ΗΠΑΤΙΚΗ ΣΤΕΑΤΩΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2008-2009 ΑΡΙΘΜ. 2247 ΗΠΑΤΙΚΗ ΣΤΕΑΤΩΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ Θ. ΜΑΚΡΥΚΩΣΤΑ ΕΙΔΙΚΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009 1

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΑΡΒΑΝΙΤΑΚΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΟΛΙΟΥΣΚΑΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΑΡΒΑΝΙΤΑΚΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΟΛΙΟΥΣΚΑΣ ΕΛΕΝΗ ΟΡΦΑΝΟΥ-ΚΟΥΜΕΡΚΕΡΙΔΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΑΚΡΙΒΙΑΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΟΥΛΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Ή έγκρισης της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, αρθρ. 202 2 και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

4

Στους γονείς μου για τις αρχές και τα εφόδια που μου δώσανε και στους δικούς μου ανθρώπους για την αγάπη και την υπομονή τους. 5

6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ ΠΡΟΛΟΓΟΣ...... 9 11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C 1. Ο ιός HCV. 2. Επιδημιολογικά στοιχεία... 3. Οδοί μετάδοσης... 4. Οξεία ηπατίτιδα C... 5. Χρόνια ηπατίτιδα C... 6. Φυσική ιστορία... 17 19 22 24 25 27 Β. ΛΙΠΩΔΕΣ ΗΠΑΡ - ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΔΑ 1. Εισαγωγή..... 2. Ορισμοί. 3. Επιδημιολογία. 4. Κλινικές συσχετίσεις. 5. Παθογενετικοί μηχανισμοί... 6. Κλινικο εργαστηριακά και ακτινολογικά ευρήματα. 7. Ιστοπαθολογία της στεάτωσης στεατοηπατίτιδας. 31 32 33 34 37 41 42 7

Γ. ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΣΤΕΑΤΩΣΗ 1. Συσχέτιση της χρόνιας ηπατίτιδας C και της ηπατικής στεάτωσης.. 2. Προδιαθετικοί παράγοντες ανάπτυξης ηπατικής στεάτωσης σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C 3. Πιθανοί μηχανισμοί πρόκλησης ηπατικής στεάτωσης από τον ιό HCV.. 4. Επιπτώσεις της ηπατικής στεάτωσης στους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C.. 49 52 56 63 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΣΚΟΠΟΣ.... Β. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΙ... Γ. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... Δ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 1. Σύγκριση των δύο ομάδων....... 2. Ανάλυση κατά γονότυπο...... Ε. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 73 74 79 81 81 96 111 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ....... SUMMARY CONCLUSIONS...... 123 129 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 133 8

ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ Anti-HCV = Hepatitis C Virus Antibodies (Αντισώματα έναντι του ιού της ηπατίτιδας C) BMI = Body Mass Index (Δείκτης μάζας σώματος) CDC = Center for Disease Control GT = Glucose tolerance (Ανοχή γλυκόζης) HBV = Hepatitis B Virus (Ιός της ηπατίτιδας B) HCV = Hepatitis C Virus (Ιός της ηπατίτιδας C) FLD = Fatty Liver Disease (Νόσος του λιπώδους ήπατος) IGT = Impaired Glucose Tolerance (Επηρεασμένη ανοχή Γλυκόζης) IVDU = Intravenous Drug Users (Χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος) 9

NASH = Non Alcoholic Steatohepatitis (Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα) NGT = Normal Glucose Tolerance (Φυσιολογική ανοχή Γλυκόζης) ΗΟΜΑ-ΙR = Homeostasis Model Assessment PEG-IFN = Pegylated Interferon (Πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη) SVR = Sustained Virologic Response (Μακρόχρονη ιολογική απάντηση) TNF-a = Tumor Necrosis Factor- a (Παράγοντας νέκρωσης όγκου) ΑΦΤ = Ανώτερη Φυσιολογική Τιμή ΗΚΚ = Ηπατοκυτταρικός Καρκίνος ΜΑΛΝΗ = Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος του Ήπατος ΜΑΣΗ = Μη Αλκοολική Στεατοηπατίτιδα 10

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η χρόνια ηπατίτιδα C (ΧΗC) εξελίσσεται τα τελευταία χρόνια, παγκοσμίως, σε ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα δημόσιας υγείας. Είναι πια σε όλους γνωστό ότι 80% περίπου των ασθενών με οξεία HCV λοίμωξη θα μεταπέσουν σε χρονιότητα με πολύ σοβαρές απώτερες επιπλοκές, όπως είναι η κίρρωση του ήπατος, η ηπατική ανεπάρκεια, ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος και ο θάνατος παρά το γεγονός ότι η λοίμωξη αυτή καθαυτή προκαλεί ελάσσονα μόνο συμπτώματα τουλάχιστον πριν φθάσει στο στάδιο της κίρρωσης. Σήμερα, στις προηγμένες κοινωνίες η νόσος αυτή, μαζί με τις επιπλοκές της, αποτελεί πλέον τη συχνότερη ένδειξη μεταμόσχευσης ήπατος. Η μη αλκοολική νόσος του ήπατος (NAFLD) αποτελεί, μαζί με τη χρόνια ηπατίτιδα C, τη συχνότερη αιτία χρόνιας ηπατικής νόσου. Η χρόνια ηπατίτιδα C προσβάλλει 2%, η μη αλκοολική νόσος του ήπατος 6-14% και η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH) 3-5% του γενικού πληθυσμού στις ΗΠΑ. (Sheikh M, Hepatology 2008). Η χρόνια ηπατίτιδα C κινητοποιεί διάφορους σύνθετους μηχανισμούς που οδηγούν σε φλεγμονή, αντίσταση στην ινσουλίνη, στεάτωση, ίνωση, απόπτωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνο. (Farroux L, Gut 2005). Το οξειδωτικό stress, σήμερα, προτείνεται σαν τον κύριο παθογενετικό μηχανισμό των βλαβών που προκαλούνται από την XHC. (Choi J, Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006) Με τη συστηματική μελέτη των παθογενετικών μηχανισμών που οδηγούν σε αντίσταση στην ινσουλίνη, η XHC σήμερα, περισσότερο από μία απλή ιογενή λοίμωξη, θεωρείται ότι αποτελεί αιτία μεταβολικού συνδρόμου. Θεραπεύοντας την XHC σαν μία μεταβολική νόσο, καινούριες προσεγγίσεις θα μπορούσαν να αναπτυχθούν στο μέλλον, αυξάνοντας τα ποσοστά μακροχρόνιας ιολογικής ανταπόκρισης. 11

Τα δεδομένα αυτά αποτέλεσαν το κίνητρο για τη διεξαγωγή της παρούσας μελέτης, στην οποία εκτιμήθηκαν η παρουσία και οι παράγοντες που προδιαθέτουν σε ανάπτυξη στεάτωσης στους ασθενείς με χρόνια λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C, καθώς και η σχέση της στεάτωσης με την ανάπτυξη προχωρημένης ηπατικής βλάβης (ίνωσης), και έγινε σύγκριση με τα ανάλογα χαρακτηριστικά ασθενών που πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα Β. Επιπλέον, έγινε προσπάθεια να διαπιστωθούν διαφορές, ως προς τη συχνότητα και τους προδιαθετικούς παράγοντες ανάπτυξης ηπατικής στεάτωσης, ανάμεσα στους γονότυπους της χρόνιας ηπατίτιδας C, καθώς και να ερμηνευτούν οι πιθανοί μηχανισμοί που ενέχονται σ αυτούς. Η διδακτορική διατριβή αποτελείται από τα εξής μέρη: Α) το γενικό μέρος, στο πρώτο τμήμα του οποίου παρατίθενται οι σύγχρονες γνώσεις γύρω από τη χρόνια ηπατίτιδα C όσον αφορά την επιδημιολογία, την κλινική εικόνα, τη διάγνωση και τη φυσική ιστορία, στο δεύτερο τμήμα παρατίθενται στοιχεία για τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος όσον αφορά την επιδημολογία, τις κλινικές συσχετίσεις, τους παθογενετικούς μηχανισμούς, και την ιστοπαθολογία, ενώ στο τρίτο τμήμα παρατίθενται αναφορές από τη σύγχρονη βιβλιογραφία που αφορά τη σχέση της χρόνιας ηπατίτιδας C και της ηπατικής στεάτωσης καθώς και τις επιπτώσεις της συνύπαρξης των δύο αυτών παθολογικών καταστάσεων, Β) το ειδικό μέρος, το οποίο αποτελείται από το σκοπό της μελέτης, τους ασθενείς και τις μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν, τη στατιστική ανάλυση, τα αποτελέσματα και τη συζήτηση, Γ) την περίληψη και τα συμπεράσματα της μελέτης στην ελληνική και αγγλική γλώσσα και Δ) τη βιβλιογραφία. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε διαδοχικούς ασθενείς που προσήλθαν στο εξωτερικό ηπατολογικό ιατρείο της Δ Παθολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ. και στους οποίους διενεργήθηκε βιοψία ήπατος. Αρχικά θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή και Διευθυντή της Δ Παθολογικής Κλινικής κ. Κ. Αρβανιτάκη για τη δυνατότητα που μου έδωσε να εκπονήσω τη διατριβή αυτή, της οποίας υπήρξε και επιβλέπων, 12

για τη συνεχή προτροπή, τις πολύτιμες συμβουλές και την ουσιώδη στήριξή του. Αλλά και ο μετέπειτα Καθηγητής και Διευθυντής της Δ Παθολογικής Κλινικής κ. Γ. Ηλονίδης στήριξε την προσπάθεια αυτή, συμβάλλοντας σημαντικά στην ολοκλήρωσή της και του οφείλω ιδιαίτερες ευχαριστίες. Θερμές ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω και στα άλλα δύο μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, τον Καθηγητή κ. Ε. Γιαννούλη και τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Ι. Κολιούσκα για τις χρήσιμες υποδείξεις τους και το ειλικρινές ενδιαφέρον τους. Την Καθηγήτρια κ. Ελ. Ορφανού-Κουμερκερίδου ευχαριστώ επίσης θερμά για τη βοήθεια της στο εργαστηριακό μέρος της διατριβής. Ευχαριστίες οφείλω και στην Αν. Διευθύντρια κ. Κ. Πατσιαούρα για τη μελέτη των βιοψιών ήπατος των ασθενών. Τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Ι. Γουλή, ευχαριστώ ολόψυχα για τη βοήθειά του από την αρχή στο σχεδιασμό της μελέτης, αλλά και σε όλη τη διάρκεια της διεξαγωγής της, έως και την ολοκλήρωσή της. Θα ήθελα επίσης με σεβασμό να αναφερθώ στον Καθηγητή κ. Ε. Ακριβιάδη, αναγνωρίζοντας τη βοήθεια που μου πρόσφερε, με τη διαρκή ενθάρρυνση και τις ουσιώδεις παρατηρήσεις του. Επίσης, ουσιώδης ήταν και η βοήθεια των εργαστηρίων του «Ιπποκράτειου» νοσοκομείου στην προσπάθεια αυτή, τόσο του ακτινολογικού όσο και του βιοχημικού. Θα ήταν παράλειψη αν δεν ευχαριστούσα όλο το προσωπικό της Δ Παθολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, καθώς και όλους τους συναδέλφους ιατρούς για τη συμβολή τους στην ολοκλήρωση της μελέτης. Ξεχωριστές ευχαριστίες οφείλω στις νοσηλεύτριες του ενδοσκοπικού τμήματος Ελπίδα Τσιμουρτακίδου και Δήμητρα Πασχαλούση και στη γραμματέα Άννα Ζαρούχα για την έμπρακτη βοήθεια και τη συμπαράστασή τους. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους ασθενείς που οικειοθελώς και με προθυμία δέχτηκαν να εισαχθούν στη μελέτη αυτή, χωρίς τη συμμετοχή των οποίων η ολοκλήρωσή της δεν θα ήταν δυνατή. 13

14

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16

Α. ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΔΑ C Ο ιός HCV Ο ιός HCV απομονώθηκε αρχικά το 1989 από τον ορό ενός ασθενούς με non-a, non-b ηπατίτιδα (Choo QL, Science 1989) και σύντομα στη συνέχεια βρέθηκε ότι αποτελεί την αιτία για το 90% περίπου των περιπτώσεων non-a, non-b ηπατίτιδας. Πρόκειται για έναν μικρό RNA ιό που ανήκει στην οικογένεια των Flaviviridae, του γένους hepacivirus (Lauer GM, Walker BD, N Engl J Med. 2001 - Penin F, Hepatology 2004). Το γονιδίωμα του αποτελείται από μονόκλωνο RNA θετικής κατεύθυνσης, στο οποίο διακρίνονται τρεις ξεχωριστές περιοχές: ένα μονήρες ανοικτό πλαίσιο ανάγνωσης (Open Reading Frame, ORF) μήκους περίπου 9400 νουκλεοτιδίων, που κωδικογράφει μια μοναδική πολυπρωτεΐνη 3000 περίπου αμινοξέων και δύο μη-κωδικογραφούσες περιοχές στο 5 και 3 άκρο του γονιδιώματος, οι οποίες είναι αναγκαίες για τη μετάφραση του πλαισίου και τον πολλαπλασιασμό του ιού αντίστοιχα. Η πολυπρωτεΐνη το ιού υπόκειται σε πρωτεολυτική διάσπαση στο κυτταρόπλασμα ή στο ενδοπλασματικό δίκτυο του προσβεβλημένου κυττάρου με αποτέλεσμα το σχηματισμό δέκα τουλάχιστον πρωτεϊνών: -δομικών (Core, E1, E2) και -μη δομικών (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A και NS5B). Οι δομικές πρωτείνες χωρίζονται από τις μη δομικές από το μικρό μεμβρανικό πεπτίδιο p7, το οποίο θεωρείται viroporin (πόρος). (Roingeard P, J. V. Hepatitis 2008) 17

καψίδιο πρωτεΐνες φακέλου πρωτεάση / ελικάση RNA-εξαρτωμένη RNA πολυμεράση 5 N C R core E1 E2 tp7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B 3 N C R Υπερμεταβλητή περιοχή Hypervariable region- HVR Ο κύκλος ζωής του ιού HCV δεν είναι καλά γνωστός λόγω της απουσίας μέχρι πολύ πρόσφατα συστήματος καλλιέργειάς του. Ο ιός συνδέεται με ειδικούς υποδοχείς της επιφάνειας του ηπατοκυττάρου και μετά από ενδοκύττωση εισέρχεται στο ενδοπλασματικό δίκτυο, όπου χάνει το περίβλημά του. Έτσι, αποκαλύπτεται το νουκλεοκαψίδιο και στη συνέχεια ακολουθεί ο σχηματισμός της πολυπρωτεΐνης του ιού στα ριβοσωμάτια του ηπατοκυττάρου. Το νουκλεοκαψίδιο του ιού, που σχηματίζεται από την πρωτεΐνη core, θα ενσωματώσει το ιικό RNA. Το επόμενο στάδιο αποτελεί ο σχηματισμός του φακέλου (envelope) του ιού, ο οποίος θα περιλάβει το νουκλεοκαψίδιο, για να ολοκληρωθεί με τον τρόπο αυτό η «συναρμολόγηση» του ιικού σωματιδίου. Το ολοκληρωμένο πλέον στέλεχος απελευθερώνεται στον εξωκυττάριο χώρο έχοντας την ικανότητα να προσβάλει παρακείμενα ηπατοκύτταρα. (Bartenschlager R, Lohmann V. J Gen Virol 2000) Ο HCV πολλαπλασιάζεται στο κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων αλλά δεν είναι απευθείας κυταροτοξικός. Η χρόνια λοίμωξη φαίνεται να σχετίζεται με τη γρήγορη αναπαραγωγή του ιού και την κατά συνέχεια (μέσω των γειτονικών κυττάρων) επέκταση, σε συνδυασμό με την έλλειψη μιας ικανής, Τ-κυττάρων, ανοσιακής απάντησης στο αντιγόνο του HCV. Ο πολλαπλασιασμός του ιού κυμαίνεται μεταξύ 10 10 και 10 12 ιούς την ημέρα με χρόνο ημίσειας ζωής 2 με 3 ώρες. (Neumann AU, Science. 1998) Ο 18

γρήγορος αναδιπλασιασμός του ιού και η έλλειψη διορθωτικών μηχανισμών από την RNA πολυμεράση (lack of error proofreading by the viral RNA polymerase) είναι οι αιτίες για τις οποίες το RNA του ιού (HCV RNA) μεταλλάσσεται συχνά και έχει σαν αποτέλεσμα τη γενετική ποικιλομορφία του γονιδιώματος του ιού. (Bukh J, Semin Liver Dis. 1995) Η γενετική ποικιλομορφία του ιού HCV έχει περιγραφεί μέσα από το πρίσμα: α. των «σχεδόν ειδών» (quasispecies) και β. των γονοτύπων (genotypes). Ο όρος quasispecies αναφέρεται στη γενετική ετερογένεια μέσα στον ίδιο ασθενή με HCV λοίμωξη. Ο όρος γονότυπος αναφέρεται στη γενετική ετερογένεια ανάμεσα σε στελέχη του ιού παγκόσμια και αντανακλά τη συσσώρευση μεταλλάξεων κατά την εξέλιξη τους με την πάροδο των ετών. Ο γονότυπος του ιού δεν μεταβάλλεται κατά την πορεία της HCV λοίμωξης στον ίδιο ασθενή. Υπάρχουν έξι γνωστοί γονότυποι (αριθμούμενοι από το 1 έως το 6), κάθε ένας από τους οποίους εμπεριέχει διακριτές υποομάδες με μεγαλύτερη σχέση σε επίπεδο νουκλεοτιδίων, τους υπότυπους και υποομάδες τους και τα στελέχη (isolates). Περιγράφονται περισσότεροι από 100 υπότυποι του ιού (που χαρακτηρίζονται με τα μικρά στοιχεία της αλφαβήτου a,b,c, κ.ο.κ π.χ. 1a, 1b, 2a, 3a κ.τ.λ.) (National Institutes of Health, Consensus Development Conference Statement: Gastroenterology. 2002 - Simmonds P, Bukh J, Hepatology 2005). Επιδημιολογικά στοιχεία Η χρόνια ηπατίτιδα C αποτελεί την πιο συχνή αιτία χρόνιας ηπατίτιδας και κίρρωσης, και την πιο συχνή ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής και την Αυστραλία. (Wasley A, Semin Liver Dis. 2000 - Alter MJ, Clin Liver Dis. 1997 - Charlton M, Am J Transplant. 2001) 19

Υπολογίζεται ότι, παγκοσμίως, ο αριθμός των ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό της χρόνιας ηπατίτιδας C ανέρχεται σε 123-170 εκατομμύρια ανθρώπους, αριθμός που αντιστοιχεί στο 2-3% περίπου του παγκόσμιου πληθυσμού. (Perz ZF, 42 nd Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; Boston, MA, USA; Sept 30-Oct 3, 2004 - National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement Gastroenterology. 2002) Λοίμωξη με HCV : παγκόσμια επίπτωση WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19. <1% 1% 2. 4% 2.5% 4.9% 5% 10% >10% No data available Ο ιός HCV αποτελεί, επίσης, την πιο συχνή λοίμωξη με την αιματογενή οδό στις Η.Π.Α, και εμπλέκεται στο 40% των χρόνιων ηπατικών νοσημάτων. (National Institutes of Health, Consensus Development Conference Statement Gastroenterology 2002 - Centers for Disease Control and Prevention, MMWR Recomm Rep. 1998) Ο υπολογισμός του επιπολασμού της νόσου βασίζεται στην παρουσία των αντισωμάτων έναντι του ιού (anti-hcv) και κυμαίνεται ευρέως μεταξύ των διαφόρων περιοχών του πλανήτη. Οι χώρες με τον υψηλότερο επιπολασμό βρίσκονται στην Ασία και στην Αφρική, ενώ οι χώρες με χαμηλότερο εντοπίζονται στη Β. Αμερική, Β.Δ. Ευρώπη και στην Αυστραλία. Ενδεικτικά αναφέρεται παρακάτω ο επιπολασμός ορισμένων αναπτυγμένων χωρών: Γερμανία (0,6% - Palitzsch KD, Eur J Gastroenterol Hepatol 1999), Καναδάς (0,8% - Zou S, Can J Gastroenterol 1999), Γαλλία (1,1% - JC Desenclos, Revue du Praticien 2000) και Αυστραλία (1,1% - 20

Law MG, Int J Epidemiol 2003). Σχετικά υψηλότερο επιπολασμό εμφανίζουν οι Η.Π.Α. (1,6% - Armstrong GL, Ann Intern Med 2006). Λιγότερα διαθέσιμα στοιχεία υπάρχουν για τη συχνότητα της νόσου στις αναπτυσσόμενες χώρες. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι ο επιπολασμός του πολυπληθέστερου κράτους της γης, της Κίνας κυμαίνεται στο 3,2% (Xia GL, International Hepatology Communications 1996). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η εξάπλωση της ηπατίτιδας C στην Αίγυπτο, που εμφανίζει τον υψηλότερο επιπολασμό παγκοσμίως, 22% (Frank C,Lancet 2000). H εκτεταμένη εξάπλωση του ιού στη χώρα αυτή οφείλεται στη μη χρήση συριγγών μιας χρήσης και στην ανεπαρκή αποστείρωση τους, με τις οποίες γινόταν η χορήγηση της θεραπείας για τη σχιστοσωμίαση, μαζικά στον πληθυσμό, κατά την 20ετία 1960 1980. Το αποτέλεσμα της πρακτικής αυτής ήταν η αύξηση του επιπολασμού της νόσου σε επίπεδα 10 φορές υψηλότερα απ αυτά που παρατηρούνται στις ΗΠΑ ή στην Ευρώπη. Άλλο παράδειγμα ιατρογενούς μετάδοσης της HCV λοίμωξης λόγω μολυσμένων υλικών, είναι μέσω της πολλαπλής χρήσης γυάλινων συριγγών για τον εμβολιασμό έναντι της πολυομυελίτιδας μεταξύ 1956 και 1965 στην Ιταλία. (M Montella, J. Med. Virology 2003) Στην Ελλάδα ο επιπολασμός της HCV λοίμωξης δεν είναι απόλυτα γνωστός. Μελέτες που διενεργήθηκαν σε γενικό πληθυσμό αναφέρουν ποσοστά που κυμαίνονται μεταξύ 0,5% και 1,3%, που φαίνονται να είναι ανάλογα άλλων ευρωπαϊκών χωρών, όπως προαναφέρθηκε (Goritsas C, Hepatogastorenterology 2000 - Sypsa V, Eur J Epidemiol 2001 - Gogos CA, Eur J Epidemiol 2003). Σε πληθυσμό αιμοδοτών αναδεικνύεται ακόμη χαμηλότερος επιπολασμός, 0,38% στην Κρήτη και 0,61% στη Βορειοδυτική Ελλάδα (Koulentaki M, J Viral Hepat 1999 - Zervou EK, Eur J Intern Med 2003) Η γονοτυπική κατανομή του ιού επίσης ποικίλλει από χώρα σε χώρα με τον γονότυπο 3 να είναι πιο συχνός στην Ινδία και το γονότυπο 4 να επικρατεί στην Αφρική και την Μέση Ανατολή (McHutchison JG, Am J Manag Care 2004). 21

Οδοί μετάδοσης Η μετάδοση του HCV γίνεται κυρίως μετά από έκθεση σε μολυσμένο αίμα Παράγοντες κινδύνου για τη μετάδοση αποτελούν: (Stephen L, Infection Int J Med Sci. 2006) Μετάγγιση αίματος πριν το 1992 Χρήση i.v. ουσιών Υψηλού κινδύνου σεξουαλική δραστηριότητα Μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου από μολυσμένο δότη Έκθεση σε μολυσμένο αίμα στο εργασιακό περιβάλλον Αιμοδιάλυση Έκθεση στο οικογενειακό περιβάλλον Μόλυνση του νεογνού από μολυσμένη μητέρα Εισπνοή κοκαΐνης από τη μύτη Η i.v. χρήση ουσιών και η υψηλού κινδύνου σεξουαλική δραστηριότητα ευθύνονται για την πλειονότητα των περιπτώσεων μετάδοσης του ιού (σε ποσοστό 80% περίπου) ενώ οι υπόλοιποι παράγοντες κινδύνου ευθύνονται για το 10% περίπου των περιπτώσεων. Ένας πιθανός παράγοντας κινδύνου ανευρίσκεται σε ποσοστό 90% των ασθενών με HCV λοίμωξη. Στο υπόλοιπο 10% δεν αναφέρεται από το ιστορικό πιθανή αιτία λοίμωξης (Alter MJ, Clin Liver Dis. 1997) Η μετάδοση μέσω σεξουαλικής επαφής είναι σπάνια μεταξύ ζευγαριών με μακροχρόνια σχέση αλλά σχετίζεται σημαντικά με την ύπαρξη πολλαπλών ερωτικών συντρόφων, την έναρξη των σεξουαλικών δραστηριοτήτων σε νεαρή ηλικία, και μάλιστα χωρίς προφυλακτικό, και την ύπαρξη άλλων σεξουαλικών μεταδιδόμενων νοσημάτων. Περίπου 15-20% των περιπτώσεων οξείας και χρόνιας HCV λοίμωξης στις ΗΠΑ 22

οφείλονται πιθανότατα στη μετάδοση μέσω της σεξουαλικής επαφής.(mchutchison JC, Am J Manag Care 2004) Με τις σύγχρονες μεθόδους ελέγχου η μετάδοση της HCV λοίμωξης μέσω μετάγγισης μολυσμένου αίματος ή παραγώγων του είναι περίπου 1 σε 500.000 με 2.000.000 μεταγγίσεις. (Dodd RY, Transfusion 2002) Αμφιλεγόμενη είναι η μετάδοση της νόσου με τη δερματοστιξία (tattoing). Σύμφωνα με το CDC (Center for Disease Control) δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα που να ενοχοποιούν τη δερματοστιξία ως παράγοντα κινδύνου (DJ Blessman, Gastroenterology Nurs. 2008). Όμως σε μια μελέτη, στην οποία η πλειονότητα των ασθενών ήταν ισπανικής/λατινικής καταγωγής, η ύπαρξη δερματοστιξίας βρέθηκε να είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για λοίμωξη με τον ιό HCV. (WL Hand, Am J. Gastroenterol 2005) Μεταξύ των τρόπων μετάδοσης και του επιπολασμού της λοίμωξης καταγράφεται συσχέτιση έτσι, ώστε σε χώρες με χαμηλό επιπολασμό η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών να αποτελεί τον κύριο τρόπο μετάδοσης, ενώ σε χώρες με ενδιάμεσο ή υψηλό επιπολασμό να ενοχοποιούνται κυρίως οι λανθασμένες πρακτικές υγειονομικής περίθαλψης και οι μη ασφαλείς νοσηλευτικές και ιατρικές πρακτικές. (Wasley A, Alter MJ, Semin Liver Dis 2000) Στις ΗΠΑ, σύμφωνα με το Centers for Disease Control and Prevention (CDC), υπολογίζεται ότι η επίπτωση της HCV λοίμωξης μεταξύ 1985 1989 ήταν 242.000 ανά έτος έναντι 25.000 ανά έτος το 2001. Κύριος λόγος της σημαντικής, αυτής, ελάττωσης της εμφάνισης νέων κρουσμάτων ήταν η εισαγωγή των αντι-hcv αντιδραστηρίων το 1991 με αποτέλεσμα την ελάττωση της μετάδοσης της νόσου με τα παράγωγα του αίματος και τα μοσχεύματα. Τα τελευταία χρόνια πάνω από τις μισές νέες περιπτώσεις HCV λοίμωξης συσχετίζονται με τη χρήση μολυσμένων βελόνων και συριγγών που χρησιμοποιούν οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Ποσοστό περισσότερο από το 50% των ατόμων που κάνουν χρήση i.v. ουσιών γίνονται αντι-hcv θετικοί μέσα στα 5 πρώτα χρόνια χρήσης. (McHutchison JG, Am J Manag Care 2004). 23

Οξεία ηπατίτιδα C Η οξεία λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας C συνήθως δεν διαγιγνώσκεται γιατί η πλειονότητα των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί, και μόνο 20% -30% των ενηλίκων με οξεία HCV λοίμωξη εμφανίζουν συμπτώματα των οποίων η έναρξη ποικίλλει από 3-12 εβδομάδες μετά την έκθεση τον ιό (Alter HJ, Seef LB, Semin Liver Dis 2000). Ιδίως για τις περιπτώσεις που η μετάγγιση αίματος επιβεβαιώθηκε ως αιτία οξείας μόλυνσης, ποσοστό περίπου 70 80% των ασθενών ήταν ασυμπτωματικοί (McCaughan GW, Med J Aust. 1992). Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν κακουχία, εύκολη κόπωση, «αδυναμία», ανορεξία και, μερικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν ίκτερο. Οξεία ηπατική ανεπάρκεια αναφέρεται στη βιβλιογραφία αλλά είναι σπάνια (Farci P, N Engl J Med. 1996). Η αύξηση των επιπέδων της αλανινικής αμινοτρανσφεράσης (ALT), που υποδεικνύει ηπατοκυτταρική νέκρωση, αρχίζει σε 2 έως 8 εβδομάδες από τη μόλυνση και συχνά φτάνει σε επίπεδα δεκαπλάσια των ανώτερων φυσιολογικών ορίων. Το RNA του ιού μπορεί να ανιχνευθεί στον ορό σε 1-2 εβδομάδες μετά την έκθεση και τα αντισώματα έναντι του ιού HCV (αντί-hcv) σε 1 έως τρεις μήνες. Σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 30% των ασθενών δεν ανιχνεύονται τα αντι-hcv κατά την έναρξη των συμπτωμάτων τους, γεγονός που κάνει τον προσδιορισμό τους ανεπαρκή για τη διάγνωση της οξείας λοίμωξης (Farci P, N Engl J Med. 1991). Η λοίμωξη με τον HCV είναι αυτοπεριοριζόμενη στο 15% των περιπτώσεων και η ανάρρωση χαρακτηρίζεται από εξαφάνιση του HCV- RNA στον ορό και επάνοδο των τιμών των ηπατικών ενζύμων στα φυσιολογικά όρια. (SL Chen, TR Morgan, Int J. Med Sci 2006) 24

Χρόνια Λοίμωξη Περίπου το 75-85% των ατόμων που θα μολυνθούν με τον HCV δεν πετυχαίνουν κάθαρση του ιού και αναπτύσσουν χρόνια ηπατίτιδα με εμμένουσα και μερικές φορές διαλείπουσα ιαιμία. Η πλειονότητα των ασθενών με χρόνια λοίμωξη έχουν σταθερά ή διαλειπόντως υψηλές τιμές αλανινικής αμινοτρανσφεράσης ορού (ALT). Αλλά και ένα ποσοστό, που ανέρχεται περίπου στο 30%-40% των ασθενών, έχουν σταθερά φυσιολογικές τιμές τρανσαμινασών ορού. Αντισώματα έναντι του ιού (αντι HCV) ή κυκλοφορούν ιικό RNA (HCV RNA) ανιχνεύονται στον ορό όλων των ασθενών. Η χρόνια ηπατίτιδα C ορίζεται απ την παρουσία του HCV RNA στον ορό του ασθενούς για τουλάχιστον 6 μήνες μετά την οξεία λοίμωξη (Chen SL, Int J. Med. Sci 2006). Παράγοντες που φαίνεται να επηρεάζουν την πιθανότητα μετάπτωσης σε χρονιότητα της οξείας λοίμωξης με τον ιό HCV είναι: 1. Ηλικία κατά τη λοίμωξη Το ποσοστό μετάπτωσης σε χρονιότητα φαίνεται να είναι μικρότερο στα νεαρά άτομα. Στη μελέτη NHANES το ποσοστό μετάπτωσης σε χρονιότητα υπολογίστηκε σε 30% σε άτομα ηλικίας κάτω των 20 ετών, και σε 76% για όσους είναι μεγαλύτεροι των 20 ετών. (Alter MJ, N. Engl J. Med. 1999). Στη μελέτη Dionysos από την Ιταλία, άτομα μεταξύ 12-25 ετών εμφάνιζαν χρόνια λοίμωξη σε ποσοστό 56% ενώ σε όσους ήταν μεγαλύτεροι των 25 ετών, το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 87%. (Bellentani S, Tiribelli C, J. Hepatol 2001). Μελέτες σε περιπτώσεις κάθετης μετάδοσης, απ τη μητέρα στο παιδί, δείχνουν ότι ένα ποσοστό των νεογέννητων έχουν παροδική λοίμωξη από τον ιό και στη συνέχεια πετυχαίνουν κάθαρση του HCV RNA, μερικές φορές χωρίς ποτέ να παράγουν αντισώματα έναντι του HCV (αντί HCV) (Sasaki N, Pediatr. Res 1997). 25

Τα σύγχρονα δεδομένα δείχνουν ότι άτομα με οξεία HCV λοίμωξη σε νεότερη ηλικία (<25 ετών) έχουν λιγότερες πιθανότητες να εμφανίσουν χρόνια λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C σε σύγκριση με άτομα που μολύνονται σε μεγαλύτερες ηλικίες. (Chen SL, Morgan ΤR, Ιnt. J. Med Sci 2006) 2. Φύλο Το ποσοστό μετάπτωσης σε χρονιότητα της HCV λοίμωξης φαίνεται να είναι χαμηλότερο στο γυναικείο φύλο, ιδιαίτερα σε νέες γυναίκες. Σε follow up 17 ετών σε 704 Ιρλανδές γυναίκες με anti-hcv θετικό, μετά από παρεντερική χορήγηση μολυσμένης με τον ιό άνοσης σφαιρίνης, το ποσοστό χρονιότητας ήταν 55%. (Kenny Walsh E, N. Engl J. Med. 1999). Το ίδιο περίπου ποσοστό (55%) βρέθηκε σε 20 ετών follow up 917 γερμανίδων στις οποίες χορηγήθηκε, επιμολυσμένη με HCV, Rh άνοση σφαιρίνη. (Wiese M, Hepatology 2000). 3. Φυλή Στη βιβλιογραφία διαπιστώνονται διαφορές: στο βαθμό μετάπτωσης σε χρονιότητα, στην απάντηση στη θεραπεία, και στην ανάπτυξη επιπλοκών, μεταξύ διαφορετικών εθνικών και φυλετικών ομάδων με HCV λοίμωξη. Οι Αμερικανοί Αφρικανικής καταγωγής φαίνεται να έχουν υψηλότερο βαθμό χρόνιας HCV λοίμωξης απ ότι οι Καυκάσιοι και οι Ισπανικής καταγωγής. (Seeff UB, Hepatology 2001) Επιπρόσθετα οι Αμερικανοί Αφρικανικής καταγωγής με χρόνια ηπατίτιδα C, έχουν χαμηλότερο βαθμό μακροχρόνιας ιολογικής ανταπόκρισης (SVR) μετά από χορήγηση συνδυασμού θεραπείας με ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη (Howell C, Gastroenterology 2000), ενώ στους ασθενείς αυτούς αλλά και στους Ασιατικής καταγωγής παρατηρείται δύο και τέσσερις φορές, αντίστοιχα, αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης 26

ηπατοκυτταρικού καρκίνου (HCC) σε σύγκριση με τους Καυκάσιους. (Nguyen MH, Clin Gastroenterol Hepatol 2004) 4. Ίκτερος και ανοσιακή απάντηση Ο βαθμός μετάπτωσης σε χρονιότητα είναι χαμηλότερος σε ασθενείς που αναπτύσσουν ίκτερο ή είναι συμπτωματικοί κατά την οξεία φάση της λοίμωξης με τον ιό της ηπατίτιδας C σε σύγκριση με τους ασθενείς που στην οξεία φάση είναι ανικτερικοί. (Villano SA, Hepatology 1999) Η παρακολούθηση των γυναικών που μολύνθηκαν με επιμολυσμένη Rh ανοσοσφαιρίνη στη Γερμανία, έδειξε ποσοστό χρονιότητας 43% στις γυναίκες με ιστορικό ικτέρου και 60% σε όσες στην οξεία φάση ήταν ανικτερικές (p<0,001). (Wiese M, Hepatology 2000) Υποστηρίζεται ότι ο ίκτερος μπορεί να συσχετίζεται με καλύτερη ανοσιακή, Th1 λεμφοκυτταρική, απάντηση στον ιό HCV. (Gruner NH, J. Infect Dis: 2000 - Lechner F, J. Exe. Med 2000) Φυσική ιστορία Η σοβαρότερη εξέλιξη της HCV λοίμωξης είναι η ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος με τις πιθανές επιπλοκές της: αιμορραγία κιρσών οισοφάγου, ηπατική ανεπάρκεια, ηπατοκυτταρικός καρκίνος (ΗΚΚ). Η διαδικασία αυτή αποτελεί μια αργή, βήμα προς βήμα, εξέλιξη της χρόνιας ηπατικής βλάβης. Πρώτος ο Kiyosawa, πριν 18 χρόνια, έδειξε ότι το μέσο διάστημα ανάμεσα στη μετάγγιση (πηγή λοίμωξης) και στη διάγνωση του ΗΚΚ ήταν περίπου 29 έτη, ενώ ήταν 21,2 έτη μέχρι την εμφάνιση της κίρρωσης και μόλις 10 έτη μέχρι την εμφάνιση της χρόνιας ηπατίτιδας. (Kiyosawa K, Hepatology 1990) Παρά την πληθώρα των μελετών που ακολούθησαν, δεν κατέστη δυνατόν να διαφωτιστούν πλήρως όλα τα σημεία της φυσικής ιστορίας της λοίμωξης. Το γεγονός 27

αυτό ερμηνεύεται από την ασυμπτωματική κατά κύριο λόγο πορεία της νόσου, την αργή εξέλιξη της, την ποικίλη έκβαση και την ευρεία πλέον χρήση αποτελεσματικής θεραπείας. Παρά τις δυσκολίες ακριβούς προσδιορισμού της φυσικής ιστορίας της HCV λοίμωξης σήμερα είναι γνωστό, όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, ότι 85% των ασθενών μεταπίπτουν σε χρονιότητα, μετά από μια οξεία συνήθως ασυμπτωματική ανικτερική λοίμωξη, και μόνο 15% των αρχικώς μολυνθέντων ατόμων αναπτύσσουν ικανή ανοσιακή απάντηση που να έχει ως αποτέλεσμα την κάθαρση του ιού και τον αυτοπεριορισμό της HCV λοίμωξης. Όλοι οι ασθενείς με χρόνια λοίμωξη δεν έχουν τη ίδια εξέλιξη. Ένα ποσοστό που ανέρχεται στο 30% με 40% αυτών των ασθενών έχουν σταθερά φυσιολογικές τιμές των τρανσαμινασών του ορού (Alter MJ, Kruszon- Moran D, N Engl J Med 1999). Η φυσική ιστορία της ομάδας αυτής των ασθενών δεν είναι απόλυτα προσδιορισμένη, φαίνεται όμως ότι οι περισσότεροι από αυτούς έχουν ιστολογικές αλλοιώσεις χρόνιας ηπατίτιδας, ενώ ορισμένοι είναι δυνατό να εμφανίσουν σοβαρές επιπλοκές της λοίμωξης. Ένα άλλο 20% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C εμφανίζουν κίρρωση του ήπατος περίπου 20 έτη μετά την εγκατάσταση της χρόνιας νόσου. Εντούτοις αρκετοί ασθενείς με ιστολογικά επιβεβαιωμένη κίρρωση παραμένουν ασυμπτωματικοί και εμφανίζουν μακρό προσδόκιμο ζωής. Σε διάστημα παρακολούθησης 5 ετών, μια ομάδα Ευρωπαίων ασθενών με εγκατεστημένη κίρρωση ανέπτυξαν ΗΚΚ σε ποσοστό μόνο 7%, ενώ 18% των ασθενών αυτών εμφάνισαν ρήξη της αντιρρόπησης της ηπατικής λειτουργίας σε αυτό το χρονικό διάστημα (Fattovich G, Giustina G, Gastroenterology 1997) Συνοπτικά η φυσική ιστορία της HCV λοίμωξης φαίνεται στο παρακάτω σχήμα (τροποποιημένο από Di Bisceglie, Hepatology 2000) (Di Bisceglie AM, Hepatology 2000) 28

έκθεση (οξεία φάση): 3-4 εκ/έτος 15% αυτοπεριορισθείσα 85% χρόνια 80% σταθερή 20% κίρρωση 6% 4% ΗΚΚ ρήξη αντιρρόπησης 3,6% θάνατος Φυσική ιστορία της HCV λοίμωξης. Η εξέλιξη της HCV λοίμωξης δεν μπορεί να προκαθορισθεί για κάθε ασθενή μεμονωμένα, γεγονός το οποίο αποτελεί σήμερα μια σημαντική πρόκληση για τη σύγχρονη επιστήμη. Υπάρχουν εντούτοις κάποιοι παράγοντες, οι οποίοι επηρεάζουν θετικά ή αρνητικά την πορεία της λοίμωξης και των οποίων η τροποποίηση ενδεχομένως μεταβάλλει την εξέλιξη αυτή. Οι παράγοντες αυτοί χωρίζονται σε παράγοντες: ιικούς, του ξενιστή και περιβαλλοντικούς (Seeff L. Hepatology 1997) Οι ιικοί παράγοντες περιλαμβάνουν το ιικό φορτίο τη στιγμή της λοίμωξης, το γονότυπο του ιού και την παρουσία των «σχεδόν ειδών» (quasispecies). Η επίδραση των παραγόντων αυτών στην πρόκληση απώτερων σοβαρών επιπλοκών από την HCV λοίμωξη δεν έχει πλήρως τεκμηριωθεί. 29

Οι παράγοντες του ξενιστή είναι η ηλικία, η φυλή, το φύλο και η παρουσία στεάτωσης στο ηπατικό παρέγχυμα. Από αυτούς σημαντικό ρόλο παίζει η ηλικία κατά τη λοίμωξη: μεγαλύτεροι σε ηλικία ασθενείς φαίνεται πως εμφανίζουν βαρύτερη νόσο από νεότερους μετά από ίδια διάρκεια λοίμωξης (Poynard T, Bedossa P, Lancet 1997) Όσον αφορά στους περιβαλλοντικούς παράγοντες συγκαταλέγονται η συλλοίμωξη με άλλους ηπατοτρόπους ιούς (π.χ. HBV), το κάπνισμα, η έκθεση σε γνωστούς ή μη τοξικούς παράγοντες και η κατάχρηση αιθανόλης. Οι παράγοντες αυτοί επιδρούν στο σύνολό τους αρνητικά στην εξέλιξη της HCV λοίμωξης. Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται σήμερα στη χρήση αιθανόλης. Τα τελευταία χρόνια η επιστημονική κοινότητα έχει δώσει μεγάλη έμφαση στην παρακολούθηση της εξέλιξης της ηπατικής ίνωσης ως ένα αξιόπιστο δείκτη εξέλιξης της νόσου (Poynard T, Bedossa P, Lancet 1997 - Sobesky R, Mathurin P, Gastroeterology 1999). Η ίνωση χαρακτηρίζεται από εναπόθεση εξωκυττάριου συνδετικού ιστού ως αποτέλεσμα χρόνιας φλεγμονής, η οποία με τη σειρά της οδηγεί στην καταστροφή της ηπατικής αρχιτεκτονικής και στην ανεπαρκή ηπατική λειτουργία. Το τελικό στάδιο εξέλιξης της ηπατικής ίνωσης αποτελεί η κίρρωση του ήπατος, που ταυτόχρονα αποτελεί και τη σοβαρότερη απώτερη επιπλοκή της HCV λοίμωξης. Επομένως η εκτίμηση του σταδίου ίνωσης ιστολογικά ή τελευταία και με μη επεμβατικές μεθόδους αποτελεί ένα σημαντικό δείκτη καθορισμού της ταχύτητας εξέλιξης της νόσου σε κάθε συγκεκριμένο ασθενή και αξιολόγησης της επίδρασης της θεραπείας στη φυσική ιστορία της λοίμωξης. 30

Β. ΛΙΠΩΔΕΣ ΗΠΑΡ - ΣΤΕΑΤΟΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Εισαγωγή Η νόσος του λιπώδους ήπατος (Fatty liver disease FLD) είναι ένας όρος που χαρακτηρίζει ένα μεγάλο κλινοπαθαλογοανατομικό φάσμα παθολογικών καταστάσεων που έχουν σαν αποτέλεσμα την παθολογική συγκέντρωση λίπους (τριγλυκερίδιων lipid droplets) μέσα στο ηπατοκύτταρο (στεάτωση) και την εξελικτική νεκροφλεγμονώδη ηπατική νόσο (στεατοηπατίτιδα). Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο τα σταγονίδια λίπους μοιάζουν με άμορφες, κυκλικού σχήματος, μάζες που συνήθως περιβάλλονται από ένα σκοτεινότερο δακτύλιο. Σχήμα 1( P Roingeard, C Hourioux. J. V. Hepatitis 2008) Σχήμα 1. Ηλεκτρονική φωτογραφία βιοψίας ήπατος όπου φαίνεται ένα μεγάλο σταγονίδιο λίπους (LD) 31

Τα έγκλειστα αυτά πρέπει να θεωρούνται σαν μεταβολικά ενεργά και ευκίνητα οργανίδια, που συμμετέχουν, σε ένα βαθμό, σε άλλες λειτουργίες πέρα από την ομοιόσταση του λίπους.(martin S, Nat Rev Mol Cell Biol 2006). Κλινικά η λιπώδης νόσος του ήπατος (FDL) ταξινομείται με βάση την αιτιοπαθογένεια σε δύο κατηγορίες : την αλκοολική ηπατική νόσο (alcoholic liver disease ALD) και τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος - ΜΑΛΝΗ (non alcoholic fatty liver disease NAFLD) (Brunt EM, Best Pract Hes Clin Gastroenterol 2002) Ορισμοί Ο όρος ΜΑΛΝΗ χρησιμοποιείται όταν αποκλειστεί η σημαντική κατανάλωση αιθανόλης από τους ασθενείς (>20gr/d για τις γυναίκες και >40gr/d για τους άνδρες). Ο όρος μή αλκοολική στεατοηπατίτιδα - ΜΑΣΗ (non alcoholic steatohepatitis NASH) αποδίδεται στην εξελισσόμενη μορφή της ΜΑΛΝΗ, που έχει ιστολογικές ομοιότητες με την αλκοολική στεατοηπατίτιδα - ΑΣΗ ( alcoholic steatohepatitis ASH) (Harrison SA, Clin Liver Dis 2004) Η αρχική περιγραφή της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας έγινε στην Mayo Clinic από τους Ludwing και συν. πριν από 28 περίπου χρόνια, (Ludwig J, Mayo Clinic Proc 1980) και αφορούσε 20 ασθενείς (12 γυναίκες) μέσης ηλικίας (54 έτη), στην πλειονότητά τους (90%) με παχυσαρκία. Η βιοψία ήπατος έδειξε τυπικά ιστολογικά ευρήματα αλκοολικής ηπατίτιδας, οι ασθενείς ωστόσο είχαν αρνητικό ιστορικό λήψης αλκοόλης, και απ τον υπόλοιπο έλεγχο δεν διαπιστώθηκε άλλη αιτία ηπατικής νόσου. Ήδη από τότε οι συγγραφείς αναγνώρισαν δύο τύπους NASH: την πρωτοπαθή που σχετίζεται με την παχυσαρκία και τις συνοδές της παθολογικές καταστάσεις και 32

την δευτεροπαθή που παρατηρείται μετά από επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, με τη χρήση φαρμάκων, ή αποτελεί συνοδό εύρημα σε παθήσεις όπως η αβηταλιποπρωτεϊναιμία, και η νόσος του Wilson. Σήμερα, έχει συγκεντρωθεί ένας σημαντικός όγκος δεδομένων όσον αφορά τα κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά, τη φυσική ιστορία και τις κλινικές επιπτώσεις της νόσου. Η ΜΑΛΝΗ πιθανώς αποτελεί τη συχνότερη μορφή χρόνιας ηπατικής νόσου στο δυτικό κόσμο. Αν και απολύτως ακριβείς εκτιμήσεις δεν υπάρχουν, εκτιμάται ότι οι ασθενείς με ΜΑΛΝΗ αναπτύσσουν σημαντική ίνωση και κίρρωση, σε ποσοστό που κυμαίνεται από 10-15%. ( Angulo P, N. E. J. M 2002) Η νόσος δεν περιορίζεται μόνο στους ενήλικες καθώς πρόσφατες μελέτες διαπιστώνουν ότι αποτελεί σημαντικό πρόβλημα σε παχύσαρκα παιδιά. Επιδημιολογία Η νόσος πιθανώς αποτελεί τη συχνότερη μορφή ηπατοπάθειας παγκοσμίως και επιπλέον την συχνότερη αιτία αυξημένων ηπατικών ενζύμων (Clark J, Am. J. Gastroenterol 2003 - Daniel S, Am. J. Gastroenterol 1999). Από τις επιδημιολογικές μελέτες που υπάρχουν (οι οποίες όμως δεν αφορούν όλες τις περιοχές του πλανήτη) εκτιμάται ότι από ΜΑΛΝΗ πάσχει περίπου το 10-20% του γενικού πληθυσμού των αναπτυγμένων χωρών με σημαντικές διαφορές από χώρα σε χώρα (Bellentani S, Ann internet Med 2000 - Ruhl C, Gastroenterology 2003 - Pendino EM, Hepatology 2005 - JJ, Blonsky, Aliment Pharmacol Ther 2008), ενώ έχει αναφερθεί και ποσοστό που φθάνει στο 34% σε μεμονωμένους πληθυσμούς (Browning JB, Hepatology 2004). Με την αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας και του σακχαρώδου διαβήτη τύπου ΙΙ στο δυτικό κόσμο η επίπτωση και ο επιπολασμός της ΜΑΛΝΗ αναμένεται να αυξηθεί παράλληλα, με την πάροδο του χρόνου. (Bjornsson E, Arch Med Research 2007) 33

Η νόσος προσβάλλει συχνότερα άτομα ηλικίας 40 60 ετών, συχνότερα γυναίκες (Ludwing J, Mayo Clinic Proc 1980) αν και η υπεροχή των γυναικών δεν επιβεβαιώνεται σ όλες τις μελέτες, (Bacon B, Gastroenterology 1994 - Angulo P, N.E.J.M. 2002 - Browning JD, Hepatology 2004) περιγράφεται ωστόσο ακόμη και σε παιδιά (Rasihid M, J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. 2000). Κλινικές συσχετίσεις Διάφορες κλινικές καταστάσεις προκαλούν αλλοιώσεις μη αλκοολικής λιπώδους διήθησης του ήπατος όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα. Πίνακας : Καταστάσεις που σχετίζονται με ηπατική στεάτωση (Brunt EM, In AASLD Postgraduate Course 2003 65-74). 1. Αλκοολική ηπατοπάθεια 2. Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και απλή στεάτωση του ήπατος Μεταβολικές διαταραχές που χαρακτηρίζονται από αντίσταση στην ινσουλίνη i. Μεταβολικό σύνδρομο, ii. Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ, iii. Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Υπερλιπιδαιμία (κυρίως υπερτριγλυκεριδαιμία), χαμηλή HDL, υψηλή LDL, Έλλειψη ή/και αντίσταση στη λεπτίνη (λιποδυστροφίες) 3. Φάρμακα και τοξίνες Ταμοξιφαίνη Κορτικοστεροειδή Μεθοτρεξάτη Αμιοδαρόνη Βιομηχανικές τοξίνες i. Πετροχημικά ii. Διμεθυλοφορμαμίδη 34

Κατάχρηση κοκαίνης 4. Διαταραχές θρέψεως εκτός της παχυσαρκίας Ολική παρεντερική διατροφή Υποσιτισμός (Kwashiorkor) Χειρουργικές επεμβάσεις για παχυσαρκία i. Ειλεονηστιδική παράκαμψη ii. Γαστροπλαστική Ταχεία απώλεια βάρους Μετεγχειρητικές καταστάσεις i. Εντερεκτομές ii. Σύνδρομο βραχέος εντέρου 5. Ηπατίτιδα C 6. Συγγενείς διαταραχές του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών Αβηταλιποπρωτεϊναιμία 7. Συστηματικές παθήσεις Καχεξία, παρατεινόμενα εμπύρετα νοσήματα, θερμοπληξία Ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Νόσος Weber Christian Κυστική ίνωση 8. Μεταβολικές διαταραχές Υποθυρεοειδισμός Γαλακτοζαιμία Τυροσιναιμία Συγγενής δυσανεξία στη φρουκτόζη Κυστινουρία 9. Άλλες καταστάσεις Νόσος του Wilson Ηπατική ισχαιμία Εκκολπωμάτωση λεπτού εντέρου με υπερανάπτυξη μικροβίων Γηράσκον ήπαρ 35

Πιο συχνά αυτή παρατηρείται στην παχυσαρκία, στην οποία ο επιπολασμός της ΜΑΛΝΗ φθάνει μέχρι και το 76%! (Silverman J, Am. J Gastroenterol 1990 - Dixon J, Gastroenterology 2001), και η βαρύτητα των αλλοιώσεων σχετίζεται με τη βαρύτητα της παχυσαρκίας. (Wanless I, Hepatology 1990), με τον επιπολασμό της ΜΑΣΗ να κυμαίνεται, σε παχύσαρκα άτομα, από 9-30% και να είναι υψηλότερος σε άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία. (Silverman J, Am. J Gastroenterol 1990 - Dixon J, Gastroenterology 2001 - Wanless I, Hepatology 1990) Η συσχέτιση της ΜΑΛΝΗ με το δείκτη μάζα σώματος ( BMI, body mass index) δεν επιβεβαιώθηκε σε όλες τις μελέτες. (Powell E, Hepatology 1990) Πιθανώς μεγαλύτερη σημασία να έχει η σωματική κατανομή του λίπους και όχι η συνολική μάζα του λιπώδους ιστού. Υπάρχουν δεδομένα ότι η βαρύτητα της ηπατικής στεάτωσης συσχετίζεται με το λόγο της περιμέτρου κοιλιάς λεκάνης, γεγονός που υποδηλώνει τη σημασία του ενδοπεριτοναικού (σπλαχνικού) λίπους (Tietge UJF, Hepatology 2005). Η ΜΑΛΝΗ συσχετίζεται επίσης με το σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και τη διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης και η συσχέτιση αυτή φαίνεται να αυξάνεται σημαντικά σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία (Wanless I, Hepatology 1990) 0 επιπολασμός της ΜΑΣΗ αυξάνεται κατά 2,5 φορές σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ (Wanless I, Hepatology 1990) ενώ σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ, υπεργλυκαιμία ή δυσανεξία στη γλυκόζη παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με ΜΑΣΗ σε ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 20-75% (Ludwing J, Gastroentrerology 1999, - Angulo P, Hepatology 1999) Η ύπαρξη ΜΑΛΝΗ και ΜΑΣΗ συσχετίζεται με αντίσταση στην ινσουλίνη και υπερινσουλιναιμία (Mendler M, Gastroenterology 1999 -Marchesini G, Am J Med 1999) ακόμη και σε μη παχύσαρκα άτομα. Επιπλέον ο κίνδυνος για την ανάπτυξη ΜΑΛΝΗ, αλλά και των βαρύτερων ιστολογικών της μορφών (ΜΑΣΗ), αυξάνεται παράλληλα με την αύξηση του αριθμού των μεταβολικών διαταραχών που χαρακτηρίζουν το μεταβολικό σύνδρομο (Marchesini G, Hepatology 2003). 36

Σε ένα μεγάλο μέρος ασθενών με ΜΑΛΝΗ (ποσοστό 20-81%) συνυπάρχει υπερλιπιδαιμία, αλλά και αύξηση της τιμής της χοληστερόλης του ορού. (Bacon B, Gastroenterology 1994 - Powell E, Hepatology 1990 - Bonkovsky H, J Hepatol 1999) Στην πλειονότητα, όμως των ασθενών με ΜΑΛΝΗ συνυπάρχουν περισσότεροι από έναν παράγοντες κινδύνου όπως η παχυσαρκία, ο ΣΔ τύπου ΙΙ και η υπερλιπιδαιμία. Παθογενετικοί μηχανισμοί Ο ρόλος της ινσουλίνης Η ινσουλίνη παίζει σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό των υδατανθράκων, των λιπών και των πρωτεϊνών, μεταβολικές οδοί μεταξύ των οποίων υπάρχει στενή αλληλεξάρτηση. Έτσι : 1) Υπό την επίδραση της ινσουλίνης η γλυκόζη μεταφέρεται ενδοκυττάρια και δυνατόν να μεταβολισθεί προς σχηματισμό λιπαρών οξέων, να αποθηκευτεί με την μορφή τριγλυκεριδίων και τέλος να παράσχει το υπόστρωμα για την σύνθεση χοληστερόλης (Sanyal AJ, In AASLD Postgraduate Course 2004: Liver Disease: From Bench to Bedside; 90-96). 2) Το ενδοκυττάριο λίπος επηρεάζει το μεταβολισμό των υδατανθράκων εμποδίζοντας την πρόσληψη της γλυκόζης απ τα κύτταρα (αυξάνει την αντίσταση του κυττάρου στην ινσουλίνη). 3) Υπό φυσιολογικές συνθήκες, οι σκελετικοί μύες αποτελούν τον ιστό που συμβάλλει περισσότερο απ τους άλλους ιστούς στην ενδοκυττάρια μεταφορά της γλυκόζης (σαν αποτέλεσμα της δράσεως της ινσουλίνης). Αποτελεί δηλαδή τον κύριο ρυθμιστή της ευαισθησίας (ή της αντίστασης) στην ινσουλίνη (DeFronzo RA, J Clin Invest 1985). Η ινσουλίνη, κυρίως μετά τα γεύματα, σε φυσιολογικά άτομα δρα: Α) προκαλώντας αύξηση στην πρόσληψη της γλυκόζης, κυρίως από τα λιποκύτταρα και τα μυοκύτταρα, διότι προκαλεί έκφραση αυξημένου αριθμού μεταφορέων γλυκόζης (GLUT 4) στην επιφάνεια των κυττάρων αυτών. 37

Β) προάγοντας τη λιπογένεση και αναστέλλοντας τη λιπόλυση κυρίως στο λιπώδη ιστό στην περιφέρεια (Shimomuza I, Mol. Cell 2000 - Fong DG, Hepatology 2000) Δρώντας στο ηπατοκύτταρο η ινσουλίνη αυξάνει την έκφραση του μεταγραφικού παράγοντα της δεσμευτικής πρωτεΐνης Ι του ρυθμιστικού παράγοντα της στερόλης (SREBΡ I) οδηγώντας στην αυξημένη σύνθεση λιπαρών οξέων. (Shimomuza I, Mol. Cell 2000) Σημαντικό ρόλο στην ομοιόσταση του λίπους φαίνεται ότι ασκούν τα περιφερικά λιποκύτταρα, όχι μόνο επειδή αποτελούν ιστό αποθηκεύσεως ή κινητοποιήσεως λιπαρών οξέων (απ τη δράση της ινσουλίνης) αλλά και επειδή παράγουν ειδικές λιποκυτταροκίνες, που επηρεάζουν σημαντικά την ευαισθησία ή την αντίσταση του λιπώδους ιστού στην επίδραση της ινσουλίνης (Sanyal AJ, In AASLD Postgraduate Course 2004: Liver Disease: From Bench to Bedside; 90-96). Έτσι η ευαισθησία των περιφερικών λιποκυττάρων και μυοκυττάρων εξαρτάται από: τα λιπαρά οξέα (Yu C, J Biol Chen 2002), τον παράγοντα νεκρώσεων των όγκων (TNF-α), τη λεπτίνη, τη λιποκινίνη, τη λιπονεκτίνη, τις ορμόνες του φύλου, την κορτιζόνη και τη ρεσιστίνη (Sanyal AJ, In AASLD Postgraduate Course 2004: Liver Disease: From Bench to Bedside; 90-96). Πως η αντίσταση στην ινσουλίνη οδηγεί στην πρόκληση ΜΑΛΝΗ; Α) Υπερινσουλιναιμία. Η αντίσταση στην ινσουλίνη έχει σαν αποτέλεσμα αυξημένη απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων, λόγω μη αναστολής της λιπόλυσης απ τον λιπώδη ιστό της περιφέρειας, με αποτέλεσμα την αυξημένη παρουσία ελεύθερων λιπαρών οξέων στον ορό. 38

Το γεγονός αυτό έχει ως συνέπεια τη μειωμένη χρήση γλυκόζης από τους μυς και την αυξημένη απελευθέρωση γλυκόζης απ το ήπαρ, τόσο λόγω μη χρησιμοποίησής της σ αυτό, όσο και λόγω αυξημένης γλυκονεογένεσης. Φυσικό επακόλουθο των παραπάνω είναι η αύξηση της γλυκόζης του αίματος με συνέπεια την αύξηση της παραγωγής ινσουλίνης απ το πάγκρεας (υπερινσουλιναιμία). (Sheferrd FR, N.E.J.Med. 1999) Β) Αυξημένη προσαγωγή λιπαρών οξέων στο ήπαρ. Η αυξημένη παρουσία γλυκόζης και ινσουλίνης στον ορό προκαλεί αυξημένη σύνθεση Ε.Λ.Ο. στο ήπαρ και μειωμένη β- οξείδωση αυτών στα μιτοχόνδρια. (Fong DG, Hepatology 2000) Επακόλουθο της αυξημένης παρουσίας Ε.Λ.Ο. στον όρο είναι: α) η αυξημένη προσαγωγή αυτών στο ήπαρ, όπου προστίθενται στα Ε.Λ.Ο. που β) παράγονται τοπικά από τη δράση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης στα χυλομικρά, μετά την απορρόφησή τους απ το έντερο και γ) τα ενδογενώς (εντός των ηπατοκυττάρων) παραγόμενα Ε.Λ.Ο. Τα λιπαρά οξέα ακολούθως είτε εστεροποιούνται και σχηματίζουν τριγλυκερίδια είτε εισέρχονται εντός των μιτοχονδρίων και υφίστανται οξείδωση (στα μιτοχόνδρια, στα υπεροξεισωμάτια και στο μικροσωμιακό σύστημα του ενδοπλασματικού δικτύου (CYP 2EI και 4 Α). Τα τριγλυκερίδια απεκκρίνονται απ το ήπαρ ως πολύ χαμηλού μοριακού βάρους λιποπρωτεΐνες (Very Low Denstity Lipoproteins, VLDL) ή αποθηκεύονται εντός του ηπατοκυττάρου ως σταγονίδια λίπους προκαλώντας ηπατική στεάτωση. (Farrell GC, In AASLD Postgraduate Course 2003: Liver Disease in the 21 st Century: Clinico-Pathologic Correlates; 75-81) Θεωρητικά, αν η ενδοκυττάρια προσαγωγή λιπαρών οξέων και η επακόλουθη εστεροποίηση σε τριγλυκερίδια ξεπεράσει την ικανότητα των ηπατοκυττάρων να σχηματίζουν και να απομακρύνουν προς το πλάσμα VLDL, τα τριγλυκερίδια συσσωρεύονται εντός του ηπατικού παρεγχύματος. Πράγματι, σε ασθενείς με NASH έχει περιγραφεί διαταραχή στην ηπατική απέκκριση των VLDL (Pessayre D, Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2002). 39

Στεατοηπατίτιδα (ΜΑΣΗ) Η ΜΑΛΝΗ δεν εξελίσσεται πάντα σε στεατοηπατίτιδα. Σε ορισμένους ασθενείς είναι και παραμένει, ακόμα και μετά από πολλά χρόνια το μοναδικό ιστολογικό εύρημα, αν και παρατηρείται και στους ασθενείς αυτούς διέγερση των αστεροειδών κυττάρων του ήπατος και έκφραση αποπτωτικών πρωτεϊνών στα ηπατοκύτταρα (Mc Cullough AJ, J. Clin. Gastroenterol. 2002) Αντίθετα, σε άλλους ασθενείς, παρά την συχνή απουσία κλινικών συμπτωμάτων παρατηρείται, ιστολογικά, προοδευτικά επιδεινούμενη απόπτωση ή και νέκρωση ηπατοκυττάρων, διήθηση των ηπατικών λοβίων από φλεγμονώδη κύτταρα και ίνωση. Το γεγονός αυτό οδήγησε στην υπόθεση ότι για την ανάπτυξη στεατοηπατίτιδας σε έναν ασθενή με ΜΑΛΝΗ απαιτείται η ενεργοποίηση επιπλέον παθοφυσιολογικών μηχανισμών. Έτσι διατυπώθηκε η υπόθεση του δεύτερου κτυπήματος (κρούσεως) (second hit hypothesis) σύμφωνα με την οποία απαραίτητη για την πρόκληση ΜΑΣΗ είναι η ύπαρξη οξειδωτικού stress εντός των ηπατοκυττάρων λόγω παρουσίας ελεύθερων ριζών οξυγόνου (Reactive Oxygen Species, ROS). Θεωρείται ότι η παρουσία στεάτωσης καθιστά το ήπαρ ιδιαίτερα ευαίσθητο στη βλαπτική επίδραση του οξειδωτικού stress και η άποψη αυτή ενισχύεται από την παρατήρηση ότι τα ηπατικά μοσχεύματα με σημαντική στεάτωση, μετά την έκθεσή τους στο stress των εξωσωματικής συντηρήσεως και της ισχαιμίας επαναιματώσεως συχνά εκδηλώνουν σύνδρομο ηπατικής ανεπάρκειας (Farrell GC, In AASLD Postgraduate Course 2003: Liver Disease in the 21 st Century: Clinico-Pathologic Correlates; 75-81). Το ότι το οξειδωτικό stress έχει ουσιαστική συμβολή στον παθοφυσιολογικό μηχανισμό πρόκλησης της ΜΑΣΗ φαίνεται και απ το γεγονός ότι σε κάθε ασθενή με ΜΑΣΗ παρατηρείται παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου, είτε άμεσα (κατάχρηση αλκοόλης, νόσος Wilsons) είτε έμμεσα λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης e- απ τη μιτοχονδριακή αναπνευστική αλυσίδα (αμιοδαρόνη, νηστιδο ειλεϊκή παράκαμψη). Οι παραγόμενες ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και το οξειδωτικό stress που 40

προκαλούν, οδηγούν σε υπεροξείδωση λιπιδίων με αποτέλεσμα την επαγωγή κυτταροκινών (TNF-a, TGF-b, K-8), την ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων (stellate cells) την ινογένεση αλλά και την άμεση ηπατοκυτταρική νέκρωση (Angulo P, N.E.J.M. 2002). Μεταξύ των μεταβολικών οδών ενδοκυττάριας παραγωγής ελευθέρων ριζών οξυγόνου, υπεύθυνης για την πρόκληση ΜΑΣΗ, έχουν βρεθεί μηχανισμοί που περιλαμβάνουν διαταραχές α) των μιτοχονδρίων και β) του συστήματος του κυτοχρώματος P- 450 (Sanyal AJ, In AASLD Postgraduate Course 2004: Liver Disease: From Bench to Bedside; 90-96). Κλινικο εργαστηριακά και ακτινολογικά ευρήματα Τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα σπανίως βοηθούν στον καθορισμό του σταδίου της νόσου. Όμως, ορισμένες κλινικές και εργαστηριακές παράμετροι, όπως η μεγάλη ηλικία, η ύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη και ο λόγος AST/ALT > 1 αναφέρεται ότι αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες κινδύνων για την παρουσία ικανού βαθμού ίνωσης (Angulo P, Hepatology 1999). Σε μία μελέτη, σε Γάλλους ασθενείς, αναφέρεται ότι η μεγάλη ηλικία, ο υψηλός δείκτης μάζας σώματος (BMI), η αύξηση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων και τα υψηλά επίπεδα της ALT αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για την ύπαρξη ινώσεως (Ratziu V, Gastroenterology 2000). Σε άλλη μελέτη αναφέρεται ότι ο υψηλός δείκτης αντίστασης στην ινσουλίνη, η παρουσία υπέρτασης και τα αυξημένα επίπεδα ALT είναι προγνωστικός δείκτης για την παρουσία NASH και ότι η παρουσία σημαντικού βαθμού ίνωσης υποδηλώνονταν απ την ύπαρξη υπέρτασης και αυξημένων επιπέδων της ALT και του c πεπτιδίου. (Dixon JB, Gastroenterology 2001). Από τις απεικονιστικές μεθόδους, το υπερηχογράφημα φαίνεται να έχει πολύ καλή ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση της ηπατικής στεάτωσης, καθώς επίσης και η αξονική και η μαγνητική τομογραφία του ήπατος. Ωστόσο, για να ανιχνευθεί η ηπατική στεάτωση, 41

με βεβαιότητα, με τις σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους, θα πρέπει αυτή να καταλαμβάνει ποσοστό μεγαλύτερο από 33% του ηπατικού παρεγχύματος, όπως μετράται στη βιοψία ήπατος. (Saadeh S, Gastroenterology 2002). Επιπρόσθετα, οι απεικονιστικές μέθοδοι δεν είναι δυνατόν να διακρίνουν την απλή στεάτωση απ τη στεατοηπατίτιδα, ούτε να εκτιμήσουν την βαρύτητα της ηπατικής ίνωσης (Saadeh S, Gastroenterology 2002). Γι αυτό η μικροσκοπική εξέταση ιστοτεμαχίων του ήπατος, εξακολουθεί να αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο τόσο στην κλινική πράξη για την εκτίμηση ασθενών με ΜΑΛΝΗ. Ο χαρακτηρισμός και η ποσοτικοποίηση της παρεγχυματικής νεκροφλεγμονώδους βλάβης, ο καθορισμός της παρουσίας και του τύπου της ίνωσης και των αρχιτεκτονικών αλλοιώσεων δίνουν στοιχεία για την πρόγνωση της νόσου. (Brunt EM, Semin Liver Dis 2004 - Garcia-Monzon C, J. Heratology 2000) Επιπλέον θα πρέπει αν τονιστεί ότι σε σημαντικό αριθμό ασθενών με δυσεξήγητη αύξηση των ηπατικών ενζύμων, στους οποίους η κλινική διάγνωση συνηγορεί υπέρ της παρουσία ΜΑΛΝΗ, τελικά διαπιστώνονται άλλες μορφές ηπατικής νόσου, γεγονός που αλλάζει τελείως την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών (Skelly MM, J Hepatol 2001). Ιστοπαθολογία της στεάτωσης στεατοηπατίτιδας Η στεάτωση διακρίνεται παραδοσιακά σε: μακροφυσσαλιδώδη (μακροκενοτοπιώδης) και μικροφυσσαλιδώση (μικροκενοτοπιώδης) από το μέγεθος των σταγονιδίων λίπους που παρατηρούνται εντός του κυτταροπλάσματος των ηπατοκυττάρων, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις η διάκριση μεταξύ των δύο κύριων μορφών δεν είναι εύκολη. Στη ΜΑΛΝΗ η ηπατική στεάτωση είναι πιο συχνά μεγαλοφυσσαλιδώδης (προκαλούμενη από ενδοκυττάρια εναπόθεση τριγλυκεριδίων) με ένα μεγάλο σταγονίδιο λίπους στο κυτταρόπλασμα 42

των ηπατοκυττάρων που παρεκτοπίζει τον πυρήνα ή με μικρότερα ευδιάκριτα, σαφώς καθορισμένα κυστίδια λίπους (Brunt EM, Semin Liver Dis 2001). Στις περισσότερες ωστόσο περιπτώσεις παρατηρείται μικτή διαταραχή, με παρουσία τόσο μικρών όσο και μεγάλων σταγονιδίων λίπους εντός του κυτταροπλάσματος. Η μικροκενοτοπιώδης στεάτωση προκαλεί αφρώδη εμφάνιση του ηπατοκυττάρου, με διατήρηση του πυρήνα στο κέντρο του κυτταροπλάσματος. Η αμιγής μικροκενοτοπιώδης στεάτωση σχετίζεται με σοβαρή δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων και παρατηρείται σε νοσήματα που χαρακτηρίζονται από οξεία ηπατική δυσλειτουργία και ανεπάρκεια (όπως για παράδειγμα οξύ λιπώδες ήπαρ της κυήσεως, σύνδρομο Reye και τοξική επίδραση βαλπροϊκού οξέος ή νουκλεοσιδικών αναλόγων). Η εναπόθεση του λίπους συνήθως αρχίζει στην ζώνη 3 και στη βαρύτερες περιπτώσεις καταλαμβάνει όλο το ηπατικό λόβιο. (Brunt EM, Best Pract Hes Clin Gastroenterol 2002) Είναι ενδιαφέρον ότι η στεάτωση είναι δυνατόν να εξαφανισθεί κατά την εξέλιξη της νόσου με αποτέλεσμα να μην παρατηρείται σε ορισμένα παρασκευάσματα ήπατος ασθενών με κίρρωση σχετιζόμενη με ΜΑΣΗ αλλά και αλκοολική κίρρωση. Η παρατήρηση αυτή ενδεχομένως υποδηλώνει ότι η ΜΑΣΗ ευθύνεται σε αρκετές περιπτώσεις για την ανάπτυξη κρυψιγενούς κίρρωσης. (Caldwell SH, J. Hepatology 2004) Η στεάτωση συνήθως εκτιμάται ημιποσοτικά χωρίζοντας το ηπατικό παρέγχυμα σε τρίτα π.χ. <33% 33-66% και > 66% (Brunt EM, Best Pract Hes Clin Gastroenterol 2002). Πάντως, γενικά δεν ακολουθούνται ομοιόμορφα κριτήρια για την εκτίμηση της ηπατικής στεάτωσης και δεν υπάρχει αυστηρό ιστολογικό κριτήριο για τον καθορισμό του μικρότερου ποσού λίπους στο ήπαρ το οποίο θεωρείται «παθολογικό». Η στεατοηπατίτιδα (ΜΑΣΗ) χαρακτηρίζεται από ιστολογικές αλλοιώσεις που περιλαμβάνουν α) στεάτωση, β) λοβιακή (+/- πυλαία) φλεγμονώδη δραστηριότητα, 43