πολιτείες και το ομοσπονδιακό κράτος (για κάθε 1$ που δίνει η πολιτεία, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δίνει τουλάχιστον 1$, 6 ωστόσο οι πολιτείες έχουν ευελιξία στην εφαρμογή και χορήγησή της Medicaid, και κατά συνέπεια δύσκολες οικονομικές εποχές συχνά οδηγούν στην σύσφιξη κριτηρίων εγγραφής και προνομίων που παρέχονται. Στο τέλος του 1990 υιοθέτησε το managed care σύστημα. (Δείτε παρακάτω για λεπτομέρειες) Medicare 3 Χορηγείται από την Ομοσπονδιακή κυβέρνηση και αρχικά στόχευε τα άτομα άνω των 65 ετών, αλλά σύντομα επεκτάθηκε ώστε να καλύπτει άτομα με αναπηρίες και σοβαρή νεφρική νόσο. Ενώ οι εγγεγραμμένοι διπλασιάστηκαν, οι ετήσιες δαπάνες αυξήθηκαν κατά 40-φορές κάνοντας την ομοσπονδιακοί κυβέρνηση τον μεγαλύτερο χορηγό των δαπανών υγείας. Περιλαμβάνει «Μέρος Α: Νοσοκομειακή ασφάλεια», «Μέρος Β: συμπληρωματική ιατρική ασφάλεια για ανοικτή περίθαλψη, υπηρεσίες γιατρών» (outpatient care) 6 «Μέρος D: συνταγογραφία φαρμάκων» και προσφέρει και επιπλέον επιλογές. Στο τέλος του 1990 υιοθέτησε το managed care σύστημα. (Δείτε παρακάτω για λεπτομέρειες) Υπάρχουν κενά στην ασφάλιση με Medicare [π.χ. δεν προσφέρει οδοντιατρική, οφθαλμιατρική και ακοολογική φροντίδα (dental, vision and hearing care), έχει ατελή κάλυψη για προληπτικές εξετάσεις κα.] Έτσι οι ηλικιωμένοι πληρώνουν περίπου 22% του εισοδήματός τους για δαπάνες υγείας. 6 TRICARE & VHA, για στρατιωτικούς, βετεράνους του στρατού και τους εξαρτώμενους τους To TRICARE είναι το στρατιωτικό ανάλογο ενός προγράμματος ιατρικής ασφάλισης, για εν ενεργεία στρατιωτικούς και έφεδρους, συνταξιούχους, τις οικογένειες τους και εξαρτώμενους (περίπου 7 εκατομμύρια στο σύνολο), και συνδυάζει τις υπηρεσίες υγείας του στρατού και τις συμπληρώνει με δίκτυα ιδιωτών που προσφέρουν υπηρεσίες υγείας, ιδρύματα, φαρμακεία κα. Το VHA (Veterans Health Administration) λειτουργεί το μεγαλύτερο ενιαίο σύστημα υγείας στις ΗΠΑ, που παρέχει πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και εξειδικευμένες υπηρεσίες στους βετεράνους του στρατού και τους εξαρτώμενους τους (περίπου 70 εκατομμύρια άτομα), με περίπου 163 νοσοκομεία, 134 ιδρύματα μακροχρόνιας φροντίδας (nursing homes), 800 κέντρα εξωτερικής φροντίδας (outpatient facilitates), 206 συμβουλευτικά κέντρα επαναπροσαμογής (readjustment counseling centers) σε όλες τις πολιτείες. 3 Άλλα κρατικά προγράμματα 3

Για συγκεκριμένους πληθυσμούς, όπως τα λιγότερο προνομιούχα παιδιά [State Children's Health Insurance Program (S-CHIP)] που δεν μπορούν να έχουν Medicaid λόγω εισοδήματος αλλά είναι φτωχά για να αγοράσουν οι οικογένειες τους ιατρική ασφάλεια, τους Ιθαγενείς/Αυτόχθονες Αμερικάνους (Native Americans) Indian Health Service, τους τραυματισμένους και ανάπηρους εργάτες worker s compensation (αποζημίωση εργατών),που έχει σκοπό να προστατεύσει από το κόστος της ιατρικής φροντίδας και την απώλεια εισοδήματος από τραυματισμό ή ασθένεια που έχει σχέση με την δουλειά. Δομές του Συστήματος Υπηρεσιών Υγείας των ΗΠΑ με ιδιωτική χρηματοδότηση 3 Το 2005, 55% ($1.1 τρισ.) των δαπανών υγείας πληρώθηκε από ιδιωτική χρηματοδότηση, είτε από ιδιώτες ή «τρίτους» που συνήθως ήταν οι ασφαλιστικές εταιρείες ($694 δισ.). Ιατρική ασφάλιση μέσω εργοδότη & Ατομική ιατρική ασφάλιση Η ιατρική ασφάλεια μπορεί να χορηγείται από τον εργοδότη (χαμηλότερο κόστος, μοίρασμα κόστους, εργαζόμενοι ίσως πιο υγιείς, μειωμένα διοικητικά κόστη κλπ. ) ή να πληρώνεται από τον ασφαλισμένο (π.χ. μεταξύ εργασιών, ή εάν οι εργοδότες δεν προσφέρουν ασφάλιση ή εάν είναι αυτό-απασχολούμενοι κλπ.) Ιατρική ασφάλιση μέσω του εργοδότη είναι ο κύριος τρόπος που παρέχεται ιατρική ασφάλιση στους Αμερικανούς. Είναι μέρος του πακέτου των προνομίων που δέχονται ως εργαζόμενοι, και ο εργοδότης πληρώνει την πλειοψηφεία των εισφορών (premiums) και το υπολειπόμενο των εισφορών ο εργαζόμενος. 6 Τα ασφαλιστικά προγράμματα προσφέρονται από ιδιωτικές εταιρίες (που είναι είτε for-profit είτε non-for profit εταιρείες). COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) 3 Σκοπός του COMBRA είναι η ελάττωση του κενού ασφάλισης μεταξύ εργασιών. Ο εργοδότης παρατείνει έως και 18 μήνες την ασφάλιση (ανάλογα για σύζυγο/παιδιά έως και 36 μήνες). Στην περίπτωση αυτή ο εργαζόμενος συνήθως πληρώνει την ασφάλεια αλλά συμφέρει γιατί είναι αρκετά φθηνότερη από το εάν την αγόραζε ατομικά ιδιωτικά. Managed Care (διαχειριζόμενη φροντίδα) Το Managed Care (διαχειριζόμενη φροντίδα) είναι το επικρατέστερο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας στις ΗΠΑ με εργοδότες και κυβέρνηση να είναι οι κύριοι χρηματοδότες του και υπόσχεται να προσφέρει τις υπηρεσίες υγείας σύμφωνα με το συμβόλαιο που έχει με τους εγγεγραμμένους. Managed Care είναι η οργανωμένη παροχή υπηρεσιών υγείας με σκοπό να αυξήσει την ποιότητα φροντίδας ενώ ελαττώνει την αναποτελεσματικότητα (δηλαδή το κόστος), συχνά μέσω προ-πληρωμένων ιατρικών προγραμμάτων (medical plans or health plans). 1 Health plan (πρόγραμμα υγείας) είναι ένας διακανονισμός σύμφωνα με μία συμφωνία (συμβόλαιο) μεταξύ ενός Managed Care οργανισμού και των

εγγεγραμμένων μελών που περικλείει μία συλλογή καλυπτόμενων υπηρεσιών τις οποίες δικαιούται ο εγγεγραμμένος. Το πρόγραμμα αυτό χρησιμοποιεί συγκεκριμένους φορείς προσφοράς υπηρεσιών από τους οποίους ο εγγεγραμμένος μπορεί να διαλέξει να του παρέχουν συνήθη υπηρεσίες. 8 Το Managed Care (διαχειριζόμενη φροντίδα), είναι η μεγαλύτερη αλλαγή στο ιδιωτικά χρηματοδοτούμενο μέρος του συστήματος υγείας των ΗΠΑ τα τελευταία 30 χρόνια, με μια προσπάθεια ελάττωσης του κόστους ασφάλισης. Στην πιο αυστηρή μορφή του (π.χ.health Maintenance Organizations HMO), το managed care χρησιμοποιεί κατά κεφαλή-πληρωμή και ελέγχει ποιοι (από όσους παρέχουν υπηρεσίες υγείας) συμμετέχουν στο δίκτυο τους. Οι γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας είναι οι «φύλακες» (gatekeepers) προς άλλου τύπου υπηρεσίες με το να παρέχουν παραπεμπτικά για διαγνωστικά τεστ και εξειδικευμένη φροντίδα. Όπως αναφέραμε στο τέλος του 1990 υιοθέτηθηκε το managed care και από τα Medicare και Medicaid. Managed care έχει εισαχθεί και στο TRICARE. Ουσιαστικά το Managed Care είναι ένα σύστημα παροχής φροντίδας υγείας το οποίο ζητάει να επιτύχει αποδοτικότητα με το να ενσωματώνει βασικές λειτουργίες παροχής φροντίδας υγείας, χρησιμοποιεί μηχανισμούς για να ελέγχει (διαχειρίζεται) την χρήση ιατρικών υπηρεσιών και καθορίζει την τιμή στην οποία οι υπηρεσίες αγοράζονται και πόσο οι προμηθευτές των υπηρεσιών πληρώνονται. 8 Υπάρχει ένα φάσμα προσεγγίσεων στη «διαχειριζόμενη φροντίδα» π.χ. μπορεί ο Managed Care Οργανισμός να είναι εργοδότης γιατρών, μπορεί να έχει δικά του νοσοκομεία, ή να έχει συμφωνίες με δίκτυα γιατρών και νοσοκομεία για υπηρεσίες υγείας. Η «διαχειριζόμενη φροντίδα» ήταν αποτελεσματική στο να περιορίσει το κόστος μέσα με τέλη 1990, αλλά μετά υπήρξε αντίδραση στον περιορισμό των επιλογών από πλευράς ασθενών και άρχισαν να προσφέρονται πιο «χαλαρά» ελεγχόμενα προγράμματα από πλευράς ιδιωτών εργοδοτών. 3 Έτσι στην πιο «ελεύθερη» πλευρά του φάσματος της Managed Care είναι οι Preferred Provider Organizations (PPO) Οργανισμοί Προτιμώμενων από όσους παρέχουν υπηρεσίες υγείας- όπου τα PPO διαπραγματεύονται εκπτώσεις με μία λίστα γιατρών και οι εγγεγραμμένοι στο πρόγραμμα ενθαρρύνονται να τους χρησιμοποιούν με χαμηλότερα κόστη (out-ofpocket). Εάν ωστόσο οι εγγεγραμμένοι πάνε σε εκτός δικτύου π.χ. γιατρούς τότε συχνά πληρώνουν τη διαφορά μεταξύ του τι αποζημιώνει η ασφάλεια τον γιατρό και το κόστος επίσκεψης που χρεώνει ο γιατρός. Μέχρι το 2003 πάνω από το 50% των εργαζομένων ήταν εγγεγραμμένοι σε PPO πρόγραμμα Consumer-Driven Health Care. 3 Μια καινούρια στρατηγική, με την οποία επιτρέπονται στους εργαζόμενους περισσότερες επιλογές στις αποφάσεις για την υγεία τους και σταθεροποιούνται τα κόστη. Οι εργοδότες προσφέρουν ένα προσωπικό λογαριασμό με ένα συγκεκριμένο ποσό σε διάφορες μορφές πχ. απόδειξης (voucher), ή κάποια άλλη μεταφορά χρημάτων και διαλέγουν οι εργαζόμενοι τις υπηρεσίες υγείας και χειρίζονται τα ετήσια έξοδα. Εάν ο εργαζόμενος χρησιμοποιήσει όλο το διαθέσιμο ποσό, τότε πρέπει να πληρώσει ένα καθορισμένο ποσό ο ίδιος και εάν τα έξοδα είναι υψηλότερα από το ποσό αυτό τότε καλύπτεται πάλι από ένα πρόγραμμα ασφάλισης για αυτές τις περιπτώσεις (π.χ. Catastrophic coverage κλπ.). Συνήθως ο εργαζόμενος διαλέγει τις υπηρεσίες υγείας που θα αγοράσει μέσω ενός διαμεσολαβητή που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη ή και μόνος του.

Ανασφάλιστοι 3 Οι 45.7 εκατομμύρια περίπου Αμερικάνοι που είναι ανασφάλιστοι, συνήθως δεν μπορούν να πληρώσουν για ασφάλεια (π.χ. δεν την προσφέρει ο εργοδότης, δεν μπορούν να την πληρώσουν μόνοι τους εάν είναι ελεύθεροι επαγγελματίες, δεν ανήκουν στις ομάδες στις οποίες προσφέρεται ιατρική ασφάλιση από το κράτος κλπ.) και στηρίζονται σε safety net («δίχτυ ασφαλείας») προμηθευτές υπηρεσιών υγείας, όπως «κλινικές χωρίς πληρωμή» ( free clinics ), κέντρα υγείας που έχουν τα προσόντα σύμφωνα με κανονισμούς της ομοσπονδίας, ή τα τμήματα εκτάκτων περιστατικών των νοσοκομείων. Χαρακτηριστικά του Συστήματος Υπηρεσιών Υγείας των ΗΠΑ Περίπου 50% των νοσοκομείων των ΗΠΑ συνδέονται με μεγαλύτερες οργανικές οντότητες όπως ενιαία συστήματα παροχής φροντίδας, πολύ-νοσοκομεία (2 ή περισσότερα νοσοκομεία που ανήκουν, ενοικιάζονται ή έχουν συμβόλαιο με ένα κεντρικό οργανισμό), δίκτυα (σύνολο νοσοκομείων, ιατρών, άλλων προμηθευτών, ασφαλιστών, κοινοτικών «παραγόντων»), «συμμαχίες» κα. Το 2005 υπήρχαν 369 ενιαία συστήματα παροχής φροντίδας. (π.χ. Kaiser Permanente (HMO), VA (Veteran Affairs) Hospitals). Ένα επίσης βασικό χαρακτηριστικό του Συστήματος Υπηρεσιών Υγείας των ΗΠΑ είναι ότι δεν υπάρχει ένα κεντρικό μέσο διακυβέρνησης. 8 Περιληπτικά σχόλια όπως τα παρουσίασαν στη δημοσίευσή τους The U.S. health care system: Best in the world or just the most expensive? 2 prepared as a public service by the Bureau of Labor Education, University of Maine, πάνω στα στοιχεία που παρουσίασε ο ΠΟΥ στη δημοσίευσή του The world health report 2000 - Health systems: improving performance 9 Κόστος: Το πιο ακριβό σύστημα υγείας στον κόσμο (αυξανόμενα κόστη ιατρικής τεχνολογίας, αυξανόμενα κόστη συνταγογραφίας φαρμάκων, υψηλό διοικητικό κόστος (19-24 % δαπανών υγείας), κατεύθυνση προς τους for profit (για κέρδος) προμηθευτές υπηρεσιών υγείας (νοσοκομεία), υψηλό ποσοστό ανασφάλιστων με θεραπεία σε περιπτώσεις κρίσης, δημογραφική ωρίμανση του πληθυσμού. Πρόσβαση: Δεν προσφέρει ιατρική περίθαλψη σε όλους τους πολίτες. Αντί για αυτό υπάρχουν καλύψεις μέσω ιδιωτικών ασφαλίσεων μέσω της εργασίας, δημόσια ασφαλιστική κάλυψη για ηλικιωμένους (Medicare), ασφάλιση βετεράνων, η ασφάλιση για τους φτωχούς και ανάπηρους (Medicaid) που διαφέρει ανά πολιτεία κ.α. και για αυτό υπάρχουν κενά στην ασφάλιση Υγεία και Ευεξία του πληθυσμού: Υπάρχουν διάφοροι δείκτες που χρησιμοποιούνται για να εκτιμήσουμε το επίπεδο υγείας ενός πληθυσμού, συχνά χρησιμοποιούμε την βρεφική θνησιμότητα και το προσδόκιμο ζωής. Οι ΗΠΑ βρίσκονται στην 29 η θέση διεθνώς στην βρεφική θνησιμότητα (6,78 θάνατοι βρεφών /100000 γεννήσεις ζώντων) μαζί με την Σλοβακία και την Πολωνία. (2004) Υπάρχουν επίσης φυλετικές διαφορές, με τον υψηλότερο δείκτη βρεφικής θνησιμότητας για τις μαύρες μη-ισπανικής καταγωγής μητέρες (non-hispanic black) (13,63 θάνατοι βρεφών /100000 γεννήσεις ζώντων). 7 Το 2004 η ΗΠΑ ήταν στην 21 η

θέση μεταξύ των 30 ΟΟΣΑ χωρών με προσδόκιμο επιβίωσης 77.1 έτη, 4.3 χρόνια λιγότερα από την 1 η χώρα. 5 Ανταποκρισιμότητα (Responsiveness): είναι ο βαθμός στον οποίο αυτοί που παρέχουν τη φροντίδα ανταποκρίνονται στις προσδοκίες των ασθενών σε θέματα μηιατρικά όπως αξιοπρέπεια και σεβασμό κλπ. Η ΗΠΑ ήταν στην 1 η θέση μεταξύ των 191 κρατών που μελέτησε ο ΠΟΥ. Βέβαια υπάρχουν προβληματισμοί σε αυτό έτσι όπως είναι οργανωμένο το σύστημα υπηρεσιών υγείας με κάποιους να αποκλείονται από την ιατρική φροντίδα ή να έχουν μερική πρόσβαση. Δικαιοσύνη στη χρηματοδότηση: μετρά το βαθμό κατά τον οποίο οι οικονομικές εισφορές στα συστήματα υγείας είναι κατανεμημένες δίκαια στους πληθυσμούς. Θεωρήθηκε κατά πολύ άδικο το σύστημα χρηματοδότησης της υγείας στις ΗΠΑ με επιπτώσεις για πολλούς από τον πληθυσμό, ειδικά για τους ανασφάλιστους, τους ελλιπώς ασφαλισμένους, και τους φτωχούς (γίνονται φτωχότεροι λόγω έλλειψης οικονομικής προστασίας κατά της ασθένειας). Πραγματοποίηση (Attainment) και Απόδοση (Performance): δηλαδή συνολική επίτευξη όλων των προηγούμενων στόχων και πόσο καλά λειτούργησε το σύστημα υγείας σε σχέση με το πόσο καλά θα μπορούσε να λειτουργήσει. Το σύστημα Υγείας των ΗΠΑ ήταν στη 15 η για την Πραγματοποίηση και στην 37 η για την Απόδοση μεταξύ των συγκρινόμενων από τον ΠΟΥ 191 κρατών. Τελικό Σχόλιο Επί του παρόντος γίνεται μία μεγάλη προσπάθεια ανασχεδιασμού (Health reform) στον τομέα της υγείας στις ΗΠΑ με στόχο, όπως αναφέρει το ενημερωτικό φυλλάδιο του Λευκού Οίκου, 11 να προσφέρεται μεγαλύτερη ασφάλεια και σταθερότητα σε όσους έχουν ασφάλιση υγείας, να προσφέρονται ποιοτικές και οικονομικά προσιτές επιλογές για ασφάλιση υγείας σε όσους δεν έχουν επί του παρόντος και συγχρόνως να ελαττωθεί το κόστος για τις δαπάνες υγείας. Βιβλιογραφία 1. BusinessDictionary.com. (Πρόσβαση 7-1-2009). http://www.businessdictionary.com/definition/managed-care.html. 2. The U.S. health care system: Best in the world or just the most expensive? Orono, Maine, Summer 2001, Prepared as a public service by the Bureau of Labor Education, University of Maine. http://dll.umaine.edu/ble/u.s.%20hcweb.pdf, (Πρόσβαση 7-1-2009). 3. Anthony R.Kovner (Editor) James R.Knickman (Editor). Health Care Delivery in the United States. (9 edition ). 2008. Springer Pub Co. 4. DeNavas-Walt C, Proctor B.D., Smith J. Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2006. Current Population Reports, P60-235. Washington, DC, U.S. Government Printing Office, http://www.census.gov/prod/2007pubs/p60-233.pdf, (Πρόσβαση 7-1-2009).

5. E.Gould. Health care: U.S. spends more, gets less. Economic Spanshots. 2004. Economic Policy Institute. http://www.epi.org/content.cfm/webfeatures_snapshots_10202004, (Πρόσβαση 7-1-2009). 6. Kao-Ping Chua, AMSA Jack Rutledge Fellow 2005-2006. Overview of the U.S. Health Care System. 2006. http://www.amsa.org/uhc/healthcaresystemoverview.pdf, (Πρόσβαση 7-1- 2009). 7. Marian F. MacDorman PhD και TJ Mathews MS. Recent Trends in Infant Mortality in the United States. NCHS data brief, no 9. 2008. Hyattsville, MD National Center for Health Statistics.http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db09.pdf, (Πρόσβαση 7-1-2009). 8. Introduction to the US Health Care System, Course prepared by CMG Buttery MB BS MPH. School of Public Health, Department of Epidemiology and Community Health, Virginia Commonwealth University. http://www.commed.vcu.edu/introph/essentialsushcs/, (Πρόσβαση 7-1-2009) 9. WHO. The world health report 2000 - Health systems: improving performance. 2000. Geneva, WHO. 10. World Health Organization. WORLD HEALTH STATISTICS 2008. France, http://www.who.int/whosis/whostat/en_whs08_full.pdf. (Πρόσβαση 7-1- 2009) 11. The President's Plan in Brief: Stability & Security for All Americans, http://www.whitehouse.gov/assets/documents/obama_plan_card.pdf. (Πρόσβαση 12-11-2009)