ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Οφέλη της άσκησης στη χρόνια ανεπάρκεια πρόσθιου χιαστού συνδέσμου»

«ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ» ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Οφέλη της άσκησης στη χρόνια ανεπάρκεια πρόσθιου χιαστού συνδέσμου» ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ Θ. ΣΤΕΡΓΙΟΥ ΑΕΜ: 16605 Επιβλέπων Καθηγητής: Ι. ΤΕΡΖΙΔΗΣ ΙΟΥΝΙΟΣ 2017 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 1

Η παρούσα εργασία πραγματεύεται το κεφάλαιο της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και ειδικότερα στο πώς δύναται η συντηρητική αντιμετώπιση του προβλήματος -μέσω της ενδεδειγμένης άσκησης- να εξασφαλίσει το καλύτερα δυνατά αποτελέσματα και συνολικά μια καλύτερη ποιότητα ζωής για τα άτομα που έχουν υποστεί αυτή τη μορφή τραυματισμού. Σε πρώτη φάση παρατίθενται στοιχεία σχετικά με την άρθρωση του γόνατος και ειδικότερα με τη λειτουργία και την ανατομία του πρόσθετου χιαστού συνδέσμου, ενώ εντοπίζονται οι μηχανισμοί που προκαλούν τη ρήξη του. Στη συνέχεια γίνεται παρουσίαση των τρόπων θεραπείας του προβλήματος. Αν και η συνήθης επιλογή είναι η χειρουργική αντιμετώπιση, σκοπός της εργασίας είναι να καταδειχθεί πως, ακόμα κι αν ένα άτομο έχει επιλέξει τη συντηρητική θεραπεία, μπορεί να εξασφαλίσει σημαντικά οφέλη μέσω της άσκησης, τόσο σε βραχυπρόθεσμο όσο και σε μακροπρόθεσμο βεληνεκές. Τέλος, αναφέρεται η υδροθεραπεία ως η πλέον ενδεδειγμένη άσκηση για τη χρόνια ανεπάρκεια πρόσθιου χιαστού συνδέσμου υπό την έννοια πως ελαχιστοποιούνται οι πιθανότητες για την εμφάνιση οστεοπόρωσης και οστεοαρθρίτιδας. Λέξεις κλειδιά: ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, χρόνια ανεπάρκεια, συντηρητική θεραπεία, οφέλη άσκησης ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ...σελ. 4 2

ΚΥΡΙΟ ΜΕΡΟΣ:...σελ. 4-50 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο...σελ. 4-17 1.1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ...σελ. 4 1.2. Η ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ...σελ. 14 1.3. ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ...σελ. 16 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο...σελ. 17-25 2.1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ...σελ. 17 2.2. ΑΓΓΕΙΩΣΗ- ΝΕΥΡΩΣΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ...σελ. 17 2.3. ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ...σελ. 18 2.4. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΚΩΣΗΣ...σελ. 19 2.5. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ...σελ. 20 2.6. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ- ΔΙΑΓΝΩΣΗ-...σελ. 23 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο...σελ. 25-33 3.1. ΘΕΡΑΠΕΙΑ...σελ. 25 3.2. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ...σελ. 29 3.3. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ...σελ. 31 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο...σελ. 33-47 4.1. ΟΡΙΣΜΟΣ-ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΚΗΣΗΣ...σελ. 33 4.2. ΟΦΕΛΗ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ...σελ. 35 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Ο...σελ. 47-50 5.1. ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΟΣΤΟΠΟΡΩΣΗΣ-ΟΣΤΕΟΑΡΘΙΤΙΔΑΣ...σελ. 47 5.2. ΩΦΕΛΙΜΟΤΗΤΑ ΥΔΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ...σελ. 47 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...σελ. 50 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...σελ. 51 3

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η συγκεκριμένη πτυχιακή εργασία πραγματοποιήθηκε στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης και ειδικότερα στο Τμήμα Επιστήμης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού. Θέμα της εργασίας είναι τα οφέλη της άσκησης στη χρόνια ανεπάρκεια πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Στο πρώτο κεφάλαιο καταγράφονται βασικά στοιχεία για τη λειτουργία του γόνατος, ενώ στο δεύτερο γίνεται αναφορά στην ανατομία του πρόσθιου χιαστού, όπως και στους μηχανισμούς που μπορούν να προκαλέσουν τη ρήξη του. Στο τρίτο κεφάλαιο επισημαίνονται οι τρόποι αντιμετώπισης του προβλήματος. Σε γενικές γραμμές είθισται να ακολουθείται η χειρουργική θεραπεία. Εντούτοις, η εργασία επικεντρώνει το ενδιαφέρον της- στο τέταρτο κεφάλαιοστην υποστήριξη της άποψης πως, σε περίπτωση που θελήσει κάποιος να παρακάμψει τη χειρουργική θεραπεία, μπορεί να εξασφαλιστούν παρόμοια οφέλη μέσω της άσκησης. Βασική προϋπόθεση αποτελεί, βέβαια, το άτομο που έχει υποστεί τη ρήξη να ασκείται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, αφού προηγουμένως έχει ακολουθήσει μια καλοσχεδιασμένη και ορθή συντηρητική θεραπεία από το φυσικοθεραπευτή, ανταποκρινόμενη στις δικές του ανάγκες και ιδιαιτερότητες. Η εργασία ολοκληρώνεται με την αναφορά στην υδατοθεραπεία, η οποία σύμφωνα με τη γνώμη πολλών ειδικών- αποτελεί την πιο αποτελεσματική μορφή άσκησης για τη θεραπεία της χρόνιας ανεπάρκειας του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, από τη στιγμή που προστατεύει την άρθρωση του γόνατος από επιπλέον επιβάρυνση. ΚΥΡΙΟ ΜΕΡΟΣ: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο 1.1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Η άρθρωση του γόνατος είναι η μεγαλύτερη και, σίγουρα, μια από τις πλέον πολύπλοκες αρθρώσεις του ανθρώπινου σώματος. Συγκεκριμένα ανήκει στην κατηγορία των διαρθρώσεων και σχηματίζεται από το κάτω άκρο του μηριαίου οστού, το άνω άκρο 4

της κνήμης και από την επιγονατίδα. Επιπλέον αποτελείται από τρία λειτουργικά τμήματα: την άρθρωση μηριαίου-επιγονατίδας, η οποία με τη σειρά της απαρτίζεται από την επιγονατίδα και την επιγονατιδική αύλακα στο πρόσθιο τμήμα του μηριαίου, και την έσω και έξω άρθρωση ανάμεσα σε μηριαίο και κνήμη. Η άρθρωση του γόνατος συντίθεται από κάποιες δομές -συνδέσμους, θύλακο, τένοντες, μύες και δέρμα- που της προσδίδουν αξιοσημείωτη σταθερότητα και ένα σχετικά μεγάλο εύρος κίνησης. Όπως χαρακτηριστικά αναφέρει ο William J. Larsen «οι τυπικές κινήσεις είναι η κάμψη και η έκταση, οι οποίες παρατηρούνται, κυρίως, όταν περπατάμε ή τρέχουμε». Πάρα ταύτα για να επιτευχθεί το αποτέλεσμα μιας πολύμορφης κίνησης απαιτείται η αυστηρή και λεπτομερής συνεργασία πολλών ανατομικών μορίων. Τέλος, η άρθρωση είναι κατασκευασμένη με τέτοιο τρόπο ώστε να δέχεται πολύ μεγάλα φορτία, για το λόγο αυτό και οι μύες- οι σύνδεσμοι που την απαρτίζουν- είναι πολύ ανθεκτικοί και ισχυροί. Αναφερόμενοι δε, στις βασικότερες ανατομικές δομές της άρθρωσης του γόνατος, διαπιστώνουμε ότι είναι οι εξής: Τα οστά Η άρθρωση του γόνατος σχηματίζεται από τέσσερα οστά: το μηριαίο, την επιγονατίδα, την κνήμη και την περόνη. Το μηριαίο αποτελεί το μακρύτερο και το πιο ισχυρό οστό του ανθρώπινου σώματος. Το περιφερικό (κάτω) άκρο του είναι διογκωμένο και απαρτίζεται από τον έσω και έξω μηριαίο κόνδυλο. Κάθε κόνδυλος αρθρώνεται αντίστοιχα με την έσω και έξω επιφάνεια της κνήμης. Το πρόσθιο κάτω τμήμα του μηριαίου, μεταξύ των κονδύλων, φέρει μια αύλακα. Η αύλακα αυτή υποδέχεται την επιγονατίδα κατά τις κινήσεις κάμψης-έκτασης του γόνατος, σχηματίζοντας την επιγονατιδοαμηριαία άρθρωση, η οποία δέχεται πολύ μεγάλα φορτία όταν προβαίνουμε σε δραστηριότητες σχετικές με το ανέβασμα ή κατέβασμα της σκάλας αλλά και κατά την εκτέλεση αλτικών δραστηριοτήτων. Η επιγονατίδα τοπογραφικά βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος και αποτελεί το μεγαλύτερο σησαμοειδές οστό του ανθρώπινου σώματος σε σχήμα ανεστραμμένης πυραμίδας. Σύμφωνα με τον William J. 5

Larsen «η επιγονατίδα συνδέεται με τους μύες του τετρακέφαλου προς τα άνω και με την κνήμη προς τα κάτω». Δρα, δηλαδή, βοηθητικά στην κίνηση του γόνατος, λειτουργώντας σαν τροχαλία και αυξάνοντας το μοχλοβραχίονα στην κίνηση «κάμψης και έκτασης». Κατά τις κινήσεις του γόνατος, η επιγονατίδα κυλάει μέσα σε μια ειδική αύλακα-υποδοχή του μηριαίου. Ο συνδυασμός του τένοντα του τετρακέφαλου, των καθεκτικών συνδέσμων και του επιγονατιδικού τένοντα συμβάλλουν στην σταθεροποίηση της επιγονατίδας. Η κνήμη συμμετέχει στο σχηματισμό της άρθρωσης του γόνατος με το κεντρικό (άνω) τμήμα της. Το τμήμα αυτό είναι διογκωμένο και αποτελείται από δύο κονδύλους, οι οποίοι ονομάζονται κνημιαίοι κόνδυλοι. Ο έσω και έξω κνημιαίος κόνδυλος αρθρώνονται αντίστοιχα με τον έσω και έξω μηριαίο κόνδυλο και με την μεταξύ τους κίνηση επιτυγχάνονται οι κινήσεις κάμψης, έκτασης και στροφής του γόνατος. Η περόνη συμμετέχει έμμεσα στην άρθρωση του γόνατος. Το άνω τμήμα της (κεφαλή της περόνης) αρθρώνεται με την κνήμη και σχηματίζουν την άνω κνημοπερονιαία άρθρωση. Οι επιφάνειες των παραπάνω οστών επικοινωνούν μεταξύ τους κατά τον σχηματισμό της άρθρωσης και ονομάζονται αρθρικές επιφάνειες. Αυτές, μάλιστα, οι επιφάνειες καλύπτονται από αρθρικό χόνδρο, ο οποίος ανήκει στην κατηγορία του υαλοειδούς χόνδρου. Ο αρθρικός χόνδρος είναι ένας αδιαφανής, λευκός, ελαστικός, λείος, στιλπνός και υγρός ιστός και επιτρέπει την ομαλή, με ελάχιστη τριβή, κίνηση των αρθρικών επιφανειών. Σημαντικό χαρακτηριστικό του αρθρικού χόνδρου είναι ότι μειώνει την τριβή μεταξύ των οστών και κατανέμει ομοιόμορφα τα φορτία μεταξύ των οστών. Οι μηνίσκοι Οι μηνίσκοι αποτελούν ημισεληνοειδείς χόνδρινες δομές του γόνατος. Παρεμβάλλονται μεταξύ μηρού και κνήμης και απορροφούν τους κραδασμούς που παράγονται κατά τις κινήσεις της άρθρωσης. Σε κάθε γόνατο υπάρχουν δύο μηνίσκοι, ο έσω και έξω οι οποίοι, καλύπτουν αντίστοιχα την περιφέρεια του έσω και 6

έξω κνημιαίου κονδύλου (έσω και έξω αρθρική επιφάνεια της κνήμης). Συγκεκριμένα, ο έσω μηνίσκος καλύπτει το 50% της επιφάνειας του έσω κνημιαίου κονδύλου, ενώ ο έξω μηνίσκος καλύπτει το 60% του έξω κνημιαίου κονδύλου. Η ονομασία τους, πάντως, οφείλεται στη θέση τους και σχετίζεται άρρηκτα με το ιδιαίτερο σχήμα τους. Θέλοντας δε, να αναζητήσουμε την ετυμολογία της λέξης «μηνίσκος», διαπιστώνουμε πως προέρχεται από την αρχαία ελληνική λέξη «Μήνη» που σημαίνει «Σελήνη», ενώ η λέξη- υποκοριστικό «Μηνίσκος» σημαίνει «μισοφέγγαρο» (Λεξικό Τεγόπουλου - Φυτράκη, Αθήνα, 1999). Οι μηνίσκοι είναι ατελείς στο κέντρο τους. Ειδικότερα, ο έξω μηνίσκος είναι πεπλατυσμένος στο εξωτερικό του χείλος και ο έσω στο εσωτερικό του χείλος (Larsen W.J., 2007). Κάθε μηνίσκος σχηματίζεται από ινώδη χόνδρο και αποτελείται από κολλαγόνο και πρωτεογλυκάνες. Οι ίνες του κολλαγόνου διατάσσονται ακτινωτά, κατά μήκος και διαπλέκονται μεταξύ τους. Με τον τρόπο αυτό σχηματίζουν ένα πολύ ισχυρό δίκτυο, το οποίο προσφέρει στο μηνίσκο ελαστικότητα και ανθεκτικότητα. Οι ιδιότητες αυτές είναι απαραίτητες για την αποτελεσματική λειτουργία του μηνίσκου ως βιολογικού απορροφητήρα κραδασμών (αμορτισέρ) μεταξύ μηρού και κνήμης. Παράλληλα, η θέση των μηνίσκων στην περιφέρεια των κνημιαίων κονδύλων, βαθαίνει την υποδοχή της κνήμης για το μηριαίο και προσδίδει σταθερότητα στην άρθρωση του γόνατος. Με τον τρόπο αυτό, οι δυνάμεις που αναπτύσσονται κατά τις κινήσεις του γόνατος μοιράζονται σε μεγαλύτερη επιφάνεια, μειώνονται οι πιέσεις που παρατηρούνται στις αρθρικές επιφάνειες και κατά αυτόν τον τρόπο προστατεύεται ο αρθρικός χόνδρος από τραυματισμούς. Επιπλέον, με την ομαλή και σταθερή κίνηση της άρθρωσης εξασφαλίζεται η ομοιογενής διάχυση του αρθρικού υγρού, η οποία είναι απαραίτητη για τη θρέψη του αρθρικού χόνδρου και των μηνίσκων. Αρθρικός θύλακος Ο αρθρικός θύλακος είναι ένας ινώδης σάκος που επενδύει το κάτω άκρο του μηριαίου οστού και το άνω άκρο της κνήμης. Ο αρθρικός θύλακος διατηρεί τα δύο οστά σε επαφή και σχηματίζει το μη όστεινο τοίχωμα της αρθρικής κοιλότητας. Η επιφάνεια του 7

καλύπτεται από τον αρθρικό υμένα κι έτσι αποτελείται, καθώς τον μελετούμε από έξω προς τα έσω από τον ινώδη θύλακο και τον αρθρικό υμένα. Ο ινώδης θύλακος είναι κοινός στην επιγονατιδομηριαία και την κνημομηριαία άρθρωση και έχει σχήμα περιχειρίδος. Το γενικό σχήμα του αρθρικού θύλακου μπορεί εύκολα να γίνει κατανοητό αν συγκριθεί με κύλινδρο, ο οποίος σχηματίζει εγκόλπωμα στην πρόσθια επιφάνειά του. Στην οπίσθια επιφάνεια του κυλίνδρου δημιουργείται χώρος για την υποδοχή της επιγονατίδας. Τα άνω και κάτω άκρα του κυλίνδρου συνδέονται στο μηριαίο και την κνήμη αντίστοιχα. Ο αρθρικός θύλακος προσφύεται: στο μηριαίο, στην πρόσθια επιφάνειά του και σε μια απόσταση 24cm περίπου από την μηριαία τροχιλία και από τους μηριαίους κονδύλους και στο πλάι κοντά στις αρθρικές επιφάνειες στην κνήμη, στη περιφέρεια των αρθρικών γληνών σε μια απόσταση 3-4 mm περίπου από τον αρθρικό τους χόνδρο, εκτός από τον πρόσθιο και οπίσθιο μεσογλήνιο βόθρο, οι οποίοι παραμένουν έξω από τον αρθρικό θύλακα στην επιγονατίδα, στην παρυφή του αρθρικού χόνδρου Ο αρθρικός θύλακας προσφύεται ακόμη στη βάση των δύο μηνίσκων (εκτός από το οπίσθιο τμήμα του έξω μηνίσκου). Μύες Οι μύες οι οποίοι ενεργοποιούνται κατά την κίνηση του γονάτου είναι οι ακόλουθοι: Τείνων την πλατεία περιτονία: Το άνω άκρο αυτού του μυός εκφύεται από μια μικρή οπίσθια έξω περιοχή της λαγόνιας ακρολοφίας, ακριβώς πάνω από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα και από την «εν τω βάθει» επιφάνεια της πλατείας μηριαίας περιτονίας. Το κάτω άκρο του συνδέεται στη λαγοκνημιαία ταινία κοντά στο όριο μεταξύ του άνω και μέσου τριτημορίου του μηρού. Η λαγοκνημιαία ταινία πορεύεται προς τα κάτω για να συνδεθεί στο Γερδύειο φύμα ακριβώς κάτω από τον έξω κόνδυλο στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης. Η κύρια δράση του είναι η κάμψη και η έσω 8

στροφή του μηρού, η έκταση και η έξω στροφή του ποδιού (Larsen W.J., 2007). Ραπτικός μυς: Διέρχεται και της άρθρωσης του γόνατος και του ισχίου. Περνά από την κορυφή της πρόσθιας επιφάνειας της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας μέχρι την πρόσθια-έσω επιφάνεια της κνήμης. Επίσης σχηματίζει ένα από τα όρια του μηριαίου τριγώνου. Οι κινήσεις του ραπτικού μυός είναι περίπλοκες. Πάντως, δρα για να κάμψει την άρθρωση του ισχίου και του γόνατος και παράλληλα απάγει και στρέφει προς τα έξω το μηρό, όπως κατά το κάθισμα με το πόδι στηριγμένο πάνω στο αντίθετο γόνατο (Larsen W.J., 2007). Ισχνός προσαγωγός μυς: Εκφύεται από την πρόσθια επιφάνεια και το κάτω χείλος του κάτω κλάδου του ηβικού οστού. Αυτός ο μακρύς επίπεδος μυς συνεχίζει προς τα κάτω, καμπυλώνει γύρω από την έσω πλευρά της άρθρωσης του γόνατος και καταφύεται στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης ακριβώς κάτω από τον έσω κνημιαίο κόνδυλο. Οι ενέργειες που πραγματοποιεί αυτός ο μυς είναι η κάμψη και η έσω στροφή του ποδιού (Larsen W.J., 2007). Γαστροκνήμιος μυς: Είναι ο πιο εμφανής των τριών μυών της γαστροκνημίας. Σχηματίζει έπαρμα στη γαστροκνημία και είναι ψηλαφητός. Έχει έξω και έσω κεφαλή, οι οποίες συνδέονται στην οπίσθια επιφάνεια του μηριαίου ακριβώς πάνω από τον έσω και έξω κόνδυλό του. Τα μεγάλα σώματα του πορεύονται προς τα κάτω και ενώνονται στον τένοντα της πτέρνας ( Αχίλλειος τένοντας), το μεγαλύτερο και ισχυρότερο τένοντα του σώματος, περίπου για τη μισή διαδρομή προς τα κάτω της κνήμης. Έπειτα προσφύεται στο έσω τραχύ τμήμα της οπίσθιας επιφάνειας της πτέρνας, που είναι και σημείο πρόσφυσης για τους τένοντες του πελματικού και υποκνημιδίου μυός. Ο γαστροκνήμιος μυς δρα για να κάμψει δυνατά το γόνατο ή για να εκτείνει το άκρο πόδι (Larsen W.J., 2007). Ιγνυακός μυς: Προσφύεται στην έξω επιφάνεια του κονδύλου του μηριαίου και πορεύεται προς τα κάτω και έσω και έτσι ο άπω τένοντάς του μπορεί να καταφυθεί στην οπίσθια επιφάνεια της κνήμης ακριβώς πάνω από την ιγνυακή γραμμή. Ο ιγνυακός μυς σχηματίζει το μεγαλύτερο 9

τμήμα του εδάφους του ιγνυακού βόθρου. Ο επίπεδος τριγωνικός ιγνυακός μυς είναι μερικά μόνο εκατοστά μακρύς αλλά η ενέργεια του «ξεκλιδώνει» την άρθρωση του γόνατος. Αυτό προαπαιτείται πριν το γόνατο να μπορέσει να καμφθεί κατά το περπάτημα ή το τρέξιμο (Larsen W.J., 2007). Πελματικός μυς: Είναι ένας πολύ μικρός μυς και εκφύεται από την έξω υπερκονδύλια γραμμή ακριβώς πάνω από την έξω επιφάνεια της έξω κεφαλής του γαστροκνήμιου μυός. Συνδέεται με έναν τένοντα που πορεύεται προς τα κάτω και έσω πάνω από την οπίσθια επιφάνεια της άρθρωσης του γόνατος. Ο μακρύς και λεπτός αυτός τένοντας πορεύεται μεταξύ της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου και του υποκνημιδίου μυός και ενώνεται με το έσω χείλος του Αχιλλείου τένοντα ακριβώς πάνω απο τον αστράγαλο. Ο ρόλος του είναι σχεδόν ασήμαντος, καθώς θεωρείται υπόλειμμα ενός μεγαλύτερου μυός. Η ενέργεια αυτού του μυός είναι να υποβοηθά την δράση του γαστροκνήμιου μυός, δηλαδή την κάμψη του γόνατος και την έκταση του άκρα ποδός (Larsen W.J., 2007). Πάντως οι δύο μεγάλες ομάδες μυών που προσφύονται γύρω από την άρθρωση του γόνατος και την κινητοποιούν είναι : Ο τετρακέφαλος: Είναι ένας σύνθετος μυς και είναι ο πιο δυνατός μυς του ανθρωπίνου σώματος, αποτελείται από τέσσερις μυϊκές κεφαλές και εντοπίζεται στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού. Πιο αναλυτικά απαρτίζεται από τον έξω πλατύ, τον έσω πλατύ, το μέσο πλατύ και τον ορθό μηριαίο μυ. Συγκεκριμένα ο ορθός μηριαίος μυς ξεκινά από την πρόσθια κάτω λαγόνια άκανθα και είναι παρακείμενο σημείο στο χείλος της κοτύλης και έτσι περνά και από την άρθρωση του ισχίου και του γόνατος. Οι υπόλοιποι μύες του τετρακέφαλου εκφύονται από τη διάφυση του μηριαίου. Ο έξω πλατύς ξεκινά από τη μεσοτροχαντήρια γραμμή, ο μέσος πλατύς από μια ευρεία περιοχή της πρόσθιο-έξω διάφυσης του μηριαίου και ο έσω πλατύς από μια μικρή περιοχή ακριβώς μπροστά από τον ελάσσονα τροχαντήρα του μηριαίου. Άρα άνω τα άκρα των τεσσάρων κεφαλών του 10

τετρακέφαλου εκφύονται από διαφορετικά σημεία αλλά οι κάτω τένοντές τους ενώνονται για να σχηματίσουν το σύνδεσμο του τετρακέφαλου, ο οποίος περνά πάνω από την επιγονατίδα και συνεχίζει ως επιγονατιδικός σύνδεσμος. Η βασική λειτουργία του τετρακέφαλου είναι η έκταση του γόνατος. Πιο συγκεκριμένα ο ορθός μηριαίος είναι υπεύθυνος για την κάμψη του μηρού και μαζί με τους πλατείς μύες για την έκταση του ποδιού στο γόνατο. Επιπλέον ο τετρακέφαλος μυς εμποδίζει την παρεκτόπιση της επιγονατίδας προς τα έξω από το κοίλωμα της στην επιγονατιδική επιφάνεια του μηριαίου. Με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται και η σταθερότητα της επιγονατίδας κατά τη διάρκεια κίνησης της άρθρωσης του γονάτου (Larsen W.J., 2007). Οπίσθιοι μηριαίοι: δικέφαλος μηριαίος, ημιτενοντώδης, ημιυμενώδης: Α. Ο δικέφαλος μηριαίος εντοπίζεται προς τα έξω στο οπίσθιο διαμέρισμα του μηρού και έχει δύο κεφαλές: Τη μακρά κεφαλή που εκφύεται από το μέσο του ισχιακού κυρτώματος και το κάτω τμήμα του μείζονος ισχιοϊέρου συνδέσμου. Τη βραχεία κεφαλή που εκφύεται από το έξω χείλος της τραχείας γραμμής της διάφυσης του μηριαίου οστού. Η μυϊκή γαστέρα της μακράς κεφαλής διασχίζει λοξά προς τα έξω το πίσω μέρος του μηρού και ενώνεται περιφερικά με τη βραχεία κεφαλή. Οι ίνες και των δύο κεφαλών σχηματίζουν ένα τένοντα, που είναι ψηλαφητός στην έξω πλευρά του κατώτερου τμήματος του μηρού. Το κύριο τμήμα του τένοντα αυτού καταφύεται στην έξω επιφάνεια της κεφαλής της περόνης. Επεκτάσεις του τένοντα συγχωνεύονται με τον περονιαίο πλάγιο σύνδεσμο και με συνδέσμους που σχετίζονται με την έξω πλευρά της άρθρωσης του γόνατος. Ο δικέφαλος μηριαίος κάμπτει τη κνήμη στην άρθρωση του γόνατος. Η μακρά κεφαλή εκτείνει, επίσης, και στρέφει προς τα έξω το ισχίο. Όταν το γόνατο βρίσκεται σε μικρή κάμψη, ο δικέφαλος μηριαίος μπορεί να στρέψει προς τα έξω την κνήμη στην άρθρωση του γόνατος. 11

Β. Ο ημιτενοντώδης μυς βρίσκεται στον έσω πλάγιο του δικέφαλου μηριαίο οστό οπίσθιο διαμέρισμα του μηρού. Εκφύεται μαζί με τη μακρά κεφαλή του δικεφάλου από το κάτω-έσω τμήμα της ανώτερης περιοχής του ισχιακού κυρτώματος. Η ατρακτοειδής μυϊκή γαστέρα καταλήγει στο κάτω ημιμόριο του μηρού σε ένα μακρύ σχοινοειδή τένοντα, ο οποίος πορεύεται πάνω από τον ημιϋμενώδη μυ προς τα κάτω στο γόνατο. Ο τένοντας αυτός διαγράφει μια καμπύλη γύρω από τον έσω κόνδυλο της κνήμης, ακριβώς πίσω από τους τένοντες του ισχνού και του ραπτικού μυός (Drake L. et al., 2005). Ο ημιτενοντώδης κάμπτει την κνήμη στην άρθρωση του γόνατος και εκτείνει τον μηρό στην άρθρωση του ισχίου. Επίσης, σε συνεργασία με τον ημϋμενώδη, στρέφει προς τα έσω τον μηρό στην άρθρωση του ισχίου και την κνήμη στην άρθρωση του γόνατος (Drake L. et al., 2005). Γ. Ο ημιϋμενώδης μυς βρίσκεται βαθύτερα από τον ημιτενοντώδη μυ στο οπίσθιο διαμέρισμα του μηρού. Εκφύεται από το άνω-έξω εντύπωμα του ισχιακού κυρτώματος και καταφύεται στην αύλακα κυρίως της οπίσθιας-έσω επιφάνειας του έσω κνημιαίου κονδύλου και στο γύρω τμήμα του οστού. Επεκτάσεις του καταφυτικού τένοντα συμβάλλουν στο σχηματισμό των συνδέσμων και περιτονιών που περιβάλλουν την άρθρωση του γόνατος (Drake L. et a., 2005). Ο ημιϋμενώδης μυς κάμπτει την κνήμη στην άρθρωση του γόνατος και εκτείνει τον μηρό στην άρθρωση του ισχίου. Σε συνεργασία με τον ημιτενοντώδη, ο ημιϋμενώδης μυς στρέφει προς τα έσω τον μηρό στην άρθρωση του ισχίου και τη κνήμη στην άρθρωση του γόνατος (Drake L. et al., 2005). Σύνδεσμοι Οι σύνδεσμοι έχουν ειδική κατασκευή και αποτελούνται από πυκνό συνδετικό ιστό και ενώνουν δύο οστά. Η χρησιμότητα και η λειτουργία των συνδέσμων είναι κεφαλαιώδους σημασίας από τη στιγμή που: Προσδίδουν σταθερότητα στην άρθρωση που ανήκουν. Ενισχύουν τον αρθρικό θύλακα. Διατηρούν τα οστά στην φυσιολογική τους θέση. Εξασφαλίζουν την τροχιά των αρθρικών κινήσεων. Περιορίζουν την υπέρμετρη κινητικότητα της άρθρωσης. Παρεμποδίζουν σκελετικές μη φυσιολογικές κινήσεις. 12

Καθοδηγούν την κίνηση της άρθρωσης ( Κίτσιος Α., 1999). Οι σύνδεσμοι του γόνατος διακρίνονται σε: Εξωθυλακικούς συνδέσμους που περιλαμβάνουν τον επιγονατιδικό, τους έσω και έξω πλάγιους συνδέσμους του γόνατος, το λοξό ιγνυακό και τον τοξοειδή σύνδεσμο: Ο επιγονατιδικός σύνδεσμος, ο οποίος αποτελεί συνέχεια του τένοντα του τετρακέφαλου μυός, εκτείνεται μεταξύ του κάτω χείλους της επιγονατίδας και του κνημιαίου κυρτώματος. Ο σύνδεσμος αποτελεί τη συνέχεια της μέσης μοίρας του κοινού καταφυτικού τένοντα του τετρακέφαλου μυός. Χωρίζεται από τον αρθρικό υμένα με το υποεπιγονατιδικό λιπώδες σώμα και από τη κνήμη με ένα μικρό ορογόνο θύλακο. Ο επιπολής υποεπιγονατιδικός ορογόνος θύλακος χωρίζει το σύνδεσμο από το υπερκείμενο δέρμα (Drake. L et al., 2005). Ο έξω πλάγιος σύνδεσμος είναι σχοινοειδής σύνδεσμος που εκφύεται από το υπερκονδύλιο κύρτωμα του έξω μηριαίου κονδύλου και καταφύεται στην κεφαλή της περόνης. Ο τένοντας του ιγνυακού μυός παρεμβάλλεται ανάμεσα στον έξω πλάγιο και τον έξω μηνίσκο. Ο έσω πλάγιος σύνδεσμος είναι αποπλατυσμένος τριγωνικού σχήματος σύνδεσμος που εκτείνεται από το έσω υπερκονδύλιο κύρτωμα στο έσω χείλος της κνήμης. Ο σύνδεσμος είναι στενά συνδεδεμένος με τον έσω μηνίσκο. Ο έσω πλάγιος σύνδεσμος καλύπτεται μερικώς με τον χήνειο πόδα και διασταυρώνεται με τον τένοντα του ημιυμενώδους μυός (Drake. L et al., 2005). Ο λοξός ιγνυακός σύνδεσμος αποτελεί την τρίτη (προς τα έξω) τενόντια δεσμίδα του ημιυμενώδους. Και εκτείνεται μέχρι την έξω κεφαλή του δικεφάλου γαστροκνημίου, ενισχύοντας την οπίσθια επιφάνεια του αρθρικού θυλάκου. Ο τοξοειδής ιγνυακός σύνδεσμος εκφύεται από την κορυφή της κεφαλής της περόνης και προσφύεται στον αρθρικό θύλακο διασταυρούμενος με τον τένοντα του ιγνυακού μυός. Ενδο- θυλακικούς συνδέσμους στους οποίους ανήκουν ο πρόσθιος και ο οπίσθιος χιαστός: 13

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ο βασικότερος στροφικός σταθεροποιητής του γόνατος και συνδέεται στο πρόσθιο - εσωτερικό χείλος του έσω κονδύλου της κνήμης και στο οπίσθιο - εσωτερικό του έξω κονδύλου της μηριαίου οστού. Αυτός ο σύνδεσμος «ελέγχει» την πρόσθια κίνηση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο ή την οπίσθια κίνηση του μηριαίου σε σχέση με την κνήμη (Larsen W.J., 2007). Ο πρόσθιος χιαστός είναι χαλαρός όταν το γόνατο βρίσκεται σε θέση κάμψης και η κύρια λειτουργία του είναι η παρεμπόδιση της πρόσθιας ολίσθησης της κνήμης (Drake. L. et al., 2005). Ο οπίσθιος χιαστός είναι ισχυρότερος από τον πρόσθιο και είναι ο κυριότερος γραμμικός σταθεροποιητής του γόνατος. Ο σύνδεσμος αυτός εκφύεται από τον οπίσθιο μεσογλήνιο βόθρο της κνήμης και πορεύεται προς τα άνω, έσω και μπροστά προσφυόμενος στην έξω επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου. Οι πρόσθιες ίνες του είναι χαλαρές κατά την έκταση του γόνατος (και διατείνονται κατά τη κάμψη), ενώ οι οπίσθιες είναι χαλαρές κατά την κάμψη (και διατείνονται κατά την έκταση του γόνατος). Ο οπίσθιος χιαστός παρεμποδίζει την πρόσθια παρεκτόπιση του μηριαίου ως προς την κνήμη (οπίσθια ολίσθηση κνήμης), ενώ με το γόνατο σε κάμψη παρεμποδίζει την προς τα πίσω έλξη της κνήμης (Drake. L. et al., 2005). 1.2. Η ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Το γόνατο αποτελεί μια τροχογίγγλυμη άρθρωση και οι κινήσεις που παρουσιάζονται κατά την κίνηση της άρθρωσης είναι : 1. Έκταση και κάμψη, στην γωνιώδη μηνισκομηριαία άρθρωση Οι κινήσεις της έκτασης και της κάμψης γίνονται γύρω από έναν εγκάρσιο άξονα, ο οποίος διέρχεται από τις εκφύσεις των πλαγίων συνδέσμων και συγκεκριμένα από τα υπερκονδύλια κυρτώματα. Αυτός ο άξονας μετατοπίζεται προς τα πίσω κατά την κάμψη, ενώ κατά την έκταση μετατοπίζεται μπροστά. Αυτή η μετατόπιση οφείλεται : Στην κυρτότητα των αρθρικών επιφανειών των μηριαίων κονδύλων, η οποία αυξάνεται από εμπρός προς τα πίσω. 14

Στην κίνησή τους, η οποία συνίσταται σε παράλληλη κύλιση των μηριαίων κονδύλων επί των κνημιαίων γληνών (τροχοειδής άρθρωση) και ολίσθηση των μηριαίων κονδύλων, με φορά αντίθετη της κύλισης (Αμπατζίδη Ι., 2003). Όταν το γόνατο βρίσκεται σε έκταση, το πρόσθιο τμήμα των μηριαίων κονδύλων έρχεται σε επαφή με τις κνημιαίες γλήνες και διατείνονται οι πλάγιοι, οι χιαστοί και η οπίσθια μοίρα του αρθρικού θυλάκου. Αποτέλεσμα αυτού είναι να προσδίδεται σταθερότητα στην άρθρωση του γόνατος κατά την έκταση σε στάση αλλά και στη βάδιση. Επιπλέον στις τελευταίες μοίρες κατά την έκταση -10 μοίρες-, διαπιστώνεται η «τελική στροφή» προς τα έξω ή του μηριαίου προς τα έσω. Τέλος, η πλήρης έκταση του γόνατος αντιστοιχεί σε μηδέν -0- μοίρες (Αμπατζίδη Ι., 2003). Κατά τη διάρκεια της κάμψης, το οπίσθιο στενότερο και κυρτότερο μέρος των μηριαίων κονδύλων έρχεται σε επαφή με τις κνημιαίες γλήνες και με αυτόν τον τρόπο οι πλάγιοι σύνδεσμοι, οι χιαστοί και η οπίσθια μοίρα του αρθρικού θυλάκου υφίστανται «χάλαση». Στη φάση της κάμψης οι μηνίσκοι μετακινούνται προς τα πίσω παθητικά και με αυτόν το τρόπο συμπεριφέρονται ως κινητικές αρθρικές επιφάνειες, αυξάνοντας το σημείο επαφής των μηριαίων κονδύλων με την κνήμη. Οι μηνίσκοι επανέρχονται στην αρχική τους θέση στην έκταση. Ολοκληρώνοντας αξίζει να τονιστεί πως το εύρος κίνησης του γόνατος κατά την κάμψη κυμαίνεται από 0 ως 130 μοίρες στην περίπτωση που αυτή γίνεται ενεργητικά-, αλλά από 0 ως 150 μοίρες- όταν αυτή γίνεται παθητικά (Αμπατζίδη Ι., 2003). 2. Στροφικές κινήσεις (έσω- έξω), στην τροχοειδή κνημομηριαία άρθρωση Οι στροφικές κινήσεις της κνήμης και του μηριαίου εκτελούνται γύρω από έναν κατακόρυφο άξονα, ο οποίος διέρχεται από το έσω γληνιαίο φύμα. Οι κινήσεις αυτές είναι εφικτές, όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη, λόγω της χάλασης των συνδεσμικών και θυλακικών στοιχείων. Για αυτό και το μέγιστο εύρος στροφών επιτυγχάνεται όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη 90 μοιρών. Στην έσω στροφή της κνήμης το εύρος στροφών περιορίζεται στις 5 ως 10 μοίρες, λόγω της αντίστασης των συστρεφόμενων και διατεινόμενων χιαστών, ενώ με τη σειρά της η έξω στροφή φθάνει 15

στις 45 ως 60 μοίρες. Οι στροφικές κινήσεις της κνήμης συνοδεύονται από παθητική μετακίνηση των μηνίσκων. Όταν εκτελείται έσω στροφή, ο έξω μηνίσκος μετακινείται προς τα εμπρός, ενώ όταν εκτελείται έξω στροφή γίνονται οι αντίθετες κινήσεις. Πάντως, ο έξω μηνίσκος είναι πιο ευκίνητος, οπότε γίνεται κατανοητό ότι γίνονται και πιο εύκολα οι κινήσεις. Αντίθετα ο έσω μηνίσκος, λόγω της στενής σύμφυσής του με το έσω θυλακοσυνδεσμικό σύστημα, περιορίζει τις κινήσεις του (Αμπατζίδη Ι., 2003). 1.3. ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Η άρθρωση του γόνατος είναι η πιο μεγάλη και η πιο σύνθετη διάρθρωση του ανθρώπινου σώματος. Το γόνατο μεταφέρει το βάρος, συμμετέχει στην κίνηση, βοηθάει στη συντήρηση της ορμής και παρέχει ζεύγος δυνάμεων για δραστηριότητες που αφορούν το κάτω άκρο. Αποτελεί την κεντρική ένωση της τόσο σημαντικής κινητικής αλυσίδας των κάτω άκρων, η έχει αφετηρία το σύστημα ισχίου λεκάνης και κατάληξη τον άκρο πόδα. Η ανατομική μορφολογία της άρθρωσης του γόνατος είναι πολύπλοκη συνδεσμολογία της σε συνδυασμό με τις τεράστιες δυνάμεις που ασκούνται στην αρθρική της επιφάνεια έχουν προσελκύσει το ενδιαφέρον πολλών ερευνητών. Μεγάλος αριθμός ερευνητικών εργασιών έχει μελετήσει στατικές και δυναμικές παραμέτρους που μπορούν να επηρεάσουν την αρθροκινηματική συμπεριφορά της άρθρωσης (Πουλμέντης, 2007). Η άρθρωση του γόνατος αποτελείται από δύο διαρθρώσεις που βρίσκονται μέσα στον ίδιο αρθρικό θύλακα: Την επιγονατιδομηριαία, η οποία σχηματίζεται από τη μηριαία τροχιλία και την οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας. Την κνημομηριαία, η οποία σχηματίζεται από τους μηριαίους κονδύλους και τις κνημιαίες γλίνες, καθώς και τους δύο διάρροιας μηνίσκους που παρεμβάλλονται μεταξύ τους. Οι δύο αυτοί διάρροιας μηνίσκοι διαιρούν την κνημομηριαία διάρθρωση σε δύο επιμέρους διαρθρώσεις, την άνω ή μηνισκομηριαία, η οποία είναι γωνιώδης και στην οποία γίνονται οι κινήσεις της κάμψης- έκτασης της κνήμης, 16

και την κάτω ή μηνισκοκνημιαία, στην οποία γίνονται οι κινήσεις της έσω και της έξω στροφής της κνήμης, όταν το γόνατο βρίσκεται σε τροχιά κάμψης-έκτασης. (Πουλμέντης, 2007) Η κνημομηριαία άρθρωση δεν είναι μια κλασική γίγγλυμος (hinge) άρθρωση στην οποία πραγματοποιούνται οι κινήσεις κάμψεις-έκτασης, αλλά περιλαμβάνει μια σπειροειδή και ελικοειδή κίνηση, λόγω της ανατομικής ανομοιομορφίας των μηριαίων κονδύλων που την αποτελούν. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο 2.1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ένας πολύ ισχυρός σύνδεσμος και η μορφή του είναι σχοινοειδής. Εκφύεται από τον πρόσθιο μεσογλήνιο βόθρο, πίσω από το πρόσθιο άκρο του έσω μηνίσκου, φέρεται προς τα άνω, έξω και πίσω, χιάζεται με τον οπίσθιο χιαστό και καταφύεται στην οπίσθια μοίρα της μεσοκονδυλίου επιφάνειας του έξω μηριαίου κονδύλου (Αμπατζίδη Ι., 2003). Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος συνδέεται στο πρόσθιο -εσωτερικό χείλος του έσω κονδύλου της κνήμης και στο οπίσθιοεσωτερικό του έξω κονδύλου του μηριαίου (Larsen W.J., 2007). Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει περίπου 33 χιλ. μήκος (εύρος 25-41 mm) και διάμετρο 11χιλ. (εύρος 7 έως 12 mm). Αποτελείται από 90% κολλαγόνο τύπου Ι και 10% κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ. Η αιμάτωση του γίνεται, κυρίως, από τη μέση ιγνυακή αρτηρία και η νεύρωση του από κλάδο του κνημιαίου νεύρου (Girgis et al., 1975). Ο πρόσθιος χιαστός αναλαμβάνει τις εξής λειτουργίες : Συγκρατεί την πρόσθια κίνηση της κνήμη, η οποία αποτελεί την κύρια λειτουργία. Προσδίδει σταθερότητα στο γόνατο τόσο στην υπερέκταση στις στροφικές κινήσεις, όσο και στην κίνηση της προσαγωγής και της απαγωγής. Υποβοηθά στη σταθερότητα κατά την υπερκάμψη του γόνατος. 2.2. ΑΓΓΕΙΩΣΗ- ΝΕΥΡΩΣΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος αγγειώνεται κυρίως από τη μέση αρτηρία, ενώ σε μικρότερο βαθμό από την έξω κάτω αρτηρία του 17

γόνατος. Τα αγγεία φτάνουν στο σύνδεσμο μέσω του αρθρικού υμένα και του λιπώδους σώματος. Η συμβολή της τροφοδοσίας μέσω των οστικών προσφύσεων είναι αμελητέα. Η νεύρωση ξεκινά από το κνημιαίο νεύρο και εξυπηρετεί κατά κύριο λόγο την αγγειοκινητική λειτουργία. Έχει, ταυτοχρόνως, αποδειχθεί η παρουσία νευρικών ινών, υπεύθυνων για τον πόνο, αλλά και η παρουσία υποδοχέων, υπεύθυνων για την ιδιοδεκτική αισθητικότητα (Λαμπίρης, 2007). 2.3. ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ Η σχετική αστάθεια της άρθρωσης του γόνατος μπορεί να οδηγήσει στην ύπαρξη τραυματισμών ή εξαρθρώματος. Ένας από τους πιο συνηθισμένους τραυματισμούς της άρθρωσης του γόνατος είναι και η ρήξη του πρόσθιου χιαστού σύνδεσμο, η οποία συνιστά αθλητική, συνήθως, κάκωση. Ο σύνδεσμος είναι μια δυνατή δεσμίδα ινών συνδετικού ιστού, ο οποίος προσφύεται από οστό σε οστό. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος υπάρχει μέσα στην άρθρωση του γόνατος και συνδέει το πίσω μέρος του μηρού με το μηροπικό μέρος της κνήμης. Πάντως, το βέβαιο είναι πως αποτελεί έναν από τους πιο σημαντικούς συνδέσμους του γόνατος, από τη στιγμή που προσφέρει μεγάλη σταθερότητα στο γόνατο. Συγκεκριμένα είναι αυτός που αποτρέπει απότομες κινήσεις, όπως την υπερβολική στροφή του γόνατος, την υπερέκταση του γόνατος και την πρόσθια μετατόπισης της κνήμης σε σχέση με το μηρό και αντίθετα τις σταθεροποιεί. Όταν, ωστόσο, οι παραπάνω κινήσεις γίνουν με μεγάλη δύναμη και σε μεγάλο βαθμό τέτοιο ώστε να ξεπερνά τις δυνάμεις του πρόσθιου χιαστού, είναι εύλογο ότι προκαλείται ρήξη του συνδέσμου. Η κατάσταση αυτή- που αποδίδεται με την ιατρική ορολογία ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου- ποικίλλει ως προς τη συμπτωματολογία και τις προεκτάσεις της. Εν πρώτοις, μπορεί να σημαίνει μια μικρή μόνο διάσταση των ινών του, συνοδευόμενη από έναν υποφερτό πόνο, όμως δύναται να φτάσει μέχρι και την ολική ρήξη του, που μεταφράζεται σε σοβαρό πόνο και ανικανότητα κίνησης του ποδιού. Επιστημονικές και ιατρικές μελέτες συγκλίνουν, μάλιστα, στον εντοπισμό των κάτωθι επιπέδων κάκωσης: 18

Βαθμός 1ος: ένας μικρός αριθμός ινών του συνδέσμου έχει υποστεί ρήξη, προκαλώντας πόνο, αλλά χωρίς να κωλυσιεργεί την πλήρη δραστηριότητα του ατόμου. Βαθμός 2ος: ένας σημαντικός αριθμός ινών του συνδέσμου έχει υποστεί ρήξη με αποτέλεσμα τον μερικό περιορισμό της δραστηριότητας του ατόμου. Βαθμός 3ος: όλες οι ίνες του συνδέσμου έχουν υποστεί ρήξη, οπότε παρατηρείται αστάθεια στο γόνατο και μεγάλη απώλεια λειτουργικότητας. Συνήθως τραυματίζονται και άλλες δομές του γόνατος όπως οι μηνίσκοι και οι πλάγιοι σύνδεσμοι. Σε αυτή την περίπτωση, βέβαια, κρίνεται απαραίτητη η χειρουργικές επέμβαση για την πλήρη αποκατάσταση του συνδέσμου. Γίνεται, λοιπόν, εύκολα αντιληπτό πως ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος μπορεί να υποστεί μερική ή ολική ρήξη, αν και η περίπτωση της μερικής ρήξης είναι πιο σπάνια από αυτή της ολικής. 2.4. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΚΩΣΗΣ Ο πρόσθιος χιαστός είθισται να υφίσταται ρήξη στη μεσότητα του (70%), ενώ σπάνια παρατηρείται απόσπαση της μηριαίας και κνημιαίας πρόσφυσής αυτού. Συνήθως οι ρήξεις του πρόσθιου χιαστού συνοδεύουν τις ρήξεις των πλάγιων συνδέσμων και οφείλονται στους εξής μηχανισμούς: Έξω στροφή της κνήμης και βλαισοποίηση του γόνατος, το οποίο βρίσκεται σε ελαφρά κάμψη. Έσω στροφή της κνήμης και ραιβοποίηση του γόνατος, που βρίσκεται σε ελαφρά κάμψη. Βίαιη σύσπαση του τετρακέφαλου μυός, ενώ το γόνατο βρίσκεται σε ελαφρά κάμψη. Υπερέκταση γόνατος και έσω στροφή της κνήμης (Αμπατζίδη Ι., 2003). Γενικώς οι δραστηριότητες, που είναι περισσότερο υπεύθυνες για την κάκωση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, είναι εκείνες για την εκτέλεση των οποίων απαιτούνται απότομες αλλαγές της κατεύθυνσης του σώματος, όπως τα άλματα, η γρήγορη επιτάχυνση και επιβράδυνση, οι σφοδρές και απρόβλεπτες προσκρούσεις με συναθλητές, οι απότομες στροφικές κινήσεις της κνήμης. Υπάρχει όμως και η περίπτωση να συμβεί και όταν ο 19

άνθρωπος, καθώς τρέχει, επιβραδύνει απότομα ή σταματήσει ξαφνικά και απρόσμενα. Πάντως οι τραυματισμοί του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου μπορούν να πραγματοποιηθούν : με επαφή (άμεσος τρόπος) χωρίς επαφή (έμμεσος τρόπος) 2.5. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Επιστημονικές μελέτες έχουν καταδείξει πως η ενασχόληση όλο και περισσότερων ανθρώπων με αθλητικές δραστηριότητες και κυρίως στο ποδόσφαιρο, στην καλαθοσφαίριση, στην πετοσφαίριση, στο rugby, στην αντισφαίριση και στις χιονοδρομίες- που παρατηρείται στη σύγχρονη εποχή, έχει ως αποτέλεσμα οι περιπτώσεις ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου να είναι πλέον ένα σύνηθες και πιο συχνό φαινόμενο. Έχει δε, επισημανθεί πως ειδικά στις χιονοδρομίες οι κακώσεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου καλύπτουν το 25-30 % όλων των κακώσεων του γόνατος (Αμπατζίδης Γ., 2003). Άλλωστε, η ρήξη του πρόσθιου χιαστού είναι μια κάκωση που είναι ευρέως γνωστή, καθώς πολύ διάσημοι αθλητές έχουν υποστεί ρήξη. Όμως αυτό που δεν είναι αρκετά γνωστό στο ευρύ κοινό είναι ότι η ρήξη του πρόσθιου χιαστού εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στο γυναικείο πληθυσμό παρά στον αντρικό. Μάλιστα σε αθλήματα, όπως είναι το ποδόσφαιρο και η καλαθοσφαίριση, η συχνότητα της συγκεκριμένης κάκωσης είναι 4-5 φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες (Ireland ML 1999, Laura E. Stanley et al. 2016). Αλλά σε άλλα αγωνίσματα, όπως το επαγγελματικό σκι ή το βόλεϊ, η συχνότητα ρήξης πρόσθιου χιαστού σε γυναίκες είναι ελάχιστα μεγαλύτερη σχεδόν ίση- με τη συχνότητα που παρατηρείται στους άνδρες. Οι λόγοι που η ρήξη του πρόσθιου χιαστού είναι πιο συχνή στον γυναικείο πληθυσμό είναι πολλοί και, μάλιστα, οι πιο σημαντικοί από αυτούς που δημιουργούν τέτοια προδιάθεση σχετίζονται με : Ορμόνες: Στις γυναίκες παρατηρείται μεγαλύτερη ελαστικότητα στους συνδέσμους λόγω των ορμονών. Αυτό διευκολύνει τη διάταση ή τη ρήξη του πρόσθιου χιαστού. Ανατομία: Το γόνατο της γυναίκας είναι πιο μικρό και πιο βλαισό από εκείνο του άντρα και η μεσοκονδύλια εντομή είναι στενότερη. Αυτό καθιστά τον πρόσθιο χιαστό πιο ευάλωτο στις στροφικές κινήσεις και πιο περιορισμένο. Επιπλέον ο γυναικείος χιαστός είναι πιο μικρός σε μήκος από τον αντρικό, με αποτέλεσμα να είναι και λιγότερο ανθεκτικός. Τέλος, η γυναίκα έχει διαφορετική πύελο από 20

την αντρική και λιγότερο ανεπτυγμένο μυϊκό σύστημα. Όλα αυτά τα ανατομικά στοιχεία του γυναικείου φύλλου οδηγούν τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο σε μόνιμο κίνδυνο και σε «μηχανικό μειονέκτημα» για τις γυναίκες, ειδικότερα σε κινήσεις που απαιτούν στροφικές κινήσεις και έντονες αναπηδήσεις. Εμβιομηχανική: Είναι η επιστήμη που μελετά την μηχανική του μυοσκελετικού συστήματος και όχι το βιολογικό τρόπο λειτουργίας κάθε άρθρωσης του ανθρώπινου σώματος. Σύμφωνα, λοιπόν, με την εμβιομηχανική το γυναικείο σώμα λειτουργεί και δρα διαφορετικά από το αντρικό. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η κίνηση του γυναικείου γονάτου κατά το επιτόπιο άλμα. Στη φάση της προσγείωσης, το γυναικείο γόνατο προσγειώνεται με περισσότερη βλαισότητα και έκταση. Αυτή η ιδιαιτερότητα καθιστά το γόνατο πιο ευαίσθητο σε ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Φυσιολογία: Συνήθως ο τετρακέφαλος μυς στο γυναικείο πληθυσμό είναι πιο δυνατός και ισχυρός από τις υπόλοιπες ομάδες μυών του κάτω άκρου. Αυτό το χαρακτηριστικό οδηγεί σε αλλαγή της μυϊκής ισορροπίας της άρθρωσης του γόνατος και της κατανομής των φορτίων που ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος παρουσιάζει κατά τη διάρκεια της κίνησης. Αξίζει ακόμη να τονιστεί ότι η ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι πολύ σπάνια σε παιδιά ηλικίας κάτω των 14, αν και τα τελευταία χρόνια το ποσοστό του συγκεκριμένου τραυματισμού στα παιδιά έχει αυξηθεί. Η αύξηση αυτή οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι όλο και περισσότερα παιδιά συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες. Παρά ταύτα το ποσοστό της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου στα παιδιά εξακολουθεί να είναι μικρότερο σε σχέση με της ενήλικες. Αυτό συμβαίνει γιατί οι σύνδεσμοι του γόνατος στα παιδιά είναι ισχυρότεροι από τους συζευκτικούς χόνδρους, οπότε ένας τραυματισμός στα παιδιά θα προκαλέσει οστική απόσπαση ή ακόμη και επιφυσιόλυση ή και κάταγμα της διάφυσης παρά ρήξη συνδέσμου, ενώ σε έναν ενήλικα θα προκαλούσε ρήξη πρόσθιου χιαστού. Συμπερασματικά οι πιθανότητες για ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου αυξάνονται όσο αυξάνεται και η ηλικία ενός ατόμου, χωρίς, φυσικά, αυτό να είναι απόλυτο. Αυξημένο κίνδυνο, όμως, έχουν άτομα με προηγούμενη κάκωση του προσθίου χιαστού με ανεπαρκή αποκατάσταση. Επιπλέον υπάρχει και ένας άλλος παράγοντας που μπορεί να αυξήσει τις πιθανότητες για ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και αυτός 21

είναι η προδιάθεση που μπορεί να έχει ένα άτομο. Θέλοντας να γίνουμε πιο σαφείς γύρω από το θέμα της προδιάθεσης, οφείλουμε να επισημάνουμε ότι αναφερόμαστε σε άτομα που έχουν : κοντό κορμό γενική χαλαρότητα στις αρθρώσεις κάποια συγκεκριμένα αναοομικά χαρακτηριστικά στην άρθρωση του γόνατος αλλά και σε γειτονικές αρθρώσεις υποστεί μυϊκή καταπόνηση με έκπτωση του νευρομυϊκού ελέγχου αδυναμία του κορμού και της αντίληψης της θέσης του σώματος στο χώρο Μέσα σε όλα αυτά, ας μην αγνοηθεί πως υπάρχουν και κάποιοι εξωτερικοί παράγοντες οι οποίοι αυξάνουν την πιθανότητα για κακώσεις στην άρθρωση του γόνατος, άρα και του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Συγκεκριμένα γίνεται λόγος για: Οι γηπεδικές εγκαταστάσεις: (σε χώρους που οι άνθρωποι παίζουν ποδόσφαιρο, καλαθοσφαίριση, στα προαύλια των σχολείων, κλπ). Το σκληρό γήπεδο, που είναι συνήθως κατασκευασμένο από τσιμέντο, οι ανώμαλες επιφάνειες, η εναλλαγή πλαστικού και φυσικού χόρτου, επιφέρουν τρομερές καταπονήσεις στα κάτω άκρα και αποτελούν παράγοντες που αυξάνουν κατακόρυφα την πιθανότητα για ρήξη πρόσθιου χιαστού. Μάλιστα στα ερασιτεχνικά γήπεδα οι πιθανότητες αυξάνονται σε σχέση με τα γήπεδα εθνικών κατηγοριών, καθώς τα τελευταία πληρούν άλλες προδιαγραφές, με προέκταση να είναι πιο ασφαλή και να μην ελλοχεύουν τέτοιους κινδύνους για τους αθλούμενους - ή τουλάχιστον αυτοί να ελαχιστοποιούνται. Συνάμα επιβάλλεται να συνυπολογιστεί και η παράμετρος των αντίξοων καιρικών συνθηκών (χιόνι, βροχή), καθώς επιδεινώνεται ακόμη περισσότερο η κατάσταση- με δεδομένες τις ελλείψεις στις εγκαταστάσεις- οπότε ο συνδυασμός αυτός οδηγεί εύκολα σε τραυματισμούς. Το ιστορικό παλαιότερων τραυματισμών: Γενικώς, όταν το άτομο έχει υποστεί και άλλους τραυματισμούς ή κακώσεις στο παρελθόν, το σώμα του είναι ήδη επιβαρυμένο και ταλαιπωρημένο, άρα εκ των πραγμάτων- πιο ενδοτικό σε πιθανότητα για ρήξη πρόσθιου χιαστού, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από βεβιασμένη επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες μετά από κάποιο τραυματισμό, η σοβαρότητα του οποίου μπορεί και να μην αξιολογήθηκε καν. 22

Η ελλιπής προθέρμανση, η απουσία αποθεραπείας, ο λαθεμένος προπονητικός σχεδιασμός, η χαλαρότητα του αθλητή στην προπόνηση κατά την εκτέλεση ασκήσεων αποτελούν επιπρόσθετα αίτια για τραυματισμό. Η έλλειψη σωστού και ασφαλούς εξοπλισμού, όπως στρώματα, επιγονατίδες, ταρτάν, προστατευτικά γηπέδου, άφθαρτα όργανα γυμναστικής, σωστός φωτισμός γηπέδου κλπ πλειοδοτούν στην πιθανότητα τραυματισμού των αθλητών (Δεληγιάννης Π. Α., 2016). 2.6. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ - ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ Το βέβαιο είναι πως, όταν ένα άτομο υποστεί τη συγκεκριμένη κάκωση, η ρήξη συνοδεύεται από έναν ήχο διατομής, ο οποίος είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικός («κρακ»). Το αρχικό σύμπτωμα είναι το οίδημα του γόνατος, η δύσκολη και επώδυνη κινητικότητα της άρθρωσης και η αδυναμία βάδισης (Αμπατζίδη Ι., 1998). Συγκεκριμένα το γόνατο διογκώνεται και - λόγω του πόνου- η κίνηση είναι σχεδόν αδύνατη. Επιπλέον παρατηρείται αστάθεια στο πόδι και γίνεται μια αυτόματη κάμψη του γόνατος, εξαιτίας της σύσπασης των οπίσθιων μηριαίων. Φυσικά, στην ολική ρήξη του πρόσθιου χιαστού είναι αδύνατον να συνεχιστεί η άσκηση, αφού δεν το επιτρέπει ο οξύς πόνος και η συνολική αστάθεια. Αξίζει να σημειωθεί ότι, λόγω της βελτίωσης της αντιμετώπισης της οξείας κάκωσης στον αγωνιστικό χώρο, αμέσως μετά τον τραυματισμό και της άμεσης εφαρμογής του πρωτοκόλλου RICE (ανάπαυση, παγοθεραπεία, συμπίεση, ανάρτηση), όλο και περισσότερες κακώσεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου εμφανίζουν μέτριο οίδημα ( Higgins R. et al 2012). Για να γίνει η διάγνωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού, ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να γνωρίζει το ιστορικό της. Η διάγνωση υποβοηθιέται από απλές ακτινογραφίες, με τις οποίες ελέγχεται η ύπαρξη αποσπαστικού κατάγματος στην έκφυση του συνδέσμου ή κατάγματος της έξω κνημιαίας γλήνης, που χαρακτηρίζεται από απόσπαση του μηνισκομηριαίου συνδέσμου μαζί με οστικό τεμάχιο και είναι γνωστό ως «κάταγμα Segond». To «κάταγμα Segond» παρατηρείται σε ρήξεις πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Επιπλέον η διάγνωση τεκμηριώνεται με την αρθροσκόπηση. Τέλος, σημαντική είναι η συμβολή της μαγνητικής 23

τομογραφίας στη διάγνωση, το ποσοστό ακρίβειας της οποίας κυμαίνεται μεταξύ 90% και 100% (Αμπατζίδη Ι., 2003). Στη διάγνωση της κάκωσης βοηθούν : η γνώση του μηχανισμού κάκωσης, ήτοι με ποιον τρόπο το άτομο υπέστη τον τραυματισμό, από τη στιγμή που- όπως ήδη έχει αναφερθεί- οι μηχανισμοί κάκωσης είναι ποικίλοι. ο αίμαθρος, με άλλα λόγια το αιματηρό υγρό που βρίσκεται στο εσωτερικό της άρθρωσης του γονάτου, το οποίο πολλές φορές αποτελεί και το μόνο κλινικό σημείο. οι λειτουργικές δοκιμασίες, με τις οποίες γίνεται έλεγχος της ακεραιότητας του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και οι οποίες εφαρμόζονται συνήθως από το φυσικοθεραπευτή (Αμπατζίδη Ι., 2003). Συγκεκριμένα οι λειτουργικές δοκιμασίες περιλαμβάνουν : Tην πρόσθια συρταροειδή δοκιμασία με το γόνατο σε κάμψη 90 μοιρών. Ο ασθενής στέκεται σε ύπτια θέση με το ισχίο να βρίσκεται σε κάμψη 45 μοιρών και το γόνατο σε κάμψη 90 μοιρών. Αφού λοιπόν ο ασθενής πάρει την κατάλληλη θέση, ο εξεταστής κάθεται πάνω στο πόδι του ατόμου και το ακινητοποιεί. Τα χέρια του εξεταστή τοποθετούνται πίσω απ[ο το άνω άκρο της κνήμης, ενώ τα δάκτυλα ψηλαφούν την κατάφυση των οπίσθιων μηριαίων για έλεγχο της χάλασής του. Έπειτα ασκεί έλξη στο άνω άκρο της κνήμης και στην κίνηση των κονδύλων της κνήμης προς τα άνω. Η ολίσθηση που ξεπερνά τα 10 mm υποδηλώνει ολική ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου(αμπατζίδη Ι., 2003). Την πρόσθια συρταροειδή δοκιμασία με το γόνατο σε κάμψη 20 μοιρών που απαντάται και με τη διεθνή ορολογία «Lachman test». O ασθενής βρίσκεται πάλι σε ύπτια θέση και ο εξεταζόμενος στέκεται από την πλευρά του γόνατος που έχει δεχτεί την κάκωση. Ο μηρός ακινητοποιείται με το ένα χέρι του εξεταστή και το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη 15-20 μοιρών, ενώ το άλλο χέρι τοποθετείται πίσω από το άνω άκρο της κνήμης. Από αυτή τη θέση ασκείται έλξη προς τα άνω. Με τον αντίχειρα ο εξεταστής ελέγχει με ψηλάφηση το μεσάρθριο διάστημα, ώστε να αντιληφθεί οποιαδήποτε ολίσθηση των κνημιαίων κονδύλων προς τα άνω (Αμπατζίδη Ι., 2003). 24

Τη δοκιμασία στροφικής μετατόπισης ή «pivot shift». Όπως και στις άλλες περιπτώσεις έτσι και σε αυτή, ο ασθενής κάθεται σε ύπτια θέση και ο εξεταστής από την πλευρά του εξεταζόμενου ποδιού. Ο εξεταστής με το ένα χέρι κρατά σε έκταση το γόνατο και το πόδι σε ελαφρά έσω στροφή, ενώ το άλλο χέρι το τοποθετεί στην έξω επιφάνεια του άνω άκρου της κνήμης με τον αντίχειρα στο κνημιαίο κύρτωμα ή στην κεφαλή της περόνης. Από αυτή τη θέση ασκεί δύναμη βλαισοποίησης στο γόνατο. Ο εξεταστής κάμπτει το γόνατο και από την αρχή φαίνεται η πρόσθια μετατόπιση του έξω κνημιαίου κονδύλου. Όσο κάμπτεται το γόνατο, παρατηρείται αιφνίδια ανάταξη του πρόσθιου υπερξαρθρήματος του έξω κνημιαίου κονδύλου με μετατόπιση. Αυτή η μετατόπιση γίνεται αντιληπτή από τον ίδιο τον ασθενή (Αμπατζίδη Ι., 2003). ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο 3.1. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει πολύ μικρή επουλωτική δύναμη, γεγονός που έχει ως επακόλουθο την αποτυχία αυτόματης επιδιόρθωσης σε μεγάλο ποσοστό (40% έως 100%), ακόμα και αν ο χειρουργός κάνει προσπάθεια επανασυγκόλλησης με ράμματα όπως γινόταν το 1900. Αυτός είναι και ο λόγος που εγκαταλείφτηκε αυτή η τεχνική. Ο λόγος είναι η ύπαρξη στο αρθρικό υγρό του γόνατος κάποιων ενζύμων ( ουσιών) που δεν αφήνουν να σχηματιστεί η «γέφυρα» μεταξύ των τραυματισμένων άκρων του συνδέσμου πάνω στην οποία θα επιδιορθωθεί ο νέος σύνδεσμος κάτι που θα αποκαθιστούσε αυτόματα την βλάβη. Η θεραπεία της ρήξης του ΠΧΣ μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική και εξαρτάται, κατά βάση, από το βαθμό της ρήξης και το επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς. Η ρήξη του ΠΧΣ δεν επουλώνεται από τον οργανισμό, κάτι που σημαίνει πως η συνεισφορά του στην σταθερότητα του γόνατος παύει να υπάρχει μετά τον τραυματισμό,ούτε μπορεί να γίνει συρραφή στον κομμένο σύνδεσμο. Αφού λοιπόν γίνει η διάγνωση από τον αρμόδιο θεραπευτή, στη συνέχεια πρέπει να ληφθεί μια απόφαση για το είδος της θεραπείας που θα ακολουθήσει ο ασθενής. Στόχος 25

της θεραπευτικής αγωγής είναι η επαναφορά της σταθερότητας του γόνατος, η προστασία των μηνίσκων και των χόνδρων και η γρήγορη επιστροφή στις αθλητικές ή επαγγελματικές υποχρεώσεις. Αν υπάρξει λαθεμένος χειρισμός του τραυματισμού, τότε θα επηρεαστεί η κινητικότητα του γόνατος, θα εμφανιστεί ίσως και άλλη κάκωση, με αποτέλεσμα τη δυσλειτουργία της άρθρωσης και την εμφάνιση της οστεοαρθρίτιδας (Αμπατζίδη Ι., 2003). Για τη συγκεκριμένη- όπως έχει ήδη τονιστεί- οι θεραπευτικές επιλογές που έχει ο ασθενής είναι η χειρουργική επέμβαση και η συντηρητική θεραπεία. Η αλήθεια είναι ότι η θεραπεία της ολικής ρήξης του πρόσθιου χιαστού ρήξης είναι κατά βάση χειρουργική. Παρά ταύτα υπάρχουν και περιπτώσεις ασθενών που μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά, μη χειρουργικά. Αυτό συμβαίνει, γιατί κάθε τραυματισμός αποτελεί μια ξεχωριστή περίπτωση και κάθε ασθενής έχει τις δικές του ιδιαιτερότητες. Η επιλογή του είδους της θεραπείας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, κυριότεροι από τους οποίους είναι οι εξής: Ηλικία του ασθενούς Μια από τις σημαντικότερες παραμέτρους για τη θεραπευτική προσέγγιση είναι η ηλικία του ασθενούς. Είναι γνωστό ότι οι πιο ευάλωτες ηλικίες για ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι μεταξύ 18 με 45 ετών. Συνήθως στις ηλικίες που αναφέρθηκαν προτείνεται η χειρουργική επέμβαση ως μέσο αποκατάστασης του τραυματισμού. Ο λόγος είναι ότι με το χειρουργείο μπορεί να αποφύγει ο ασθενής πιο εύκολα άλλες βλάβες, όπως η μόνιμη αστάθεια στο γόνατο, βλάβες στο μηνίσκο ή τον αρθρικό χόνδρο. Όταν όμως μια τέτοια κάκωση συμβεί σε ηλικίες 15-18 αλλά και μικρότερες, είναι πιο ορθό να καθυστερήσει - όσο το δυνατόν περισσότερο- η χειρουργική επέμβαση, καθώς δεν έχει ολοκληρωθεί ακόμα η σκελετική ωρίμανση. Αν όμως η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη και η μόνη λύση, τότε το χειρουργείο πραγματοποιείται με ειδικές τεχνικές που δεν αποδεικνύονται, βεβαίως, βλαβερές για το αναπτυσσόμενο γόνατο. Τέλος, σε ηλικίες άνω των 45 ετών συνήθως επιλέγεται η συντηρητική θεραπεία, καθώς το άτομο έχει και λιγότερες λειτουργικές απαιτήσεις. Στην περίπτωση ωστόσο που το άτομο έχει μεγάλη αστάθεια στο γόνατο ή έχει ακόμα υψηλές λειτουργικές 26

απαιτήσεις -είτε λόγω αθλητισμού είτε λόγω επαγγέλματος-, τότε η συντηρητική αντιμετώπιση αντικαθίσταται αναπόφευκτα από τη χειρουργική. Επίπεδο δραστηριότητας Μια από τις βασικές ενδείξεις για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας της ρήξης του πρόσθιου χιαστού είναι ο βαθμός της αθλητικής και της επαγγελματικής δραστηριότητας του ασθενούς. Ο βαθμός αυτός δραστηριότητας σε συνδυασμό με την ηλικία του ασθενούς, τις λειτουργικές απαιτήσεις του πάσχοντος γόνατος αποτελούν πολύ σημαντικά κριτήρια για τη διαμόρφωση της τελικής επιλογής της θεραπείας. Παράδειγμα αποτελούν οι νέοι αθλητές οι οποίοι συμμετέχουν σε αθλήματα με πολλές στροφέςπιβότ του γόνατος, χαμηλά και ψηλά άλματα, εκρηκτικές κινήσεις, όπως συμβαίνει στο ποδόσφαιρο, στην καλαθοσφαίριση, στην πετοσφαίριση, στη χειροσφαίριση, στο σκι, στην αντισφαίριση. Το ίδιο ισχύει και για τους ενήλικες που ασχολούνται επαγγελματικά με χειρωνακτικές εργασίες (άρση φορτίων, σε ανώμαλο έδαφος, σε ύψος, κλπ), αλλά και για αυτούς που το επάγγελμα τους απαιτεί πολύ καλή φυσική κατάσταση (σώματα ασφαλείας, στρατιωτικοί, κλπ). Αντίθετα, αθλήματα με γραμμική δραστηριότητα της άρθρωσης (τρέξιμο, κολύμβηση) επιτρέπουν και τη συντηρητική αντιμετώπιση εκτός από τη χειρουργική επέμβαση. Επίπεδο άθλησης Ορισμένες φορές οι διαφορές που υπάρχουν μεταξύ του πρωταθλητισμού και του ερασιτεχνισμού δεν είναι απόλυτα ξεκάθαρες. Ωστόσο είναι πανθομολογούμενο πως οι σωματικέςκαι όχι μόνο- απαιτήσεις πολλαπλασιάζονται και αυξάνουν για το άτομο που ασχολείται με τον αθλητισμό επαγγελματικά. Επομένως ο βαθμός ενασχόλησης με τον αθλητισμό, το επαγγελματικό ή ερασιτεχνικό επίπεδο αποτελούν έναν καθοριστικό παράγοντα για την επιλογή του χειρουργείου ή της συντηρητικής θεραπείας. Σύνοδες βλάβες Όπως κάθε άτομο έχει τη δική του προσωπικότητα και τα δικά του χαρακτηριστικά, έτσι και ένας τραυματισμός επιδρά διαφορετικά σε κάθε άτομο. Συγκεκριμένα κάθε ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι μια ξεχωριστή περίπτωση για κάθε ασθενή. Συνήθως, όταν μια ρήξη πρόσθιου χιαστού δε συνοδεύεται 27

από άλλες βλάβες (μηνίσκου, αρθρικού θύλακα) ή όταν συνοδεύεται μόνο με ρήξη του έσω πλάγιου συνδέσμου,η αντιμετώπιση που συστήνεται είναι συντηρητική. Αν όμως υπάρχει συνδυασμός κακώσεων πέρα από τη ρήξη του πρόσθιου χιαστού (όπως ρήξη οπίσθιου χιαστού, έξω πλάγιου, χόνδρων, μηνίσκων) ή τραυματισμός της «ανιέρης τριάδας» (ταυτόχρονος τραυματισμός πρόσθιου χιαστού, έσω μηνίσκου και έσω πλάγιου συνδέσμου), όπως αναφέρεται στην βιβλιογραφία του William J. Larsen, τότε είναι προτιμότερη και πιο ενδεικτική η χειρουργική επέμβαση. Χρόνος χειρουργείου Είναι ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες για να είναι το αποτέλεσμα χειρουργικά πετυχημένο. Πάντως αποφεύγεται να χειρουργείται ένα άτομο που έχει υποστεί ολική ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, όταν βρίσκεται στην οξεία φάση της βλάβης. Συμμόρφωση ασθενούς Κάθε μέρος της θεραπείας (χειρουργική ή συντηρητική) για τη ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι σημαντική και σε καμιά περίπτωση κανένα κομμάτι αυτής δεν πρέπει να παραβλέπεται από τον ασθενή αλλά και από τον επιβλέποντα. Κάθε άρτιο θεραπευτικό αποτέλεσμα -είτε με τη συντηρητική θεραπεία είτε με το χειρουργείο- ξεκινά με τη σωστή διάγνωση του ορθοπεδικού, με τη σωστή επιλογή θεραπείας και τήρηση αυτής, με το σωστό πρόγραμμα αποκατάστασης από το φυσικοθεραπευτή και, τέλος, με τη σωστή συντήρηση και επαναφορά στην καθημερινότητα από το γυμναστή. Άρα η συμμόρφωση του ασθενούς στη θεραπεία που θα επιλέξει αποτελεί βασικό κριτήριο για ένα λειτουργικό αποτέλεσμα. Για αυτό το λόγο είναι σημαντικό ο εξεταστής (ορθοπεδικός, φυσικοθεραπευτής και γυμναστής) να γνωρίζει τις προσδοκίες, τα κίνητρα και την προσωπικότητα του κάθε ασθενούς. Παράδειγμα αντενδείξεων για μια ορθή αποκατάσταση είναι το άγχος για βιαστική επιστροφή στο επάγγελμα ή στον αθλητισμό, η υπερβολική επιμονή για διακρίσεις χωρίς όρια, το υπερβολικό στρες για το βαθμό επιτυχίας της θεραπείας, κλπ. Κοινωνικοί λόγοι Όταν η χειρουργική επέμβαση αφορά έναν ενήλικα, ο οποίος δεν είναι επαγγελματίας αθλητής, το χειρουργείο προγραμματίζεται 28