ISSN 1792-4944 Τόμος 4 Τεύχος 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013 Volume 4 No 1 JANUARY-MARCH 2013 ΕΛΛΗΝ ΚΗ ΕΠ ΘΕΩΡΗΣΗ Αθηροσκλήρωσησ Υπηρεσίες διατροφής και υγεία του πληθυσμού Η χρήση προγνωστικών scores στα ισχαιμικά ΑΕΕ Compliance and cardiovascular risk. Βenefits of fixed-dose combinations Υπολιπιδαιμικές και αντιοξειδωτικές ιδιότητες σησαμιού και παραγώγων του Η HDL ως μεταφορέας των MicroRNAs στο πλάσμα. Πιθανός παθοφυσιολογικός ρόλος Η γλυκαγόνη και η ρύθμιση του μεταβολισμού της γλυκόζης Effect of hypolipidemic treatment on platelet indices Ινσουλινοαντίσταση και νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος σε διαβητικούς Επ ίσημη Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλή λήρω σης Ηellenic journal of Atherosclerosis Official Publication of the Hellenic Atheroscl erosis Society
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης HELLENIC JOURNAL OF ATHEROSCLEROSIS Three-monthly Journal of the Hellenic Atherosclerosis Society ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Μαιάνδρου 23, 115 28 Αθήνα Τηλ.: 210-72 10 055, Fax: 210-72 10 092 ΕΚΔΟΤΗΣ Τσελέπης Αλέξανδρος OWNER Hellenic Atherosclerosis Society 23, Meandrou str., 115 28 Athens, Greece Tel.: (+30) 210-72 10 055, Fax: (+30) 210-72 10 092 PUBLISHER Tselepis Alexandros ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ EDITORIAL BOARD Διευθυντής Σύνταξης Τσελέπης Αλέξανδρος Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Γανωτάκης Εμμανουήλ Λυμπερόπουλος Ευάγγελος Παναγιωτάκος Δημοσθένης Τζιόμαλος Κωνσταντίνος Editor-in-Chief Tselepis Alexandros Associate Editors Ganotakis Emmanouil Liberopoulos Evangelos Panagiotakos Demosthenes Tziomalos Konstantinos Άθυρος Βασίλειος Αντωνοπούλου Σμαραγδή Αχείμαστος Απόστολος Banach Maciej (Poland) Βέμμος Κωνσταντίνος Benetos Athanassios (France) Chapman John (France) Γουδέβενος Ιωάννης Δεδούσης Γεώργιος Δημόπουλος Κωνσταντίνος Ελισάφ Μωϋσής Gavras Haralambos (USA) Giugliano Dario (Italy) Karabina Sonia (France) Καραγιάννης Αστέριος Kariolou Marios (Cyprus) Koenig Wolfgang (Germany) Kokkinos Peter (USA) Κολοβού Γενοβέφα Κωνσταντινίδης Σταύρος Κώτσης Βασίλειος ΜΕΛΗ Lansberg Peter (The Netherlands) Leslie David (UK) Λιονής Χρήστος Madias Nikolaos (USA) Μανωλόπουλος Ευάγγελος Μηλιώνης Χαράλαμπος Mikhailidis Dimitri (UK) Μπιλιανού Ελένη Μυγδάλης Ηλίας Νικολάου Βασίλειος Ninio Ewa (France) Παππάς Σταύρος Περρέα Δέσποινα Πίτσαβος Χρήστος Schaefer Katrin (Germany) Ταυρίδου Άννα Τέλλης Κωνσταντίνος Τζιακάς Δημήτριος Tsimikas Sotirios (USA) Ferrannini Ele (Italy) Χατζητόλιος Απόστολος Χρυσοχόου Χριστίνα MEMBERS Achimastos Apostolos Αntonopoulou Smaragdi Athyros Vassilios Banach Maciej (Poland) Benetos Athanassios (France) Bilianou Eleni Chapman John (France) Chrysohoou Christina Dedousis Georgios Demopoulos Constantinos Elisaf Moses Ferrannini Ele (Italy) Gavras Haralambos (USA) Giugliano Dario (Italy) Goudevenos John Hatzitolios Apostolos Karabina Sonia (France) Karagiannis Asterios Kariolou Marios (Cyprus) Koenig Wolfgang (Germany) Kokkinos Peter (USA) Kolovou Genovefa Konstantinides Stavros Kotsis Vasilios Lansberg Peter (The Netherlands) Leslie David (UK) Lionis Christos Madias Nikolaos (USA) Manolopoulos Evangelos Migdalis Ilias Mikhailidis Dimitri (UK) Milionis Charalambos Nikolaou Vasileios Ninio Ewa (France) Pappas Stavros Perrea Despina Pitsavos Christos Schaefer Katrin (Germany) Tavridou Anna Tellis Constantinos Tsimikas Sotirios (USA) Tziakas Dimitrios Vemmos Konstantinos Πρόεδρος Γανωτάκης Εμμανουήλ Αντιπρόεδρος Τσελέπης Αλέξανδρος Γεν. Γραμματέας Παναγιωτάκος Δημοσθένης Ειδ. Γραμματέας Τζιόμαλος Κωνσταντίνος ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ταμίας Μπιλιανού Ελένη Μέλη Άθυρος Βασίλειος Ελισάφ Μωϋσής Κώτσης Βασίλειος Λυμπερόπουλος Ευάγγελος Νικολάου Βασίλειος Πίτσαβος Χρήστος EXECUTIVE COMMITTEE Chairman Ganotakis Emmanouil Vice-Chairman Tselepis Alexandros Secretary General Panagiotakos Demosthenes Secretary Special Tziomalos Konstantinos Treasurer Bilianou Eleni Members Athyros Vassilios Elisaf Moses Kotsis Vasilios Liberopoulos Evangelos Nikolaou Vasileios Pitsavos Christos Αδριανείου 3 & Κατεχάκη, 115 25 Αθήνα (Ν. Ψυχικό) Τηλ.: 210-67 14 371 210-67 14 340, Fax: 210-67 15 015 E-mail: BetaMedArts@hol.gr, Ε-shop: www.betamedarts.gr, EN ISO 9001:2000 Υπεύθυνος τυπογραφείου Α. Βασιλάκου, Αδριανείου 3 115 25 Αθήνα, Τηλ.: 210-67 14 340 3, Adrianiou str., GR-115 25 Αthens-Greece Τel.: (+30)210-67 14 371 (+30)210-67 14 340, Fax: (+30)210-67 15 015 E-mail: BetaMedArts@hol.gr, E-shop: www.betamedarts.gr, EN ISO 9001:2000 Printing supervision A. Vassilakou 3, Adrianiou str. GR-115 25 Athens, Tel.: (+30)210-67 14 340 www.atherosclerosis-gr.org info@atherosclerosis-gr.org
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης HELLENIC JOURNAL OF ATHEROSCLEROSIS Three-monthly Journal of the Hellenic Atherosclerosis Society ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ AΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ... 7 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Οι διατροφικές υπηρεσίες στο σύστημα υγείας, την υγεία και μακροζωία του πληθυσμού Στ. Τυροβολάς, Ευ. Πολυχρονόπουλος, Δ.Β. Παναγιωτάκος...8 Η χρήση υπολογιστικών μοντέλων (scores) στην πρόληψη, αντιμετώπιση και πρόγνωση των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων Β. Παπαβασιλείου, Χ. Μηλιώνης, Κ. Μακαρίτσης, Κ. Βέμμος, Γ. Ντάιος... 19 Συσχέτιση της συμμόρφωσης με την αντιυπερτασική και υπολιπιδαιμική θεραπεία και της μείωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου. Τα οφέλη των έτοιμων συνδυασμών Φ. Μπάρκας, Ευ. Λυμπερόπουλος, Μ. Ελισάφ... 31 Υπολιπιδαιμικές και αντιοξειδωτικές ιδιότητες σησαμιού και παραγώγων του Λ-M.A. Κορού, Ε.Π. Τζανετάκου, Ι.Σ. Βλάχος, Η.Π. Δουλάμης, Δ.Ν. Περρέα... 39 Η HDL ως μεταφορέας των micrornas στο πλάσμα. Πιθανός παθοφυσιολογικός ρόλος Α.Ι. Γατσιού, K. Stellos, Α.Δ. Τσελέπης... 45 Η γλυκαγόνη και η ρύθμιση του μεταβολισμού της γλυκόζης Aθ.Κ. Παπαζαφειροπούλου, Ιφ. Παπαγεωργίου, Δ.Φ. Σφαντού, Στ.Ι. Παππάς... 51 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ Η επίδραση της σιμβαστατίνης ή του συνδυασμού σιμβαστατίνης με εζετιμίμπη στον μέσο όγκο αιμοπεταλίων σε ασθενείς με πρωτοπαθή δυσλιπιδαιμία Ε. Μουτζούρη, Α. Κέη, Μ. Ελισάφ... 56 Συσχέτιση ινσουλινοαντίστασης και διαβητικής νευροπάθειας του αυτόνομου νευρικού συστήματος στα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη Μ.Π. Κουκούλη, Α. Μελιδώνης, Ε. Μπιλιανού, Ι. Σκουλαρίγκης, Η. Ζιντζαράς, Φ. Τρυποσκιάδης... 59 ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ...66 ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ... 67 CONTENTS EDITORIAL... 7 REVIEWS The nutritional services through the health care system, on population s health and longevity St. Tyrovolas, Ev. Polychronopoulos, D.Β. Panagiotakos...8 Application of scores in prevention, treatment and prognosis of acute ischemic strokes V. Papavasileiou, H. Milionis, K. Makaritsis, K. Vemmos, G. Ntaios... 19 Impact of compliance with antihypertensive and lipid-lowering treatment on cardiovascular risk. Benefits of fixed-dose compinations F. Barkas, Ev. Liberopoulos, M. Elisaf... 31 Hypolipidemic and antioxidant properties of sesame and of its products L-M.A. Korou, I.P. Tzanetakou, I.S. Vlachos, I.P. Doulamis, D.N. Perrea... 39 HDL as a transporter of micrornas in plasma. Potential pathophysiological role A.I. Gatsiou, K. Stellos, A.D. Tselepis... 45 Glucagon and regulation of glucose metabolism Ath.K. Papazafiropoulou, If. Papageorgiou, D.F. Sfadou, St.I. Pappas... 51 ORIGINAL PAPERS The effect of simvastatin or its combination with ezetimibe on mean platelet volume in patients with primary dyslipidemia Ε. Moutzouri, Α. Kei, Μ. Elisaf... 56 The association between insulin resistance and diabetic autonomic neuropathy in Diabetic patients M.P. Koukouli, A. Melidonis, E. Bilianou, I. Skoularigis, H. Zintzaras, F. Triposkiadis... 59 BOOK PRESENTATION...66 INSTRUCTIONS TO AUTHORS... 67
ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ EDITORIAL Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης 4(1):7 Hellenic Journal of Atherosclerosis 4(1):7 Αγαπητoί αναγνώστες, Η Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης είναι το επίσημο περιοδικό της Ελληνικής Εταιρείας Αθηρο σ- κλήρωσης, το οποίο συμπλήρωσε 2 χρόνια κυκλοφορίας. Βασικός στόχος του περιοδικού είναι να ενημερώνει τους αναγνώστες του για την πρόοδο που συντελείται διεθνώς και στη χώρα μας ως προς την κατανόηση των πολύπλοκων παθοφυσιολογικών μηχανισμών της αθηροσκλήρωσης, την ανάπτυξη σύγχρονων μεθόδων πρόληψης, διάγνωσης και θεραπευτικής αντιμετώπισης της αθηρωματικής νόσου καθώς και των επιπλοκών της. Η επιλογή της ύλης για κάθε τεύχος του περιοδικού γίνεται με τέτοιον τρόπο ώστε να απευθύνεται σε ένα όσο το δυνατόν ευρύτερο φάσμα ιατρικών ειδικοτήτων καθώς και επιστημόνων άλλων ειδικοτήτων όπως διαιτολόγοι, επιδημιολόγοι, βιολόγοι, χημικοί, φαρμακοποιοί, βιοχημικοί κ.λπ. Η συντακτική επιτροπή του περιοδικού δίνει ιδιαίτερη σημασία στην προσέλκυση πρωτότυπων ερευνητικών εργασιών από Έλληνες επιστήμονες με στόχο την ανάδειξη του σημαντικού ερευνητικού έργου που επιτελείται στη χώρα μας στο πεδίο της αθηροσκλήρωσης και της καρδιαγγειακής νόσου. Στα πλαίσια αυτά η συντακτική επιτροπή ενθαρρύνει νέους Έλληνες ερευνητές να υποβάλουν στο περιοδικό πρωτότυπες εργασίες με τα πρόσφατα ερευνητικά τους αποτελέσματα. Επιπρόσθετα ενθαρρύνεται η υποβολή επίκαιρων άρθρων ανασκόπησης τα οποία να περιέχουν όλη τη σύγχρονη γνώση και επιπλέον να είναι διατυπωμένα έτσι ώστε να είναι κατανοητά σε όλους τους αναγνώστες, ανεξάρτητα από την επιστημονική τους εξειδίκευση. Στα 2 χρόνια κυκλοφορίας της, η Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης δημοσίευσε 32 άρθρα ανασκόπησης, 10 πρωτότυπες ερευνητικές εργασίες, 4 ενδιαφέροντα περιστατικά, ένα γράμμα προς τη σύνταξη, τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών, καθώς και τις περιλήψεις του 4ου και 5ου Πανελληνίου Συνεδρίου και του 4ου Συμποσίου των ομάδων εργασίας της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης. Ο μέσος χρόνος διακίνησης των εργασιών από την ημέρα υποβολής μέχρι την ημερομηνία αποδοχής ή απόρριψής τους, ήταν 63 ημέρες. Οι υπό δημοσίευση εργασίες καθώς και η ηλεκτρονική μορφή του περιοδικού είναι προσβάσιμες διαμέσου της ιστοσελίδας της Εταιρείας. Το ΔΣ της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης καθώς και η συντακτική επιτροπή του περιοδικού καταβάλλουν κάθε δυνατή προσπάθεια ώστε η επιλογή της ύλης και η ποιότητα παρουσίασής της, να καθιστούν την Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης ελκυστική και αναγνώσιμη από ένα ευρύ φάσμα επιστημόνων που ασχολούνται ερευνητικά ή κλινικά με την αθηρωματική νόσο. Επίσης, καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια για τη συντόμευση του χρόνου διακίνησης των εργασιών που υποβάλλονται στο περιοδικό. Πιστεύουμε ότι η Ελληνική Επιθεώρηση Αθηρο σκλήρωσης έχει συμβάλει και θα εξακολουθεί να συμβάλει κατά τον πληρέστερο δυνατό τρόπο στη διάδοση και επέκταση της έρευνας στη χώρα μας στο πεδίο της αθηροσκλήρωσης καθώς και στη συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση. Αντικρίζουμε αυτή την πρόκληση με ενθουσιασμό και φιλοδοξία και σας καλούμε να εξακολουθήσετε να υποστηρίζετε την προσπάθεια αυτή, υποβάλλοντας στο περιοδικό υψηλής ποιότητας επιστημονικά άρθρα. Επίσης σας καλούμε να συμβάλετε στην προσπάθειά μας για την περαιτέρω βελτίωση της ποιότητας της Ελληνικής Επιθεώρησης Αθηροσκλήρωσης με τις προτάσεις και τα σχόλιά σας προς τη σύνταξη. Αλέξανδρος Τσελέπης Διευθυντής Σύνταξης
Α Ν Α Σ Κ Ο Π Η Σ Η Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης 4(1):8 18 R E V I E W Hellenic Journal of Atherosclerosis 4(1):8 18 Οι διατροφικές υπηρεσίες στο σύστημα υγείας, την υγεία και μακροζωία του πληθυσμού Στ. Τυροβολάς, Ευ. Πολυχρονόπουλος, Δ.Β. Παναγιωτάκος Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας-Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο, Αθήνα The nutritional services through the health care system, on population s health and longevity St. Tyrovolas, Ev. Polychronopoulos, D.Β. Panagiotakos Department of Nutrition and Dietetics, Harokopio University, Athens, Greece ΣΚΟΠΟΣ: Η δομή του πληθυσμού αλλάζει και οι ηλικιωμένοι αυξάνονται. Η αύξηση των υπερήλικων οδηγεί σε αυξημένη εμφάνιση της νοσηρότητας από καρκίνους και καρδιαγγειακά νοσήματα. Ελάχιστες είναι οι μελέτες μέχρι σήμερα που έχουν διερευνήσει την επίδραση των υπηρεσιών υγείας στη μακροζωία. Σε αυτή την εργασία θα παρουσιαστούν ευρήματα από άλλες μελέτες με σκοπό τη συνολική αποτίμηση της επίδρασης των υπηρεσιών διατροφής στην υγεία του πληθυσμού. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: Αναζητήθηκαν και συνοψίστηκαν μελέτες που έχουν αποτιμήσει τις συσχετίσεις μεταξύ των διατροφικών και άλλων υπηρεσιών υγείας (π.χ διαθεσιμότητα ιατρών κ.λπ.) στη μακροζωία και τα επίπεδο υγείας (αναζήτηση στο PubMed, EMBASE, Scopus έως τον Ιανουάριο του 2012). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Μικρός αριθμός μελετών έχει αποτιμήσει τον ρόλο των υπηρεσιών υγείας στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού. Η πλειοψηφία τους αναφέρει ευεργετική επίδραση μεταξύ της συχνότητας των ιατρών και της θνησιμότητας. Ακόμη, ορισμένες μελέτες ανέφεραν ασθενείς ή καθόλου συσχετίσεις μεταξύ της διαθεσιμότητας ιατρών και της μακροζωίας. Από την άλλη μεριά, οι διατροφικές υπηρεσίες φαίνεται να συνεισφέ- ΑIM: Population s status has started to change and the group of older people arises. This higher portion of older people, leads to an increased number of deaths due to cancer and cardiovascular disease. Limited studies have investigated the effect of health care services on longevity. In this work, findings from studies throughout the world are presented in order to evaluate the effect of nutritional and health services on population s health status. MATERIAL-METHODS: Studies that have assessed the associations of nutritional and other health care services (i.e., physicians supply, etc.) on longevity and health status were retrieved (searches in PubMed, EMBASE, Scopus, up to January 2012) and summarized here. RESULTS: Few studies, have evaluated the role of health care services on population s health status. The majority of the studies reported a beneficial association between the frequency of physicians and mortality. Furthermore some other studies reported weak or no associations between physician s supply and longevity. Also nutritional services in clinical environment seem to benefit clinical outcome, while there is a lim- Δημοσθένης Β. Παναγιωτάκος, PhD Παλαιών Πολεμιστών 46, 166 74 Γλυφάδα, Αθήνα Τηλ.: 210-96 03 116, Fax.: 210-96 00 719 e-mail: d.b.panagiotakos@usa.net Demosthenes B. Panagiotakos, PhD 46 Paleon Polemiston street, GR-166 74 Glyfada, Athens, Greece Τel.: (+30) 210-96 03 116, Fax.: (+30) 210-96 00 719 e-mail: d.b.panagiotakos@usa.net
ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ 9 ρουν σε καλύτερα κλινικά αποτελέσματα, ενώ ελάχιστος είναι ο αριθμός των μελετών παγκοσμίως που έχουν διερευνήσει τη σχέση των υπηρεσιών διατροφής με το επίπεδο υγείας του πληθυσμού, αναδεικνύοντας παρόλ αυτά ελπιδοφόρα μηνύματα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Παρόλο που ελάχιστα στοιχεία είναι διαθέσιμα, παρουσιάζεται μια θετική σχέση μεταξύ της ποιότητας και της ποσότητας των υπηρεσιών υγείας και της μακροζωίας. Ισχυρή δομή της πρωτοβάθμιας περίθαλψης φαίνεται να είναι αποτελεσματική στη συνολική πληθυσμιακή υγεία. Η ενίσχυση των διατροφικών υπηρεσιών και των υπηρεσιών υγείας διαμέσου του συστήματος υγείας μπορεί να συνεισφέρει στη βελτίωση της συνολικής υγείας του πληθυσμού. Λέξεις ευρετηρίου: Σύστημα υγείας, διατροφικές υπηρεσίες, ιατροί, μακροζωία. ited number of studies worldwide investigated the role of nutritional services on population s health. CONCLUSIONS: Although very few data are available, the areas with strong primary health care and adequate physician s supplies have better population s health status. The health care system, have to shift the provided health care services from curative to preventive; and therefore, strong emphasis should be given on health promotion, enhancement of nutritional services and education. Key words: Health care systems, nutritional services, physicians, longevity. 1. Εισαγωγή Η φροντίδα για την υγεία μπορεί να αποδοθεί ως ένα σύστημα που συμπεριλαμβάνει ιατρούς, φάρμακα, υπηρεσίες κ.λπ. και αλληλεπιδρά με τον πληθυσμό δια μέσου ενός αριθμού διαδικασιών όπως είναι οι ιατρικές συνεδρίες, χειρουργεία κ.λπ. με τελικό αποτέλεσμα την υγεία του ατόμου. 1 Η Δημόσια υγεία, σαν μια οργανωμένη προσπάθεια από την κοινωνία, υιοθετεί ορισμένες αρχές οι οποίες διακρίνονται ονομαστικά: (α) έμφαση στη συνολική υπευθυνότητα και στον ρόλο της πολιτείας, (β) εστίαση σε ολόκληρο τον πληθυσμό, (γ) έμφαση στην πρόληψη, (δ) ενδιαφέρον για υποκείμενους καθοριστικούς παράγοντες της υγείας και των ασθενειών, (ε) πολυπαραγοντική προσέγγιση (ποσοτική και ποιοτική), (στ) συνεργασία με τους πληθυσμούς που βρίσκονται υπό βοήθεια. 2,3 Είναι βέβαια γνωστό πως οι υπηρεσίες υγείας κατηγοριοποιούνται σε 3 δια φορετικές ομάδες: την πρωτοβάθμια, τη δευτεροβάθμια και την τριτοβάθμια φροντίδα προσφέροντας αποτελεσματικές και ολοκληρωμένες υπηρεσίες. 4,5 Επιπροσθέτως, η διατροφική φροντίδα αποτελεί ένα βασικό στοιχείο των υπηρεσιών υγείας. Η διατροφική υποστήριξη περιλαμβάνει 4 βήματα: τη διατροφική εκτίμηση, τη διάγνωση, τη διατροφική παρέμβαση και τέλος τη διατροφική παρακολούθηση και αξιολόγηση. 6 Μέσω της διατροφικής φροντίδας οι διαιτολόγοι προωθούν αλλαγές στον τρόπο ζωής που μπορούν να έχουν και θεραπευτική υπόσταση και βεβαίως να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής τόσο σε ατομικό επίπεδο όσο και σε επίπεδο κοινότητας διαμέσου της συμβουλευτικής και της εκπαίδευσης. 7 Υπάρχουν αρκετοί προσδιοριστές που επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού και που διακρίνονται σε άμεσους και έμμεσους. 8 Αυτοί οι καθοριστικοί για την υγεία παράγοντες έχουν βαθιά επίδραση στο προσδόκιμο της ζωής. Το σύστημα υγείας, το οποίο ενεργεί σε αυτό το άμεσο «επίπεδο», παρουσιάζει μια αλληλεπίδραση με άλλους τομείς των οργανωμένων κοινωνιών όπως είναι τα κοινωνικά, πολιτικά και οικονομικά συστήματα. Οι ιατροί, η ιατρική τεχνολογία, οι υγειονομικοί παράγοντες καθώς και η ιατρική τεχνολογία μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της μεταξύ των τομέων δυναμικής και των κοινωνικών επιλογών. Αναμένεται ότι τα συστήματα δημόσιας υγείας μπορούν να επηρεάσουν αρκετούς από τους άμεσους και μη φαρμακευτικούς προσδιοριστές υγείας και να αποτρέψουν ή να ελαχιστοποιήσουν τις ανάγκες για ακριβή ιατρική φροντίδα. Αυτός είναι και ο λόγος που η στροφή των υπηρεσιών υγείας στην πρόληψη ελπίζει να «εντοπίσει» τους κύριους παράγοντες που εμπλέκονται στην παγκόσμια επιβάρυνση από χρόνια νοσήματα. 9 Οι δυτικές κοινωνίες τις τελευταίες δεκαετίες απολαμβάνουν ευημερία και μακροζωία. 10 Τα τελευταία
10 Στ. Τυροβολάς και συν 150 200 χρόνια το προσδόκιμο επιβίωσης του ανθρώπου ακολούθησε έναν έντονο ρυθμό αύξησης παγκοσμίως. 10 Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), ο πληθυσμός σε παγκόσμιο επίπεδο γερνάει (π.χ. στις αναπτυγμένες χώρες). Πιο συγκεκριμένα οι ηλικιωμένοι άνω των 60 ετών αυξάνονται ταχύτερα από οποιαδήποτε άλλη ηλικιακή ομάδα. 11 Με την αυξανόμενη έμφαση στην υγεία και την προοδευτική αύξηση στον μέσο όρο ζωής, η επιστημονική κοινότητα εξετάζει τρόπους να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και να προλάβει όλες τις χρόνιες ασθένειες. Παγκοσμίως τα καρδιαγγειακά νοσήματα και ο καρκίνος είναι οι κύριες αιτίες για θνησιμότητα και εμφάνιση χρόνων ζωής με «ανικανότητα». 12 Αναμένεται βέβαια ότι τα δημόσια σύστηματα υγείας, όπως αναφέραμε και προηγουμένως, μπορούν να επηρεάσουν αρκετούς από τους παράγοντες κινδύνου και να οδηγήσουν σε αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης. Οι υπηρεσίες υγείας, αποτελούμενες από τις υπηρεσίες πρόληψης και αρκετές θεραπευτικές παρεμβάσεις, φαίνεται να προσθέτουν, σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, 5 χρόνια στο προσδόκιμο επιβίωσης ήδη από το 1900, και περίπου 7 χρόνια από το 1950 και μετά. 13 Υπήρξε μια μεγάλη συζήτηση μεταξύ των ερευνητών όσον αφορά στο αν η μακροζωία αυτή συσχετίζεται με μείωση ή με επέκταση της νοσηρότητας ή με έναν συνδυασμό και των δύο, δηλαδή με έναν αυξημένο επιπολασμό εμφάνισης χρόνιων ασθενειών ο οποίος να αντισταθμίζεται από τη μείωση στη σοβαρότητα και στις συνέπειες των ασθενειών αυτών. 14 Υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν ότι ο επιπολασμός της χρόνιας αναπηρίας μειώνεται σε άτομα που ζουν περισσότερο. Η μακροζωία λοιπόν, φαίνεται να συνοδεύεται και από καλύτερη ποιότητα ζωής. 15,16 Ο πολύ σημαντικός ρόλος ενός υγιούς τρόπου ζωής και καθημερινών συνηθειών, όπως είναι μια υγιεινή δίαιτα που περιλαμβάνει μέτριες ποσότητες αλκοόλ, χαμηλά λιπαρά και είναι πλούσια σε κατανάλωση φρούτων και λαχανικών, η καθημερινή άσκηση, η αποφυγή του καπνίσματος και τα χαμηλά επίπεδα κατάθλιψης και άγχους, έχουν επαληθευτεί πως συμβάλουν στην πρόληψη και τον έλεγχο της νοσηρότητας και της πρόωρης θνησιμότητας, από αρκετές επιδημιολογικές μελέτες των προηγούμενων τριών δεκαετιών. 17 21 Βέβαια αυτό που επιθυμούν οι υπερήλικες δεν είναι μόνο η μακροζωία αλλά και η καλύτερη ποιότητα ζωής, ελεύθερη αναπηρίας ή ασθενειών, που σημαίνει μεγαλύτερη δυνατότητα «ανεξαρτησίας». Έτσι λοιπόν το να αναγνωρίσουμε ποιοι παράγοντες συνεισφέρουν στην απόκτηση της υγιούς γήρανσης, είναι το κλειδί για την αύξηση του ποσοστού του πληθυσμού που απολαμβάνει τη μακροζωία του. 22 Οι υπηρεσίες υγείας είναι ένα επιστημονικό θέμα που απαρτίζεται από πληθώρα διαφορετικών χαρακτηριστικών (όπως είναι η διαθεσιμότητα των ια τρών και τα αποτελέσματα για την υγεία, οι σχέσεις των ανθρώπων με ιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας ή ειδικευμένους, τα έξοδα για τις υπηρεσίες και η ιατρική φροντίδα, οι υπηρεσίες υγείας κ.λπ.). Αρκετές θεωρίες σχετικά με την επίδραση των υπηρεσιών υγείας στη συνολική υγεία του πληθυσμού έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία. 23 26 Ειδικότερα σύμφωνα με τη Starfield 23,24 αλλά και άλλους μελετητές 24 26 η ισχυρή οργάνωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας και η ενίσχυση του αριθμού των γενικών ιατρών μπορεί να συνεισφέρει στη βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού. Η παρούσα εργασία ανασκόπησης επικεντρώνεται στις μελέτες που διερεύνησαν τη σχέση των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης με τα αποτελέσματα εμφάνισης των χρόνιων ασθενειών, σε μέσης ηλικίας και γηραιότερους πληθυσμούς, και ειδικά τον ρόλο των γενικών και των ειδικευμένων ιατρών καθώς και τον ρόλο των διατροφολόγων και της διατροφικής φροντίδας. 2. Υλικό και μέθοδος 2.1. Επιλογή των μελετών Οι ερευνητικές μελέτες που δημοσιοποιήθηκαν στα αγγλικά, στο διάστημα μεταξύ 1975 και Ιανουαρίου του 2012, επιλέχθηκαν μέσω έρευνας της βιβλιογραφίας στον υπολογιστή (π.χ. PubMed, EMBASE και Scopus www.scopus.com). Λόγω του σκοπού της συγκεκριμένης ανασκόπησης που ήταν η συνολική αποτίμηση της επίδρασης των υπηρεσιών υγείας και διατροφής στην πληθυσμιακή υγεία, η ηλεκτρονική έρευνα επικεντρώθηκε σε δύο βασικά στάδια. Πρώτον, χρησιμοποιήθηκαν συνδυασμοί λέξεων-κλειδιών (MeSH) που σχετίζονταν με την υγεία του πληθυσμού (καρδιαγγειακές και ογκολογικές ασθένειες, θνητότητα από οποιοδήποτε αίτιο, μακροζωία, συνολική έκβαση της υγείας, συνολική υγεία πληθυσμού) και τις υπηρεσίες υγείας (διαθεσιμότητα των ιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας, διαθεσιμότητα των ειδικευμένων και οικογενειακών ιατρών). Κατά δεύτερον, χρησιμοποιήθηκαν λέξεις-κλειδιά (MeSH) που σχετίζονταν με την κλινική υγεία αλλά και την υγεία του πληθυσμού (π.χ. καρδιαγγειακός κίνδυνος, κλινική έκβαση, συνολι-
ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ 11 κή έκβαση της υγείας) και με διατροφικές υπηρεσίες (υπηρεσίες διατροφής, διατροφική υποστήριξη, διατροφική παρακολούθηση, διαιτολογικές συμβουλές κ.λπ.). Επιπρόσθετα, οι βιβλιογραφικές αναφορές των άρθρων που εντοπίστηκαν μας βοήθησαν να εντοπίσουμε άρθρα που ξέφυγαν από την προαναφερθείσα διαδικασία. 2.2. Συλλογή πληροφοριών Ακολουθήθηκε ένα συγκεκριμένο πρωτόκολλο για τις πληροφορίες που συλλέχθηκαν από κάθε άρθρο: ο σχεδιασμός έρευνας (συγχρονική, διαχρονικές ή ανασκοπήσεις, παρεμβάσεις) έρευνες από αναπτυγμένες χώρες, το μέγεθος του δείγματος, η ηλικία (ενήλικος πληθυσμός) και το φύλο των συμμετεχόντων, πειραματικές μέθοδοι που ακολουθήθηκαν, βαθμός προσαρμογής με τους πιθανούς συμπαράγοντες (π.χ. γεωγραφικές ρυθμίσεις, μεταβλητές των συστημάτων υγείας, εισόδημα κ.λπ.). Ωστόσο, μελέτες που περιελάμβαναν έγκυες γυναίκες ή άλλες μελέτες σε ασθενείς νεότερους των 18 ετών αποκλείστηκαν. Μελέτες που εξέταζαν την τεχνητή διατροφική υποστήριξη (π.χ. διατροφικά σκευάσματα από του στόματος, εντερική ή παρεντερική δια τροφή), επίσης αποκλείστηκαν. Έτσι, 32 μελέτες παρατήρησης επιλέχθηκαν στις υπηρεσίες υγείας: οι 10 ήταν διαχρονικές, οι 21 συγχρονικές και η μία ήταν αναδρομική μελέτη με παρουσίαση των δευτερογενών δεδομένων (σχήμα 1, πίνακας 1). Επιπρόσθετα, στις υπηρεσίες διατροφής έχουν επίσης τοποθετηθεί και συμπεριληφθεί εδώ 3 συγχρονικές μελέτες και έξι μελέτες παρέμβασης. Μια σειρά πρόσφατων ερευνών έχει περιγράψει τη σχέση μεταξύ της διαθεσιμότητας των ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας και των επιπέδων υγείας, όπως η καρδιαγγειακή θνησιμότητα και η θνησιμότητα από καρκίνο. 23 54 Αυτή η ευεργετική επίδραση των υπηρεσιών υγείας δεν ήταν όμως πάντα αποδεκτή. Οι αναλύσεις των δεδομένων για τη θνησιμότητα στις ΗΠΑ από το 1900 έως το 1973 έδειχναν ότι η ιατρική φροντίδα έχει ελάχιστη επίδραση στη συνολική μείωση των επιπέδων θνησιμότητας. 27,28 Οι McKeown et al καθώς και άλλοι ερευνητές αμφέβαλλαν για το κατά πόσο διαδραματίζει σημαντικό ρόλο η ιατρική φροντίδα σε αυτή τη μείωση. Ήδη από το 1950, ο ιατρός και ιστορικός Thomas McKeown υποστήριξε την άποψη ότι η αύξηση του πληθυσμού στον αναπτυγμένο κόσμο από τα τέλη του 1700 μέχρι και το 1970 δεν οφειλόταν στα πλεονεκτήματα στην υγεία από τον τομέα της ιατρικής ή της δημόσιας υγείας. Οι κύριοι παράγοντες για τις συνολικές βελτιώσεις στο επίπεδο ζωής, σύμφωνα με τον ερευνητή, ήταν η δίαιτα και η διατροφική κατάσταση γενικότερα, αποτέλεσμα των καλύτερα οικονομικών καταστάσεων που είχαν αρχίσει να επικρατούν την εποχή εκείνη. Η ιστορική του ανάλυση έθεσε υπό αμφισβήτηση την αποτελεσματικότητα μερικών από τις πιο δημοφιλείς και ευρέως διαδεδομένες εφαρμοσμένες τεχνικές της δημόσιας υγείας. Άλλοι ερευνητές όπως ο Mackenbach 29,30 και οι Bukner et al 31 είχαν την αντίθετη άποψη, θεωρώντας πως οι ιατρικές υπηρεσίες έχουν σημαντικά συνεισφέρει στη μείωση της θνησιμότητας του πληθυσμού. Σύμφωνα με τον Mackenbach, 29,30 η μείωση των επιπέδων θνησιμότητας λόγω καταστάσεων που υπόκεινται στην ιατρική παρέμβαση έχουν συνεισφέρει σημαντικά στο να προστεθούν αρκετά χρόνια στο προσδόκιμο επιβίωσης. Χωρίς αυτή τη συνεισφορά, το προσδόκιμο επιβίωσης θα έπρεπε να είχε μειωθεί κατά έναν χρόνο στους άντρες και να είχε αυξηθεί μόνο κατά δύο έτη στις γυναίκες. Ακόμη οι Bunker et al, 31 παρουσίασαν αποτελέσματα σύμφωνα με τα οποία, οι ιατρικές υπηρεσίες με τη συνεισφορά τους, φαίνεται Αναζήτηση μελετών σε (PubMed, EMBASE, Scopus) 3. Συζήτηση 3.1. Υπηρεσίες υγείας και υγεία του πληθυσμού Υπηρεσίες υγείας Υπηρεσίες διατροφής Επιλεγμένες μελέτες (ν=32) Διαχρονικές μελέτες (ν=10) Συγχρονικές μελέτες (ν=21) Αναδρομική μελέτη (ν=1) Επιλεγμένες μελέτες (ν=9) Συγχρονικές μελέτες (ν=3) Μελέτες παρέμβασης (ν=6) Σχήμα 1. Eπιλογή μελετών για τις υπηρεσίες υγείας και τις υπηρεσίες διατροφής.
12 Στ. Τυροβολάς και συν Πίνακας 1. Αποτίμηση των υπηρεσιών υγείας στην υγεία του πληθυσμού. Μελέτες Σχεδιασμός Δείγμα Κύρια ευρήματα Shi et al 25,26,33,34 Συγχρονική μελέτη Ενήλικος πληθυσμός των ΗΠΑ Η ενίσχυση της πρωτοβάθμιας φροντίδας και ειδικότερα της οικογενειακής ιατρικής οδηγεί σε μικρότερα επίπεδα θνησιμότητας απ όλες τις αιτίες Starfield et al 23,24 Συγχρονική μελέτη Πληθυσμός των ΗΠΑ Η υγεία του πληθυσμού δεν ευνοείται από την υπερδιαθεσιμότητα ειδικών ιατρών αντίθετα με τους ιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας που φαίνεται ότι ευνοούν την πληθυσμιακή υγεία Masinco et al 8 Συγχρονική μελέτη, ανάλυση χρονολογικών σειρών Ενήλικος πληθυσμός 18 χωρών του OCED* Young 32 Συγχρονική μελέτη Ενήλικος πληθυσμός από την Ιαπωνία, επαρχίες των ΗΠΑ και Ευρωπαϊκές χώρες Or, 35 Or et al 36 Συγχρονική μελέτη, ανάλυση χρονολογικών σειρών Gulliford et al 45,46 Συγχρονική μελέτη, ανάλυση χρονολογικών σειρών Ενήλικος πληθυσμός 21 χωρών του OCED* Ενήλικος αγγλικός πληθυσμός Aakvik & Holmas 44 Διαχρονική μελέτη Ενήλικος νορβηγικός πληθυσμός Robst & Graham 37 Συγχρονική μελέτη Ενήλικος πληθυσμός των ΗΠΑ Ισχυρή οργάνωση πρωτοβάθμιας φροντίδας σχετίζεται με βελτιωμένη συνολική υγεία Η διαθεσιμότητα των ειδικών ιατρών έχει μικρή επίδραση στη θνησιμότητα σε σχέση με την επίδραση άλλων οικονομικών και κοινωνικών παραγόντων Ο αριθμός των ιατρών είναι σημαντικός προσδιοριστής της θνησιμότητας Η θνησιμότητα σχετίζεται ασθενώς με την οργάνωση των υπηρεσιών υγείας αλλά όχι με τη διαθεσιμότητα των γενικών ιατρών Καμία συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των κατά κεφαλήν ιατρών και της θνησιμότητας του πληθυσμού. Όμως φάνηκε να υπάρχει σημαντική σχέση με την προέλευση των ιατρών (εργαζόμενοι ιατροί στην κοινότητα κ.λπ.) Ο αριθμός των ιατρών σε μια χώρα έχει θετική επίδραση στο επίπεδο υγείας των ατόμων ειδικότερα στις αγροτικές περιοχές. Οι ηλικιωμένοι φαίνεται να ευνοούνται περισσότερο από την παρουσία των ιατρών σε σχέση με τους νέους Mackenbach et al 29,30,40 Διαχρονική μελέτη Ολλανδικός πληθυσμός Αντίστροφες συσχετίσεις μεταξύ της θνησιμότητας και της παρουσίας πανεπιστημιακών νοσοκομείων. Βρέθηκε επίσης θετική σχέση μεταξύ θνησιμότητας και του αριθμού των γενικών ιατρών McKeown & Brown 27,38,39 Διαχρονική μελέτη Ενήλικος αγγλικός πληθυσμός Cochrane et al 41 Συγχρονική μελέτη Πληθυσμός από 18 αναπτυγμένες χώρες Η αύξηση του πληθυσμού οφείλεται κυρίως στη μείωση της θνησιμότητας και κύριος παράγοντας είναι η βελτίωση των οικονομικών και κοινωνικών παραγόντων Οι δείκτες των υπηρεσιών υγείας δεν φάνηκε να σχετίζονται με τη θνησιμότητα του πληθυσμού. Φάνηκε να υπάρχει μια θετική συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των ιατρών και της θνησιμότητας σε νεαρότερες ηλικιακές ομάδες Συνεχίζεται
ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ 13 Πίνακας 1. Αποτίμηση των υπηρεσιών υγείας στην υγεία του πληθυσμού (συνέχεια). Μελέτες Σχεδιασμός Δείγμα Κύρια ευρήματα McKinlay & Αναδρομική μελέτη με παρουσίαση McKinlay 28 δευτερογενών δεδομένων Bunker J 31 Διαχρονική μελέτη Αγγλικός πληθυσμός και πληθυσμός των ΗΠΑ Πληθυσμός των ΗΠΑ Η ιατρική φροντίδα έχει μικρή επίδραση στη συνολική μείωση της θνησιμότητας του πληθυσμού Οι ιατρικές υπηρεσίες έχουν σημαντικά συνεισφέρει στη μείωση της θνησιμότητας του πληθυσμού Poikolainen et al 43 Συγχρονική μελέτη Ενήλικος φινλανδικός πληθυσμός Η θνησιμότητα σχετίστηκε αντίστροφα με το ακαθάριστο εγχώριο προϊόν και όχι με τον αριθμό των ιατρών, νοσηλευτών, νοσοκομειακών κρεβατιών κ.λπ. Mansfield et al 47 Συγχρονική μελέτη Πληθυσμός των ΗΠΑ Οριακή συσχέτιση μεταξύ της πρόωρης θνησιμότητας και της διαθεσιμότητας των ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας Alter et al 48 Συγχρονική μελέτη Ενήλικος καναδικός πληθυσμός Η αναντιστοιχία μεταξύ της διαθεσιμότητας των ιατρών και των καρδιαγγειακών νοσημάτων εξηγεί τον λόγο που οι υπηρεσίες υγείας δεν σχετίζονται με τον επιπολασμό των καρδιαγγειακών νοσημάτων και με τη θνησιμότητα του πληθυσμού Lee et al 49 Συγχρονική μελέτη Ενήλικος κορεάτικος πληθυσμός Ο αριθμός των ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας σχετίζεται θετικά με μικρότερη θνησιμότητα απ όλες τις αιτίες, θνησιμότητα από καρκίνο και καρδιαγγειακά νοσήματα. Το κλάσμα ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας προς τους ειδικούς ιατρούς δεν φάνηκε να σχετίζεται με τη θνησιμότητα όλων των αιτιών στον πληθυσμό Campbell J et al 50 Συγχρονική μελέτη Πληθυσμός των ΗΠΑ Ο μεγαλύτερο αριθμός των ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας σχετίζεται με μικρότερη εμφάνιση συμβαμάτων καρκίνου του αυχένα Gorey et al 51,52 Διαχρονική μελέτη 17.820 Καναδές με καρκίνο του μαστού Roetzheim et al 53,54 Συγχρονική μελέτη Πληθυσμός από την Πολιτεία της Φλόριντα Η διαθεσιμότητα των ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας φαίνεται να έχει κύριο ρόλο στην αποτελεσματική προετοιμασία της φροντίδας για τον καρκίνο Η επίπτωση και η θνησιμότητα από καρκίνο του παχέος εντέρου μειώθηκε στις επαρχίες της Φλόριντα που είχαν αυξημένη διαθεσιμότητα ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας *Organisation for Economic Co-operation and Development
14 Στ. Τυροβολάς και συν να προσθέτουν σχεδόν πέντε χρόνια στο προσδόκιμο επιβίωσης από το 1900 και περίπου επτά χρόνια από το 1950 και έπειτα. Άλλες μελέτες δείχνουν ότι ο αριθμός των ιατρών παρουσιάζει μια «συνεχόμενη αλλά κλιμακούμενη θετική συσχέτιση» με τα επίπεδα θνησιμότητας, η οποία δεν σταματά να ισχύει ακόμα και μετά από διά φορες προσαρμογές από συμμεταβλητές όπως το εισόδημα. Η θετική συσχέτιση (περισσότεροι ιατροί σχετίζονται με αυξημένα επίπεδα θνησιμότητας) μεταξύ του αριθμού των ιατρών και της σταθμισμένης για την ηλικία θνησιμότητας παρουσιάστηκε επανειλημμένα από το 1978. Αυτή η συσχέτιση φαίνεται να είναι ψευδής όμως και προκύπτει από τις δυναμικές που ανακύπτουν από τις νέες βιομηχανικές περιοχές. 32 Πιο συγκεκριμένα, η θνησιμότητα αυξάνει στις περιοχές όπου οι άνθρωποι χαμηλού μορφωτικού επιπέδου καταλαμβάνουν τις νέες δουλειές, ενώ παράλληλα μια υπερδιαθεσιμότητα των ιατρών παρατηρείται να μετακινείται στις περιοχές αυτές για αναζήτηση νέων ευκαιριών. Από την άλλη μεριά, αρνητικές συσχετίσεις (περισσότεροι ιατροί σχετίζονται με χαμηλότερα επίπεδα θνησιμότητας) έχουν αναφερθεί για την περιοχή των ΗΠA αναφορικά με τον συνολικό αριθμό ιατρικού προσωπικού, 23 26,33 37 καθώς και τη διαθεσιμότητα των ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας. 24 Σε μία από τις πρώτες μελέτες του είδους, οι Shi et al 25 παρουσίασαν το αποτέλεσμα ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα είχε μια ανεξάρτητη και θετική επίπτωση στους δείκτες υγείας του πληθυσμού μελέτης. Επιπρόσθετα, σύμφωνα με τους Shi et al, ο μεγαλύτερος αριθμός ιατρικού προσωπικού σχετίζεται με χαμηλότερη θνησιμότητα από χρόνια νοσήματα, όπως είναι τα καρδιαγγειακά νοσήματα και ο καρκίνος, την περίοδο 1980 1995. Ειδικότερα, μια αύξηση της τάξης του ενός ιατρού πρωτοβάθμιας φροντίδας ανά 10.000 άτομα φάνηκε να σχετίζεται με μια αύξηση της τάξης των 0,67 ετών ζωής στο προσδόκιμο επιβίωσης (P<0,001). 26 Από την άλλη μεριά, η αύξηση της ανισότητας στο κοινωνικοοικονομικό επίπεδο του πληθυσμού (μια αύξηση 1% στην ανομοιογένεια μεταξύ πλούσιων και φτωχών) σχετίστηκε με μείωση 0,26 ετών προσδόκιμου επιβίωσης (t= 2,921, P<0,01). Ειδικότερα η έρευνα των Shi et al ανέδειξε πως τα μέτρα για την ενίσχυση της δευτεροβάθμιας φροντίδας και ειδικότερα της αύξησης των ειδικών ιατρών σχετίσθηκαν με υψηλότερη θνησιμότητα στον πληθυσμό (π.χ., η αύξηση ενός ειδικού ιατρού ανά 10.00 άτομα σχετίστηκε με περίπου 15 επιπλέον θανάτους ανά 100.000 άτομα) (P<0,05 όλες τις χρονικές περιόδους, εκτός του 1990, όπου P<0,1). Τέλος οι ερευνητές διαχώρισαν την πρωτοβάθμια φροντίδα σε οικογενειακούς ιατρούς, παθολόγους και γενικούς παιδιάτρους και δια πίστωσαν πως μόνο η οικογενειακή ιατρική παρέμεινε σημαντική σε όλες τις διερευνούμενες χρονικές περιόδους. Πιο συγκεκριμένα, η αύξηση ενός οικογενειακού ιατρού ανά 10.000 άτομα σχετίστηκε με μείωση 71 θανάτων ανά 100.000 άτομα το 1980 και 39 θανάτους ανά 100.000 άτομα το 1995. Επιπρόσθετα, η αύξηση του αριθμού των παθολόγων κατά 1 για 10.000 άτομα σχετίστηκε με μείωση 30 θανάτων ανά 100.000 άτομα το 1995 (P<0,01). 26 Υποστηρίζοντας αυτή την άποψη οι Macinko et al, παρουσίασαν στοιχεία σύμφωνα με τα οποία η ισχυρή δομή πρωτοβάθμιας φροντίδας σχετίζεται με βελτίωση της υγείας του πληθυσμού. 8 Συγκεκριμένα στη λογαριθμική ανάλυση που πραγματοποιήθηκε, φάνηκε ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα σχετίζεται αρνητικά και ανεξάρτητα με τη θνησιμότητα για όλες τις αιτίες. Σε όλα τα μοντέλα παλινδρόμησης το σκορ για την πρωτοβάθμια φροντίδα ήταν στατιστικά σημαντικό (P<0,05), αν και η επίδρασή της παρουσιάστηκε εν μέρει μειωμένη με την παρουσία περιβαλλοντικών παραγόντων, και επιπρόσθετα μειωμένη με την παρουσία των αθροιστικών ατομικών προσδιοριστών υγείας. Να σημειώσουμε εδώ ότι ο αριθμός των ιατρών και το κατά κεφαλήν ακαθάριστο εγχώριο προϊόν (ΑΕΠ) ήταν σύμφωνα με τους ερευνητές οι παράγοντες που σχετίζονταν αρνητικά με θνησιμότητα όλων των αιτιών (P<0,001). 8 Η θετική επίδραση του αριθμού των ιατρών στην υγεία του πληθυσμού φαίνεται να επιβεβαιώνεται και από άλλους ερευνητές. 23,24 Ειδικότερα το κλάσμα πρωτοβάθμιας φροντίδας προς τον πληθυσμό φάνηκε να σχετίζεται με μικρότερη συνολική θνησιμότητα αλλά και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα και καρκίνο, όμως αντίστοιχα το ίδιο κλάσμα για τους ειδικούς ιατρούς φάνηκε να σχετίζεται γενικότερα με υψηλότερα επίπεδα θνησιμότητας. 23 Γίνεται λοιπόν εμφανές πως η ενίσχυση της πρωτοβάθμιας φροντίδας και του αντίστοιχου ιατρικού προσωπικού μπορεί να οδηγήσει μέσω της πρόληψης στη βελτίωση της καρδιαγγειακής υγείας του πληθυσμού. Παρόλ αυτά, οι περιβαλλοντικοί παράγοντες πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπ όψιν, καθώς διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο μετριάζοντας τη σημαντικότητα της προαναφερθείσας σχέσης. Αντίθετα με την προηγούμενη άποψη, ορισμένοι ερευνητές αναφέρουν την ύπαρξη ενός παραδόξου
ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ 15 στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Ορισμένες μελέτες παρουσιάζουν ότι υπάρχει συσχέτιση η οποία εμφανίζεται κυρίως ανά περιοχές, δηλαδή μεταξύ του αριθμού των ιατρών και της θνησιμότητας ενώ άλλες παρουσίασαν αδύναμη ή καθόλου σχέση. 38 41 Πιο συγκεκριμένα, οι Ricketts & Holmes παρουσίασαν αποτελέσματα σύμφωνα με τα οποία η συσχέτιση που περιγράψαμε δεν φαίνεται να είναι σύμφωνη σε όλες τις περιοχές των ΗΠΑ. Στην έρευνά τους παρουσιάστηκαν περιοχές όπου εμφανίζονται ισχυρότερες και αδύναμες συσχετίσεις μεταξύ του είδους του ιατρικού προσωπικού και της συνολικής θνησιμότητας, ενώ ορισμένες περιοχές φαίνεται να μην παρουσιάζουν καμία συσχέτιση. 42 Ορισμένες ακόμη μελέτες παρουσίασαν αποτελέσματα σύμφωνα με τα οποία κατά την παλινδρόμηση η σχέση μεταξύ του αριθμού των γενικών ιατρών και της θνησιμότητας δεν ήταν σημαντική. 43 Αντιθέτως παρουσιά στηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ της εργασιακής ιδιότητας των ιατρών, δηλαδή η θνησιμότητα μειώθηκε σε περιοχές με περισσότερους ιδιώτες (ανεξάρτητους) ιατρούς σε σχέση με περιοχές που διέθεταν περισσότερο ιατρικό προσωπικό εργαζόμενο στο δημόσιο σύστημα. 44 Στη Μεγάλη Βρετανία, οι Gulliford et al ανέδειξαν αποτελέσματα σύμφωνα με τα οποία μία μονάδα αύξησης στον αριθμό των γενικών ιατρών συσχετίστηκε με μείωση στην προσέλευση ασθενών στο νοσοκομείο για οξείες και χρόνιες καταστάσεις (P<0,001). 45 Ειδικότερα φάνηκε πως στη Μεγάλη Βρετανία η θνησιμότητα σχετίζεται ασθενώς με τον βαθμό οργάνωσης των υπηρεσιών υγείας και κυρίως όσον αφορά στη συνεργασία μεταξύ των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης αλλά όχι με τον αριθμό των γενικών ιατρών. 46 Τέλος, μια πρόσφατη ανασκόπηση συμπεραίνει την ύπαρξη του παράδοξου μεταξύ των πρωτοβάθμιων και δευτεροβάθμιων και άνω υπηρεσιών υγείας. Όταν οι ερευνητές συνέκριναν την πρωτοβάθμια με τις άλλες βαθμίδες υπηρεσιών υγείας διαπίστωσαν πως σχετιζόταν με «χειρότερη» ποιότητα προσφερόμενων υπηρεσιών για το κάθε άτομο με χρόνια νόσο. Όμως οι πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας σχετίσθηκαν με καλύτερη ποιότητα ζωής, καλύτερους δείκτες υγείας και χαμηλότερο κόστος για τον πληθυσμό. 55 Σύμφωνα με τους Shi et al, 26 η βελτίωση της πληθυσμιακής υγείας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες περιβαλλοντικούς και συμπεριφοριστικούς. Παρόλ αυτά, η πρωτοβάθμια φροντίδα μπορεί να παίξει έναν εξισορροπιστικό ρόλο, απέναντι σε ορισμένους από αυτούς (π.χ οικονομική ανισότητα) συνεισφέροντας στη βελτίωση της συνολικής υγείας. 26 Συμπερασματικά λοιπόν, η πλειοψηφία των μελετών ανέδειξε τη θετική συνεισφορά του ιατρικού προσωπικού (γενικοί και ειδικοί ιατροί) και των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας σε επίπεδο πληθυσμού. Σύμφωνα με τη Starfield, οι κύριες προκλήσεις της πρωτοβάθμιας φροντίδας αφορούν: στην αναγνώριση και διαχείριση της νοσηρότητας, την πρόληψη των «αρνητικών» επιδράσεων των ιατρικών παρεμβάσεων (ειδικότερα από τις αντιδράσεις της χρήσης φαρμακευτικών σκευασμάτων), διατήρηση της υψηλής ποιότητας των χαρακτηριστικών της πρωτοβάθμιας φροντίδας και τη βελτίωση της ισότητας στην προσφορά των υπηρεσιών υγείας σε όλες τις πληθυσμια κές ομάδες. Παρόλ αυτά, οι προαναφερθείσες συσχετίσεις χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση. 56 Υπάρχουν ερευνητικά στοιχεία σύμφωνα με τα οποία οι χώρες με ισχυρές δομές και οργάνωση στην πρωτοβάθμια φροντίδα παρουσιάζουν καλύτερα στοιχεία υγείας στον πληθυσμό τους σε σχέση με τις χώρες που βασίζονται σε ένα σύστημα υγείας επάνω στην εξειδικευμένη φροντίδα. 23 25 Σε ό,τι αφορά στην Ευρώπη, φαίνεται πως η αναδιάρθρωση του συστήματος υγείας δεν έχει ενιαία εστιαστεί στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Οι χώρες αυτές που ξεκίνησαν την αναδιάρθρωση των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας το 1970 και το 1980 έχουν ήδη παρουσιάσει ισχυρή πρόοδο σε όλη τη δομή και τα χαρακτηριστικά του συστήματος υγείας που διαθέτουν. Να σημειώσουμε εδώ, ότι οι βασικοί στόχοι της αναδιάρθρωσης ήταν η πρόσβαση όλων των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας, η καλύτερη γεωγραφική αναδιανομή του ανθρώπινου προσωπικού και των μονάδων υγείας καθώς και η αποτελεσματικότερη διαχείριση του κόστους τους. 57 Από την άλλη μεριά, οι χώρες με ασθενέστερη οργάνωση στο πρωτοβάθμιο σύστημα υγείας τους δεν παρουσιάζουν την ίδια πρόοδο. 8 Τελειώνοντας, η υπερδιαθεσιμότητα ιατρών στη Νότια Ευρώπη είναι εμφανής, ενώ ταυτόχρονα την ίδια στιγμή είναι ανεπαρκής ο αριθμός του νοσηλευτικού προσωπικού. Στην Ελλάδα το σύστημα υγείας οργανώθηκε το 1983 στο εθνικό σύστημα υγείας σύμφωνα με το μοντέλο Beveridge. 58 Δεν πρέπει να ξεχνάμε πως εκτός από το Εθνικό Σύστημα Υγείας ο ιδιωτικός τομέας και η κοινωνική ασφάλιση διαδραματίζουν έναν πολύ σημαντικό ρόλο στο υγειονομικό σύστημα της χώρας. Με βάση τα μέχρι τώρα ελληνικά δεδομένα παρατηρείται υπερδι α θεσιμότητα του αριθμού των ιατρών με ταυτόχρονη παρουσία μειωμένου αριθμού νοσηλευτικού προσωπικού, τα οποία βέβαια παρου-
16 Στ. Τυροβολάς και συν σιάζουν αρκετές διακυμάνσεις στην κατανομή τους από περιοχή σε περιοχή της χώρας. Το 2000, καταμετρήθηκαν 53.200 ιατροί ή 42 ιατροί ανά 100.000 κατοίκους, κάνοντας την Ελλάδα τη δεύτερη στην Ευρώπη χώρα, μετά την Ισπανία, σε ποσοστό ιατρών/ κάτοικο. 58 Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί μια αύξηση στο νοσηλευτικό προσωπικό της Ελλάδας, μια αύξηση που είναι συγκριτικά χαμηλότερη όμως με την αύξηση που έχει πραγματοποιηθεί στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες. Παρά λοιπόν την αύξηση συνεχίζουν να υπάρχουν διακυμάνσεις του αριθμού των νοσηλευτών μεταξύ αγροτικών και αστικών περιο χών. 58 Η πλειοψηφία των μελετών που αφορούν στην Ελλάδα αναδεικνύουν την ανάγκη αναδιοργάνωσης του εθνικού συστήματος υγείας με μια ισχυρή οργάνωση πρωτοβάθμιας φροντίδας. 59,60 Ωστόσο, ο αριθμός των μελετών που έχουν αποτιμήσει τη σχέση των υπηρεσιών υγείας (αριθμός ιατρικού προσωπικού και άλλων επιστημόνων υγείας) και του επιπέδου υγείας του πληθυσμού στην Ελλάδα είναι περιορισμένος. Περισσότερες μελέτες στον ελληνικό χώρο είναι απαραίτητες, για την ανάδειξη της θετικής επίδρασης ή όχι της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη νοσηρότητα και θνησιμότητα των καρδιαγγειακών νοσημάτων στον πληθυσμό. 3.2. Διατροφικές υπηρεσίες και υγεία του πληθυσμού Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν πως η χαμηλή πρόσβαση στην πρωτοβάθμια φροντίδα σχετίζεται με υψηλότερα επίπεδα θνησιμότητας στον πληθυσμό. 25,33 Η πλειοψηφία των μελετών εστιάζει στα επίπεδα θνησιμότητας σε νοσοκομειακό επίπεδο 61 ενώ ένα μικρό ποσοστό μελετών διερευνά την επίδραση των υπηρεσιών υγείας στον πληθυσμό. 35 37 Σε ό,τι αφορά στις δια τροφικές υπηρεσίες η πλειοψηφία των μελετών έχει διερευνήσει την επίδρασή τους σε νοσοκομειακό επίπεδο. Η περιοχή αυτή διερευνήθηκε κυρίως λόγω της αύξησης του επιπολασμού του υποσιτισμού σε νοσοκομειακούς ασθενείς που επιδρά σε πολυάριθμους κλινικούς δείκτες υγείας. 62 Παρόλ αυτά, ακόμη και στο νοσοκομειακό περιβάλλον οι μελέτες διερεύνησης των διαιτητικών υπηρεσιών (συμβολή του διαιτολόγου) είναι μειωμένες. Ένας αριθμός μελετών έχει διερευνήσει την επίδραση της διατροφικής υποστήριξης με τη μορφή παρεμβάσεων σε νοσοκομειακούς ηλικιωμένους ασθενείς σχετικά με τον χρόνο παραμονής τους στο νοσοκομειακό περιβάλλον, την αλλαγή του βάρους τους, την αναγνώριση του υποσιτισμού, καθώς και το κόστος επιβάρυνσης για το νοσοκομείο. 63 69 Γενικό συμπέρασμα των μελετών αυτών ήταν πως η διατροφική υποστήριξη μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα για τον νοσοκομειακό ασθενή. Παρόλ αυτά χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να επιβεβαιωθούν τα παραπάνω συμπεράσματα. Όμως, μέχρι σήμερα σε παγκόσμιο επίπεδο ελάχιστες είναι οι μελέτες που έχουν διερευνήσει τη σχέση των διατροφικών υπηρεσιών με το επίπεδο υγείας του πληθυσμού και ακόμη περισσότερο σε ό,τι αφορά στην ευαίσθητη ομάδα των ατόμων της τρίτης ηλικίας. Τρεις μελέτες αυτού του είδους αναδεικνύουν την αναγκαιό τητα των διατροφικών υπηρεσιών διαμέσου του συστήματος υγείας. 70 72 Πιο συγκεκριμένα, οι μελέτες αυτές παρουσιάζουν τους λόγους που οι ηλικιω μένοι επισκέπτονται τον διαιτολόγο για διατροφικές συνεδρίες αλλά και τις αιτίες που τις σταματούν. Ακόμη παρουσιάζουν στοιχεία σύμφωνα με τα οποία όσο μεγαλύτερη είναι η χρονική διάρκεια εργασιακής παρουσίας του διαιτολόγου στις περιοχές της μελέτης, τόσο μικρότερη είναι και η πιθανότητα παρουσίας υπέρτασης, υπερχοληστερολαιμίας, διαβήτη και παχυσαρκίας στον υπό μελέτη ηλικιωμένο πληθυσμό. Τέλος, ένα ακόμη σημαντικό εύρημα των μελετών αυτών ήταν ότι στις περιοχές μελέτης όπου οι δημόσιες μονάδες υγείας (νοσοκομεία, κέντρα υγείας κ.λπ.) διέθεταν ενεργό διαι τολογικό τμήμα που πρόσφερε τις υπηρεσίες του, ο πληθυσμός παρουσίασε μικρότερο επιπολασμό στους κλασικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (π.χ. υπέρταση, διαβήτη κ.λπ.) σε σχέση με τις περιοχές όπου δεν υπήρχαν παρεχόμενες διατροφικές υπηρεσίες από το δημόσιο σύστημα περίθαλψης. Έτσι, παρά τον μειωμένο αριθμό των μελετών σχετικά με την επίδραση των διατροφικών υπηρεσιών στην υγεία του πληθυσμού, φαίνεται πως η διατροφική υποστήριξη και εκπαίδευση μπορεί να συνεισφέρει θετικά στο επίπεδο υγείας και στην ποιότητα ζωής των ατόμων και ειδικότερα στην ευαίσθητη ομάδα των ηλικιωμένων. 4. Συμπεράσματα Η πλειοψηφία των μελετών έχει διερευνήσει την επίδραση του αριθμού των ιατρών στη μακροζωία του πληθυσμού. Συμπεραίνεται πως οι περιοχές με ισχυρή πρωτοβάθμια φροντίδα και επαρκή αριθμό ιατρικού προσωπικού παρουσιάζουν καλύτερο πληθυσμιακό επίπεδο υγείας. Επιπροσθέτως, οι διατροφικές υπηρεσίες συνεισφέρουν θετικά στους κλινικούς δείκτες των νοσοκομειακών ασθενών ενώ ελπιδοφόρα είναι τα μηνύματα για τον ρόλο τους στην υγεία του πληθυσμού. Παρόλ αυτά, ο αριθμός των μελετών στις υπηρεσίες διατροφής είναι αρκετά
ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ 17 περιορισμένος. Γίνεται λοιπόν εμφανές πως ο ρόλος των διαιτολόγων και των υπηρεσιών ολοκληρωμένης διατροφικής εκπαίδευσης που προσφέρουν σε σχέση με την υγεία του πληθυσμού, διαμέσου του συστήματος περίθαλψης, δεν έχει επαρκώς διερευνηθεί. Το σύστημα υγείας είναι αναγκαίο να στρέψει τις υπηρεσίες υγείας που προσφέρει από το «θεραπεύειν» στο «προλαμβάνειν». Κρίνεται λοιπόν αναγκαία η συνεργασία όλων των φορέων υγείας για την επίτευξη του στόχου. Απαραίτητη είναι η προώθηση ενός υγιούς τρόπου ζωής, η διατροφική εκπαίδευση του πληθυσμού, η προώθηση από την πολιτεία κατάλληλων διατροφικών προγραμμάτων ειδικότερα στις ευαίσθητες ομάδες και τέλος η πρόληψη των χρόνιων νοσημάτων και η ενίσχυση της προσφοράς δημόσιων διατροφικών υπηρεσιών. Βιβλιογραφία 1. Donabedian A. Aspects of Medical Care Administration: Specifying Requirements for Health Care. Harvard University Press, Cambridge, 1973 2. American Public Health Association. National Public Health Performance Standards Program. http://www.apha.org/ppp/phipmain/ Last assessed 1 March, 2010 3. Jamrozik K, Hobbs M. Medical care and public health. In: Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H (eds) Oxford Textbook of Public Health. Oxford University Press, Oxford, 2002:213 242 4. Gröne O, Garcia-Barbero M. WHO European Office for Integrated Health Care Services. Integrated care: a position paper of the WHO European Office for Integrated Health Care Services. Int J Integr Care 2001, 1:e21 5. Wallace R. Public Health and Preventive Medicine. Mc Graw Hill, 2008 6. Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language Committee. Nutrition care process and model part I: the 2008 update. J Am Diet Assoc 2008, 108:1113 1117 7. Stitzel KF, American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: the roles of registered dietitians and dietetic technicians, registered in health promotion and disease prevention. J Am Diet Assoc 2006, 106:1875 1884 8. Macinko J, Starfield B, Shi L. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970 1998. Hlth Serv Res 2003, 38:831 865 9. World Health Organization. The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life Geneva. World Health Organization, 2002 10. Mathers CD, Iburg KM, Salomon JA et al. Global patterns of healthy life expectancy in the year 2002. BMC Publ Hlth 2004, 4:66 11. World Health Organization. Active Ageing: A Policy Framework. http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/who_nmh_nph_02.8.pdf. Last assessed 18 February, 2010 12. Yusuf S, Hawken S, Ỏunpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004, 364:937 952 13. Watt GCM, Ecob R. Analysis of falling mortality rates in Edinburgh and Glasgow. J Public Hlth Med 2000, 22:300 336 14. Manton KG. Changing concepts of morbidity and mortality in the elderly population. Milbank Mem Fund Q 1982, 60:183 244 15. Manton KG, Gu X, Lamb VL. Change in chronic disability from 1982 to 2004/2005 as measured by long-term changes in function and health in the U.S. elderly population. Proc Natl Acad Sci USA 2006, 103:18374 18379 16. Melzer D, McWilliams B, Brayne C et al. Profile of disability in elderly people: estimates from a longitudinal population study. BMJ 1999, 318:1108 1111 17. Menotti A, Kromhout D, Blackburn H et al. Food intake patterns and 25-year mortality from coronary heart disease: Cross-cultural correlations in the Seven Countries Study. Eur J Epidemiol 1999, 15:507 515 18. WHO. Mental Health: New Understanding, New Hope: World Health Report 2001. World Health Organization, Geneva, 2001 19. Keys A, Menotti A, Karoven MI. The diet and the 15-year death rate in the Seven Countries Study. Am J Epidemiol 1986, 124:903 915 20. Haveman-Nies A, de Groot LCPGM, van Staveren WA. Dietary quality, lifestyle factors and healthy ageing in Europe: the SENECA study. Age Aging 2003, 32:427 434 21. Tyrovolas S, Psaltopoulou T, Pounis G et al. Nutrient intake in relation to central and overall obesity status among elderly people living in the Mediterranean islands: The MEDIS study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010, Feb 11 22. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Hlth Soc Behav 1997, 38:21 37 23. Starfield B, Shi L, Grover A et al. The Effects of Specialist Supply on Populations Health: Assessing the Evidence. Hlth Aff 2005, 5:98 107 24. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005, 83:457 502 25. Shi L. Primary care, specialty care and life chances. Int J Health Serv 1994, 24:431 458 26. Shi L, Macinko J, Starfield B et al. The relationship between pri mary care, income inequality and mortality in US States, 1980 1995. J Am Board Fam Med 2003, 16:412 422 27. McKeown T. The Role of Medicine: Dream, Mirage, or Nemesis? Nuffield Provincial Trust, 1976 28. McKinlay JB, McKinlay SM. The questionable effect of medical measures on the decline in mortality in the United States in the twentieth century. Milbank Q 1977, 55:405 428 29. Mackenbach JP, Looman CW, Kunst AE et al. Post-1950 mortality trends and medical care: gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical intervention in The Netherlands. Soc Sci Med 1988, 27:889 894 30. Mackenbach JP. The contribution of medical care to mortality decline: McKeown revisited. J Clin Epidemiol 1996, 49:1207 1213 31. Bunker JP, Frazier HS, Mosteller F. Improving health: measuring effects of medical care. Milbank Q 1994, 72:225 258 32. Young FW. An explanation of the persistent Doctor-Mortality association. J Epidemiol Community Health 2001, 55:80 84 33. Shi L, Macinko J, Starfield B et al. Primary care, income inequality, and stroke mortality in the United States: A longitudinal analysis. Stroke 2003, 34:1958 1964 34. Shi L, Macinko J, Starfield B et al. Primary care, social inequalities and all-cause, heart disease and cancer mortality in US coun-
18 Στ. Τυροβολάς και συν ties: A comparison between urban and non-urban areas. Publ Hlth 2005, 119:699 710 35. Or Z. Determinants of Health in Industrialized Countries: A Pooled Cross country Time Series Analysis Paris. Organisation for Economic Cooperation and Development, 2000 36. Or Z, Wang J, Jamison D. International differences in the impact of doctors on health: a multilevel analysis of OECD countries. J Hlth Econ 2005, 25:531 560 37. Robst J, Graham GG. Access to health care and current health status: do physicians matter? Appl Econ Lett 1997, 4:45 48 38. McKeown T, Brown RG. Medical evidence related to English population changes in the eighteenth century. Popul Stud 1955, 9:119 141 39. McKeown T, Record RG. Reasons for the decline in mortality in England and Wales during the nineteenth century. Popul Stud 1962, 16:94 122 40. Mackenbach JP, Kunst AE, Looman CW et al. Regional differences in mortality from conditions amenable to medical intervention in The Netherlands: a comparison of four time periods. J Epidemiol Commun Hlth 1988, 42:325 332 41. Cochrane AL, Leger AS, Moore F. Health service "input" and mortality "output" in developed countries. J Epidemiol Commun Hlth 1978, 32:200 205 42. Ricketts T, Holmes GM. Mortality and Physician Supply: Does Region Hold the Key to the Paradox? Hlth Serv Res 2007, 42:6 43. Poikolainen K, Eskola J. Health services resources and their relation to mortality from causes amenable to health care intervention: a cross-national study. Int J Epidemiol 1988, 17:86 89 44. Aakvik A, Holmås TH. Access to primary health care and health outcomes: the relationships between GP characteristics and mortality rates. J Hlth Econ 2006, 25:1139 1153 45. Gulliford MC. Availability of primary care doctors and population health in England: is there an association? J Publ Hlth Med 2002, 24:252 254 46. Gulliford MC, Jack RH, Adams G et al. Availability and structure of primary medical care services and population health and health care indicators in England. BMC Health Serv Res 2004, 4:12 47. Mansfield CJ, Wilson JL, Kobrinski EJ et al. Premature Mortality in the United States: The Roles of Geographic Area, Socioeconomic Status, Household Type, and Availability of Medical Care. Am J Publ Hlth 1999, 89:893 898 48. Alter DA, Stukel TA, Newman A. The relationship between physician supply, cardiovascular health service use and cardiac disease burden in Ontario: supply-need mismatch. Can J Cardiol 2008, 24:187 193 49. Lee J, Park S, Choi K et al. The association between the supply of primary care physicians and population health outcomes in Korea. Fam Med 2010, 42:628 635 50. Campbell RJ, Ramirez AM, Perez K et al. Cervical cancer rates and the supply of primary care physicians in Florida. Fam Med 2003, 35:60 64 51. Gorey KM, Luginaah IN, Holowaty EJ et al. Associations of physician supplies with breast cancer stage at diagnosis and survival in Ontario, 1988 to 2006. Cancer 2009, 115:3563 3570 52. Gorey KM, Luginaah IN, Fung KY et al. Physician supply and breast cancer survival. J Am Board Fam Med 2010, 23:104 108 53. Roetzheim RG, Gonzalez EC, Ramirez A et al. Primary care physician supply and colorectal cancer. J Fam Pract 2001, 50:1027 1031 54. Roetzheim RG, Pal N, Gonzalez EC et al. The effects of physician supply on the early detection of colorectal cancer. J Fam Pract 1999, 48:850 858 55. Kurt C. Ferrer RL. The paradox of primary care. Ann Fam Med 2009, 7:293 299 56. Starfield B. New paradigms for quality in primary care. Br J Gen Pract 2001, 51:303 309 57. Mossialos E, McKee M. A new European health strategy. BMJ 2000, 321:6 58. Tountas Y, Karnaki P, Pavi E. Reforming the reform: the Greek national health system in transition. Hlth Pol 2002, 62:15 29 59. Noula M, Gesouli E, Vobiris G et al. Projection of the use of primary health care services in a Greek Primary Health centre: a pilot study. J Hlth Sci 2007, 4:1 10 60. Souliotis K, Lionis C. Creating an integrated health care system in Greece: A primary care perspective. J Med Syst 2005, 29:187 196 61. Kessler D, McClellan M. Is hospital competition socially wasteful? Q J Econ 2000, 115:577 615 62. Thomas JM, Isenring E, Kellett E. Nutritional status and length of stay in patients admitted to an Acute Assessment Unit. J Hum Nutr Diet 2007, 20:320 328 63. Bourdel-Marchasson I, Barateau M, Sourgen C et al. Prospective audits of quality of PEM recognition and nutritional support in critically ill elderly patients. Clin Nutr 1999, 18:233 240 64. Jordan S, Snow D, Hayes C et al. Introducing a nutrition screening tool: an exploratory study in a district general hospital. J Adv Nurs 2003, 44:12 23 65. Brugler LJ, DiPrinzio MJ, Bernstein L. The five-year evolution of a malnutrition treatment program in a community hospital. Jt Comm J Qual Improv 1999, 25:191 206 66. Rypkema G, Adang E, Dicke H et al. Cost-effectiveness of an interdisciplinary intervention in geriatric inpatients to prevent malnutrition. J Nutr Hlth Aging 2003, 8:122 127 67. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JCet al. Effectiveness and cost effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005, 82:1082 1089 68. O Flynn J, Peake H, Hickson M et al. The prevalence of malnutrition in hospitals can be reduced: results from three consecutive cross-sectional studies. Clin Nutr 2005, 24:1078 1088 69. Pepersack T. Outcomes of continuous process improvement of nutritional care program among geriatric units. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005, 60:787 792 70. Tyrovolas S, Tountas Y, Polychronopoulos E et al. A parametric model of the role of nutritional services within the health care system, in relation to cardiovascular disease risk among older individuals. Int J Cardiol 2012, 155(Suppl 1):110 114 71. Tyrovolas S, Tountas Y, Polychronopoulos E et al. A classificationand-regression-tree analysis for the evaluation of the role of nutritional services on cardiovascular disease risk status of older people living in Greek islands and Cyprus. Int J Food Sci Nutr 2011, Dec 12 72. Tyrovolas S, Tountas Y, Polychronopoulos E et al. Modelling nutritional services, in relation to the health status of older individuals living on Mediterranean islands. Rur Reme Hlth 2011, 11(Suppl 3):1776 Ημερομηνία Υποβολής 09/02/2012 Ημερομηνία Έγκρισης 07/06/2012
Α Ν Α Σ Κ Ο Π Η Σ Η Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης 4(1):19 30 R E V I E W Hellenic Journal of Atherosclerosis 4(1):19 30 Η χρήση υπολογιστικών μοντέλων (scores) στην πρόληψη, αντιμετώπιση και πρόγνωση των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων Β. Παπαβασιλείου, 1 Χ. Μηλιώνης, 2 Κ. Μακαρίτσης, 1 Κ. Βέμμος, 3 Γ. Ντάιος 1 1 Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Λάρισα, 2 Τομέας Παθολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Ιωάννινα 3 Hellenic Cardiovascular Research Society, Αθήνα Application of scores in prevention, treatment and prognosis of acute ischemic strokes V. Papavasileiou, 1 H. Milionis, 2 K. Makaritsis, 1 K. Vemmos, 3 G. Ntaios 1 1 Department of Medicine, University of Thessaly, Larissa, 2 Department of Internal Medicine, School of Medicine, University of Ioannina, Ioannina, 3 Hellenic Cardiovascular Research Society, Athens, Greece ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Ο σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η παρουσίαση των κυριότερων υπολογιστικών μοντέλων (scores) στα πλαίσια του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ), που βοηθούν στη λήψη αποφάσεων στην καθημερινή κλινική πράξη. Παρουσιάζονται τα σημαντικότερα scores με τα εξελικτικά τους μοντέλα, τα πλεονεκτήματα και τους περιορισμούς τους στους ακόλουθους τομείς: (1) Κίνδυνος εμφάνισης ΑEΕ σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, (2) Κίνδυνος αιμορραγίας με τη χρήση αντιπηκτικής αγωγής από του στόματος, (3) Κίνδυνος εμφάνισης εγκατεστημένου ισχαιμικού ΑΕΕ σε ασθενείς με παροδικό ΑΕΕ, (4) Κίνδυνος υποτροπής ΑΕΕ, (5) Πρόγνωση μετά από ΑΕΕ και (6) Αποτελεσματικότητα και κίνδυνος αιμορραγίας μετά από ενδοφλέβια θρομβόλυση. Λέξεις ευρετηρίου: Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, υπολογιστικό μοντέλο (score), πρόγνωση, αιμορραγία. ΑΒSTRACT: In this review we present the most important risk-predicting scores in acute ischemic stroke that might service decision making in every-day clinical practice. The most well-known and widely used scores, their evolution, their advantages and restrictions in the following fields, including: (1) Risk of stroke in patients with atrial fibrillation, (2) Risk of bleeding with oral anticoagulant treatment, (3) Risk of stroke after a transient ischemic attack, (4) Risk of stroke recurrence, (5) Prognosis after stroke and (6) Efficacy and risk of hemorrhage after intravenous thrombolysis, are unfolded. Key words: Ischemic stroke, transient ischemic attack, score(s), prognosis, hemorrhage. Βασίλειος Παπαβασιλείου, MD Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Βιόπολις 411 10 Λάρισα Τηλ.: 6977-216 063 e-mail: vpapavasileiou@gmail.com Vasileios Papavasileiou, MD Department of Medicine, University of Thessaly, Biopolis GR-411 10 Larissa, Greece Τel.: (+30) 6977-216 063 e-mail: vpapavasileiou@gmail.com
20 Β. Παπαβασιλείου και συν 1. Εισαγωγή Η βασισμένη σε αποδείξεις (evidence-based) αντιμετώπιση των ασθενών που καθιερώθηκε στη διεθνή ιατρική κοινότητα τις τελευταίες δεκαετίες έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη κατευθυντήριων οδηγιών και την ανάγκη ποσοτικών εκτιμήσεων διαφόρων παραμέτρων όπως ο κίνδυνος εμφάνισης και η πρόγνωση μιας νοσολογικής οντότητας ή οι επιπλοκές μιας θεραπείας. Ως αποτέλεσμα αναπτύχθηκαν πολλά υπολογιστικά μοντέλα (scores), συμπεριλαμβανομένων εξαιρετικών προσπαθειών και από τον Ελλαδικό χώρο (π.χ. Hellenic SCORE 1 ). Με βάση τα στοιχεία της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας της Ελλάδος (ΕΣΥΕ) για το 2003, 18.468 θάνατοι (περίπου 17,5%) σε σύνολο 105.529 θανάτων οφείλονταν σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ). Δεδομένα προηγούμενων επιδημιολογικών μελετών στην περιοχή της Πελοποννήσου, στις ηλικίες 45 85 έτη, ανέδειξαν μια ετήσια επίπτωση των ΑΕΕ περίπου 320/100.000, 2 ενώ ένα έτος μετά το ΑΕΕ η θνητότητα υπολογίστηκε σε 37% και η αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης περίπου στο 1/3 των επιζώντων. 3 Η παρούσα δημοσίευση αποσκοπεί στην παρουσίαση των σπουδαιότερων και ευρύτερα διαδεδομένων scores που έχουν αναπτυχθεί όσον αφορά στα ΑΕΕ και χρησιμεύουν στην καθημερινή κλινική πράξη. 2. Κίνδυνος εμφάνισης ΑΕΕ σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί έναν από τους σπουδαιότερους δυνητικά τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ΑΕΕ. Επιδημιολογικά δεδομένα από τη μελέτη του Framingham αναδεικνύουν σχεδόν 5πλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ σε ασθενείς με ΚΜ, σε σύγκριση με ασθενείς της ίδιας ηλικίας σε φλεβοκομβικό ρυθμό. 4 Το CHADS 2 και το CHA 2 DS 2 -VASc, τα δύο πιο πρόσφατα scores που έχουν αναπτυχθεί για να προβλέψουν την πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ, έχουν υπερκεράσει όλα τα προηγούμενα μοντέλα όπως αυτά των ομάδων SPAF (Stroke Prevention and Atrial Fibrillation), AFI (Atrial Fibrillation Investigators) και ACCP (American College of Chest Physicians). 5 Το CHADS 2 (πίνακας 1), προήλθε από τη συγχώνευση των SPAF και AFI το 2001. 6 Σημαντικά πλεονεκτήματα αποτελούν η χρήση παραμέτρων που αξιολογούνται άμεσα από το ιστορικό ή τη βασική κλινική εξέταση, ο μικρός αριθμός μεταβλητών και το μηδενικό κόστος Πίνακας 1. Το ακρωνύμιο των scores CHADS 2 και CHA 2 DS 2 -VASc, η βαθμολόγησή τους και η διαστρωμάτωση κινδύνου βάσει των τιμών τους. Μεταβλητές CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc Congestive Heart Failure (CHA 2 DS 2 -VASc only: or left ventricular systolic 1 1 dysfunction) Hypertension (BP>140/90 mmhg constantly or antihypertensive medication) 1 1 Age 75 years 1 2 Diabetes mellitus 1 1 Prior Stroke or TIA or Thomboembolism 2 2 Vascular Disease (e.g. peripheral artery disease, myocardial infarction, 1 aortic plaque) Age 65 74 years 1 Sex category (female gender) 1 CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc Διαστρωμάτωση κινδύνου Βαθμοί (αρχικό/αναθεωρημένο) Κίνδυνος ΑΕΕ (%/έτος)* Βαθμοί Κίνδυνος ΑΕΕ (%/έτος)** Χαμηλός κίνδυνος 0/0 1,9/1,9 0 0 Μέτριος κίνδυνος 1 2/1 2,8-4,0/2,8 1 1,3 Αυξημένος κίνδυνος 3 6/2 6 5,9 18,2/2,8 18,2 2 9 2,2 15,2 BP: Blood pressure * Gage et al 6, ** Lip et al 11
Η ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΩΝ SCORES ΣΤΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ 21 για τον υπολογισμό του. Σε συνδυασμό με το γεγονός πως αποτέλεσε το ευρύτερα επικυρωμένο score της κατηγορίας, 5 κατάφερε να κερδίσει την καθιέρωση για σχεδόν μία δεκαετία, μέχρι που άρχισαν να αναγνωρίζονται κάποιες αδυναμίες του με προεξάρχουσα την απουσία άλλων συνήθων παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου από το μοντέλο υπολογισμού. 7 Επιπρόσθετα, μια πρόσφατη μετα-ανάλυση ανέδειξε την υψηλή ειδικότητα του score να διακρίνει: (α) τη σχεδόν μηδενική πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ, όταν οι ασθενείς βαθμολογούνται με CHADS 2 =0 και (β) την αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ σε ασθενείς που βαθμολογούνται με CHADS 2 4. Αμφισβήτησε όμως συγχρόνως την ικανότητά του να προβλέπει με την ίδια ακρίβεια την πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ στις διάφορες κατηγορίες κινδύνου (χαμηλός, μέτριος, υψηλός) στην αρχική τους ή αναθεωρημένη προσέγγιση (πίνακας 1). Οι συγγραφείς δεν δίστασαν μάλιστα να εισηγηθούν την ανάγκη περαιτέρω επικύρωσης του CHADS 2 στηριγμένοι στη μεγάλη ετερογένεια των επιμέρους μελετών, τον μικρό αριθμό συμβαμάτων σε κάθε κατηγορία κινδύνου και τις μεθοδολογικές διαφορές μεταξύ της μελέτης ανάπτυξης και των μελετών επικύρωσης. 8 Για να ξεπεραστούν τα προαναφερθέντα προβλήματα, η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία αποδέχτηκε τη χρήση του CHA 2 DS 2 -VASc (πίνακας 1), 9 το οποίο αποτελεί την εξέλιξη του CHADS 2 με την προσθήκη και άλλων παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου, όπως αυτό αναπτύχθηκε και επικυρώθηκε στη μελέτη Euroheart για την ΚΜ. 10 Παρά τα προβλήματα κυρίως με το ατελές διάστημα παρακολούθησης στη μελέτη Euroheart, το CHA 2 DS 2 -VASc επικυρώθηκε με επιτυχία και σε μεταγενέστερες μελέτες. Έκτοτε, αναλύσεις σε μεγάλες πληθυσμιακές ομάδες κατάφεραν να αναδείξουν αφενός την εξαιρετική αρνητική προγνωστική του αξία της τάξης του 99,5% 11 και αφετέρου την ξεκάθαρη υπεροχή του έναντι του CHADS 2 σε βάθος χρόνου μέχρι και 10 έτη παρακολούθησης, ως προς την πρόβλεψη θρομβοεμβολικού επεισοδίου, όπως αυτή αξιολογείται με τον υπολογισμό του c-statistic. 12 15 Άξια αναφοράς πάντως είναι η μειωμένη προγνωστική ικανότητα της εμφάνισης θρομβοεμβολικού επεισοδίου, και των δύο scores, όταν εφαρμόζονται σε ηλικιωμένους πληθυσμούς. 15 Για τις διάφορες κατηγορίες κινδύνου με βάση την αναθεωρημένη διαστρωμάτωση του CHADS 2 ή το CHA 2 DS 2 -VASc (πίνακας 1), η τρέχουσα βιβλιογραφία συνιστά στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου τη μη χορήγηση οποιασδήποτε προφυλακτικής αγωγής, στους ασθενείς μέτριου κινδύνου τη χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής με σαφή όμως προτίμηση στα από του στόματος αντιπηκτικά έναντι της ασπιρίνης και στους ασθενείς αυξημένου κινδύνου την υποχρεωτική χορήγηση από του στόματος αντιπηκτικών. 16,17 3. Κίνδυνος αιμορραγίας με τη χρήση από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής Ο κίνδυνος αιμορραγίας αποτελεί σημαντικό μειονέκτημα κατά τη χορήγηση προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με υποκείμενη κολπική μαρμαρυγή. Αρκετά προγνωστικά μοντέλα έχουν αναπτυχθεί στο συγκεκριμένο πεδίο χωρίς όμως κάποιο εξ αυτών να παρουσιάζει σαφή υπεροχή ως προς την πρόβλεψη αιμορραγίας έναντι των υπολοίπων. 18 20 Εξαίρεση ενδεχομένως αποτελεί η υπεροχή του HAS- BLED έναντι του HEMORR2HAGES στους ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά ή καμία αντιθρομβωτική/αντιπηκτική αγωγή. 21 Παράλληλα, η ανομοιογένεια των διαφόρων πληθυσμών αλλά και οι διαφορές στον ορισμό της αιμορραγίας δυσχεραίνουν την αξιόπιστη σύγκριση. 18 20 Το HAS-BLED (πίνακας 2) που αναπτύχθηκε μετά από αναδρομική ανάλυση των δεδομένων της μελέτης Euro Heart 21 φάνηκε να επικρατεί στην κατηγορία με βάση την ενσωμάτωσή του σε διεθνείς οδηγίες. 9,22 Στηρίζεται στο ιστορικό, σε κλινικά και απλά εργαστηριακά δεδομένα που δεν απαιτούν δαπανηρές εξετάσεις όπως ο γονιδιακός έλεγχος του HEMORR2HAGES (πίνακας 1) και το εύρος πρόβλεψης φαίνεται να επεκτείνεται και σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν αντιπηκτική/αντιαιμοπεταλική αγωγή. 21 Ενδεικτικά αναφέρουμε πως στη μελέτη ανάπτυξης του HAS-BLED, η εμφάνιση αιμορραγίας ανά 100 χρόνια παρακολούθησης ασθενούς (patient-years) ήταν 1,13, 1,02, 1,88, 3,74, 8,70 και 12,50 επεισόδια για βαθμολογία από το 0 έως το 5 αντίστοιχα. 21 Παρόλ αυτά, στις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες αποφεύγεται διακριτικά η προώθηση του HAS- BLED ή ακόμα και κάποιου άλλου από τα προγνωστικά μοντέλα αιμορραγίας με κύρια κριτήρια την περιορισμένη ικανότητα πρόβλεψης στις μελέτες εξωτερικής επικύρωσης (τιμές c-statistic <0,8), 20,23 τη σχετικά περιορισμένη επικύρωση αλλά και την απουσία σαφούς υπεροχής κάποιου από τα scores έναντι των υπολοίπων. 16 Σαφείς οδηγίες για την ασφαλή χορήγηση ή την αναστολή της χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής με βάση αποκλειστικά τα scores που αξιολογούν τον κίνδυνο αιμορραγίας δεν έχουν καθοριστεί και η βαθμολογία
22 Β. Παπαβασιλείου και συν Πίνακας 2. Το ακρωνύμιο των scores HAS-BLED και HEMORR2HAGES, η βαθμολόγησή τους και η διαστρωμάτωση κινδύνου βάσει των τιμών τους. HAS-BLED Μεταβλητές HEMORR2HAGES 1 Hypertension (systolic blood pressure Hepatic or renal disease 1 >160 mmhg) 1 Abnormal renal function or/and liver Ethanol abuse 1 function (1 point each) 1 Stroke Malignancy 1 1 Bleeding Older age (>75 years) 1 1 Labile INRs Reduced platelet count or function 1 1 Elderly (age 65 years) Re-bleeding risk 2 1 Drug therapy or alcohol intake Anemia 1 Genetic factors (CYP2C9 variant) 1 Excessive fall risk 1 Stroke 1 HAS-BLED Διαστρωμάτωση κινδύνου HEMORR2HAGES 0 Χαμηλός κίνδυνος 0 1 1 2 Μέτριος κίνδυνος 2 3 3 Αυξημένος κίνδυνος 4 INR: International Normalized Ratio του ασθενούς θα πρέπει πάντοτε να συναξιολογείται με την πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ. Ειδικά δε σε περιπτώσεις που η ένδειξη αντιπηκτικής αγωγής δεν είναι ξεκάθαρη (π.χ. CHADS 2 =1) ενώ ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι αυξημένος (πίνακας 2), συνιστάται η δυνατότητα επιλογής της θεραπείας από τον ίδιο τον ασθενή. Μεμονωμένες πρόσφατες προσπάθειες για μια πιο απόλυτη προσέγγιση του θέματος στην κλινική πράξη, με βάση όλους τους πιθανούς συνδυασμούς στις τιμές του HAS-BLED και του CHA 2 DS 2 -VASc, δεν έχουν προς το παρόν τύχει καθολικής αποδοχής. 24 4. Κίνδυνος εμφάνισης εγκατεστημένου ισχαιμικού ΑΕΕ σε ασθενείς με παροδικό ΑΕΕ Μετά από την εμφάνιση ενός παροδικού ΑΕΕ, ο κίνδυνος εκδήλωσης εγκατεστημένου ΑΕΕ είναι σημαντικά αυξημένος τις πρώτες 90 ημέρες και ιδιαίτερα την πρώτη εβδομάδα. Πρόσφατες μελέτες προσδιορίζουν την πιθανότητα εμφάνισης εγκατεστημένου ΑΕΕ μετά από ένα παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ σε 4 20% μέσα στις πρώτες 90 ημέρες, ενώ τα μισά επεισόδια από αυτά εκτιμάται ότι θα εμφανιστούν εντός του πρώτου 48ώρου. 25 27 Στις αρχές της προηγούμενης δεκαετίας ο Κανόνας της Καλιφόρνια (California Rule) ποσοτικοποίησε για πρώτη φορά τον κίνδυνο αυτό. 26 Σύντομα ωστόσο παραμερίστηκε από το ABCD score και τις παραλλαγές του, παρότι ουδέποτε αποδείχθηκε πως ο Κανόνας της Καλιφόρνια υπολείπεται σημαντικά του ABCD score σε προγνωστική αξία. 28 Το ABCD αναπτύχθηκε και επικυρώθηκε το 2005 σε έναν μικρό αριθμό ασθενών (N=209 και N=190 αντίστοιχα) από τις μελέτες OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project) και OXVASC (Oxford Vascular Study) αντίστοιχα. 29 Στηρίζεται αποκλειστικά σε επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα και αποδείχθηκε αποτελεσματικό στην πρόβλεψη εμφάνισης ΑΕΕ τις πρώτες 7 (πρόγνωση κατά τη φάση επικύρωσης στη μελέτη OXVASC: 0% κίνδυνος για βαθμολογία 0 3, 2,2% για βαθμολογία 4, 16,3% για βαθμολογία 5 και 35,5% για βαθμολογία 6), 30 και 90 ημέρες μετά από ένα παροδικό ΑΕΕ. 29 Ειδικότερα όμως για τον χρονικό ορίζοντα των 90 ημερών υπάρχει ένας σοβαρός περιορισμός στους ασθε-
Η ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΩΝ SCORES ΣΤΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ 23 νείς με βαθμολογία 0 3 όπου το score αδυνατεί να προβλέψει με ακρίβεια ένα ποσοστό 10 20% που τελικά θα παρουσιάσει ΑΕΕ. 30 Το ABCD2 (πίνακας 3) προέκυψε από τη συγχώνευση του Κανόνα της Καλιφόρνια και του ABCD με σκοπό την ακριβέστερη πρόβλεψη της πιθανότητας εμφάνισης ΑΕΕ μέσα στις πρώτες 48 ώρες από την εμφάνιση ενός παροδικού ΑΕΕ. 28 Κάθε επιμέρους μεταβλητή του αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα του κινδύνου για εμφάνιση ΑΕΕ στις 90 ημέρες (με παρόμοιους συντελεστές για τις 2 και 7 ημέρες) ισχυροποιώντας τη θέση του score αλλά και επιβεβαιώνοντας την καλή προγνωστική του αξία και για τις 7 και 90 ημέρες. 28 Χωρίς να απαιτεί σύνθετους υπολογισμούς, πολύτιμο χρόνο ή υψηλό κόστος αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο στα χέρια του κλινικού ιατρού: (1) για να αποφασίσει την εισαγωγή ή αποδέσμευση του ασθενούς από το τμήμα επειγόντων, (2) για να επιταχύνει τον απαιτούμενο διαγνωστικό έλεγχο (π.χ. απεικόνιση των αγγείων του τραχήλου), (3) για να επισπεύσει και να τροποποιήσει τη θεραπευτική αντιμετώπιση (π.χ. ενδαρτηρεκτομή) με άμεσο αντίκτυπο στην πρόγνωση. 31 Τα όρια (cut-off values) που θα καθορίσουν τη διαφορετική αντιμετώπιση του ασθενούς, φαίνεται να ποικίλουν ανάλογα και με τις δυνατότητες παρέμβασης σε κάθε κέντρο ειδικότερα όσον αφορά στη ζώνη βαθμολόγησης 4 5. 32 Αντίθετα, ασθενείς με βαθμολογία <4 μπορούν να εξέλθουν με σχετική ασφάλεια από το τμήμα επειγόντων περιστατικών ενώ ασθενείς με βαθμολογία >5 (21% του συνολικού αριθμού των ασθενών με παροδικό ΑΕΕ στη μελέτη ανάπτυξης και εξωτερικής επικύρωσης του ABCD2) πιθανόν να επωφεληθούν από την ενδονοσοκομειακή παρακολούθηση και την επείγουσα διερεύνηση και πιθανώς αντιμετώπιση. Ο κίνδυνος εμφάνισης εγκατεστημένου ΑΕΕ για τις δύο τελευταίες κατηγορίες ασθενών ανέρχεται σε 1,0% έναντι 8,1% στις 2 ημέρες, 1,2% έναντι 11,7% στις 7 ημέρες και 3,1% έναντι 17,8% στις 90 ημέρες, αντίστοιχα. 28 Μολονότι κατά την ανάπτυξη και αρχική επικύρωση το ABCD2 φάνηκε να υπερτερεί στην πρόβλεψη των πρώτων 48 ωρών συγκριτικά προς τα scores από τα οποία δημιουργήθηκε, 28 το πλεονέκτημα αυτό αμφισβητήθηκε ανοικτά σε μεταγενέστερες ανασκοπή- Πίνακας 3. Το ακρωνύμιο των scores ABCD, ABCD 2, ABCD2-I, ABCD3 και ABCD3-I και η βαθμολόγησή τους. Προγνωστικό μοντέλο Μεταβλητές Πόντοι ABCD2-I ABCD2 ABCD Age 60 years 1 Blood pressure ( 140/90 mmhg) 1 Clinical features (focal weakness and/or speech impairment) 2 Duration of symptoms 60 min 2 10 59 min 1 <10 min 0 Diabetes mellitus 1 Infarction in cerebral CT or DWI MRI 3 ABCD3-I ABCD3 Age 60 years 1 Blood pressure ( 140/90 mmhg) 1 Clinical features (focal weakness and/or speech impairment) 2 Duration of symptoms 60 min 2 10 59 min 1 <10 min 0 Diabetes mellitus 1 Dual TIA (an earlier TIA within 7 days of the index event) 2 Imaging 50% stenosis on carotid 2 imaging Abnormal DWI MRI 2 CT: Computed tomography, DWI: Diffusion Weighted Imaging, MRI: Magnetic Resonance Imaging, TIA: Transient Ischemic Attack