ΕΝΟΤΗΤΑ 7 η ΥΣΛΕΞΙΑ Η δυσλεξία εδώ και πολλά χρόνια αποτελεί αντικείµενο εντατικής παρατήρησης, ερευνητικής προσπάθειας και θεραπευτικών πειραµατισµών. Το ενδιαφέρον για τη φύση και θεραπευτική αντιµετώπιση της δυσλεξίας είναι ευνόητο λόγω της, όπως πιστεύεται, σχετικώς υψηλής συχνότητας της διαταραχής αυτής (επίπτωση 3-9%) σε µαθητικούς πληθυσµούς, µε µικρή υπεροχή των αρένων έναντι των θηλέων (1,3-1), και των δυσκολιών που αυτή δηµιουργεί στην επιδίωξη υψηλού βαθµού ακαδηµαϊκής προπαρασκευής των νέων που απαιτείται από τη σύγχρονη κοινωνία. Η δυσλεξία εξακολουθεί να ορίζεται συνοπτικά ως σοβαρή καθυστέρηση στην κατάκτηση του γραπτού λόγου ενώ δεν υπάρχει νοητικό ή αισθητηριακό έλλειµµα ή ψυχιατρική διαταραχή και οι ευκαιρίες για εκπαίδευση είναι επαρκείς Η διαδικασία της ανάγνωσης και γραφής προσαρµοσµένη στις ιδιαιτερότητες της Ελληνικής γλώσσας περιγράφονται εξαιρετικά καλά από την κυρία Λεβαντή Ειρήνη στα πρακτικά του 11 ου Συνεδρίου του Πανελληνίου Συλλόγου Λογοπεδικών (2007). Βλέπε διαγράµµατα της διαδικασίας ανάγνωσης και γραφής στο τέλος της ενότητας Κύρια Χαρακτηριστικά της υσλεξίας Το παιδί µε δυσλεξία παρουσιάζει συνήθως τις εξής δυσκολίες: υσκολίες στην ανάγνωση υσκολίες στη διάκριση διαφορετικών λέξεων που περιλαµβάνουν τα ίδια γράµµατα π.χ. της / στη, φόρα / φορά. Παράληψη µονοσύλλαβων λέξεων π.χ. άρθρων, προθέσεων. Καθρεπτική ανάγνωση λέξεων π.χ. από / όπα, όλα / άλο. Λαθεµένη προφορά γραµµάτων π.χ. θ αντί για φ, θέλω / φέλω. Παράληψη ή προσθήκη γραµµάτων π.χ. αόριστος / άριστος, στρώµα / στόµα. - 69 -
Αντικατάσταση µιας λέξης µε άλλη ισοδύναµη σηµασιολογικά π.χ. κοιτάς / κοιτάζεις, βγήκε / έφυγε, γυναίκα / κυρία. Αντικατάσταση µιας λέξης µε άλλη σηµασιολογικά αντίθετη π.χ. Ψηλός / κοντός, φωτεινός / σκοτεινός. υσκολίες στη ροή της ανάγνωσης. υσκολίες στη γραφή και ορθογραφία: Ακατάστατο γραπτό κείµενο. Οι λέξεις δεν χωρίζονται µεταξύ τους, είναι δυσανάγνωστες, δεν είναι ευθυγραµµισµένες στο χαρτί. Χρήση κεφαλαίων γραµµάτων ανάµεσα σε µικρά π.χ. σήμερα, ιούνιος. Καθρεπτική γραφή ή σύγχυση γραµµάτων π.χ. ε/3, π/υ, µ/ω. Παράληψη φωνηέντων π.χ. πολεµικός / πολεµκός, πονηρός / πονρός. Ανικανότητα για ορθογραφηµένη γραφή και σωστή χρήση των σηµείων στίξης. υσκολίες στο γραπτό λόγο Απλές σχεδόν λακωνικές προτάσεις Φτωχή επίδοση στο σκέφτοµαι και γράφω Λιγόλογες εκθέσεις υσκολίες στη φωνολογική ενηµερότητα Σε µικρότερες ηλικίες νηπιαγωγείο, πρώτη, δευτέρα τάξη το παιδί µπορεί να έχει δυσκολίες: Στον διαχωρισµό της πρότασης σε λέξεις. Στην κατάτµηση της λέξης σε συλλαβές και της συλλαβής σε φωνήµατα. υσκολίες στην αντίληψη σχέσεων µεταξύ φωνηµάτων: π.χ. το σύµπλεγµα σπ αποτελείται από δυο φωνήµατα /σ/ και /π/. υσκολία στο συνειδητό χειρισµό φωνηµάτων µέσα στη λέξη για τη δηµιουργία νέων λέξεων όπως : αλλαγή της θέσης των φωνηµάτων (π.χ. πόρτα / πρώτα), αντικατάσταση µε άλλα φωνήµατα (π.χ. πάνω / χάνω). Πρόσθεση ή αφαίρεση φωνηµάτων (π.χ. παίρνω / σπέρνω, σκάλα / σάλα). - 70 -
υσκολίες στη µεταµορφολογική ικανότητα Μετά τη ευτέρα τάξη οι δυσκολίες των παιδιών µε δυσλεξία εντοπίζονται κυρίως στη γραµµατική και στη σύνταξη: εν ξεχωρίζουν τα µέρη του λόγου όπως ρήµατα, επίθετα, ουσιαστικά συχνά έχουν δυσκολία ακόµη και στην ανάκληση των λέξεων αυτών. Έχουν δυσκολία µε τις κλήσεις των ουσιαστικών και των ρηµάτων και γενικά µε καταλήξεις και πτώσεις. Έγκαιρη ιάγνωση και Θεραπευτική Παρέµβαση στη υσλεξία Η ενότητα αυτή αποτελεί µέρος του άρθρου «Έγκαιρη ιάγνωση και Θεραπευτική Παρέµβαση στη υσλεξία», Α. Κωτσοπούλου, Σ, Κωτσόπουλος που δηµοσιεύτηκε στο περιοδικό παιδί και Έφηβος 2006,8(2),13-29. Η δυσλεξία είναι διαταραχή του γραπτού λόγου (ανάγνωσης, γραφής, ορθογραφίας) που γίνεται έκδηλη στα πρώτα χρόνια της φοίτησης στο σχολείο. Η µη έγκαιρη διάγνωση, δηλαδή στην αρχή της φοίτησης του παιδιού στο σχολείο, συνεπάγεται σηµαντικά προβλήµατα. Τα προβλήµατα αυτά αφορούν πρώτον την εκπαίδευση καθεαυτή και δεύτερον τις ψυχολογικές συνέπειες από την ακαδηµαϊκή αποτυχία που είναι αποτέλεσµα της δυσλεξίας και τη συνακόλουθη περιθωριοποίηση του παιδιού. Η έγκαιρη διάγνωση είναι κατά συνέπεια απολύτως απαραίτητη από άποψη πρόληψης ακαδηµαϊκής αποτυχίας και επισώρευσης ψυχολογικών προβληµάτων που αυτή συνεπάγεται. ιάκριση είναι απαραίτητο να γίνεται µεταξύ δυσλεξίας και µαθησιακών διαταραχών γενικότερα που καλύπτουν ένα ευρύτερο φάσµα προβληµάτων. Τα προβλήµατα αυτά δεν καλύπτονται στην παρούσα ανασκόπηση. Η έγκαιρη διάγνωση της δυσλεξίας προϋποθέτει πρώτον, την ενηµέρωση των εκπαιδευτικών για τη φύση των δυσκολιών του παιδιού που αδυνατεί να κατακτήσει τις δεξιότητες της ανάγνωσης και γραφής µέσα στα φυσιολογικά χρονικά πλαίσια και δεύτερον, την διαθεσιµότητα ειδικευµένου προσωπικού για την έγκυρη αξιολόγηση της φύσης των δυσκολιών του παιδιού που θα αποτελέσει οδηγό στην ειδική αγωγή που θα πρέπει να ακολουθηθεί στο συγκεκριµένο παιδί. - 71 -
Αν και η αιτιολογία και η παθογένεια της δυσλεξίας δεν είναι ακόµη γνωστές, η έρευνα µε τη χρήση σύγχρονων µεθόδων διερεύνησης του εγκεφάλου έχει δείξει ότι η δυσλεξία σχετίζεται µε δυσλειτουργία του πλέγµατος του λόγου στον εγκέφαλο. Πρέπει να σηµειωθεί ότι µέθοδοι παρέµβασης που εστιάζονται στα βασικά γνωσιακά ελλείµµατα του παιδιού µπορεί να έχουν κατ εξοχήν θετικά αποτελέσµατα;. Στην Ελλάδα τα τελευταία λίγα χρόνια έχει σηµαντικά βελτιωθεί η έγκυρη ενηµέρωση των εκπαιδευτικών, ψυχολόγων, λογοπεδικών, παιδοψυχιάτρων και του κοινού για τη φύση και τις δυνατότητες παρέµβασης στην δυσλεξία και γενικότερα τις µαθησιακές διαταραχές π.χ. Πορπόδας (2003, 200?) Η Μάθηση και οι υσκολίες της, Μαυροµµάτη (2004), υσλεξία: Φύση του Προβλήµατος και Αντιµετώπιση, Αναγνωστόπουλος & Σίνη (2004), ιαταραχές Σχολικής Μάθησης & Ψυχοπαθολογία, Φλωράτου (2005), Μαθησιακές υσκολίες και όχι Τεµπελιά, Λιβανίου (2004) Μαθησιακές υσκολίες και Προβλήµατα Συµπεριφοράς στην Κανονική Τάξη, Κωτσόπουλος (2005), υσλεξία, ανασκόπηση, άρθρο στο περιοδικό Εγκέφαλος. Στην παρούσα ανασκόπηση δεν θα γίνει εκτεταµένη αναφορά σε πληροφορίες που εκτίθενται µε λεπτοµέρειες στις ανωτέρω αξιόλογες εργασίες και τις οποίες ο αναγνώστης µπορεί εύκολα να αναζητήσει. Φαινοµενολογία της δυσλεξίας Ορισµός: Ως δυσλεξικό ορίζεται το παιδί µε φυσιολογική νοηµοσύνη, χωρίς αισθητηριακά προβλήµατα και σοβαρή ψυχιατρική διαταραχή το οποίο κάτω από κανονικές συνθήκες εκπαίδευσης, αδυνατεί να κατακτήσει το γραπτό λόγο στις πρώτες τάξεις του δηµοτικού σχολείου. Η δυσλεξία δεν µπορεί να διαγνωσθεί πριν την έναρξη εκµάθησης του αλφαβηταρίου και της αναγνώρισης της αντιστοιχίας φωνήµατος - γραφήµατος η οποία στα περισσότερα παιδιά επιτυγχάνεται λίγο πριν την έναρξη φοίτησης ή κατά την φοίτηση στην πρώτη τάξη του δηµοτικού σχολείου. Εντούτοις είναι δυνατόν να γίνει η πρόβλεψη ότι κάποια παιδιά προσχολικής ηλικίας είναι σε κίνδυνο να παρουσιάσουν δυσλεξία όταν έρθει η ώρα να φοιτήσουν στο δηµοτικό σχολείο. - 72 -
Τα παιδιά προσχολικής ηλικίας σε κίνδυνο για δυσλεξία µπορεί να παρουσιάζουν φωνολογική διαταραχή µε σταθερά ή ασταθή λάθη στο λόγο (δυσπραξία) (Dodd et all, 1995) ή έλλειµµα στη φωνολογική ενηµερότητα ή και τα δυο (Gillon, 2004). Η εµφάνιση όµως δυσλεξίας στα παιδιά αυτά της προσχολικής ηλικίας δεν είναι απαραίτητο ότι θα συµβεί µε τη έναρξη φοίτησης στο σχολείο, χωρίς να είναι ακόµη σαφές ποιοι παράγοντες συµβάλουν σ αυτή την ευνοϊκή εξέλιξη. Όλα τα παιδιά που παρουσιάζουν σοβαρή δυσχέρεια στην κατάκτηση του γραπτού λόγου, δηλαδή ανάγνωση και γραφή, µε την έναρξη φοίτησης στο δηµοτικό σχολείο δεν είναι δυσλεξικά όπως έδειξε µελέτη των Vellutino και συνεργατών. Η µελέτη αυτή έδειξε ότι δυο περίπου στα τρία παιδιά µε σοβαρή καθυστέρηση στην κατάκτηση του γραπτού λόγου στο τέλος της πρώτης τάξης του δηµοτικού σχολείου, στα οποία πιθανόν να δίνονταν η διάγνωση της δυσλεξίας, µε τρίµηνη εντατική αγωγή στα πλαίσια του σχολείου φθάνουν τους συµµαθητές τους και µόνον το ένα στα τρία εµφανίζει τελικώς τα χαρακτηριστικά της δυσλεξίας. Συνέπεια της µελέτης αυτής υπήρξε η πρόταση ότι η επίπτωση (συχνότητα) της δυσλεξίας δεν υπερβαίνει το 3% αντί για το υποτιθέµενο σύµφωνα µε άλλες µελέτες 9% του µαθητικού πληθυσµού. Η αρχική σηµαντική υστέρηση σε τόσο µεγάλο ποσοστό παιδιών (6%) οφείλονταν κατά τις ενδείξεις σε περιβαλλοντικούς παράγοντες κινδύνου, όπως άστοχοι τρόποι διδαχής µε τις οποίες το παιδί ασκείται στην εκµάθηση του γραπτού λόγου, δηλαδή την αποκωδικοποίηση της σχέσης ήχου-γράµµατος. 5 Στα παιδιά µε δυσλεξία (3 %,) η έρευνα των τελευταίων χρόνων έχει δείξει ότι ο κύριος µηχανισµός που δυσλειτουργεί έχει σχέση µε το φωνολογικό σύστηµα της γλώσσας και κυρίως µε τη φωνολογική ενηµερότητα. Η φωνολογική ενηµερότητα είναι άµεσα συνδεδεµένη µε την ανάπτυξη της ανάγνωσης και γραφής και η δυσλειτουργία της σχετίζεται άµεσα µε τη δυσλεξία (Habib, 2000, Krose et all 2000, Frost 2001, Torgessen et all 2001). Μια πληθώρα µελετών στην αγγλική και στην ελληνική γλώσσα έχουν δείξει ότι παιδιά µε δυσκολίες στην ανάγνωση και γραφή µε ή χωρίς διάγνωση δυσλεξίας έχουν σηµαντικά φτωχότερη επίδοση σε δεξιότητες φωνολογικής ενηµερότητας (Swan & Goswami,1997; Joanisse et all,2000, Catts et all,2002, Fawcette & Nicholson, 1995; Pratt & Brady,1988; Bruck,1992) και (Πόρποδας 1989, 2002,2004). Όµως το έλλειµµα στη φωνολογική ενηµερότητα όπως έδειξε µελέτη της Snowling at al. (2003) ενώ αποτελεί αναγκαίο δεν είναι επαρκές στοιχείο για την κλινική εκδήλωση δυσλεξίας. Κατά τις ενδείξεις έλλειµµα στη µνήµη εργασίας και µειωµένη ταχύτητα της επεξεργασίας ακουστικών και οπτικών - 73 -
πληροφοριών πιθανόν αποτελούν παράγοντες που συµβάλλουν στην εκδήλωση της δυσλεξίας. Φωνολογική ενηµερότητα Φωνολογική ενηµερότητα είναι η συνειδητή διάκριση και ανάλυση της οµιλίας στα επιµέρους στοιχεία της, δηλαδή, των λέξεων που αποτελούν την πρόταση, των συλλαβών που αποτελούν τη λέξη και των φωνηµάτων (των ελαχίστων µονάδων που έχουν διαφοροποιητική αξία στο λόγο) που αποτελούν τη συλλαβή. Φωνολογική ενηµερότητα δεν είναι µόνο η διάκριση των φωνηµάτων µέσα στη λέξη αλλά και η αντίληψη των σχέσεων µεταξύ τους (π.χ. το σύµπλεγµα /σπ/ αποτελείται από δυο φωνήµατα σ και π.), η αντίληψη οµοιοκαταληξίας (λεµόνι/ τιµόνι) καθώς επίσης και ο συνειδητός χειρισµός τους µέσα στη λέξη για τη δηµιουργία νέων λέξεων π.χ. αλλαγή της θέσης των φωνηµάτων (Πάργα/Πράγα), αντικατάσταση ενός φωνήµατος µε άλλα (λάδι/χάδι), πρόσθεση η αφαίρεση φωνηµάτων (Πάρος/σπάρος) (σκάλα/σάλα) κ.λ.π. Η φωνολογική ενηµερότητα προϋποθέτει την επαρκή αντιπροσώπευση της λέξης στην φωνολογική µνήµη (Elbro et al, 1998, Snowling and Hulme, 1989, Swan and Goswami, 1997, Gillon (2004) καθώς και την οµαλή επεξεργασία των φωνολογικών πληροφοριών. Έλλειµµα στις λειτουργίες αυτές, όπως συµβαίνει σε παιδιά µε φωνολογικές διαταραχές, αυξάνει τον κίνδυνο για δυσκολίες στην φωνολογική ενηµερότητα και κατ επέκταση στην ανάγνωση, γραφή και ορθογραφία (Dodd and Cockerill 1985, Stackhouse and Snowling 1992, Lewis, Ekelman and Aram 1989). Μελέτη σε 26 παιδιά µε φωνολογική διαταραχή (10 µε επιβράδυνση στην εξέλιξη της οµιλίας, 11 µε σταθερά λάθη και σταθερές απλοποιήσεις, και 5 µε ασταθή λάθη (δυσπραξία), όπως και 10 φυσιολογικά (οµάδα ελέγχου), έδειξε ότι τα παιδιά µε φωνολογική διαταραχή (σταθερά και ασταθή λάθη) στην προσχολική ηλικία, ακόµη και αν έχουν αποθεραπευθεί, θα έχουν φτωχότερη επίδοση στην ανάγνωση και γραφή από αυτά µε φυσιολογική ανάπτυξη, ή µε απλή επιβράδυνση στην ανάπτυξη των φωνολογικών ικανοτήτων (Dodd et all 1995). - 74 -
Μνήµη Η φωνολογική ενηµερότητα εξαρτάται από την οµαλή λειτουργία της µνήµης εργασίας Kατά τον Βaddeley (1986) η µνήµη εργασίας είναι το σύστηµα το οποίο επεξεργάζεται και αποθηκεύει προσωρινά ακουστικά και οπτικά ερεθίσµατα. Η µνήµη εργασίας συνίσταται από το κεντρικό εκτελεστικό σύστηµα (central executive) και δύο άλλα υποσυστήµατα που ελέγχονται από αυτό: το φωνολογικό κύκλωµα (phonological loop) για την συγκράτηση ακουστικών ερεθισµάτων, και τον οπτικοχωρικό συνδυασµό ή σηµειωµατάριο (visuospatial scrach pad) για τη συγκράτηση οπτικοχωρικών ερεθισµάτων. Το φωνολογικό κύκλωµα αποτελεί έννοια σχεδόν ταυτόσηµη µε τη βραχυπρόθεσµη µνήµη. Η χωρητικότητα και η διάρκεια συγκράτησης των φωνολογικών στοιχείων στο φωνολογικό κύκλωµα είναι περιορισµένες (χωρητικότητα 7 τεµάχια συν ή πλην 2 για 1.5 µε 2 δευτερόλεπτα). Ανάλογη είναι η συγκράτηση οπτικοχωρικών ερεθισµάτων στον οπτικοχωρικό συνδυασµό. Οι γνώσεις µας για τη λειτουργία του κεντρικού εκτελεστικού συστήµατος είναι περιορισµένες. Είναι όµως γενικά παραδεκτό ότι αυτό συντονίζει τα διάφορα επίπεδα επεξεργασίας των ερεθισµάτων και επιλέγει στρατηγικές που πρέπει να ακολουθηθούν στην επεξεργασία και αφοµοίωση των πληροφοριών. Το κεντρικό εκτελεστικό σύστηµα έχει επίγνωση, ενηµερότητα, συνειδητότητα δεν έχει όµως αποθήκευση (συγκράτηση). Σε πρόσφατη αναθεώρηση της έννοιας της µνήµης εργασίας ο Baddeley προσέθεσε ένα ακόµη υποσύστηµα, την επεισοδιακή συγκράτηση (episodic buffer) που τελεί υπό τον έλεγχο του κεντρικού εκτελεστικού συστήµατος. Έργο της επεισοδιακής συγκράτησης είναι η προσωρινή συγκράτηση πληροφοριών από τα δύο. Η µνήµη εργασίας και κυρίως ο Αρθρωτικός Βρόγχος παίζει σηµαντικό ρόλο στη συγκράτηση των φωνηµάτων για τις διάφορες λειτουργίες της φωνολογικής ενηµερότητας (π.χ. διαχωρισµό λέξεων σε συλλαβές και φωνήµατα, αναγνώριση και παραγωγή οµοιοκαταληξίας, σύνθεση φωνηµάτων κλπ.). Για πιο πολύπλοκες λειτουργίες, όπως αντίληψη γραπτού κειµένου, συµβάλει επίσης ενεργά το Κεντρικό Εκτελεστικό Σύστηµα. Η φωνολογική ενηµερότητα σχετίζεται επίσης και µε την ταχύτητα συνειδητής επεξεργασίας των φωνολογικών ερεθισµάτων. Μειωµένη ταχύτητα επεξεργασίας φωνολογικών ερεθισµάτων επιβραδύνει την αυτοµατοποίηση της λειτουργίας της φωνολογικής ενηµερότητας. Ακόµη και µετά εντατική αγωγή στην φωνολογική - 75 -
ενηµερότητα η επίδοση στην ταχύτητα των επιµέρους ασκήσεων εξακολουθεί να υπολείπεται γεγονός που γίνεται εµφανές στη ροή της ανάγνωσης. Η φωνολογική ενηµερότητα είναι επίκτητη δεξιότητα η οποία αρχίζει να αναπτύσσεται από την ηλικία των τρεισήµισι χρόνων (π.χ. αντίληψη οµοιοκαταληξίας) µε διδαχή. Αγράµµατοι ενήλικες ή ενήλικες που έχουν διδαχθεί µόνο µε ιδεογράµµατα δυσκολεύονται να τεµαχίσουν τη λέξη σε συλλαβές και φωνήµατα και να εκτελέσουν µεταφωνολογικές ασκήσεις (Scholles and Willis 1990, Scholles 1991, 1998). υσλειτουργία του πλέγµατος του λόγου Η πρόοδος που έχει επιτελεσθεί τα τελευταία λίγα χρόνια στην διερεύνηση της δυσλειτουργίας του εγκεφάλου που χαρακτηρίζει τη δυσλεξία είναι σηµαντική. Ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας µπορεί να αναζητηθεί αλλού (Κωτσόπουλος, 2005). Ο ειδικός που αναλαµβάνει την αξιολόγηση και την θεραπευτική εκπαιδευτική εργασία είναι απαραίτητο να κατανοεί τουλάχιστον σε γενικές γραµµές τη δυσλειτουργία του πλέγµατος του λόγου η οποία σύµφωνα µε τις ενδείξεις αποτελεί το οργανικό υπόστρωµα της δυσλεξίας. Συνοπτικά, η πρόσφατη έρευνα έχει δείξει ότι στο δυσλεξικό παιδί κατά την προσπάθεια ανάγνωσης δεν ενεργοποιείται το πλέγµα του λόγου στο αριστερό ηµισφαίριο όπως συµβαίνει στο µη δυσλεξικό παιδί. Στο παιδί αυτό αντί του αριστερού ενεργοποιείται η αντίστοιχη περιοχή του δεξιού ηµισφαιρίου. Προφανώς η ανωµαλία αυτή είναι αποτέλεσµα εκτροπής στην αναπτυξιακή πορεία του εγκεφάλου. Ας σηµειωθεί ότι σε δυσλεξικά άτοµα έχουν εντοπισθεί και κυτταρικές ανωµαλίες στον κροταφικό λοβό κυρίως του αριστερού ηµισφαιρίου. Η εντατική αγωγή του δυσλεξικού παιδιού, όπως έχει δείξει πρόσφατα η έρευνα, µπορεί να οδηγήσει σε σηµαντική βελτίωση στην ικανότητα ανάγνωσης και γραφής ενώ ταυτόχρονα µπορεί να παρατηρηθεί οµαλοποίηση στη λειτουργία του πλέγµατος του λόγου στο αριστερό ηµισφαίριο. Η εντατική αγωγή πιθανόν κινητοποιεί µηχανισµούς πλαστικότητας του εγκεφάλου οι οποίοι οδηγούν στην µερική ή ολική οµαλοποίηση της λειτουργίας του πλέγµατος του λόγου. - 76 -
Εξέλιξη, συνοσηρότητα και επιπλοκές Η βαρύτητα των συµπτωµάτων της δυσλεξίας ποικίλει από παιδί σε παιδί και εξαρτάται από την σοβαρότητα του ελλείµµατος, την ηλικία κατά την αξιολόγηση και την θεραπευτική αγωγή που έχει προηγηθεί. Η ακαδηµαϊκή εξέλιξη του ατόµου που διαγνώσθηκε µε δυσλεξία δεν έχει µελετηθεί επαρκώς. Πολλά παιδιά µε εντατική ειδική αγωγή και προσωπική προσπάθεια κατακτούν βασικές δεξιότητες στην ανάγνωση και γραφή αλλά ποτέ δεν φθάνουν το επίπεδο ευχέρειας του παιδιού χωρίς δυσλεξία. Επιπλέον το παιδί µε δυσλεξία παρουσιάζει και σοβαρές δυσκολίες στην ορθογραφία. Η κοινωνική ένταξη κατά την ενηλικίωση του ατόµου µε δυσλεξία δεν είναι επαρκώς γνωστή. ιαχρονικές µελέτες δείγµατος παιδιών από την έναρξη φοίτησης στο σχολείο µέχρι την ενηλικίωση θα διευκρίνιζαν τα σχετικά ερωτήµατα. Αναµνηστική µελέτη του βίου 12 ενηλίκων στους οποίους είχε διαγνωσθεί δυσλεξία στην παιδική ηλικία κατέγραψε σηµαντικά προβλήµατα αυτοεκτίµησης που αναδύθηκαν κατά την περίοδο των δυσκολιών της σχολικής προσπάθειας. Οι εµπειρίες από τις δυσκολίες µάθησης αναφέρθηκαν ως τραυµατικές. Εντούτοις υπήρξε βελτίωση στην αυτοεικόνα των ατόµων όταν έγινε ψυχογλωσσική εκτίµηση και τέθηκε η διάγνωση δυσλεξίας κατά τα χρόνια φοίτησης στο σχολείο. Προφανώς η βελτίωση στην αυτοεικόνα επήλθε επειδή τα άτοµα αυτά δεν θεωρούνταν υπεύθυνα πλέον για το πρόβληµα τους. Αργότερα η κοινωνική ένταξη επιτεύχθηκε µε την ανάπτυξη δεξιοτήτων σε τοµείς στους οποίους το άτοµο διέθετε άλλες ικανότητες ( McNulty MA, 2003). Η εκτίµηση της συνοσηρότητας και των ψυχοκοινωνικών επιπλοκών της δυσλεξίας αποτελούν ουσιαστικό µέρος της αξιολόγησης και της θεραπευτικής παρέµβασης. Η διάκριση µεταξύ συνοσηρότητας και επιπλοκών δεν είναι πάντα ευχερής προπάντων όταν οι δυο συνδυάζονται. ιαταραχές συνοσηρότητας µπορεί να αποτελούν µέρος µιας διαταραχής που µοιράζεται λειτουργικά στοιχεία και µε τη διαταραχή µάθησης π.χ. µνήµη εργασίας. Άλλοτε η εκδήλωση ψυχοκοινωνικών προβληµάτων δεν είναι παρά συνέπεια της τραυµατικής αποτυχίας του παιδιού στο ξεκίνηµα του κοινωνικού του βίου. Η έρευνα παλιότερη αλλά και πλέον πρόσφατη έχει επισηµάνει σε κλινικά δείγµατα και σε επιδηµιολογικές µελέτες παιδιών τη συσχέτιση της δυσλεξίας, και γενικότερα των µαθησιακών διαταραχών, πρώτον µε αρνητική αυτοεικόνα και χαµηλή αυτοεκτίµηση του παιδιού, και δεύτερον µε διαταραχές της συµπεριφοράς και του συναισθήµατος. (Αναγνωστόπουλος 2004). - 77 -
Παλιότερα τo δυσλεξικό παιδί θεωρείτο τεµπέλης και υπεύθυνο για τη αποτυχία του στην εκµάθηση της ανάγνωσης και της γραφής. Στην τάξη γίνονταν αντικείµενο περίγελου και σκώµµατος ενώ στην οικογένεια, προπάντων σ αυτή µε υψηλές ακαδηµαϊκές απαιτήσεις, αποτελούσε αντικείµενο απογοήτευσης και µαταίωσης ελπίδων για ακαδηµαϊκή και επαγγελµατική επιτυχία. Σ αυτό το ψυχοκοινωνικό περιβάλλον, µέσα και έξω από τη σχολική τάξη, το δυσλεξικό παιδί αντιδρούσε το καθένα µε το δικό του τρόπο. Η συνοσηρότητα και οι επιπλοκές αποτελούν οπωσδήποτε στόχο της θεραπευτικής παρέµβασης. Η συσχέτιση της σοβαρής δυσχέρειας στην κατάκτηση του γραπτού λόγου µε διαταραχές της συµπεριφοράς είναι ήδη γνωστή από παλιότερες µελέτες ενώ δεν είναι ακριβώς γνωστός ο µηχανισµός συσχέτισης των δυο διαταραχών. Ειδικό ενδιαφέρον παρουσιάζει η συνοσηρότητα δυσλεξίας και διαταραχής ελλειµµατικής προσοχής υπερκινητικότητας ( ΕΠΥ) και ειδικότερα την ελλειµµατική προσοχή. Η ελλειµµατική προσοχή παρουσιάζει σηµαντική επικάλυψη µε την µνήµη εργασίας που δυσλειτουργεί στη δυσλεξία. Η συνύπαρξη δυσλεξίας και ΕΠΥ καθιστά την θεραπεία της πρώτης σχεδόν ανέφικτή όσον η δεύτερη παραµένει εκτός ελέγχου. Για το λόγο αυτό επιβάλλεται αποτελεσµατική φαρµακευτική αγωγή της ΕΠΥ µε µεθυλφαινιδάτη ώστε το παιδί να µπορέσει να επικεντρώσει την προσοχή του στο επίπονο έργο της ειδικής αγωγής. Αξιολόγηση Η πλήρης αξιολόγηση του παιδιού µε δυσλεξία γίνεται στα πλαίσια διεπιστηµονικής οµάδας και περιλαµβάνει εκτίµηση της νοηµοσύνης, του επιπέδου των ικανοτήτων του λόγου και της οµιλίας, των οπτικοκινητικών δεξιοτήτων, της ανάγνωσης και γραφής, της συµπεριφοράς και του συναισθήµατος. Η αξιολόγηση των ικανοτήτων του λόγου και της οµιλίας αποσκοπεί στην ανίχνευση διαταραχών του λόγου (λεξιλόγιο, γραµµατική και σύνταξη, κατανόηση, αφήγηση, πραγµατολογία), της οµιλίας (άρθρωση, φωνολογία) και εκτίµηση της φωνολογικής ενηµερότητας. Η αξιολόγηση αποβλέπει επίσης στον καθορισµό των ειδικών δυσκολιών της δυσλεξίας στο συγκεκριµένο παιδί τις οποίες θα στοχεύσει η ειδική αγωγή και στον αποκλεισµό µαθησιακών διαταραχών µη δυσλεξικού τύπου. Η διάκριση της δυσλεξίας από τις µαθησιακές διαταραχές δεν είναι πάντα σαφής. Το φάσµα των δυσκολιών στις µαθησιακές διαταραχές είναι ευρύτερο (δυσκολίες στη - 78 -
σηµασιολογία, µορφολογία, πραγµατολογία) ενώ οι δυσκολίες στη δυσλεξία περιορίζονται κυρίως στην φωνολογία. Αξιολόγηση παιδιών προσχολικής ηλικίας Στην προσχολική ηλικία τα τεστ που θα δώσουν χρήσιµες πληροφορίες είναι αυτά που αξιολογούν το λόγο την οµιλία και τη φωνολογική ενηµερότητα. Επί του παρόντος στην Ελληνική γλώσσα δεν υπάρχουν σταθµισµένα τεστ του λόγου της οµιλίας και της φωνολογικής ενηµερότητας. Η αξιολόγηση βασίζεται κυρίως σε σύντοµες εκτιµήσεις και γλωσσολογική ανάλυση δείγµατος λόγου. Στην προσπάθεια για µια αντικειµενική εκτίµηση µπορεί να χρησιµοποιηθούν µεταφρασµένα τεστ από την Αγγλική γλώσσα όπως: Preschool Language Scale -3 (PLS-3). Η δοκιµασία αυτή χρησιµοποιείται ευρέως στις αγγλόφωνες χώρες για την αξιολόγηση της αντίληψης και έκφρασης του λόγου για παιδιά ηλικίας από ενός περίπου έτους µέχρι 6 έτη και 11 µήνες. Είναι ένα τεστ ευαίσθητο στο παιδί χωρίς λόγο. Η πεντάχρονη εµπειρία µας σε ένα µεγάλο αριθµό παιδιών µε µητρική γλώσσα την ελληνική µας επιτρέπει να θεωρούµε το τεστ αυτό αρκετά έγκυρο για τις ηλικίες από 2 µέχρι 5 ετών. Clinical Evaluation of Language Fundamentals Preschool (CELF- Preschool) Peabody Picture Vocabulary Τest III (PPVT-ΙII). Το γνωστό διεθνώς τεστ λεξιλογίου αντίληψης µεταφρασµένο και µη σταθµισµένο στην ελληνική γλώσσα. Έγκυρο τεστ, δύσκολο όµως για παιδιά από περιβάλλον στερηµένο σε ερεθίσµατα. Expressive One Word Picture Vocabulary test Revised (EOWPVT-R).Τεστ λεξιλογίου έκφρασης. Αρκετά απλό. Προτιµούµε να το δίνουµε πάντα µε την κλίµακα Λεξιλόγιο του ΑΘΗΝΑ τεστ. Action Picture Test. Κατάλληλο για την εκτίµηση της έκφρασης και της γραµµατικής δοµής του λόγου. οκιµασία Φωνολογικής και Φωνητικής Εξέλιξης του Πανελληνίου Συλλόγου Λογοπεδικών. Σύντοµη εκτίµηση της φωνολογικής ενηµερότητας που περιλαµβάνει χωρισµό της πρότασης σε λέξεις, την αντίληψη οµοιοκαταληξίας, χειρισµό σύνθετων λέξεων, κατάτµηση λέξεων σε συλλαβές και διάκριση και αποµόνωση φωνηµάτων. ΑΘΗΝΑ Τεστ, σταθµισµένο στην Ελλάδα. - 79 -
Αξιολόγηση παιδιών σχολικής ηλικίας Clinical Evaluation of Language Fundamentals (CELF-R). Αν και υπάρχουν πρόσφατες επανεκδόσεις του CELF (CELF-3 και CELF-4), η εµπειρία µας στην Ελλάδα βασίζεται στο CELF-R το οποίο είναι ένα πλήρες τεστ των ικανοτήτων του λόγου. Το τεστ αυτό περιλαµβάνει 11 κλίµακες (έξι αντίληψης και πέντε έκφρασης του λόγου). Η κλίµακα Επανάληψη Προτάσεων προσφέρεται για εκτίµηση της µνήµης εργασίας. ΑΘΗΝΑ Τεστ. Η κλίµακα Μνήµη Αριθµών προσφέρεται επίσης για εκτίµηση της µνήµης εργασίας. Peabody Picture Vocabulary Test III. Αξιολόγηση Φωνολογικής Ενηµερότητας περιλαµβάνει αξιολόγηση των εξής επιµέρους δεξιοτήτων: αντίληψη και παραγωγή οµοιοκαταληξίας, κατάτµηση προτάσεων σε λέξεις, κατάτµηση σύνθετων λέξεων, κατάτµηση λέξεων σε συλλαβές, κατάτµηση συλλαβών σε φθόγγους, αποµόνωση φθόγγων ή ήχων, χειρισµός λέξεων, συλλαβών και φθόγγων, σύνθεση, συσχέτιση γραµµάτων και φθόγγων, ανάγνωση ψευδολέξεων. Αξιολόγηση ανάγνωσης και ορθογραφίας Μαθησιακές Αξιολογήσεις A,Β, Γ της Φλωράτου. Μία από τις σύγχρονες µεθόδους αξιολόγησης και διάγνωσης δυσλεξίας είναι µε συστήµατα τεχνιτής νοηµοσύνης (Malandraki, Georgopoulos, 2006). Οι συγγραφείς ανέπτυξαν µια ειδική τεχνική τεχνητής νοηµοσύνης την fuzzy cognitive maps (FCMs) στην οποία ο θεραπευτής λαµβάνει υπ` όψην του τα συµπτώµατα, το βαθµό σοβαρότητας, το ιστορικό του περιστατικού, και επεξεργάζεται τις πληροφορίες αυτές ώστε να καταλήξει σε ένα συµπέρασµα. Η επεξεργασία γίνεται στον κοµπιούτερ µε ειδική µαθηµατική φόρµουλα που επεγεργάζεται όλους αυτούς τους παράγοντες και πληροφορίες µε τρόπο εύκολο και γρήγορο. Η τεχνική fuzzy cognitive maps ενδείκνυται ακόµη και για διαφορική διάγνωση διαταραχών όπως Ειδική γλωσσική ιαταραχή, αυτισµό κλπ. Επιπλέον δοκιµασίες Πέραν των ανωτέρω δοκιµασιών και ανάλογα µε τις κλινικές ενδείξεις επιπλέον ειδικές αξιολογήσεις είναι απαραίτητες, όπως: ψυχιατρική και εκτίµηση των οπτικοκινητικών δεξιοτήτων. - 80 -
Συµπεράσµατα αξιολόγησης Η πλήρης αξιολόγηση προσφέρει τη δυνατότητα για διαφορική διάγνωση της δυσλεξίας από την ειδική γλωσσική διαταραχή, τις διαταραχές οµιλίας και των µαθησιακών δυσκολιών. Η αξιολόγηση άνω των πενήντα παιδιών µε δυσκολίες στην ακαδηµαϊκή επίδοση (Κωτσοπούλου και συνεργάτες, µελέτη σε εξέλιξη) µας επιτρέπει να προτείνουµε τα ακόλουθα: το παιδί µε δυσλεξία παρουσιάζει συνήθως κατανόηση του προφορικού λόγου, και λεξιλόγιο και έκφραση στα φυσιολογικά πλαίσια. Οι δυσκολίες του παιδιού αυτού εντοπίζονται κυρίως, πρώτον, στη ελλειµµατική λειτουργία της φωνολογικής ενηµερότητας συνέπεια της οποίας αποτελεί η εξαιρετική δυσχέρεια του παιδιού στην ανάγνωση ψευδολέξεων ακόµη και όταν αυτό έχει κατακτήσει τις βασικές ικανότητες στην ανάγνωση, και δεύτερον, στο έλλειµµα στη µνήµη εργασίας η οποία ακόµη και όταν βρίσκεται σε φυσιολογικά πλαίσια υπολείπεται της γενικής επίδοσης του παιδιού σε άλλες λεκτικές λειτουργίες. Μειωµένη ικανότητα στη µνήµη εργασίας συνεπάγεται δυσκολία στην εκµάθηση χρονικών εννοιών, ονοµάτων, ηµεροµηνιών µε περαιτέρω συνέπεια τη δυσχέρεια γενικά στην εκµάθηση δευτερευόντων µαθηµάτων όπως ιστορία, γεωγραφία κλπ. Τα παιδιά προσχολικής ηλικίας σε κίνδυνο για δυσλεξία παρουσιάζουν συνήθως µεγάλη δυσκολία στην φωνολογική ενηµερότητα, ενώ τα µεγαλύτερα παιδιά, άνω των 9 ετών, τα οποία έχουν κατακτήσει το βασικό µηχανισµό ανάγνωσης εξακολουθούν να δυσκολεύονται στην γραφή και ιδιαίτερα στην ορθογραφία. Η δυσκολία στην ορθογραφία σχετίζεται κατά τις ενδείξεις περισσότερο µε µια δεξιότητα η οποία έχει ελάχιστα µελετηθεί, τη µορφολογική ενηµερότητα (συνειδητή γνώση των µορφολογικών στοιχείων της γλώσσας π.χ. επίθετα, παράγωγα, κλιτά γραµµατικά µορφήµατα κλπ). Η διάγνωση δυσλεξίας στο συγκεκριµένο παιδί πρέπει να ακολουθηθεί από τον καθορισµό της θεραπευτικής αγωγής σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα της αξιολόγησης. Στην θεραπευτική αντιµετώπιση των παιδιών µε δυσλεξία πρέπει να λάβει κανείς υπ`όψην του τον τρόπο µάθησης του παιδιού και τους παράγοντες που το επηρεάζουν (βλ. σχήµα). Είναι σηµαντικό οι γονείς των παιδιών να καταλάβουν ότι νοηµοσύνη δεν είναι µόνο η λεκτική κατά υπάρχουν οι εξής νοηµοσύνες: Βλέποντας σε τι έχουν κλήση τα παιδιά να τα ενθαρρύνουν να αναπτύξουν το ταλέντο τους. - 81 -
Εικόνα 1: ιάγραµµα διαδικασιών ανάγνωσης, Λεβαντή Ειρήνη, 2007. - 82 -
Εικόνα 2: ιάγραµµα διαδικασιών γραφής, Λεβαντή Ειρήνη, 2007. - 83 -