Διαχείριση ασθενούς με σοβαρό άσθμα Στέλιος Λουκίδης MD FCCP Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ ERS chairman group 5.2
Conflicts [Honorarium fees] AstraZeneca Greece & Bulgaria & Poland Boehringer Ingelheim Greece Chiesi GlaxoSmithKline Greece & Denmark Elpen Menarini Helllas Novartis Hellas & Europe Pharmaten Hellas Vianex/MSD UCB Greece & Germany
Ορισμός και κριτήρια Σχεδιασμός
Αποκλεισμός παθήσεων Παρακολούθηση 6 μηνών Ορισμός ATS/ERS task force 2014
Ορισμός σοβαρού άσθματος : 5 βασικά διαχειριστικά στοιχεία Σκεφτόμαστε βήματα GINA 4& 5 Η μείωση της ροής των αεραγωγών δεν είναι κύριο κριτήριο. Δόση ICS Παρακολούθηση 6 μηνών Μην θεωρείται το υπο/μη θεραπευόμενο σαν σοβαρό άσθμα
GINA 2015 Θεραπευτικά βήματα Μείωση Αύξηση Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 SABA κατ' επίκληση β 2 -διεγέρτης βραχείας δράσης κατ' επίκληση ICS& φορμοτερόλη Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LABA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS + LABA Προσθέστε ένα ή και τα δύο Anti-IgE Επιλογές ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA Τιοτρόπιο LTRA Θεοφυλλίνη SR CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Τιοτρόπιο Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR SABA: β 2 -διεγέρτης βραχείας δράσης, LABA: β2-διεγέρτης μακράς δράσης, ICS: εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, LTRA: ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίων, CS: κορτικοστεροειδή, SR: βραδείας αποδέσμευσης Ανακουφιστικά: SABA, anticholinergics, formoterol, short-acting oral β 2 -agonists, short-acting theophylline
Η μείωση της ροής αεραγωγών δεν αφορά όλους τους ασθενείς Moore et al AJRCCM 2010
Patients, % Ανταπόκριση στα ICS 40 35 30 Adult Study CAMP ACRN 25 20 15 10 5 0 < -20-20 to -10-10 to 0 0 to 10 10 to 20 20 to 30 30 to 40 >40 % Change in FEV 1 From Baseline Tantisira KG, et al. Hum Molec Genetics. 2004
ICS: Η δόση για το σοβαρό άσθμα
Η επίτευξη του ελέγχου απαιτεί 2-6 μήνες Read More: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations-AJRCCM 2009
Βασική προϋπόθεση Although untreated severe asthma is an enormous problem in many areas where current therapies are not widely available, the definition of severe asthma agreed upon by the 2013 ATS/ERS Task Force focuses on severe asthma refractory or insensitive to currently available medications mainly including ICS &LABA
Ορισμός και κριτήρια Διαγνωστικός αλγόριθμος Σχεδιασμός
Αλγόριθμος διάγνωσης Μη ελεγχόμενο άσθμα ή/και 2 παροξύνσεις/χρόνο Ο ασθενής λαμβάνει υψηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών με ή χωρίς συστηματικά κορτικοστεροειδή Η διάγνωση του άσθματος έχει επιβεβαιωθεί Ο ασθενής χρησιμοποιεί σωστά τις συσκευές εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και έχει λάβει επαρκή εκπαίδευση για το ασθμα άσθμα Ο ασθενής συμμορφώνεται με τη θεραπεία του δόσεις ICS και LABA στο max Ενημέρωσε τον ασθενή και έλεγξε την σωστή χρήση των συσκευών ICS Μέτρηση CS στο πλάσμα Αποκλεισμός εναλλακτικής διάγνωσης Αποκλεισμός έκθεσης σε επιβαρυντικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες (σε χώρους δουλείας, σχολείο, σπίτι) -Κάπνισμα Διακοπή φαρμάκων που προκαλούν βρογχόσπασμο Πιθανές συννοσηρότητες έχουν αντιμετωπιστεί κατάλληλα Διακοπή αν είναι δυνατόν των ΜΣΑΦ, β-blockers, θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης Παρακολούθηση και επανεκτίμηση του ασθενούς για τουλάχιστον 6 μήνες Ο ασθενής έχει σοβαρό στη θεραπεία άσθμα Bel EH et al. Thorax 2011
Διαγνωστικός αλγόριθμος: 3 βασικά σημεία Συν-νοσηρότητες Διαφορική διάγνωση Προσεγγίσεις
Συν-νοσηρότητες
ΔΔ ATS/ERS task force 2014
Προσεγγίσεις Bel EH et al. Thorax 2011
Σχεδιασμός Ορισμός και κριτήρια Διαγνωστικός αλγόριθμος Φαινότυποι: Έχουν σημασία?
Inflammatory process ATS/ERS task force 2014
Φαινότυποι -Αλληλεπιδράσεις Gaga M, Zervas E, Samitas K, Bel E. Clin Chest Med. 2012
Φαινότυπος συχνών παροξύνσεων ή/και απώλειας αναπνευστικής λειτουργίας? Dougherty & Fahy. Clin Expl Allergy 2009
Questions on phenotypes ATS/ERS task force 2014
Σχεδιασμός Ορισμός και κριτήρια Διαγνωστικός αλγόριθμος Φαινότυποι: Έχουν σημασία? Βιολογικοί δείκτες
Question 3 ERS/ATS Severe Asthma Guidelines: Βιολογικοί δείκτες: FeNO Should treatment guided by FeNO in addition to clinical criteria, rather than treatment guided by clinical criteria alone, be used in patients with severe asthma? Recommendation 3 We suggest that clinicians do not use FeNO to guide therapy in adults or children with severe asthma (conditional recommendation, very low quality evidence) Chung KF, ERJ 2014 (ERS/ATS Guidelines)
Question 2 ERS/ATS Severe Asthma Guidelines: Βιολογικοί δείκτες: Πτύελα Should treatment guided by sputum eosinophil count, rather than treatment guided by clinical criteria alone, be used in patients with severe asthma? Recommendation 2 In adults with severe asthma, we suggest treatment guided by clinical criteria and sputum eosinophil counts performed in centers experienced in using this technique rather than by clinical criteria alone (conditional recommendation, very low quality evidence) Chung KF, ERJ 2014 (ERS/ATS Guidelines)
TEAMWORK - The breathomic MDT approach Biostatisticians Data pre-processing and analysis Clinical Researchers Sample collection Breath Sampler requirements: sensitivity: sample concentration environmental control patient comfort and safety reproducibility sensitivity accuracy reproducibility Analytical Chemists Sample processing and analysis
Σχεδιασμός Ορισμός και κριτήρια Διαγνωστικός αλγόριθμος Φαινότυποι: Έχουν σημασία? Βιολογικοί δείκτες Θεραπεία
GINA 2015 Θεραπευτικά βήματα Μείωση Αύξηση Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 SABA κατ' επίκληση β 2 -διεγέρτης βραχείας δράσης κατ' επίκληση ICS& φορμοτερόλη Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LABA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS + LABA Προσθέστε ένα ή και τα δύο Anti-IgE Επιλογές ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA Τιοτρόπιο LTRA Θεοφυλλίνη SR CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Τιοτρόπιο Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR SABA: β 2 -διεγέρτης βραχείας δράσης, LABA: β2-διεγέρτης μακράς δράσης, ICS: εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, LTRA: ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίων, CS: κορτικοστεροειδή, SR: βραδείας αποδέσμευσης Ανακουφιστικά: SABA, anticholinergics, formoterol, short-acting oral β 2 -agonists, short-acting theophylline
Παροξύνσεις & Omalizumab Normansell R et al Cochrane database 2014
From: What Is the Role of Tiotropium in Asthma?Tiotropium for Asthma: A Systematic Review With Metaanalysis Chest. 2015;147(2):388-396. doi:10.1378/chest.14-1698 A and B, Pooled mean difference for morning (A) and evening (B) peak expiratory flow at the end of treatment (change from baseline) with 95% CIs of eligible studies comparing ICS plus LABA plus TIO vs ICS plus LABA. TIO = tiotropium. See Figure 2 and 3 legends for expansion of other abbreviations.
Θεραπευτικά θέματα Step-wise increases in the dose of ICS, in combination with a LABA, improve the prospect of control compared with the use of ICS alone, including in some patients with severe asthma. The routine use of nebulisers is discouraged owing to their relative inefficiency in drug delivery and because their use has been associated with deaths in severe asthma. However, no such studies have been performed in children or adults with severe asthma Addition of a LTRA has shown some efficacy on lung function when added to ICS in 3 studies of adults with moderate-to-severe asthma who were not taking LABAs. In contrast, in a study of 72 severe adult asthmatics receiving LABA and ICS, some of whom are also on OCS, the addition of montelukast did not improve clinical outcomes over 14 days. ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014
Βρογχική θερμοπλαστική Castro M et al AJRCCM 2010
Τι έρχεται?: Anti-IL-5 Bel EH, N Engl J Med 2014
Μακρολίδες στο SRA: Προς το παρόν όχι Brusselle G G et al. Thorax 2013;68:322-329
Μηνύματα για το σπίτι Νέος κοινός αποδεκτός - ορισμός του σοβαρού άσθματος Μια νόσος με πολλά πρόσωπα ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ - ΕΝΔΟΤΥΠΟΙ Σημαντικό στοιχείο η σωστή διάγνωση έλεγχος ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΩΝ Θεραπεία με μέγιστες δόσεις ICS + LABA, μικρή αποτελεσματικότητα άλλων φαρμάκων (θεοφυλλίνη LTRAs)-Θετικά στοιχεία από το τιοτρόπιο-cs per os: αποτελούν επιλογή 1 η επιλογή στο σοβαρό Αλλεργικό άσθμα η 1 η στοχευμένη βιολογική θεραπεία (anti IgE), αναμένονται και επόμενες (anti-il5, κτλ). Νέοι βιολογικοί δείκτες και φαινότυποι στο μέλλον