ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΤΟΝ Σ.Δ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΟΣΤΑ

ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΤΟΝ Σ.Δ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΟΣΤΑ Φωτεινή Γ.Παπαδοπούλου- Γκάσταρη Ενδοκρινολόγος

Projected Trend 80 70 60 Estimated prevalence of diabetes (1.000.000) 50 40 30 1995 1998 2025 3250 20 10 0 Africa America Mediter. area Europe Sud-east Asia 378 742 West Pacific 1950 205 0 10 0 629 400 668 1950 205 0 600 1950 2050 1950 2050 Estimated no of hip fractures: (1000s) Adapted from Cooper C et al, Osteoporosis Int, 1992;2:285-289

Οστεοπορωτικά κατάγματα Η τιμή που καταβάλλεται για την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης

Τόσο ο ΣΔ2 όσο η οστεοπόρωση αυξάνονται σημαντικά παγκοσμίως. Αμφότερα τα νοσήματα συνδέονται με αύξηση του κινδύνου πτώσεων και καταγμάτων σε ασθενείς με διαβήτη. Το είδος του διαβήτη, η διάρκεια, και ο γλυκαιμικός έλεγχος φαίνεται να επηρεάζoυν τον κίνδυνο κατάγματος. Παράγοντες που εκκρίνονται από τα οστά όπως οστεοκαλσίνη και οστεοπροτεγερίνη επηρεάζουν το μεταβολισμό της γλυκόζης, ενώ η υπεργλυκαιμία, η ινσουλίνη και τα τελικά προϊόντα προχωρημένης γλυκοζυλίωσης φαίνεται να επηρεάζουν την ποιότητα των οστών. Αδιποκυτοκίνες, κυρίως λεπτίνη και η αδιπονεκτίνη, έχουν σπουδαίο ρόλο στην παθοφυσιολογία των δύο νόσων. Η βιταμίνη D και η PTH, οι δύο κύριοι ρυθμιστές του μεταβολισμού των οστών και του ασβεστίου, ασκούν σημαντικό ρόλο στην οστική νόσο του διαβήτη. Ωστόσο..

Η συσχέτιση μεταξύ σακχαρώδη διαβήτη και οστεοπόρωσης παραμένει αμφιλεγόμενη. Εκτός από τις αλλαγές στον μεταβολισμό των οστών, υπάρχουν πολλοί άλλοι παράγοντες που μπορεί να είναι σημαντικοί: Ο βαθμός της οστικής απώλειας διαφέρει μεταξύ τύπου 1 και τύπου 2 διαβήτη Η συμπεριφορά της ΟΜ είναι διαφορετική στον ΣΔ2 και ΣΔ1. Η ευθραυστότητα των οστών, ειδικά στο ΣΔ2, μπορεί να συμβάλει στον κίνδυνο κατάγματος ανεξάρτητα από ΟΜ, και η ΟΜ μπορεί να μην αντικατοπτρίζει τον κίνδυνο κατάγματος σε ορισμένα άτομα. Ο οστικός μεταβολισμός μπορεί να επηρεαστεί από τις επιπλοκές του διαβήτη (π.χ. νεφρική ανεπάρκεια)

επιδημιολογία Ο κίνδυνος κατάγματος είναι μεγαλύτερος μεταξύ των λεπτότερων ασθενών με ΣΔ1, Η μακροχρόνια νόσος σχετίζεται με πενταπλάσιο κίνδυνο για κάταγμα του ισχίου, η οποία αρχίζει να αυξάνεται 10-15 χρόνια πριν από την εκθετική αύξηση που παρατηρήθηκε στη συχνότητα εμφάνισης σε μη διαβητικό πληθυσμό. Η σχετική συμβολή της μειωμένης αντοχής των οστών, ιδίως της "ποιότητας των οστών, και η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης των πτώσεων, σχετίζεται με τον υψηλότερο κίνδυνο κατάγματος μεταξύ των διαβητικών.

Τα κατάγματα του ισχίου είναι αυξημένα στους ασθενείς με ΣΔ. Case-control μελέτες ασθενών με κάταγμα στο ισχίο έδειξαν ότι οι ασθενείς με ΣΔ2 υπερείχαν, και εμφάνιζαν τουλάχιστον 2πλάσιο σχετικό κίνδυνο για κάταγμα. Οι γυναίκες με ΣΔ1 έχουν 6.9 12 φορές μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο για κάταγμα στο ισχίο σε σχέση με τις γυναίκες χωρίς ΣΔ.

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΔ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ Οστική μάζα Οστικό μεταβολισμό Δομή του οστού???? ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285(6):785-95... οστεοπόρωση η σκελετική νόσος που χαρακτηρίζεται από διαταραχή της οστικής αντοχής που έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του κινδύνου για εμφάνιση κατάγματος >>.

Φυσιολογικό Οστούν Μέτρια Οστεοπόρωση Σοβαρή Οστεοπόρωση Courtesy Dr. A. Boyde

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ

Υψηλότερη οστική μάζα στον ΣΔ2. Αλλά!!!!!!!!! Αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων ανεξάρτητα από: ηλικία BMI και ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ

Σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό, οι διαβητικοί έχουν αυξημένη ΟΜ στον αυχένα του μηριαίου, στην ΟΜΣΣ, στο ισχίο και πτέρνα, αλλά όχι στο αντιβράχιο. Η Hertfordshire Cohort Study έδειξε θετική συσχέτιση μεταξύ ΟΜ στο ισχίο και την έκκριση και αντίσταση στην ινσουλίνη που παύει να υφίσταται όμως μετά τη διόρθωση με τον ΒΜΙ. Τα δεδομένα τριών προοπτικών μελετών παρατήρησης Study of Osteoporotic Fractures, Osteoporotic Fractures in Men Study and Health, Aging, and Body Composition Study), ηλικιωμένοι με ΣΔ2 : χαμηλότερο T-score στον αυχένα του μηριαίου και υψηλότερο FRAX συνδέονται με υψηλότερο κίνδυνο κατάγματος στο ισχίο και όχι στη σπονδυλική στήλη και ότι Για ένα δεδομένο T-score, ηλικία, και FRAX σκορ, τα άτομα με ΣΔ2 είχαν υψηλότερο κίνδυνο κατάγματος από τα άτομα χωρίς διαβήτη Ferrari, S. Calcif Tissue Int (2017)

Παράδοξη σχέση!!!!!

ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ Κατανομή οστικής μάζας Μικροαρχιτεκτονική Προηγούμενο κάταγμα ΕΥΘΡΑΣΤΟΤΗΤΑ ΟΣΤΟΥ Επιμετάλλωση Οστική ανακατασκευή Φθορά Κολλαγόνο

Οστική μάζα και ΣΔ1 Σε ποσοστό 50% διαπιστώθηκε οστεοπενία σε εφήβους με διαβήτη και αφορούσε τόσο το φλοιώδες όσο και το δοκιδώδες μέρος του σκελετού Η ΟΜ στη κερκίδα, σε παιδιά ηλικίας μόλις 4 6 ετών με ΣΔ1, ήταν χαμηλότερη κατά 20 50% σε σχέση με τους φυσιολογικούς μάρτυρες.

Moντέλο της πιθανής επίδρασης του διαβήτη στην BMD σε διάφορες χρονικές περιόδους. Καθυστέρηση εφηβείας σχετίζεται με χαμηλότερη ΚΟΜ Finkelstein et al. J Clin Endocrinol Metab 81:1152 1155, 1996 Tuominen, et al. Diabetes Care 22:1196 1200, 1999 Οιστρογονική κατάσταση ασβεστιουρία Krakauer JC, et al. Diabetes 44:775 782, 1995

Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes a meta-analysis P. Vestergaard, Ost Int 2007 Apr;18(4):427-44 We addressed the following research questions in this meta-analysis: 1) Μεταβολές της BMD σε ασθενείς ΣΔ1 και ΣΔ2 2) Μεταβολές του κινδύνου κατάγματος σε ασθενείς με ΣΔ1 και ΣΔ2 3) Οι μεταβολές της BMD ερμηνεύουν τις διαφορετικές μεταβολές του κινδύνου κατάγματος στους ασθενείς ΣΔ1 και ΣΔ2? 4) Ποιες ήταν οι επιπτώσεις του γλυκαιμικού ελέγχου και των επιπλοκών στην BMD στους ασθενείς με ΣΔ1 και ΣΔ2?

BMD was decreased in both the spine and hip in T1D. In contrast an increase was seen in T2D. The hip Z-scores were lower than the spine Z-scores in both T1D and T2D, and the difference was statistically significant in T2D. Τύπος ΣΔ ΣΣ Z-score Ισχίο Z-score ΣΔ1 0.22 ± 0.01* 0.37 ± 0.16* ΣΔ2 0.41 ± 0.01 *0.27 ± 0.01* Αναμενόμενος σχετικός κίνδυνος κατάγματος Οποιοδήποτε κάταγμα ΣΔ1 1.09 1.42 ΣΔ2 0.85 0.77 Κάταγμα ισχίου P. Vestergaard, Ost Int 2007 Apr;18(4):427-44

Συμπεράσματα Ο ΣΔ1 μειώνει την BMD ενώ ο ΣΔ2 την αυξάνει. Αλλά, τόσο ο ΣΔ1 όσο ΚΑΙ Ο ΣΔ2 σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος στο ισχίο. Η αύξηση του κινδύνου κατάγματος μπορεί να σχετίζεται με τις επιπλοκές του διαβήτη όπως αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια, νεφροπάθεια και επιπλοκές από το καρδιαγγειακό. Με βάση τα δεδομένα από την παρούσα metaανάλυση φαίνεται, ότι, η οστεοπόρωση μπορεί να αποτελεί μια ακόμη επιλοκή του διαβήτη. Vestergaard P. Ost Int 2007 Apr;18(4):427-44

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΞΥ ΣΔ1 ΚΑΙ ΣΔ2 Διαφορές στα επίπεδα της ινσουλίνης (ινσουλινοπενία vs. υπερινσουλιναιμία ) και στα επίπεδα του IGF (μειωμένα vs. φυσιολογικά ή αυξημένα). Φαίνεται ότι άμεσες ή έμμεσες δράσεις της ινσουλίνης πχ: υπερανδρογοναιμία αυξημένη παραγωγή του IGF-I, και /ή αυξημένη βιοδραστικότητα του IGF-I (λόγω μείωσης της παραγωγής του IGFBP-1) μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο στην σκελετική υγεία στα άτομα με διαβήτη

Σκοπός: Μετρήθηκε η οστική μάζα και η δομή με pqct (στη κερκίδα και στην κνήμη) και DXA ( στη σπονδυλική στήλη και στο ισχίο) σε εφήβους με τύπου 1 διαβήτη και τα αποτελέσματα των μετρήσεων συγκρίθηκαν με δεδομένα που αφορούσαν φυσιολογικούς συνομήλικούς τους. Mέθοδοι : 48 έφηβοι, 26 κορίτσια και 22 αγόρια, με ΣΔ1, και υγιείς μάρτυρες αντίστοιχης ηλικίας, φύλου, βάρους και ύψους, και στάδιο εφηβείας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Ο διαβήτης σχετίζεται με μειωμένη οστική μάζα και ΜΙΚΡΟΤΕΡΑ ΟΣΤΑ. Φαίνεται ότι η νόσος επηρεάζει τον σκελετό, τόσο στο μέγεθος όσο και στην ακαμψία του φλοιώδους οστού. Οι σκελετικές διαταραχές αφορούσαν κατά κύριο λόγο τους άνδρες με διαβήτη (10%), σε σχέση με τις γυναίκες( 5%). Παραμένει να επιβεβαιωθεί το εάν οι σκελετικές αυτές διαταραχές που παρατηρούνται στον διαβήτη ευθύνονται για την αύξηση του κινδύνου κατάγματος στη μετέπειτα ζωή.

Studies showing increased fracture risk in diabetic adults Strotmeyer ES,et al. Arch Intern Med. 2005;165(14):1612 7. Bonds DE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(9):3404 10. Melton LJ, et al. J Bone Miner Res. 2008;23(8):1334 42 Koh W-P, et al. Diabetes Care. 2010;33(8):1766 70. Oei L, et al. Diabetes Care. 2013;36(6):1619 28. Schneider ALC, et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1153 8. Hothersall EJ,et al. J Bone Miner Res. 2014;29(5):1054 60.

Studies showing no increased fracture risk in diabetic adults Dobnig H,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(9):3355 63. Sosa M, et al. Aging Clin Exp Res. 2009;21(1):27 32. Studies showing decreased fracture risk in diabetic adults Heath H, et al. N Engl J Med. 1980;303(10):567 70. van Daele PL, et al. Ann Intern Med. 1995;122(6):409 14.

Σακχαρώδης διαβήτης και κατάγματα συμπεράσματα Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος στο ισχίο τόσο στους άνδρες, όσο και στις γυναίκες. Τα αποτελέσματα ήταν περίπου τα ίδια ανάμεσα στα δύο φύλα καθώς και μεταξύ των μελετών που πραγματοποιήθηκαν στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ. Η συσχέτιση μεταξύ τύπου ΣΔ και συχνότητας κατάγματος στο ισχίο ήταν ισχυρότερη για τους διαβητικούς με διαβήτη τύπου 1 σε σχέση με τους διαβητικούς με διαβήτη τύπου 2. ΑΠΟ ΤΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΥΤΑ ΕΝΙΣΧΥΕΤΑΙ Η ΑΠΟΨΗ ΟΤΙ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΣΔ ( ΤΥΠΟΥ 1 ΚΑΙ 2 ) ΚΑΙ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΝΔΡΕΣ. Janghorbani et al ; Am J.Epidemiol. 2007;166(5):495-505

Pathological mechanisms that may be involved in the development of diabetic osteopenia. F S Hough et al. Eur J Endocrinol 2016;174:R127-R138

BONE REMODELING

This table summarizes some of the effects of major players on diabetes and bone 1- BONE PROTEINS BONE HOMEOSTASIS DIABETES AND ENERGY HOMEOSTASIS A1C CORRELATION LEVELS IN DIABETES Osteoprotegerin Regulates osteoclast maturation Role in vascular complications May protect beta cells Positive Increased Osteocalcin Bone formation marker Role in mineralization Stimulates insulin secretion Increases insulin sensitivity Increases adiponectin Negative Decreased Sclerostin Inhibits osteoblastogen esis and bone formation Role in vascular complications Positive Increased

This table summarizes some of the effects of major players on diabetes and bone -2- DIABETES MARKERS BONE HOMEOSTASIS DIABETES AND ENERGY HOMEOSTASIS A1C CORRELATION Advanced glycation end products Decreases osteoblastic maturation Increases osteoclast activity Decreases collagen synthesis and weakens collagen fibers Inhibits mineralization Decreases maturation and differentiation of adipose tissue Role in DM complications Positive Hyperglycemia Increases osteoclast function Decreases osteoblasts function Affects bone microcirculation/role in bone angiopathy Increases adipocytes differentiation Positive

This table summarizes some of the effects of major players on diabetes and bone -3- ADIPOSE TISSUE MARKERS Adiponectin Inhibits osteoclastogenesis Increases bone mass Stimulates osteoblasts and mineralization Decreases fat accumulation Promotes insulin sensitivity Negative Leptin Increases bone formation? Inhibits osteoclastogenesis? Mediator of insulin release Paradoxical effect on insulin resistance Negative Other cytokines: ILs, TNFs Variable effect but mainly stimulate osteoclast activity Role in inflammation

This table summarizes some of the effects of major players on diabetes and bone -4- OTHER HORMONES Insulin Stimulates osteoblast formation and differentiation Inhibits the expression of OPG Stimulates collagen synthesis Stimulates OC Enhances matrix mineralization Increases uptake of glucose by adipose tissue and muscles Suppresses liver neoglucogenesis Glycemic control IGF-1 Stimulates osteoblast differentiation Prevents osteoblasts apoptosis Enhances matrix mineralization Positive correlation of IGF-1 and DM in patients 65 and older Role in DM-related complications Negative Decreased Vitamin D Role in bone mineralization Improves insulin sensitivity and secretion? Immunomodulation? Anti-inflammation? Negative Decreased PTH Intermittent PTH decreases osteoblasts apoptosis and stimulates bone anabolism and mineralization Continuous PTH increases osteoclast activity Promotes insulin resistance Suppresses insulin release Decreased

Η οστεοκαλσίνη διαφοροποιεί τη λειτουργία των β-κυττάρων την έκφραση του γονιδίου των λιποκυττάρων και επηρεάζει την εμφάνιση μεταβολικών νόσων στους επίμυες Η οστεοκαλσίνη συμπεριφέρεται σαν <ορμόνη> που ρυθμίζει το μεταβολισμό της γλυκόζης και του λιπώδους ιστού σε επίμυες. Συγκεντρώσεις της OC σε Picomol ελέγχουν την έκφραση των γονιδίων της ινσουλίνης που ρυθμίζουν την ινσουλίνη και τον πολ/σμό των β-κυττάρων, Ενώ, συγκεντρώσεις της ίδιας ορμόνης που φθάνουν τα επίπεδα των nanomols ελέγχουν την έκκριση της αντιπονεκτίνης από τα λιποκκύτταρα. Μακροχρόνια χορήγηση OC σε επίμυες μειώνει σημαντικά την δυσμενή επίδραση της υπερφαγίας και της πλούσιας σε λίπη δίαιτας στον ΔΜΣ και στο μεταβολισμό της γλυκόζης. Therefore, osteocalcin may be of value in the treatment of metabolic diseases 1. Lee NK et al. Cell. 2007;130:456-469. 2. Ferron M et al. Proc Natl Acad Sci USA. 105: 5266-70, 2008.

Interplay between Ocn and insulin secretion/sensitivity.

Κύριος υπεύθυνος του προβλήματος?

Διαταραχές του οστικού μεταβολισμού σε ασθενείς μα σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 μπορεί να προκληθούν από : Άμεση επίδραση της έλλειψης της ινσουλίνης ή της αντίστασης στην ινσουλίνη και υπεργλυκαιμία στα οστά και στο μικροπεριβάλλον του μυελού των οστών Επίδραση των προϊόντων τελικής γλυκοζυλίωσης (AGEs) στις πρωτεΐνες της θεμέλιας ουσίας, Διαταραχή στη παραγωγή των λιποκυτταροκινών και κυτταροκινών και της δράσης τους στα οστικά κύτταρα Διαταραχή στη νευρομυική / σκελετική συνεργασία.

ΥΠΕΡΙΝΣΟΥΛΙΝΑΙΜΙΑ- ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Πηγή ενέργειας των οστεοβλαστών ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Αύξηση των προιόντων μη ενζυματικής γλυκοζυλίωσης (AGES) Ασβεστιουρία λόγω υπεργλυκαιμίας Τροποποίηση του άξονα PTH/Vitamin D

Μεσεγχυματικό αρχέγονο κύτταρο myotubes Προλιποκύτταρο Προοστεοβλάστης Πολυδύναμο Χονδροκύτταρο Νευρικό κύτταρο Tenocytes PPARγ WNT TGF-β οστεοβλάστης λεπτίνη οιστρογόνα λιποκύτταρο Φλεγμονώδεις κυτταροκίνες Λεπτίνη Οιστρογόνα Αντιπονεκτίνη Ρεζιστίνη

Mechanisms underlying bone loss and fractures in type 2diabetes mellitus Napoli, N. et al. (2016) Mechanisms of diabetes mellitus-induced bone fragility Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2016.153

Cellular and molecular mechanisms of bone diseases in diabetes mellitus Napoli, N. et al. (2016) Mechanisms of diabetes mellitus-induced bone fragility Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2016.153

Pathogenesis of bone fragility in type 2 diabetes

Κύριος υπεύθυνος του προβλήματος?

Άλλες πιθανές αιτίες οστεοπενίας στον ΣΔ1 Διαταραχές του άξονα GH-IGF Μειωμένη κορυφαία οστική μάζα Ανεπαρκής επιμετάλλωση του σκελετού κατά τη διάρκεια της σκελετικής ανάπτυξης / αύξησης Υπερασβεστιουρία σε συνδυασμό με μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου με αποτέλεσμα χρόνια έλλειψη ασβεστίου Δυσμενής επίδραση, στην οστική παραγωγή, των προϊόντων τελικής γλυκοζυλίωσης (AGES), πχ πεντοσιδίνη τροποποιεί τις ιδιότητες του κολλαγόνου λόγω μείωσης υδροξυλυσίνης

..πλήν των μεταβολών στον οστικό μεταβολισμό άλλοι παράγοντες που συμμετέχουν στην εκδήλωση κατάγματος Διαφορά στο βαθμό οστικής απώλειας μεταξύ των ασθενών με ΣΔ1 και ΣΔ2 Οι επιπλοκές του διαβήτη π.χ νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να επηρεάζουν τον οστικό μεταβολισμό. Οι πτώσεις λόγω οπτικών διαταραχών, αγγείο-εγκεφαλικών επεισοδίων και νευροπάθειας. Εντοπισμένη οστική απώλεια, λόγω νευροπάθειας, στον άκρο πόδα και στα σφυρά. Ειδικές θεραπείες μπορεί να επηρεάζουν τον κίνδυνο κατάγματος.

ΟΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ Ο χαμηλός ρυθμός οστικής ανακατασκευής, που οφείλεται στον λειτουργικό υποπαραθυρεοειδισμό και στην υπεργλυκαιμία ευθύνεται, εν μέρει τουλάχιστον, για τις διαφορές που διαπιστώνονται μεταξύ των ασθενών με ΣΔ τύπου 1 και 2.

ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ Η παραγωγή οστεοκαλσίνης και αλκαλικής φωσφατάσης, μειώνεται από τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης. Η deoxypyridinoline, βρίσκεται αυξημένη σε εφήβους με διαβήτη σε σχέση με φυσιολογικούς μάρτυρες, γεγονός που σημαίνει ότι η οστική απορρόφηση σε άτομα με ΣΔ τύπου 1 σχετίζεται με αυξημένη οστική απώλεια. Θα μπορούσε η οστεοπόρωση, στον ΣΔ, να θεωρηθεί σαν χαμηλού ρυθμού οστικής εναλλαγής, άποψη που ενισχύεται από την παρατήρηση ότι τα κατάγματα επουλώνονται σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα στους ασθενείς με διαβήτη.

Οι πιθανοί μηχανισμοί που οδηγούν σε οστεοπόρωση σε ασθενείς με ΣΔ1

The Increase of ROS with Age Antagonizes the Skeletal and Metabolic Effects of Wnt/ß-Catenin by Diverting ß-Catenin from TCF- to FOXO-Mediated Transcription Manolagas and Almeida, Mol Endocrinol, November 2007, 21(11):2605 2614,

ότι με την ηλικία το οξειδωτικό stress ανταγωνίζεται το Wnt signaling, που μπορεί σε μοριακό επίπεδο, να ερμηνεύει κοινό μοριακό μηχανισμό για την εμφάνιση όχι μόνο οστεοπόρωσης αλλά επίσης για την αθηρωμάτωση, την ινσουλινοαντίσταση, και την υπερλιπιδαιμία και μπορεί να αποτελεί κοινό συνδετικό κρίκο με την παχυσαρκία.

Παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Άμεσοι - οφειλόμενοι στο ΣΔ Τύπου 1 ΣΔ Αρρύθμιστος ΣΔ Νεφροπάθεια Διάρκεια νόσου >10 χρόνια στον ΣΔ2 Αυξημένα επίπεδα πεντοσιδίνης στον ΣΔ2 Ινσουλινοθεραπεία στον ΣΔ2 Λήψη γλιταζονων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ΣΔ2 Οφειλόμενοι σε επιπλοκές του ΣΔ Νευροπάθεια Διαβητική διάρροια Νοσήματα σχετιζόμενα με τον ΣΔ Κίνδυνος πτώσεων

Επίδραση της αντιδιαβητικής αγωγής στην οστική μάζα

Effects of hypoglycaemic agents on fracture risk in T2DM Napoli, N. et al. (2016) Mechanisms of diabetes mellitus-induced bone fragility Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2016.153

Συμπερασματικά. Είναι σαφές ότι οι ασθενείς με ΣΔ1 έχουν χαμηλότερη οστική μάζα (BMD) και αυξημένο κίνδυνο για οστεοπορωτικά κατάγματα Αυξάνουν συνεχώς τα δεδομένα αναφορικά με τους ασθενείς με ΣΔ2 που αφορούν τον αυξημένο κίνδυνο για οστεοπορωτικό κάταγμα παρά το γεγονός ότι εμφανίζουν αυξημένη οστική μάζα σε σχέση με τους ασθενείς με ΣΔ1 Η οστική ανακατασκευή μπορεί να επηρεάζεται από τις επιπλοκές του διαβήτη Ο κίνδυνος κατάγματος στους διαβητικούς ασθενείς αυξάνεται από τις πτώσεις που οφείλονται σε οπτικές διαταραχές, νευροπάθεια ή αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Εντοπισμένη οστική απώλεια συσχετίζεται με τη διαβητική νευροπάθεια και μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος στο άκρο πόδι ή στην ποδοκνημική άρθρωση Στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να εκτιμάται η οστική μάζα Θεραπευτική παρέμβαση αποτελεί το κλειδί στην πρόληψη των καταγμάτων, βελτιώνοντας την οστική μάζα, οστική αντοχή και μειώνοντας τον κίνδυνο των πτώσεων

Screening Recommendations ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΕΙΔΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ The U.S. Preventative Task Force συστήνει ότι ό έλεγχος πρέπει να γίνεται σε γυναίκες > 65 ετών και σε γυναίκες ηλικίας 60 64 ετών που εμφανίζουν παράγοντες κινδύνου. Είναι δύσκολο να καθορισθούν ιδιαίτεροι παράγοντες κινδύνου, αλλά το μειωμένο σωματικό βάρος θεωρείται καλός προγνωστικός παράγων χαμηλής οστικής μάζας. The National Osteoporosis Foundation επίσης συστήνει έλεγχο σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (< των 65 ετών) που έχουν υποστεί κάταγμα ή έχουν έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση. Στους διαβητικούς ασθενείς που δεν πληρούν αυτά τα κριτήρια, δεν υπάρχουν ακόμη << evidence-based συστάσεις >>, αλλά η κοινή λογική διαπιστώνει ότι η μέτρηση της BMD είναι σωστό να γίνεται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, γυναίκες και άνδρες με οποιαδήποτε επιπλοκή, και στις λεπτές γυναίκες με ή χωρίς επιπλοκές.

Suggested recommendations for bone health in patients with type 2 diabetes -1- Hypoglycemia education and management Smoking cessation Avoid medications that increase fall risk if possible Home fall hazard assessment mainly if severe retinopathy and neuropathy Evaluate prior fracture history Assess vitamin D status and correct deficiency (has been suggested on a yearly basis) Universal measures for bone health and fractures prevention: weight-bearing exercises, calcium and vitamin D supplementation

Suggested recommendations for bone health in patients with type 2 diabetes -2- Spinal X-ray to assess for vertebral fractures* Follow available recommendations for osteoporosis screening 2 If fragility fracture or vertebral fracture by X-ray, get a baseline BMD and follow available recommendation for osteoporosis screening, follow-up and treatment Get a VFA (vertebral fracture assessment) and/or TBS** (lumbar spine total body score) if available, with every BMD measurement If Osteopenia on BMD: It is plausible to consider T2DM as a secondary cause of osteoporosis in the FRAX score The usefulness of surrogate markers has not been established, and no standardization is currently available