Βρέφος με πλειοκυστική νεφρική δυσπλασία και νεανικό ξανθοκοκκίωμα

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 4 Βρέφος με πλειοκυστική νεφρική δυσπλασία και νεανικό ξανθοκοκκίωμα Δραγούμη Πηνελόπη Πρίντζα Νικολέτα Εισαγωγή Ο πλειοκυστικός δυσπλαστικός νεφρός είναι μία από τις συχνότερες συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος στα παιδιά. Η συχνότητα ποικίλει στις διαφορετικές μελέτες και κυμαίνεται από 1 σε κάθε 3.640 έως 1 σε κάθε 4.300 γεννήσεις (1). Στα 2/3 των περιπτώσεων η υπόνοια της διάγνωσης τίθεται κατά την ενδομήτρια ζωή. Ο πλειοκυστικός νεφρός χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη πολλαπλών κύστεων που δεν επικοινωνούν μεταξύ τους και οι οποίες διαχωρίζονται από δυσπλαστικό μη-λειτουργικό νεφρικό παρέγχυμα. Η ύπαρξη του πλειοκυστικού δυσπλαστικού νεφρού μπορεί να συνοδεύεται και από άλλες ανωμαλίες των νεφρών ή του ουροποιητικού συστήματος. Επίσης, έχει περιγραφεί ως εύρημα σε πολυσυστηματικές διαταραχές γενετικής προέλευσης (1). Περιγράφεται η περίπτωση βρέφους στο οποίο συνυπάρχουν ετερόπλευρος πλειοκυστικός δυσπλαστικός νεφρός και δερματικές βλάβες τυπικές νεανικού ξανθοκοκκιώματος. Ειδικότερα, αναλύονται η κλινική και εργαστηριακή προσέγγιση βρέφους με υπόνοια συγγενούς δυσπλασίας του ουροποιητικού συστήματος και γίνεται αναφορά στην σπάνια παθολογική οντότητα του νεανικού ξανθοκοκκιώματος. Περιγραφή περίπτωσης Βρέφος άρρεν ηλικίας 12 μηνών εισήχθη προγραμματισμένα στην Παιδιατρική κλινική προς διερεύνηση κυστικής νεφρικής δυσπλασίας. Προ διμήνου, στα πλαίσια διερεύνησης εμπύρετου στην

ΔΡΑΓΟΥΜΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ χώρα καταγωγής του βρέφους, πραγματοποιήθηκε υπερηχογράφημα (ECHO) κοιλίας όπου ανεδείχθησαν πολλαπλές κύστεις στον δεξιό νεφρό, ο οποίος απεικονίζονταν με μειωμένο παρέγχυμα και χωρίς αγγείωση. Ο αριστερός νεφρός είχε απεικονιστικά φυσιολογικό μέγεθος και πάχος νεφρικού παρεγχύματος. Κατά την διάρκεια της κύησης η μητέρα είχε τακτική μαιευτική παρακολούθηση και με υπερηχοτομογραφικό έλεγχο, χωρίς να τεθεί η υπόνοια συγγενούς δυσπλασίας του ουροποιητικού συστήματος προγεννητικά. Αναφορικά με το περιγεννητικό και ατομικό ιστορικό του βρέφους, πρόκειται για το δεύτερο παιδί φαινοτυπικά υγιών γονέων το οποίο γεννήθηκε μετά από ανεπίπλεκτη κύηση 38 εβδομάδων με κολπικό τοκετό και φυσιολογικό βάρος γέννησης. Τόσο η περιγεννητική περίοδος όσο και το κληρονομικό ιστορικό του παιδιού είναι μη αξιοσημείωτα. Επιπλέον δεν αναφέρθηκαν συχνές λοιμώξεις και ειδικότερα ουρολοιμώξεις και η αύξηση του βρέφους ήταν φυσιολογική. Η ψυχοκινητική του ανάπτυξη είναι οριακά φυσιολογική για την ηλικία των 12 μηνών. Από την λεπτομερή κλινική εξέταση διαπιστώθηκε κατά την επισκόπηση του δέρματος η παρουσία πολλαπλών επηρμένων καφεοειδών βλατίδων σκληρής και στιλπνής σύστασης, μεγέθους από 2-20 χιλιοστά, εντοπισμένων στο πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα του βρέφους (Εικόνα 1α-γ). Οι παραπάνω δερματικές βλάβες πρωτοεμφανίστηκαν λίγους μήνες μετά τη γέννηση στον κορμό και στη συνέχεια επεκτάθηκαν στο πρόσωπο και στα άκρα παρουσιάζοντας ραγδαία αύξηση του μεγέθους τους χωρίς σημεία φλεγμονής ή λοιπή συμπτωματολογία και χωρίς να γίνει διερεύνηση ή αντιμετώπισή τους μέχρι την παρούσα νοσηλεία. Από τα λοιπά συστήματα δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα. Κατά την αρχική προσέγγιση του ασθενούς έγινε υπερηχογράφημα νεφρών με το οποίο επιβεβαιώθηκε η κυστική νεφρική δυσπλασία και ετέθη η διάγνωση του πλειοκυστικού δυσπλαστικού δεξιού νεφρού (Εικόνα 2α.).Στη συνέχεια διενεργήθηκε σπινθηρογράφημα νεφρών με τεχνήτιο (99mTc-DMSA) για την τεκμηρίωση της απουσίας λειτουργικού νεφρικού παρεγχύματος αντίστοιχα προς την ανατομική θέση του δυσπλαστικού νεφρού καθώς και για την λειτουργική εκτίμησητου φυσιολογικού αριστερού νεφρού (Εικόνα 2β). Ο αιματολογικός έλεγχος του ασθενούς καθώς και η γενική ούρων και η καλλιέργεια ούρων δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα. Για τον αποκλεισμό της ύπαρξης κυστεουρητηρικής παλινδρόμησης στον φυσιολογικό νεφρό, η οποία συχνά συνοδεύει τον πλειοκυστικό δυσπλαστικό νεφρό και επιπλέον θα μπορούσε να 30

ΒΡΕΦΟΣ ΜΕ ΠΛΕΙΟΚΥΣΤΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ ΚΑΙ ΝΕΑΝΙΚΟ ΞΑΝΘΟΚΟΚΚΙΩΜΑ επιπλακεί με ανιούσες ουρολοιμώξεις και νεφρικές ουλές στο μοναδικό λειτουργικό νεφρικό παρέγχυμα του παιδιού, έγινε έλεγχος με ανιούσα κυστεουρηθρογραφία (VCUG), η οποία ήταν φυσιολογική (Εικόνα 3). α. β. γ. Εικόνα 1. Καφεοειδείς βλατίδες στιλπνής σύστασης στον κορμό και στο πρόσωπο του βρέφους. α. β. Εικόνα 2.α. ECHO: πλειοκυστικός δυσπλαστικός ΔΕ νεφρός χωρίς διαχωρισμό φλοιϊκήςμυελικής μοίρας διαστάσεων 5,5 εκ. Απουσία λειτουργικού παρεγχύματος. β. 99mTc-DMSA: αντιστοίχως προς την ανατομική θέση του ΔΕ νεφρού δεν απεικονίζεται λειτουργικό παρέγχυμα. Ο ΑΡ νεφρός απεικονίζεται με φυσιολογικά ευρήματα και αυξημένο μέγεθος λόγω αντιρρόπησης. 31

ΔΡΑΓΟΥΜΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ Εικόνα 3. VCUG: Κατά τη διάρκεια της εξέτασης δεν παρατηρήθηκε κυστεουρητηρική παλινδρόμηση Παράλληλα με την διερεύνηση της νεφρικής δυσπλασίας, έγινε εκτίμηση της δερματικής βλάβης από ειδικούς δερματολόγους και ζητήθηκε να πραγματοποιηθεί βιοψία δέρματος. Η ιστολογική εξέταση του τεμαχίου της βλάβης έθεσε τη διάγνωση μιας σπάνιας αλλά καλοήθους δερματικής νόσου, η οποία ανήκει στην κατηγορία της μη-langerhans ιστιοκυττάρωσης, του νεανικού ξανθοκοκκιώματος. Μετά την ολοκλήρωση του απεικονιστικού ελέγχου του ουροποιητικού συστήματος, τον αποκλεισμό της παρουσίας κυστεουρητηρικής παλινδρόμησης στον μοναδικό λειτουργούντα νεφρό και την ιστολογικά επιβεβαιωμένη διάγνωση του νεανικού ξανθοκοκκιώματος, ο ασθενής εξήλθε από την κλινική με τις παρακάτω οδηγίες: 1) τακτική παρακολούθηση στα εξωτερικά ιατρεία του Παιδονεφρολογικού τμήματος ανά 6μηνο, 2) άμεση παιδιατρική εκτίμηση και καλλιέργεια ούρων σε κάθε περίπτωση εμπυρέτου με εμφάνιση σημείων και συμπτωμάτων πιθανής ουρολοίμωξης, 3) μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και διενέργεια γενικής ούρων ετησίως, 4) επανάληψη του υπερηχογραφήματος νεφρών ανά 6μηνο έως την ηλικία των 3 ετών και στη συνέχεια ανά 1-2 έτη και 5) έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας στα 2, 5 και 10 έτη από τη διάγνωση. Όσον αφορά στη δερματική νόσο, οι γονείς ενημερώθηκαν για τον καλοήθη χαρακτήρα του νεανικού ξανθοκοκκιώματος και την συνήθη αυτόματη υποστροφή όλων των βλαβών. 32

ΒΡΕΦΟΣ ΜΕ ΠΛΕΙΟΚΥΣΤΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ ΚΑΙ ΝΕΑΝΙΚΟ ΞΑΝΘΟΚΟΚΚΙΩΜΑ Συζήτηση Ο πλειοκυστικός δυσπλαστικός νεφρός καλύπτει μαζί με την πολυκυστική νεφρική νόσο και τη νεφρονόφθιση το φάσμα της κυστικής νεφρικής δυσπλασίας στην παιδική ηλικία. Πρόκειται για μία από τις συχνότερες συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος. Χαρακτηρίζεται από κύστεις διαφόρου μεγέθους και σχήματος που διαχωρίζονται από λεπτά νησίδια δυσπλαστικού νεφρικού παρεγχύματος με ανώριμα σπειράματα και σωληνάρια. Η παθογένεση του πλειοκυστικού νεφρού είναι άγνωστη. Έχουν ενοχοποιηθεί τερατογόνοι παράγοντες όπως φάρμακα (π.χ. αντιεπιληπτικά), ιογενείς λοιμώξεις (π.χ. εντεροϊοί, CMV, αδενοϊοί) αλλά και μεταλλάξεις σε ειδικά γονίδια (όπως EYA1, SIX1, PAX2) που οδηγούν σε ανωμαλία κατά την διάπλαση της ουρητηρικής θηλής (1) και αδυναμία να επάγει την φυσιολογική διαφοροποίηση του νεφρογόνου βλαστήματος σε εκκριτικά σωληνάρια. Έτσι οι τελευταίες διακλαδώσεις της ουρητηρικής θηλής, δηλαδή τα μικρά αθροιστικά σωληνάρια, μη βρίσκοντας επικοινωνία με τα εκκριτικά σωληνάρια διογκώνονται και μετατρέπονται σε κύστεις. Ανάμεσα στις κύστεις δεν υπάρχει λειτουργικό νεφρικό παρέγχυμα και γι αυτό ο πλειοκυστικός νεφρός χαρακτηρίζεται από λειτουργική σιγή. Η αμφοτερόπλευρη ύπαρξη πλειοκυστικού νεφρού οδηγεί σε ενδομήτριο θάνατο ή τελικού σταδίου νεφρική νόσο αμέσως μετά τη γέννηση (1). Παλαιότερα, η διάγνωση του πλειοκυστικού δυσπλαστικού νεφρού συνήθως καθυστερούσε ακολουθώντας την ανεύρεσή του ως ψηλαφητή κοιλιακή μάζα σε νεογνά ή βρέφη. Με την ευρεία χρήση του προγεννητικού υπερηχογραφήματος όμως έχει αυξηθεί δραματικά η αναγνώρισή του στα νεογνά, καθώς στα 2/3 των περιπτώσεων η υπόνοια της διάγνωσης τίθεται κατά την ενδομήτρια ζωή (2). Ωστόσο, υπάρχει ένα ποσοστό των παιδιών, όπως στην περίπτωση του βρέφους που περιγράφεται παραπάνω, στα οποία η διάγνωση διαφεύγει λόγω της απουσίας συμπτωματολογίας ή ψηλαφητής μάζας και μπορεί να τεθεί ως τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικό έλεγχο της περιοχής των νεφρών. Η στρατηγική της αντιμετώπισης των παιδιών με πλειοκυστική νεφρική δυσπλασία έχει αλλάξει την τελευταία εικοσαετία με βάση τα δεδομένα μακροχρόνιων αναλύσεων και μετα-αναλύσεων της διεθνούς βιβλιογραφίας. Η «προφυλακτική» νεφρεκτομή που εφαρμόζονταν στο παρελθόν για την αποφυγή πιθανούς κακοήθους εξαλλαγής ή αρτηριακής υπέρτασης έχει εγκαταλειφθεί. Ο κίνδυνος ανάπτυξης όγκου του Wilms αποδείχθηκε μηδενικός σε ανασκόπηση μεγάλου αριθμού ασθενών με ετερόπλευρο πλειοκυστικό δυσπλαστικό νεφρό, ενώ και το ποσοστό ανάπτυξης δευτεροπαθούς αρτηριακής υπέρτασης δεν ξεπερνά το 3% στις διάφορες μελέτες, με μόλις 50% των περιπτώσεων να παρουσιάζουν υποχώρηση της 33

ΔΡΑΓΟΥΜΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ υπέρτασης μετά τη νεφρεκτομή (1). Οι μοναδικές ενδείξεις πραγματοποίησης νεφρεκτομής που εξακολουθούν να ισχύουν είναι: 1) η παρουσία πολύ μεγάλου πλειοκυστικού δυσπλαστικού νεφρού, η οποία ασκεί χωροκατακτητική συμπεριφορά και δημιουργεί διαταραχή της αναπνευστικής και πεπτικής λειτουργίας στη νεογνική περίοδο και 2) η ύπαρξη συμπαγών περιοχών εντός του νεφρικού παρεγχύματος που φαίνεται να μεγαλώνουν κατά την τακτική υπερηχοτομογραφική παρακολούθηση (3). Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, η σημερινή πρακτική προσέγγισης του πλειοκυστικού δυσπλαστικού νεφρού, αφού αποκλειστούν συνυπάρχουσες ανωμαλίες ή διαταραχές, είναι συντηρητική και περιλαμβάνει την τακτική υπερηχοτομογραφική και νεφρολογική παρακολούθηση του παιδιού καθώς και την άμεση αντιμετώπιση πιθανών λοιμώξεων του ουροποιητικού. Η φυσική πορεία της διαταραχής δείχνει ότι η πλειονότητα των δυσπλαστικών νεφρών τείνει να υποστραφεί πλήρως ή μερικώς μέχρι την ενηλικίωση (1, 3). Η παραπάνω στρατηγική ήταν αυτή που εφαρμόστηκε στον ασθενή μας. Ωστόσο, η πρόγνωση των παιδιών με πλειοκυστικό δυσπλαστικό νεφρό δεν εξαρτάται τόσο από την ίδια τη δυσπλασία όσο από την λειτουργία του ετερόπλευρου φυσιολογικού νεφρού καθώς και την ακεραιότητα τουυπόλοιπου ουροποιητικού συστήματος. Για το λόγο αυτό, στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων, συστήνεται να πραγματοποιείται ανιούσα κυστεουρηθρογραφία για τον αποκλεισμό πιθανής ΚΟΥΠ, το ποσοστό της οποίας κυμαίνεται ευρέως από 7 43% στις διάφορες μελέτες (3). Σε κάθε περίπτωση προηγηθείσας ουρολοίμωξης ή αναγνώρισης ανωμαλίας του ουροποιητικού συστήματος στο ΕCHO νεφρών η διερεύνηση με ανιούσα κυστεουρηθρογραφία θεωρείται απαραίτητη. Παρόλο που η συχνότητα ύπαρξης ΚΟΥΠ σε ασθενείς με πλειοκυστικό δυσπλαστικό νεφρό ποικίλει ευρύτατα στη διεθνή βιβλιογραφία, οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν ότι ο βαθμός της παλινδρόμησης είναι μικρός, βαθμού Ι ή ΙΙ, σε ποσοστό από 47-96% (2-4). Στην περίπτωσήμας, δεν υπήρχε ιστορικό προηγούμενων ουρολοιμώξεων και στην εξέταση με ανιούσα κυστεουρηθρογραφία δεν παρατηρήθηκε κυστεουρητηρική παλινδρόμηση, συνεπώς παρά την επιβεβαίωση της πλειοκυστικής νεφρικής δυσπλασίας το παιδί μας παρέμεινε ένα ασυμπτωματικό και κατά τα άλλα υγιές βρέφος, έχοντας ωστόσο μόνο έναν λειτουργικό νεφρό. Για το λόγο αυτό δόθηκε ιδιαίτερη έμφαση στους γονείς στην έγκαιρη και ορθή αναγνώριση των συμπτωμάτων και στην άμεση αντιμετώπισή κάθε πιθανής ουρολοίμωξης καθώς και στην ανάγκη τακτικής Παιδονεφρολογικής παρακολούθησης του παιδιού. Ένα στοιχείο που προέκυψε κατά την κλινική εξέταση του παιδιού ήταν η παρουσία διάσπαρτων καφεοειδών βλατίδων στον 34

ΒΡΕΦΟΣ ΜΕ ΠΛΕΙΟΚΥΣΤΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ ΚΑΙ ΝΕΑΝΙΚΟ ΞΑΝΘΟΚΟΚΚΙΩΜΑ κορμό, το πρόσωπο και τα άκρα οι οποίες πρωτοεμφανίστηκαν λίγους μήνες μετά τη γέννηση. Η βιοψία δέρματος έθεσε τη διάγνωση του νεανικού ξανθοκοκκιώματος, μιας σπάνιας ασυμπτωματικής και αυτοπεριοριζόμενης δερματικής μορφής μη-langerhans ιστιοκυττάρωσης (5). Η αιτιολογία του νεανικού ξανθοκοκκιώματος δεν είναι απολύτως γνωστή. Πιθανολογείται ότι κάποιο ερέθισμα φυσικής ή λοιμώδους αιτιολογίας επιδρά στα επιδερμιδικά δενδροκύτταρα και οδηγεί σε κοκκιωματώδη αντίδραση των ιστιοκυττάρων (6). Εμφανίζεται σε ποσοστό 5-17% κατά τη γέννηση και 71% μέχρι το 1ο έτος της ζωής με τη μορφή λείων, θολωτών και στιλπνών καφεοειδών βλατίδων, οι οποίες αντιπροσωπεύουν συνάθροιση διαφοροποιημένων μη-langerhans ιστιοκυττάρων (5). Οι συχνότερες εντοπίσεις είναι στο κεφάλι, τον τράχηλο και στον κορμό, ενώ σπανιότερα αναπτύσσονται στους βλεννογόνους, στα οστά, στους πνεύμονεςή στους οφθαλμούς. Η αντιμετώπιση του νεανικού ξανθοκοκκιώματος περιλαμβάνει τον καθησυχασμό των γονέων, καθώς πρόκειται για καλοήθη δερματική νόσο με σπάνιες επιπλοκές που έχουν παρατηρηθεί μόνον στην οφθαλμική εντόπιση. Τα περισσότερα νεανικά ξανθοκοκκιώματα υποστρέφονται μέχρι την ηλικία των 5 ετών (7). Η συνύπαρξη των δύο κλινικών οντοτήτων στο παιδί θεωρείται τυχαία, καθώς δεν υπάρχει αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ τους. Βιβλιογραφία 1. Hains DS, Bates CM, Ingraham S, Schwaderer AL. Management and etiology of the unilateral multicystic dysplastic kidney: a review. Pediatr Nephrol. 2009 Feb;24(2):233-41. 2. Aslam M, Watson AR. Unilateral multicystic dysplastic kidney: long term outcomes. Arch Dis Child. 2006 Oct;91(10):820-3. 3. Kuwertz-Broeking E, Brinkmann OA, Von Lengerke HJ, Sciuk J, Fruend S, Bulla M, et al. Unilateral multicystic dysplastic kidney: experience in children. BJU Int. 2004 Feb;93(3):388-92. 4. Miller DC, Rumohr JA, Dunn RL, Bloom DA, Park JM. What is the fate of the refluxing contralateral kidney in children with multicystic dysplastic kidney? J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 2):1630-4. 5. Cypel TK, Zuker RM. Juvenile xanthogranuloma: Case report and review of the literature. Can J Plast Surg. 2008 Fall;16(3):175-7. 6. Dehner LP. Juvenile xanthogranulomas in the first two decades of life: a clinicopathologic study of 174 cases with cutaneous and extracutaneous manifestations. Am J Surg Pathol. 2003 May;27(5):579-93. 7. Kesavan TM, Sreedevi PK. Juvenile xanthogranuloma. Indian Pediatr. 2005 Sep;42(9):950. 35