Αζεξνζθιήξωζε ζηηο λεθξηθέο αξηεξίεο Δ. Κηξκηδήο

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Αζεξνζθιήξωζε ζηηο λεθξηθέο αξηεξίεο Δ. Κηξκηδήο"

Νῶε Αυγερινός
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Αζεξνζθιήξωζε ζηηο λεθξηθέο αξηεξίεο Δ. Κηξκηδήο Δπηζηεκνληθόο Σπλεξγάηεο Νεθξνινγηθήο Κιηληθήο ΑΠΘ Ιππνθξάηεην ΓΝΘ

2 Αίτια στένωσης νεφρικών αρτηριών Αζεξνζθιήξσζε Ιλνκπηθή δπζπιαζία

3 Επιδημιολογία Πιεζπζκόο Σηεθαληνγξαθία Δηεξόπιεπξε ζηέλσζε >50% Δηεξόπιεπξε ζηέλσζε >75% Ακθνηεξόπιεπξε ζηέλσζε Επηπνιαζκόο 6,3-11% 1,8-4,8% 0,8-4,0% Καθνήζεο ππέξηαζε + ΦΝΝ 30-40% Φξόληα λεθξηθή λόζνο Τειηθνύ ζηαδίνπ 15% 12-40,8% Αλεύξπζκα θνηιηαθήο ανξηήο 33,1% Πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα 25% ΣΓ + ππέξηαζε 20% Ηιηθησκέλνη >65 έηε 6,8% Υπέξηαζε 3,2%

4 Επιδημιολογία T.J.Wang, R.S.Vasan. Circulation, 2005

5 Επιδημιολογία USRDS, 2011 ADR

6 Προδιαθεσικοί παράγοντες Γπζιηπηδαηκία Υπέξηαζε Κάπληζκα Σαθραξώδεο δηαβήηεο Ινγελείο ινηκώμεηο Αλνζνινγηθέο παζήζεηο Δπίπεδα νκνθπζηετλεο

7 Παθοφυσιολογία

8 Αυτορρύθμιση GFR Abuelo JG. N Engl J Med 2007

9 Παθοφυσιολογία

10 Παθοφυσιολογία R.D.Safian & S.C.T.Stephen, SAFIAN & TEXTOR, NEJM,

11 Παθοφυσιολογία Αζεξνζθιήξωζε λεθξηθήο αξηεξίαο Αζεξνζθιήξωζε αξηεξηνιίωλ Σπεηξακαηνζθιήξπλζε Ομεία ζωιελαξηαθή Νέθξωζε Σωιελαξηαθή ίλωζε Αζεξνεκβνιηθή λόζνο

12 Παθοφυσιολογία

13 Κλινική εικόνα R.D.Safian & S.C.T.Stephen, NEJM, 2001

14 Κλινική εικόνα Αξηεξηαθή ππέξηαζε Αηθλίδηα έλαξμε ζε ειηθία 50 έηε Αλζεθηηθή/θαθνήζεο ππέξηαζε Αλεμήγεηε ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα /νμύ πλεπκνληθό νίδεκα (flash) Νεθξηθή λόζνο Αλεμήγεηε αδσζαηκία Αδσζαηκία από ρακειή ΑΠ Αδσζαηκία/ππέξηαζε από ρξήζε ΑΜΔΑ±δηνπξεηηθώλ Αλεμήγεηε ππεξθαιηαηκία Αληζνκεγέζεηο λεθξνί Λνηπά Φύζεκα (θνηιίαο, νζθύνο) Βαξηά ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηα Σηεθαληαία λόζνο, ΑΕΕ, πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα

15 Συνοδά ευρήματα Σηεθαληαία λόζνο Αγγεηαθά εγθεθαιηθά επεηζόδηα Πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα Σαθραξώδεο δηαβήηεο Υπέξηαζε Παρπζαξθία Μεγάιε ειηθία Κάπληζκα Οηθνγελεηαθό θαξδηαγγεηαθό ηζηνξηθό

16 Εξέλιξη - πρόγνωση Πξντνύζα λόζνο: 20% /έηνο Απόθξαμε λεθξηθήο αξηεξίαο (5 έηε): 18% Απώιεηα ιεηηνπξγηθόηεηαο (2 έηε): Δηεξόπιεπξε ζηέλσζε 3% Ακθνηεξόπιεπξε ζηέλσζε 18% Δηεξόπιεπξε απόθξαμε 55% ΦΝΝΤΣ: 2,9-20%

17 Πρόγνωση

18 Διαφορική διάγνωση Ομεία λεθξηθή αλεπάξθεηα Φξόληα ζπεηξακαηνλεθξίηηδα Καθνήζεο ππέξηαζε ± ΦΝΝ Νεθξνζθιήξπλζε Πξσηνπαζήο ππέξηαζε άιια αίηηα δεπηεξνπαζνύο ππέξηαζεο ± ΦΝΝ

19 Διάγνωση Methods Vessels Tissue perfusion DUS GFR Captopril scan Contrast angiography ± CTA ± MRA ±

20 Αγγειογραφία SAFIAN & TEXTOR, 2001

21 Doppler Δπαηζζεζία: 71 98% Δηδηθόηεηα: 62 98%

22 Doppler - RI Resistive index = [1 (ηεινδηαζηνιηθή ηαρύηεηα ξνήο / κέγηζηε ζπζηνιηθή ηαρύηεηα ξνήο)] x 100 (κέηξεζε ζε θιάδν κεηά ηε ζηέλσζε) Γείθηεο ησλ αληηζηάζεσλ ηνπ λεθξηθνύ αγγεηαθνύ δέληξνπ κεηά ηε ζηέλσζε: RI>0,8 (πςειέο αληηζηάζεηο): κηθξή πηζαλόηεηα βειηίσζεο ΑΠ θαη λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο κεηά ηελ επαλαγγείσζε RI<0,8 (ρακειέο αληηζηάζεηο): κεγάιε πηζαλόηεηα βειηίσζεο ΑΠ θαη λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο κεηά ηελ επαλαγγείσζε Radermacher et al. N Engl J Med 2003

23 Doppler - RI RI >= 80 Negative Captopril Szintigraphy Proteinuria > 1 g/day GFR < 40 ml/min CAD, AOD, Carotis Stenosis Age > 65 Jahre Pulse pressure > 70 mmhg Uric acid > 430 umol/l Diabetes mellitus Male sex Renal size < 9 cm Renin < 5,7 ng/ml/h No sudden BP-increase Non-Dipper Nicotine 0, Odds ratio Radermacher et al. N Engl J Med 2003

24 Σπινθηρογραφική δοκιμασία καπτοπρίλης Δπαηζζεζία: 80 95% Δηδηθόηεηα: 80 95%

PRA δοκιμασία καπτοπρίλης Δπαηζζεζία: 63-100% Δηδηθόηεηα: 72-100% Αύμεζε ζε επίπεδα 12 ng/ml/h

25 PRA δοκιμασία καπτοπρίλης Δπαηζζεζία: % Δηδηθόηεηα: % Αύμεζε ζε επίπεδα 12 ng/ml/h Αύμεζε θαηά 12 ng/ml/h Πνζνζηηαία αύμεζε θαηά: 150% (baseline PRA >3 ng/ml/h) 400% (baseline PRA 3 ng/ml/h)

26 CTA Δπαηζζεζία: % Δηδηθόηεηα: %

27 MRA Δπαηζζεζία: % Δηδηθόηεηα: %

28 Θεραπεία Σπληεξεηηθή θαξκαθεπηηθή PTRA ± stent Φεηξνπξγηθή επαλαγγείσζε

29 Συντηρητική θεραπεία Αληηππεξηαζηθά CCB ΒΒ α-μδα, ΑΤΙΙ-RA Αληηαηκνπεηαιηαθά Yπνιηπηδαηκηθά Υγηεηλνδηαηηεηηθά κέηξα (δηαθνπή θαπλίζκαηνο, απώιεηα ΣΒ, άζθεζε)

30 Χρήση ΑΜΕΑ D.G. Hackam et al. Am Heart J, 2008

31 Χρήση ΑΜΕΑ Πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο Γηάρπηε αζεξνζθιήξσζε ΦΝΝ Μνλήξεο λεθξόο Άλαινο δίαηηα Γηνπξεηηθά απώιεηεο πγξώλ Αγγεηνδηαζηαιηηθά Υπόηαζε θαξδηαθή αλεπάξθεηα Υπνλαηξηαηκία Νεθξνηνμηθνί παξάγνληεο (ζθηαζηηθά, ΜΣΑΦ) Παξαθνινύζεζε Scr: θαζεκεξηλά αλά 1-2 wk Κ+: θαιηνζπληεξεηηθά δηνπξεηηθά, Κ+ δίαηηαο Πεξηνξηζκόο δηνπξεηηθώλ Βειηηζηνπνίεζε δόζεσλ δηνπξεηηθώλ ΑΜΔΑ Πξόζιεςε πγξώλ & Na.

32 PTRA

33 J.F. Simon. Clev Clin J Med, Ενδείξεις PTRA Ελδείμεηο Σεκαληηθή ζηέλσζε λεθξηθήο: Ακθνηεξόπιεπξα επί κνλήξνπο λεθξνύ Υπνηξνπέο πλεπκνληθνύ νηδήκαηνο Σηαζεξή επηδείλσζε λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο (3-6m) Αδπλακία ειέγρνπ ππέξηαζεο (αγσγή x3) RI<0,8 (;) Αληελδείμεηο Σηαζεξή λεθξηθή ιεηηνπξγία Ιθαλνπνηεηηθόο έιεγρνο ππέξηαζεο

34 Αποτελέσματα PTRA Author Pts F-U Improved Stable Worse RS (%) Rees 100 7mo Hennequin mo Harden 100 6mo Baumgartner mo Beutler 63 23mo

35 PTRA vs συντηρητική αγωγή PCA Medical D.J. Kumbhani et al. Am Heart J 2011

36 PTRA vs συντηρητική αγωγή PCA Medical PCA Medical D.J. Kumbhani et al. Am Heart J 2011

37 Αποτελέσματα PTRA J.F. J.F. Simon. Simon. Clev Clev Clin Clin J Med, J Med, 2010

38 Επιπλοκές PTRA J.F. Simon. Clev Clin J Med, 2012

39 Χειρουργική επαναγγείωση Ελδείμεηο Πιήξεο απόθξαμε θύξηαο λεθξηθήο ζπληήξεζε παξεγρύκαηνο κέζσ παξάπιεξσλ αξηεξηώλ Αζεξσκαηηθέο βιάβεο ζην ζηόκην (ostium) ζηέλσζε/απόθξαμε ανξηήο Σηέλσζε άκθσ λεθξηθώλ ή κνλήξνπο λεθξνύ Υπνηξνπή κεηά από PTRA

40 Θεραπεία

41 Προβληματισμοί Η λεθξηθή ζηέλσζε δελ απνηειεί ηελ αηηία θάζε ππέξηαζεο ή έθπησζεο ηνπ GFR Σεκαληηθή ζηέλσζε κπνξεί λα ππάξρεη θαη ρσξίο ηελ παξνπζία ππέξηαζεο ή έθπησζεο ηνπ GFR Γελ είλαη βέβαην πνηό πνζνζηό ζηέλσζεο απνηειεί ζεκαληηθή ζηέλσζε (>70-75%;) Οη δηαγλσζηηθέο κέζνδνη είλαη λεθξνηνμηθέο!

42 Προβληματισμοί Οη ζεξαπεπηηθέο επηινγέο είλαη λεθξνηνμηθέο! Οη ΑΜΔΑ είλαη νθέιηκνη ή επηθίλδπλνη; Η έθπησζε ηνπ GFR ζπρλά ζπλερίδεηαη θαη κεηά ηελ PTRA Μεηεγρεηξεηηθή επηδείλσζε ΦΝΝ Απνηεινύλ έλδεημε ή αληέλδεημε γηα ΑΜΔΑ: ΣΓ; Γεληθεπκέλε αζεξνζθιήξσζε; Μνλήξεο λεθξόο; Έθπησζε ηνπ GFR; Η πξντνύζα έθπησζε ηνπ GFR απνηειεί έλδεημε ή αληέλδεημε γηα PTRA;

43 Συμπεράσματα Η αζεξνζθιήξσζε ησλ λεθξηθώλ αξηεξηώλ απνηειεί ηε ζπρλόηεξε αηηία ζηέλσζήο ηνπο Σπρλόηεξα ζε αζζελείο >50εηώλ, κε επξήκαηα γεληθεπκέλεο αζεξνζθιήξσζεο θαη πξνδηαζεζηθνύο παξάγνληεο. Σηνπο αζζελείο απηνύο ρξεηάδεηαη πξνζνρή ζηελ επηζεηηθή ξύζκηζε ηεο ΑΠ, ηδίσο κε ηε ρξήζε ΑΜΔΑ θαη δηνπξεηηθώλ, πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζεη νμεία λεθξηθή αλεπάξθεηα. Μπνξεί λα είλαη αζπκπησκαηηθή ή λα εθδειώλεηαη σο λεθξαγγεηαθή ππέξηαζε ή/θαη ηζραηκηθή λεθξνπάζεηα Η ηζραηκηθή λεθξνπάζεηα απνηειεί θαθό θαξδηαγγεηαθό πξνγλσζηηθό δείθηε

44 Συμπεράσματα Σε αληίζεζε κε όηη εθαξκόδεηαη ζε άιια όξγαλα, δελ είλαη απνδεδεηγκέλε ε επεκβαηηθή αληηκεηώπηζε ηεο ζηέλσζε ησλ λεθξηθώλ αξηεξηώλ ζηηο πεξηζζόηεξεο πεξηπηώζεηο Αζζελείο κε ζρεηηθά ζηαζεξνπνηεκέλε ΑΠ θαη λεθξηθή ιεηηνπξγία πξέπεη λα αληηκεησπίδνληαη ζπληεξεηηθά Η PTRA ελδείθλπηαη ζε αλζεθηηθή ππέξηαζε, πξντνύζα λεθξηθή αλεπάξθεηα ή θαξδηαθή αλεπάξθεηα Η ρεηξνπξγηθή επαλαγγείσζε ελδείθλπηαη ζε πιήξε απόθξαμε θύξηαο λεθξηθήο ή ανξηήο, ζηέλσζε άκθσ λεθξηθώλ ή κνλήξνπο λεθξνύ θαη πνηξνπή κεηά από PTRA

45 Συμπεράσματα Δμαηνκηθεπκέλε αληηκεηώπηζε Σηελή παξαθνινύζεζε Σσζηό timing απνθάζεσλ

46 Σαο επραξηζηώ

Σχετικά έγγραφα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο