Σπιρομέτρηση στους χώρους εργασίας

Σπιρομέτρηση στους χώρους εργασίας Ευαγγελία Νένα MD, PhD Ειδικός Ιατρός Εργασίας Επίκουρη Καθηγήτρια Τμήμα Ιατρικής ΔΠΘ

Δομή Εισαγωγή-ιδιαιτερότητες χώρου εργασίας Σπιρομέτρηση στην εργασία ATS guidelines Συμπεράσματα- Σημεία προσοχής

Ιδιαιτερότητες του χώρου εργασίας

Ιδιαιτερότητες χώρου εργασίας Το φαινόμενο του υγιούς εργαζομένου Healthy Worker Effect Phenomenon Είναι γνωστό στους επιδημιολόγους και βιοστατιστικούς ότι οι μελέτες νοσηρότητας, θνησιμότητας, χρήσης/ κόστους υπηρεσιών υγείας δεν μπορούν να γενικευτούν στο γενικό πληθυσμό Οι εργαζόμενοι συνολικά είναι πιο υγιείς από αυτούς που δεν εργάζονται

Ιδιαιτερότητες χώρου εργασίας Το φαινόμενο του υγιούς εργαζομένου Αίτια Αρχική πρόσληψη υγιών ατόμων Μεγαλύτερη πιθανότητα μη πρόσληψης/ απόρριψης ατόμων με σωματική αναπηρία ή προβλήματα υγείας, προδιαθεσικούς παράγοντες (αυξημένο σωματικό βάρος, καπνισματική συνήθεια, αλκοολισμό, μεγάλη ηλικία) Ιδιαίτερα έντονο σε περιόδους ύφεσης, ανεργίας με μεγάλη προσφορά εργατικού δυναμικού Παρουσία/ παραμονή στην εργασία υγιών ατόμων Παρατηρείται συχνή αλλαγή θέσεων εργασίας, παραίτηση ή πρόωρη συνταξιοδότηση Άτομα με προβλήματα υγείας δεν έχουν ισχυρό κίνητρο για εργασία, δεν προτίθενται να εργαστούν, ιδίως το πρώτο διάστημα μετά τη διάγνωση Ευεργετική επίδραση της εργασίας Ασφαλιστική κάλυψη, πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, περιοδικοί ιατρικοί έλεγχοι, δυνατότητα φυσικής άσκησης ανάλογα με το χώρο Shah D. Ind J Occup Environ Med. 2009 Aug; 13(2): 77 79. Ο Sir Richard Doll απέδωσε το χαμηλό ποσοστό θνησιμότητας στις ευεργετικές επιδράσεις τα εργασίας Doll R, et al. British Journal of Industrial Medicine. 1965;22:1 12

Διαφορές σπιρομέτρησης στο χώρο εργασίας με κλινική/ διαγνωστική σπιρομέτρηση Ο σκοπός διενέργειας της εξέτασης αρχική εξέταση μετά την πρόσληψη και πριν την τοποθέτηση διαχρονική παρακολούθηση στα πλαίσια πρόληψης κλινική διάγνωση μετά από αναφορά συμπτωμάτων εργαζομένου Αποτελεί την πιο κοινή δοκιμασία πνευμονικής λειτουργίας (pulmonary function test- PFT) που μετρά την ικανότητα του ατόμου να εισπνεύσει και να εκπνεύσει αέρα Ιδιότητα εξεταζόμενου: όχι ασθενής, αλλά υγιής εργαζόμενος Έκδοση/ τροποποίηση βεβαίωσης καταλληλότητας προς εργασίαυποχρέωση εργοδότη με βάση τη νομοθεσία

Προηγούμενες σχετικές δημοσιεύσεις Townsend MC; American College of Occupational and Environmental Medicine. ACOEM position statement: spirometry in the occupational setting. J Occup Environ Med 2000;42:228 245. Townsend MC. Evaluating pulmonary function change over time in the occupational setting. J Occup Environ Med 2005;47:1307 1316. Townsend MC; Occupational and Environmental Lung Disorders Committee. Spirometry in the occupational health setting 2011update. J Occup Environ Med 2011;53:569 584. OSHA. Spirometry testing in occupational health programs: best practices for healthcare professionals. OSHA publication no. 3637-2013; 2013 [accessed 2013 Sep 16]. Available from: http://www.osha.gov/publications/ OSHA3637.pdf National Institute for Occupational Safety and Health. NIOSH spirometry training guide. DHHS (NIOSH) publication no. 2004-154c; 2003 [accessed 2013 Sep 16]. Available from: http://www.cdc.gov/niosh/ docs/2004154c/pdfs/2004-154c.pdf American College of Occupational and Environmental Medicine Occupational Safety and Health Αdministration National Institute for Occupational Safety and Health

Διαπιστώθηκαν κενά γνώσης ως προς τα εξής θέματα: Βέλτιστη εκπαίδευση τεχνικών Στάση εξεταζόμενου Τιμές αναφοράς Εκτίμηση της έκπτωσης της αναπνευστικής λειτουργίας με το χρόνο (διαχρονική παρακολούθηση)

Εκπαίδευση τεχνικών

Εκπαίδευση τεχνικών ΗΠΑ: Ο OSHA απαιτεί οι τεχνικοί σπιρομέτρησης να έχουν παρακολουθήσει πρόγραμμα εκπαίδευσης US National Archives and Records Administration. Code of federal regulations. Title 29, Part 1910.1001. 2012 https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=standards&p_id=9995 US National Archives and Records Administration. Code of federal regulations. Title 29, Part 1910.1028. 2012 ttps://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=standards&p_id=10042 Ευρώπη: κανόνες για εκπαίδευση και πιστοποποίηση τεχνικών Steenbruggen I, Mitchell S, Severin T, Palange P, Cooper BG; Spirometry HERMES Task Force. Harmonising spirometry education with HERMES: training a new generation of qualified spirometry practitioners across Europe. Eur Respir J 2011;37:479 481

Εκπαίδευση τεχνικών ATS/ ERS Εκπαίδευση διάρκειας 2-3 ημερών, στα πρότυπα των οδηγιών του NIOSH με θεωρητική εκπαίδευση και πρακτική άσκηση Ανανέωση της εκπαίδευσης κάθε 3-5 χρόνια ACOEM: Εκπαίδευση διάρκειας 2-3 ημερών, στα πρότυπα των οδηγιών του NIOSH με θεωρητική εκπαίδευση και πρακτική άσκηση Ανανέωση της εκπαίδευσης κάθε 5 χρόνια Ωστόσο δεν αναφέρουν επακριβώς τι θα πρέπει να περιλαμβάνει η εκπαίδευση αυτή και σε πιο χρονικό σημείο είναι πιο αποτελεσματική

Εκπαίδευση τεχνικών Όχι περιορισμό σε μία τεχνική αλλά σε συνδυασμό για βελτίωση των επιδόσεων Αρχική εκπαίδευση και περιοδικά μαθήματα επανάληψης Χρήση σπιρρομέτρων που αξιολογούν την ποιότητα της εξέτασης Ενημέρωση των τεχνικών σχετικά με την ποιότητα των εξετάσεων

Εκπαίδευση τεχνικών Αρχικά: πρακτική εκπαίδευση και στη συνέχεια επαναληπτικά μαθήματα για να διατηρήσουν την τεχνική/ γνώσεις τους Οι τεχνικοί πρέπει να λαμβάνουν πληροφόρηση (feedback) σχετικά με την ποιότητα των εξετάσεων που διεξάγουν και οδηγίες για το πώς θα διορθώσουν τα προβλήματα στην επίδοση της εξέτασης

Στάση σώματος κατά τη σπιρομέτρηση

Στάση σώματος κατά τη σπιρομέτρηση Οι οδηγίες ATS/ERS συστήνουν η σπιρομέτρηση να εκτελείται σε όρθια ή καθιστή θέση Pellegrino R et al. Eur Respir J 2005 Η οδηγίες του ACOEM συστήνουν διενέργεια σε όρθια θέση, εκτός αν υπάρχει στο ιστορικό του εργαζομένου λιποθυμία Townsend MC. J Occup Environ Med 2000 Στη βιβλιογραφία υπάρχουν δημοσιεύσεις σχετικά με τη σύγκριση σπιρομετρικών τιμών στις 2 θέσεις: Σε δύο διαπιστώθηκαν μεγαλύτερες τιμές στην όρθια θέση (κατά 0,04-0,07 L) Lalloo UG et al. Respiration 1991 Townsend MC. Am Rev Respir Dis 1994 Σε άλλες δε διαπιστώθηκαν διαφορές ανάλογα με τη θέση σώματος Fiz JA et al. Int J Obes 1991 Razi E et al. Iran J Aleergy asthma Immunolo 2007

Στάση σώματος κατά τη σπιρομέτρηση Θα πρέπει να καταγράφεται η θέση του εξεταζόμενου και να επιλέγεται η ίδια στάση στις περιοδικές επαναληπτικές εξετάσεις Το σκεπτικό είναι ότι ακόμα και μικρές αλλαγές λόγω θέσης μπορεί να επηρεάσουν την ερμηνεία των αποτελεσμάτων διαχρονικά

Τιμές αναφοράς

Τιμές αναφοράς Φυλετικές διαφορές Recommendation Racial or ethnic differences in lung function exist. It is preferable to use specific reference equations (such as NHANES III) that have been developed from studies of certain populations when they are available (3). When such reference equations are not available, however, the use of correction factors is an appropriate interim solution. As an example, a correction factor of 0.88 may be applied to white subject reference values for FEV1 and FVC when evaluating Asian populations within North America. Με βάση τις οδηγίες ATS/ERS, ACOEM, OSHA υπάρχουν διαφορετικές τιμές αναφοράς με βάση τη φυλή του εξεταζόμενου. Υπήρχε κενό ως προς τους Αμερικανούς Ασιατικής καταγωγής Προτείνεται ως δείκτης διόρθωσης το 0.88* των τιμών των λευκών Δε διενεργήθηκε μελέτη σε χώρο εργασίας Kiefer EM et al. Am J Epidemiol 2011

Τιμές αναφοράς Μη φυσιολογικές τιμές σε εξεταζόμενους Έχει σημασία η διάγνωση που θα τεθεί γιατί θα κρίνει την καταλληλότητα προς εργασία Με βάση τις συστάσεις των ATS/ERS και ACOEM, ως όριο πρέπει να χρησιμοποιηθεί το κατώτερο 5% των χαμηλότερων φυσιολογικών τιμών για τη διάκριση φυσιολογικών από μη φυσιολογικές τιμές, παρά μία σταθερή τιμή όπως πχ το <80% του προβλεπόμενο FEV 1, ή το <70% στο λόγο FEV1/FVC Λόγω της σταδιακής έκπτωσης του λόγου FEV1/FVC με την ηλικία, η χρήση σταθερής τιμής <70% για τη διάγνωση απόφραξης θα καταλήξει σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα για εργαζόμενους 25-45 ετών ή σε ψευδώς θετικά σε άνδρες >45 ετών και γυναίκες >55 ετών Roberts SD et al. Chest 2006

Διαχρονική παρακολούθηση

Διαχρονική παρακολούθηση Είναι γνωστό ότι η έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας ξεκινάει στο ηλικιακό διάστημα 25-35 ετών Burrows B et al. Am Rev Respir Dis 1986 Hankinson JL et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 Kohansai R et al. Am J Respir Crit Care Med 2009 Ο φυσιολογικός ρυθμός έκπτωσης του FEV1 σε μη καπνιστές έχει προσδιοριστεί σε 29 ml/yr Lee PN, Fry JS. BMC Med 2010 Ο ρυθμός έκπτωσης : -επηρεάζεται από επαγγελματικές εκθέσεις, κάπνισμα, αύξηση βάρους, κακή φυσική κατάσταση και φύλο Sharp DS et al. Am J Respir Crit Care Med 1996 Kohansai R et al. Am J Respir Crit Care Med 2009 Sheril DL et al. Chest 1999 Wang ML et al. Am J Respir Crit Care Med 1996 -είναι μεγαλύτερος όσο αυξάνει η ηλικία McKay RT et al. Occup Environ Med 2011 Burrows B et al. Am Rev Respir Dis 1986 Kohansai R et al. Am J Respir Crit Care Med 2009

Διαχρονική παρακολούθηση Ο ταχύτερος ρυθμός έκπτωσης (περίπου 50 90 ml/yr), έχει συσχετιστεί με αυξημένη νοσηρότητα/ θνησιμότητα από ΧΑΠ, καρδιαγγειακή νόσο και αυξημένη θνησιμότητα από όλα τα αίτια Beeckman LA et al. Am J Respir Crit Care Med 1996 Ryan G et al. J Epidemiol Commun Health 1999 Sircar K et al. Occup Environ Med 2007 Ο προτιμότερος δείκτης μακροχρόνιας παρακολούθησης της αναπνευστικής λειτουργίας είναι ο FEV1,καθώς επηρεάζεται λιγότερο από τεχνικές παραμέτρους σε σχέση με τον FVC Pelegrino R et al. Eur Respir J 2005 Townsend MC et al. J Occup Environ Med 2011

Διαχρονική παρακολούθηση O περιοδικός έλεγχος μπορεί να ανιχνεύσει την έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας σε σχέση με μία μοναδική σπιρομετρική εξέταση Η εξέταση των εργαζομένων γίνεται σε περιοδική βάση (συνήθως ετήσια) με βάση την επικινδυνότητα λόγω θέσης εργασίας Η εκτίμηση πρέπει να γίνεται όχι μόνο με βάση τις τιμές αναφοράς αλλά και με τις αρχικές (baseline) τιμές εξέτασης του εργαζομένου, ιδιαίτερα όταν τα αποτελέσματα βρίσκονται εντός φυσιολογικών ορίων Hankinson JL et al. Occup Med 1993 Στους εργαζόμενους με τιμές FVC και FEV1 που υπερβαίνουν τις προβλεπόμενες, μπορεί να μη γίνει αντιληπτή η έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας παρά μόνο μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα και εφόσον έχουν πέσει οι τιμές κάτω από το χαμηλότερο φυσιολογικό όριο

Τι προσδιορίζεται ως μεγάλη έκπτωση του FEV1; Μεγάλη σημασία έχει ο ορισμός της «μεγάλης έκπτωσης του FEV1» κατά τη διενέργεια περιοδικών εξετάσεων σε εργαζόμενους πληθυσμούς Έχει σημασία η αποφυγή ψευδώς αρνητικών ή ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων Στόχος είναι η πρώιμη διάγνωση προϊούσας πνευμονικής νόσου, η οποία μπορεί να διαλάθει, ιδίως όταν οι τιμές εξακολουθούν να είναι εντός των φυσιολογικών ορίων Η εκτίμηση των τιμών FEV1 μακροπρόθεσμα πρέπει να γίνεται λαμβάνοντας υπόψη την έκθεση του εργαζομένου, και την κλινική εικόνα, με έμφαση στα αναπνευστικά συμπτώματα

Προσεγγίσεις στην εκτίμηση FEV1 σε περιοδικούς ελέγχους Μείωση 15% του αρχικού FEV1 σε ένα έτος (+ φυσιολογική για την ηλικία έκπτωση) * Σε παρακολούθηση > 1 έτους, ο ρυθμός έκπτωσης είναι φυσιολογικά μικρότερος Υπολογισμός του LLD (Limit of longitudinal decline) με ειδικά λογισμικά *Απαιτεί εγκατάσταση προγραμμάτων υψηλής ποιότητας με μικρές διακυμάνσεις *Μέγιστος χρόνος παρακολούθησης 5-8 έτη Υπολογισμός γραμμικής παλινδρόμησης (Linear regression) με ειδικά λογισμικά *Σύγκριση παρατηρούμενης έκπτωσης του FEV1 με ποσοστά που σχετίζονται με διάφορες παθήσεις *Απαιτείται παρακολούθηση > 5 έτη

Έκπτωση FEV1 Όταν παρατηρείται μεγάλη έκπτωση στον FEV 1 σε διάστημα < 5 ετών, αυτό προμηνύει μεγάλες απώλειες στο μέλλον Hnizdo E. J Occup Environ Med 2012 Wang ML et al. Chest 2006 Μεγάλη σημασία η έγκαιρη εντόπιση των εργαζομένων με μεγάλη πτώση τιμών FEV 1 σε σύντομα χρονικά διαστήματα (μήνες ή λίγα έτη) Wang ML et al. Chest 2006 Chaisson NF ret al. J Occup Environ Med 2010 Ιδιαίτερα σημαντικό όριο για τη μακροχρόνια εκτίμηση του FEV 1 η απώλεια του 15% από την αρχική τιμή (λαμβάνοντας υπόψη και την πάροδο της ηλικίας) Με βάση τις συστάσεις της ATS, απώλεια 15% ανά έτος, χαρακτηρίζεται ως σημαντική και μεγαλύτερη από την αναμενόμενη λόγω διακυμάνσεων Pellegrino R et al. Eur Respir J 2005 Για παράδειγμα το NIOSH και το ACOEM προτείνουν ως όριο επαγρύπνησης για ανθρακωρύχους την απώλεια κατά 15% στον FEV1 από την αρχική τιμή Townsend MC. J Occup Environ Med 2005 Townsend MC. J Occup Environ Med 2011 Ειδικά για τoυς ανθρακωρύχους αρχική ταχεία πτώση στην τιμή του FEV 1 είναι παροδική και αποδίδεται σε φλεγμονώδεις διαδικασίες Seixas NS et al. Br J Ind Med 1993 Wang ML et al. Occup Environ Med 2005 Wang ML et al J Occup Environ Med 2004

Συχνότητα διενέργειας εξετάσεωνδιαχρονική παρακολούθηση Όσο αυξάνει το μεσοδιάστημα μεταξύ των εξετάσεων είναι πιο εύκολη η ανίχνευση της έκπτωσης της αναπνευστικής λειτουργίας και η διάκριση της από τυχαία διακύμανση Η ακρίβεια στον υπολογισμό του ρυθμού έκπτωσης του FEV 1 βελτιώνεται με αύξηση της συχνότητας των μετρήσεων και επιμήκυνση της διάρκειας παρακολούθησης Hnizdo E e al. J Occup Environ Med 2006 Hnizdo E. J Occup Environ med 2012 Berry G. Bull Physiopathol Respir 1974 Δεδομένου ότι ο χρόνος εμφάνισης επαγγελματικών νοσημάτων του αναπνευστικού είναι μεγάλος (ΧΑΠ ή πνευμοκονιώσεις) η σπιρομέτρηση σε διαστήματα άνω του επαρκεί για τη διαπίστωση ανάπτυξης των νοσημάτων αυτών Hnizdo E et al. J Occup Environ Med 2011 Berry G. Bull Physiopathol Respir 1974 Για άλλες κατηγορίες νοσημάτων, που εξελίσσονται ταχύτερα απαιτούνται μικρότερα διαστήματα (6 μήνες- 1 έτος) κατά περίπτωση Helperin WE et al. J Occup Med 1986 Harber P. Chest 2009 Matte TD et al. Occup Med 1990

Διαχρονική παρακολύθηση Ποιότητα εξετάσεων/ Διακυμάνσεις στα αποτελέσματα Πάγιος στόχος: η διενέργεια έγκυρων μετρήσεων Ακόμα και υπό τις καλύτερες προϋποθέσεις, ανακρίβειες και συστηματικά σφάλματα μπορούν να παρατηρηθούν και να περιορίσουν τη διάγνωση μικρών αλλαγών στις μετρήσεις ή να προκαλέσουν ανεξήγητες διακυμάνσεις στις τιμές στη διαχρονική παρακολούθηση Glindmeyer HW et al. Chest 1987 Οι αλλαγές στο σωματικό βάρος του εξεταζόμενου πρέπει να καταγράφονται καθώς η αύξηση βάρους συμβάλλει στην έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας Thyagarayan B et al. Respir Res 2011 Wang ML et al. am J Ind Med 2009 Bottai M et al. Eur Respir J 2002 Διατήρηση αρχείων βαθμονόμησης και αποτελέσματα σπιρομετρήσεων ατομικός φάκελος αλλά και συλλογικά στοιχεία- ανώνυμα) (με στοιχεία όπως: μέση τιμή FEV 1, διακυμάνσεις στο ίδιο άτομο, ποσοστά υψηλών/ χαμηλών τιμών, καθώς μπορούν να βοηθήσουν στην ανίχνευση επικίνδυνων εκθέσεων αλλά και μη φυσιολογικών τιμών λόγω τεχνικών προβλημάτων Hnizdo E. J Occup Environ Med 2012 Wang ML et al. Am J Ind Med 2009 Hnizdo E et al. Int J Tuberc Lung Dis 2010

Συμπεράσματα Σημεία κλειδιά-1 Οι εξετάσεις που διενεργούνται στο χώρο εργασίας διαφέρουν από τις εξετάσεις σε κλινικό περιβάλλον Στο εργασιακό περιβάλλον: διαφορετικός ο στόχος διενέργειας της εξέτασης, μεγάλη σημασία στην ερμηνεία, εφαρμογή των αποτελεσμάτων Απαραίτητη η αρχική εκπαίδευση, η ανανέωση αυτής και το κατάλληλο feedback από τους τεχνικούς και η καλή επικοινωνία με τον γιατρό εργασίας

Συμπεράσματα Σημεία κλειδιά-2 Η εξέταση μπορεί να γίνει σε όρθια ή καθιστή θέση, αλλά η ίδια θέση πρέπει να επαναλαμβάνεται πάντα στις εξετάσεις που θα ακολουθήσουν για σύγκριση Υπάρχουν φυλετικές και εθνικές διαφορές οι οποίες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη Οι μετρήσεις πρέπει να εκτιμώνται όχι μόνο σε σύγκριση με τις φυσιολογικές τιμές αλλά και με βάση τις αρχικές εξετάσεις (αναφοράς) ή προηγούμενες εξετάσεις του εργαζομένου Αυτό έχει σημασία όταν οι αρχικές τιμές FEV1 υπερβαίνουν κατά πολύ τις προβλεπόμενες, οπότε η πτώση διαχρονικά (ακόμα και εντός φυσιολογικών ορίων) έχει αξία στην αξιολόγηση του εργαζομένου ως προς τις εκθέσεις, τα συμπτώματα και άλλες κλινικές πληροφορίες

Ευχαριστώ πολύ