ιατρός ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΟΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΕΚΛΟΓΕΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α. 6 ΙΟΥΝΙΟΥ 8πμ-1μμ

Ελευθεροεπαγγελματίας ιατρός ΤΕΥΧΟΣ 28 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 ΤΡΙΜHΝΙΑΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ-ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ w w w. e e l i a. o r g ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΟΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΕΚΛΟΓΕΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α. 6 ΙΟΥΝΙΟΥ 8πμ-1μμ στο ΔΗΜΑΡΧΕΙΟ ΑΜΑΡΟΥΣΙΟΥ ΑΠΟΣΤΟΛΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΩΝ έως 30/5/2010 στο 2106755851 ΔΕΛΤΙΑ ΤΥΠΟΥ Ε.ΕΛ.Ι.Α. Ο Νεποτισμός τροχοπέδη στην ανάπτυξη του Πανεπιστημίου Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση - Σύγχρονες Απόψεις Απεικονιστικά ευρήματα της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης (ΟΠΙ) Τιμές της 25 υδροξυβιταμίνης D στο αίμα φυσιολογικών ατόμων Πρόληψη και αντιμετώπιση της γρίπης από τον ιό Α (Η1Ν1) κατά την εγκυμοσύνη και λοχεία Τοξικότητα και ανεπιθύμητες ενέργειες της σαλβουταμόλης Ο μοριακός «μίτος» της παχυσαρκίας Ιδιωτικές Ιατρικές Εταιρείες - Νεότερες εξελίξεις Ιατρική Αλληλεγγύη 2ο Πανελλήνιο Συνέδριo Εταιρίας Μελέτης Παθήσεων Διαβητικού Ποδιού (ΕΜΕΔΙΠ) Ο ποιητής Ανδρέας Εμπειρίκος Ιατρικό Χιούμορ - Σάτιρα ΙSSN 1790-8124 KΩΔ. ΕΝΤΥΠΟΥ 6907 Μεσογείων 215, 115 25 Αθήνα Έκδοση: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ

Editorial ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ Μετά την άνευ όρων εισαγωγή για επιτήρηση στο Διεθνές Νομισματικό Ταμείο, έχουν επιτελεστεί μεγάλες αλλαγές, που προβλέπονται να είναι ακόμα μεγαλύτερες στο μέλλον, στο Εθνικό Σύστημα Υγείας, πλήττοντας άμεσα και τον ιατρικό κλάδο, στα πλαίσια της προσπάθειας της χώρας μας να αντεπεξέλθει σε αυτήν τη δύσκολη περίοδο της οικονομικής κρίσης. Εκτός από τη μείωση των μισθών και των επιδομάτων του προσωπικού των νοσοκομείων, συμπεριλαμβανομένων των ιατρών, η Υπουργός Υγείας άφησε ανοιχτό το ενδεχόμενο να συγχωνευθούν νοσοκομεία μικρής δυναμικότητας, ώστε να ενταχθούν διοικητικά σε μεγαλύτερα ιδρύματα. Επίσης, υπάρχουν υπηρεσίες και φορείς που δεν έχουν κάποιο συγκεκριμένο αντικείμενο ή το αντικείμενό τους αλληλοεπικαλύπτεται με αυτά άλλων φορέων, όπως το Εθνικό Κέντρο Ερευνών Υγείας, που προτείνεται να καταργηθεί, καθώς άλλα τμήματα του Υπουργείου μπορούν να καλύψουν το αντικείμενο της λειτουργίας του. Επιπλέον, προτείνονται η συγχώνευση του Κέντρου Κληρονομικών Νοσημάτων Αίματος με το Εθνικό Κέντρο Αίματος, του Ινστιτούτου Κοινωνικής Δημογραφίας και Έρευνας με το Εθνικό Κέντρο Κοινωνικών Ερευνών, καθώς και η ενσωμάτωση στο Εθνικό Κέντρο Αλληλεγγύης του Εθνικού Παρατηρητηρίου με Αναπηρίες και του Ιδρύματος Κοινωνικής Πρόνοιας και Αλληλεγγύης. Δυστυχώς, αρκετοί άνθρωποι πιθανόν να χάσουν τις δουλειές τους, παρά το γεγονός ότι υπάρχουν διαβεβαιώσεις για το αντίθετο. Σε αυτήν την προσπάθεια για βελτίωση της λειτουργίας των υπηρεσιών υγείας στοχεύουν και οι διατάξεις για τις Προμήθειες των δημόσιων νοσοκομείων, τα οποία έχουν τεράστια προβλήματα εφοδιασμού και προκαλούν μεγάλη επιβάρυνση της κρατικής δαπάνης. Έτσι, αναμένεται η διενέργεια ηλεκτρονικών διαγωνισμών για τις προμήθειες, με περισσότερη διαφάνεια. Ελπίζουμε όλες αυτές οι στρατηγικές να οδηγήσουν σε πραγματική εξυγίανση του ΕΣΥ και στη βελτίωση της σημερινής κατάστασης στα δημόσια νοσοκομεία και όχι να βρουν ως στόχους - εξιλαστήρια θύματα της κρίσης τους εργαζομένους σε αυτά. Mε συναδελφικούς χαιρετισμούς, Γιώργος Πατούλης, Eκδότης Ε.ΕΛ.Ι.Α. Ελευθεροεπαγγελματίας ιατρός ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡOΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ περιεχομενα ΤΕΥΧΟΣ 28 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 5 ΕDitorial 6 Σημείωμα τoy προεδρου 10 ΔΕΛΤΙΑ ΤΥΠΟΥ Ε.ΕΛ.Ι.Α. επιστημονικα θεματα 14 Ο Νεποτισμός τροχοπέδη στην ανάπτυξη του Πανεπιστημίου 14 Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση - Σύγχρονες Απόψεις 21 Απεικονιστικά ευρήματα της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης (ΟΠΙ) και διαχείριση ασθενών 25 Τιμές της 25 υδροξυβιταμίνης D στο αίμα φυσιολογικών ατόμων 29 Πρόληψη και αντιμετώπιση της γρίπης από τον ιό Α (Η1Ν1) κατά την εγκυμοσύνη και λοχεία 32 ελεύθερο επιστημονικό βήμα ιατρων εελια 37 ιατρονομικά ζητήματα 38 ιατροφιλοσοφική σελίδα 40 ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΜΕΔΙΠ 41 ΕΝ ΑΡΧΗ ΗΝ Ο ΛΟΓΟΣ Ο ποιητής Ανδρέας Εμπειρίκος 45 επιστολές 46 ΙΑΤΡΙΚΟ ΧΙΟΥΜΟΡ - ΣΑΤΙΡΑ Οδηγίες για τη σύνταξη εργασιών στο περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α. Οι εργασίες που υποβάλλονται για δημοσίευση πρέπει να αποστέλλονται σε ηλεκτρονική μορφή είτε: α) σε CD με το κείμενο σε αρχείο Word και τις φωτογραφίες σε μορφή jpg σε υψηλή ανάλυση (300 dpi) ή τυπωμένες σε φωτογραφικό χαρτί (glossy), β) στην ηλεκτρονική διεύθυνση kafkas@otenet.gr με την ένδειξη «Για το περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α.». Το κείμενο που αποστέλλεται πρέπει να αποτελείται από τα εξής στοιχεία: α) Σελίδα τίτλου (περιλαμβάνει τον τίτλο και στοιχεία των συγγραφέων: ονοματεπώνυμο, ιδιότητα, διεύθυνση, τηλέφωνο, fax, e-mail), β) Σύντομη περίληψη ελληνική και αγγλική (υποχρεωτικά), γ) Βιβλιογραφία, δ) Πίνακες Σχέδια (σε ξεχωριστό φύλλο το καθένα), ε) Υπότιτλοι εικόνων. Προσοχή: Κείμενα δημοσιευμένα ή μη, καθώς και σχήματα, φωτογραφίες, διαφάνειες και CD ή δισκέτες δεν επιστρέφονται. Παρακαλώ αποστείλετε το υλικό προς δημοσίευση στην εξής διεύθυνση: ΠΡΟΣ: Περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α. Εκδόσεις Καυκάς, Μεσογείων 215, Αθήνα, 115 25 Υπόψη: κ. Χαλιώτη τηλ.: 210 6777590, fax: 210 6756352 e-mail: kafkas@otenet.gr 5

Σημείωμα τoυ Προέδρου ΣΥΝΑΔΕΛΦΟΙ ΟΙ «ΕΜΠΟΡΟΙ» ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΜΑΣ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΟΝΤΑΙ ΣΤΗΡΙΞΤΕ ΤΟ ΓΙΑΤΡΟ ΤΗΣ ΔΙΠΛΑΝΗΣ ΠΟΡΤΑΣ ΟΙ ΕΠΙΟΡΚΟΙ ΣΤΟ ΣΚΑΜΝΙ! Αγαπητοί συνάδελφοι, Δυστυχώς όσα επισημαίναμε (!) τόσο καιρό βγήκαν αληθινά και σίγουρα οι ευθύνες δεν είναι ούτε δικές μας ούτε δικές σας στην πλειονότητα. Η συντριπτική πλειοψηφία από εμάς είμαστε γιατροί της καθημερινότητας που δουλεύοντας νυχθημερόν προσπαθούμε κοιτάζοντας τον ασθενή στα μάτια να εξασκήσουμε όσο καλύτερα μπορούμε το λειτούργημά μας. Ζούμε μία φυσιολογική ζωή χωρίς υπερβολές και δεν έχουμε καμία σχέση με όλους αυτούς που καταχρώνται τα Δημόσια Ταμεία γράφοντας ανύπαρκτα χαρτάκια ή συνεργάζονται με Χ ιατρικά κέντρα τα οποία εξαπατούν τον κοσμάκη προσφέροντας δήθεν δωρεάν εξετάσεις. Δεν έχουμε καμία σχέση με τους ελάχιστους συναδέλφους που δουλεύοντας στο Δημόσιο λάμβαναν τα «δωράκια» τους για προμήθειες και υλικά που διαχείριζονταν τα Νοσοκομεία και τα άλλα Δημόσια Ιδρύματα. Η πλειονότητα των συναδέλφων απαιτεί την κάθαρση και την παραπομπή των επίορκων στη Δικαιοσύνη άμεσα. Είμαστε και παραμένουμε από την καθαρή πλευρά, αγωνιζόμαστε και απαιτούμε το Δίκαιο του ελευθεροεπαγγελματία γιατρού. Οι πολιτικοί που μας οδήγησαν σε αυτή την κατάντια να πάνε στα σπίτια τους και στους επίορκους να δημευθεί η περιουσία τους. Συνάδελφοι συνασπιστείτε και στηρίξτε αλλήλους. Είναι σίγουρο ότι μέσα από αυτή την κρίση οι υγιείς και οι «καθαροί» θα επιζήσουν και θα προοδεύσουν. Ζητάμε τους έντιμους να μας κυβερνήσουν και ζητάμε τους «καθαρούς» οραματιστές να μας βγάλουν από το αδιέξοδο και την κατάθλιψη. Οι λύσεις είναι απλές: 51% των ιατρικών εταιριών στους γιατρούς Κανένα φάρμακο χωρίς συνταγή γιατρού από τα φαρμακεία Ισοτιμία υπογραφής Δημόσιου και Ιδιώτη Γιατρού Θεσμική και ουσιαστική αναβάθμιση των Ιατρικών Συλλόγων Θέσπιση μέτρων για την ανάπτυξη Ιατρικής Επιχειρηματικότητας. Να σταματήσει η εκμετάλλευση και η άθλια εμπορευματοποίηση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης από «γνωστούς ομίλους» Έφθασε η ώρα οι γιατροί να συνασπισθούν Έφτασε η ώρα οι γιατροί να δημιουργήσουν αυτοδιαχειριζόμενα ιατρικά κέντρα Όπως λέει και ο Κορνήλιος Καστοριάδης στον επίλογο ενός εξαιρετικού κειμένου με τίτλο «Η άνοδος της ασημαντότητας»: «όλοι όσοι έχουν συνείδηση του σοβαρού χαρακτήρα των ζητημάτων πρέπει να προσπαθήσουν να μιλήσουν, να ασκήσουν κριτική σ αυτή την ξέφρενη πορεία προς την άβυσσο, να ξυπνήσουν τη συνείδηση των συμπολιτών τους». Είμαι τόσο οργισμένος όσο και εσείς, είμαι τόσο αγανακτισμένος όσο και εσείς, υπόσχομαι να δώσω και το τελευταίο υστέρημα κουράγιου μου αυτή την τριετία μετά τις εκλογές για εμάς και τα παιδιά μας. Ο Πρόεδρος Γιάννης Δατσέρης 6

EΛEYΘEPOEΠAΓΓEΛMATΙΑΣ IATPΟΣ ΤριμηνιαΙα ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ - EνημερωτικΗ Εκδοση ΤΕΥΧΟΣ 27 OKTΩΒΡΙΟΣ - ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2009 IδιoκτησIα: ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡOΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ (Ε.ΕΛ.Ι.Α.) Μεσογείων 215, 115 25 Αθήνα, Τηλ. - fax: 210 6753918 Τηλ.: 6945 333334, 6944 542664 e-mail: info@eelia.org website: www.eelia.org EKΔOTHΣ - ΙΔΡΥΤΗΣ: ΠΑΤΟΥΛΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Ορθοπαιδικός, Επίτιμος Πρόεδρος E.EΛ.I.A. ΔIOIKHTIKO ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ε.ΕΛ.Ι.Α. Πρόεδρος...ΔΑΤΣΕΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Μέλη ΔΣ... Πατουλιας Ιωαννης Αντιπρόεδρος... ΔΙΒΑΡΗΣ ΣΤΕΛΙΟΣ Κανελλοπουλος Αναστασιος Γενικός Γραμματέας...ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Κορακης Θεμιστοκλης Ταμίας... ΒΥΘΟΥΛΚΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Καρφοπουλος Ιωαννης Ειδικός Γραμματέας...ΑΓΓΕΛΟΥ ΜΙΧΑΗΛ Γουλες Δημητριος Χαντζης Βασιλειος ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΟΥΛΕΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ... Διευθυντής Επιστημονικής Σύνταξης... Ρευματολόγος, Επιστημ. Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΑΓΑΠΗΤΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ...Αν. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών ΑγγουλΕς ΑντΩνης... Ορθοπαιδικός, Επιστημονικός Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΑΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΥ ΣΤΑΥΡΟΥΛΑ... Βιοπαθολόγος Μικροβιολόγος, Επιστημονική Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΒαγιΟπουλος ΓΕΩΡΓΙΟΣ...Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΒΟΤΤΕΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ... Καρδιολόγος, Δ/ντής Καρδιολογικής Κλινικής Λαϊκού Νοσοκομείου ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΑΡΗΣ... Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΓΟΝΕΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Παθολόγος, Eπιστημονικός Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΔημΟπουλος ΜελΕτης-ΑθανΑσιος...Καθηγητής Θεραπευτικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΚΑΡΡΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ...Ρευματολόγος, Δ/ντής Ρευματολογικής Κλινικής ΝΙΜΤΣ ΚΑΡΦΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ...Νευρολόγος, Αθήνα, Επιστημονικός Συνεργάτης Ε.Ι ΚατσΑμπας ΑνδρΕας... Καθηγητής Δερματολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΚΟΥΜΑΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ...Νευρολόγος, Δ/ντής Νευρολογικού Τμήματος «Ευρωκλινικής» ΚΟΥΡΑΚΛΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ...Χειρουργός, Αν. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών ΚωνσταντινΙδης ΚωνσταντΙνος...Χειρουργός, Επ. Καθηγητής, Δ/ντής Γενικής Χειρ/κής, Λαπαροσκοπικής Χειρ/κής και Εφαρμογών Laser Ιατρικού Κέντρου Αθηνών ΜΑλλιος ΚωνσταντΙνος...Καρδιολόγος, Επ. Καθηγητής Δ/ντής Α' Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου «Υγεία» ΜαυρικΑκης ΜΥρων... Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΜΟΥΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ...Καθηγητής Παθοφυσιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΜΠΟΥΡΑΣ ΝΙΚΑΝΔΡΟΣ...Καθηγητής Ψυχιατρικής, Λονδίνο ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΠΑΝΤΕΛΗσ... Ορθοπαιδικός, Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλινικής-Αθλητικές Κακώσεις, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών ΠαπαβασιλεΙου ΑθανΑσιος... Καθηγητής Βιολογικής Χημείας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Χειρουργός, Επιμελητής Νοσοκομείου «Υγεία» ΠΑΝΤΑΖΟΠΟΥΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ...Ουρολόγος, Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Νοσοκομείου Metropolitan ΠικΑζης ΔημΗτριος...Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΡΟΥΤΣΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Μικροβιολόγος, Λέκτορας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΟΥΡΜΕΛΗΣ ΣΑΒΒΑΣ...Ορθοπαιδικός, Επιμελητής Νοσοκομείου «Υγεία» ΣταυριανΕας ΝικΟλαος... Καθηγητής Δερματολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΤΑΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ... Χειρουργός, Νοσοκομείο «Υγεία» Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών ΣτριγγΑρης ΚυριΑκος...Αν. Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, Τομεάρχης Ιατρικών Εργαστηρίων Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν» ΤεντολοΥρης ΝΙκος... Διαβητολόγος, Επ. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών ΤζιβρΑς ΜιχΑλης...Γαστρεντερολόγος, Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών TΟΥΣOYΛHΣ ΔHMHTPIOΣ...Αν. Kαθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημιακής Kλινικής Iπποκράτειου Νοσοκομείου ΤΣΙΜΠΙΔΑΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ...Χειρουργός Οφθαλμίατρος XATΖHΓIANNHΣ ΣTEΦANOΣ...Ηπατολόγος, Kαθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Βοηθοι ΣΥΝΤΑΞΗΣ...ΣαρικοΥδης ΘεοδΟσης, Ρευματολόγος...ΠΑΥΛΟΠΟΥΛΟΥ ΔΕΣΠΟΙΝΑ, Ειδικευόμενη Ιατρός... ΡΗΓΑΤΟΥ ΑΓΓΕΛΙΚΗ, Ειδικευόμενη Ιατρός ΕΙΔΙΚΗ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΤΟΥΛΗΣ ΓEΩΡΓIΟΣ... Επίτιμος Πρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΔΑΤΣΕΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ...Πρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΔΙΒΑΡΗΣ ΣΤΥΛΙΑΝΟΣ...Αντιπρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ ΓEΩΡΓIΟΣ...Γεν. Γραμματέας Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΑΓΓΕΛΟΥ ΜΙΧΑΗΛ...Εκλέκτορας για την Ομοσπονδία ΚΟΡΑΚΗΣ ΘΕΜΙΣΤΟΚΛΗΣ...Εκλέκτορας για την Ομοσπονδία ΝΟΜΙΚΟΙ ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ ΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΛΕΞΗΣ...Καθηγητής Εργατικού Δικαίου Πανεπιστημίου Αθηνών ΒΕΡΒΕΣΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ... Γενικός Γραμματέας Δικηγορικού Συλλόγου Αθηνών (Δ.Σ.Α.) ΔΗΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΣΤΟΣ... Δικηγόρος ΠΕΠΠΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ... Δικηγόρος ΧΑΤΖΗΑΡΣΕΝΙΟΥ ΜΙΧΑΛΗΣ... Δικηγόρος ΦΟΡΟΤΕΧΝΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ IΩΑΝΝΗΣ ΒΑΝΤΑΡΑΚΗΣ...ΛΕΥΚΩΝ ΟΡΕΩΝ 4, 152 34 ΧΑΛΑΝΔΡΙ, ΑΘΗΝΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ...ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ ΓΙΩΡΓΟΣ, Γ.Γ. Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΤΥΠΟΓΡΑΦΕΙΟΥ...ΜΟΥΡΙΚΗ ΔΗΜΗΤΡΑ, Τhe Secret Έκδοση: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ Μεσογείων 215, 151 25 Αθήνα Τηλ.: 210 6777590, Fax: 210 6756352 kafkas@otenet.gr www.kafkas-publications.com H Συντακτική Eπιτρoπή επισημαίνει ότι oι στήλες του περιοδικού είναι ανoικτές για κάθε συνεργασία συναδέλφoυ πoυ θα αφoρά σε θεραπευτικό θέμα, ανασκόπηση, βιβλιoγραφική ενημέρωση ή σε πρoσωπική εμπειρία γύρω από επίκαιρα ή κλασικά ιατρικά θέματα. Όσoι ελευθεροεπαγγελματίες ιατρoί επιθυμoύν να αποστείλουν υλικό για το περιοδικό παρακαλoύνται να επικoινωνήσoυν με την κα Χαλιώτη στo τηλέφωνο 210 6777590 ή στην ηλεκτρoνική διεύθυνση: kafkas@otenet.gr ή να στείλoυν fax: 210 6756352.

δελτία τύπου Ε.ΕΛ.Ι.Α. Διεξαγωγή εκλογών για ανάδειξη νέου Δ.Σ. Αγαπητοί συνάδελφοι, Το Δ.Σ. της Ε.ΕΛ.Ι.Α. αποφάσισε τη διενέργεια εκλογοαπολογιστικής Γενικής Συνέλευσης με σκοπό την απαλλαγή του απερχόμενου Δ.Σ. και τη διεξαγωγή εκλογών για ανάδειξη νέου Δ.Σ. Η πρώτη Γ.Σ. θα λάβει χώρα την Τετάρτη 2 Ιουνίου 2010 και ώρα 8.00μ.μ. στο Οφθαλμολογικό Ινστιτούτο Αθηνών (Αγ. Βαρβάρας 61 Κ. Χαλάνδρι). Σε περίπτωση μη απαρτίας θα ακολουθήσει νέα Γ.Σ. και οι Εκλογές την Κυριακή 6 Ιουνίου 2010 ώρα 8.00π.μ. στην αίθουσα εκδηλώσεων του Δημαρχείου Αμαρουσίου. Η παρουσία όλων μας είναι απολύτως απαραίτητη. Όσοι επιθυμούν να θέσουν υποψηφιότητα για το Δ.Σ. και για την εκπροσώπιση στην ομοσπονδία παρακαλούνται να στείλουν ενυπόγραφη δήλωση μέχρι τις 30 Μαΐου στο fax 210 6755851. Η οικονομική τακτοποίηση για τα μέλη και οι εγγραφές νέων μελών μπορούν να γίνονται μέχρι και την ημέρα των εκλογών. Το πέρας των εκλογών ορίζεται στις 13.00 μμ. της Κυριακής 6 Ιουνίου. Ελπίζοντας σε θετική ανταπόκριση από μέρους σας. Μετά τιμής, Για το Δ.Σ. της Ε.ΕΛ.Ι.Α. Ο Πρόεδρος Ιωάννης Δατσέρης Ο Γεν. Γραμματέας Γεώργιος Ελευθερίου Συνεχιζόμενες προσπάθειες άλωσης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας από τα επιχειρηματικά συμφέροντα Μετά την ανάκληση του ΠΔ που προώθησε στο Εθνικό Τυπογραφείο δύο ημέρες πριν την παραίτηση της κυβέρνησης και της προκήρυξης Εθνικών Εκλογών ο τότε υπουργός Υ.Υ.Κ.Α. κ. Δ. Αβραμόπουλος και καθώς η σημερινή πολιτική ηγεσία του Υ.Υ.Κ.Α. κατέθεσε τροπολογία σχετικά με την πρωτοβάθμια περίθαλψη που φαίνεται να κινείται προς σωστή κατεύθυνση, είδαν το φως της δημοσιότητας δημοσιεύματα αναφερόμενα στις αντιδράσεις επιχειρηματικών συμφερόντων. Οι γνωστοί επιχειρηματικοί όμιλοι αντιδρούν και ταυτόχρονα απειλούν την κυβέρνηση και την κοινωνία με «χιλιάδες απολύσεις» και προβάλλουν την «αναπτυξιακή» διάστασή τους υποσχόμενοι πολλές νέες θέσεις εργασίας. Η Ε.ΕΛ.Ι.Α. υπενθυμίζει στην Ελληνική Κοινωνία, αλλά και στους εκπροσώπους της στη Βουλή, ότι: Οι 55000 ελεύθεροι επαγγελματίες ιατροί που δραστηριοποιούνται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη απασχολούν άμεσα πολλαπλάσιους εργαζόμενους από τους επιχειρηματικούς ομίλους της υγείας. Η συρρίκνωσή τους προς όφελος των επιχειρηματικών ομίλων όχι μόνο δε θα αυξήσει τις θέσεις εργασίας, αλλά θα τις περιορίσει σημαντικά, καθώς οι όμιλοι θα επιδιώξουν οικονομίες κλίμακας. Το αποτέλεσμα θα είναι η αύξηση της ανεργίας, η μείωση των εισφορών προς τα ασφαλιστικά ταμεία και η μείωση των φόρων που θα εισπράξει το Ελληνικό Δημόσιο από την πρωτοβάθμια υγεία, καθώς οι ελεύθεροι επαγγελματίες φορολογούνται περισσότερο από τους επιχειρηματικούς ομίλους. Η επικράτηση των επιχειρηματικών ομίλων στην πρωτοβάθμια υγεία θα εκτινάξει το κόστος της, καθώς οι όμιλοι αυτοί θα λειτουργήσουν ολιγοπωλιακά, όπως άλλωστε γίνεται ήδη στη δευτεροβάθμια υγεία. Οι παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας θα υποβαθμιστούν, καθώς οι όμιλοι έχουν ως κύριο κριτήριο το κέρδος. Η Ε.ΕΛ.Ι.Α. πιστεύει ότι η υγεία δεν είναι εμπορεύσιμο αγαθό και για το λόγο αυτό δεν μπορεί να αποτελεί στόχο κερδοσκοπίας. Για τους παραπάνω λόγους καλούμε την Υ.Υ.Κ.Α. κ. Μαριλίζα Ξενογιαννακοπούλου να μην επιτρέψει την εμπορευματοποίηση της Πρωτοβάθμιας Υγείας και την εισβολή επιχειρηματικών συμφερόντων στο χώρο αυτό. Έχουμε ζητήσει συνάντηση με την Υπουργό Υγείας που ακόμη δεν έχει πραγματοποιηθεί. Περιμένουμε με αγωνία να ακουστεί η φωνή των 15.000 ελευθεροεπαγγελματιών ιατρών της Αττικής και των 55.000 πανελληνίως. Για το Δ.Σ. Ο Πρόεδρος Ιωάννης Δατσέρης Ο Γεν. Γραμματέας Γεώργιος Ελευθερίου 10

δελτία τύπου Ε.ΕΛ.Ι.Α. Ακέφαλος ο Ελληνικός Οργανισμός Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ), τεράστια προβλήματα σε ασθενείς προς μεταμόσχευση κερατοειδούς Τις τελευταίες μέρες ο ΕΟΜ λειτουργεί ακέφαλος, χωρίς Πρόεδρο. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να μη δίνεται καμία έγκριση για ιστό που θα χρησιμοποιηθεί σε μεταμόσχευση έως «νεωτέρας» διαταγής, καθώς κανένας στον Οργανισμό δεν ξέρει πότε θα είναι διαθέσιμος ο Πρόεδρος, ποιες θα είναι οι αρμοδιότητές του και πως θα διεκπεραιώνεται η διαδικασία για τα μοσχεύματα κερατοειδή. Στα μοσχεύματα του κερατοειδή, ο μηχανισμός λήψης και διακίνησης του μοσχεύματος από τις έγκυρες τράπεζες, γίνεται μέσα σε 48 ώρες. Υπάρχει ένα παγκόσμιο σύστημα ειδοποίησης των γιατρών και η μετακίνηση του ιστού αναγκαστικά πρέπει να γίνει εντός ολίγων ημερών, έτσι ώστε να πραγματοποιηθεί η μεταμόσχευση προτού περάσει -ιδανικά- η εβδομάδα ή, στη χειρότερη περίπτωση, δέκα μέρες μετά από τη λήψη του μοσχεύματος. Η χώρα μας, παρότι διακρίνεται επιστημονικά σε παγκόσμιο επίπεδο για πρωτοβουλίες και προσπάθειες, τόσο στον ιδιωτικό όσο και στο δημόσιο τομέα, σήμερα γνωρίζει μία παγκόσμια απαξίωση όσον αφορά την πολύ ευαίσθητη αυτή ιδιαιτερότητα ανθρώπων οι οποίοι καταδυναστεύονται στην καθημερινή τους ζωή από πολύ σοβαρά προβλήματα όρασης, χωρίς να δίνεται η κατάλληλη ευαισθησία, τόσο από τον Ελληνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων, όσο και από το ανάλογο Υπουργείο. Ελπίζουμε το Υπουργείο να δώσει άμεση λύση σε ένα πρόβλημα που ταλαιπωρεί αφάνταστα ανθρώπους που τους λείπει το πολυτιμότερο αγαθό, η όραση. Για το Δ.Σ. Ο Πρόεδρος Ιωάννης Δατσέρης Ο Γεν. Γραμματέας Γεώργιος Ελευθερίου Επιστολή Δ.Σ. Ι.Σ. Έβρου, Δ.Σ. Π.Ι.Σ. και Δ.Σ. Ε.ΕΛ.Ι.Α. προς ΔΕΗ ΔΠΜ-Θ/Περιοχή Αλεξ/πολης Διδυμότειχο 5/2/2010 Σε απάντηση του από 17-12-2009 εγγράφου σας, το Δ.Σ. της Ένωσης Ελευθεροεπαγγελματιών Ιατρών Β. Έβρου σας δηλώνει τα εξής: Οι ελάχιστες αποδεκτές ιατρικές αμοιβές, είναι αυτές που καθορίζονται από τα τιμολόγια του Δημοσίου, τα οποία ακολουθούν όλοι οι ασφαλιστικοί φορείς (ΟΠΑΔ, ΤΥΔΚΥ, ΥΕ- ΘΑ, ΤΑΠ - ΟΤΕ, ΟΣΕ, ΔΕΗ, ΕΛΤΑ, κ.ά.). Κατόπιν τούτου, είναι άξιον απορίας να ζητούνται «προσφορές» από γιατρούς για εξέταση εργαζομένων της ΔΕΗ, οι οποίες«προσφορές» να είναι κατώτερες των παραπάνω αναφερθέντων ελαχίστων αμοιβών. Επίσης, θα πρέπει να γνωρίζετε ότι ούτε ιατροί μεμονωμένα δύνανται να συμβληθούν με την υπηρεσία σας με αμοιβές κατώτερες των παραπάνω ελαχίστων, καθώς αυτό θα ήταν αντίθετο σε βασικές διατάξεις του κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (ν. 3418/2005). Συνεπώς, σας ζητούμε να τροποποιήσετε το αίτημά σας και να ζητήσετε από τον Ι. Σ. Έβρου, για την ετήσια ιατρική εξέταση των εργαζομένων της ΔΕΗ, έναν κατάλογο με όλους τους γιατρούς στο Ν. Έβρου, για κάθε ειδικότητα την οποία επιθυμείτε να συμπεριλάβετε. Τον κατάλογο αυτό μπορείτε στη συνέχεια να κοινοποιήσετε στους εργαζομένους σας και ο καθένας να επιλέγει μόνος του το γιατρό που επιθυμεί. Οι αμοιβές των ιατρών για τις εξετάσεις που θα πραγματοποιηθούν θα είναι αυτές που ορίζονται για τις ιατρικές πράξεις με τα σχετικά προεδρικά διατάγματα και για την κλινική εξέταση η τιμή που καθορίστηκε και ισχύει από το 2005. Στην κλινική εξέταση, περιλαμβάνονται για κάθε ειδικότητα συγκεκριμένες βασικές εξετάσεις. Συνεπώς περιμένουμε την ανάκληση και τροποποίηση στη συνέχεια του εγγράφου σας στη βάση των παραπάνω προτάσεων, τονίζοντας και πάλι ότι δεν μπορείτε να συμβληθείτε με γιατρούς με αμοιβές κατώτερες των ελαχίστων που ισχύουν για όλα τα ασφαλιστικά ταμεία. Το ίδιο επίσης ισχύει και για τα νοσοκομεία της περιοχής, τα οποία δεν μπορούν να προσφέρουν ιατρικές υπηρεσίες σε τιμές κατώτερες αυτών που χρησιμοποιούν ήδη στις συναλλαγές τους με τα ασφαλιστικά ταμεία. Είμαστε στη διάθεσή σας για οποιαδήποτε διευκρίνηση ή συνεργασία. Με τιμή, Για το Δ.Σ. Ο Πρόεδρος Παπανδρούδης Ανδρέας Ο Γραμματέας Πανταζής Νικόλαος 12

Ο Νεποτισμός τροχοπέδη στην ανάπτυξη του Πανεπιστημίου Χ. Μ. ΜΟΥΤΣΟΠΟΥΛΟΣ Καθηγητής Παθοφυσιολογίας Παν/μίου Αθηνών, Αντ. Μέλος Ακαδημίας Αθηνών Περισσότεροι από τους μισούς καθηγητές ιατρικής «κληροδότησαν» τη θέση τους. Ο ελληνικός λαός αποφάσισε πριν τριάντα χρόνια την κατάργηση της μοναρχίας και την εγκαθίδρυση της Προεδρευομένης Δημοκρατίας. Αποφάσισε, δηλαδή, την εκπροσώπησή του από δημοκρατικά εκλεγμένους πολίτες και αρνήθηκε τη διακυβέρνηση της Ελλάδας από τους κληρονόμους-πρίγκιπες του εκάστοτε βασιλιά. Τα 100 χρόνια μοναρχίας φαίνεται ότι έχουν χαράξει βαθιά στη συνείδηση των Ελλήνων την πεποίθηση ότι δεν μεταδίδεται κληρονομικά μόνο το «διοικείν», αλλά και το «καταλαμβάνειν» υψηλές θέσεις, όπως οι βουλευτικές ή οι καθηγητικές στο Πανεπιστήμιο. Είναι βέβαια εύκολα κατανοητό ότι ο πατέραςιατρός λ.χ. μπορεί να μεταλαμπαδεύσει τις ομορφιές και τις προκλήσεις του ιατρικού λειτουργήματος στα παιδιά του. Από την άλλη, όμως, πλευρά δύσκολο να αποδεχθεί κανείς τις μεθοδεύσεις στις κατά τα άλλα «δημοκρατικές διαδικασίες», με τις οποίες εγκαθίστανται οι εκάστοτε κληρονόμοι των εν ενεργεία ή και αποστρατεία καθηγητών στο Πανεπιστήμιο. Εδώ θα πρέπει να τονιστεί ότι δεν πρέπει να αποκλειστεί η πιθανότητα οι γόνοι των ανθρώπων αυτών να έχουν τύχει καλύτερης παιδείας και εν γένει προετοιμασίας για την κατάληψη υψηλών θέσεων. Τα πράγματα όμως δεν είναι έτσι και οι παροικούντες την Ιερουσαλήμ γνωρίζουν πολύ καλά ότι οι θέσεις καταλαμβάνονται με ειδικό τρόπο, με φωτογραφικές προκηρύξεις θέσεων και με «κατά περίπτωση επιλεγμένες εισηγητικές επιτροπές», που αποκλείουν ικανότερους επιστήμονες που δεν έλκουν την καταγωγή τους από «ευγενείς». Ας δούμε τώρα τι συμβαίνει στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών. Τα τελευταία 25 χρόνια υπηρέτησαν σε αυτήν 130 καθηγητές, από τους οποίους σήμερα υπηρετούν 48. Πόσοι εξ αίματος ή εξ αγχιστείας συγγενείς τους έχουν καταλάβει θέση μέλους διδακτικού-ερευνητικού προσωπικού (ΔΕΠ) σε αυτήν; Εβδομήντα ένας μόνο! Αυτό σημαίνει ότι περισσότεροι από τους μισούς καθηγητές «κληροδότησαν» τη θέση τους. Ποιο είναι όμως το ποσοστό των γόνων ιατρών, δικηγόρων, μηχανικών, δημοσίων υπαλλήλων, αγροτών, επιχειρηματιών ή εμπόρων που υπηρετούν στη Σχολή ως μέλη ΔΕΠ; Για τον σκοπό αυτό δόθηκε ερωτηματολόγιο σε μέλη ΔΕΠ τριών κλινικών ή εργαστηρίων της Ιατρικής Σχολής, προκειμένου να διευκρινιστεί το επάγγελμα των γονέων τους. Προέκυψαν τα εξής αποτελέσματα: το 30% είναι γόνοι δημοσίων υπαλλήλων, το 30% εμπόρων, επιχειρηματιών ή ιδιωτικών υπαλλήλων, το 17% ιατρών, δικηγόρων και μηχανικών, το 7,5% αγροτών και το 15,5% άλλων επαγγελμάτων. Με βάση όσα προαναφέραμε και λαμβάνοντας υπόψη τον συνολικό αριθμό γονέων ατόμων (από 200.000 ως 800.000) που υπηρετούν στους προαναφερθέντες επαγγελματικούς τομείς, συνάγεται ότι η πιθανότητα το παιδί ενός αγρότη, δημοσίου υπαλλήλου ή επιστήμονα να εργαστεί ως μέλος ΔΕΠ στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών κυμαίνεται από 3/10.000 ως 3/100.000. Αντίθετα, ο συγγενής καθηγητή της Ιατρικής Σχολής έχει πιθανότητα να εργαστεί ως μέλος ΔΕΠ στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών μία στις δύο (55%)! Παρά την κακή αυτή παράδοση, θα πρέπει να τονίσουμε ότι στην Ιατρική Σχολή Αθηνών υπάρχουν και εστίες αριστείας που επιτρέπουν σε παιδιά μη «ευγενούς» καταγωγής να προσφέρουν υψηλό ακαδημαϊκό έργο, αποδεκτό από τη διεθνή επιστημονική κοινότητα. Ο νεποτισμός όμως αποτελεί σοβαρό πρόβλημα, που εμποδίζει τον εκσυγχρονισμό της Σχολής μας. Ευελπιστώ ότι το φαινόμενο δεν παρατηρείται σε άλλα Τμήματα ή Σχολές του Πανεπιστημίου μας. Μήπως όλοι μας ακολουθούμε το παράδειγμα των πολιτικών μας; «Μικρό χωριό, κακό χωριό»; Επιμέλεια: Δ. Γουλες Επαναδημοσίευση κατόπιν απαιτήσεως των αναγνωστών μας 14

Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση Σύγχρονες Απόψεις ΓΙΩΡΓΟΣ ΣΤΡΑΝΤΖΑΛΗΣ Επίκουρος Καθηγητής, Νευροχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Θεραπευτήριο Ευαγγελισμός Η παρούσα ανασκόπηση εξετάζει τα σύγχρονα δεδομένα που αφορούν στην κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Επισημαίνονται τα επιδημιολογικά δεδομένα που αναδεικνύουν τις κακώσεις κεφαλής σε σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Αναφέρονται οι κυριότεροι παράγοντες που επηρεάζουν την έκβαση, όπως η ηλικία, η αρχική εγκεφαλική βλάβη (με βάση τη νευρολογική και αξονο-τομογραφική εικόνα), οι δευτερογενείς συστηματικές (υποξυγοναιμία, υπόταση) και ενδοκράνιες βλάβες (ανάπτυξη οιδήματοςενδοκράνιας υπέρτασης ή αιματώματος), καθώς και η συνύπαρξη τραυμάτων από τα άλλα όργανα ή συστήματα. Τέλος, εξετάζονται οι πρόοδοι στην καταγραφή-μέτρηση των ζωτικών και ενδοκράνιων παραμέτρων (νευρο-παραμέτρηση), καθώς και οι θεραπευτικοί χειρισμοί (νευρο-προστασία) που βασίζονται σε αυτή την πολυ-παραμέτρηση. Λέξεις κλειδιά: κρανιοεγκεφαλική κάκωση, νευρο-παραμέτρηση, νευρο-προστασία. Εισαγωγή Το τραύμα αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτων και αναπηρίας στα νέα άτομα. Στις ΗΠΑ ετησίως καταγράφονται 180,000 θάνατοι από τραυματισμούς, από τους οποίους οι 100,000 (60%) οφείλονται στο εγκεφαλικό τραύμα. Το κόστος της μόνιμης αναπηρίας (επιπολασμός) από τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις είναι 200,000 άτομα. Επιπροσθέτως, κάθε χρόνο εξετάζονται 2 εκατομμύρια ως εξωτερικοί και εισάγονται 500,000 τραυματίες με κάκωση κεφαλής στα νοσηλευτικά ιδρύματα των ΗΠΑ. Από τους παραπάνω δείκτες διαφαίνεται ότι το τραύμα και ιδιαιτέρως το εγκεφαλικό αποτελεί διεθνώς σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας 1-5. Τις τελευταίες δεκαετίες, στις χώρες με προηγμένα συστήματα υγείας, περιγράφεται μια σημαντική ελάττωση της θνητότητας (20-30% από 60-70%) με ταυτόχρονη βελτίωση του ποσοστού καλής έκβασης των τραυματιών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση 6-11. Η πρόοδος αυτή Βιογραφικό Ο Επίκουρος Καθηγητής Γιώργος Στράντζαλης ολοκλήρωσε την ειδίκευση στη Νευροχειρουργική το 1988. Εχει μετεκπαιδευθει στις ΗΠΑ και το ΗΒ. Απο το 1996 εργάζεται στην Πανεπιστημιακή Νευροχειρουργική Κλινική του Ευαγγελισμού. Έχει 61 δημοσιεύσεις σε διεθνή περιοδικά και είναι επιστημονικός υπεύθυνος για την Ελλάδα σε διεθνείς μελέτες. οφείλεται σε ένα συνδυασμό παραγόντων όπως είναι η βελτίωση των σωστικών μέσων, η ταχεία και ασφαλής μεταφορά σε κατάλληλα οργανωμένα κέντρα τραύματος 12-17, η εφαρμογή άμεσης χειρουργικής παρέμβασης (όταν απαιτείται) 18-22, η εξέλιξη των μεθόδων νευροπαραμέτρησης (neuro-monitoring) και νευρο-προστασίας (neuro-protection) στις μονάδες εντατικής θεραπείας 5-9,23-26, η καθιέρωση της ιατρικής αποκατάστασης και, τέλος, οι έρευνα που βοήθησε στην καλύτερη γνώση και των παθοφυσιολογικών μηχανισμών καθώς και στην αποτελεσματικότερη θεραπευτική αντιμετώπιση της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Είναι γνωστό ότι το μεγαλύτερο ποσοστό της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης λαμβάνει χώρα άμεσα τη στιγμή του ατυχήματος και είναι μη αναστρέψιμο («πρωτογενής βλάβη»). Προληπτικά μέτρα όπως κράνη, ζώνες, αερόσακοι αυτοκινήτων ή ασφαλείς εργασιακοί χώροι μπορούν να περιορίσουν το βαθμό της αρχικής αυτής βλάβης. Τα τελευταία χρόνια όμως έχει γίνει φανερό ότι επιπρόσθετη εξελισσόμενη εγκεφαλική βλάβη είναι δυ- 15

νατόν να λαμβάνει χώρα ώρες αλλά και μέρες μετά το ατύχημα 27-29. Δευτερογενή υποτασικά και υποξυγοναιμικά επεισόδια, καθώς και επεισόδια αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, επιβαρύνουν αποφασιστικά την πορεία και την τελική έκβαση των τραυματιών. Ένα μεγάλο μέρος των προσπαθειών των ιατρών στα κέντρα τραύματος (Νευροχειρουργών, Νευροεντατικολόγων) κατευθύνεται προς την πρόληψη ή τουλάχιστον την άμεση αντιμετώπιση των συνθηκών που θα μπορούσαν να επιβαρύνουν τον τραυματία με αυτή την επιπρόσθετη ή «δευτερογενή εγκεφαλική βλάβη». Επανειλημμένες επιστημονικές μελέτες έχουν αποδείξει τη στενή συσχέτιση της ηλικίας και της κακής έκβασης των τραυματιών 1-11. Αντίστοιχες μελέτες έχουν καταλήξει στη στενή συσχέτιση της βαρύτητας της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης (βαθμονομημένης με την Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης, GCS - Glasgow Coma Scale) με την τελική έκβασή της (βαθμονομημένης με την Κλίμακα Έκβασης Γλασκώβης, GOS - Glasgow Outcome Scale) 30-32. Επιπλέον, η αντίδραση των κορών του ασθενούς αποτελεί δείκτη βαρύτητας έκβασης (μη αντιδρώσες κόρες σχετίζονται με κακή έκβαση). Επίσης, η βαρύτητα της αξονικής τομογραφίας εισόδου (βαθμονομημένη με την κλίμακα Μarshall) σχετίζεται άμεσα με την έκβαση 33,34. Αξονικές με διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα ή καθυστερημένη χειρουργική αντιμετώπιση τραυματικής χωροκατακτητικής βλάβης (επισκληρίδιο ή υποσκληρίδιο αιμάτωμα ή μεγάλη περιοχή θλάσης) προμηνύουν βαρύτερη έκβαση. Τέλος, η αυξημένη ενδοκράνια πίεση (ICP Intracranial Pressure), με ταυτόχρονη ελάττωση της εγκεφαλικής πίεσης άρδευσης (CPP Cerebral Perfusion Pressure), και η ύπαρξη δευτερογενών υποτασικών ή υποξυγοναιμικών επεισοδίων σχετίζονται στενά με την κακή έκβαση 26-29,35-41. Νεότερες μέθοδοι νευρο-παραμέτρησης (μέτρηση ενδοκράνιας πίεσης και ιστικού οξυγόνου, μικροδιύλιση, βιοχημικοί δείκτες εγκεφαλικής βλάβης) προσφέρουν πρόσθετα δεδομένα αξιολόγησης της εγκεφαλικής τραυματικής παθολογίας 23-25. Μικροκαθετήρες που εμφυτεύονται μέσα στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, προσφέρουν τη δυνατότητα προσδιορισμού της ενδοκράνιας πίεσης (βαρύτητας εγκεφαλικού οιδήματος), του ιστικού εγκεφαλικού οξυγόνου (βαρύτητας εγκεφαλικής ισχαιμίας), του διοξείδιου του άνθρακα και του ph, της εγκεφαλικής θερμοκρασίας, της εγκεφαλικής συγκέντρωσης γλυκερόλης, καθώς και του πηλίκου εγκεφαλικής συγκέντρωσης πυροσταφυλικού και γαλακτικού (δείκτες μεταβολικής κατάστασης εγκεφαλικού ιστού). Οι προαναφερθέντες παράμετροι όταν επιδεινωθούν, αποτελούν πρώιμους δείκτες εγκεφαλικής ισχαιμίας και αναερόβιου μεταβολισμού και κατά συνέπεια κακής έκβασης του τραυματία με βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση 23-25. Τέλος, πρόσφατες μελέτες τεκμηριώνουν ότι η άνοδος του επιπέδου ορισμένων πρωτεϊνών (αστρογλοιακή πρωτεΐνη S-100B) στο αίμα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό σχετίζονται σημαντικά με βαρύτερη έκβαση 42-45. Ο συνδυασμός αυτός κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων προσφέρει σήμερα στο γιατρό ένα πλήθος πληροφοριών με βάση τις οποίες είναι δυνατόν να παρακολουθεί ολοκληρωμένα την πορεία νοσηλείας, να διαγιγνώσκει εγκαίρως τα δευτερογενή επεισόδια, να λαμβάνει κατάλληλα θεραπευτικά μέτρα (νευροπροστασία) και να εξάγει ασφαλή συμπεράσματα για την τελική έκβαση των τραυματιών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Η αυξημένη ενδοκράνια πίεση μετά από κάκωση κεφαλής Η κρανιακή κοιλότητα λόγω κατασκευής δε διαθέτει την ενδοτικότητα για να: υποδεχθεί μια νέα μάζα (αιμάτωμα, θλάση, αέρας, νεοπλασία, απόστημα), να ανεχθεί την υπερβολική αύξηση του ενδοκυττάριου ή μεσοκυττάριου ύδατος (οίδημα), του κυκλοφορούντος αίματος (υπεραιμία) ή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (υδροκέφαλος). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη συμπίεση του εγκεφαλικού παρεγχύματος και των αγγείων του, την ισχαιμία, τη φλεβική στάση, το οίδημα και τη συνακόλουθη νευρολογική δυσλειτουργία. Ο όρος «εγκεφαλικό οίδημα» περιλαμβάνει μια ευρύτερη ενότητα εγκεφαλικής παθολογίας (τραυματικής ή μη αιτιολογίας) που έχει ως τελική κατάληξη την αύξηση της πίεσης εντός της κρανιακής κοιλότητας. Κατά συνέπεια, η χρήση του όρου αυξημένη ενδοκράνια πίεση (η οποία ειναι ένα μετρήσιμο μέγεθος) θεωρείται πλέον δόκιμη. Αντιθέτως, ο ασαφής και γενικός όρος «εγκεφαλικό οίδημα» (μη μετρήσιμο μέγεθος) θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο στις καταστάσεις που τεκμηριώνεται, έμμεσα, η αύξηση (γενικευμένη ή εστιακή) του ενδοκυττάριου ή μεσοκυττάριου υγρού. Τραυματικά αίτια αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης Τα τραυματικά αίτια αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης διαιρούνται σε: α) πρωτοπαθή και β) δευτεροπαθή. Ως πρωτοπαθή θεωρούνται οι εκτεταμένες θλάσεις ή διάχυτες αιμορραγίες του εγκεφάλου. Τα δευτεροπαθή αίτια ή επεισόδια υποδιαιρούνται σε συστηματικά και ενδοκράνια. Στα συστηματικά κατατάσσονται όλες οι καταστάσεις που προκαλούν: α) υποξυγοναιμία ή/και β) υπόταση (με αποτέλεσμα το οίδημα και την εγκεφαλική ισχαιμία). Ενδεικτικά αναφέρονται η εισρόφηση, οι κακώσεις προσώπου και πνεύμονα, η ολιγαιμία από ενδοκοιλιακό τραύμα ή τα πολλαπλά κατάγματα μακρών οστών. Στα δευτεροπαθή ενδοκράνια περιλαμβάνονται η ανάπτυξη αιματωμάτων (εξωσκλήριδιο ή ενδοσκληρίδιο), η περαιτέρω διόγκωση θλάσεων (εστιακό οίδημα), το γενικευμένο οίδημα (συνήθως από συστηματικά αίτια όπως η υποξία και η υπόταση) και οι επιληπτικές κρίσεις. Η αντιμέτωπιση της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης εξαρτάται από την αιτιολογία και εστιάζεται αποκλειστικά στην πρόληψη των δευτεροπαθών επεισοδίων (συστηματικών και ενδοκράνιων). Παθοφυσιολογία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης Μετά από μια κάκωση κεφαλής ο εγκέφαλος αντιδρά με διαταραχή στην αιμάτωσή του και συγκεκριμένα με προσωρινή (πρώτες ώρες) μείωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής (ισχαι- 16

μία) 26-29. Στη συνέχεια, ανάλογα με το μέγεθος της κρουστικής δύναμης, τη θέση και το μέγεθος των βλαβών, καθώς και την εμπλοκή ή μη συστηματικών αιτίων (υποξυγοναιμία-υπόταση), οι πρωτοπαθείς βλάβες (θλάσεις - διάχυτες αιμορραγίες) πιθανόν να προκαλέσουν δευτερογενείς διαδικασίες, όπως είναι η ανάπτυξη αιματώματος, η διόγκωση θλάσης, η υπεραιμία και το εστιακό ή γενικευμένο οίδημα. Ειδικότερα, τα είδη οιδήματος είναι: α) αγγειογενές ή εστιακό ή μεσοκυττάριο που οφείλεται στην εξαγγείωση ύδατος είτε από πρωτοπαθείς βλάβες (περιοχές θλάσης αιμορραγίας - ισχαιμίας) είτε από δευτερογενή ανάπτυξη ενός αιματώματος ή περαιτέρω διόγκωση μιας θλάσης, β) κυτταροτοξικό ή ενδοκυττάριο που οφείλεται σε συσσώρευση ύδατος εντός των κυττάρων (νευρώνων και γλοιακών) εξαιτίας της δυσλειτουργίας της κυτταρικής μεμβράνης και της συνακόλουθης αδυναμίας της να περιορίσει το ύδωρ στο μεσοκυττάριο χώρο. Η δυσλειτουργία αυτή της κυτταρικής μεμβράνης οφείλεται: α) σε τοπικές συνθήκες ισχαιμίας (θλάση - αιμορραγία) β) σε γενικευμένες - συστηματικές (υποξία - υπόταση) ή - ενδοκράνιες (εκτεταμένο αιμάτωμα ή θλάση). Θεραπεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (νευροπροστασία) Οι βλάβες που υφίσταται ο εγκέφαλος μετά από την επίδραση μιας κρουστικής δύναμης στο κρανίο είναι μη αναστρέψιμες. Ο θεραπευτικός στόχος (νευροπροστασία) στις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις εστιάζεται στην πρόληψη των δευτερογενών βλαβών (ισχαιμία, αιμορραγία, οίδημα) που προκαλούνται από συστηματικά ή ενδοκράνια αίτια ή από συνδυασμό τους. Η ορθή διαδικασία στην αντιμετώπιση αρχίζει με το ιστορικό, τη συστηματική (ζωτικά σημεία) και τη νευρολογική εξέταση με βάση την αντίδραση των κορών και την κλίμακα κώματος Γλασκώβης (βαθμολογία 3-15). Εφόσον εξασφαλισθούν οι συνθήκες που ορίζει το ATLS (Advanced Trauma Life Support) ακολουθεί ο έλεγχος με αξονική. Σημειώνεται ότι αυξημένη ενδοκράνια πίεση, κατά κανόνα, παρουσιάζουν οι τραυματίες με βαθμολογία Γλασκώβης <9 (βαριές κακώσεις). Στις περιπτώσεις που απεικονίζεται μάζα (αιμάτωμα ή θλάση) που καταλαμβάνει όγκο >75 κ.εκ. και προκαλεί παρεκτόπιση >1 εκ., ο τραυματίας υποβάλλεται σε κρανιοτομία, με αφαίρεση του οστικού κρημνού εφόσον διαπιστώνεται ότι ο υποκείμενος εγκέφαλος είναι οιδηματώδης. Οι περιπτώσεις που οδηγούνται στο χειρουργείο αποτελούν το 25-30% των βαριών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Στη μεγάλη πλειοψηφία (75%) των βαριών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων ο τραυματίας εισάγεται στη ΜΕΘ, όπου υποβάλλεται σε συνεχή «Νευροπαραμέτρηση» (Neuromonitoring). Μετρώνται: α) η ενδοκράνια πίεση, β) ο αερόβιος μεταβολισμός (μέθοδος μικροδιάλυσης), γ) το ιστικό οξυγόνο του εγκεφάλου και δ) ο κορεσμός του σφαγιτιδικού οξυγόνου. Ο στόχος της θεραπείας είναι η ενδοκράνια πίεση να παραμείνει <20mmHg. Αυτό επιτυγχάνεται με τοποθέτηση της κεφαλής σε 30 μοίρες, καταστολή (μιδαζολάμη, προποφόλη, βαρβιτουρικά), αναλγησία (φεντανίλη), PCO 2 =35mmHg, μαννιτόλη (0.5-1gr/kg), υποθερμία και διαλείποντα υπεραερισμό. Η διαφορά μέσης αρτηριακής πίεσης (80-100mmHg) και ενδοκράνιας πίεσης (5-15mmHg) θα πρέπει να διατηρείται >60-70mmHg (πίεση εγκεφαλικής άρδευσης). Όταν η αυξημένη ενδοκράνια πίεση δεν ελέγχεται με τα παραπάνω μέσα απαιτείται η επανάληψη της αξονικής για αποκλεισμό νέου αιματώματος ή περαιτέρω διόγκωσης προϋπάρχουσας θλάσης. Εφόσον η αξονική απεικονίζει μονόπλευρο οίδημα ακολουθεί ομόπλευρη εκτεταμένη κρανιεκτομή, ενώ σε γενικευμένο οίδημα διενεργείται αμφοτερόπλευρη κρανιεκτομή. Καθ όλη τη διάρκεια της αντιμετώπισης στη ΜΕΘ είναι καθοριστικής σημασίας η συνεχής: α) μέτρηση και αξιολόγηση της συστηματικής και νευρολογικής εικόνας, β) η νευροπαραμέτρηση. Με αυτό τον τρόπο παρέχεται έγκαιρη παρέμβαση στις περιπτώσεις που παρουσιάζονται δευτεροπαθή συμβάματα. Ο σύγχρονος αυτός τρόπος αντιμετώπισης της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης στις βαριές κακώσεις έχει μειώσει το ποσοστό θνητότητας και αναπηρίας στο 25% και 20% αντιστοίχως 1-9. Οδηγίες αντιμετώπισης κάκωσης κεφαλής και πρωτόκολλο Πανεπιστημιακής Νευροχειρουργικής Κλινικής Το παρακάτω πρωτόκολλο αντιμετώπισης έχει συνταχθεί από τη Νευροχειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών (Θεραπευτήριο Ευαγγελισμός) και εφαρμόζεται στους τραυματίες που διακομίζονται στο ΤΕΠ. Α) Αλγόριθμος διαγνωστικών χειρισμών και αρχικής διαχείρισης: Άτομο σε Εγρήγορση, με Προσανατολισμό (σε χώρο, χρόνο, ταυτότητα) χωρίς Εξωτερική Κάκωση ή Υποκειμενικά Ενοχλήματα (πονοκέφαλος, έμετοι, ζάλη) «δε χρήζει ακτινογραφίας κρανίου ή Νευροχειρουργικής Εξέτασης». Άτομο σε Εγρήγορση, με Προσανατολισμό (σε χώρο, χρόνο, ταυτότητα) αλλά με: - Εκτεταμένη εξωτερική κάκωση (θλαστικό τραύμα ή μώλωπα>5 εκ.) - Επίμονα συμπτώματα πονοκεφάλου, ναυτίας, εμέτων, ζάλης-ιλίγγου - Απώλεια αισθήσεων ή περι-τραυματική αμνησία - Συνδυασμό των ανωτέρω «δύναται να υποβληθεί σε α/α κρανίου και εφόσον η διάγνωση του ακτινολόγου είναι αρνητική για κάταγμα να λάβει έντυπο οδηγιών για το σπίτι. Δεν απαιτείται Νευροχειρουργική Εξέταση». Παρόλα αυτά, εφόσον ο Γενικός Χειρουργός το επιθυμεί μπορεί: α) να υποβάλει τον τραυματία σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου και να λάβει το αποτέλεσμα από τον Ακτινολόγο (σε αρνητικό αποτέλεσμα 17

SjvO 2 <55% 20% Mannitol (0.25-1g/kg) Επανάληψη, εάν νορμογκαιμία και οσμωτική πίεση <320mOsm/L ΕΚΠ Υπεραερισμός (PaCO2 30-32mmHg) ΕΚΠ Χωρίς χειρουργικές βλάβες Βαρβιτουρικό κώμα Νορμογκαιμία CPP>70mmHg SjvO 2 55-75% Σταδιακή νορμοκαπνία ΕΚΠ ο ασθενής αναχωρεί με το έντυπο οδηγιών) ή β) να εισάγει τον τραυματία στη Χειρουργική Κλινική για 24ωρη παρακολούθηση. Άτομο με Υπνηλία ή Λήθαργο ή Σύγχυση/Διέγερση - «είναι ζωτικής σημασίας, πριν τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας, ο Γενικός Χειρουργός να αποκλείσει εξω-εγκεφαλικά αίτια όπως»: - Υπόταση - Ολιγαιμία (αξιολόγηση ζωτικών σημείων) - Υποξυγοναιμία (αξιολόγηση ζωτικών ΕΚΠ>20mmHg ή >25mmHg πάνω από 5min CPP>70mmHg Νορμογκαιμία PaCO 2 35mmHg - PaO 2 75-100mmHg Ινότροπα εν ανάγκη Αφαίρεση ΕΝΥ από ενδοκοιλιακό καθετήρα Παρακολούθηση κορεσμού σφαγιτιδικού Ο 2 (SjvΟ 2 ) Αξονική SjvO 2 55-75% SjvO 2 >75% Αναλγησία και καταστολή β-blockers Διακράνιο Doppler Αποκατάσταση ΕΚΠ Όχι περαιτέρω ενέργειες Αποκατάσταση ΕΚΠ: σταδιακή νορμοκαπνία Χειρουργικές βλάβες: Χειρουργική αντιμετώπιση Μετεγχειρητική παρακολούθηση Διατήρηση CPP>70mmHg Υπεραερισμός: PaCO 2 28-30mmHg ΕΚΠ Άλλες δευτερεύουσες θεραπείες (αμφοτερόπλευρη κρανιεκτομή, υποθερμία κ.λπ.) Σχήμα 1. Αλγόριθμος αντιμετώπισης αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (ΕΚΠ). σημείων, αερίων) - Μεταβολικά (παραπομπή στο Παθολογικό) - Μέθη/Εθιστικές ουσίες (παραπομπή στο Παθολογικό) - Επιληπτική κρίση (παραπομπή στο Νευρολογικό) - ΑΕΕ-πτώση (παραπομπή στο Νευρολογικό) - Άλλα Παθολογικά ή Καρδιολογικά αίτια - Κόπωση λόγω πολύωρης διακομιδής ή αναμονής «σε περίπτωση που η αξονική απεικονίζει ενδοκράνια βλάβη απαιτείται Νευροχειρουργική Εξέταση». Άτομο σε Κώμα με ή χωρίς Κινητική Αντίδραση με ή χωρίς Αντίδραση Κορών, Πολυτραυματίας ή μη «πρέπει ΠΡΩΤΑ να υποβάλλεται σε αναζωογόνηση. Ακολουθεί ο σχετικός απεικονιστικός/αιματολογικός έλεγχος, υπό συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών παραμέτρων. Σε περίπτωση που η αξονική απεικονίζει ενδοκράνια βλάβη απαιτείται Νευροχειρουργική Εξέταση». Σε άτομα με Ρινόρροια-Ωτόρροια ΕΝΥ (όχι ρινορραγία-ωτορραγία) ή ανοικτή κάκωση κρανίου απαιτείται Νευροχειρουργική Εξέταση. Β) Αλγόριθμος αρχικών θεραπευτικών χειρισμων: Ενδείξεις διασωλήνωσης στο ΤΕΠ Πτώση επιπέδου συνειδήσεως ή κώμα (συνήθως GCS<9) Διατήρηση βατότητας αεροφόρων οδών (εισρόφηση κ.λπ.) Εξω-εγκεφαλικά αίτια (αναπνευστική δυσχέρεια, αιμοδυναμική αστάθειαshock) Προσοχή! Αποφυγή προφυλακτικού υπεραερισμού. Διατήρηση PaCO 2 >30mmHg Αποφυγή ρινοτραχειακής διασωλήνωσης σε πιθανό κάταγμα βάσης κρανίου Αποφυγή διασωλήνωσης, εφόσον δεν είναι απαραίτητη, διότι δυσκολεύει την αξιολόγηση της νευρολογικής εικόνας Διατήρηση ζωτικών παραμέτρων Συστολική πίεση>120mmhg Κεντρική φλεβική πίεση 5-10cmΗ 2 Ο PaO 2 >100mmHg ή SaO 2 >95% και PaCO 2 >30mmHg Επί νευρολογικών σημείων εγκολεασμού (μυδρίαση - αντίδραση απεγκεφαλισμού) συστήνεται προσωρινός υπεραερισμός PaCO 2 στα 27-30mmHg. Χορήγηση Μαννιτόλης στο ΤΕΠ (εφάπαξ 0.5gr/kg) Προ αξονικής. Βαριά νευρολογική εικόνα ή αιφνίδια επιδείνωση Μετά την αξονική. Απεικόνιση ενδοκράνιας υπέρτασης (οίδημα-εκτεταμένο 18

αιμάτωμα/θλάση) Σε τραυματία χωρίς αντιδράσεις (GCS=3, μυδρίαση άμφω) με σκοπό την ανάκτηση των αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους Αντένδειξη: Η αρτηριακή υπόταση. Προηγείται η καταστολή/παράλυση. Σε ανάγκη για χορήγηση Μαννιτόλης ανατάσσεται η αρτηριακή υπόταση με χορήγηση υγρών και έπεται η Μαννιτόλη. Γ) Αλγόριθμος οδηγιών για το σπίτι στην ελαφρά κάκωση κεφαλής: «Επικοινωνήστε εσείς ή ο συγγενής σας με το εφημερεύον νοσοκομείο εάν παρατηρηθούν»: Διανοητική σύγχυση Δυσκολία αφύπνισης Δυσκολία ομιλίας Μυϊκή αδυναμία χεριών ή ποδιών Δυνατός πονοκέφαλος με ναυτίαεμέτους Δ) Αλγόριθμος αντιμετώπισης αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (ΕΚΠ) Σχήμα 1. abstract In this review we present the current perspectives concerning head injury. The epedimiological data conclude that head injuries are the cause of a severe public health problem. We refer to the most important factors that influence the outcome, such are: the age, initial brain injury (based on neurological and imaging status), secondary systemic (hypoxia, hypotension) and intracranial (edema, hematoma) insults, as well as the co-existence of systemic trauma.the technological progress referring to the monitoring of vital signs and intracranial parameters (neuro-monitoring) are discussed, and the therapeutic maneuvers (neuro-protection) based on this multiparametric monitoring are presented. Finally, we include our brain trauma management algorithm. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Ghajar J. Traumatic brain injury. The Lancet. 2000; 356:923-929. 2. Ghajar J, Hariri R, Narayan R, et al. Survey of critical care management of comatose, head-injured patients in the United States. Crit Care Med. 1995; 23:560-567. 3. Goldstein M. Traumatic brain injury: a silent epidemic (editorial). Annals of Neurology. 1990; 27:327. 4. Marshall L, Becker D, Bowers S, et al. The National Traumatic Coma Data Bank. Part I: Design, purpose and results. 1983; 59:276-284. 5. Marshall L. Head injury: recent past, present, and future. Neurosurgery. 2000; 47:546-561. 6. Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Improving clinical outcomes from acute subdural hematomas with the emergency preoperative administration oh high doses of Mannitol: a randomized trial. Neurosurgery. 2001; 49:864-871. 7. Murray G, Teasdale G, Braakman R, et al. The European brain injury consortium survey of head injuries. Acta Neurochirurgica (Wien). 1999; 141:223-236. 8. Eker C, Asgeirsson B, Grande P, et al. Improved outcome after severe head injury with a new therapy based on principles for brain volume regulation and preserved microcirculation. Crit Care Med. 1998; 26:1881-1888. 9. Warne P, Bergstrom R, Persson L. Neurosurgical intensive care improves outcome after severe head injury. Acta Neurochirurgica (Wien). 1991; 110:57-64. 10. Teasdale G, Murray G, Jennet B, et al. Severe head injuries in British neurosurgical units: initial severity, management and outcome. Proceedings of the meeting of the Society of British Neurological Surgeons. 11. Rose J, Valtonen S, Jennett B. Avoidable factors contributing to death after head injury. British Medical Journal. 1977; 2:615-618. 12. Briggs M, Clarke P, Crockard A, et al. Guidelines for initial management after head injury in adults. Suggestions from a group of neurosurgeons. British Medical Journal. 1984; 288:983-985. 13. Goh K, Lam C, Poon S. The impact of teleradiology on the inter-hospital transfer of neurosurgical patients. British J Neurosurgery. 1997; 11:52-56. 14. Gentleman D, Dearden M, Midgley S, et al. Guidelines for resuscitation and transfer of patients with serious head injuries. British Medical J. 1993; 307:547-552. 15. Runcie C, Reeve W, Wallace P. Preparation of the critically ill for interhospital transfer. Anaesthesia. 1992; 47:327-331. 16. Andrews P, Piper I, Dearden N, et al. Secondary insults during intrahospital transfer of head-injured patients. Lancet. 1990; 335:327-330. 17. Ridley S, Carter R. The effects of secondary transport on critically ill patients. Anaesthesia. 1989; 44:822-827. 18. Munch E, Horn P, Schurer L, et al. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy. Neurosurgery. 2000; 47:315-323. 19. Kleist-Welch Guerra W, Gaab M, Dietz H, et al. Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. J Neurosurgery. 1999; 90:187-196. 20. Servadei F, Nasi M, Cremonini A, et al. Importance of a reliable admission Glasgow Coma Scale score for detemining the need for evacuation of posttraumatic subdural hematomas: a prospective study of 65 patients. J Trauma: Injury, Infection and Critical Care. 1998; 44:868. 21. Teasdale G, Murray G, Anderson E, et al. Risks of acute traumatic intracranial haematoma in children and adults: implications for managing head injuries. British medical Journal. 1990; 300:363-367. 22. Ross D, Olsen W, Ross A, et al. Brain shift, level of consciousness, and restoration of consciousness in patients with acute intracranial hematoma. J Neurosurgery. 1989; 1:498-502. 23. Johnston A, Gupta A. Advanced monitoring in the neurology intensive care unit: microdialysis. Current Option in Critical Care. 2002; 8:121-127. 24. Sarrafzadeh A, Sakowitz O, Callsen T, et al. Bedside microdialysis for early detection of cerebral hypoxia in traumatic brain injury. Neurosurg Focus. 2000; 9:1-6. 25. Reistrup P, Stahl N, Mellergard P, et al. Intracerebral microdialysis in clinical practice: baseline values for chemical markers during wakefulness, anesthesia, and Neurosurgery. Neurosurgery. 2000; 47:701-710. 26. Bouma G, Muizellar P, Stringer W, et al. Ultra-early evaluation of regional cerebral blood flow in severely head injured patients using xenon-enhanced computerized tomography. J Neurosurgery. 1992; 77:360-368. 27. Barzo P, Marmarou A, Fatouros P, et al. Contribution of vasogenic and cellular edema to traumatic brain swelling measured by diffusion-weighted imaging. J Neurosurgery. 1997; 87:900-907. 28. Muizellar P, Marmarou A, DeSalles A, et al. Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children. Part I: Relationship with GCS score, outcome, ICP and PVI. J Neurosurgery. 1989; 71:63-71. 29. Muizellar P, Ward J, Marmarou A, et al. Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children. Part II: Autoregulation. J Neurosurgery. 1989; 71:72-76. 30. Jennett B, Teasdale S, Galbraith J, et al. Severe head injuries in three countries. J Neurology Neurosurgery Psychiatry. 1977; 40:291-298. 31. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975; 480-484. 32. Langfitt T. Measuring the outcome from head injuries. J Neurosurgery. 1978; 48:673-678. 33. Marshall L, Marshall S, Klauber M, et al. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurgery. 1991; 75 (suppl):s14-s20. 34. Eisenberg H, Gary H, Aldrich F, et al. Initial CT findings in 753 patients with severe head injury. J Neurosurgery. 1990; 73:688-698. 35. Stendel R, Heindreich J, Schilling A, et al. Clinical evaluation of a new intracranial pressure monitoring device. Acta Neurochirurgica (Wien). 2003; 145:185-193. 36. Morgalla M, Mettenleiter H, Katzenberger T. ICP measurement accuracy: the effect of temperature drift. Design of a laboratory test for assessment of ICP transducers. J Medical Engineering Technology. 1999; 23:10-14. 37. Banistert K, Siddiquet M, Ferrnandes M. Intracranial pressure and clinical status: assessment of two intracranial pressure transducers. Physiol Meas. 2000; 21:473-479. 38. Do-Sung Y, Dal-Soo K, Kyung-Suck c, et al. Ventricular pressure monitoring during bilateral decompression with dural expansion. J Neurosurgery. 1999; 91:953-959. 39. Raabe A, Stockel R, Hohrein D, et al. Reliability of intraventricular pressure measurement with fiberoptic or solid-state transducers: avoidance of a methodological error. Neurosurgery. 1998; 42:74-80. 40. Asgeirsson B, Grande P. Effects of arterial and venous pressure alterations on transcapillary fluid exchange during raised tissue pressure. Intensive Care Medicine. 1994; 20:567-572. 41. Cruz J, Miner M, Allen S, et al. Continuous monitoring of cerebral oxygenation in acute brain injury: injection of mannitol during hyperventilation. J Neurosurgery. 1990; 73:725-730. 42. Raabe A, Grolms C, Sorge O. Serum S100B protein in severe head injury. Neurosurgery, 1999; 45:477-83. 43. Raabe A, Menon D, Gupta S. Jugular venous and arterial concentrations of serum S-100B in patients with severe head injury. J Neurology Neurosurgery Psychiatry, 1998; 65:6-8. 44. Herrmann M, Jost S, Kutz S. Temporal profile of release of neurobiochemical markers of brain damage after traumatic brain injury is associated with intracranial pathology as demonstrated in computerized tomography. J Neurotrauma, 2000; 17:113-22. 45. Savola O, Hillbom M. Early predictors of post-concussion symptoms in patients with mild head injury. Eur J Neurology, 2003; 10:175-81. 46. Stranjalis G, Korfias S, Papapetrou C. Elevated serum S-100B protein as a predictor of failure to short-term return to work or activities after mild head injury. J Neurotrauma, 2004, 21:200-204. 47. Stranjalis G, Singounas E. Development of Neurosurgery in Greece: past, present and future. J Neurosurgery. 1998; 88:782-785. 48. Stranjalis G, Sakas D, Marmarou A, et al. Difficulties in implementing a standardized transfer policy in severe head injuries in Greece. J Restorative Neuroscience and Neurorehabilitation, 2000; 6:24. 19

Απεικονιστικά ευρήματα της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης (ΟΠΙ) και διαχείριση ασθενών ΣΟΦΙΑ ΜΥΛΩΝΑ 1, ΑΓΑΠΗ ΚΑΤΣΑΡΟΥ 2 1 Αναπλ. Διευθύντρια, 2 Ειδ. Ακτινολόγος Ν.Ε.Ε.Σ. Η παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζει τις απεικονιστικές μεθόδους που υπάρχουν στη φαρέτρα του σύγχρονου γιατρού για τη διάγνωση και διερεύνηση της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης. Αναφέρονται οι κλασικές (συμβατική ακτινογραφία, απεκ κριτική ουρογραφία, υπερηχοτομογράφημα) και νεότερες μέθοδοι (υπολογιστική τομογραφία, απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό, σπινθηρογράφημα), τα ευρήματά τους, οι εναλλακτικές διαγνώσεις, ενώ προτείνεται και επεμβατική μέθοδος (διαδερμική υπό CT καθοδήγηση βιοψία) για την τελική διάγνωση της νόσου. Λέξεις-κλειδιά: οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, απεικόνιση, συμβατική ακτινογραφία, απεκκριτική ουρογραφία, υπερηχοτομογράφημα, υπολογιστική τομογραφία, απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό, σπινθηρογράφημα, βιοψία Όλες οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι μπορεί να χρησιμοποιηθούν στην ανάδειξη της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης (ΟΠΙ). Επειδή η απόφραξη των ουρητήρων είναι συχνή επιπλοκή της, η απεκκριτική ουρογραφία ή η ανιούσα πυελογραφία αποτέλεσαν επί σειρά ετών το μοναδικό απεικονιστικό έλεγχο της νόσου και μπορεί να χρησιμοποιηθούν ακόμα και σήμερα στη σκιαγράφηση του επιπέδου και της σοβαρότητας της απόφραξης 1,2. Σήμερα οι εξελίξεις στην πολυεπίπεδη απεικόνιση [υπερηχοτομογραφία (US), αξονική τομογραφία (CT) και μαγνητικός συντονισμός (MRI)] προσφέρουν ακριβείς πληροφορίες για τη νόσο και έχουν κάνει τις προαναφερθείσες εξετάσεις παρωχημένες. Η CT 3,4 και ο MRI 5,6 αποτελούν τις κύριες απεικονιστικές μεθόδους που θέτουν τη διάγνωση και δίνουν ακριβείς πληροφορίες για την έκταση και τις συνέπειες αυτής της οντότητας. Πρόσφατα έχει αποτιμηθεί και ο ρόλος του σπινθηρογραφήματος κυρίως με τη μορφή του 18F-FDG PET 7. Η κακοήθης μορφή αποτελεί το 8% των περιπτώσεων ΟΠΙ 8 και η πρόγνωσή της είναι πτωχή. Η εγρήγορση για την πιθανή παρουσία της και η καλή γνώση των τυπικών και άτυπων ακτινολογικών χαρακτηριστικών της είναι καίρια στην εκτίμηση των προσβεβλημένων ασθενών 9. Η Συμβατική Ακτινογραφία είναι περιορισμένης διαγνωστικής αξίας και συνήθως γίνεται πριν τεθεί η υπόνοια της ΟΠΙ στη διαφορική διάγνωση. Το μόνο πιθανό διαγνωστικό σημείο που μπορεί να απεικονισθεί είναι μάζα μαλακών μορίων κεντρικά ή ασαφοποίηση του περιγράμματος των ψοϊτών μυών (εικόνα 1). Ευρήματα που αποτελούν σπάνιες επιπλοκές της νόσου περιλαμβάνουν διάταση του εντέρου λόγω απόφραξης και πνευμάτωση λόγω νέκρωσης. Οστικές αλλοιώσεις που συνδέονται με την ΟΠΙ περιλαμβάνουν την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, φυματιώδη σπονδυλίτιδα (Ν. Pott) και μεταστατική νόσο. Στις ακτινογραφίες θώρακα μπορεί να φανούν σημεία μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος, δευτερογενώς λόγω νεφρογενούς υπερφόρτωσης υγρών. Δευτεροπαθής πνευμονική ίνωση, λόγω καταστάσεων όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η αγκυλοποιητική σπονδυλίτις, μπορεί να θέσουν την υποψία της διάγνωσης. Διεύρυνση του μεσοθωρακίου είναι ενδει- 20