Το "μήλιον" δίλημμα και η υπέρβασή του στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη

Το "μήλιον" δίλημμα και η υπέρβασή του στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη Γιάννης Κυριόπουλος MD, MSc, MPH, PhD Τομέας Οικονομικών της Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Μήλος Ιούλιος 2016 1

Περίγραμμα Εισαγωγή: το μήλιον δίλημμα Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη Το πραγματικό δίλημμα στην οικονομία και την κοινωνία Υγεία versus ιατρική περίθαλψη: ένα επίκαιρο δίλημμα στην πολιτική υγείας Διαρθρωτικά διλήμματα και ρητορική φλυαρία στον υγειονομικό τομέα Προσωρινά και τυχαία συμπεράσματα 2

Εισαγωγή: το μήλιον δίλημμα Θουκυδίδης 460 π.χ. - 395 π.χ. Διάλογος Μηλίων και Αθηναίων Θουκυδίδου Ιστορίαι Ε 84-116 μτφ. 3

Εισαγωγή: το μήλιον δίλημμα Μάρτιος 416 π.χ. (16 ο έτος Πελοποννησιακού Πολέμου) Στρατηγοί: Κλεομήδης του Λυκομήδη και Τεισίας του Τεισιμάχου http://eng.travelogues.gr/collection.php?view=258 4

Εισαγωγή: το μήλιον δίλημμα Η απαίτηση των Αθηναίων Ως εκ τούτου, οι Αθηναίοι στρατηγοί, Κλεομήδης, υιός του Λυκομήδους, και Τεισίας, υιός του Τεισιμάχου, εστρατοπέδευσαν επί του εδάφους των με την στρατιωτικήν ταύτην δύναμιν. Αλλά πριν αρχίσουν την ερήμωσιν αυτού, έστειλαν προς διαπραγμάτευσιν πρέσβεις, τους οποίους οι Μήλιοι δεν παρουσίασαν ενώπιον του λαού, αλλά τους εζήτησαν να εκθέσουν τον σκοπόν της ελεύσεώς των προς τας αρχάς και το κυβερνητικόν συμβούλιον. Πηγή: Θουκιδίδου Ιστορίαι, Βιβλίο Ε, 84, Μτφ. Ε. Βενιζέλου, Ίδρυμα Ιστορίας Ελευθερίου Βενιζέλου 5

Εισαγωγή: το μήλιον δίλημμα Η απάντηση των Μηλίων «Η μεγαλοφροσύνη της προτάσεώς σας, όπως εξηγηθώμεν αμοιβαίως με ησυχίαν, είναι αξία παντός επαίνου. Η πολεμική όμως ενέργεια, η οποία δεν περιμένει, αλλ' εις την οποίαν προέβητε ήδη, είναι εις προφανή αντίθεσιν προς αυτήν. Διότι βλέπομεν ότι έρχεσθε αυτοί οι ίδιοι ως δικασταί των όσων μέλλουν να λεχθούν και ότι η έκβασις της συζητήσεως, κατά πάσαν πιθανότητα, θα είναι δι ημάς, εάν μεν αι δκαιολογίαι ημών είναι επικρατέστεραι και επομένως δεν ενδώσωμεν, ο πόλεμος, εάν δε τουναντίον ενδώσωμεν, η δουλεία». Πηγή: Θουκιδίδου Ιστορίαι, Βιβλίο Ε, 86, Μτφ. Ε. Βενιζέλου, Ίδρυμα Ιστορίας Ελευθερίου Βενιζέλου 6

Εισαγωγή: το μήλιον δίλημμα Η θέση των Αθηναίων Ημείς, εν τούτοις, δεν θα κάμωμεν χρήσιν ωραίων φράσεων, υποστηρίζοντες δια πολλών λόγων, οι οποίοι δεν πρόκειται να πείσουν κανένα Νομίζομεν, τουναντίον, ότι επιβάλλεται να επιδιώξωμεν και ημείς και σεις ό,τι θεωρούμεν αληθώς κατορθωτόν, αφού εξίσου γνωρίζομεν και οι δύο, ότι κατά τη συζήτησιν των ανθρωπίνων πραγμάτων το επιχείρημα του δικαίου αξίαν έχει, όπου ίση υπάρχει δύναμις προς επιβολήν αυτού, ότι όμως ο ισχυρός επιβάλλει ό,τι του επιτρέπει η δύναμίς του και ο ασθενής παραχωρεί ό,τι του επιβάλλει η αδυναμία του Πηγή: Θουκιδίδου Ιστορίαι, Βιβλίο Ε, 89, Μτφ. Ε. Βενιζέλου, Ίδρυμα Ιστορίας Ελευθερίου Βενιζέλου 7

Εισαγωγή: το μήλιον δίλημμα Η φιλοσοφία της ισχύος Μήλιοι: "Αλλά πώς ημπορεί να συμβή ώστε να είναι ες ίσου συμφέρον δι ημάς να γίνωμεν δούλοι, όπως είναι ιδικόν σας συμφέρον να γίνετε κυρίαρχοί μας; Αθηναίοι: "Διότι σας παρέχεται η ευκαιρία να υποταχθήτε, αποφεύγοντες τα έσχατα δεινά, ημείς δε να ωφεληθώμεν μη καταστρέφοντες υμάς. Μήλιοι: "Ώστε δεν θα μας δεχθήτε να είμεθα φίλοι σας αντί εχθρών, αλλά να διατηρήσωμεν την ειρήνην και την ουδετερότητά μας; Αθηναίοι: "Όχι. Διότι η έχθρα σας μας βλάπτει πολύ ολιγώτερον από την φιλίαν σας. Καθόσον εις τα όμματα των υπηκόων μας αυτή μεν είναι τεκμήριον αδυναμίας, ενώ το μίσος σας είναι τεκμήριον δυνάμεως". Πηγή: Θουκιδίδου Ιστορίαι, Βιβλίο Ε, 92-95, Μτφ. Ε. Βενιζέλου, Ίδρυμα Ιστορίας Ελευθερίου Βενιζέλου 8

Εισαγωγή: το μήλιον δίλημμα Η σημασία του διλήμματος Αλλ' ημείς δεν ανησυχούμεν δι' ενδεχομένην κατάλυσιν της ηγεμονίας μας. Διότι επίφοβοι δια τους ηττηθέντας δεν είναι εκείνοι, οι οποίοι, όπως οι Λακεδαιμόνιοι είναι συνηθισμένοι ν' ασκούν ηγεμονίαν επί άλλων (άλλωστε δεν έχομεν να κάμωμεν με τους Λακεδαιμονίους σήμερον)..αλλ' ο αληθής κίνδυνος προέρχεται από ενδεχομένην εναντίον των ασκούντων την ηγεμονίαν εξέγερσιν και επικράτησιν αυτών των υπηκόων των. Πηγή: Θουκιδίδου Ιστορίαι, Βιβλίο Ε, 91 και 109, Μτφ. Ε. Βενιζέλου, Ίδρυμα Ιστορίας Ελευθερίου Βενιζέλου 9

Εισαγωγή: το μήλιον δίλημμα Η πραγματική ουσία του διλήμματος Θουκυδίδης Διάλογος Μηλίων και Αθηναίων Ταπεινωτική Δουλεία ή Πλήρης Αφανισμός 10

Εισαγωγή: το μήλιον δίλημμα Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη Το πραγματικό δίλημμα στην οικονομία και την κοινωνία Υγεία versus ιατρική περίθαλψη: ένα επίκαιρο δίλημμα στην πολιτική υγείας Διαρθρωτικά διλήμματα και ρητορική φλυαρία στον υγειονομικό τομέα Προσωρινά και τυχαία συμπεράσματα 11

Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη Ανεργία 250,00 Εξέλιξη του ΑΕΠ και της ανεργίας στην Ελλάδα, 1995-2015 30 200,00 25 150,00 20 15 100,00 10 50,00 5 0,00 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 ΑΕΠ (σε δις ευρώ) Ανεργία (%) 0 [1] Τα στοιχεία είναι διαθέσιμα στη βάση δεδομένων της ΕΛΣΤΑΤ www.statistics.gr και της Eurostat: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/search_database 12

Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη 12 10 9.8 9.5 8.9 8.7 8.3 8 2,9 3,1 3 3,1 3,2 6 2,9 2 2,6 4 2,6 2,4 2 4 4,3 3,3 3 2,6 0 2010 2011 2012 2013 2014 Δαπάνες ΟΚΑ Δαπάνες Γενικής Κυβέρνησης πλην ΟΚΑ Ιδιωτικές δαπάνες 13

Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη Μεταβολή της δαπάνης υγείας στην περίοδο 2009-2015* Νοσοκομειακή περίθαλψη (σύνολο) -17,6 Δημόσια -30,0 Ιδιωτική 40,0 Πρωτοβάθμια περίθαλψη (σύνολο) -57,6 Δημόσια -50,0 Ιδιωτική -62,5 Φαρμακευτική δαπάνη (σύνολο) -33,8 Δημόσια -50,0 Ιδιωτική 30,8 Άλλες υπηρεσίες (σύνολο) Δημόσια -43,8-46,2 Ιδιωτική Συνολική δαπάνη υγείας Δημόσια δαπάνη -41,0-33,3-35,3 Ιδιωτική δαπάνη -22,5-80,0-60,0-40,0-20,0 0,0 20,0 40,0 60,0 Προϋπολογιστικές προβλέψεις Πηγή: Τομέας Οικονομικών της Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας 14

Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη 15

Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη Ασφαλιστική κάλυψη πληθυσμού Το 21% του συνολικού πληθυσμού ευρίσκεται εκτός ασφαλιστικής κάλυψης Επί το πλείστον όλες οι χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης έχουν καθολική ασφάλιση υγείας (ή σχεδόν), εκτός από τη Βουλγαρία, την Ελλάδα και την Κύπρο Πηγή: Health at a glance: Europe 2014, OECD 18

Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη Αυτοαναφερόμενες μη ικανοποιημένες ανάγκες Schraad Tischler D. (2015) Social Justice in the EU Index Report 2015, Bertelman Stiftung. Διαθέσιμο στο: https://www.bertelsmannstiftung.de/en/publications/publica tion/did/social-justice-in-the-euindex-report-2015/ 19

Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη Δείκτης Δείκτες πρόσβασης των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας στις χώρες του ΟΟΣΑ Υγειονομική κάλυψη Μερίδιο των άμεσων ιδιωτικών πληρωμών από το νοικοκυριό Μη ικανοποιημένες ιατρικές ανάγκες Μη ικανοποιημένες οδοντιατρικές ανάγκες Υψηλότερη τρίτη κατηγορία Μέση τρίτη κατηγορία Χαμηλότερη τρίτη κατηγορία Σημείωση: Ο αριθμός στο κελί δηλώνει τη θέση κάθε χώρας μεταξύ όλων των χωρών. Για τις άμεσες ιδιωτικές πληρωμές, τις μη ικανοποιημένες ιατρικές ανάγκες οι χώρες με την καλύτερη πρόσβαση, είναι οι χώρες με τη χαμηλότερη δαπάνη ως μερίδιο του νοικοκυριού και το χαμηλότερο ποσοστό μη ικανοποιημένων αναγκών, 20 Πηγή: OECD Health at a Glance 2015

Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη Αποτελέσματα υγειονομικού συστήματος Schraad Tischler D. (2015) Social Justice in the EU Index Report 2015, Bertelman Stiftung. Διαθέσιμο στο: https://www.bertelsmannstiftung.de/en/publications/publication/did/social-justice-in-the-eu-index-report-2015/ 21

Οικονομική κρίση και επιπτώσεις στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη Δείκτης κοινωνικής δικαιοσύνης στην ΕΕ Schraad Tischler D. (2015) Social Justice in the EU Index Report 2015, Bertelman Stiftung. Διαθέσιμο στο: https://www.bertelsmannstiftung.de/en/publications/publication/did/social-justice-in-the-eu-index-report-2015/ 22

Το πραγματικό δίλημμα στην οικονομία και την κοινωνία http://www.asxetos.gr/articles/oikonomia-epixeirisi/dimosio-xreos-poioi-ftaine-diarthrosi.html 24

Το πραγματικό δίλημμα στην οικονομία και την κοινωνία Ελληνικό χρέος σε σχέση με το ευρωπαϊκό μέσο όρο 25

Το πραγματικό δίλημμα στην οικονομία και την κοινωνία Ελληνική Στατιστική Αρχή (ΕΛ.ΣΤΑΤ) (http://www.statistics.gr/el/statistics/-/publication/sjo02/-) 26

Το πραγματικό δίλημμα στην οικονομία και την κοινωνία Συμβάσεις αντιστάθμισης κρατικού πιστωτικού κινδύνου https://commons.wikimedia.org/wiki/file:sovereign_credit_default_swaps.png 27

Το πραγματικό δίλημμα στην οικονομία και την κοινωνία http://www.bankofgreece.gr/pages/el/statistics/monetary/deposits.aspx 28

Το πραγματικό δίλημμα στην οικονομία και την κοινωνία Συστατικά και διαστάσεις για την επίτευξη της ευημερίας Nomhle Mujakachi (2015) Lessons from Μauritius: sustainably changing the human development of a country. Ανάκτηση από: http://blog.nomhle.com/thought-leadership/lessons-from-mauritius-sustainably-changing-the-human-development-of-a-country/ 29

Το πραγματικό δίλημμα στην οικονομία και την κοινωνία Κατά κεφαλή ΑΕΠ ως % του μέσου όρου της Ευρωπαϊκής Ένωσης 30

Το πραγματικό δίλημμα στην οικονομία και την κοινωνία Πρόγραμμα Οικονομικής Προσαρμογής Διαπραγμάτευση Ελλάδας Troika Ασφυκτικό Μνημόνιο ή Καταστροφική Έξοδος 31

Υγεία versus ιατρική περίθαλψη: ένα επίκαιρο δίλημμα στην πολιτική υγείας Κατανομή της δαπάνης για την υγεία Συμβολή στη μείωση της θνησιμότητας (%) Κατανομή δαπανών υγείας στις ΗΠΑ (%) 27 Ανθρώπινη βιολογία 7,9 1,6 1,5 19 Περιβάλλον Τρόπος ζωής 90 43 Σύστημα υγείας 11 Πηγή: Dever G.E.A. Αn epidemiological model for health policy analysis. Soc. Ind. Res., 19:2, 9.465, 1976 33

Υγεία versus ιατρική περίθαλψη: ένα επίκαιρο δίλημμα στην πολιτική υγείας Μεταβολές στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού/ιστορικοί δείκτες 34

Υγεία versus ιατρική περίθαλψη: ένα επίκαιρο δίλημμα στην πολιτική υγείας Εναλλακτικοί συνδυασμοί ισορροπίας ίδιων πληρωμών κόστους χρόνου και παραπληρωμών Ίδιες πληρωμές ΗΠΑ Βρετανία 0 Παραπληρωμές Ελλάδα Κόστος χρόνου Κυριόπουλος Γ. και συνεργάτες (2006). Ισότητα, αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα σε υπηρεσίες υγείας, Εκδόσεις Θεμέλιο/Kοινωνία και Υγεία, Αθήνα 35

Υγεία versus ιατρική περίθαλψη: ένα επίκαιρο δίλημμα στην πολιτική υγείας Εναλλακτικοί συνδυασμοί ισορροπίας ιδίων πληρωμών, κόστους χρόνου και παραπληρωμών Ίδιες πληρωμές USA EU-17 UK 0 GR Παραπληρωμές Κόστος χρόνου Πηγή: Kyriopoulos, J., Heffley D., 2001 (τροποποιημένο) 36

Υγεία versus ιατρική περίθαλψη: ένα επίκαιρο δίλημμα στην πολιτική υγείας Η αλλαγή της τεχνολογίας παραγωγής 37

Υγεία versus ιατρική περίθαλψη: ένα επίκαιρο δίλημμα στην πολιτική υγείας Η ανάκτηση της κοινωνικής δικαιοσύνης και της ισότητας Σοβαρότητα των προβλημάτων υγείας Στροφή στην ισότητα Ζήτηση Κατανάλωση Ανάγκες Κοινωνική θέση 38

Υγεία versus ιατρική περίθαλψη: ένα επίκαιρο δίλημμα στην πολιτική υγείας Υγεία και Ιατρική Περίθαλψη Τυπική Μνημονιακή Προσέγγιση Προνοιακή Συρρίκνωση ή Δομική Αποδιοργάνωση Υπέρβαση του διλήμματος Χεγκελιανή Σύνθεση: Διαρθρωτικές Αλλαγές 39

Διαρθρωτικά διλήμματα και ρητορική φλυαρία στον υγειονομικό τομέα High The Cobb Value Curve Ειδικά κέντρα Price insensitive Τριτοβάθμια φροντίδα Relative value added Δευτεροβάθμια φροντίδα Πρωτοβάθμια φροντίδα Price sensitive Low 0% 20% 40% Volume of work available Πηγή: WCCI, Inc. v Cobb Consulting Group (www.cobb-consulting.com) - See more at: http://internationalfreelancersacademy.com/why-you-should-charge-more-2/#sthash.tve6uhgf.dpuf 41

Διαρθρωτικά διλήμματα και ρητορική φλυαρία στον υγειονομικό τομέα Admissions With diminishing returns, the marginal output diminishes as more resources are allocated to it. The result is that the opportunity cost measured in lost output increases Visits http://www.slideshare.net/tutor2u/tutor2u-production-possibility-frontiers (τροποποιημένο) 42

Διαρθρωτικά διλήμματα και ρητορική φλυαρία στον υγειονομικό τομέα Hospital or Primary Care Mainly Hospital Care Mainly Primary Care http://rustbeltphilosophy.blogspot.gr/2014/01/the-danger-of-little-bit-of-knowledge.html (τροποποιημένο) 43

Διαρθρωτικά διλήμματα και ρητορική φλυαρία στον υγειονομικό τομέα Εξειδικευμένη τεχνολογικά νοσοκομειακή φροντίδα Ιατρική Περίθαλψη Τριτοβάθμια περίθαλψη Δευτεροβάθμια νοσοκομειακή περίθαλψη Μακροχρόνια φροντίδα Κεντρική διοίκηση Ανοικτή εξωνοσοκομειακή περίθαλψη Περιφερειακή διοίκηση Πρωτοβάθμια Φροντίδα Δημόσια Υγεία Κοινοτική φροντίδα υγείας Κοινοτική κινητοποίηση Κοινωνικό κεφάλαιο για ανάπτυξη και υγεία Οικογενειακή φροντίδα και βοήθεια κατ οίκον Διατομεακή δράση Εκπαίδευση, στέγαση, περιβάλλον, ύδρευση και υγιεινή, διατροφή, γεωργία Lawn J.E., et al. Alma-Ata 30 years on: revolutionary, relevant, and time to revitalize. Lancet. 2008; 372: 917-27 Τοπική αυτοδιοίκηση 44

Διαρθρωτικά διλήμματα και ρητορική φλυαρία στον υγειονομικό τομέα Πιθανές απαντήσεις για το μείγμα φροντίδα υγείας Μείωση των περιστατικών Τριτοβάθμια φροντίδα υγείας Δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και δημόσια υγεία Μείωση του κόστους Κοινοτική, οικογενειακή φροντίδα και αυτοεξυπηρέτηση αναγκών Πηγή: Peckam S, Exworthy M, (2003). Primary care in the UK. Basingstoke: Palgrave Mcmillan (τροποποιημένο) 45

Προσωρινά και τυχαία συμπεράσματα Archibald Leman Cochrane (1909 1988) 47

Προσωρινά και τυχαία συμπεράσματα Η εναλλακτική θεμελιώδης υπόθεση (μόνο) κάθε αποτελεσματική (και κατά συνέπεια αποδοτική) θεραπεία οφείλει να είναι ελεύθερη (ή σχεδόν ελεύθερη) Η έκφραση των προτιμήσεων των χρηστών και η κατανάλωση ιατρικών υπηρεσιών για τη μείωση της αβεβαιότητας ή για την υποκατάσταση συμπεριφορών με ιατρική περίθαλψη ρυθμίζεται με συνασφάλιση αντιστρόφως ανάλογη της ανάγκης και ανάλογη του εισοδήματος. 48

Προσωρινά και τυχαία συμπεράσματα Μικρό προνοιακό (κρατική χρηματοδότηση) και διχοτομημένο (ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές ) σύστημα υγείας (ψευδο) Beveridge και ιδιωτική ασφάλιση ή Μεγάλος, (πολλαπλές πηγές χρηματοδότησης), ενιαίος και πλουραλιστικός (δημόσιος, κοινωνικός και ιδιωτικός) υγειονομικός τομέας Bis-veridge ή Bev-marck και συμπληρωματική ασφάλιση 49

Προσωρινά και τυχαία συμπεράσματα Το μήλιον δίλημμα στη χώρα επικρεμάται ανάμεσα στην έξοδο (από τη νομισματική ένωση) και το μνημόνιο (με μακράς διάρκειας ύφεση και λιτότητα). Το μήλιον δίλημμα στην εθνική πολιτική υγείας αιωρείται μεταξύ ενός προνοιακού (μικρού και ανεπαρκούς) τομέα και ενός διχοτομημένου (με ευρεία από-ασφάλιση) υγειονομικού τομέα ή μιας μεγάλης μεικτής πλουραλιστικής αγοράς Η υπέρβαση του διλήμματος είναι αναγκαία συνθήκη και προτρέπει σε ευρύτερες συνθέσεις. 50

Προσωρινά και τυχαία συμπεράσματα Νομίζομεν, τουναντίον, ότι επιβάλλεται να επιδιώξωμεν και ημείς και σεις ό,τι θεωρούμεν αληθώς κατορθωτόν, αφού εξίσου γνωρίζομεν και οι δύο, ότι κατά τη συζήτησιν των ανθρωπίνων πραγμάτων το επιχείρημα του δικαίου αξίαν έχει, όπου ίση υπάρχει δύναμις προς επιβολήν αυτού, ότι όμως ο ισχυρός επιβάλλει ό,τι του επιτρέπει η δύναμίς του και ο ασθενής παραχωρεί ό,τι του επιβάλλει η αδυναμία του Πηγή: Θουκιδίδου Ιστορίαι, Βιβλίο Ε, 89, Μτφ. Ε. Βενιζέλου, Ίδρυμα Ιστορίας Ελευθερίου Βενιζέλου 51

O μεταρρυθμιστής έχει εχθρούς όλους αυτούς που αποκομίζουν κέρδος από την παλαιά τάξη πραγμάτων και μόνο χλιαρούς υπερασπιστές από όλους εκείνους που ελπίζουν να κερδίσουν από τη νέα τάξη. Niccolo Machiavelli De Principatibus, 1513 52

Ευχαριστώ θερμά για την προσοχή σας! jkyriopoulos@esdy.edu.gr ioanniskyriopoulos@gmail.com 53