ΔΙΑΓΝΩΗ ΣΩΝ ΜΕΣΑΣΑΡΑΛΓΙΩΝ Η μεταταρσαλγία είναι ο πόνος στις κεφαλές των μεταταρσίων οστών και μπορεί να οφείλεται σε πολλές παθολογικές καταστάσεις με διαφορετική αιτιολογία και αντιμετώπιση. Η μεταταρσαλγία δεν θεωρείται νόσος αλλά σύμπτωμα. Σα μετατάρσια οστά είναι πέντε οστά που συνδέουν τα οστά του ταρσού με τις φάλαγγες των δακτύλων του ποδιού. Σα πρόσθια τμήματα των μεταταρσίων οστών που ονομάζονται και κεφαλές των μεταταρσίων δέχονται όλο το βάρος του σώματος όταν σηκώνουμε το πόδι μας από το έδαφος για να κάνουμε το επόμενο βήμα και έχει υπολογιστεί ότι δέχονται και απορροφούν έως και 110 τόνους συνολικού βάρους κατά το τρέξιμο 1.5 χιλιομέτρου. Η κατανομή των δυνάμεων κατά την βάδιση και το τρέξιμο δεν είναι ισότιμη σε όλα τα μετατάρσια οστά και το μεγαλύτερο μέρος αυτών των δυνάμεων δέχονται και απορροφούν το πρώτο και το δεύτερο μετατάρσιο οστό. Σα μετατάρσια οστά παρουσιάζουν επίσης διαφορετική κινητικότητα κατά την κάμψη και έκταση του ποδιού και το δεύτερο μετατάρσιο είναι το λιγότερο κινητό ενώ το πέμπτο το περισσότερο. την μεταταρσαλγία ο πόνος εντοπίζεται συχνότερα στο πρόσθιο τμήμα των μεταταρσίων οστών ακριβώς κάτω από την βάση των δακτύλων του ποδιού στο πέλμα. Ο πόνος εντοπίζεται συχνότερα στο δεύτερο μετατάρσιο οστό και λιγότερο συχνά στο τρίτο και τέταρτο ενώ σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να εντοπίζεται και σε δύο μετατάρσια οστά. Ο πόνος μπορεί να είναι διαξιφιστικός (σαν μαχαιριά) ή λιγότερο έντονος και κάποιες φορές περιγράφεται και σαν αίσθημα βάρους ή σαν καυστικός πόνος. Κάποιοι ειδικοί θεωρούν ότι ο πόνος είναι συχνότερα καυστικός σε χρόνιες περιπτώσεις οπότε έχει αναπτυχθεί ισχαιμία στην περιοχή. Μερικές φορές η μεταταρσαλγία μπορεί να συνοδεύεται και από παραμόρφωση του δάκτυλου με το οποίο συνδέεται το μετατάρσιο στο οποίο εντοπίζεται ο πόνος (σφυροδακτυλία, γαμψοδακτυλία) και η παραμόρφωση προκύπτει από την χρόνια πτώση του μεταταρσίου. Ο πόνος είναι χειρότερος όταν βαδίζουμε, στεκόμαστε ή τρέχουμε και βελτιώνεται όταν το πόδι δεν φέρει το βάρος του σώματος. Χαρακτηριστικά ο πόνος είναι πιο έντονος όταν το πόδι μας σηκώνεται από το έδαφος για να κάνουμε το επόμενο βήμα οπότε και αναπτύσσεται η μεγαλύτερη δύναμη στις κεφαλές των μεταταρσίων. Η μεταταρσαλγία μπορεί να εμφανιστεί απότομα μετά από έντονο βάδισμα ή τρέξιμο σε ανώμαλη επιφάνεια στην πλειοψηφία όμως των περιπτώσεων αναπτύσσεται σταδιακά σε εβδομάδες ή μήνες. Η μεταταρσαλγία που συνοδεύεται από φλεγμονή της περιοχής (ερυθρότητα, θερμότητα) συνήθως αναπτύσσεται γρήγορα και οφείλεται σε αρθρίτιδες της περιοχής (ουρική αρθρίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα, συστηματικές αρθρίτιδες). 1
Η μεταταρσαλγία στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οφείλεται σε υπερβολική χρήση του κάτω άκρου σε συνδυασμό με ανισσόροπη κατανομή του βάρους στα μετατάρσια οστά. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα κάποιο από τα οστά αυτά να δέχεται το μεγαλύτερο βάρος και πίεση προκαλώντας τον πόνο. Πολλές φορές αναπτύσσεται επίσης υπερκεράτωση (τύλος, κάλος) στο σημείο της πίεσης που είναι η αντίδραση του δέρματος στην χρόνια πίεση. Σο μήκος και η κινητικότητα των μεταταρσίων δεν είναι το ίδιο στους διάφορους ανθρώπους και συγκεκριμένες φυσιολογικές ανατομικές παραλλαγές του ποδιού που έχουν διαφορετικό μήκος μεταταρσίων σχετίζονται με την ανάπτυξη μεταταρσαλγίας. Με βάση το μήκος των μεταταρσίων ο Viladot το 1984, περιέγραψε τρεις διαφορετικές ανατομικές παραλλαγές ή τύπους κατασκευής του ποδιού: τον αιγυπτιακό, τον ελληνικό και τον τετράγωνο τύπο ποδιού. Από αυτούς τους τύπους ο ελληνικός έχει διαβάθμιση μήκους των μεταταρσίων 2>3>1>4>5 και είναι ο περισσότερο επιρρεπής στην εμφάνιση μεταταρσαλγίας δεδομένου ότι προκαλεί αυξημένη κατανομή δυνάμεων και καταπόνηση του δεύτερου μεταταρσίου. Η μεταταρσαλγία στις περισσότερες περιπτώσεις αυτές θεωρείται ότι σχετίζεται με ανισσοροπία στην λειτουργία των μυών του ποδιού που προκαλεί υπεξάρθρημα των μεταταρσίων οστών και πτώση τους. Η χρόνια και επαναλαμβανόμενη πίεση των μεταταρσίων μπορεί να οδηγήσει σε ερεθισμό και φλεγμονή του περιοστέου (της μεμβράνης που καλύπτει τα οστά) που επιδεινώνει και διαιωνίζει τον πόνο της μεταταρσαλγίας. ΑΙΣΙΑ ΜΕΣΑΣΑΡΑΛΓΙΑ Έντονη προπόνηση σε αθλήματα που περιλαμβάνουν τρέξιμο και/ή άλματα. Η μεταταρσαλγία είναι πολύ συχνή σε δρομείς, άλτες, ποδοσφαιριστές, αθλητές του μπάσκετ, βόλεϊ κτλ Ανατομικές ανωμαλίες ή φυσιολογικές ανατομικές παραλλαγές που προκαλούν ανισόρροπη κατανομή των φορτίων στα διάφορα μετατάρσια οστά όπως ο βλαισός μέγας δάκτυλος (αλλά και η χειρουργική διόρθωση του), ο δύσκαμπτος μέγας δάκτυλος, η πτώση των κεφαλών των μεταταρσίων, η γαμψοδακτυλία και σφυροδακτυλία των δακτύλων των ποδιών, η ραιβοϊπποποδία, η κοιλοποδία, ελληνικός τύπος ποδιού κτλ. Τπερβολικός πρηνισμός του άκρου ποδιού και αυξημένη τάση στον αχίλλειο τένοντα αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο μεταταρσαλγίας. Οι παραπάνω καταστάσεις επηρεάζουν επίσης και την κινητικότητα των μεταταρσίων οστών κατά την βάδιση. Παχυσαρκία η οποία επιφέρει αλλαγές στην μηχανική του ποδιού και αύξηση των δυνάμεων που ασκούνται στα μετατάρσια οστά. Ακατάλληλα υποδήματα. Κακή εφαρμογή ή κακή ποιότητα υποδημάτων και ειδικά υποδήματα με ψηλά τακούνια τα οποία μεταθέτουν το βάρος 2
του σώματος στις κεφαλές των μεταταρσίων. Η μεταταρσαλγία είναι συχνότερη στις γυναίκες λόγω της χρήσης ψηλοτάκουνων και συχνά στενών παπουτσιών που συμπιέζουν το πρόσθιο μέρος του ποδιού. Νευρίνωμα του Morton ή το νευρίνωμα των μεσοδακτύλιων νεύρων. To όνομα είναι παραπλανητικό γιατί δεν πρόκειται για όγκο των νεύρων. την πραγματικότητα πρόκειται για παγίδευση και συμπίεση του κοινού μεσοδακτύλιου νεύρου μεταξύ των μεταταρσίων οστών. Η συμπίεση προκαλεί φλεγμονή και διόγκωση του νεύρου. Σο νευρίνωμα του Morton προκαλείται από την πτώση των μεταταρσίων. Ο πόνος είναι συχνότερα καυστικός ή διαξιφιστικός (σαν μαχαιριά) και οι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν επίσης αιμμωδίες ή μούδιασμα. Επιπλέον μπορεί να υπάρχει απώλεια αισθητικότητας σε γειτονικά δάκτυλα. το νευρίνωμα του Morton ο πόνος είναι χαρακτηριστικά πιο έντονος ανάμεσα στα οστά του μεταταρσίου και η συμπίεση τους προκαλεί έντονο πόνο. Σο νευρίνωμα προκαλείται συνήθως από την χρόνια χρήση στενών ακατάλληλων υποδημάτων. Άσηπτη νέκρωση της κεφαλής των μεταταρσίων οστών (άσηπτη νέκρωση του Freider). Είναι σπάνια κατάσταση που είναι συχνότερη σε νεαρές γυναίκες και που στο 95% των περιπτώσεων εντοπίζεται στο 2ο ή στο 3ο μετατάρσιο οστό. Όπως αναφέρει και το όνομα της πρόκειται για νέκρωση της κεφαλής των μεταταρσίων που δεν οφείλεται σε μόλυνση. Η νέκρωση προκύπτει από την διακοπή της ροής του αίματος στην περιοχή σε άτομα με προδιάθεση. Η έντονη άσκηση δεν μπορεί από μόνη της να προκαλέσει άσηπτη νέκρωση αλλά μπορεί να την πυροδοτήσει σε άτομα με προδιάθεση. Μεταταρσαλγία που οφείλεται σε άλλες παθήσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα προκαλεί αρθρίτιδα στις μεταταρσιοφαλλαγικές αρθρώσεις. Κατάγματα των μεταταρσίων. Tα κατάγματα των μεταταρσίων από παρατεταμένη ορθοστασία (κατάγματα κοπώσεως) όπως και η επούλωση των καταγμάτων σε πλημμελή θέση μπορεί να προκαλέσουν μεταταρσαλγία. Μεταταρσαλγία μπορεί επίσης να αναπτυχθεί μετά χειρουργικές επεμβάσεις στα κάτω άκρα. Φλεγμονή των σησαμοειδών οστών. Σα σησαμοειδή οστά είναι δύο μικρά οστάρια στην κεφαλή του πρώτου μεταταρσίου οστού ενώ συνήθως υπάρχει και άλλο ένα στην κεφαλή του δεύτερου μεταταρσίου. Η μεταταρσαλγία μπορεί επίσης να οφείλεται σε κατάγματα των σησαμοειδών οστών. Διάγνωση της μεταταρσαλγίας Η διάγνωση της μεταταρσαλγίας γίνεται με βάση το ιστορικό και την κλινική εξέταση. H κλινική εξέταση και το ιστορικό προσανατολίζουν 3
επίσης τον ειδικό ορθοπεδικό και προς την αιτία της μεταταρσαλγίας. Η έγκαιρη διάγνωση είναι βασική για την αντιμετώπιση της κατάστασης. Ο ειδικός μπορεί επίσης να αποφασίσει αν απαιτούνται περαιτέρω εξετάσεις. Η απλή ακτινογραφία του άκρου ποδός αποκαλύπτει την άσηπτη νέκρωση της κεφαλής των μεταταρσίων και τα κατάγματα των μεταταρσίων. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να απαιτηθεί σε κάποιες περιπτώσεις και απεικονίζει το νευρίνωμα του Morton και παρέχει τις περισσότερες πληροφορίες για την ανατομία και τις βλάβες της περιοχής ενώ σπανιότερα μπορεί να απαιτηθεί σπινθηρογράφημα οστών. Η μεταταρσαλγία θα πρέπει να διακριθεί από άλλες παθήσεις του άκρου ποδός όπως ουρική αρθρίτιδα, σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα και διαταραχές των αγγείων της περιοχής αλλά και από παθήσεις της σπονδυλικής στήλης όπως η πρόπτωση μεσοσπονδυλίου δίσκου (κυρίως πρόπτωση Ο5-Ι1) που προκαλούν επίσης πόνο στην περιοχή των μεταταρσίων. Θεραπεία Η θεραπεία της μεταταρσαλγίας είναι κατά βάση συντηρητική και εξαρτάται από την αιτιολογία, την χρονιότητα και την βαρύτητα των συμπτωμάτων όπως και την ηλικία και τον τρόπο ζωής του ασθενούς. Η αρχική θεραπεία περιλαμβάνει ανάπαυση και αποφόρτιση του μέλους, παγοθεραπεία και πιεστική περίδεση του ποδιού. Η εφαρμογή επιθεμάτων πάγου στο σημείο του έντονου πόνου για 20 25 λεπτά κάθε φορά για αρκετές φορές την ημέρα μπορεί να βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση της φλεγμονής. Σα παυσίπονα ελαττώνουν επίσης τον πόνο και εκείνα με αντιφλεγμονώδη δράση και την φλεγμονή. Η χρήση ορθωτικών πελμάτων (πάτων) στην περιοχή των μεταταρσίων και ειδικών υποδημάτων μπορεί να ανακουφίσει σημαντικά τον πόνο ακόμα και κατά την οξεία αρχική φάση. Σο πελματογράφημα είναι εξαιρετικά βοηθητικό στις περιπτώσεις αυτές και καταγράφει τα σημεία πίεσης κατά την βάδιση όπως και τον τρόπο βάδισης και μπορεί να καθοδηγήσει τον ειδικό ορθοπεδικό στην επιλογή των κατάλληλων υποδημάτων. Σα πέλματα και τα ειδικά υποδήματα ανακατανέμουν τις δυνάμεις αποφορτίζοντας το μετατάρσιο οστό στο οποίο εντοπίζεται ο πόνος. Η φυσικοθεραπεία είναι επίσης βοηθητική με παθητικές διατάσεις για την διατήρηση της λειτουργικότητας της περιοχής και την αποφυγή δυσκαμψίας. Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να εκπαιδευτούν ώστε να εκτελούν μόνοι προσεκτικά ασκήσεις διάτασης και ενδυνάμωσης. Η επάνοδος στις προηγούμενες δραστηριότητες θα πρέπει να είναι σταδιακή ώστε να αποφευχθεί επανατραυματισμός. Σο κολύμπι θεωρείται άριστη εναλλακτική άσκηση για την διατήρηση της καλής φυσικής κατάστασης μέχρι την πλήρη επάνοδο στις προηγούμενες αθλητικές δραστηριότητες. Η φυσικοθεραπεία θα πρέπει να ξεκινά μετά 4
την οξεία φάση και την αποδρομή του πόνου ενώ στις περιπτώσεις που η μεταταρσαλγία προκύπτει από αθλητική κάκωση μπορεί να εφαρμοστεί και νωρίτερα. Η χειρουργική θεραπεία είναι γενικά σπάνια στις περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στην θεραπευτική αγωγή και στοχεύει στην διόρθωση των ανατομικών ανωμαλιών. Άλλες ειδικές θεραπείες όπως οι ενέσεις στεροειδών μακράς δράσης μπορεί να εφαρμοστούν επίσης στις περιπτώσεις νευρινώματος του Morton. H πρόληψη της μεταταρσαλγίας αποτελεί την αποτελεσματικότερη παρέμβαση ειδικά στον γυναικείο πληθυσμό με αποφυγή των πολύ στενών υποδημάτων όπως και των υποδημάτων με πολύ ψηλά τακούνια. τους άντρες η μεταταρσαλγία οφείλεται συχνότερα σε ανατομικές ανωμαλίες του ποδιού που αντιμετωπίζονται όμως σχετικά εύκολα. 5