Διαχείριση επιληπτικών κρίσεων εκτός νοσοκομείου

Διαχείριση επιληπτικών κρίσεων εκτός νοσοκομείου Δημήτριος Ι. Ζαφειρίου Καθηγητής Παιδιατρικής Νευρολογίας Αναπτυξιολογίας Α.Π.Θ. 1 η Παιδιατρική Κλινική Ιπποκρατείου Νοσ. Θεσ/νίκης

Δοµή παρουσίασης o o o o Εισαγωγή Τί; Ποιός; Η πρωτοβουλία PERFECT

Εισαγωγή o Το 30% των παιδιών που βρίσκονται υπό αντιεπιληπτική αγωγή δεν επιτυγχάνουν έλεγχο των κρίσεων και έτσι διατρέχουν τον κίνδυνο εμφάνισης breakthrough seizures ü ορισμένα από αυτά θα έχουν επεισόδιο οξείας παρατεταμένης επιληπτικής κρίσης (PCS), η οποία, αν δεν ελεγχθεί, μπορεί να εξελιχθεί σε status epilepecus (SE) ü το SE σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα κατά περίπτωση 2.7-8% o Οι οξείες παρατεταμένες επιληπτικές κρίσεις είναι πιθανότερο να σταματήσουν και να μην καταλήξουν σε κινητικό status epilepecus εάν αντιμετωπιστούν έγκαιρα με βενζοδιαζεπίνες o Κάθε επιληπτική κρίση που ξεπερνά σε διάρκεια τα 5-10 λεπτά είναι απίθανο να σταματήσει από μόνη της ü το ιδανικό χρονικό παράθυρο παρέμβασης είναι εντός των 2 με 5-10 λεπτών από την έναρξη της κρίσης o Οι περισσότερες PCS συμβαίνουν στην κοινότητα, μακριά από ιατρικές εγκαταστάσεις

Τί; Βενζοδιαζεπίνες

Σύγκριση βενζοδιαζεπινών Διαφορές σε: Βιοδιαθεσιμότητα (40% για την μιδαζολάμη έως και 100% για την διαζεπάμη, ανάλογα με την οδό χορήγησης) Χρόνο ημίσειας ζωής (1 4 ώρες για την μιδαζολάμη σε σύγκριση με χρόνο έως 60ώρες για την διαζεπάμη) H διαφορά ως προς την διάρκεια της ουσιαστικής αντιεπιληπτικής τους δράσης καθορίζει την κλινική αποτελεσματικότητα των διαφόρων βενζοδιαζεπινών: η δράση της διαζεπάμης διαρκεί 15 30 λεπτά η μιδαζολάμη έχει επίσης βραχεία διάρκεια δράσης (και χρόνο ημίσειας ζωής) η λοραζεπάμη δρα για διάστημα από 24 έως 48 ώρες

Σύγκριση βενζοδιαζεπινών ü Μετά από ενδοφλέβια (IV) χορήγηση μίας δόσης μιδαζολάμης, 56.6% των επιληπτικών κρίσεων σταμάτησαν αλλά 119 στους 162 ασθενείς παρολαυτα χρειάστηκαν συνεχή στάγδην έγχυση για τον πλήρη έλεγχο της επιληπτικής δραστηριότητας και την αποφυγή τυχόν υποτροπών

Τί; Στην κλινική πράξη, η ευκολία και η πρακτικότητα του τρόπου χορήγησης έχει αναδειχθεί ως το σημαντικότερο κριτήριο για την επιλογή της προτιμώμενης θεραπείας Η ενδοφλέβια χορήγηση δεν είναι δυνατή στις περισσότερες καθημερινές εξωνοσοκομειακές καταστάσεις και έτσι η πλέον διαδεδομένη οδός χορήγησης είναι η ενδοορθική, ενδορρινική και ενδοπαρειακή

Τί; Καθοριστική μελέτη placebo-controlled από Dreifuss et al. η ενδοορθική χορήγηση διαζεπάμης (0.2 0.5 mg/kg) μείωσε τον αριθμό των επιληπτικών κρίσεων Οι ασθενείς που έλαβαν διαζεπάμη ανέφεραν περισσότερη καταστολή κατά τις ώρες που ακολουθούσαν την χορήγηση του φαρμάκου Σημαντικό ποσοστό των παιδιών που έλαβαν το placebo ανέφεραν επίσης υπνηλία μετά το τέλος της κρίσης, γεγονός που υποδηλώνει ότι η καταστολή αποτελεί τυπικό μετακριτικό φαινόμενο

Τί; Καθώς η ενδοορθική χορήγηση μπορεί να είναι αρκετά δύσκολη, αυξάνονται οι μελέτες που διερευνούν πιο ελεγχόμενους και κοινωνικά αποδεκτούς τρόπους χορήγησης των βενζοδιαζεπινών, π.χ. ενδορρινικά ή κυρίως, ενδοπαρειακά Η ενδοπαρειακή χορήγηση γίνεται όλο και πιο διαδεδομένη γιατί παρέχει πολύ λιγότερο κυμαινόμενη απορρόφηση

Τί; - Lancet. 2005 Jul 16-22;366(9481):205-10. ü Συγκριτική μελέτη ενδοορθικής διαζεπάμης έναντι ενδοπαρειακής μιδαζολάμης (McIntyre et al.) Στις περισσότερες παραμέτρους της μελέτης, η ενδοπαρειακή μιδαζολάμη είχε καλύτερη απόδοση από την ενδοορθική διαζεπάμη Ο χρόνος μέχρι τον έλεγχο της κρίσης ήταν σημαντικά μικρότερος με την μιδαζολάμη (μ.ο. 8 λεπτά σε σύγκριση με 15 λεπτά για τη διαζεπάμη) Λιγότεροι ασθενείς στην ομάδα της μιδαζολάμης χρειάστηκαν IV λοραζεπάμη λόγω συνέχισης της κρίσης (33% vs 57% Ακόμη και μετά από επαρκείς δόσεις βενζοδιαζεπινών, οι επιληπτικές κρίσεις ενδέχεται να συνεχίζονται ή να υποτροπιάζουν μετά τη διακοπή τους Η συχνότητα αναπνευστικής καταστολής ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες (4 7%)

Τί; Η ενδορρινή μιδαζολάμη φάνηκε ότι είναι ανώτερη της ενδοορθικής διαζεπάμης (Bha~acharyya et al.) με μέση χρονική διάρκεια έως τον έλεγχο των κρίσεων τα 116.7 δευτερόλεπτα για την μιδαζολάμη και τα 178.6 δευτερόλεπτα για την διαζεπάμη (p < 0.005) Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 6 διαθέσιμων μελετών με 774 ασθενείς επιβεβαίωσε ότι η μιδαζολάμη ήταν ανώτερη της διαζεπάμης για την αντιμετώπιση των οξέων επεισοδίων επιληπτικών κρίσεων Η μιδαζολάμη που χορηγείται μη-ενδοφλέβια είχε την ίδια αποτελεσματικότητα με την ενδοφλέβια διαζεπάμη Η ενδοπαρειακή μιδαζολάμη είναι ανώτερη της ενδοορθικής διαζεπάμης

Πόσο; Συνήθεις δόσεις 0.2 0.5 mg/kg μιδαζολάμη 0.05 0.1 mg/kg λοραζεπάμη Δόσεις που αντιστοιχούν σε 0.3 0.5 mg/kg διαζεπάμης

Τί; Λοραζεπάµη (Tavor) Έχει πολύ καλό προφίλ με γρήγορη εισχώρηση στον εγκέφαλο και σχετικά μακρύ χρόνο ημίσειας ζωής, που θεωρητικά παρέχει μακρύτερη προστασία Εξελίσεται στο σταθερό ενδοφλέβιο φάρμακο πρώτης εκλογής για την αντιμετώπιση οξέων επιληπτικών κρίσεων και status epilepecus, κυρίως λόγω τνω περιορισμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Τυχαιοποιημένη μελέτη ελέγχου (Sreenath et al.): IV λοραζεπάμη το ίδιο αποτελεσματική με έναν συνδυασμό IV διαζεπάμης και υδαντοϊνης Μπορεί να χορηγηθεί επίσης ενδοπαρειακά, ενδοορθικά και ενδορρινικά

Τί; Λοραζεπάµη (Tavor) Cochrane Review (Appleton et al.) : η ενδοορθική λοραζεπάμη μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από την ενδοορθική διαζεπάμη Ασθενείς που έλαβαν ενδορρινική λοραζεπάμη είχαν σημαντικά λιγότερες πιθανότητες να χρειαστούν περαιτέρω αντιεπιληπτικά φάρμακα για τον έλεγχο των κρίσεων σε σύγκριση με αυτούς που έλαβαν ΙΜ παραλδεϋδη Υπάρχουν λίγα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ενδοπαρειακής λοραζεπάμης στα παιδιά Η φαρμακοκινητική της ενδοπαρειακής λοραζεπάμης είναι γνωστή στους ενήλικες αλλά υπάρχουν ελάχιστα αντίστοιχα κλινικά δεδομένα στα παιδιά Περιγραφή περιπτώσεων οκτώ στα δέκα παιδιά ανταποκρίθηκαν στην ενδοπαρειακή λοραζεπάμη 5 30 λεπτα από την χορήγηση

Τί; Πιθανές στρατηγικές τάσεις Η ενδοορθική οδός χορήγησης σταδιακά εγκαταλείπεται, κυρίως λόγω της μη πρακτικότητας αλλά και γιατί η ενδοπαρειακή και ενδορρινική οδός φάνηκε ότι παρέχουν ανώτερη αποτελεσμάτικοτητα Η ενδοπαρειακή και ενδορρινική οδός είναι θεωρητικά ισοδύναμες, ωστόσο στην κλινική πράξη η χορήγηση ενός φαρμάκου ενδορρινικά φαίνεται ότι έχει περισσότερες δυσκολίες (μεγαλύτερος κίνδυνος απώλειας φαρμάκου) και η απορρόφηση ποικίλει ευρύτερα Μειονέκτημα: η σύντομη διάρκεια αντιεπιληπτικής δράσης ü Αυτό θα μπορούσε να θεωρηθεί και ως πλεονέκτημα, στην αντιμετώπιση μικρότερης διάρκειας μεμονωμένων επεισοδίων, όπως οι πυρετικοί σπασμοί Η Λοραζεπάμη αποτελεί μια βάσιμη εναλλακτική απουσιάζουν ακόμη δεδομένα από μεγάλες μεγαλύτερες μελέτες

Τί; Συμπεράσματα Οι επιληπτικές κρίσεις με κινητικό φαινόμενο θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όσο γίνεται συντομότερα Οι βενζοδιαζεπίνες αποτελούν τα φάρμακα πρώτης εκλογής Απαιτούνται πιο λεπτομερείς μελέτες σε παιδιά με οξείς κινητικούς σπασμούς γιατί τα αποτελέσματα ακόμη και των πιο σημαντικών μελετών είναι δύσκολο να ερμηνευτούν λόγων διαφορών στις χορηγούμενες δόσεις, τα ζητούμενα και τους πληθυσμούς που μελετήθηκαν (πρώτο επεισόδιο ή ασθενείς με επιληψία)

Ποιός; Οι ασθενείς δεν έχουν τις αισθήσεις τους κατά τη διάρκεια ένος επεισοδίου, έτσι πρέπει να βασίζονται σε άλλους για την χορήγηση των φαρμάκων πρώτης ανάγκης σε αυτούς Στην κοινότητα, η διαθεσιμότητα εκπαιδευμένων και πρόθυμων συνοδών είναι αυτή που καθορίζει εάν οι ασθενείς θα λάβουν ή οχι την συνιστώμενη αγωγή πρώτης ανάγκης Είναι απαραίτητη η δυναντότητα πρόσβασης στα φάρμακα και η ανάλειψη της ευθύνης για την χορήγηση τους

Ποιός; Στο σπίτι γονείς ή άλλοι κηδεμόνες Στο σχολείο ή σε άλλες περιστάσεις στην κοινότητα (σε αθλητικές εκδηλώσεις ή κατασκηνώσεις) οι ενήλικες που έχουν την εποπτεία και φροντίδα των παιδιών κάθε φορά Ιδανικά, κάθε παιδί που έχει ανάγκη από την χορήγηση φαρμάκων πρώτης ανάγκης για σπασμούς θα έπρεπε να έχει ένα εξατομικευμένο πλάνο που αποσαφηνίζει τους ρόλους και τις ευθύνες όλων όσοι μπορεί να παρευρίσκονται σε ένα επεισόδιο παρατεταμένων σπασμών Στην πράξη όμως, ένα τέτοιο προληπτικό πλάνο δεν υπάρχει πάντα Πολλά σχολεία ακόμη καλούν ασθενοφόρο κάθε φορά που ένα παιδί έχει μια παρατεταμένη κρίση κατά τη διάρκεια του μαθήματος, γεγονός που οδηγεί σε σημαντική καθυστέρηση στην χορήγηση της θεραπείας με το ενδεχόμενο κατάληξης σε μονάδα εντατικής νοσηλείας που θα μπορούσε να αποφευχθεί

Prackces in Emergency and Rescue medicakon For Epilepsy managed with Community administered Therapy (PERFECT) inikakve Wait S et al. Eur J Pediatr Neurol 2013 Στόχος αυτής της πολυ-φασικής πρωτοβουλίας είναι η βαθύτερη κατανόηση του τρόπου με τον οποίο αντιμετωπίζονται οι οξείς παρατεταμένοι κινητικοί σπασμοί στα παιδιά και χορηγούνται εξωνοσοκομειακά τα φάρμακα πρώτης ανάγκης σε διάφορες χώρες της Ευρώπης Το πρώτο βήμα της πρωτοβουλίας PERFECT è ανασκόπηση των υπαρχόντων κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών και μη κλινικών πρακτικών που ισχύουν στην αντιμετώπιση παιδιών με οξείς παρατεταμένουν κινητικούς σπασμούς και στην χορήγηση αντιεπιλητπικών φαρμάκων πρώτης ανάγκης στην κοινότητα Επόμενα βήματα è ερωτηματολόγια στους θεράποντες ιατρούς καθώς και στα ίδια τα παιδιά και τις οικογένειές τους

Prackces in Emergency and Rescue medicakon For Epilepsy managed with Community administered Therapy (PERFECT) inikakve Wait S et al. Eur J Pediatr Neurol 2013

The administrakon of rescue medicakon to children with prolonged acute convulsive seizures in a non-hospital seung: an exploratory survey of healthcare professionals perspeceves Arzimanoglou A et al. Eur J Pediatr 2014 Αρκετά ξεκάθαρα κενά πρέπει να αντιμετωπιστούν: Πιο σαφείς οδηγίες που να καλύπτουν όλες τις πιθανές συνθήκες φροντίδας Ευρύτερη διάδοση των παραπάνω οδηγιών καθόλη την αλυσίδα της φροντίδας Πιο ανοιχτή επικοινωνία και βελτίωση της διασύνδεσης μεταξύ παρόχων υγείας και σχολείων Συστηματική εκπαίδευση όλων των εμπλεκόμενων κηδεμόνων στην κατάλληλη αντιμετώπιση των παρατεταμένων επιληπτικών σπασμών

Ποιός; Συμπεράσματα Είναι απαραίτητο να ενημερώνονται και να εκπαιδεύονται οι γονείς, οι κηδεμόνες, οι δάσκαλοι και το ιατρικό και παρα-ιατρικό προσωπικό που παρέχει πρώτες βοήθειες στην χορήγηση της σωστής δόσης βενζοδιαζεπινών κάθε φορά που έρχονται αντιμέτωποι με ένα επεισόδιο παρατεταμένων κινητικών σπασμών Για το λόγο αυτό η οι οδηγίες χορήγησης του φαρμάκου πρέπει να είναι σαφείς και ασφαλείς, η δόση πρέπει να υπολογίζεται εύκολα και ο τρόπος χορήγησης να είναι απλός, χωρίς την ανάγκη προσαρμογή βελόνης σε σύριγγα

Ποιός; Συμπεράσματα Η χορήγηση αντιεπιληπτικών φαρμάκων πρώτης ανάγκης μπορεί ως ένα βαθμό να συγκριθεί με την ευρέως διαδεδομένη χρήση των αυτόματων απινιδωτών που βρίσκονται στον δρόμο, σε εμπορικά κέντρα, στο αεροδρόμιο, όπου αναμένεται από απλούς ανθρώπους να εφαρμόσουν μια ιατρική πράξη που μπορεί να σώσει μια ζωή

Ποιός; Συμπεράσματα Πρέπει να διαμορφώνεται ένα εξατομικευμένο σχέδιο πρώτης ανάγκης και να συζητείται με τους γονείς και/ή τους κηδεμόνες Σαφείς οδηγίες πρέπει να ισχύουν σχετικά με τον χρόνο και τη δόση των βενζοδιαζεπινών που απαιτούνται σε περίπτωση επιληπτικής κρίσης Θα πρέπει να είναι γνωστό το τηλέφωνο του θεράποντος ιατρού με τον οποίο θα πρέπει να επικοινωνήσει κανείς: για να επιβεβαιώσει ότι η επιληπτική κρίση έχει όντως τελειώσει για να αποφασίσει εάν απαιτείται δεύτερη δόση βενζοδιαζεπινών για να παραπέμψει τον ασθενή σε τμήμα επειγόντων περιστατικών Η επικοινωνία με τους γονείς είναι το αναπόσπαστο πρώτο βήμα

Τι είναι το Epilepsy Passport? Το Διαβατήριο Επιληψίας είναι ένα έγγραφο που έχει πάντα μαζί του το παιδί ή ο ασθενής με επιληψία και περιέχει όλες τις απαραίτητες επικαιροποιημένες πληροφορίες για την επιληψία του, τηλέφωνα επικοινωνίας με τους θεράποντες ιατρούς και αντίγραφο του εξατομικευμένου σχεδίου πρώτης ανάγκης σε περίπτωση επιληπτικού επεισοδίου που χρειάζεται αντιμετώπιση.

Τελευταίες σκέψεις Νομικά προβλήματα σε αρκετές χώρες προκύπτουν στην περίπτωση που η χορήγηση βενζοδιαζεπινών γίνεται ευρέως αποδεκτή ως θεραπεία πρώτης εκλογής Η νοσηρότητα και η θνητότητα των τονικοκλονικών σπασμών δεν θα πρέπει ποτέ να παραγνωρίζεται Ο έλεγχος των κρίσεων όσο το δυνατόν συντομότερα ελαττώνει τον κίνδυνο μακροπρόθεσμων επιπλοκών Ορισμένα φάρμακα δεν συνταγογραφούνται με αυτή την ένδειξη σε όλες τις χώρες μια περιορισμένη λίστα από πιθανές θεραπευτικές επιλογές προτείνεται από τις διεθνείς εταιρείες επιληψίας και τις τοπικές παιδονευρολογικές εταιρείες

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!