Οξεία και Χπόνια θπόμβωση τηρ Πςλαίαρ Φλέβαρ Μ. Μειά Γαζηξεληεξνιφγνο ΓΝΑ «ΠΟΛΤΚΛΙΝΙΚΗ»
Θξφκβσζε Ππιαίαο Φιέβαο (ΠΦ) δεκηνπξγία ζξφκβνπ ζηελ πςλαία θιέβα (Γ ή Α θιάδν) +/- μεσεντέπια θιέβα +/- σπληνική θιέβα απφθξαμε κεξηθή πιήξεο παξνπζία ή φρη θίξξσζεο / λενπιάζκαηνο
Θξφκβσζε ΠΦ - επηδεκηνινγία επηπνιαζκφο: 3.7 αλά 100 000 0.6% - 26% ζε θηξξσηηθνχο 1% ζε αληηξξνπνχκελε θίξξσζε 8-25% ζε πξνκεηακνζρεπζέληεο 35% ζε θηξξσηηθνχο κε ΗΚΚ
Θξφκβσζε ΠΦ - παζνθπζηνινγία ΘΡΟΜΒΩΗ arterial rescue venous rescue επέθηαζε ζξφκβνπ ΜΔΔΝΣΔΡΙΑ ΙΥΑΙΜΙΑ αξηεξηαθή δηαζηνιή παξάπιεπξν δίθηπν ΠΤΛΑΙΑ ΤΠΔΡΣΑΗ
Θξφκβσζε ΠΦ - αηηηνινγία παξάγνληεο θηλδχλνπ ηνπηθνί (ήπαξ-ρνιεθφξα) ζπζηεκαηηθνί (ζξνκβνθηιία) θιεξνλνκηθνί επίθηεηνη 8-15% ησλ πεξηπηψζεσλ ραξαθηεξίδνληαη ηδηνπαζείο!!
Θξφκβσζε ΠΦ - αηηηνινγία τοπικοί παπάγοντερ θίξξσζε ήπαηνο θαθνήζεηα ήπαηνο-ρνιεθφξσλ ρνινθπζηίηηδα ζπιελεθηνκή ΙΦΝΔ ρεηξνπξγείν ΓΔ παγθξεαηίηηδα ζθσιεθνεηδίηηδα
Θξφκβσζε ΠΦ - αηηηνινγία σςστηματικοί παπάγοντερ θιεξνλνκηθνί Factor V Leiden mutation G20210A prothrombin gene mutation Protein C, S deficiency antithrombin III deficiency TAFI κεηάιιαμε επίθηεηνη Myeloproliferative disorders: Janus Kinase 2 (JAK 2) V617F κεηάιιαμε Antiphospholipid sy Anticardiolipin antibody Hyperhomocysteinaemia Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria πςειά επίπεδα παξάγνληα VIII
Θξφκβσζε ΠΦ - αηηηνινγία ζπρλά σςνςπάπσοςν παξάγνληεο θηλδχλνπ 30% 40% 70% 60% ζξφκβσζε ζε κε θηξξσηηθνχο, άλεπ λενπιάζκαηνο ζξφκβσζε ζε θηξξσηηθνχο
Θξφκβσζε ΠΦ - αηηηνινγία ΠΡΟΟΥΗ ΣΗΝ ΚΙΡΡΩΗ!!! ζε θηξξσηηθνχο κε ζξφκβσζε ΠΦ - ΗΚΚ!! ε επαηηθή αλεπάξθεηα κπνξεί λα πξνθαιέζεη δεπηεξνπαζή έιιεηςε πξσηεΐλεο S & C ραξαθηεξηζηηθά MPD κπνξεί λα απνπζηάδνπλ ιφγσ ζπιελνκεγαιίαο
Θξφκβσζε ΠΦ - θιηληθή εηθφλα ΟΞΔΙΑ εκθάληζε ζπκπησκάησλ ηειεπηαίεο 60 κέξεο θνηιηαθφ άιγνο, λαπηία, ππξεηφο, αζθίηεο, CRP ΥΡΟΝΙΑ εθδειψζεηο ππιαίαο ππέξηαζεο θηξζνξξαγία, θνηιηαθή ελφριεζε, αζθίηεο, (ππνθιηληθή) εγθεθαινπάζεηα
Θξφκβσζε ΠΦ - δηάγλσζε
Θξφκβσζε ΠΦ - δηάγλσζε HIGH INDEX OF SUSPICION Doppler U/S CT νμεία vs ρξφληα (cavernoma) MRI Endoscopic U/S (81% επαηζζεζία θαη 93% εηδηθφηεηα) απφθξαμε ΠΦ ή θαη ησλ 2 θιάδσλ - 87% απφθξαμε κεζεληέξηαο θιέβαο - 58% απφθξαμε ζπιεληθήο θιέβαο - 43% Plessier A et al. Hepatology 2010
Θξφκβσζε ΠΦ - δηάγλσζε
Θξφκβσζε ΠΦ - δηάγλσζε 57-year-old man with a history of recurrent acute pancreatitis and benign portal vein thrombosis Lee W et al. Radiographics 2011;31:905-926
Θξφκβσζε ΠΦ - ζεξαπεία ΟΞΔΙΑ ΚΙΡΡΩΗ ΥΡΟΝΙΑ
Ομεία Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε μη κιρρωτικούς θνπφο πεξηνξηζκφο επέθηαζεο (εληεξηθή ηζραηκία) απνθπγή επηπινθψλ ηεο ρξφληαο ζξφκβσζεο (αηκνξξαγία ΓΔ, επαλαζξφκβσζε ή απφθξαμε ρνιεθφξσλ)
Ομεία Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε μη κιρρωτικούς Plessier A, Darwish-Murad S, Hernandez-Guerra M et al. European Network for Vascular Disorders of the Liver (EN Vie). Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: A prospective multicenter follow-up study HEPATOLOGY 2010 7 Δπξσπατθέο ρψξεο 95 αζζελείο κε νμεία ζξφκβσζε ΠΦ παξαθνινχζεζε 242 κέξεο
Ομεία Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε μη κιρρωτικούς superior mesenteric - 61% splenic - 54% portal - 38% Recanalization: πιήξεο βαηφηεηα ηεο ΠΦ θαη ηνπιάρηζηνλ ελφο θχξηνπ θιάδνπ ηεο Plessier et al. Hepatology 2010
Ομεία Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε μη κιρρωτικούς 9/95: αηκνξξαγία άλεπ ζλεηφηεηαο 2/95: εληεξηθφ έκθξαθην 2 ζάλαηνη: ζήςε & ρνιαγγεηνca Plessier et al. Hepatology 2010
Ομεία Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε μη κιρρωτικούς TG Hall et al. Wold J Surg 2011 - systematic review αληηπεθηηθά γηα 6 κήλεο ζξνκβφιπζε / ζξνκβεθηνκή (κεηά απφ επέθηαζε ζξφκβνπ ή έληνλν άιγνο) άξζξα (no.) 15 13 αζζελείο (no.) 228 71 f/up (κήλεο) 12 12 έλαξμε ζεξαπείαο απφ ζπκπηψκαηα (κέξεο) απνθαηάζηαζε (%) 116 (52.3) 1-30 4-60 (πιήξεο) 85 (38.3) 29 (40.8) (κεξηθή) 31 (14) 32 (45.1) επηπινθέο (αηκνξξαγία) 12 (1 ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε) 15 (θαη 1 ζάλαηνο)
Ομεία Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε μη κιρρωτικούς TG Hall et al. Wold J Surg 2011 - systematic review ζπληεξεηηθή ζεξαπεία - απηφκαηε επαλαζεξαγγνπνίεζε ζπάληα - ζε 2 απφ 12 αζζελείο (16%) παγθξεαηίηηδα, Nissen ζνινπιαζηηθή φρη άιιε αηκαηνινγηθή λφζν
Ομεία Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε μη κιρρωτικούς ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ ζπλεθηίκεζε ηνπηθψλ θαη ζπζηεκαηηθψλ παξαγφλησλ πξηλ ηε ιήςε απφθαζεο γηα ζεξαπεία άκεζε ζεξαπεία κε LMWH (έλαληη UFH) ζεξαπεία γηα ηνπιάρηζηνλ 6 κήλεο πεξηνξηζκέλεο αηκνξξαγηθέο επηπινθέο αξλεηηθνί πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο επαλαζεξαγγνπνίεζεο ζξνκβφιπζε??
Υξφληα Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία ην φθεινο ησλ αληηπεθηηθψλ ακθηζβεηείηαη ιηγφηεξα λέα επεηζφδηα ζξφκβσζεο ΠΦ no consensus: αληηπεθηηθά ζπληζηψληαη ζε ππνθείκελε ζξνκβνθηιία Baveno V, J Hepatol 2010
Υξφληα Θξφκβσζε ΠΦ Γαζηξννηζνθαγηθνί θηξζνί θαηά ηε δηάγλσζε ζεξαπεία 80 70 60 50 40 30 20 10 0 60 μη κιππωτικοί 74 κιππωτικοί Sogaasd BMC Gastroenterology 2007, Amitrano J of Hepatology 2004, Condat Gastroenterology 2001
Υξφληα Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία πξψηε εθδήισζε κε θηξζνξξαγία θηξζνξξαγία θαηά ηελ παξαθνινχζεζε 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 16 39 60 50 40 30 20 10 0 26 53 μη κιππωτικοί κιππωτικοί μη κιππωτικοί κιππωτικοί Sogaasd BMC Gastroenterology 2007, Amitrano J Hepatol 2004, Condat Gastroenterology 2001
Υξφληα Θξφκβσζε ΠΦ ΚΙΡΟΙ-ΚΙΡΟΡΡΑΓΙΑ κειέηεο ζε αζζελείο κε θίξξσζε θαη ππιαία ππέξηαζε ΠΡΩΣΟΓΔΝΗ ΠΡΟΦΤΛΑΞΗ αλεπαξθή ζηνηρεία b-blockers vs ελδνζθνπηθήο ζεξαπείαο ΚΙΡΟΡΡΑΓΙΑ ελδνζθνπηθή ζεξαπεία Baveno V, 2010
Υξφληα Θξφκβσζε ΠΦ ΚΙΡΟΙ-ΚΙΡΟΡΡΑΓΙΑ ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΗ ΠΡΟΦΤΛΑΞΗ ελδνζθνπηθή απνιίλσζε b-blockers απνηειεζκαηηθνί φπσο θαη ε ελδνζθνπηθή απνιίλσζε επαλαηκνξξαγία 23% --- ζπλδπαζκέλε ζεξαπεία Spaander, GI Endoscopy 2008, Baveno V, 2010, Sarin, Gastroenterology 2010
Γηαηί; Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε κιρρωτικούς απμεκέλνο θίλδπλνο θηξζνξξαγίαο & αδπλακία ειέγρνπ απηήο απμεκέλε ζλεηφηεηα κεηά OLT Ponziani et al, World J Gastroenterol 2010 Hoekstra et al, Neth J Med 2009 D Amico et al, Hepatology 2003 ζλεηφηεηα αλεμαξηήηνπ ηνπ MELD score επηδείλσζε επαηηθήο ιεηηνπξγίαο Englesbe et al, Liver Transplant 2010 Wanless et al, Hepatology 2005
Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε κιρρωτικούς επαλαζεξαγγνπνίεζε πιήξεο 40-70% αζζελείο επαλαζεξαγγνπνίεζε (%) Francoz 2005 prospective 19 42 LMWH-VKA Amitrano 2010 28 75 LMWH Delgado 2012 multicenter Senzolo 2012 prospective 55 45 LMWH-VKA 33 65 LMWH
Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε κιρρωτικούς Francoz 2005 prospective αζζελείο EBL ΔΠΙΠΛΟΚΔ αζζελείο 19 NAI 1 Amitrano 2010 28 14 previous bleeding Delgado 2012 multicenter Senzolo 2012 prospective 55 OXI 5 33 12/33 3 αηκνξξαγία < 5.9% (αηκνπεηάιηα < 50 000/κl, VKA) κηθξφο αιιά ππαξθηφο θίλδπλνο αηκνξξαγίαο απφ post-evl έιθε 2
Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε κιρρωτικούς Πνηνη; αζζελείο ζε ιίζηα γηα OLT Francoz, Gut 2005 ξφινο πξνιεπηηθήο ρνξήγεζεο LMWH? Zecchini et al. J Hepatol 2010 επέθηαζε ζηελ άλσ κεζεληέξην Valla, Hepatology 2008
Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε κιρρωτικούς Πνην ζθεχαζκα; VKA - επαλαζεξαγγνπνίεζε 42-45% (INR: 2-3, ειάηησζε επηπέδσλ πξσηεΐλεο C) LMWH - επαλαζεξαγγνπνίεζε 75% κεηά 1 έηνο (θαξκαθνδπλακηθή; Β; λεθξηθή ιεηηνπξγία;) αλαζηνιείο ζξνκβίλεο; αλαζηνιείο ζε πεξίπησζε αηκνξξαγίαο; Πφηε θαη γηα πφζν; λσξίο: < 6 κήλεο πηζαλψο παξάηαζε πέξαλ ηνπ 6κήλνπ
Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε κιρρωτικούς TIPS 1. κεξηθή απφθξαμε 2. πιήξε απφθξαμε (ππφ πξνυπνζέζεηο) 3. επηηπρή ηνπνζέηεζε 75-100% 4. δπζιεηηνπξγία ζε 21-38% ζε 12 κήλεο 5. επαλαηκνξξαγία θηξζψλ ζε 1.4-10% κεηά απφ 1 έηνο 6. επηβίσζε 86-89% ζηνπο 12 κήλεο Han et al. J Hepatol 2011 Luca et al. Gut 2011
Υξφληα Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε κιρρωτικούς και μη ζξνκβφιπζε, ζξνκβεθηνκή, αγγεηνπιαζηηθή ρεηξνπξγηθέο ππιαηνζπζηεκαηηθέο επηθνηλσλίεο (mesocaval, splenorenal) επί απνηπρίαο ελδνζθφπεζεο - TIPS
Υξφληα Θξφκβσζε ΠΦ ΠΤΛΑΙΑ ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΠΑΘΔΙΑ αλσκαιίεο ρνιεθφξνπ δέληξνπ απφ ππιαία ππέξηαζε πίεζε ησλ ρνιεθφξσλ απφ «cavernoma, ηζραηκηθή ζηέλσζε MRCP:αθηηλνινγηθά επξήκαηα >80% 10-20% ζπκπησκάησλ ιφγσ ρνιαγγεηνπάζεηαο
Υξφληα Θξφκβσζε ΠΦ επηβίσζε ζρεηίδεηαη κε ηε ζπλππάξρνπζα λφζν MPD επεξεάδεη ηελ καθξνρξφληα επηβίσζε Hoekstra, Thromb & Haemost 2011 ζλεηφηεηα απφ θηξζνξξαγία ρακειή Janssen et al. Gut 2001
Υξφληα Θξφκβσζε ΠΦ ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ θίξξσζε, ΗΚΚ θαη MPD ζεκαληηθφηεξα αίηηα ζπρλά πνιππαξαγνληηθή θηξζνξξαγία είλαη ε θπξηφηεξε επηπινθή αιιά ζπάληα αηηία ζλεηφηεηαο ελδνζθνπηθή ζεξαπεία θηξζψλ σο επί θίξξσζεο αληηπεθηηθά θαηά πεξίπησζε ζηνπο θηξξσηηθνχο: ζε ππνςήθηνπο γηα OLT θαη ζε θίλδπλν γηα εληεξηθή λέθξσζε ζε ζξνκβνθηιία πξφγλσζε αλάινγε ηεο ππνθείκελεο λφζνπ
ΕΥΦΑΡΙΣΤΩ
Ομεία Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε μη κιρρωτικούς ΘΡΟΜΒΩΗ ΜΔΔΝΣΔΡΙΟΤ
Ομεία Θξφκβσζε ΠΦ ζεξαπεία σε μη κιρρωτικούς ΘΡΟΜΒΩΗ ΜΔΔΝΣΔΡΙΟΤ- ΔΝΣΔΡΔΚΣΟΜΗ
Υξφληα Θξφκβσζε ΠΦ επηβίσζε
Θξφκβσζε Ππιαίαο Φιέβαο (ΠΦ) επηδεκηνινγία αηηηνινγία θιηληθή εηθφλα - δηάγλσζε ζεξαπεία νμεία ζξφκβσζε ΠΦ ρξφληα ζξφκβσζε ΠΦ θηξξσηηθνχο επηβίσζε