ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ»

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ» ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ: ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΛΗΘΥΣΜΩΝ Η ΑΣΚΗΣΗ ΩΣ ΜΕΣΟ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΒΙΚΕΝΤΙΑ ΧΑΡΙΖΟΠΟΥΛΟΥ ΜΑΙΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, ΙΟΥΝΙΟΣ 2008

Τίτλος Διατριβής: Η άσκηση ως μέσο πρόληψης του σακχαρώδη διαβήτη της κύησης. Έρευνα σε λεχωΐδες που γέννησαν στην Α Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια: Βικεντία Χαριζοπούλου Μαία, Α Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική ΓΝ Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης Μέλη Τριμελούς Επιτροπής: Αλέξανδρος Κρητικός Ιατρός, Λέκτορας ΤΕΦΑΑ Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Ζήσης Παπανικολάου Αν. Καθηγητής ΤΕΦΑΑ Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Δημήτριος Γ. Γουλής Λέκτορας Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής ΑΠΘ 2

Στις μαίες της Α Μ/Γ του ΓΝ Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα Πρόλογος 8 Περίληψη 11 Summary 13 Κατάλογος συντομογραφιών 15 Κατάλογος πινάκων και σχημάτων 16 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 Εισαγωγικά στοιχεία 19 1.1 Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης 19 1.2 Άσκηση και φυσιολογική εγκυμοσύνη 20 1.3 Φυσιολογία και Παθοφυσιολογία 22 2 Η άσκηση ως μέσο πρόληψης του Σακχαρώδη 25 Διαβήτη της Κύησης 3 Ορολογία-Ορισμοί 27 3.1 Άσκηση- Φυσική Δραστηριότητα 27 3.2 Πρόληψη 29 3.3 Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης 30 4

Σελίδα ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 Σκοπός 32 1.1 Κύριος σκοπός 32 1.2 Δευτερεύοντες σκοποί 32 1.3 Σημαντικότητα και πρωτοτυπία της έρευνας 33 1.4 Ερευνητικές υποθέσεις 33 1.4.1 Έλεγχος υποθέσεων 34 1.4.2 Εξαρτημένες μεταβλητές 34 1.4.3 Ανεξάρτητες μεταβλητές 34 2 Υλικό και μέθοδοι 36 2.1 Ασθενείς και μάρτυρες 36 2.2 Όργανα μέτρησης 37 2.3 Μεθοδολογία δειγματοληψίας 38 2.4 Στατιστική ανάλυση 39 3 Αποτελέσματα 40 3.1 Το επίπεδο ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό 40 μεταξύ των ομάδων 3.2 Το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας έναν 42 χρόνο πριν τον τοκετό και η εμφάνιση ΣΔΚ 3.3 Το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας ένα 44 εξάμηνο πριν τον τοκετό μεταξύ των ομάδων 5

Σελίδα 3.4 Το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας ένα 46 εξάμηνο πριν τον τοκετό και η εμφάνιση Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης 3.5 Μεταβολή επιπέδου φυσικής δραστηριότητας 48 μετά την σύλληψη 3.6 Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών και μαρτύρων 50 3.7 Συσχέτιση του Δείκτη Μάζας Σώματος με τα 53 επίπεδα φυσικής δραστηριότητας 3.8 Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης Σακχαρώδη 55 Διαβήτη Κύησης όταν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες 3.9 Ενθάρρυνση για φυσική δραστηριότητα κατά 56 την διάρκεια της κύησης από τους μαιευτήρες 3.10 Διάγνωση Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης και 58 τρόπος τοκετού 3.11 Άσκηση στην λοχεία. Προθέσεις των λεχωΐδων 59 του δείγματος 4 Συζήτηση 61 5 Συμπεράσματα 65 6 Βιβλιογραφία 66 6

Σελίδα Παραρτήματα 74 1 Ερωτηματολόγια 75 1.1 International Physical Activity Questionnaire 76 1.2 Δημογραφικά στοιχεία 81 1.3 Μαιευτικό ιστορικό 82 1.4 Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης 83 2 Ενημερωτικά φυλλάδια 84 2.1 Εγκυμοσύνη και άσκηση 85 2.2 Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης 86 7

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η συγκεκριμένη διπλωματική εργασία, εκπονήθηκε στα πλαίσια των μεταπτυχιακών σπουδών μου στο Τμήμα Επιστήμης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού του Αριστοτέλειου Πανεπιστήμιου Θεσσαλονίκης, εντός του διατμηματικού μεταπτυχιακού προγράμματος με θέμα «Άσκηση και Υγεία». Ο Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης (ΣΔΚ), αποτελεί μια από τις πιο συνηθισμένες παθολογικές καταστάσεις στην κύηση, και σε πρόσφατα στοιχεία, καταγράφεται η σημαντική αύξηση της εμφάνισής του. Τα παιδιά μητέρων που εμφάνισαν ΣΔΚ, σε σύγκριση με παιδιά μητέρων που δεν εμφάνισαν ΣΔΚ, έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης παχυσαρκίας, διαταραγμένης ανοχής στη γλυκόζη και διαβήτη κατά την εφηβεία ή την πρώιμη ενήλικη ζωή τους. Στις γυναίκες με ιστορικό ΣΔΚ, αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ 2) μετά τον τοκετό, καθώς και ο κίνδυνος επανεμφάνισης ΣΔΚ σε επόμενη κύηση. Το ερευνητικό ερώτημα που τίθεται είναι: Θα μπορούσε η άσκηση να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΚ απομακρύνοντας πολλές γυναίκες τόσο από την βραχυπρόθεσμη όσο και από την μακροπρόθεσμη νοσηρότητα; Πριν από δέκα χρόνια, δημοσιεύθηκε η πρώτη μελέτη στην οποία φάνηκε πως η άσκηση μπορεί να αποτελέσει μέσο πρόληψης για την εμφάνιση ΣΔΚ. Έκτοτε, ο σχετικά μικρός αριθμός μελετών που κατατέθηκαν στην διεθνή βιβλιογραφία, υποστηρίζει τα αρχικά ευρήματα. 8

Η ανάγκη επαλήθευσης, καθώς και η απουσία παρόμοιας μελέτης στον ελλαδικό χώρο, αποτέλεσαν τα βασικά κίνητρα για την ενασχόλησή μου με το συγκεκριμένο θέμα. Τα κίνητρα απέκτησαν πρόσωπο όταν δίπλα μου βρέθηκε ο κ. Δημήτριος Γ. Γουλής, λέκτορας Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής ΑΠΘ και υπεύθυνος του εξωτερικού ιατρείου «Μεταβολικών Επιπλοκών της Εγκυμοσύνης» της Α Μ/Γ του ΓΝ Παπαγεωργίου. Αισθάνομαι πηγαία την ανάγκη να τον ευχαριστήσω θερμότατα, για τις γνώσεις που γενναιόδωρα μου χάρισε, που με καθοδήγησε με υπομονή τροφοδοτώντας ασταμάτητα κάθε στάδιο της μελέτης, στηρίζοντας με όλους τους δυνατούς τρόπους το εγχείρημα αυτό. Επίσης, με ευγνωμοσύνη ευχαριστώ τον κ. Κρητικό Α., Ιατρό, λέκτορα του ΤΕΦΑΑ του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας και επιβλέποντα καθηγητή της μελέτης, για την ενθαρρυντική συμπαράστασή του και την εμπιστοσύνη που επέδειξε στο πρόσωπό μου. Ευχαριστώ, για την καθοριστική βοήθειά του, τον σεβαστό μου κ. Παπανικολάου Ζ., Αναπληρωτή καθηγητή του ΤΕΦΑΑ του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας και μέλος της τριμελούς επιτροπής. Η διενέργεια της μελέτης με την σημερινή της μορφή, θα ήταν αδύνατη χωρίς την συμβολή του κ. Κάβουρα Σ., επίκουρο καθηγητή του Χαροκόπειου Πανεπιστημίου Αθηνών, στον οποίο εκφράζω βαθιές ευχαριστίες για την διάθεση του ερωτηματολογίου IPAQ που χρησιμοποιήθηκε. 9

Για την αρχική κατεύθυνση ευχαριστώ την κ. Αγγελοπούλου- Σακαντάμη Ν., Παιδίατρο, Καθηγήτρια Ειδικής Αγωγής ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ, και για την βοήθειά τους στην στατιστική μελέτη της εργασίας, ευχαριστώ τους κ. Καραγιάννη Β. και κ. Πολυχρόνου Π.. Θερμές ευχαριστίες απευθύνω και στην Προϊσταμένη μου, κ. Σαράντη Ε., Μαία Προϊσταμένη Α Μ/Γ του ΓΝ Παπαγεωργίου, για την πολύπλευρη και συνεχή συμβολή της σε όλες μου τις προσπάθειες. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω τις συναδέλφους μαίες της κλινικής μας, για την ενθαρρυντική και έμπρακτη συμπαράστασή τους. Κλείνοντας, θα ήταν παράλειψη να μην αναφερθώ στον καλό μου φίλο και συμφοιτητή Βασιλείου Κ., γυμναστή, ο οποίος πάντα με βοηθούσε να δω αυτά που ως μαία δεν μπορούσα! Τον ευχαριστώ. Θεσσαλονίκη, Ιούνιος 2008 Βικεντία Χ. Χαριζοπούλου 10

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης (ΣΔΚ), μια από τις πιο συνηθισμένες παθολογικές καταστάσεις της εγκυμοσύνης, συνδέεται με βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη νοσηρότητα τόσο για το έμβρυο - νεογνό, όσο και για τη μητέρα. Σε πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες, η άσκηση έχει προταθεί ως μέσο πρόληψης του ΣΔΚ, καθώς η εφαρμογή προγράμματος άσκησης πριν αλλά και κατά την διάρκεια της κύησης οδηγεί σε ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔΚ. Κύριος σκοπός της συγκεκριμένης μελέτης είναι η εκτίμηση της επίδρασης των επιπέδων φυσικής δραστηριότητας (ΦΔ) στον σχετικό κίνδυνο που αντιμετωπίζουν οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας να εμφανίσουν ΣΔΚ. Το δείγμα αποτέλεσαν 160 λεχωΐδες που γέννησαν και νοσηλεύτηκαν στην Α Μ/Γ ΑΠΘ του ΓΝ Παπαγεωργίου της Θεσσαλονίκης. Στις 40 από αυτές είχε τεθεί η διάγνωση του ΣΔΚ κατά την διάρκεια της κύησής τους, και αποτέλεσαν την ομάδα των ασθενών, ενώ στις υπόλοιπες η καμπύλη γλυκόζης που είχαν πραγματοποιήσει ήταν φυσιολογική, και αποτέλεσαν την ομάδα των μαρτύρων. Ως όργανο μέτρησης και προσδιορισμού της ΦΔ επιλέχθηκε το International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Κατά την διάρκεια συνέντευξης την 2 η ή 3 η ημέρα της λοχείας, με την χρήση του ερωτηματολογίου προσδιοριζόταν η ΦΔ των λεχωϊδων έναν χρόνο και ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό και συλλέγονταν στοιχεία του ατομικού και περιγεννητικού ιστορικού. 11

Ο σχετικός κίνδυνος μια γυναίκα να εμφανίσει ΣΔΚ όταν χαρακτηρίζεται ως ανενεργό άτομο έναν χρόνο πριν τον τοκετό της, είναι OR=7,857 φορές μεγαλύτερος από μια γυναίκα που χαρακτηρίζεται ως ενεργό άτομο έναν χρόνο πριν από τον τοκετό (95% ΔΕ 3,711-165,636, p<0,05). Επίσης, ο σχετικός κίνδυνος μια γυναίκα να εμφανίσει ΣΔΚ όταν χαρακτηρίζεται ως ανενεργό άτομο ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό της, είναι OR=1,292 φορές μεγαλύτερος από μια γυναίκα που χαρακτηρίζεται ως ενεργό άτομο ένα εξάμηνο πριν από τον τοκετό (95% ΔΕ 1,212-1,364, p<0,05). Επίσης, οι λεχωΐδες που χαρακτηρίστηκαν ως ενεργές ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό τους, παρουσίασαν μια μείωση 30% των κινδύνου εμφάνισης ΣΔΚ, συγκρινόμενες με αυτές που χαρακτηρίστηκαν μη ενεργά άτομα. (RR=0,708 ΔΕ 0,636-0,788, p<0,05). Τέλος, οι λεχωΐδες με ΣΔΚ ξεκίνησαν την εγκυμοσύνη με υψηλότερο ΔΜΣ, αλλά τελικά προσέλαβαν λιγότερο βάρος μέχρι το τέλος της κύησης (ΔΜΣ: 27,7±5,94839 vs 24,54±3,94394, p<0,05 και πρόσληψη βάρους: 11,75±5,838 vs 16,32±6,046, p<0,05). Από τα αποτελέσματα της μελέτης, προκύπτει η ανάγκη για την ενίσχυση της φυσικής δραστηριότητας στον πληθυσμό των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας γενικότερα, και εγκύων γυναικών ειδικότερα, με στόχο και την ουσιαστική μείωση της επίπτωσης του ΣΔΚ. Λέξεις Κλειδιά: Σακχαρώδης διαβήτης της κύησης, άσκηση, πρόληψη 12

SUMMARY Gestational diabetes mellitus (GDM), one of the most common medical complications of pregnancy, is connected with short- and longterm morbidity for both the foetus - infant and the mother. Recent studies suggest that moderate exercise before and during pregnancy is associated with reductions in the risk of GDM. The main aim of this study is to explore the relation between physical activity performed by women in reproductive age and the risk of GDM. Participants were chosen from A OB/GYN Clinic of Papageorgiou General Hospital Thessaloniki. 40 women diagnosed with GDM during their pregnancy and 120 normotensive, non-diabetic controls provided the information needed, during their 2nd or 3rd day of postpartum. By using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), we determined for each woman the level of physical activity performed the year before their labour and during the first trimester of pregnancy. This was achieved by individualized interviews, which also gave the opportunity to collect details of their medical records. The relative risk for a woman to develop GDM when she was characterized as inactive one year before her labour was OR=7,857 times bigger, compared to a woman that was characterized as active at the same time (95% ΔΕ 3,711-165,636, p<0,05). Moreover, the relative risk for a woman to develop GDM when she was characterized as inactive six months before her labour was 13

OR=1,292 times bigger, compared to a woman that was characterized as active at the same time (95% ΔΕ 1,212-1,364, p<0,05). Finally, GDM women have been reported to have higher Body Mass Index (BMI) than matched pregnant women with a normal glucose tolerance (27,7±5,94839 vs 24,54±3,94394, p<0,05). Weight gain during pregnancy has, on the other hand, been found to be less in GDM women than in controls (11,75±5,838 vs 16,32±6,046, p<0,05) This evidence suggest that current efforts to encourage women of reproductive age generally, and more specifically, women during their pregnancy, to engage more frequently in physical activity, with aim to result in substantial reductions in the incidence of gestational diabetes mellitus. Keywords: Gestational diabetes mellitus, exercise, prevention 14

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ Ελληνικοί Όροι ΣΔΚ Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης ΣΔ 2 Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 2 ΣΔ 1 Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 1 ΔΜΣ ΦΔ ΦΤ ΚΤ ΔΕ Δείκτης Μάζας Σώματος Φυσική Δραστηριότητα Φυσιολογικός Τοκετός Καισαρική Τομή Διάστημα Εμπιστοσύνης Ξενόγλωσσοι Όροι IPAQ OR BMI SD IVF International Physical Activity Questionnaire Odds Ratio- Λόγος Συμπληρωματικών Πιθανοτήτων Body Mass Index- Δείκτης Μάζας Σώματος Standard Deviation- Τυπική Απόκλιση In vitro Fertilization- Εξωσωματική Γονιμοποίηση 15

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ ΚΑΙ ΣΧΗΜΑΤΩΝ Κατάλογος πινάκων Πίνακας 1 Το επίπεδο ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό ανάμεσα στις ομάδες Πίνακας 2 Συχνότητα και ποσοστά επιπέδου ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό σε ασθενείς και μάρτυρες Πίνακας 3 Το επίπεδο ΦΔ ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό ανάμεσα στις ομάδες Πίνακας 4 Συχνότητα και ποσοστά επιπέδου φυσικής δραστηριότητας έναν χρόνο πριν τον τοκετό σε ασθενείς και μάρτυρες Πίνακας 5 Συχνότητα και ποσοστά επιπέδου φυσικής δραστηριότητας έναν χρόνο πριν τον τοκετό και έξι μήνες πριν τον τοκετό για το σύνολο του δείγματος Πίνακας 6 Κλινικά χαρακτηριστικά Ασθενών και Μαρτύρων (μέσος όρος και SD) Πίνακας 7 Μέσος όρος τιμών του ΔΜΣ των ασθενών και των μαρτύρων και αποτελέσματα των t-test και Leven s test Πίνακας 8 Μέσος όρος τιμών της πρόσληψης βάρους κατά την κύηση των ασθενών και των μαρτύρων και αποτελέσματα των t-test και Leven s test 16

Πίνακας 9 Η μεταβολή του ΔΜΣ (kg/m2), ανάλογα με την ομάδα και το επίπεδο ΦΔ Πίνακας 10 Συχνότητα και ποσοστά παρουσίας προδιαθεσικών παραγόντων στο ιστορικό ασθενών και μαρτύρων Πίνακας 11 Ενθάρρυνση για ΦΔ κατά την κύηση από τους μαιευτήρες; Συχνότητα και ποσοστά Πίνακας 12 Πίνακας 13 Τρόπος τοκετού με συχνότητες και ποσοστά, ανά ομάδα Συχνότητα και ποσοστά της πρόθεσης των γυναικών του δείγματος για άσκηση στην λοχεία Κατάλογος σχημάτων Σχήμα 1 Σχήμα 2 Μεταβολή επιπέδων ΦΔ πριν και μετά την σύλληψη Θηκόγραμμα, στο οποίο αποτυπώνεται η διαφορά του ΔΜΣ ( kg/m 2 ) μεταξύ των δύο ομάδων Σχήμα 3 Θηκόγραμμα, στο οποίο αποτυπώνεται η διαφορά της πρόσληψης βάρους κατά την διάρκεια της κύησης ( kg) μεταξύ των δύο ομάδων Σχήμα 4 Η μεταβολή του ΔΜΣ, ανάλογα με την ομάδα και το επίπεδο ΦΔ Σχήμα 5 Κατανομή απαντήσεων των μαιευτήρων όταν ερωτήθηκαν για την άσκηση κατά την διάρκεια της κύησης Σχήμα 6 Θα ασκηθούν στην λοχεία οι γυναίκες του δείγματος; 17

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 18

1. Εισαγωγικά Στοιχεία 1.1 Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων με συνέπειες στο μεταβολισμό των πρωτεϊνών και των λιπών. Ως σακχαρώδης διαβήτης της κύησης (ΣΔΚ) ορίζεται ο διαβήτης που εμφανίζεται για πρώτη φορά κατά την κύηση 1-5. Ο ορισμός αυτός ισχύει ανεξάρτητα αν για τη θεραπεία χρησιμοποιείται ινσουλίνη ή μόνο δίαιτα 6. Ο ΣΔΚ αφορά το 4-7% των κυήσεων στις Ηνωμένες Πολιτείες 7 και συνδέεται με βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη νοσηρότητα τόσο για το έμβρυο - νεογνό, όσο και για την μητέρα. Στη νεογνική νοσηρότητα περιλαμβάνονται η μακροσωμία, η υπογλυκαιμία, η πολυερυθραιμία, η υποκαλιαιμία και ο ίκτερος 7. Ιδιαίτερη σημασία δίδεται στις παρατηρήσεις που αφορούν στη μελλοντική εξέλιξη των παιδιών των διαβητικών μητέρων. Αυτά τα παιδιά, σε σύγκριση με παιδιά μητέρων που δεν εμφάνισαν ΣΔΚ, έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης παχυσαρκίας, παθολογικής ανοχής στη γλυκόζη και διαβήτη κατά την εφηβεία ή τα πρώτα χρόνια της ενηλικίωσης 8-10. Από την άλλη μεριά, στις γυναίκες με ΣΔΚ αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης άλλων επιπλοκών, όπως η προεκλαμψία, η χοριοαμνιονίτιδα, ο πρόωρος τοκετός 3 και η αιμορραγία της λοχείας. Επιπρόσθετα, αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ 2) μετά τον τοκετό 11. Από έρευνες των O Sullivan και συν υπολογίζεται πως οι γυναίκες με 19

ΣΔΚ και κανονικό σωματικό βάρος θα εμφανίσουν ΣΔ 2 στα επόμενα 15 χρόνια σε ποσοστό 25% ενώ οι παχύσαρκες σε ποσοστό 50% 1. Σε πρόσφατα στοιχεία (1990-2000) 12, καταγράφεται η σημαντική αύξηση της εμφάνισης ΣΔΚ, η οποία συνοδεύεται από παράλληλη αύξηση εμφάνισης ΣΔ 2 13,14. Τέλος, το ιστορικό ΣΔΚ προδιαθέτει στην επανεμφάνιση ΣΔΚ σε μια μελλοντική κύηση, σε ποσοστό 35-50% 8,13. Στη σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση του ΣΔΚ περιλαμβάνονται ο αυτοέλεγχος της γλυκόζης αίματος, η παρακολούθηση του εμβρύου μέσω υπερηχογραφήματος, η διαιτητική θεραπεία και η χορήγηση ινσουλίνης, όταν αυτό καταστεί αναγκαίο 4,15. Ο ρόλος της άσκησης στον έλεγχο των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος έχει μελετηθεί σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ 1) και 2 16,17. Αντίθετα, μόλις πρόσφατα ερευνήθηκε η άσκηση τόσο ως θεραπευτικό μέσο 5,16-18, όσο και ως μέσο πρόληψης του ΣΔΚ 21,22. 1.2 Άσκηση και Φυσιολογική Εγκυμοσύνη Επιδημιολογικά, κλινικά και ερευνητικά δεδομένα, που αφορούν σε άντρες και γυναίκες μη έγκυες, υποδεικνύουν τις ευεργετικές προσαρμογές του ανθρώπινου οργανισμού στην άσκηση, καθώς και τη θετική συσχέτιση της φυσικής δραστηριότητας με την ποιότητα ζωής 23. Στις ευεργετικές προσαρμογές περιλαμβάνονται μεταβολές στη συγκέντρωση των λιπιδίων και των λιποπρωτεϊνών του πλάσματος, στη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση, στη λειτουργία του 20

ενδοθηλίου και στο γλυκαιμικό έλεγχο. Έτσι, η συστηματική άσκηση ελαττώνει τον κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου, ΣΔ 2 και αρτηριακής υπέρτασης. Αντίθετα, οι έγκυες αποτελούν πληθυσμό στον οποίο δεν μελετήθηκε επαρκώς η επίδραση της άσκησης, τόσο σε επίπεδο πρόληψης, όσο και σε επίπεδο θεραπείας. Μέχρι και τα μέσα του περασμένου αιώνα, η επιστημονική κοινότητα αποθάρρυνε τις έγκυες από το να ασκούνται, βασισμένη σε θεωρητικές κυρίως ανησυχίες, που αφορούσαν τον κίνδυνο τραυματισμού και τις πιθανώς δυσμενείς επιπτώσεις στο νεογνό και τη μητέρα 24. Πολλοί θεράποντες ιατροί αντιμετώπιζαν την κύηση ως μια κατάσταση απομόνωσης, κατά την οποία οι έγκυες δεν έπρεπε να μετέχουν σε φυσικές δραστηριότητες. Σε μελέτες που διενεργήθηκαν πριν από το 1970, δόθηκε βαρύτητα στην επίδραση της ιδιαίτερα έντονης φυσικής δραστηριότητας, με αποτελέσματα που ενίσχυσαν τους αρχικούς θεωρητικούς προβληματισμούς. Από τότε, όμως, οι μελέτες επικεντρώνονται σε προγράμματα άσκησης χαμηλής ή μέτριας έντασης, καθώς και σε ψυχαγωγικές δραστηριότητες, με ιδιαίτερα ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Βασισμένο σε αυτές τις μελέτες, το Αμερικάνικο Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) εξέδωσε το 2002 νέες οδηγίες για την άσκηση κατά τη διάρκεια της κύησης και της λοχείας. Αναγνωρίζοντας πως η εγκυμοσύνη αποτελεί ιδανική περίοδο για την αναθεώρηση και την υιοθέτηση υγιών μοντέλων συμπεριφοράς, και υπογραμμίζοντας πως τα πρόσφατα δεδομένα δεν δικαιολογούν τις θεωρητικές ανησυχίες, το ACOG συστήνει τουλάχιστον 30 λεπτών άσκηση μέτριας έντασης 21

καθημερινά κατά τη διάρκεια της κύησης, στην περίπτωση απουσίας ιατρικών και μαιευτικών αντενδείξεων 25. 1.3 Φυσιολογία και Παθοφυσιολογία Η ένταξη ενός προγράμματος άσκησης στη θεραπεία του ΣΔΚ βασίζεται σε γνώσεις που αποκτήθηκαν από τη φυσιολογία της κύησης και τη φυσιολογία της άσκησης 26. Η κύηση χαρακτηρίζεται από την αύξηση ορμονών, όπως τα οιστρογόνα, η προλακτίνη, η κορτιζόλη και η προγεστερόνη, που οδηγούν σε αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη. Κατά τη διάρκεια της κύησης, παρατηρούνται μεγάλες μεταβολικές διακυμάνσεις ανάμεσα στην κατάσταση σίτισης και νηστείας 27, με πιο χαρακτηριστικά παραδείγματα τα ελαττωμένα επίπεδα γλυκόζης κατά τη νηστεία και τα αυξημένα επίπεδα μεταγευματικά. Για τη ρύθμιση της τάσης αύξησης των επιπέδων γλυκόζης, σε φυσιολογικές γυναίκες, παρατηρείται αύξηση της παραγωγής ινσουλίνης σε όλη τη διάρκεια της κύησης. Παρά τις αντιρροπιστικές αυτές διαδικασίες, στις γυναίκες με ΣΔΚ παρατηρείται αυξημένη αποθήκευση λίπους και υπερτροφία των λιποκυττάρων, καθώς και αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη. Η μειωμένη ευαισθησία σε ινσουλίνη σε γυναίκες με ΣΔΚ οδηγεί σε μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης από τους μύς και τα σπλαχνικά όργανα, ενώ παράλληλα καταστέλλεται η παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ. Έχει αποδειχθεί σε άτομα με ΣΔ 2 ότι η άσκηση βελτιώνει την ευαισθησία 22

στην ινσουλίνη και την ινσουλινο-εξαρτώμενη διάθεση της γλυκόζης στους σκελετικούς μύς, οι οποίοι αποτελούν και το βασικό σημείο της αντίστασης στην ινσουλίνη 28. Επίσης, ο σκελετικός μυς φαίνεται να είναι το βασικό σημείο της μητρικής αντίστασης στην ινσουλίνη και κατά την κύηση, όπως έδειξαν πειράματα σε ζώα 29. Η βελτίωση στην ινσουλινοεξαρτώμενη διάθεση της γλυκόζης στους μύς αποδίδεται στην αυξημένη αιματική ροή που παρατηρείται με την άσκηση. Παράλληλα, η άσκηση οδηγεί και σε άλλες ευεργετικές προσαρμογές, όπως είναι οι βιοχημικές, μορφολογικές και φυσιολογικές μεταβολές που παρατηρούνται στους σκελετικούς μύς 30. Ένας μεγάλος αριθμός ορμονών μπορούν να επηρεάσουν τη μεταφορά γλυκόζης, όπως οι κατεχολαμίνες, τα κορτικοστεροειδή, η αυξητική ορμόνη και οι ορμόνες του θυρεοειδούς αδένα. Ένας σκελετικός μυς κατά τη διάρκεια της συστολής μπορεί να αυξήσει κατά 50 φορές την οξειδωτική διαδικασία και κατά 35-40 φορές την πρόσληψη γλυκόζης. Για να αυξηθεί η ευαισθησία των υποδοχέων της ινσουλίνης είναι απαραίτητη η ενεργοποίηση πολλών μυϊκών ομάδων ή μεγάλων μυών, όπως ο τετρακέφαλος. Πολλά προγράμματα άσκησης αποτυγχάνουν στην επίτευξη ευγλυκαιμίας είτε εξαιτίας μη ενεργοποίησης μεγάλων μυϊκών ομάδων, είτε εξαιτίας ανεπαρκούς διάρκειας και έντασης της άσκησης. Μετά από ένα πρόγραμμα άσκησης, η ανοχή στην γλυκόζη αυξάνεται για ποικίλες χρονικές περιόδους, οι οποίες εξαρτώνται από τη μάζα του μυός που ενεργοποιήθηκε, την ικανότητα σύσπασής του, τη διάρκεια και την ένταση της άσκησης 31. 23

Η αντίσταση στην ινσουλίνη που αναπτύσσεται κατά την κύηση οδηγεί στην αύξηση της παραγωγής και της έκκρισης ινσουλίνης, ώστε να επιτυγχάνεται ευγλυκαιμία, η οποία είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου. Η γλυκόζη, βασικό μεταβολικό συστατικό για την ανάπτυξη του εμβρύου, χρησιμοποιείται περισσότερο κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης 32. Η υπογλυκαιμία φαίνεται να έχει αρνητικό αντίκτυπο στην ανάπτυξη του εμβρύου 33. Η νηστεία και η άσκηση ελαττώνουν τη συγκέντρωση ινσουλίνης και αυξάνουν τις συγκεντρώσεις των ελεύθερων λιπαρών οξέων και των κετονών. Παρόλο που η νηστεία και η άσκηση παρουσιάζουν κάποιες ομοιότητες, αντιπροσωπεύουν σαφώς διαφορετικές μεταβολικές καταστάσεις, με κύρια διαφορά την απελευθέρωση κατεχολαμινών κατά τη διάρκεια της άσκησης, οι οποίες διεγείρουν τη γλυκονεογένεση 30. Το περπάτημα και ο χορός, οι πιο δημοφιλείς τρόποι άσκησης στις έγκυες και μη γυναίκες, οδηγούν σε ελάττωση της συγκέντρωσης της ινσουλίνης πλάσματος κατά τη διάρκεια της κύησης. Προσεκτικά σχεδιασμένες μεταβολικές μελέτες δείχνουν ότι η κύηση χαρακτηρίζεται από μια σειρά αντισταθμιστικών μηχανισμών, οι οποίοι ανατρέπουν τις όποιες δυσμενείς επιδράσεις μπορεί να έχει η άσκηση στη ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης 34. Οι Clapp και συν διατύπωσαν την άποψη ότι η προκαλούμενη από την άσκηση υπεργλυκαιμία που παρατηρήθηκε σε μη έγκυες γυναίκες, δεν υφίσταται στις έγκυες που ασκούνται συστηματικά με ήπιας μορφής δραστηριότητα. Οι ερευνητές υπέθεσαν πως στην εγκυμοσύνη υπάρχει ελαττωμένη παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ, καθώς και αύξηση του ποσοστού της γλυκόζης που χρησιμοποιεί 24

ο μυς κατά την άσκηση 35. Την ίδια υπόθεση υποστήριξαν δεδομένα από τους Dempsey και συν 22. Όλα τα παραπάνω, παρέχουν σαφείς ενδείξεις ότι η άσκηση αποτελεί σημαντικό μέσο πρόληψης και θεραπείας του ΣΔΚ. 2. Η Άσκηση ως Μέσο Πρόληψης του Σακχαρώδη Διαβήτη της Κύησης Τουλάχιστον σε επτά μελέτες συσχετίστηκε η φυσική δραστηριότητα πριν ή/και κατά την διάρκεια της κύησης με τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΚ. Χρησιμοποιώντας το αρχείο γεννήσεων της πολιτείας της Νέας Υόρκης, οι Dye και συν ανέφεραν, μετά από μελέτη 12.799 ιστορικών, ότι η άσκηση κατά τη διάρκεια της κύησης συνδέεται με ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔΚ κατά 47% σε γυναίκες με δείκτη μάζας σώματος (BMI) > 33 kg/m 2 36. Οι Solomon και συν, στη Nurses Health Study II, παρατήρησαν πως οι γυναίκες που ασκούνταν ή περπατούσαν συστηματικά πριν από την κύηση είχαν μικρότερες πιθανότητες να εμφανίσουν ΣΔΚ 37. Σε μελέτη 155 εγκύων με ΣΔΚ και 386 εγκύων χωρίς ΣΔΚ (ομάδα ελέγχου), οι Dempsey και συν έδειξαν πως οι έγκυες που ασκούνταν με οποιονδήποτε τρόπο κατά τη διάρκεια της κύησης είχαν ελαττωμένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΚ κατά 55%. Επίσης, οι έγκυες που ασκούνταν κατά τη διάρκεια των 20 πρώτων εβδομάδων της κύησης παρουσίασαν ελάττωση κινδύνου εμφάνισης ΣΔΚ κατά 48% 22. Τα αποτελέσματα αυτά 25

παρέμειναν σημαντικά ακόμη και μετά την προσαρμογή των συγχυτικών παραγόντων. Χαρακτηριστικά που υποδήλωναν ενεργητικό τρόπο ζωής, όπως το καθημερινό ανέβασμα σκαλιών, ανεξάρτητα από τη συμμετοχή σε πρόγραμμα άσκησης, επίσης συσχετίστηκαν με σημαντική ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔΚ 22. Σε προοπτική μελέτη (prospective cohort study) στην οποία συμμετείχαν 1000 γυναίκες που ασκούνταν πριν και κατά την κύηση, οι ερευνητές παρατήρησαν παρόμοια ελάττωση στον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΚ. Πιο συγκεκριμένα, οι γυναίκες που ασκούνταν περισσότερες από 4,2 ώρες την εβδομάδα είχαν ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔΚ κατά 76% σε σύγκριση με τις γυναίκες που δεν ασκούνταν. 21 Επιπρόσθετα, οι γυναίκες που ασκούνταν περισσότερες από 5,3 ώρες την εβδομάδα σε μέτριας έντασης άσκηση, όπως το γρήγορο περπάτημα, είχαν ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔΚ κατά 74%. Από τα παραπάνω, φαίνεται ότι άσκηση μέτριας έντασης 30 λεπτών την ημέρα κατά τη διάρκεια της κύησης, οδηγεί σε ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔΚ. Οι Zhang και συν διεξήγαγαν μια προοπτική μελέτη σε γυναίκες που μετείχαν στη Nurses Health Study II. Στην ανάλυση συμμετείχαν 21.765 γυναίκες που είχαν γεννήσει τουλάχιστον μία φορά. Στο σύνολο των κυήσεων, εντοπίστηκαν 1.428 περιπτώσεις ΣΔΚ. Μετά από μελέτη παραγόντων όπως ο ΒΜΙ και οι διατροφικές συνήθειες, βρέθηκε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στο επίπεδο αλλά και την συστηματικότητα της φυσικής δραστηριότητας και τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΚ 38. 26

Πιλοτική μελέτη που διεξήγαγαν οι Hui και συν σε 52 έγκυες, και αφορούσε παρεμβάσεις με σκοπό τη βελτίωση της φυσικής δραστηριότητας και της διατροφής εγκύων αστικών περιοχών, συσχετίστηκε η εφαρμογή προγράμματος άσκησης με την ελάττωση κινδύνου εμφάνισης ΣΔΚ 39. Τέλος, οι Oken και συν, στα πλαίσια του προγράμματος Viva, κατέγραψαν τη διάρκεια και την ένταση της φυσικής δραστηριότητας πριν και κατά τη διάρκεια την κύησης 1.805 γυναικών, εκ των οποίων οι 312 εμφάνιζαν παθολογική καμπύλη γλυκόζης. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως οι γυναίκες που είχαν φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης το έτος πριν από την κύηση εμφάνιζαν ελαττωμένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΚ. Το ίδιο ίσχυε για τις γυναίκες που ασκούνταν κατά τη διάρκεια της κύησης, σε σύγκριση με αυτές που δήλωναν αδρανείς 40. Συμπερασματικά, οι μελέτες σχετικά με τη διερεύνηση της επίδρασης της άσκησης στην εμφάνιση μαιευτικών επιπλοκών δείχνουν ότι η μέτριας έντασης άσκηση κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να συσχετιστεί με ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔΚ. 3. Ορολογία-Ορισμοί 3.1 Άσκηση-Φυσική δραστηριότητα Στην παρούσα μελέτη, όπου χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) η κατηγοριοποίηση 27

της φυσικής δραστηριότητας βασίζεται στην έννοια του μεταβολικού ισοδυνάμου (Metabolic Equivalent, MET) 41. Το 1 ΜΕΤ αντιπροσωπεύει το μεταβολικό ρυθμό ηρεμίας. Κατά συνέπεια, η ένταση κάθε φυσικής δραστηριότητας μπορεί να εκφραστεί ως πολλαπλάσιο του ΜΕΤ, π.χ. για το αργό περπάτημα 3 ΜΕΤ. Για την ποσοτικοποίηση της φυσικής δραστηριότητας εισάγεται μια νέα έννοια, η έννοια του ΜΕΤ-min, η οποία είναι το γινόμενο των MET της φυσικής δραστηριότητας επί το χρόνο (σε λεπτά) που διήρκεσε η φυσική δραστηριότητα. To 1 ΜΕΤ-min μιας φυσικής δραστηριότητας αντιπροσωπεύει την ενέργεια που δαπανά ένας άνθρωπος 60 κιλών για τη συγκεκριμένη φυσική δραστηριότητα. Κατά συνέπεια, η ενεργειακή δαπάνη μιας φυσικής δραστηριότητας μπορεί να προσδιοριστεί με ευκολία από την παρακάτω εξίσωση: Ενεργειακή Δαπάνη (kcal) = [MET-min] x [Σωματικό Βάρος (kg) / 60 kg] To IPAQ διακρίνει τρεις κατηγορίες φυσικής δραστηριότητας: i. Περπάτημα, όπου τα ΜΕΤ έχουν οριστεί στην τιμή 3.3 ii. Φυσική Δραστηριότητα Μέτριας Έντασης, με τιμή ΜΕΤ 4.0 iii. Έντονη Φυσική Δραστηριότητα, με τιμή ΜΕΤ 8.8 Η τιμές των ΜΕΤ για κάθε κατηγορία βασίζονται σε μέσες τιμές ΜΕΤ διάφορων φυσικών δραστηριοτήτων παρόμοιας έντασης, οι οποίες προέρχονται από δημοσιευμένους πίνακες. Για παράδειγμα, για το περπάτημα η τιμή 3.3 αντιπροσωπεύει τη μέση τιμή των ΜΕΤ διαφόρων «ειδών» περπατήματος (π.χ. αργό περπάτημα, γρήγορο περπάτημα, περπάτημα με ταυτόχρονη μεταφορά ελαφρού φορτίου κ.α.). 28

Για να θεωρηθεί ότι ένα άτομο έχει εκτελέσει μία από τις παραπάνω κατηγορίες φυσικής δραστηριότητας σε μία ημέρα, θα πρέπει η δραστηριότητα να ήταν συνεχής για τουλάχιστον 10 λεπτά. Στην περίπτωση αυτή ένα άτομο «χρεώνεται» 1 ημέρα της συγκεκριμένης φυσικής δραστηριότητας. Για παράδειγμα, αν ένα άτομο αναφέρει 15 λεπτά συνεχούς περπατήματος σε 3 ημέρες/εβδομάδα, θα χρεωθεί 3 ημέρες περπατήματος, ενώ αν αναφέρει ότι περπάτησε 6 ημέρες/εβδομάδα για 5 λεπτά κάθε φορά ή για 2 πεντάλεπτα κάθε ημέρα, δε χρεώνεται καμία ημέρα περπατήματος. Η ιδιαιτερότητα αυτή στην καταγραφή της φυσικής δραστηριότητας στηρίζεται σε ευρήματα ερευνών που δείχνουν ότι για να έχει κάποιο όφελος η φυσική δραστηριότητα, θα πρέπει να είναι συνεχής για τουλάχιστον 10 λεπτά. Με δεδομένο ότι υπάρχουν τρεις κατηγορίες φυσικής δραστηριότητας, είναι σαφές ότι οι ημέρες φυσικής δραστηριότητας μέσα σε μία εβδομάδα μπορεί να είναι περισσότερες από 7. Για παράδειγμα, ένα άτομα μπορεί να αναφέρει 4 ημέρες φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης, 3 ημέρες περπατήματος και 2 ημέρες έντονης δραστηριότητας. Στην περίπτωση αυτή ο αριθμός των ημερών φυσικής δραστηριότητας είναι 9. 3.2 Πρόληψη Ο αντικειμενικός σκοπός των προληπτικών προγραμμάτων και παρεμβάσεων είναι να αναχαιτίσουν ή να αναστρέψουν την παθολογική διεργασία, όσο το δυνατόν πιο γρήγορα, προλαμβάνοντας μεγαλύτερη 29

βλάβη. Ειδικότερα, η πρωτογενής πρόληψη αφορά σε παρεμβάσεις οι οποίες λαμβάνουν χώρα πριν εμφανιστεί η ασθένεια και σκοπό έχει να εμποδίσει ή να καθυστερήσει την εμφάνιση της ασθένειας. Στην παρούσα μελέτη, μελετήθηκε η άσκηση ως μέσο πρωτογενούς πρόληψης του ΣΔΚ 42. 3.3 Σακχαρώδης Διαβήτης της κύησης Όπως προαναφέραμε, ως ΣΔΚ ορίζεται η διαταραχή ανοχής της γλυκόζης που εμφανίζεται ή αναγνωρίζεται για πρώτη φορά στην διάρκεια της κύησης. Η Αμερικάνικη Εταιρεία Διαβήτη (ΑΕΔ) και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) διαφωνούν ως προς τα διαγνωστικά κριτήρια για τον διαβήτη. Η ΑΕΔ, προτείνει την χρήση των επιπέδων γλυκόζης νηστείας στο πλάσμα του αίματος (Fasting Plasma Glucose- FPG), και δεν προτείνει την χρήση της δοκιμασίας ανοχής στη γλυκόζη από του στόματος (Oral Glucose Tolerance Test - OGGT) ως δοκιμασία ρουτίνας στην κλινική πράξη 43. Στην παρούσα έρευνα, δεν διερευνήθηκε ο τρόπος διάγνωσης και η μέθοδος διαλογής. Αυτό που ενδιέφερε ήταν αυτή κάθε αυτή η διάγνωση του ΣΔΚ που είχε τεθεί, όπως και αν είχε τεθεί, κατά την διάρκεια της κύησης. 30

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 31

1. Σκοπός της Έρευνας Διερευνήθηκε εάν και κατά πόσο υπήρχε διαφορά στα επίπεδα της φυσικής δραστηριότητας (ΦΔ) πριν και κατά την κύηση, ανάμεσα σε γυναίκες που εμφάνισαν ΣΔΚ και σε αυτές που δεν εμφάνισαν ΣΔΚ. 1.1 Κύριος Σκοπός Κύριος σκοπός της μελέτης ήταν η εκτίμηση της επίδρασης των επιπέδων ΦΔ στον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΚ. 1.2 Δευτερεύοντες Σκοποί Δευτερεύοντες σκοπούς αποτέλεσαν: Η εκτίμηση της μεταβολής των επιπέδων ΦΔ στην εγκυμοσύνη. Η εκτίμηση της επίδρασης του ΔΜΣ στην εμφάνιση ΣΔΚ και στα επίπεδα ΦΔ. Η εκτίμηση της επίδρασης της παρουσίας προδιαθεσικών παραγόντων στο ιστορικό της γυναίκας στην εμφάνιση ΣΔΚ. Η εκτίμηση της ενθάρρυνσης για ΦΔ κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης από τους μαιευτήρες. Η εκτίμηση της επίδρασης του ιστορικού ΣΔΚ στον τρόπο τοκετού Η εκτίμηση των προθέσεων των λεχωΐδων για άσκηση στην διάρκεια της λοχείας. 32

1.3 Σημαντικότητα και Πρωτοτυπία της Έρευνας Η πρόληψη ανάπτυξης του ΣΔΚ θεωρείται καθοριστικής σημασίας, κι αυτό γιατί όπως προαναφέραμε, ο ΣΔΚ συνδέεται με βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη νοσηρότητα τόσο για το έμβρυο - νεογνό, όσο και για τη μητέρα. Έτσι, μέσω της συγκεκριμένης μελέτης έγινε προσπάθεια να προσδιοριστεί η δυνατότητα της άσκησης που εκτελείται έναν χρόνο πριν την κύηση, καθώς και την άσκηση κατά την διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης, να αποτελέσει ικανό μέσο πρόληψης εμφάνισης ΣΔΚ. Η πρωτοτυπία της μελέτης στηρίζεται στον μικρό αριθμό αντίστοιχων μελετών που έχουν διεξαχθεί παγκοσμίως καθώς και στην απουσία όμοιας μελέτης στον ελλαδικό χώρο. 1.4 Ερευνητικές Υποθέσεις Η άσκηση έναν χρόνο πριν τον τοκετό μπορεί να αποτελέσει μέσο πρόληψης του ΣΔΚ. Η άσκηση ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό μπορεί να αποτελέσει μέσο πρόληψης του ΣΔΚ. Η εγκυμοσύνη επηρεάζει τα επίπεδα ΦΔ της γυναίκας. Ο ΔΜΣ σχετίζεται με διαφορετικά επίπεδα ΦΔ. Ο ΔΜΣ σχετίζεται με διαφορετική επίπτωση ΣΔΚ. 33

Η παρουσία και απουσία προδιαθεσικών παραγόντων στο ιστορικό της γυναίκας, οδηγούν σε διαφορετική πιθανότητα εμφάνισης ΣΔΚ. Οι μαιευτήρες ενθάρρυναν ή αποθάρρυναν την ΦΔ κατά την διάρκεια της κύησης. Η διάγνωση ΣΔΚ επηρέασε τον τρόπο τοκετού. Οι λεχωΐδες του δείγματος προτίθενται ή όχι να ασκηθούν κατά την διάρκεια της λοχείας. 1.4.1 Έλεγχος Υποθέσεων Τα στοιχεία που αξιοποιήθηκαν για τον έλεγχο των υποθέσεων που διατυπώθηκαν αποτυπώνονται με την μορφή των εξαρτημένων και ανεξάρτητων μεταβλητών, παρακάτω. 1.4.2 Εξαρτημένες Μεταβλητές Η μοναδική εξαρτημένη μεταβλητή που χρησιμοποιήθηκε για την μελέτη θεωρείται η διάγνωση ή όχι ΣΔΚ ( Μεταβλητή διχοτόμησης). 1.4.3 Ανεξάρτητες Μεταβλητές Ανεξάρτητες μεταβλητές αποτέλεσαν: Το επίπεδο της ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό (Ποιοτική μεταβλητή κατηγοριοποίησης) 34

Το επίπεδο ΦΔ ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό (Ποιοτική μεταβλητή κατηγοριοποίησης) Ο ΔΜΣ (Συνεχής Ποσοτική μεταβλητή) Η πρόσληψη βάρους (σε kgr) (Συνεχής Ποσοτική μεταβλητή) Η παρουσία ή απουσία προδιαθεσικών παραγόντων για την εμφάνιση ΣΔΚ (Ποιοτική μεταβλητή κατηγοριοποίησης) Η άποψη των μαιευτήρων σχετικά με την ΦΔ στην εγκυμοσύνη (Ποιοτική μεταβλητή κατηγοριοποίησης) Ο τρόπος τοκετού (Ποιοτική μεταβλητή κατηγοριοποίησης) Η πρόθεση των λεχωΐδων για άσκηση στην λοχεία (Ποιοτική μεταβλητή κατηγοριοποίησης) 35

2. Υλικό και Μέθοδοι 2.1 Ασθενείς και Μάρτυρες Το δείγμα αποτέλεσαν 160 λεχωΐδες που γέννησαν και νοσηλεύτηκαν στην Α Μ/Γ ΑΠΘ του ΓΝ Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης. Ομάδα Ασθενών: 40 λεχωΐδες στις οποίες είχε τεθεί η διάγνωση του ΣΔΚ κατά την διάρκεια της κύησής τους. Ομάδα Μαρτύρων: 120 λεχωΐδες στις οποίες η καμπύλη γλυκόζης που είχαν πραγματοποιήσει ήταν φυσιολογική. Το δείγμα που αφορούσε την ομάδα μαρτύρων επιλέχθηκε μέσα από μια διαδικασία τυχαίας δειγματοληψίας, και από τις συνολικά 157 γυναίκες για τις οποίες είχαν συλλεχθεί στοιχεία, τυχαία επιλέχθηκαν οι 120. Λόγω του ότι η εγκυρότητα και η αξιοπιστία του IPAQ έχει δοκιμαστεί σε άτομα ηλικίας 25-49, αποκλείστηκαν από την έρευνα λεχωΐδες ηλικίας κάτω των 25 ετών. Επιπρόσθετα, αποκλείστηκαν λεχωΐδες με διαγνωσμένο ΣΔ 1 και ΣΔ 2, καθώς και γυναίκες που είχαν νοσηλευτεί για καιρό σε εμβρυομητρική μονάδα για άλλα μαιευτικά προβλήματα, που θα μπορούσαν να αποτελέσουν απειλή για την ομοιογένεια του δείγματος. 36

2.2 Όργανα μέτρησης Ως όργανο μέτρησης επιλέχθηκε το IPAQ, το οποίο και έχει μεταφραστεί και σταθμιστεί στα ελληνικά. Το ερωτηματολόγιο τροποποιήθηκε κατάλληλα, ώστε να προσδιορίζεται το επίπεδο ΦΔ της λεχωΐδος έναν χρόνο πριν (περίοδος σύλληψης) καθώς και το επίπεδο ΦΔ ένα εξάμηνο πριν (3 ο -4 ο μήνα κύησης) τον τοκετό. Το ερωτηματολόγιο IPAQ είναι ένα μέσο για την αξιολόγηση της ΦΔ σε μεγάλες πληθυσμιακές ομάδες, το οποίο σχεδιάστηκε με τέτοιο τρόπο ώστε να παρέχει συγκρίσιμα αποτελέσματα σε πληθυσμούς διαφορετικών γεωγραφικών περιοχών ανά τον κόσμο. Η εγκυρότητα και η αξιοπιστία του ερωτηματολογίου έχουν δοκιμαστεί σε 2.450 άντρες και γυναίκες, ηλικίας 25-49 χρονών, σε 14 διαφορετικές χώρες και έχει βρεθεί ότι το ερωτηματολόγιο αυτό παρέχει αξιόπιστα αποτελέσματα, τουλάχιστον για τη συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα. Η κατηγοριοποίηση της ΦΔ βασίζεται στην έννοια του μεταβολικού ισοδυνάμου (Metabolic Equivalent, MET). Το IPAQ διακρίνει τρία επίπεδα ΦΔ στα οποία μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ένα άτομο και κατ επέκταση ένας ολόκληρος πληθυσμός: 1. Μη ενεργό άτομο (Inactive) Τα άτομα τα οποία δεν πληρούν τα κριτήρια για να κατηγοριοποιηθούν σε μία από τις κατηγορίες 2 και 3 χαρακτηρίζονται ως μη ενεργά ή ως ανεπαρκώς ενεργά. 2. Κατ ελάχιστο ενεργό άτομο (Minimally Active) 37

Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται τα άτομα των οποίων τα επίπεδα ΦΔ είναι τα ελάχιστα που απαιτούνται για να χαρακτηριστούν ως «επαρκώς ενεργά». 3. Ενεργό άτομο με επίπεδα ΦΔ ικανά για την προαγωγή της υγείας (Health Enhancing Physical Activity Active, HEPA active) Τα άτομα αυτά χαρακτηρίζονται από υψηλά επίπεδα ΦΔ, τα οποία είναι υψηλότερα από αυτά που προτείνονται ως ελάχιστα με βάση τις γενικές συστάσεις για τη ΦΔ. Έτσι, ενώ οι γενικές συστάσεις προτείνουν 30 λεπτά ΦΔ για τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας, τα άτομα αυτά είναι ενεργά για τουλάχιστον 1.5-2 ώρες κατά τη διάρκεια της ημέρας. 2.3 Μεθοδολογία Δειγματοληψίας Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε από 16 Δεκεμβρίου 2007 έως 27 Απριλίου 2008, εντός της Α Μ/Γ, όπου νοσηλευόταν οι λεχωΐδες. Η συνέντευξη, που πραγματοποιούνταν την 2 η ή 3 η ημέρα της λοχείας, αποτέλεσε την μέθοδο συλλογής των στοιχείων. Κατά την διάρκεια της συνέντευξης χορηγούνταν στις γυναίκες δύο ενημερωτικά έντυπα, τα οποία και δημιουργήθηκαν με αφορμή την συγκεκριμένη μελέτη. Το πρώτο αφορούσε την άσκηση κατά την διάρκεια της κύησης (Παράρτημα 2.1) και το δεύτερο τον ΣΔΚ (Παράρτημα 2.2). 38

2.4 Στατιστική Ανάλυση Η κωδικοποίηση, εισαγωγή και ανάλυση των δεδομένων των εξεταζόμενων της παρούσας μελέτης πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του λογισμικού πακέτου SPSS (version 14.0), ενώ το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε το p < 0,05 για όλη τη στατιστική επεξεργασία. Ο έλεγχος χ 2 για τις αναλογίες ενός χαρακτηριστικού στο δείγμα, χρησιμοποιήθηκε σε μεταβλητές διάταξης και ονομαστικές, για να ελεγχθεί αν τα ποσοστά των κατηγοριών του χαρακτηριστικού διαφέρουν σημαντικά μεταξύ του πληθυσμού (ισχυρισμός) και του δείγματός μας. Όταν η κλίμακα μέτρησης ήταν διάταξης ή διαστήματος, και γινόταν σύγκριση των μέσων τιμών χρησιμοποιούνταν το t-test. Το Fisher s exact test χρησιμοποιήθηκε για τον έλεγχο δύο ανεξάρτητων δειγμάτων όταν η κλίμακα μέτρησης ήταν ονομαστική. Οι έλεγχοι των υποθέσεων σε ζευγαρωτές παρατηρήσεις όταν η κλίμακα μέτρησης ήταν ονομαστική-δίτιμη, πραγματοποιήθηκαν με το McNemar-Bowker test. Όταν θέλαμε να αποδείξουμε ότι υπάρχει σχέση μεταξύ ενός παράγοντα (έκθεση σε κάποιο κίνδυνο) και ενός γεγονότος (νόσος) και θέλαμε να υπολογίσουμε ένα μέτρο της έντασης αυτής της σχέσης, χρησιμοποιούνταν ο λόγος των συμπληρωματικών πιθανοτήτων Odds Ratio. Τέλος, για τον έλεγχο της ισότητας των διακυμάνσεων μιας μεταβλητής στα διάφορα επίπεδα ενός παράγοντα, χρησιμοποιήθηκε το Levene test. 39

3. Αποτελέσματα 3.1 Το επίπεδο ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό μεταξύ των ομάδων Έγινε ανάλυση και σύγκριση ανάμεσα στις δύο ομάδες, για να διαπιστωθεί εάν και κατά πόσο αυτές διέφεραν ως προς τα επίπεδα ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό. Στον πίνακα 1, παρουσιάζεται η συχνότητα και τα ποσοστά του επιπέδου ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό, καθώς και οι τιμές Adjusted Residuals. Πίνακας 1: Το επίπεδο ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό ανάμεσα στις ομάδες Επίπεδο ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό Μη ενεργό άτομο Κατ ελάχιστο ενεργό άτομο Ενεργό άτομο Σύνολο Ασθενείς Adj. Residual 33 (82,5%,55%) 6,8 7 (17,5%,10,1%) -3,8 0 (0%,0%) -3,6 40 (100%,25%) Μάρτυρες Adj.Residual 27 (22,5%,45%) -6,8 62 (51,7%,89,9%) 3,8 31 (25,8%,100%) 3,6 120 (100%,75%) Σύνολο 60 (37,5%,100%) 69 (43,1%,100%) 31 (19,4%,100%) 160 (100%,100%) 40

Από το Pearson Chi-Square, p<0,05, οπότε, τα επίπεδα ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό, διαφέρουν σημαντικά ανάμεσα στην ομάδα των ασθενών και των μαρτύρων. Επιπρόσθετα, από τη γραμμή των Adjusted Residuals (τιμή >2: η αντίστοιχη κατηγορία είναι περισσότερο συσχετισμένη με την αντίστοιχη στήλη), παρατηρούμε ότι οι λεχωϊδες που εμφάνισαν ΣΔΚ είναι πολύ πιο πιθανό να ανήκαν στην κατηγορία «μη ενεργά άτομα» (6,8), ενώ αυτές που δεν εμφάνισαν ΣΔΚ είναι πολύ πιο πιθανό να ήταν κατ ελάχιστο ενεργά άτομα (3,8) ή ενεργά άτομα (3,6). 41

3.2 Το επίπεδο ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό και η εμφάνιση ΣΔΚ Κατά την ανάλυση των δεδομένων, για την διερεύνηση της ερευνητικής υπόθεσης ότι το επίπεδο ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό, επιδρά στην επίπτωση του ΣΔΚ, ως ενεργά άτομα, χαρακτηρίστηκαν οι γυναίκες που κατά IPAQ χαρακτηρίστηκαν «ενεργά» και «κατ ελάχιστο ενεργά» άτομα, ενώ ως μη ενεργά, οι γυναίκες που και κατά IPAQ είχαν χαρακτηριστεί «μη ενεργά». Στον πίνακα 2, καταγράφονται οι συχνότητες και τα ποσοστά των ενεργών και μη ενεργών γυναικών, ανά ομάδα. Πίνακας 2: Συχνότητα και ποσοστά επιπέδου ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό σε ασθενείς και μάρτυρες 1 χρόνο πριν Ασθενείς Μάρτυρες Σύνολο Μη ενεργό άτομο 33 (20,6%) 27 (16,9%) 60 (37,5%) Ενεργό άτομο 7 (4,4%) 93 (58,1%) 100 (62,5%) Σύνολο 40 (25%) 120 (75%) 160 (100%) Ο σχετικός κίνδυνος μια γυναίκα να εμφανίσει ΣΔΚ όταν χαρακτηρίζεται ως ανενεργό άτομο έναν χρόνο πριν τον τοκετό της, είναι OR=7,857 φορές μεγαλύτερος από μια γυναίκα που χαρακτηρίζεται ως ενεργό άτομο έναν χρόνο πριν από τον τοκετό (95% ΔΕ 3,711-16,5636), 42

και βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντικός, p<0,005, όπως φαίνεται από το Fisher s Exact test. Σε δεύτερη ανάλυση, όπου διατηρήθηκε η κατηγοριοποίηση κατά IPAQ, βρέθηκε πως ο σχετικός κίνδυνος μια γυναίκα να εμφανίσει ΣΔΚ όταν χαρακτηρίζεται ως ανενεργό άτομο έναν χρόνο πριν τον τοκετό της, είναι OR=5,421 φορές μεγαλύτερος από μια γυναίκα που χαρακτηρίζεται ως κατ ελάχιστο ενεργό άτομο έναν χρόνο πριν από τον τοκετό (95% ΔΕ 2,590-11,347), με p<0,005 από το Fisher s Exact test. 43

3.3 Το επίπεδο ΦΔ ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό μεταξύ των ομάδων Έγινε ανάλυση και σύγκριση ανάμεσα στις δύο ομάδες, για να διαπιστωθεί εάν και κατά πόσο αυτές διέφεραν ως προς τα επίπεδα ΦΔ ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό. Στον πίνακα 3, παρουσιάζεται η συχνότητα και τα ποσοστά του επιπέδου ΦΔ έναν εξάμηνο πριν τον τοκετό, καθώς και οι τιμές Adjusted Residuals. Πίνακας 3: Το επίπεδο ΦΔ ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό ανάμεσα στις ομάδες Επίπεδο ΦΔ ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό Μη ενεργό Κατ ελάχιστο Ενεργό Σύνολο άτομο ενεργό άτομο άτομο Ασθενείς Adj. Residual 40 (100%,29,2) 3 0 (0%,0%) -2,9 0 (0%,0%) -0,6 40 (100%,25%) Μάρτυρες Adj.Residual 97 (80,8%,70,8%) -3 22 (13,8%,100%) 2,9 1 (0,8%,100%) 0,6 120 (100%,75%) Σύνολο 137 (85,6%,100%) 22 (13,8%,100%) 1 (0,6%,100%) 160 (100%,100%) Από το Pearson Chi-Square, p<0,05, οπότε, τα επίπεδα ΦΔ ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό, διαφέρουν σημαντικά ανάμεσα στην ομάδα των ασθενών και των μαρτύρων. 44

Επιπρόσθετα, από τη γραμμή των Adjusted Residuals (τιμή >2: η αντίστοιχη κατηγορία είναι περισσότερο συσχετισμένη με την αντίστοιχη στήλη), παρατηρούμε ότι οι λεχωΐδες που εμφάνισαν ΣΔΚ είναι πολύ πιο πιθανό να ανήκαν στην κατηγορία «μη ενεργά άτομα» (3), ενώ αυτές που δεν εμφάνισαν ΣΔΚ είναι πολύ πιο πιθανό να ήταν κατ ελάχιστο ενεργά άτομα (2,9). 45

3.4 Το επίπεδο ΦΔ ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό και η εμφάνιση ΣΔΚ Κατά την ανάλυση των δεδομένων, για την διερεύνηση της ερευνητικής υπόθεσης ότι το επίπεδο ΦΔ ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό, επιδρά στην επίπτωση του ΣΔΚ, ως ενεργά άτομα, χαρακτηρίστηκαν οι γυναίκες που κατά IPAQ χαρακτηρίστηκαν «ενεργά» και «κατ ελάχιστο ενεργά» άτομα, ενώ ως μη ενεργά, οι γυναίκες που και κατά IPAQ είχαν χαρακτηριστεί «μη ενεργά». Στον πίνακα 4, καταγράφονται οι συχνότητες και τα ποσοστά των ενεργών και μη ενεργών γυναικών, ανά ομάδα. Πίνακας 4: Συχνότητα και ποσοστά επιπέδου φυσικής δραστηριότητας ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό σε ασθενείς και μάρτυρες 1 εξάμηνο πριν Ασθενείς Μάρτυρες Σύνολο Μη ενεργό άτομο 40 (25%) 97 (16,9%) 137 (85,6%) Ενεργό άτομο 0 (0%) 23 (14,4%) 23 (14,4%) Σύνολο 40 (25%) 120 (75%) 160 (100%) Ο σχετικός κίνδυνος μια γυναίκα να εμφανίσει ΣΔΚ όταν χαρακτηρίζεται ως ανενεργό άτομο ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό της, είναι OR=1,292 φορές μεγαλύτερος από μια γυναίκα που χαρακτηρίζεται ως ενεργό άτομο ένα εξάμηνο πριν από τον τοκετό (95% ΔΕ 1,212-46

1,364), και βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντικός, p<0,005, όπως φαίνεται από το Fisher s Exact test. 47

3.5 Μεταβολή επιπέδου ΦΔ μετά την σύλληψη (και για τις δύο ομάδες) Με σκοπό να διερευνηθεί το κατά πόσο επιδρά η διάγνωση της κύησης στα επίπεδα της φυσικής δραστηριότητας των γυναικών, συγκρίθηκαν τα επίπεδα της φυσικής δραστηριότητας έναν χρόνο πριν τον τοκετό (προ της σύλληψης) όλων των γυναικών, με τα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας ένα εξάμηνο πριν τον τοκετό (3 ο -4 ο μήνα κύησης). Τα αποτελέσματα φαίνονται στον πίνακα 5. Πίνακας 5: Συχνότητα και ποσοστά επιπέδου φυσικής δραστηριότητας έναν χρόνο πριν τον τοκετό και έξι μήνες πριν τον τοκετό για το σύνολο του δείγματος 12 μήνες πριν τον τοκετό Μη ενεργό Κατ ελάχιστο Ενεργό Σύνολο άτομο ενεργό άτομο άτομο 6 Μη ενεργό 59 1 0 60 μήνες άτομο (36,9%) (0,6%) (0%) (37,5%) πριν Κατ ελάχιστο 57 12 0 69 τον ενεργό άτομο (35,6%) (7,5%) (0%) (43,1%) τοκετό Ενεργό άτομο 21 9 1 31 (13,1%) (5,6%) (0,6%) (19,4%) Σύνολο 137 (85,6%) 22 (13,8%) 1 (0,6%) 160 (100%) Ελέγχοντας την υπόθεση της συμμετρίας στον πίνακα των απαντήσεων πριν και μετά την σύλληψη, προκύπτει σύμφωνα με το test 48

των McNemar-Bowker, ότι το επίπεδο φυσικής δραστηριότητας διαφοροποιείται σημαντικά μετά την σύλληψη (2 sided p <0,005). Στο Σχήμα 1, απεικονίζεται η μεταβολή των επιπέδων φυσικής δραστηριότητας πριν και μετά την σύλληψη συνολικά για το δείγμα. Σχήμα 1: Μεταβολή επιπέδων ΦΔ πριν και μετά την σύλληψη Μεταβολή επιπέδων Φ.Δ. 160 140 137 120 Συχνότητα 100 80 60 60 69 40 20 0 Μη ενεργό άτομο 22 Κατ' ελάχιστο ενεργό άτομο 31 1 Ενεργό άτομο Επίπεδο Φ.Δ. 12 μήνες πριν τον τοκετό 6 μήνες πριν τον τοκετό 49

3.6 Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών και μαρτύρων (ΔΜΣ και πρόσληψη βάρους στην εγκυμοσύνη) Τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών και μαρτύρων, παρουσιάζονται στον πίνακα 6. Πίνακας 6: Κλινικά χαρακτηριστικά Ασθενών και Μαρτύρων (μέσος όρος και SD) ΟΜΑΔΑ Ασθενών (n=40) Μαρτύρων ( n=120) Ηλικία ( έτη) ΔΜΣ ( kg/m 2 ) Πρόσληψη Βάρους στην κύηση ( kg) Εβδομάδες Κύησης στον τοκετό ( weeks) Βάρος Γέννησης Νεογνού ( kg) 33,8±4,5 32,7±3,4 27,7±5,9 24,5±3,9 11,7±5,8 16,3±6,0 37,3±2,0 38,0±1,4 3178±675,7 3223,3±409 Οι δύο ομάδες, δεν διέφεραν ως προς την ηλικία (p=0,291), ως προς την εβδομάδα κύησης στον τοκετό (p=0,133) και ούτε ως προς το βάρος γέννησης του νεογνού (p=0,121). Από τα αποτελέσματα του t-test και του Leven s test υπήρξε ανάμεσα στις δύο ομάδες στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς τον 50

ΔΜΣ (p<0,05) και την πρόσληψη βάρους κατά την διάρκεια της κύησης (p<0,05) (Πίνακες 7 και 8). Σχήμα 2: Θηκόγραμμα, στο οποίο αποτυπώνεται η διαφορά του ΔΜΣ ( kg/m 2 ) μεταξύ των δύο ομάδων 45,00 127 40,00 81 35,00 55 ΔΜΣ 30,00 25,00 20,00 15,00 Λεχωϊδα χωρίς ΣΔΚ Ομάδα Λεχωϊδας Λεχωϊδα με ΣΔΚ Πίνακας 7: Μέσος όρος τιμών του ΔΜΣ των ασθενών και των μαρτύρων και αποτελέσματα των t-test και Leven s test Ασθενείς ( Μέσος Όρος και Τυπική Απόκλιση) 27,7±5,9 Μάρτυρες ( Μέσος Όρος και Τυπική Απόκλιση) 24,5±3,9 Σημαντικότητα του Leven s test Εκπλήρωση προϋπόθεσης της ομοιογένειας των μονομεταβλητών διακυμάνσεων p=0,02 t=-3,828 df=158, p<0,05 51

Σχήμα 3: Θηκόγραμμα, στο οποίο αποτυπώνεται η διαφορά της πρόσληψης βάρους κατά την διάρκεια της κύησης ( kg) μεταξύ των δύο ομάδων Πίνακας 8: Μέσος όρος τιμών της πρόσληψης βάρους κατά την κύηση των ασθενών και των μαρτύρων και αποτελέσματα των t-test και Leven s test Ασθενείς ( Μέσος Όρος και Τυπική Απόκλιση) 11,7±5,8 Μάρτυρες ( Μέσος Όρος και Τυπική Απόκλιση) 16,3±6,0 Σημαντικότητα του Leven s test Εκπλήρωση προϋπόθεσης της ομοιογένειας των μονομεταβλητών διακυμάνσεων p=0,602 t=4,172 df=158 p<0,05 52

3.7 Συσχέτιση του ΔΜΣ με τα επίπεδα ΦΔ Στον πίνακα 9, παρουσιάζονται ο ΔΜΣ (μέσος όρος και τυπική απόκλιση) ανά ομάδα και ανά επίπεδο ΦΔ έναν χρόνο πριν τον τοκετό. Πίνακας 9: Η μεταβολή του ΔΜΣ (kg/m2), ανάλογα με την ομάδα και το επίπεδο ΦΔ Ασθενείς (kg/m 2 ) Μάρτυρες (kg/m 2 ) Συνολικά (kg/m 2 ) Ενεργό άτομο - 23,4±3,0 23,4±3,0 Κατ ελάχιστο ενεργό άτομο 24,2±5,8 24,1±3,7 24,1±3,9 Ανενεργό άτομο 28,4±5,8 26,9±4,6 27,7±5,3 Σχήμα 4: Η μεταβολή του ΔΜΣ, ανάλογα με την ομάδα και το επίπεδο ΦΔ Σύνολο Μάρτυρες Ασθενείς Ενεργό Κατ' ελάχιστο ενεργό Ανενεργό 53

Από το Σχήμα 4, φαίνεται πως όσο μεγαλύτερος ήταν ο ΔΜΣ των γυναικών, σε τόσο χαμηλότερο επίπεδο ΦΔ κατατάσσονταν οι γυναίκες του δείγματος. Αυτό ισχύει και συνολικά για το δείγμα, και για τις δύο ομάδες χωριστά. Άρα, οι γυναίκες που είχαν μεγαλύτερο ΔΜΣ πριν από την κύηση, παρουσίαζαν χαμηλότερα επίπεδα ΦΔ, ανεξαρτήτου ομάδας. 54

3.8 Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης ΣΔΚ όταν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες Πίνακας 10: Συχνότητα και ποσοστά παρουσίας προδιαθεσικών παραγόντων στο ιστορικό ασθενών και μαρτύρων Ιστορικό με Προδιαθεσικούς Παράγοντες Ασθενείς Μάρτυρες Σύνολο Ναι 35 ( 21,9%) 33 (20,6%) 68 (42,5%) Όχι 5 (3,1%) 87 (54,4%) 97( 57,5%) Ο σχετικός κίνδυνος μια γυναίκα να εμφανίσει ΣΔΚ όταν έχει προδιαθεσικούς παράγοντες στο ιστορικό της είναι OR=9,471 φορές μεγαλύτερος από μια γυναίκα που δεν έχει προδιαθεσικούς παράγοντες στο ιστορικό της (95% ΔΕ 3,916-22,903), και είναι στατιστικά σημαντικός, p<0,005, όπως φαίνεται από το Fisher s Exact test. 55

3.9 Ενθάρρυνση για φυσική δραστηριότητα κατά την διάρκεια της κύησης από τους μαιευτήρες Για το σύνολο του δείγματος, στον πίνακα 11, παρουσιάζεται η συχνότητα και τα ποσοστά του τρόπου αντιμετώπισης του ζητήματος της ΦΔ κατά την διάρκεια της κύησης από τους μαιευτήρες. Πίνακας 11:Ενθάρρυνση για ΦΔ κατά την κύηση από τους μαιευτήρες; Συχνότητα και ποσοστά Συχνότητα Ποσοστό Ενθάρρυνε ΦΔ 25 15,6 Αποθάρρυνε ΦΔ 47 29,4 Ουδέτερος 4 2,5 Δεν ερωτήθηκε 84 52,5 Φαίνεται πως οι περισσότερες από τις μισές γυναίκες (52,5%), δεν υπέβαλλαν στον μαιευτήρα τους ερώτηση σχετική με την ΦΔ κατά την διάρκεια της κύησης. Οι περισσότεροι μαιευτήρες στους οποίους ετέθη σχετική ερώτηση, αποθάρρυναν τις γυναίκες από την άσκηση (62%). Στο Σχήμα 5, φαίνεται η κατανομή των απαντήσεων που έδωσαν οι μαιευτήρες όταν ερωτήθηκαν για την άσκηση κατά την διάρκεια της κύησης. 56

Σχήμα 5: Κατανομή απαντήσεων των μαιευτήρων όταν ερωτήθηκαν για την άσκηση κατά την διάρκεια της κύησης Ο ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΟΤΑΝ ΕΡΩΤΗΘΗΚΕ: 5% 33% Ενθάρρυνε Αποθάρρυνε Ουδέτερος 62% 57

3.10 Διάγνωση ΣΔΚ και τρόπος τοκετού Πίνακας 12:Τρόπος τοκετού με συχνότητες και ποσοστά, ανά ομάδα Ασθενείς Μάρτυρες Σύνολο Φ.Τ. 10 (6,3%) 41 (25,6%) 51 (31,9%) Κ.Τ. 26 (16,3%) 66 (41,3%) 92 (57,5%) Συκιουλκία 4 (2,5%) 13 (8,1%) 17 (10,6%) Σύνολο 40 (25%) 120 (75%) 160 (100%) Από το Pearson Chi-Square, o τρόπος τοκετού δεν επηρεάζεται από την παρουσία ΣΔΚ στο μαιευτικό ιστορικό της γυναίκας p=0,514>0,05. 58

3.11 Άσκηση στην λοχεία. Προθέσεις των λεχωΐδων του δείγματος Για το σύνολο του δείγματος, στον πίνακα 13, παρουσιάζεται η συχνότητα και τα ποσοστά των απαντήσεων που έδωσαν οι γυναίκες του δείγματος για το εάν σκέφτονται και προτίθενται να ασκηθούν στην λοχεία. Πίνακας 13: Συχνότητα και ποσοστά της πρόθεσης των γυναικών του δείγματος για άσκηση στην λοχεία Συχνότητα Ποσοστό Ναι 82 51,3 Όχι 20 12,5 Ίσως 58 36,3 Σχήμα 6: Θα ασκηθούν στην λοχεία οι γυναίκες του δείγματος; Θα ασκηθείτε στην λοχεία; 36% 51% Ναι Όχι Ίσως 13% 59

Περισσότερες από τις μισές (51,3%) λεχωΐδες του δείγματος θα ασκηθούν στην λοχεία, ενώ και το 36,3% δεν το αποκλείει. 60

4. Συζήτηση Από τα αποτελέσματα της παρούσης εργασίας, προκύπτει ότι η άσκηση, πριν από την κύηση όσο και αυτή που πραγματοποιείται τους πρώτους μήνες της κύησης, μπορεί να αποτελέσει μέσο πρόληψης του ΣΔΚ. Αυτά τα αποτελέσματα από βιολογικής άποψης είναι εύλογα. Οι ερευνητές, έχουν ήδη θέσει το ζήτημα, ότι ο γλυκαιμικός έλεγχος είναι το αποτέλεσμα της αύξησης των πρωτεϊνικών μεταφορέων γλυκόζης GLUT4, η οποία αύξηση είναι ανεξάρτητη από την συγκέντρωση ινσουλίνης, αλλά άμεσα εξαρτώμενη από την άσκηση 44-49, ένα ενθαρρυντικό εύρημα για όσα άτομα παρουσιάζουν ατελή μεταφορά γλυκόζης ενεργοποιούμενη από την ινσουλίνη 48,49. Αμέσως μετά από ένα πρόγραμμα άσκησης, παρατηρείται μείωση της ινσουλινοαντίστασης στον μυ, με αποτέλεσμα την ανασύνθεση γλυκογόνου 46. Η βελτιωμένη ανοχή στην γλυκόζη καθώς και η αυξημένη ευαισθησία στην ινσουλίνη, μπορούν επίσης να αποδοθούν στην φυσική δραστηριότητα, και πιο συγκεκριμένα στην απώλεια λιπώδους ιστού και στην αύξηση του μυϊκού ιστού που αυτή προκαλεί 50. Βέβαια, μπορούμε να πούμε πως το πρώτο σημείο στο οποίο παρατηρείται ινσουλινοαντίσταση είναι πιθανότατα ο σκελετικός μυς 51, ο οποίος και αποτελεί το όργανο της αυξημένης πρόσληψης και κατανάλωσης γλυκόζης κατά την διάρκεια της άσκησης 52. Παράλληλα, τα αποτελέσματα της παρούσης μελέτης, συμφωνούν με τα στοιχεία άλλων ερευνητών σχετικά με την αρνητική συσχέτιση της άσκησης με τον ΣΔ 2 και την ινσουλινοαντίσταση σε 61

άντρες και σε μη έγκυες γυναίκες 53-58 καθώς και με αποτελέσματα παρόμοιων μελετών σε έγκυες γυναίκες 21,22,36-40,59. Συνοψίζοντας τα παραπάνω, οφείλουμε να τονίζουμε την σπουδαιότητα της ενίσχυσης της φυσικής δραστηριότητας στον πληθυσμό των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας γενικότερα, και εγκύων γυναικών ειδικότερα, με στόχο και την ουσιαστική μείωση της επίπτωσης του ΣΔΚ. Το πλέον ενθαρρυντικό αποτέλεσμα της έρευνας, είναι πως ακόμη και οι γυναίκες που χαρακτηρίζονταν ως κατ ελάχιστον ενεργά άτομα έναν χρόνο πριν τον τοκετό τους, παρουσίασαν σημαντική μείωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔΚ. Αυτό μεταφράζεται ως εξής: με απλό περπάτημα τις πέντε ημέρες της εβδομάδας, διάρκειας τουλάχιστον 30 λεπτών/ημέρα ή εκτελώντας έντονη φυσική δραστηριότητα για τουλάχιστον 3 ημέρες ανά εβδομάδα, διάρκειας τουλάχιστον 20 λεπτών/ημέρα, οι γυναίκες μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΚ 5,5 φορές, συγκρινόμενες με τις μη ενεργές γυναίκες. Η άσκηση πριν από την σύλληψη, φαίνεται να αποτελεί καλύτερο μέσο πρόληψης για την εμφάνιση ΣΔΚ, από την άσκηση κατά την διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης. Μετά την σύλληψη, οι μαιευτήρες και οι μαίες στους οποίους καταφεύγουν οι έγκυες, οφείλουν να ενθαρρύνουν την ΦΔ, ακόμη και σε γυναίκες που δεν είχαν ασκηθεί ποτέ ξανά στο παρελθόν, σύμφωνα με τις οδηγίες του ACOG 25. Πριν από τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, είναι σημαντικό να πειστούν για τα ευεργετικά οφέλη της άσκησης οι ίδιοι οι μαιευτήρες, οι μαίες και το υπόλοιπο παραϊατρικό προσωπικό. Με ειδικές ημερίδες, 62

ενημερωτικά άρθρα σε ιατρικά περιοδικά και μέσω συνεργασίας με ειδικά εκπαιδευμένους γυμναστές, οι μαιευτήρες και οι μαίες μπορούν να αποτελέσουν ιδανικούς πρεσβευτές για ΦΔ κατά την διάρκεια της κύησης. Στην βιβλιογραφία ακόμα καταγράφονται ανησυχίες σχετικές με τον όγκο των στοιχείων που έχουμε στην διάθεσή μας για την άσκηση και τα βέλτιστα αποτελέσματά της στην κύηση. Τυχαιοποιημένες παρεμβατικές μελέτες, και μεγαλύτερες αναδρομικές μελέτες αναμένονται προς επιβεβαίωση των πρώιμων αποτελεσμάτων. Επιπρόσθετα, τα αποτελέσματα σχετικά με τον ΔΜΣ και την πρόσληψη βάρους κατά την διάρκεια της κύησης συμφωνούν με αυτά άλλων ερευνητών, στα οποία φαίνεται πως οι γυναίκες με ΣΔΚ ξεκινούν την εγκυμοσύνη με υψηλότερο ΔΜΣ, αλλά τελικά προσλαμβάνουν λιγότερο βάρος μέχρι το τέλος της κύησης 60-62. Στην συγκεκριμένη έρευνα υπήρχαν κάποιοι περιορισμοί. Οι γυναίκες του δείγματος, έπρεπε να ανακαλέσουν στην μνήμη τους όχι μόνο τον τύπο της άσκησης που εκτελούσαν έναν χρόνο και ένα εξάμηνο πριν, αλλά και την συχνότητα, την ένταση και την διάρκεια της όποιας αθλητικής δραστηριότητας. Επιπρόσθετα, εκτός από την αδυναμία ακριβούς ανάκλησης, υπήρχε και ο κίνδυνος της μη ειλικρινούς απάντησης. Αυτά συντελούσαν στην δυσκολία επακριβούς προσδιορισμού του επιπέδου ΦΔ. Το γεγονός, όμως ότι τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης είναι παρόμοια με αυτά άλλων ερευνητών, υποδηλώνει την ισχυρή αρνητική συσχέτιση της άσκησης με τον ΣΔΚ, η οποία και μπορεί να ανιχνευτεί ακόμη και όταν για τον 63

προσδιορισμό της φυσικής δραστηριότητας χρησιμοποιούνται μέθοδοι σχετικά ανακριβείς. Παρά ταύτα, πιο ασφαλή συμπεράσματα, που αφορούν την προστατευτική επίδραση της ΦΔ έναντι της εμφάνισης ΣΔΚ, θα μπορούσαν να εξαχθούν, από μεγαλύτερες αναδρομικές μελέτες στις οποίες θα περιλαμβάνονταν αντικειμενικές μετρήσεις της μητρικής καρδιοαναπνευστικής κατάστασης και μελέτες παρέμβασης στον τρόπο ζωής, με ένταξη συγκεκριμένων προγραμμάτων άσκησης. Η παρούσα μελέτη, επικεντρώθηκε σε γυναίκες του Ν. Θεσσαλονίκης, οι οποίες ήταν υψηλού μορφωτικού επίπεδου, και οι οποίες είχαν οποιασδήποτε μορφής παρακολούθηση στην εγκυμοσύνη. Για όλους αυτούς τους λόγους, η γενίκευση των αποτελεσμάτων θα μπορούσε να χαρακτηριστεί περιορισμένη. Ωστόσο, ο αριθμός του λεχωϊδων που συμμετείχαν στην έρευνα είναι ικανοποιητικός, και έτσι ελαχιστοποιείται η πιθανότητα σφάλματος τύπου ΙΙ για τον υπό μελέτη πληθυσμό. 64

5. Συμπεράσματα Φαίνεται πως οι γυναίκες που χαρακτηρίζονται ως ενεργές ή κατ ελάχιστον ενεργές έναν χρόνο πριν τον τοκετό τους, αντιμετωπίζουν μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΚ συγκρινόμενες με αυτές που χαρακτηρίζονται ανενεργές. Το ίδιο φαίνεται να ισχύει και για τις έγκυες που στον 3 ο -4 ο μήνα της εγκυμοσύνης τους χαρακτηρίζονται κατ ελάχιστον ενεργά ή ενεργά άτομα. 65

6. Βιβλιογραφία 1. Kjos SL, Buchanan TA. Gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341:1749 1756. 2. Silverman BL, Metzger BE, Cho NH, Loeb CA. Impaired glucose tolerance in adolescent offspring of diabetic mothers: relationship to fetal hyperinsulinism. Diab Care 1995; 18:611-617. 3. Scholl TO, Sowers M, Chen X, Lenders C. Maternal Glucose Concentration Influences Fetal Growth, Gestation, and Pregnancy Complications. Am J Epidemiol 2001; 154:514-520. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diabetes Mellitus and Pregnancy. ACOG technical bulletin no. 200 Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1994. 5. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Is exercise safe or useful for gestational diabetic women? Diabetes 1991; 40(Suppl 2):179 181. 6. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diab Care 2004; 27(suppl 1):S88-S90. 7. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diab Care 2000; 23(suppl 1):S77-S79. 8. Moses RG. The recurrence rate of gestational diabetes in subsequent pregnancies. Diab Care 1996; 19:1349-50. 9. Dorner G, Plagemann A, Neu A, Rosenbauer J. Gestational diabetes as possible risk factor for type 1 childhood-onset diabetes in the offspring. Neuroendocrinol. Lett. 2000; 21:355 359. 66

10. Silverman BL, Metzger BE, Cho NH, Loeb CA. Impaired glucose tolerance in adolescent offspring of diabetic mothers. Diab Care 1995; 18:611 617. 11. Suhonen L, Teramo K. Hypertensive and preeclamptic women with gestational glucose intolerance. Acta Obstet Scand 1993; 72:269 272. 12. Ferrara A, Kahn HS, Quesenberry CP, Riley C, Hedderson MM. An increase in the incidence of gestational diabetes mellitus: Northern California, 1991-2000. Obstet Gynecol 2004; 103:526-533. 13. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults: the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Diab Care 1998; 21:518-524. 14. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Diabetes trends in the U.S.: 1990-1998. Diab Care 2000; 23:1278-1283. 15. Metzger B. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991; 40(Suppl 2):197 201. 16. Smutok MA, Reece C, Kokkinos PF, Farmer CM, Dawson PK, DeVane J, et al. Effects of exercise training modality on glucose tolerance in men with abnormal glucose regulation. Int J Sports Med 1994; 15:283-9. 17. Eriksson J, Tuominen J, Valle T, Sundberg S, Sovijarvi A, Lindholm H, et al. Aerobic endurance exercise or circuit-type resistance 67

training for individuals with impaired glucose tolerance? Horm Metab Res 1998; 30:37-41. 18. Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:415-9. 19. American Diabetes Association. Position statement: screening for diabetes. Diab Care 1989; 12:588-90. 20. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Exercise during pregnancy and the postpartum period. ACOG Technical Bulletin 189. Washington, DC: American College of Obstetrics and Gynecology, 1994. 21. Dempsey JC, Sorensen TK, Williams MA, Lee IM, Miller RS, Dashow EE, Luthy DA. Prospective study of gestational diabetes mellitus in relation to maternal recreational physical activity before and during pregnancy. Am J Epidemiol 2004; 159:663 670. 22. Dempsey JC, Sorensen TK, Lee IM, Thompson ML, Miller RS, Frederick IO, Williams MA. A case-control study of maternal recreational physical activity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Practice 2004; 66:203 215. 23. Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. National Cancer Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Atlanta, Georgia, United States, 1996. 68

24. Clapp JF, Rokey R, Treadway JL, Carpenter MW, Artal RJ, Warrnes C. Exercise in pregnancy. Med Sci Sports Exerc 1992; 24 (Supp 6):S294-S300. 25. American College of American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002; 99:171-173. 26. Kuhl C. Etiology and pathogenesis of gestational diabetes. Diab Care 1998; 21:B19-26. 27. Metzger BE, Freinkel N. Effects of diabetes mellitus in the endocrinologic and the metabolic adaptation of gestation. Semin Perinatol 1978; 2:309 318. 28. Dela F, Larsen JJ, Mikines KJ, et al. Insulinstimulated muscle glucose clearance in patients with NIDDM: Effects of one-legged physical training. Diabetes 1995; 44:1010 1020. 29. Leturque A, Burnol AF, Ferre P, Girard J. Pregnancy-induced insulin resistance in the rat: assessment by glucose clamp technique. Am J Physiol 1984;246:E25 E31. 30. Artal R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obstet Gynecol 2003; 46:479-487. 31. Bjorntorp P, Fahlen M, Grimby G, et al. The effects of physical training and acute physical work on plasma insulin in obesity. Eur J Clin Invest 1972; 2:274 276. 32. Battaglia FC, Meschia G. Principal substrates of fetal metabolism. Physiol Rev 1978; 58:499 522. 69

33. Girard J. Gluconeogenesis in late fetal and early neonatal life. Biol Neonate 1986; 50:P237 P258. 34. Dempsey JC, Butler CL, Williams MA. No Need for a Pregnant Pause: Physical Activity May Reduce the Occurrence of Gestational Diabetes Mellitus and Preeclampsia. Exer Sport Sci Rev 2005; 33:141-149. 35. Clapp JF, Capeless EL. The changing glycemic response to exercise during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1678 1683. 36. Dye TD, Knox KL, Artal R, et al. Physical activity, obesity, and diabetes in pregnancy. Am J Epidemiol 1997; 146:961 965. 37. Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, et al. A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA 1997; 278:1078 83. 38. Zhang C, Solomon CG, Manson JE, Hu FB. A Prospective Study of Pregravid Physical Activity and Sedentary Behaviors in Relation to the Risk for Gestational Diabetes Mellitus. Arch Intern Med 2006; 166:543-548. 39. Hui AL, Ludwig SM 1, Gardiner P, Sevenhuysen G 3, Murray R, Morris M, Shen GX. Community-based Exercise and Dietary Intervention During Pregnancy: A Pilot Study. Can J Diabetes 2006; 30:169-175. 40. Oken E, Ning Y, Rifas-Shiman SL, Radesky JS, Rich-Edwards JW, Gillman MW. Associations of Physical Activity and Inactivity Before and During Pregnancy With Glucose Tolerance. Obstet Gynecol 2006; 108:1200-1207. 70

41. Craig CL, Marshall AL, Sjöström M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, Pratt M, Ekelund U, Yngve A, Sallis JF, Oja P. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1381 1395. 42. Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995;273:402-407. 43. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes and mellitus its complications. Part 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of a WHO Consultation. Available at: http://www.diabetestoolbox.com/gestationaldiabetes.asp. Accessed September 5, 2005. 44. Houmard JA, Egan PC, Neufer PD, et al. Elevated skeletal muscle glucose transporter levels in exercise-trained middle-aged men. Am J Physiol 1991;261:E437 E443. 45. Wallberg-Henriksson H, Rincon J, Zierath JR. Exercise in the management of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Sports Med 1998;25:25 35. 46. Ryder JW, Chibalin AV, Zierath JR. Intracellular mechanisms underlying increases in glucose uptake in response to insulin or exercise in skeletal muscle. Acta Physiol Scand 2001;171:249 57. 47. Hayashi T, Wojtaszewski JFP, Goodyear LJ. Exercise regulation of glucose transport in skeletal muscle. Am J Physiol 1997; 273:E1039 E1051. 71

48. Perseghin G, Price TB, Petersen KF, et al. Increased glucose transport-phosphorylation and muscle glycogen synthesis after exercise training in insulin-resistant subjects. N Engl J Med 1996;335:1357 62. 49. Kennedy JW, Hirshman MF, Gervino EV, et al. Acute exercise induces GLUT4 translocation in skeletal muscle of normal human subjects and subjects with type 2 diabetes. Diabetes 1999;48:1192 7. 50. Yki-Jarvinen H, Koivisto VA. Effects of body composition on insulin sensitivity. Diabetes 1983;32:965 9. 51. Leturque A, Burnol AF, Ferre P, et al. Pregnancy-induced insulin resistance in the rat: assessment by glucose clamp technique. Am J Physiol 1984;246:E25 E31. 52. Harding AH, Williams DEM, Hennings SHJ, et al. Is the association between dietary fat intake and insulin resistance modified by physical activity? Metabolism 2001;50:1186 92. 53. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, et al. Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991;325:147 52. 54. Manson JE, Rimm EB, Stampfer MJ, et al. Physical activity and incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. Lancet 1991;338:774 8. 55. Wang L, Yamaguchi T, Yoshimine T, et al. A case-control study of risk factors for development of type 2 diabetes: emphasis on physical activity. J Epidemiol 2002;12:424 30. 72

56. Young JC, Enslin J, Kuca B. Exercise intensity and glucose tolerance in trained and nontrained subjects. J Appl Physiol 1989; 67:39 43. 57. Mayer-Davis EJ, D Agostino R Jr, Karter AJ, et al. Intensity and amount of physical activity in relation to insulin sensitivity. JAMA 1998;279:669 74. 58. Harding AH, Williams DEM, Hennings SHJ, et al. Is the association between dietary fat intake and insulin resistance modified by physical activity? Metabolism 2001;50:1186 92. 59. McMurray RG, Hackney AC, Guion WK, et al. Metabolic and hormonal responses to low-impact aerobic dance during pregnancy. Med Sci Sports Exerc 1996;28:41 6. 60. Sepe SJ, Connell FA, Geiss LS, Teutsch SM. Gestational diabetes: incidence, maternal characteristics and perinatal outcome. Diabetes 1985;34(2):13 16. 61. Catalano PM, Roman NM, Tyzbir ED, Merritt AO, Driscoll P, Amini SB. Weight gain in women with gestational diabetes. Obstet Gynecol 1993;81:523 528. 62. Jacobson JD, Cousins L. A population-based study of maternal and perinatal outcome in patients with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989;161:981 986. 73

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ 74

1. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 75

1.1 International Physical Activity Questionnaire INTERNATIONAL PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE IPAQ 1 ο ΜΕΡΟΣ: ΕΝΑΝ ΧΡΟΝΟ ΠΡΙΝ Σχόλιο Ερευνητή: Πρόκειται να σας κάνω κάποιες ερωτήσεις για το χρόνο που καταναλώνετε σε διάφορες φυσικές δραστηριότητες κατά τη διάρκεια 7 ημερών έναν χρόνο πριν. Απαντήστε σε κάθε ερώτηση, ακόμη και αν θεωρείτε πως δεν είστε ενεργό άτομο. Σκεφτείτε όλες τις δραστηριότητες που κάνατε στην εργασία, ή κατά την παραμονή στο σπίτι, ή κατά τη μετάβαση από ένα μέρος σε ένα άλλο, ή τις δραστηριότητες που κάνατε στον ελεύθερο χρόνο σας ή σε διάφορες αθλητικές δραστηριότητες. Σχόλιο Ερευνητή: Σκεφθείτε όλες τις έντονες φυσικές δραστηριότητες που κάνατε κατά τη διάρκεια 7 ημερών έναν χρόνο πριν και οι οποίες απαιτούν έντονη προσπάθεια. Τέτοιες δραστηριότητες είναι αυτές που προκαλούν έντονο λαχάνιασμα και μπορούν να περιλαμβάνουν για παράδειγμα άρση βαρών, σκάψιμο, αεροβική γυμναστική ή έντονη ποδηλασία. Σκεφτείτε και αναφέρεται μόνο τις δραστηριότητες εκείνες που κάνατε για τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. 1. Κατά τη διάρκεια των 7 ημερών έναν χρόνο πριν, πόσες μέρες κάνατε έντονες φυσικές δραστηριότητες; Ημέρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-7, 8,9] 8. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9. Δεν απαντώ Σημείωση: Σκεφτείτε μόνο εκείνες τις δραστηριότητες οι οποίες διήρκεσαν τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. Σε περίπτωση που η απάντηση είναι μηδέν ή αν ο εξεταζόμενος αρνείται να απαντήσει ή απαντάει ότι δε γνωρίζει, πηγαίνετε στην Ερώτηση 3. 2. Πόσο χρόνο καταναλώσατε συνήθως για τις έντονες φυσικές δραστηριότητες σε κάθε μία από τις παραπάνω ημέρες; Ώρες ανά ημέρα [Εύρος: 0-16] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-960,998,999] 998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 999. Δεν απαντώ Σημείωση: Σκεφτείτε μόνο εκείνες τις δραστηριότητες οι οποίες διήρκεσαν τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. Είναι επιθυμητό ο εξεταζόμενος να δώσει μια μέση τιμή του χρόνου στον οποίο εκτελεί έντονες φυσικές δραστηριότητες. Στην περίπτωση που ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να δώσει μια μέση τιμή, λόγω μεγάλης διακύμανσης στο χρόνο εκτέλεσης έντονων φυσικών δραστηριοτήτων από ημέρα σε ημέρα, η ερώτηση μπορεί να γίνει: Πόσο χρόνο συνολικά καταναλώσατε κατά τη διάρκεια 7 ημερών έναν χρόνο πριν σε έντονες φυσικές δραστηριότητες; Ώρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-112] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-6720,9998,9999] 9998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9999. Δεν απαντώ Σχόλιο Ερευνητή: Σκεφθείτε τώρα όλες τις δραστηριότητες που απαιτούν μέτρια προσπάθεια και τις οποίες κάνατε κατά τη διάρκεια 7 ημερών έναν χρόνο πριν. Οι δραστηριότητες μέτριας έντασης έχουν ως αποτέλεσμα μια μικρού βαθμού δυσκολία στην αναπνοή και μπορούν να περιλαμβάνουν για παράδειγμα τη μεταφορά ελαφρού φορτίου, την ποδηλασία σε μέτρια ένταση ή το διπλό τένις. Μην αναφέρεται το χρόνο 76

που καταναλώνετε για περπάτημα. Για μια ακόμη φορά, σκεφτείτε μόνο τις δραστηριότητες εκείνες που διαρκούν τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. 3. Κατά τη διάρκεια των 7 ημερών έναν χρόνο πριν, πόσες μέρες κάνατε φυσικές δραστηριότητες μέτριας έντασης; Ημέρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-7,8,9] 8. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9. Δεν απαντώ Σημείωση: Σκεφτείτε μόνο εκείνες τις δραστηριότητες οι οποίες διήρκεσαν τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. Σε περίπτωση που η απάντηση είναι μηδέν ή αν ο εξεταζόμενος αρνείται να απαντήσει ή απαντάει ότι δε γνωρίζει, πηγαίνετε στην Ερώτηση 5. 4. Πόσο χρόνο καταναλώσατε συνήθως για τις φυσικές δραστηριότητες μέτριας έντασης σε κάθε μία από τις παραπάνω ημέρες; Ώρες ανά ημέρα [Εύρος: 0-16] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-960,998,999] 998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 999. Δεν απαντώ Σημείωση: Σκεφτείτε μόνο εκείνες τις δραστηριότητες οι οποίες διήρκεσαν τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. Είναι επιθυμητό ο εξεταζόμενος να δώσει μια μέση τιμή του χρόνου στον οποίο εκτελεί έντονες φυσικές δραστηριότητες. Στην περίπτωση που ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να δώσει μια μέση τιμή, λόγω μεγάλης διακύμανσης στο χρόνο εκτέλεσης έντονων φυσικών δραστηριοτήτων από ημέρα σε ημέρα, η ερώτηση μπορεί να γίνει: Πόσο χρόνο συνολικά καταναλώσατε κατά τις 7 ημέρες έναν χρόνο πριν σε φυσικές δραστηριότητες μέτριας έντασης; Ώρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-112] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-6720,9998,9999] 9998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9999. Δεν απαντώ Σχόλιο Ερευνητή: Σκεφθείτε τώρα το χρόνο που καταναλώσατε για περπάτημα κατά τη διάρκεια 7 ημερών έναν χρόνο πριν. Ο χρόνος αυτός περιλαμβάνει το χρόνο που περπατήσατε στο σπίτι, κατά τη μετάβαση από μέρος σε μέρος ή οποιοδήποτε περπάτημα κάνατε στον ελεύθερο χρόνο σας ή σε διάφορες αθλητικές δραστηριότητες. 5. Κατά τη διάρκεια 7 ημερών έναν χρόνο πριν, πόσες ημέρες περπατήσατε για τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά; Ημέρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-7, 8,9] 8. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9. Δεν απαντώ Σημείωση: Σκεφτείτε μόνο εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες το περπάτημα διήρκεσε τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. Σε περίπτωση που η απάντηση είναι μηδέν ή αν ο εξεταζόμενος αρνείται να απαντήσει ή απαντάει ότι δε γνωρίζει, πηγαίνετε στην Ερώτηση 7. 6. Πόσο χρόνο καταναλώσατε συνήθως για περπάτημα σε καθεμία από τις παραπάνω ημέρες; Ώρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-16] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-960, 998, 999] 998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 999. Δεν απαντώ Είναι επιθυμητό ο εξεταζόμενος να δώσει μια μέση τιμή του χρόνου στον οποίο περπατάει. Στην περίπτωση που ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να δώσει μια μέση τιμή, λόγω μεγάλης διακύμανσης στο χρόνο περπατήματος από ημέρα σε ημέρα, η ερώτηση μπορεί να γίνει: Πόσο χρόνο συνολικά καταναλώσατε για περπάτημα κατά τις 7 ημέρες έναν χρόνο πριν; 77

Ώρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-112] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-6720,9998,9999] 9998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9999. Δεν απαντώ Σχόλιο Ερευνητή: Σκεφθείτε τώρα το χρόνο που καταναλώσατε σε καθιστικές δραστηριότητες κατά τη διάρκεια 7 ημερών έναν χρόνο πριν. Συμπεριλάβετε το χρόνο που καταναλώσατε για καθιστικές δραστηριότητες στην εργασία, στο σπίτι ή στον ελεύθερο χρόνο σας. Ο χρόνος αυτός μπορεί να περιλαμβάνει το χρόνο που καταναλώσατε στο γραφείο, κατά την επίσκεψη σε φίλους, διαβάζοντας ένα βιβλίο ή παρακολουθώντας τηλεόραση. 7. Κατά τη διάρκεια 7 ημερών έναν χρόνο πριν, πόσο χρόνο καταναλώσατε συνήθως σε καθιστικές δραστηριότητες σε μια καθημερινή ημέρα; Ώρες ανά καθημερινή ημέρα [Εύρος: 0-16] Λεπτά ανά καθημερινή ημέρα [Εύρος: 0-960,998,999] 998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 999. Δεν απαντώ Σημείωση: Συμπεριλάβετε το χρόνο στον οποίο ήσασταν ξαπλωμένοι (ξύπνιοι), όπως επίσης και το χρόνο στον οποίο καθόσασταν. Είναι επιθυμητό ο εξεταζόμενος να δώσει μια μέση τιμή του χρόνου στον οποίο εκτελεί καθιστικές δραστηριότητες. Στην περίπτωση που ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να δώσει μια μέση τιμή, λόγω μεγάλης διακύμανσης στο χρόνο αυτό από ημέρα σε ημέρα, η ερώτηση μπορεί να γίνει: Πόσο χρόνο συνολικά καταναλώσατε συνολικά σε καθιστικές δραστηριότητες την Τετάρτη εκείνης της εβδομάδας; Ώρες [Εύρος: 0-16] Λεπτά [Εύρος: 0-960,998,999] 998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 999. Δεν απαντώ 2 ο ΜΕΡΟΣ: ΕΝΑ ΕΞΑΜΗΝΟ ΠΡΙΝ 1. Κατά τη διάρκεια των 7 ημερών έναν εξάμηνο πριν, πόσες μέρες κάνατε έντονες φυσικές δραστηριότητες; Ημέρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-7, 8,9] 8. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9. Δεν απαντώ Σημείωση: Σκεφτείτε μόνο εκείνες τις δραστηριότητες οι οποίες διήρκεσαν τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. Σε περίπτωση που η απάντηση είναι μηδέν ή αν ο εξεταζόμενος αρνείται να απαντήσει ή απαντάει ότι δε γνωρίζει, πηγαίνετε στην Ερώτηση 3. 2. Πόσο χρόνο καταναλώσατε συνήθως για τις έντονες φυσικές δραστηριότητες σε κάθε μία από τις παραπάνω ημέρες; Ώρες ανά ημέρα [Εύρος: 0-16] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-960,998,999] 998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 999. Δεν απαντώ Σημείωση: Σκεφτείτε μόνο εκείνες τις δραστηριότητες οι οποίες διήρκεσαν τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. Είναι επιθυμητό ο εξεταζόμενος να δώσει μια μέση τιμή του χρόνου στον οποίο εκτελεί έντονες φυσικές δραστηριότητες. Στην περίπτωση που ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να δώσει μια μέση τιμή, λόγω μεγάλης διακύμανσης στο χρόνο εκτέλεσης έντονων φυσικών δραστηριοτήτων από ημέρα σε ημέρα, η ερώτηση μπορεί να γίνει: Πόσο χρόνο συνολικά καταναλώσατε κατά τη διάρκεια 7 ημερών ένα 78

εξάμηνο πριν σε έντονες φυσικές δραστηριότητες; Ώρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-112] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-6720,9998,9999] 9998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9999. Δεν απαντώ 3. Κατά τη διάρκεια των 7 ημερών ένα εξάμηνο πριν, πόσες μέρες κάνατε φυσικές δραστηριότητες μέτριας έντασης; Ημέρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-7,8,9] 8. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9. Δεν απαντώ Σημείωση: Σκεφτείτε μόνο εκείνες τις δραστηριότητες οι οποίες διήρκεσαν τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. Σε περίπτωση που η απάντηση είναι μηδέν ή αν ο εξεταζόμενος αρνείται να απαντήσει ή απαντάει ότι δε γνωρίζει, πηγαίνετε στην Ερώτηση 5. 4. Πόσο χρόνο καταναλώσατε συνήθως για τις φυσικές δραστηριότητες μέτριας έντασης σε κάθε μία από τις παραπάνω ημέρες; Ώρες ανά ημέρα [Εύρος: 0-16] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-960,998,999] 998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 999. Δεν απαντώ Σημείωση: Σκεφτείτε μόνο εκείνες τις δραστηριότητες οι οποίες διήρκεσαν τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. Είναι επιθυμητό ο εξεταζόμενος να δώσει μια μέση τιμή του χρόνου στον οποίο εκτελεί έντονες φυσικές δραστηριότητες. Στην περίπτωση που ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να δώσει μια μέση τιμή, λόγω μεγάλης διακύμανσης στο χρόνο εκτέλεσης έντονων φυσικών δραστηριοτήτων από ημέρα σε ημέρα, η ερώτηση μπορεί να γίνει: Πόσο χρόνο συνολικά καταναλώσατε κατά τις 7 ημέρες ένα εξάμηνο πριν σε φυσικές δραστηριότητες μέτριας έντασης; Ώρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-112] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-6720,9998,9999] 9998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9999. Δεν απαντώ 5. Κατά τη διάρκεια 7 ημερών ένα εξάμηνο πριν, πόσες ημέρες περπατήσατε για τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά; Ημέρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-7, 8,9] 8. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9. Δεν απαντώ Σημείωση: Σκεφτείτε μόνο εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες το περπάτημα διήρκεσε τουλάχιστον 10 λεπτά κάθε φορά. Σε περίπτωση που η απάντηση είναι μηδέν ή αν ο εξεταζόμενος αρνείται να απαντήσει ή απαντάει ότι δε γνωρίζει, πηγαίνετε στην Ερώτηση 7. 6. Πόσο χρόνο καταναλώσατε συνήθως για περπάτημα σε καθεμία από τις παραπάνω ημέρες; Ώρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-16] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-960, 998, 999] 998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 999. Δεν απαντώ Είναι επιθυμητό ο εξεταζόμενος να δώσει μια μέση τιμή του χρόνου στον οποίο περπατάει. Στην περίπτωση που ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να δώσει μια μέση τιμή, λόγω μεγάλης διακύμανσης στο χρόνο περπατήματος από ημέρα σε ημέρα, η ερώτηση μπορεί να γίνει: Πόσο χρόνο συνολικά καταναλώσατε για περπάτημα κατά τις 7 ημέρες ένα εξάμηνο πριν; Ώρες ανά εβδομάδα [Εύρος: 0-112] Λεπτά ανά ημέρα [Εύρος: 0-6720,9998,9999] 79

9998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 9999. Δεν απαντώ 7. Κατά τη διάρκεια 7 ημερών ένα εξάμηνο πριν, πόσο χρόνο καταναλώσατε συνήθως σε καθιστικές δραστηριότητες σε μια καθημερινή ημέρα; Ώρες ανά καθημερινή ημέρα [Εύρος: 0-16] Λεπτά ανά καθημερινή ημέρα [Εύρος: 0-960,998,999] 998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 999. Δεν απαντώ Σημείωση: Συμπεριλάβετε το χρόνο στον οποίο ήσασταν ξαπλωμένοι (ξύπνιοι), όπως επίσης και το χρόνο στον οποίο καθόσασταν. Είναι επιθυμητό ο εξεταζόμενος να δώσει μια μέση τιμή του χρόνου στον οποίο εκτελεί καθιστικές δραστηριότητες. Στην περίπτωση που ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να δώσει μια μέση τιμή, λόγω μεγάλης διακύμανσης στο χρόνο αυτό από ημέρα σε ημέρα, η ερώτηση μπορεί να γίνει: Πόσο χρόνο συνολικά καταναλώσατε συνολικά σε καθιστικές δραστηριότητες την Τετάρτη εκείνης της εβδομάδας; Ώρες [Εύρος: 0-16] Λεπτά [Εύρος: 0-960,998,999] 998. Δε γνωρίζω / Δεν είμαι σίγουρος 999. Δεν απαντώ Σημειώσεις Ερευνητή: Έναν χρόνο πριν: ΕΠΙΠΕΔΟ ΦΥΣΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ: Μη ενεργό άτομο (Inactive) Κατ ελάχιστο ενεργό άτομο (Minimally Active) Ενεργό άτομο με επίπεδα φυσικής δραστηριότητας ικανά για την προαγωγή της υγείας (Health Enhancing Physical Activity Active, HEPA active) Ένα εξάμηνο πριν: Μη ενεργό άτομο (Inactive) Κατ ελάχιστο ενεργό άτομο (Minimally Active) Ενεργό άτομο με επίπεδα φυσικής δραστηριότητας ικανά για την προαγωγή της υγείας (Health Enhancing Physical Activity Active, HEPA active) 80

1.2 Δημογραφικά Στοιχεία ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1 Ηλικία <18 19-30 31-35 36-42 >43 2 Εθνικότητα Ελληνική Αλλοδαπή 3 Τόπος Κατοικίας Ν. Θεσσαλονίκης Άλλο 4 Οικογενειακό Εισόδημα (ΕΥΡΩ) <700 701-1000 1001-1500 1501-2000 > 2001 5 Οικογενειακή Κατάσταση Έγγαμη Άγαμη Χήρα 6 Απασχόληση Οικιακά Ελεύθερος Επαγγελματίας Υπάλληλος Αγρότισσα Αυτοσυντήρητη Φοιτήτρια 7 Ασφάλεια Ναι Ανασφάλιστη 8 Μορφωτικό Επίπεδο Αναλφάβητη Πρωτοβάθμια Δευτεροβάθμια ΙΕΚ Τριτοβάθμια Μεταπτυχιακό Διδακτορικό 81

1.3 Μαιευτικό Ιστορικό ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ 1 ΣΥΛΛΗΨΗ Μονήρης Πολύδυμη Αυτόματη IVF 2 ΒΑΡΟΣ Πριν την κυήση Πριν τον τοκετό Διαφορά 3 ΥΨΟΣ Δ.Μ.Σ. 5 ΤΟΚΟΣ 6 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΥΗΣΕΩΝ 6.1 Φ.Τ. 6.2 Κ.Τ. 7 ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΥΗΣΗ 7.1 Κάπνισμα Ναι Όχι 7.2 Φάρμακα κατά την κύηση Ναι Όχι 7.3 Ναυτίες και έμετοι Ναι Όχι 7.4 Αιμορραγίες 3 ου τριμήνου Ναι Όχι 7.5 Συσπάσεις Ναι Όχι 7.6 Υπέρταση κύησης Ναι Όχι 7.7 Σ.Δ.Κ. Ναι Όχι 7.8 Λοιμώξεις Ναι Όχι 7.9 Παρακολούθηση κύησης Ναι Όχι Σημειώσεις ερευνητή ΤΟΚΕΤΟΣ 8 ΕΙΔΟΣ Φ.Τ. Σικύα Κ.Τ. Λόγω: 9 ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΚΥΗΣΗΣ Πρόωρο Πρώιμο Τελειόμηνο Παρατασιακό 10 ΥΣΤΕΡΟΤΟΚΙΑ Φυσιολογική Παθολογική 82

1.4 Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΥΗΣΗΣ 1 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ναι Όχι 2 ΚΑΜΠΥΛΗ ΣΑΚΧΑΡΟΥ Έγινε Δεν έγινε 3 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Δίαιτα Ινσουλίνη Δίαιτα και ινσουλίνη 4 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ Υπεργλυκαιμία Υπογλυκαιμία Νεφρικές Λοιμώξεις Υδράμνιο 5 ΝΕΟΓΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Υπογλυκαιμία ΣΑΔ Υπέρταση κύησης Προεκλαμψία Δυστοκία Πρόωρος τοκετός Συγγενείς ανωμαλίες Υποξαιμία 83

2. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΦΥΛΛΑΔΙΑ 84

2.1 Εγκυμοσύνη και Άσκηση 85

2.2 Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης 86