Διεθνές Πρόγραμμα Υγείας Έντυπο προσωπικής αίτησης (Ελλάδα)

Διεθνές Πρόγραμμα Υγείας Έντυπο προσωπικής αίτησης (Ελλάδα) Συμπληρώστε αυτή την αίτηση με κεφαλαία γράμματα και σημειώστε τα κατάλληλα τετράγωνα. Είναι σημαντικό να παρέχετε τις παρακάτω πληροφορίες για να αξιολογήσουμε σωστά την αίτησή σας. Εάν δεν απαντήσετε σε κάποια ερώτηση, θα θεωρήσουμε ότι δεν έχετε κάτι σχετικό να αναφέρετε. Σημειώνεται ότι δεν θα μπορέσουμε να επεξεργαστούμε την αίτησή σας, εάν αυτό το έντυπο δεν είναι συμπληρωμένο. 1 Τα προσωπικά σας στοιχεία 1.1 Τίτλος και όνομα: Κος Κα Δις Άλλο: 1.2 Διεύθυνση: Χώρα: Ταχ. Κώδικας: 1.3 Τηλέφωνο: (συμπεριλάβετε τον κωδικό χώρας και περιοχής) Ο αριθμός αυτός είναι ο πιο κατάλληλος για να επικοινωνήσουμε μαζί σας, Δευτέρα-Παρασκευή από 9π.μ. μέχρι 5 μ.μ. (μέση ώρα Γκρήνουιτς). 1.4 Διεύθυνση ηλ. ταχυδρομείου: 1.5 Φαξ: (συμπεριλάβετε τον κωδικό χώρας και περιοχής) 1.6 Επάγγελμα: 1.7 1.8 Αριθμός Φορολογικού Μητρώου: Το AXA PPP International είναι ένα εμπορικό όνομα της AXA PPP healthcare Liited. Έδρα: 5 Old Broad Street, London EC2N 1AD, Ηνωμένο Βασίλειο. Εγγεγραμμένη στην Αγγλία και στην Ουαλία. Εγκεκριμένη από την Prudential Regulation Authority και ρυθμίζεται από τη Financial Conduct Authority και την Prudential Regulation Authority. AXA PPP healthcare 2014. Οι τηλεφωνικές συνομιλίες ενδέχεται να ηχογραφούνται και/ή να παρακολουθούνται για λόγους διασφάλισης ποιότητας, εκπαίδευσης και σαν καταγραφή της συνομιλίας μας. 1 από 8 PB46009c/03.14 (ENG PB45939c/01.13)

1 Τα προσωπικά σας στοιχεία συνέχεια 1.9 Κύρια χώρα διαμονής: Εάν η βασική χώρα διαμονής σας είναι οι Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής ή ο Καναδάς, το συμβόλαιο αυτό θα λήξει στο τέλος του πρώτου έτους. Αμερικανοί και καναδοί κάτοικοι, των οποίων η χώρα διαμονής είναι είτε οι ΗΠΑ είτε ο Καναδάς, δεν μπορούν να κάνουν αίτηση για οποιοδήποτε Διεθνές Πρόγραμμα Υγείας. Βρίσκεστε στο στάδιο της αίτησης για μόνιμη διαμονή/υπηκοότητα για τις ΗΠΑ/τον Καναδά (σημειώστε το ανάλογο τετράφωνο) 1.10 1.11 Αριθμός πελάτη εάν είστε ήδη μέλος της AXA PPP International/AXA PPP healthcare (εμφανίζεται ως αριθμός μέλους): 2 Επιπλέον μέλη της οικογένειας που θα συμπεριληφθούν στο πρόγραμμα 2.1 Τίτλος: Τίτλος: Τίτλος: Τίτλος: Τίτλος: 2 από 8

3 Η επιλογή του νομίσματος σας για το συμβόλαιο αυτό Στερλίνα ( ) Δολάριο ΗΠΑ ($) Ευρώ ( ) 4 Είδος κάλυψης που απαιτείται (α) Επιλέξτε την περιοχή κάλυψής σας και σημειώστε το ανάλογο τετράγωνο: Σε όλο τον κόσμο Σε όλο τον κόσμο εκτός τις ΗΠΑ (β) Επιλέξτε το επίπεδο της κάλυψης που επιθυμείτε και σημειώστε το ανάλογο τετράγωνο: Prestige Plus (περιλαμβάνεται ταξιδιωτική ασφάλιση) Prestige (περιλαμβάνεται ταξιδιωτική ασφάλιση) Coprehensive Prestige και προσθήκη οδοντιατρικής φροντίδας (περιλαμβάνεται ταξιδιωτική ασφάλιση) Coprehensive και προσθήκη οδοντιατρικής φροντίδας Standard Standard με προσθήκη εξωτερικού ασθενή Να συμπεριλαμβάνεται Ταξιδιωτική Ασφάλιση σε όλα τα άτομα που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση (σημειώστε). Σημείωση: Η ταξιδιωτική ασφάλιση περιλαμβάνεται στις επιλογές Prestige και Prestige Plus. Μπορεί να προστεθεί στις επιλογές Coprehensive και Standard με επιπρόσθετη χρέωση και πρέπει να καλύπτει όλα τα άτομα που περιλαμβάνονται στο παρόν έντυπο αίτησης. Συμπερίληψη ΔΠΥ Marine κάλυψης ΔΠΥ για όλα τα άτομα που περιλαμβάνονται στο παρόν έντυπο αίτησης (σημειώστε). Σημείωση: Η Marine κάλυψη του Διεθνούς προγράμματος υγείας (ΔΠΥ) διατίθεται με επιπρόσθετη χρέωση και πρέπει να καλύπτει όλα τα άτομα που περιλαμβάνονται στο παρόν έντυπο αίτησης. (γ) Επιλέξτε το επίπεδο της ιδίας συμμετοχής που επιθυμείτε: (το νόμισμα πρέπει να είναι το ίδιο με αυτής της παραπάνω επιλογής) 0 Επιλογή 1 100 Επιλογή 2 250 Επιλογή 3 500 Επιλογή 4 1.000 Επιλογή 5 2.000 $0 Επιλογή 1 $160 Επιλογή 2 $400 Επιλογή 3 $800 Επιλογή 4 $1.600 Επιλογή 5 $3.200 0 Επιλογή 1 125 Επιλογή 2 320 Επιλογή 3 640 Επιλογή 4 1.275 Επιλογή 5 2.550 5 Επιθυμητή ημερομηνία έναρξης Ημερομηνία: 6 Πληρωμή των ασφαλίστρων (α) Θα ήθελα να πληρώνω τα ασφάλιστρα μου: Ετησίως Τριμηνιαίως Μηνιαίως (β) Θα ήθελα να πληρώνω τα ασφάλιστρα μου μέσω: Άμεσης χρέωσης Πιστωτική κάρτα Επιταγής/τραπεζικής επιταγής σε λίρες στερλίνες (Μόνο για ασφαλιστήρια σε λίρες στερλίνες και τράπεζες στο Η.Β.) (Ανατρέξτε στην ενότητα 10) (Ανατρέξτε στην ενότητα 9) Η επιταγή σας να γίνεται πληρωτέα για την AXA PPP International (ετήσιες ή τριμηνιαίες πληρωμές μόνο). 3 από 8

7 Εμπιστευτικό ιατρικό ιστορικό (Δηλώσεις πρέπει να γίνονται γραπτώς για αυτή την αίτηση. Δεν θα γίνουν δεκτές προφορικές δηλώσεις) Σημείωση: (i) Δεν θα γίνεται δεκτή καμία ευθύνη για οποιαδήποτε ιατρική πάθηση που προϋπήρχε της ημερομηνίας εγγραφής ή προβλεπόταν κατά την υποβολή της αίτησης, εκτός κι αν η εν λόγω ιατρική πάθηση έχει δηλωθεί και έχει γίνει δεκτή από την AXA PPP International εγγράφως. (ii) Εάν η AXA PPP International δεν ενημερωθεί για μια τέτοια πάθηση, οι αξιώσεις για καταβολή παροχών θα απορριφθούν και/ή η κάλυψη θα ανακληθεί. Εάν έχετε αμφιβολία, δηλώστε την ιατρική πάθηση. Γνωστοποιήστε οποιεσδήποτε γνωστές παθήσεις ή ύποπτες παθήσεις και συμπτώματα, τα οποία παρουσιάζονται σε οποιοδήποτε άτοπο που περιλαμβάνεται σε αυτήν την αίτηση. Αυτό ισχύει ακόμη και εάν δεν έχει ζητηθεί ιατρική συμβουλή. Τυπικά παραδείγματα είναι φλεβίτιδα, αλλεργίες, οσφυαλγία, παθήσεις στα πόδια (π.χ. τύλοι), αιμορροΐδες, γυναικολογικά προβλήματα (συμπεριλαμβάνονται τυχόν ανωμαλίες της εμμήνου ρύσεως), επιπλοκές της κύησης (π.χ. καισαρική τομή),πεπτικές ανωμαλίες, δερματικά προβλήματα, καρδιολογικά προβλήματα, προβλήματα στα άκρα, στα μάτια, «νεύρα» κτλ, οποιοδήποτε πρόβλημα στο αυτί, στη μύτη ή στον λαιμό ή πόνους, οιδήματα, εξογκώματα ή πυρετό. Μέρος Α. Πρέπει να αναφέρετε το ιατρικό ιστορικό σας ακόμη και εάν έχετε ασφαλιστεί σε μας ή οποιονδήποτε άλλον στο παρελθόν. Εσείς Σύζυγος/ σύντροφος Παιδί 1 Παιδί 2 Παιδί 3 Διαβάστε τις ακόλουθες ερωτήσεις προσεκτικά και σημειώστε εάν ένα άτομο (α) έχει συμπτώματα για (β) έχει εισαχθεί στο νοσοκομείο για (γ) έχει κάνει θεραπεία ή επισκέφτηκε ιατρό για οποιαδήποτε από τις παρακάτω παθήσεις: Όνομα Όνομα Όνομα Όνομα Όνομα 1. Καρδιολογικά και αγγειακά προβλήματα. Όπως για παράδειγμα, στεφανιαία νόσο, πόνο στο στήθος, στηθάγχη, κυκλοφορικά προβλήματα, κιρσούς, υψηλή αρτηριακή πίεση, υψηλή χοληστερόλη (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 2. Καρκίνο, όγκους, εξογκώματα, κύστες, μύλες. 3. Μυϊκά ή σκελετικά προβλήματα. Όπως αρθρίτιδα, πόνος στις αρθρώσεις, προβλήματα στους χόνδρους ή στους συνδέσμους, προβλήματα στην πλάτη και στον λαιμό, προβλήματα αρθρώσεων, ισχιαλγία και κατάγματα (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 4. Προβλήματα πεπτικού συστήματος, ήπατος και διαταραχές της χοληδόχου κύστης. Όπως έλκη, επαναλαμβανόμενη δυσπεψία, ευερέθιστο έντερο, αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου, πρωκτική αιμορραγία, αιμορροΐδες και ηπατίτιδα (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 5. Ψυχιατρικά και ψυχολογικά προβλήματα. Όπως κατάθλιψη, στρες, άγχος, σχιζοφρένεια, νευρική ανορεξία, βουλιμία και ψυχαναγκαστικές διαταραχές (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 6. Προβλήματα ουρικού συστήματος. Όπως, προβλήματα κύστης, νεφρού, προστάτη, λοιμώξεις του ουρικού συστήματος και ακράτεια (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 7. Προβλήματα στα αυτιά, στη μύτη και στον λαιμό. Όπως, λοιμώξεις στα αυτιά, ιγμορίτιδα και αμυγδαλίτιδα (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 8. Οφθαλμολογικά προβλήματα. Όπως καταρράκτης και λοιμώξεις στα μάτια (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 9. Ενδοκρινικές διαταραχές και διαταραχές στον μεταβολισμό. Όπως, διαβήτης, θυρεοειδής και ουρική αρθρίτιδα (οι διαταραχές δεν περιορίζονται σε αυτές). 10. Γυναικολογικά προβλήματα. Όπως, βαριές ή ανώμαλες περιόδους, ινομυώματα, ενδομητρίωση και ανώμαλα επιχρίσματα (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 11. Κύηση/περιπλοκές. Όπως, τοκετός με καισαρική τομή (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 12. Νευρολογικά προβλήματα. Όπως, εγκεφαλικό, ημικρανίες, επαναλαμβανόμενοι πονοκέφαλοι, σκλήρυνση κατά πλάκας και επιληψία (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 4 από 8

Εσείς Σύζυγος/ σύντροφος Παιδί 1 Παιδί 2 Παιδί 3 13. Αναπνευστικά προβλήματα. Όπως άσμα, βρογχίτιδα και λαχάνιασμα (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 14. Δερματικά προβλήματα. Όπως, έκζεμα, ψωρίαση, ηλιακή κεράτωση (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 15. Οδοντικά προβλήματα. Όπως, έγκλειστοι φρονιμίτες (τα προβλήματα δεν περιορίζονται σε αυτά). 16. Αναγράψετε το τρέχον ύψος σε μέτρα και βάρος σε κιλογραμμάρια του κάθε αιτούντος. Εάν έχετε επιλέξει το πρόγραμμα Prestige Plus ως το επίπεδο της κάλυψής σας, απαντήστε την παρακάτω ερώτηση: 17. Υποφέρετε εσείς ή οποιοσδήποτε άλλος που καλύπτεται από το συμβόλαιό σας από AIDS ή HIV ή περιμένετε να λάβετε θεραπεία, εξετάσεις, ελέγχους ή τα αποτελέσματα των εξετάσεων για AIDS ή HIV; Επιπλέον ερωτήσεις 1. Κάνετε οποιαδήποτε άλλου είδους θεραπεία πέρα από όσες έχουν αναφερθεί ή παίρνετε οποιοδήποτε είδος φαρμακευτικής αγωγής που θα πρέπει να δηλώσετε με καλή πίστη; Εάν ναι, διευκρινίστε παρακάτω: 2. Κάνετε τακτικές εξετάσεις (δεν περιορίζονται σε αυτές) όπως για υψηλή αρτηριακή πίεση, υψηλή χοληστερόλη, αυξημένη PSA (ειδικό αντιγόνο του προστάτη) (οι εξετάσεις δεν περιορίζονται σε αυτές). Εάν ναι, διευκρινίστε παρακάτω: Θα πρέπει να δηλώσετε οποιαδήποτε πάθηση που εσείς ή ο οποιοσδήποτε αιτών είχε κατά την διάρκεια της ζωής σας/του, οι οποίες ενδέχεται να έχουν επιπτώσεις στην μελλοντική υγεία σας/του. Εάν έχετε οποιαδήποτε αμφιβολία για το αν μια πάθηση ίσως σχετίζεται με αυτή την αίτηση, πρέπει να την αναφέρετε με καλή πίστη. Ιατρός/ιατροί που επισκεφτήκατε πιο συχνά τα τελευταία πέντε έτη Διεύθυνση: Διεύθυνση: Αριθμός τηλεφώνου: Αριθμός τηλεφώνου: Φαξ: Φαξ: Μέρος Β. Επιπλέον πληροφορίες (Συνεχίστε σε ξεχωριστή σελίδα, εάν χρειαστεί. Σημειώστε αυτό το τετράγωνο, εάν επισυνάπτεται επιπλέον σελίδα ) Εάν έχετε απαντήσει ναι σε οποιαδήποτε από τις ερωτήσεις του Μέρους Α, παρέχετε πλήρως όλες τις πληροφορίες ή οτιδήποτε άλλο θέλετε να αναφέρετε με καλή πίστη. Αρ. ενότητας Όνομα ασθενή Φύση αρρώστιας Περίοδος ασθένειας Μήνας Έτος Διάρκεια Παρούσα κατάσταση υγείας όσο αφορά τα παραπάνω Θα πρέπει να δηλώσετε οποιαδήποτε πάθηση που εσείς ή ο οποιοσδήποτε αιτών είχε κατά την διάρκεια της ζωής σας/του, οι οποίες ενδέχεται να έχουν επιπτώσεις στην μελλοντική υγεία σας/του. Εάν έχετε οποιαδήποτε αμφιβολία για το αν μια πάθηση ίσως σχετίζεται με αυτή την αίτηση, πρέπει να την αναφέρετε με καλή πίστη. 5 από 8

8 Η υπογραφή και η δήλωση σας Δήλωση: Δηλώνω ότι εξ όσων γνωρίζω και πιστεύω, οι δηλώσεις στην παρούσα αίτηση είναι πλήρεις, ορθές και ακριβείς, ότι θα διαβάσω το εγχειρίδιο του ασφαλιστηρίου «Διεθνές πρόγραμμα υγείας» όταν το παραλάβω και ότι συμφωνώ ότι δεσμεύομαι ως τα περιεχόμενά του, εκτός κι αν ακυρώσω την εγγραφή μου εντός 14 ημερών από την αποδοχή της αίτησής μου. Συμφωνώ ότι η αποδοχή της αίτησής μου βασίζεται στις δηλώσεις αυτές. Αντιλαμβάνομαι ότι εσείς θα εκδώσετε έγγραφα συμβολαίου, θα επικοινωνείτε γραπτώς και δίνετε λεπτομέρειες συμμετοχής στα Αγγλικά, εκτός και αν εσείς και εγώ έχουμε ειδικά συμφωνήσει, γραπτώς, να επικοινωνούμε σε διαφορετική γλώσσα. Αντιλαμβάνομαι, επίσης, ότι θα αποστείλετε όλη την αλληλογραφία που σχετίζεται με την αίτηση αυτή στον κύριο κάτοχο του συμβολαίου εκτός και εάν εγώ σας δώσω διαφορετική εντολή. Να θυμάστε: Εάν υπάρξουν αλλαγές στις πληροφορίες που έχετε δώσει πριν σας ενημερώσουμε ότι εσείς και το μέλος (ή μέλη) της οικογένειάς σας προστεθήκατε στο ασφαλιστήριό σας, πρέπει να μας ενημερώσετε εγγράφως αμέσως. Υπογραφή: Ημερομηνία: Βεβαιωθείτε ότι είτε δείχνετε την δήλωση αυτή σε όλους όσους καλύπτονται από αυτό το συμβόλαιο, είτε τους ενημερώνετε για το περιεχόμενο της πριν επιστρέψετε την αίτηση. Για να δημιουργήσει και να διαχειριστεί το συμβόλαιο σας, η AXA PPP International θα έχει στην διάθεση της και θα χρησιμοποιεί πληροφορίες σχετικά με εσάς και με οποιαδήποτε μέλη της οικογένειας που καλύπτονται από το συμβόλαιο σας, πληροφορίες που παρέχονται από εσάς, πληροφορίες για τα μέλη εκείνα, τους φορείς ιατρικών υπηρεσιών ή τον εργοδότη σας. Βεβαιωθείτε ότι δίνετε σε εμάς μόνο ευαίσθητες προσωπικές πληροφορίες, όπως πληροφορίες περί υγείας, για άλλους ανθρώπους με τη συγκατάθεσή τους. Όταν μας παρέχετε αυτές τις πληροφορίες, εμείς θεωρούμε ότι επιβεβαιώνετε τη συγκατάθεσή σας. Στέλνουμε προσωπικά και ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα εμπιστευτικά σε άλλες εταιρείες ή μεσάζοντες, για επεξεργασία, συμπεριλαμβανομένων των εταιρειών που βρίσκονται εκτός του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου, σε χώρες όπου οι νόμοι που προστατεύουν τα προσωπικά ίσως δεν είναι τόσο ισχυροί όσο εντός του ΕΟΧ. Παίρνουμε μέτρα για να επιβεβαιώσουμε ότι οποιοσδήποτε υπεργολάβος θα παρέχει τουλάχιστον την ίδια προστασία με εμάς. Ως νόμιμος κάτοχος αυτού του συμβολαίου, εμείς θα στέλνουμε την αλληλογραφία για αυτό το συμβόλαιο, συμπεριλαμβανομένων και οποιαδήποτε αλληλογραφία για απαιτήσεις στον κάτοχο του συμβολαίου. Εάν κάποιο άτομο άνω των 18, το οποίο προτίθεστε να ασφαλίσετε με αυτό το συμβόλαιο, δεν επιθυμεί εμείς να κάνουμε το παραπάνω, θα πρέπει να κάνουν αίτηση για το δικό τους συμβόλαιο. Με την υπογραφή και την επιστροφή αυτής της αίτησης μάς ενημερώνετε ότι έχετε την εξουσία να δίνετε τη συγκατάθεσή σας για λογαριασμό οποιουδήποτε μέλους της οικογένειας που καλύπτεται από το συμβόλαιο σας, και για λογαριασμό δικό σας, για χρήση προσωπικών πληροφοριών με τους τρόπους που περιγράφονται παραπάνω. Υπό συγκεκριμένες συνθήκες, η νομοθεσία μάς υποχρεώνει να αποκαλύπτουμε στοιχεία σε Αρχές επιβολής νόμου σε περίπτωση υπόνοιας ψευδών δηλώσεων και άλλα εγκλήματα. Εμείς θα αποκαλύψουμε στοιχεία σε τρίτα μέρη συμπεριλαμβανομένων άλλων ασφαλιστών με σκοπό την πρόληψη ή τη διερεύνηση εγκλημάτων συμπεριλαμβανομένης της σχετικής υπόνοιας για απάτες ή υποβολή άλλων ανάρμοστων απαιτήσεων. Στο παραπάνω, μπορεί να περιλαμβάνεται η προσθήκη μη ιατρικών πληροφοριών σε μια βάση δεδομένων όπου άλλοι ασφαλιστές και Αρχές επιβολής του νόμου έχουν δυνατότητα πρόσβασης. Είμαστε υποχρεωμένοι να ενημερώνουμε το Γενικό Ιατρικό Συμβούλιο ή οποιαδήποτε άλλη αρμόδια ρυθμιστική Αρχή για θέματα για τα οποία έχουμε λόγο να πιστεύουμε ότι η καταλληλότητα ενός παρόχου ιατρικών υπηρεσιών παρουσιάζει προβλήματα που ενδέχεται να επηρεάσουν την εργασία του. Με την υπογραφή και επιστροφή αυτού του εντύπου, συμφωνείτε ότι εμείς και τα άλλα μέλη της AXA UK Group, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τις πληροφορίες που έχετε παρέχει σε εμάς για να σας ενημερώνουμε με αλληλογραφία, τηλέφωνο, μήνυμα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ή μηνύματος κινητής τηλεφωνίας για προϊόντα και υπηρεσίες, όπως ειδικές προσφορές και ιατρικές πληροφορίες, εκτός και εάν τσεκάρετε το κουτάκι για να δηλώσετε το αντίθετο. Μπορείτε να αλλάξετε γνώμη ανά πάσα στιγμή και να μας ενημερώσετε εγγράφως στην παρακάτω διεύθυνση. Μετά την συμπλήρωση της αίτησης και υπογραφή της δήλωσης, αποστείλετε στη διεύθυνση: AXA PPP International, Forest Road, Tunbridge Wells, Kent, TN2 5FE, UK 6 από 8

9 Εξουσιοδότηση για πληρωμή μέσω πιστωτικής κάρτας Έντυπο εξουσιοδότησης για πληρωμή μέσω πιστωτικής κάρτας Προς: AXA PPP International. Σας δίνω την άδεια, μέχρι νεωτέρας γραπτής κοινοποίησης, να χρεώσετε την πιστωτική μου κάρτα (Mastercard/Visa) απροσδιόριστα ποσά που αντιστοιχούν στα ασφάλιστρα μου από την AXA PPP International όπως και όταν αυτά καθίστανται ληξιπρόθεσμα, έως ότου αυτή η εντολή ακυρωθεί με γραπτή προειδοποίηση μου προς την AXA PPP International. Θα σας δοθεί προειδοποίηση τουλάχιστον 7 ημέρες πριν την αύξηση των ασφαλίστρων. Αριθμός πιστωτικής κάρτας Αναγράψτε τον κατάλληλο αριθμό πιστωτικής κάρτας. Σημειώστε Σημειώστε Αναγράψτε με κεφαλαία γράμματα Επίθετο Κος/Κα/Δίδα: (όπως φαίνεται στην πιστωτική κάρτα) (όπως φαίνεται στην πιστωτική κάρτα) Διεύθυνση του κατόχου συμβολαίου: Αριθμός τηλεφώνου: Ταχ. Κώδικας: Ημερομηνία λήξης Υπογραφή: Ημερομηνία: Αριθμός αναφοράς: 10 Εντολή προς την τράπεζα σας Εντολή προς την τράπεζα/στεγαστικό ταμιευτήριό σας για την πληρωμή μέσω άμεσης χρέωσης Συμπληρώστε την αίτηση πλήρως (συμπεριλαμβανομένου και του τετραγώνου επίσημης χρήσης) και αποστείλετε στην διεύθυνση: AXA PPP healthcare liited, International House, Forest Road, Tunbridge Wells, Kent, TN2 5FE, UK Όνομα(τα) κατόχου(ων) λογαριασμού: Αριθμός χρήστη υπηρεσίας: 4 3 5 1 1 0 ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ AXA PPP INTERNATIONAL ΜΟΝΟ. Αυτό δεν είναι μέρος της εντολής προς την τράπεζα/στεγαστικό ταμιευτήριό σας. Συμπληρώστε αυτό το πλαίσιο εάν πληρώνετε εκ μέρους του ασφαλισμένου. Όνομα και διεύθυνση κατόχου λογαριασμού: Αριθμός λογαριασμού τράπεζας/στεγαστικού ταμιευτηρίου: Κωδικός υποκαταστήματος: Όνομα και πλήρης ταχυδρομική διεύθυνση της τράπεζας/στεγαστικού ταμιευτηρίου σας Προς τον διευθυντή: Διεύθυνση: Αναφορά: Τράπεζα/Στεγαστικό ταμιευτήριο Ταχ. Κώδικας: Αριθμός τηλεφώνου: Όνομα σφαλισμένου: Εντολή προς την τράπεζα/στεγαστικό ταμιευτήριό σας Πληρώστε την AXA PPP International Direct Debits από τον λογαριασμό που αναγράφεται στην παρούσα εντολή, με την επιφύλαξη των μέτρων διασφάλισης της Εγγύησης άμεσης χρέωσης. Κατανοώ ότι αυτή η εντολή μπορεί να παραμείνει στην AXA PPP International και εάν συμβεί αυτό, τα στοιχεία θα διαβιβαστούν ηλεκτρονικά στην τράπεζα/στεγαστικό ταμιευτήριό μου. Υπογραφή: Ημερομηνία: Οι τράπεζες και τα στεγαστικά ταμιευτήρια ίσως να μη δέχονται εντολές άμεσης χρέωσης για κάποιους τύπους λογαριασμών. Η παρακάτω εγγύηση πρέπει να κόβεται και να διατηρείται από τον πληρωτή. Εγγύηση άμεσης χρέωσης Η παρούσα Εγγύηση προσφέρεται από όλες τις τράπεζες και στεγαστικά ταμιευτήρια που δέχονται εντολές για πληρωμή μέσω άμεσης χρέωσης. Εάν σημειωθούν τυχόν αλλαγές στο ποσό, την ημερομηνία ή τη συχνότητα των άμεσων χρεώσεών σας στην AXA PPP International, θα σας ειδοποιήσουμε 7 εργάσιμες ημέρες πριν από τη χρέωση του λογαριασμού σας ή όπως έχει συμφωνηθεί. Εάν ζητήσετε από την AXA PPP International να εισπράξει μια πληρωμή, η επιβεβαίωση του ποσού και η ημερομηνία θα σας δοθούν τη στιγμή της αίτησης. Εάν γίνει κάποιο λάθος στην πληρωμή της άμεσης χρέωσης από την AXA PPP International ή την τράπεζα/στεγαστικό ταμιευτήριό σας, δικαιούστε πλήρη και άμεση επιστροφή των χρημάτων που έχουν καταβληθεί από την τράπεζα/στεγαστικό ταμιευτήριό σας. Εάν λάβετε επιστροφή χρημάτων την οποία δεν δικαιούστε, πρέπει να επιστρέψετε τα χρήματα όταν σας ζητηθεί από την AXA PPP International liited. Μπορείτε να ακυρώσετε την άμεση χρέωση ανά πάσα στιγμή επικοινωνώντας με την τράπεζα/στεγαστικό ταμιευτήριό σας. Mπορεί να ζητηηθεί γραπτή επιβεβαίωση. Επιπλέον, σας παρακαλούμε να μας ενημερώσετε σχετικά. 7 από 8

Το AXA PPP International είναι ένα εμπορικό όνομα της AXA PPP healthcare Liited. Έδρα: 5 Old Broad Street, London EC2N 1AD, Ηνωμένο Βασίλειο. Εγγεγραμμένη στην Αγγλία και στην Ουαλία. Εγκεκριμένη από την Prudential Regulation Authority και ρυθμίζεται από τη Financial Conduct Authority και την Prudential Regulation Authority. AXA PPP healthcare 2014. Οι τηλεφωνικές συνομιλίες ενδέχεται να ηχογραφούνται και/ή να παρακολουθούνται για λόγους διασφάλισης ποιότητας, εκπαίδευσης και σαν καταγραφή της συνομιλίας μας. 8 από 8