Λοίμωξη από τον ιό HIV, επιπτώσεις στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και αντιμετώπιση

Λοίμωξη από τον ιό HIV, επιπτώσεις στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και αντιμετώπιση Γρηγόριος Νάσιος, MD, PhD Νευρολόγος Αναπληρωτής Καθηγητής Τμήματος Λογοθεραπείας Μέλος του Συμβουλίου Διοίκησης του ΤΕΙ Ηπείρου nasios@ioa.teiep.gr 1

ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ 1. ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ 1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1. Ο ΙΟΣ HIV και το ΚΝΣ 1. HAND 1. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 2

ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Ι Η νόσος από τον ιό HIV οφείλεται στην προσβολή του ανθρώπου από τον ομώνυμο ιό (human immunodeficiency virus type-1, HIV-1). ο ιός μολύνει τον άνθρωπο μέσω επαφής με σωματικά υγρά προσβεβλημένου ασθενούς. Συνηθέστεροι τρόποι είναι η χρήση ενέσιμων ναρκωτικών ουσιών με μολυσμένες σύριγγες, η σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλάξεις και η εξ ατυχήματος, π.χ. ιατρογενής προσβολή. 3

ΒΑΣΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΙΙ Ο ιός μολύνει διάφορα κύτταρα του σώματος, κυρίως όμως ανοσοκύτταρα. Με την πάροδο του χρόνου προκαλείται μεγάλη απώλεια των βοηθητικών Τ (CD4) λεμφοκυττάρων, με αποτέλεσμα εκσεσημασμένη ανοσοκαταστολή που οδηγεί σε πολλές ευκαιριακές λοιμώξεις και νεοπλασίες. Η προχωρημένη αυτή κατάσταση προσβολής από τον ιό καλείται σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας - acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Η πρώιμη εισβολή («διαφυγή») του ιού στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ακόμη και αν δεν ανιχνεύεται σε σημαντικές συγκεντρώσεις στο πλάσμα συνδέεται με αρκετές από τις επιπλοκές από το ΚΝΣ (Κεντρικό Νευρικό Σύστημα). 4

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση κατοχυρώνεται με ειδικές εργαστηριακές μεθόδους ανίχνευσης κυρίως των αντισωμάτων που αναπτύσσονται έναντι του ιού. 5

Διερεύνηση της προσβολής του Νευρικού Συστήματος (ΝΣ) από τον ιό HIV Ορολογικός έλεγχος για την επιβεβαίωση της προσβολής από τον ιό HIV. Προσεκτική λήψη του ιστορικού και Κλινική Νευρολογική και φυσική εξέταση Έλεγχος του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και σύγκριση του φορτίου του ιού στο ΕΝΥ με αυτό του πλάσματος. Νευροαπεικόνιση (κατά βάσιν MRI) με εστίαση στον έλεγχο πιθανής ατροφίας, λέπτυνσης του φλοιού και εστιακών αλλοιώσεων. Εξετάσεις για τον αποκλεισμό/επιβεβαίωση συννοσηρότητας. Νευροψυχολογική αξιολόγηση των ασθενών. 6

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Παγκόσμια επιδημία! 36,7 εκατομμύρια προσβεβλημένοι άνθρωποι 2,1 εκατομμύρια νέα κρούσματα το 2015 και 1,1 εκατομμύρια θάνατοι το 2015. (Στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας - 2015) 8

Η ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΜΕ ΤΟΝ ΙΟ HIV Η ηλικία προσβολής : στις αναπτυγμένες χώρες η νόσος αφορά νέους ή μεγαλύτερους ενήλικες κυρίως, ενώ στις αναπτυσσόμενες η περιγεννητική μετάδοση είναι συνηθισμένη. Η πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας και ειδικά σε αντιρετροϊκές θεραπείες Η συννοσηρότητα (καταχρήσεις ναρκωτικών, ηπατίτιδα C, κ.λ.π.) 9

Η λοίμωξη από τον ιό HIV στην εποχή των συνδυασμένων αντιρετροϊκών θεραπειών (combination AntiRetroviral Therapy cart) Οι συνδυασμένες αντιρετροϊκές θεραπείες που εφαρμόζονται (combination antiretroviral therapy cart) έχουν ως αποτέλεσμα τη δραματική μείωση των θανάτων και τη θεαματική αύξηση του προσδοκίμου επιβιώσεως των οροθετικών ασθενών. Οι άνθρωποι που ζουν με τον ιό μπορούν να έχουν πια σχεδόν φυσιολογικό προσδόκιμο επιβιώσεως. Η νόσος έχει μετατραπεί από ανίατη-θανατηφόρος σε χρόνια. Προφανώς αυτό δεν ισχύει στους (πολλούς) που δεν έχουν πρόσβαση στις θεραπείες. Παρ όλα αυτά οι σχετιζόμενες με τον ιό νευρολογικές διαταραχές παραμένουν συχνές. 10

Η προσβολή του Νευρικού Συστήματος (ΝΣ) στη λοίμωξη με τον ιό HIV ως και 50% των HIV ασθενών έχουν κλινικα εμφανη νευρολογική συνδρομη, ως και 20% των HIV ασθενών παρουσιάζονται για πρώτη φορά με νευρολογικές εκδηλώσεις, ενώ ως και 90% αυτών έχουν νευροπαθολογικά ευρήματα συμμετοχής του ΝΣ σε νεκροτομικό υλικό. Οι σχετιζόμενες με τον ιό HIV νευρογνωστικές διαταραχές συνιστούν πολύ συχνή επιπλοκή της λοίμωξης. Ξεκινούν μάλιστα υποκλινικά πριν μεταβούν σε κλινικά αναγνωρίσιμο στάδιο. 12

Τα είδη προσβολής του Νευρικού Συστήματος (ΝΣ) στη λοίμωξη με τον ιό HIV Μικροβιακές, ιογενείς, παρασιτικές και μυκητιασικές λοιμώξεις, νευροσύφιλη, προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια, πρωτοπαθή λεμφώματα, μυελοπάθεια, αγγειίτιδα, φλεβική θρόμβωση, μεταστατικό σάρκωμα Kaposi, κατάθλιψη, αγχώδης διαταραχή, ψυχωσικόμορφες εκδηλώσεις 13

Η παθογένεια της προσβολής του Νευρικού Συστήματος (ΝΣ) από τον ιό HIV Εμμένουσα φλεγμονώδης αντίδραση του ΚΝΣ Εξελισσόμενη αγγειακή νόσος Εναπόθεση αμυλοειδούς Επίδραση της HIV λοίμωξης στο Ν.Σ. : ΑΜΕΣΗ - ο ιός HIV και οι πρωτεϊνες του ΕΜΜΕΣΗ ευκαιριακές λοιμώξεις και νεοπλάσματα σχετιζόμενα με τον ιό Κύτταρα που προσβάλλονται από τον ιό HIV : Περιαγγειακά μακροφάγα Mονοκύτταρα αίματος Mικρογλοιακά κύτταρα Aστροκύτταρα 14

Πρόσφατες μελέτες συνδέουν την εμμένουσα ανοσολογική αντίδραση, τη φλεγμονή, τη συνεχιζόμενη διαφυγή του ιού στο ΚΝΣ, καθώς και τη συννοσηρότητα ως παράγοντες εξέλιξης της νόσου και αυξημένου κινδύνου εμφάνισης νευρογνωστικών διαταραχών. (Curr Opin HIV AIDS. 2014 Nov;9(6):559-64). Η προστασία του ΚΝΣ από τις συνδυασμένες θεραπείες είναι ατελής. Οι αντιρετροϊκές θεραπείες ενδεχομένως προκαλούν νευροτοξικότητα. Η μακρόχρονη αντιγραφή του ιού στο ΚΝΣ συμβαίνει στα αστροκύτταρα και τη μικρογλοία, επιτρέποντας στον ιό να «κρύβεται» από τις αντιϊκές θεραπείες. Η παθογένεια της προσβολής του Νευρικού Συστήματος (ΝΣ) από τον ιό HIV 15

HIV και νευγνωστικές διαταραχές Στην προ συνδυασμένων αντιρετροϊκών θεραπειών (cart) εποχή, η άνοια στους ασθενείς με λοίμωξη από τον ιό HIV ήταν συχνή (ως και >20%) παρά την πολύ περιορισμένη επιβίωση των ασθενών. Παρά το γεγονός πως στην εποχή των θεραπειών cart, η πορεία της νόσου έχει θεαματικά τροποποιηθεί, οι συνδεόμενες με τη νόσο νευρογνωστικές διαταραχέςσυνεχίζουν να υπάρχουν στο 50% των ασθενών (αν και εμφανίζονται πιο καθυστερημένα κι οι βαριές μορφές τους έγιναν πιο σπάνιες). Οι ασθενείς τώρα επιβιώνουν επί μακρόν, φθάνοντας σε ηλικίες όπου η συνύπαρξη πολλών παραγόντων μπορεί να επηρεάσει τις γνωστικές λειτουργίες. Στην προ cart εποχή περισσότερο επηρεάζονταν οι κινητικές δεξιότητες, η ταχύτητα επεξεργασίας και η λεκτική ευχέρεια, ενώ στην εποχή των cart περισσότερο η μνήμη και οι εκτελεστικές λειτουργίες. (J Neurovirol. 2011 Feb;17(1):3-16). 17

Οι σχετιζόμενες με τον ιό HIV νευρογνωστικές διαταραχές (HIV-Associated Neurocognitive Disorders - HAND). Οι σχετιζόμενες με τον ιό HIV νευρογνωστικές διαταραχές - HAND περιλαμβάνουν τρεις καθοριζόμενες από αποδεκτές μεθόδους αξιολόγησης διακριτές διαταραχές : την ασυμπτωματική προσβολή του ΚΝΣ, asymptomatic neurocognitive impairment (ANI), την ελάσσονα νευρογνωστική διαταραχή - mild neurocognitive disorder (MND) και την μείζονα νευρογνωστική διαταραχή and HIV-associated dementia (HAD). Οι δυο πρώτες αναγνωρίζονται μέσω της νευροψυχολογικής αξιολόγησης είναι πολύ εύκολο να διαλάθουν της κλινικής προσοχής. 18

Η ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΣΤΗΝ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΙΟ HIV Ανάλογα με την ηλικία, τα έτη προσβολής, τη λήψη αγωγής, τη συννοσηρότητα και άλλους παράγοντες η νευρογνωστική διαταραχή της νόσου είναι δυνατόν να είναι : σταθερή, με διακυμάνσεις αλλά χωρίς εξέλιξη ή και βελτίωση ΠΟΥ συνδέονται ευθέως με τον ιό, ενώ με συνεχή ή κλιμακωτή εξέλιξη επιδείνωση που συνδέονται με νευροεκφυλιστική ή αγγειακή προσβολή Επιπλέον αιφνίδια έναρξη ή ταχεία επιδείνωσή της επιβάλλουν τον αποκλεισμό ευκαιριακών λοιμώξεων ή όγκων του ΚΝΣ (συνδεομένων με τη νόσο). 19

Αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον ιό HIV Οι παθογενετικοί μηχανισμοί που προκαλούν τις HAND εξαρτώνται ισχυρά από την συνολική κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος. Παρά την εισαγωγή στη θεραπευτική των αντιρετροϊκών θεραπειών η συχνότητα των νευρογνωστικών διαταραχών δεν μειώθηκε. Προφανώς οι cart δεν είναι ικανές να προλάβουν ή να αναστρέψουν την προσβολή του ΚΝΣ από τον ιό. Η σταθερή συσχέτιση εμφάνισης HAND με μεγάλη πτώση του συνολικού αριθμού των CD4 Τ-λεμφοκυττάρων υποδεικνύει πως αν οι θεραπείες ξεκινούν πιο έγκαιρα ίσως θα μπορούσαν να προλάβουν την βαριά ανοσοκαταστολή και ενδεχομένως να προλάβουν και τις HAND. (J Neurovirol. 2011 Feb;17(1):3-16.) 20

Αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον ιό HIV, συν. Δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή δεδομένα για βέλτιστες θεραπείες ή συνδυασμούς. Η χρήση αντιρετροϊκών φαρμάκων ανάλογα με την ικανότητα διείσδυσής τους στο ΚΝΣ, μέσω του πιο κατάλληλου συνδυασμού ενδεχομένως να είναι πιο αποτελεσματική. Κλινικές μελέτες που στοχεύουν στην πρόληψη των HAND πρέπει ειδικά να εξετάσουν το χρόνο έναρξης των cart. Επίσης επιπρόσθετες ή εναλλακτικές θεραπείες διερευνώνται. Πολύ σημαντική είναι και η αντιμετώπιση της συννοσηρότητας. 21

Neurology Clinical Practice. 2015 Jun; 5(3): 224 231 HIV-associated neurocognitive disorders - five new things Jeffrey A. Rumbaugh, MD, PhD and William Tyor, MD 22

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η λοίμωξη από τον ιό HIV προσβάλλει παγκοσμίως πολλά εκατομμύρια ανθρώπων, οι περισσότεροι εκ των οποίων παρουσιάζουν προσβολή και του νευρικού συστήματος. Η χρήση σύγχρονων θεραπειών τροποποίησε θεαματικά την φυσική πορεία της λοίμωξης, μετατρεποντάς τη σε χρόνια νόσο, δεν μείωσε όμως τη συχνότητα των σχετιζομένων νευρογνωστικών διαταραχών. Οι σχετιζόμενες με τη λοίμωξη από τον ιό νευρογνωστικές διαταραχές κατατάσονται σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με τη βαρύτητα (ασυμπτωματική, ελάσσονα και μείζονα), ενώ για έτη μπορεί να διαδράμουν υποκλινικά. Είναι ανάγκη να βρεθούν αποτελεσματικότεροι θεραπευτικοί συνδυασμοί για την πρόληψη ή και την αντιμετώπιση της προσβολής του ΚΝΣ. 24

Σας ευχαριστώ πολύ! 25