ΔΘΝΗΚΖ ΑΡΥΖ ΗΑΣΡΗΚΩ ΤΠΟΒΟΖΘΟΤΜΔΝΖ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΖ ΔΝΣΤΠΟ ΔΓΓΡΑΦΖ ΔΝΖΜΔΡΩΖ ΔΓΓΑΜΟΤ*¹/ΑΓΑΜΟΤ*² ΕΔΤΓΟΤ ΥΔΣΗΚΑ ΜΔ ΣΖΝ ΤΠΟΒΟΛΖ Δ ΜΔΘΟΓΟ ΤΠΟΒΟΖΘΟΤΜΔΝΖ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΖ ΜΔ ΓΑΜΔΣΔ ΣΟΤ ΕΔΤΓΟΤ (ΟΜΟΛΟΓΖ ΓΟΝΗΜΟΠΟΗΖΖ) Οη ππνγξαθόκελνη: Ο ζύδπγνο/ζύληξνθνο........ ηνπ.. κε ΑΓΤ. εκ. γελ. ηνπ ζπδύγνπ/ζπληξόθνπ.. H ζύδπγνο/ζύληξνθνο........ ηνπ.. κε ΑΓΤ. εκ γελ. ηεο ζπδύγνπ/ζπληξόθνπ.. Κάηνηθνη.. 1. Σπλαηλνύκε ζηελ εθαξκνγή ηεο δηαδηθαζίαο εμσζσκαηηθήο γνληκνπνίεζεο ή ελδνσαξηαθήο έγρπζεο ζπεξκαηνδσαξίνπ (ICSI) κε σάξηα ηεο ζπδύγνπ/ζπληξόθνπ θαη ζπέξκα ηνπ ζπδύγνπ/ζπληξόθνπ, ύζηεξα από ζπκθσλία κεηαμύ καο θαη ηνπ ζεξάπνληνο ηαηξνύ, ζηελ εηδηθή κνλάδα Ιαηξηθώο Υπνβνεζνύκελεο Αλαπαξαγσγήο Βηνγέλεζηο κε έδξα ηελ Θεζζαινλίθε ζην εμήο απνθαινύκελεο Μνλάδα. 2. Η Μνλάδα κάο έρεη ελεκεξώζεη πιήξσο θαη εκπεξηζηαησκέλα γηα ηε θύζε, ην ζθνπό, ηα επηκέξνπο ζηάδηα, ηε δηαδηθαζία, ηηο ελαιιαθηηθέο ιύζεηο, ηα αλακελόκελα απνηειέζκαηα θαη ηνπο πηζαλνύο θηλδύλνπο από ηελ εθαξκνγή πνπ ε νκόινγε εμσζσκαηηθή γνληκνπνίεζε ελέρεη. Δηδηθόηεξα ελεκεξσζήθακε όηη ε κέζνδνο ηεο εμσζσκαηηθήο γνληκνπνίεζεο απνηειείηαη από ηέζζεξα ζηάδηα. 1. ηάδιο ηης διέγερζης ηων ωοθηκών Σην ζηάδην απηό πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιηζζεί ε σξίκαλζε πνιιαπιώλ σνζπιαθίσλ, ζα ρνξεγεζεί ζηε γπλαίθα θαξκαθεπηηθή αγσγή (από ηνπ ζηόκαηνο, ελδνκπηθώο, ππνδνξίσο ή ελδνθνιπηθώο). Καηά ην ίδην ζηάδην ε γπλαίθα ππνβάιιεηαη ζε αηκνιεςίεο θαη ππεξερνγξαθηθό έιεγρν ώζηε λα παξαθνινπζείηαη ε αληίδξαζε ησλ σνζεθώλ ηεο. Δλεκεξσλόκαζηε όηη : ζε κεξηθέο πεξηπηώζεηο, ε θαξκαθεπηηθή αγσγή είλαη δπλαηόλ λα πξνθαιέζεη έληνλε δηέγεξζε ησλ σνζεθώλ, κε πηζαλή ζπλέπεηα ην ιεγόκελν «ζύλδξνκν ππεξδηέγεξζεο».
ζε πεξίπησζε εθδήισζεο ηνπ ζπλδξόκνπ απηνύ ελδέρεηαη λα δηαθνπεί ε ζεξαπεία θαη ζε αθξαίεο πεξηπηώζεηο (1-2%) κπνξεί λα απαηηεζεί ε λνζειεία γηα ηελ αζθαιέζηεξε πεξαηηέξσ παξαθνινύζεζε. αλ ην αξκόδην επηζηεκνληθό πξνζσπηθό ηεο Μνλάδαο θξίλεη όηη ε αλάπηπμε ησλ σνζπιαθίσλ δελ είλαη ηθαλνπνηεηηθή, είλαη πηζαλόλ λα καο ζπζηήζεη λα δηαθνπεί ε σο άλσ πξνζπάζεηα θαη λα επαλαιεθζεί ζε επόκελν θύθιν. από ηα κέρξη ζήκεξα δεδνκέλα ε ρξήζε σνξξεθηηθώλ θαξκάθσλ, αθόκε θαη καθξνρξόληα, δε ζπλδέεηαη κε καθξνπξόζεζκνπο θηλδύλνπο γηα ηελ πγεία ηεο γπλαίθαο 2. ηάδιο ηης ωοληψίας Σην ζηάδην απηό, όηαλ θξηζεί από ηελ αξκόδηα ηαηξηθή νκάδα ηεο Μνλάδαο όηη ε αληίδξαζε ησλ σνζεθώλ ζηε θαξκαθεπηηθή αγσγή είλαη ηθαλνπνηεηηθή, ε γπλαίθα ζα ππνβιεζεί ζε σνιεςία (δηαθνιπηθά ή ιαπαξαζθνπηθά). Δάλ ε σνιεςία γίλεη δηαθνιπηθά, θξίλεηαη απαξαίηεηε ε παξνπζία αλαηζζεζηνιόγνπ γηα ρνξήγεζε ειαθξηάο αλαηζζεζίαο. Σηε ιαπαξαζθνπηθή σνιεςία είλαη απαξαίηεηε ε γεληθή αλαηζζεζία ζε νξγαλσκέλν ρεηξνπξγείν λνζνθνκείνπ ή θιηληθήο. Η ρνξήγεζε ηεο αλσηέξσ αλαηζζεζίαο ελέρεη ηνπο ζπλήζεηο θηλδύλνπο πνπ ζπλεπάγεηαη νπνηαδήπνηε κνξθή λάξθσζεο. Σε ζπάληεο πεξηπηώζεηο κπνξεί λα πξνθιεζεί αηκνξξαγία, ηεο νπνίαο ε αληηκεηώπηζε ελδέρεηαη λα απαηηήζεη ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. Σε ηέηνηα πεξίπησζε ζπλαηλνύκε, εθόζνλ απηό θξηζεί αλαγθαίν από ηνλ ζεξάπνληα ηαηξό, λα ππνβιεζεί ε γπλαίθα ζηελ απαξαίηεηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε κε γεληθή αλαηζζεζία Τελ εκέξα ηεο σνιεςίαο ην ζπέξκα ζα ιεθζεί από ην ζύδπγν/ζύληξνθν κε απλαληζκό θαη αθνύ έρνπλ πξνεγεζεί 3-6 εκέξεο ζεμνπαιηθήο απνρήο. Αλ ην ζπέξκα ιεθζεί εθηόο ηεο Μνλάδαο ζα παξαδνζεί ζε αξκόδην άηνκν ηεο Μνλάδαο. Σηελ πεξίπησζε απηή αλαιακβάλνπκε πιήξσο ηελ επζύλε όηη ην ζπέξκα πξνέξρεηαη από ην ζύδπγν/ζύληξνθν. 3. ηάδιο ηης γονιμοποίηζης Αλαθνξηθά κε ην ηξίην ζηάδην ελεκεξσζήθακε όηη ε επηζηεκνληθή νκάδα ηεο Μνλάδαο ζα αμηνινγήζεη ηα ιεθζέληα σάξηα θαη ζα ηα πξνεηνηκάζεη γηα ηε γνληκνπνίεζε. Σε πεξίπησζε ρακειήο πνηόηεηαο ηνπ ζπέξκαηνο ηνπ ζπδύγνπ/ζπληξόθνπ κεηά ηελ εξγαζηεξηαθή επεμεξγαζία, κπνξεί γηα ηε γνληκνπνίεζε λα θξηζεί αλαγθαία ε ηερληθή ηεο γνληκνπνίεζεο κε κηθξνρεηξηζκνύο (ελδνσαξηαθή έγρπζε ζπεξκαηνδσαξίσλ, ICSI), δειαδή λα ηνπνζεηεζεί έλα ζπεξκαηνδσάξην εληόο θάζε σαξίνπ. Σε πεξίπησζε αδσνζπεξκίαο ηνπ ζπδύγνπ/ζπληξόθνπ, κπνξεί απηόο λα ππνβιεζεί ζε βηνςία όξρεσλ (είηε αλνηρηή είηε κε παξαθέληεζε) γηα ηελ νπνία ελεκεξσλόκαζηε όηη ζα ρξεηαζζεί λα ππνγξάςνπκε έλα εηδηθό έληππν ζπλαίλεζεο. Έρνπκε θαηαλνήζεη όηη είλαη δπλαηόλ λα κε γνληκνπνηεζνύλ νξηζκέλα ή θαη θαλέλα από ηα ιεθζέληα σάξηα καο.
4. ηάδιο ηης μεηαθοράς ηων γονιμοποιημένων ωαρίων Σην ηειεπηαίν ζηάδην ηεο εμσζσκαηηθήο γνληκνπνίεζεο γίλεηαη ε κεηαθνξά ησλ γνληκνπνηεκέλσλ σαξίσλ. Σε νξηζκέλεο πεξηπηώζεηο κπνξεί λα εθαξκνζζεί ε ηερληθή ηεο ππνβνεζνύκελεο εθθόιαςεο. Τα γνληκνπνηεκέλα σάξηα ζα ηνπνζεηεζνύλ από ην γηαηξό κε ιεπηό θαζεηήξα ζηε κήηξα. Γλσξίδνπκε όηη ππάξρεη ην ελδερόκελν λα κελ νινθιεξσζεί ε πξνζπάζεηα κε κεηαθνξά ησλ γνληκνπνηεκέλσλ σαξίσλ αλ απηά δελ έρνπλ εμειηρζεί ηθαλνπνηεηηθά. Έρνπκε ελεκεξσζεί όηη ζύκθσλα κε πξόζθαηα δηεζλή βηβιηνγξαθηθά δεδνκέλα ηα πνζνζηά επίηεπμεο θιηληθήο εγθπκνζύλεο, αλά θύθιν εμσζσκαηηθήο γνληκνπνίεζεο, είλαη πεξίπνπ 26% ελώ ηα πνζνζηά ηνθεηνύ αλά θύθιν εμσζσκαηηθήο γνληκνπνίεζεο είλαη πεξίπνπ 18% (ART in Europe, 2003, Human Reproduction, 2007). Έρνπκε ελεκεξσζεί όηη ππάξρεη απμεκέλε πηζαλόηεηα πνιύδπκεο θύεζεο, ε νπνία εμαξηάηαη από ηνλ αξηζκό ησλ γνληκνπνηεκέλσλ σαξίσλ πνπ κεηαθέξνληαη. Οη πνιύδπκεο θπήζεηο ελέρνπλ ηνλ θίλδπλν καηεπηηθώλ επηπινθώλ, κε πην ζνβαξή ηνλ πξόσξν ηνθεηό θαη ηα επαθόινπζά ηνπ. Όζνλ αθνξά ηελ πγεία ησλ παηδηώλ πνπ ζα γελλεζνύλ κεηά ηελ εθαξκνγή ηεο κεζόδνπ ηεο εμσζσκαηηθήο γνληκνπνίεζεο έρνπκε ελεκεξσζεί όηη απηή είλαη παξόκνηα κε εθείλε ησλ παηδηώλ ηνπ γεληθνύ πιεζπζκνύ. Σα σπεράριθμα νωπά γονιμοποιημένα ή μη ωάρια Δλεκεξσλόκαζηε όηη ελδέρεηαη θαηά ηε δηάξθεηα ελόο θύθινπ λα πξνθύςνπλ λσπά ππεξάξηζκα γνληκνπνηεκέλα ή κε σάξηα σο πξνο ηα νπνία ζπλαηλνύκε: I. ηα πιενλάδνληα από απηά ηα νπνία δελ ζα κεηαθεξζνύλ, λα θξπνζπληεξεζνύλ εθόζνλ είλαη θαηάιιεια ζύκθσλα κε ηελ γλώκε ηνπ Δκβξπνιόγνπ II. λα δηαηεζνύλ ρσξίο αληάιιαγκα, θαηά πξνηεξαηόηεηα ζε άιια πξόζσπα πνπ ζα επηιέμεη ε Μνλάδα. Σηελ πεξίπησζε απηή ε ηαπηόηεηα ησλ ιεπηώλ δελ ζα καο γίλεη γλσζηή, νύηε θαη ε δηθή καο ηαπηόηεηα ζα γίλεη γλσζηή ζηνπο ιήπηεο III. λα ρξεζηκνπνηεζνύλ ρσξίο αληάιιαγκα γηα εξεπλεηηθνύο ή ζεξαπεπηηθνύο ζθνπνύο IV. λα θαηαζηξαθνύλ. Ως προς ηην Κρσοζσνηήρηζη ειδικά: νη ζπλζήθεο ηεο θξπνζπληήξεζεο θαη ε δηαδηθαζία ηεο θαηάςπμεο θαη απόςπμεο είλαη δπλαηόλ λα επεξεάζνπλ ηελ πνηόηεηα ησλ γνληκνπνηεκέλσλ σαξίσλ, ζπλεπώο δελ ππάξρεη εγγύεζε όηη απηά ζα επηβηώζνπλ ή όηη ζα είλαη θαηάιιεια γηα κεηαθνξά ηνπο ζηε κήηξα κεηά ηελ απόςπμε.
ζεσξεηηθά ππάξρεη ε πηζαλόηεηα κόιπλζεο ησλ γνληκνπνηεκέλσλ σαξίσλ από κηθξννξγαληζκνύο, αιιά ε πηζαλόηεηα απηή είλαη εμαηξεηηθά κηθξή. δελ ζα δεκηνπξγεζνύλ θαηλνύξγηα γνληκνπνηεκέλα σάξηα αλ δελ εμαληιεζνύλ ηα ππάξρνληα ηα γνληκνπνηεκέλα σάξηα πνπ δελ ζα καο ρξεηαζζνύλ γηα λα ηεθλνπνηήζνπκε κπνξεί κε εηδηθή, αλεμάξηεηε δήισζε επηινγήο α) λα δηαηεζνύλ ρσξίο αληάιιαγκα, θαηά πξνηεξαηόηεηα ζε άιια πξόζσπα, πνπ ζα επηιέμεη ν ηαηξόο ή ε Μνλάδα β) λα ρξεζηκνπνηεζνύλ ρσξίο αληάιιαγκα γηα εξεπλεηηθνύο ή ζεξαπεπηηθνύο ζθνπνύο γ) λα θαηαζηξαθνύλ αλ δελ ππάξρεη ηέηνηα θνηλή δήισζε ηα γνληκνπνηεκέλα σάξηά καο ζα δηαηεξεζνύλ γηα ρξνληθό δηάζηεκα πέληε εηώλ ην νπνίν κπνξεί λα παξαηαζεί γηα πέληε αθόκα έηε θαηόπηλ θνηλήο έγγξαθεο αίηεζήο καο πξνο ηελ Τξάπεδα Κξπνζπληήξεζεο. Τα παξαπάλσ ηζρύνπλ ζε θάζε πεξίπησζε κέρξη ηε ζπκπιήξσζε ηνπ πεληεθνζηνύ έηνπο ηεο ζπληξόθνπ/ζπδύγνπ. έρνπκε ηελ ππνρξέσζε λα ελεκεξώλνπκε ηελ Μνλάδα Υπνβνεζνύκελεο Αλαπαξαγσγήο ΒΙΟΓΔΝΔΣΙΣ, θάζε ρξόλν έσο 5 ρξόληα, θαη ζηελ εκεξνκελία ηεο θαηάςπμεο, ζρεηηθά κε ηελ απόθαζε καο λα ζπλερίζνπκε ή όρη ηελ δηαηήξεζε ησλ θξπνζπληεξεκέλσλ γνληκνπνηεκέλσλ σαξίσλ καο. εθόζνλ δε γίλεη ελεκέξσζε γηα ηελ παξάηαζε ηεο θύιαμεο, ηα έκβξπα ζα δηαηεζνύλ γηα εξεπλεηηθνύο θαη ζεξαπεπηηθνύο ζθνπνύο είηε ζα θαηαζηξαθνύλ. θαλέλα έκβξπν δελ ζα απνκαθξπλζεί από ηελ κνλάδα ρσξίο ηε γξαπηή ζπγθαηάζεζε θαη ησλ δπν ζπδύγσλ/ζπληξόθσλ. ε παξνύζα ζπλαίλεζε ηνπ ζπδύγνπ γηα ππνβνιή ηεο ζπδύγνπ ζε ππνβνεζνύκελε αλαπαξαγσγή απνθιείεη ηελ πξνζβνιή ηεο παηξόηεηαο ζε πεξίπησζε άγακνπ δεύγνπο ε ζπλαίλεζε επηθέξεη απηόκαηε εθνύζηα αλαγλώξηζε ηνπ παηδηνύ πνπ ζα γελλεζεί, ε νπνία δελ ππόθεηηαη ζε πξνζβνιή Δμεκεξσλόκαζηε όηη : κε βάζεη ην ζεκεξηλό επίπεδν γλώζεσλ θαη κεζόδσλ Ι.Υ.Α δελ κπνξεί λα ππάξμεη εγγύεζε όηη ζα επηηεπρζεί εγθπκνζύλε ή γέλλεζε παηδηνύ. Η Μνλάδα όκσο ζα θαηαβάιεη θάζε πξνζπάζεηα γηα ηελ επίηεπμε απηνύ ηνπ ζθνπνύ, ζύκθσλα κε ηνπο παξαδεδεγκέλνπο θαλόλεο ηεο επηζηήκεο. Γειώλνπκε όηη : έρνπκε θαηαλνήζεη ηηο πιεξνθνξίεο πνπ καο έδσζε ην ηαηξηθό πξνζσπηθό ηεο Μνλάδαο ζρεηηθά κε ηηο ηερληθέο δηαδηθαζίεο, ηε δηάξθεηά ηνπο θαη ηηο πηζαλέο επηπινθέο θαη ηνπο θηλδύλνπο πνπ πεξηθιείνπλ απηέο γηα ηε κεηέξα θαη ην παηδί.
έρνπκε θαηαλνήζεη όιεο ηηο δηεπθξηλήζεηο πνπ καο έρνπλ δνζεί θαη έρνπκε ιάβεη απαληήζεηο ζε όιεο ηηο απνξίεο καο. Δάλ αλαθύςνπλ άιια εξσηήκαηα έρνπκε ηε δπλαηόηεηα λα απεπζπλζνύκε εθ λένπ ζηε Μνλάδα ζε πεξίπησζε ζαλάηνπ ηνπ /ηεο ζπδύγνπ/ζπληξόθνπ, ε ζπλαίλεζε ζηε Μ.Ι.Υ.Α παύεη λα ηζρύεη κε ηελ επηθύιαμε ηνπ άξζξνπ 1457 Α.Κ. πνπ αθνξά ηε κεηαζαλάηηα γνληκνπνίεζε. Αλ ν γάκνο ιπζεί κε δηαδύγην ή αθπξσζεί, ή αλ δηαθνπεί ή δηαιπζεί ε ειεύζεξε ζπκβίσζε ζα πξέπεη λα αλαθιεζεί ε ζπλαίλεζε ζηε Μ.Ι.Υ.Α πξηλ από ηε κεηαθνξά ησλ γνληκνπνηεκέλσλ σαξίσλ ζηε γπλαίθα. ζε θάζε πεξίπησζε έρνπκε ην δηθαίσκα λα αλαθαιέζνπκε ηε ζπλαίλεζή καο κέρξη ηε κεηαθνξά ησλ γνληκνπνηεκέλσλ σαξίσλ ζηε γπλαίθα. Η αλάθιεζε πξέπεη λα γίλεη κε γξαπηή δήισζε. Σύκθσλα κε ην Νόκν 3305/2005 νξηζκέλα ζηνηρεία ηνπ ηαηξηθνύ καο θαθέινπ ζα κεηαβηβαζηνύλ ζε θσδηθνπνηεκέλε απόξξεηε κνξθή ζηελ Αξρή γηα ηηο αλάγθεο ηεο εζληθήο θαηαγξαθήο ησλ απνηειεζκάησλ ηεο Ι.Υ.Α. Τα ζηνηρεία απηά απνηεινύλ επαίζζεηα πξνζσπηθά δεδνκέλα ζύκθσλα κε ην λόκν 2472/1997 Βεβαηώλνπκε όηη έρνπκε κειεηήζεη ην παξόλ έγγξαθν, καο έρεη γίλεη εκπεξηζηαησκέλε ελεκέξσζε από ην επηζηεκνληθό πξνζσπηθό ηεο Μνλάδαο, έρνπκε θαηαλνήζεη πιήξσο ηε δηαδηθαζία, ηνπο όξνπο θαη ηηο ζπλέπεηεο πνπ απηό ζπλεπάγεηαη, έρνπλ απαληεζεί νη εξσηήζεηο καο θαη ην ππνγξάθνπκε κε πιήξε επίγλσζε θαη ζπλείδεζε. Τν παξόλ ζπληάζζεηαη ζε ηξία αληίηππα Γηαβάζηεθε θαη ππνγξάθεηαη. Η ζύδπγνο/ζύληξνθνο Ο ζύδπγνο/ ζύληξνθνο Ηκεξνκελία. *¹Σε πεξίπησζε έγγακνπ δεύγνπο πξέπεη λα πξνζθνκίδεηαη ιεμηαξρηθή πξάμε γάκνπ *² Σε περίπτωσε άγακοσ δεύγοσς ε σσλαίλεσε στελ ηατρηθή σποβοήζεσε πρέπεη λα περηβιεζεί, σύκυωλα κε το άρζρο 1456 Α.Κ τολ τύπο τοσ σσκβοιαηογραυηθού εγγράυοσ.