ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ
Ανατομία παγκρέατος Αδένας μικτός, που εντοπίζεται, οπισθοπεριτοναϊκά στην άνω κοιλία Δεν καλύπτεται από περιτόναιο Στο επίπεδο του Ο 2 σπονδύλου Είναι σχετικά δυσπρόσιτο στην κλινική εξέταση Ανατομικά στο πάγκρεας διακρίνουμε: 1. την κεφαλή, 2. τον αυχένα, 3. το σώμα και 4. την ουρά Η κεφαλή, είναι σχετικά ευρύτερη, βρίσκεται εντός της αγκύλης του 12/δακτύλου Η αγκιστροειδής απόφυση είναι επέκταση της κεφαλής του οργάνου προς τα αριστερά Το σώμα βρίσκεται όπισθεν του στομάχου, ενώ Η ουρά του παγκρέατος φθάνει μέχρι την πύλη του σπληνός Μήκος: 10-15 cm Βάρος: 80 gr
Εκβολή παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου στη 2 η μοίρα του 12/δακτύλου Ηπαρ
Πάγκρεας - Ανατομία Εντός του οργάνου βρίσκονται δύο «σωλήνες»- πόροι ο κύριος παγκρεατικός πόρος (Wirsung) και ο εφεδρικός ή δευτερεύων ή πόρος του Santorini Στο πάγκρεας καταλήγουν κλάδοι νεύρων προσαγωγούς αισθητικούς κλάδους του νευρικού συστήματος οι οποίοι είναι ευαίσθητοι στο άλγος. Ετσι εξηγεί ται το έντονο άλγος που συνοδεύει παθήσεις του οργάνου, όπως η χρόνια παγκρεατίτιδα και ο καρκίνος του παγκρέατος Η πρώτη περιγραφή του παγκρέατος έγινε περίπου το 300 π.χ. από τον Ηρόφιλο εκ Χαλκηδώνος
Αδένες του παγκρέατος \ μικτός Εξωκρινής μοίρα Παράγει το παγκρεατικό υγρό Εχει ένζυμα για την πέψη λευκωμάτων, λιπών και υδατανθράκων Εκβάλλει στο 12/λο με 2 εκφορητικούς πόρους Ενδοκρινής μοίρα Νησίδια Langerhans ανάμεσα στις αδενοκυψέλες Εκκρίνουν ινσουλίνη (ρυθμίζει τους CHO) Στην ουρά του παγκρέατος 4 είδη κυττάρων εκκρίνουν: A (glucagon) B (Insulin) & D (Somatostatin)* F (pagreatic polypeptide, PP) * Μειώνει τη λειτουργία του ΓΕΣ
insulin Πάγκρεας - Endocrine cells Λειτουργία Μειώνει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα όταν είναι υψηλά Διεγείρει το ήπαρ, τους μυς και το λιπώδη ιστό για να απορροφούν και να αποθηκεύουν την υπερβολική πλεoνάζουσα glucose του αίματος glucagon Αυξάνει τα επίπεδα σακχάρου του αίματος όταν είναι χαμηλά Διεγείρουν το ήπαρ και τους άλλους ιστού για ελευθέρωση αποθηκευμένης γλυκόζης Σωματοστατίνη PP
Φυσιολογική ανατομία ενός νησιδίου Langerhans
Δομή της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος Αποτελεί το 90% της παγκρεατικής μάζας Ομοιάζει με τους σιελογόνους αδένες Εχει εμφάνιση όπως το «τσαμπί σταφυλιού»- βότρυς Η κάθε ρόγα αντιστοιχεί σε μια κυψελίδα Η κυψελίδα είναι το τυφλό άκρο των πολλαπλών διακλαδώσεων των εκφορητικών πόρων Η κυψελίδα αποτελείται από τα κυψελιδωτά κύτταρα Τα κυψελιδωτά κύτταρα παράγουν το ενζυμικό στοιχείο της παγκρεατικής έκκρισης Οι εκφορητικοί πόροι επενδύονται με από επιθηλιακά κύτταρα Τα επιθηλιακά κύτταρα επεκτείνονται στα κεντροκυψελιδικά κύτταρα Τόσο τα κεντροκυψελιδικά κύτταρα όσο και επιθηλιακά κύτταρα εκκρίνουν HCO 3
Aδενικά κύτταρα παγκρέατος Eκκρίνουν τα παγκρεατικά ένζυμα που βοηθούν στην πέψη των τροφών 1-1.5 λίτρα παγκρεατικά υγρά την ημέρα Το έκκριμα διοχετεύεται από τους μικρούς πόρους προς τους μεγαλύτερους Τελικά σχηματίζεται ο μείζων παγκρεατικός πόρος ή πόρος του Wirsung, ο οποίος εκβάλλει στην δεύτερη μοίρα του 12/δακτυλου, στο φύμα του Vater Στο φύμα του Vater εκβάλλει και ο χοληδόχος πόρος. Ένα τμήμα του αδένα αποχετεύει το έκκριμα αυτόνομα, στον επικουρικό ή δευτερεύοντα παγκρεατικό πόρο (Santorini) Το σημείο εκβολής του εντοπίζεται λίγο ψηλότερα από το φύμα του Vater
Δομή του παγκρέατος
Νεύρωση εξωκρινούς παγκρέατος Από το συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα Η συμπαθητική νεύρωση παρέχεται μέσω: μεταγαγγλιακών νεύρων από το κοιλιακό και το άνω μεσεντέριο πλέγμα Η παρασυμπαθητική νεύρωση παρέχεται από τα πνευμονογαστρικά νεύρα: Οι παρασυμπαθητικές προγαγγλιακές νευρικές ίνες συνάπτονται στο εντερικό νευρικό σύστημα και Οι μεταγαγγλιακές ίνες συνάπτονται στο εξωκρινές πάγκρεας
Διέγερση του παρασυμπαθητικού και συμπαθητικού Διέγερση του παρασυμπαθητικού Διεγείρει την παγκρεατική έκκριση Διέγερση του συμπαθητικού Αναστέλλει την παγκρεατική έκκριση Σημ: Διαφορά εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος και σιελογόνων αδένων: Στους σιελογόνους αδένες, Η διέγερση τόσο του συμπαθητικού όσο και του παρασυμπαθητικού έχουν διεγείρουν την έκκριση σιέλου
Η επόμενη φάση της πέψης Πάγκρεας Ο χυλός εισέρχεται στο 12/δάκτυλο Το πάγκρεας εκκρίνει υγρό αλκαλικό για να αυξήσει το ph της πολτοποιημένης τροφής Ο χυλός προστατεύει τα τοιχώματα του εντέρου και δημιουργεί ιδανικές συνθήκες για τη δράση των παγκρεατικών και εντερικών ενζύμων
Εξωκρινής μοίρα του παγκρέατος Η έκκριση αυτή αποτελείται από: ένα υγρό στοιχείο (πλούσιο σε HCO - 3 και ένα ενζυμικό στοιχείο Το υγρό στοιχείο Περιέχει HCO - 3 Χρησιμεύει για την εξουδετέρωση των ιόντων Η +, που εισέρχονται από το στομάχι στο 12/δάκτυλο Το ενζυμικό στοιχείο Χρησιμεύει για τη λειτουργία της πέψης: Διάσπαση υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λιπών Εύκολη απορρόφηση των μικροτέρων μορίων
Εκκριση παγκρέατος Είναι αλκαλική Ετσι, εξουδετερώνεται το γαστρικό οξύ που εισέρχεται στο 12/δάκτυλο Υπάρχει ισορροπία μεταξύ των Η + (που εκκρίνονται από τον στόμαχο) και των HCO - 3, που εκκρίνονται από το πάγκρεας Τι επιτυγχάνεται με την ισορροπία μεταξύ Η + και HCO - 3? Φυσιολογικά, δεν θα μεταβληθεί το ph του αρτηριακού αίματος Οι παγκρεατικές εκκρίσεις κοντά στις αδενοκυψέλες έχουν [HCO - 3] κατά μήκος των παγκρεατικών πόρων έχουν [HCO - 3], επειδή το HCO - 3 ανταλλάσσεται με Cl - το ph
Σύσταση του normal human pancreatic juice Cations: Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+ (ph περίπου 8.0) Anions: HCO 3, Cl, SO 4 2, HPO 4 2 Digestive enzymes (95% of protein in juice) Other proteins Contents of normal gastric juice (fasting state) - Digestive enzymes Cations: Na +, K +, Mg 2+, H + (ph περίπου 3.0) Anions: Cl, HPO 4 2, SO 4 2 Pepsins Lipase Mucus Intrinsic factor
Παγκρεατικά υγρά Διττανθρακικά ιόντα (HCO 3- ) Σεκρετίνη, Εκκριματίνη Παγκρεατική αμυλάση Παγκρεατική λιπάση Νουκλεάσες (ριβονουκλεάση, δεοξυριβονουκλεάση) Πρωτεϊνάσες (θρυψίνη, χυμοθρυψίνη, CCK (Χολοκυστοκινίνη) καρβοξυπεπτιδάση)
Ενζυμα παγκρέατος (1) Πρωτεάσες και πεπτιδάσες Παγκρεατική αμυλάση Λιπάση και εστεράση της χοληστερόλης
Ενζυμα παγκρέατος (2) πρωτεάσες και πεπτιδάσες Εκκρίνονται από το πάγκρεας, ως ανενεργείς πρόδρομες ουσίες: Χυμοθρυψινογόνο Θρυψινογόνο Με ενζυματική διάσπαση ενεργοποιούνται μόνο στο λεπτό έντερο σε: Χυμοθρυψίνη και Θρυψίνη Η αντίδραση μετατροπής καταλύεται με την εντεροκινάση εκκρίνεται από το βλεννογόνο του λεπτού εντέρου
Πως προστατεύεται το πάγκρεας από την αυτοπεψία? - Με: Την έκκριση προδρόμων ανενεργών μορφών των ενζύμων χυμοθρυψινογόνο και θρυψινογόνο και την παρουσία του αναστολέα της θρυψίνης ---------------------------------------------------------------- Τα ενεργά ένζυμα (χυμοθρυψίνη και θρυψίνη) καταλύουν την αντίδραση διάσπασης των πρωτεϊνών της τροφής σε μικρά πεπτίδια Η διαδικασία αυτή είναι επαρκής για τη διάσπαση των πρωτεϊνών, ακόμη και επί απουσίας της γαστρικής πεψίνης
Αναστολέας της θρυψίνης Trypsin & chymotrypsin Πρωτεολυτικά ένζυμα Συντίθενται ως πρόδρομα μη ενεργά zymogen (trypsinogen και chymotrypsinogen) Η Trypsin είναι enzyme που συμμετέχει στην πέψη των τροφών (διάσπαση διαφόρων πρωτεϊνών) Τrypsin inhibitor αναστολεύς της serine protease inhibitor αναστέλλει τη βιολογική δράση της trypsin *********..
Παγκρεατική αμυλάση Σε αλκαλικό περιβάλλον διασπά τους υδατάνθρακες σε ολιγοσακχαρίτες
Λιπάση και Εστεράση της χοληστερόλης Παράγουν: μονογλυκερίδια, ελεύθερα λιπαρά οξέα και χοληστερόλη από τα τριγλυκερίδια και τους εστέρες της χοληστερόλης Η διάσπαση των λιπιδίων εξαρτάται επίσης και από: την γαλακτωματοποιό δράση των χολικών αλάτων
Ελεγχος της παγκρεατικής έκκρισης Πως διεγείρεται η παγκρεατική έκκριση? Απ: από την είσοδο της τροφής στο λεπτό έντερο έκλυση 2 πεπτιδικών ορμονών του εντέρου Η παρουσία οξέος στο 12/δάκτυλο διεγείρει την έκκριση εκκριματίνης έκκριση μεγάλου όγκου υγρού πλούσιο σε HCO - 3 ------------------------------------------------------------------------------ Μόρια της τροφής (πρωτεϊνες, λιπίδια) έκλυση χολοκυστοκινίνης ενεργοποίηση και παραγωγή έκκρισης ενζύμων ------------------------------------------------------- Διέγερση νεύρων του Παρασυμπαθητικού έκκριση (μικρής πόσότητας) παγκρεατικού υγρού (πλούσιο σε ένζυμα) Προφανώς συνδέεται με την κεφαλική και γαστρική φάση της παγκρεατικής έκκρισης, η οποία προηγείται της εισόδου τροφής στο έντερο (εντερική φάση)
Εκκριματίνη Επιθηλιακά κύτταρα πόρων (έκκριση υγρού συστατικού, Να +, ΗCO - 3 και Η 2 Ο) Τα επιθηλιακά κύτταρα των παγκρεατικών πόρων διαθέτουν υποδοχείς για την CCK, Ach και σεκρετίνη Η σεκρετίνη: εκκρίνεται από τα S κύτταρα του 12/λου είναι βασικός διεγέρτης της έκκρισης του πλούσιο σε HCO - 3 παγκρεατικού υγρού εκκρίνεται σε απάντηση της παρουσίας Η + στον αυλό του εντέρου σηματοδότηση της άφιξης όξινου χυμού από το στόμαχο Η δράση της ενισχύεται από την CCK και την ACh Για τη διασφάλιση της δράσης των παγκρεατικών λιπασών (αναστέλλεται η δράση της σε χαμηλό ph) ο όξινος χυμός θα πρέπει να εξουδετερωθεί ταχέως από τα προερχόμενα εκ του παγκρεατικού υγρού ιόντα HCO - 3
Απάντηση σε iv χορήγηση εκκριματίνης
Ορμονική ρύθμιση παγκρεατικής έκκρισης διττανθρακικών (HCO3 - )
Παραγωγή ιόντων διττανθρακικών στο Pancreas 1- Το CO 2 διαχέεται στα κύτταρα των πόρων από το αίμα και συνδέεται με H 2 O με τη δράση της carbonic anhydrase H 2 CO 3 HCO - 3 και H +. Το HCO - 3 μεταφέρεται ενεργά στον αυλό 2- Το H + σχηματιζόμενο από το διαχωρισμό του H 2 CO 3 ανταλλάσσεται με ιόντα Na + με ενεργητική μεταφορά μέσω αίματος, με διάχυση ή ενεργό μεταφορά στον αυλό για ουδετεροποίηση των αρνητικών φορτίων του HCO 3 -. 3- Η μετακίνηση των ιόντων HCO 3 - και Na + στον αυλό προκαλεί ωσμωτική κλίση (osmotic gradient) μετακίνηση H 2 O από το αίμα στα κύτταρα των πόρων του παγκρέατος διάλυμα του HCO 3 -
Οδοί μεταφοράς ιόντων που βρίσκονται στα κύτταρα του παγκρεατικού πόρου CA: καρβονική ανυδράση NHE-1: μηχανισμός ανταλλαγής Na + / υδρογόνου NBC: συμμεταφορέας Na + /HCO 3 -
Oρμονική ρύθμιση της έκκρισης παγκρεατικών ενζύμων
Ρύθμιση της παγκρεατικής έκκρισης ACh, ακετυλοχολίνη. camp, κυκλική μονοφωσφορική αδενοσίνη. CCK, χολοκυστοκινίνη. ΙΡ3, 1,4,5- τριφωσφορική ινοσιτόλη
Παθήσεις παγκρέατος Παγκρεατίτιδα Νεοπλάσματα (αδενο-ca) Ι νσουλίνωμα Κύστεις Ψευδοκύστεις Κυστική ίνωση
Acute pancreatitis Βλάβη που οδηγεί σε διαφυγή των παγκρεατικών ενζύμων εντός του παγκρεατικού και περιπαγκρεατικού ιστού με αποτέλεσμα την οξεία φλεγμονώδη αντίδραση
Acute pancreatitis Etiologies Idiopathic Gallstones EtOH Trauma Steroids Mumps (& other viruses: CMV, EBV) Autoimmune (SLE, polyarteritis nodosa) Scorpion sting Hyper Ca, TG ERCP (5-10% of pts undergoing procedure) Drugs (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS, azathioprine) EtOH and gallstones account for 60-70% of cases
Signs & Symptoms Εντονο επιγαστρικό άλγος- με αιφνίδια έναρξη (may radiate to back) Nausea & Vomiting Weakness Tachycardia +/- Fever; +/- Hypotension or shock Grey Turner sign - flank discoloration due to retroperitoneal bleed in pt. with pancreatic necrosis (rare) Cullen s sign - periumbilical discoloration (rare)
CT Scan of acute pancreatitis Οίδημα Παγκρέατος & φλεγμονή
EXOCRINE TUMORS Adenocarcinomas Etiology unknown Risk factors Sigaret smoking High intake animal fat and meat Chronic pancreatitis Several hereditary disorders Hereditary pancreatitis Ataxia-telangiectasia
Ερωτήσεις Καθώς αυξάνεται η ροή των παγκρεατικών ενζύμων η συγκέντρωση ποιάς από τις ακόλουθες ουσίες αυξάνεται στο παγκρεατικό υγρό? Νa + K + HCO 3 - Ωσμωτικότητα? Ποιο απ τα ακόλουθα είναι ο πιο σημαντικός διεγέρτης της παγκρεατικής έκκρισης? Secretin (εκκριματίνη) Σεροτονίνη Ισταμίνη Χολεκυστοκινίνη
Περίληψη Η παγκρεατική έκκριση περιέχει HCO 3 - (για την εξουδετέρωση των Η + που παράγονται στο στόμαχο) και ένζυμα για την πέψη των υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λιπιδίων Το παγκρεατικό υγρό είναι ισότονο και παράγεται σε 2 φάσεις Τα κυψελιδωτά κύτταρα εκκρίνουν τα ενζυμικά συστατικά Τα κεντρο-κυψελιδωτά και τα επιθηλιακά κύτταρα των παγκρεατικών πόρων εκκρίνουν υγρό που περιέχει ΗCO 3 - Η σύνθεση του παγκρεατικού υγρού τροποποιείται από τα επιθηλιακά κύτταρα που επενδύουν τους παγκρεατικούς πόρους