παθής και δευτεροπαθής Οστεοπόρωση στον άν Στρογγυλό Τραπέζι ΕΕΕ ΠΕΕ: Οστεοπόρωση σε ειδικές ομάδες

παθής και δευτεροπαθής Οστεοπόρωση στον άν Στρογγυλό Τραπέζι ΕΕΕ ΠΕΕ: Οστεοπόρωση σε ειδικές ομάδες Κων/νος Α. Τουλής, MD MSc(Res) MSc(HCM) PhD Τμήμα Ενδοκρινολογίας, 424 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη Μονάδα Ενδοκρινολογίας, Σακχαρώδη Διαβήτη & Μεταβολισμού, ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

Εισαγωγικά στοιχεία Η βιβλιογραφία που αφορά στην οστεοπόρωση στις γυναίκες είναι πολλαπλάσια από αυτή που αφορά τους άνδρες. 2

Εισαγωγικά στοιχεία Η βιβλιογραφία που αφορά στην οστεοπόρωση στις γυναίκες είναι πολλαπλάσια από αυτή που αφορά τους άνδρες. Είναι η παθοφυσιολογία της νόσου παρόμοια? Είναι η ανδρική οστεοπόρωση ειδική ομάδα? 2

Διαφορές Ρυθμός πτώσης των στεροειδών του φύλου (εμμηνόπαυση) Άρση της αναστολής επί της οστεοκλαστικής λειτουργίας Ταχεία απώλεια οστικής μάζας 3

Διαφορές Στη γεωμετρία του ισχίου και κατά συνέπεια στον καταγματικό κίνδυνο Peacock et al, Bone, 2009 4

5

Seeman, JBMR, 2002 6

Η αντίσταση στη κάμψη, στροφή και συμπίεση είναι ανάλογη της τέταρτης (ή προσεγγιστικά της τρίτης για λεπτούς κοίλους σωλήνες) δύναμης της ακτίνας εντονότερη περιοστική εναπόθεση => μεγαλύτερη αντίσταση 7

Διαφορές Στο ρυθμό απώλειας της ογκομετρικής οστικής πυκνότητας (vbmd) Riggs et al, J Bone Miner Res, 2004 8

Διαφορ Σε παραμέτρους της μικροαρχιτεκτονικής του οστού, όπως καταγράφονται με HRpQCT Khosla et al, JBMR, 2006 9

Διαφορές Κληρονομικοί παράγοντες - Quantitative trait loci (QTL) patterns Peacock et al, Bone, 2009 Η κορυφαία οστική μάζα είναι 1. σημαντικός προβλεπτικός παράγοντας κινδύνου κατάγματος 2. κληρονομούμενο χαρακτηριστικό. 10

Διαφορές Κληρονομικοί παράγοντες - Quantitative trait loci (QTL) patterns Peacock et al, Bone, 2009 Η κορυφαία οστική μάζα είναι 1. σημαντικός προβλεπτικός παράγοντας κινδύνου κατάγματος 2. κληρονομούμενο χαρακτηριστικό. GWS μελέτες ανέδειξαν QTL στα χρωμοσώματα 7, 14, 21 είναι ειδικές για τους άνδρες 10

Σύνοψη 1 Ο σκελετός διαφέρει στη διάρκεια επίδρασης των στεροειδών, στη γεωμετρία και μικροαρχιτεκτονική του οστού και σε γενετικά χαρακτηριστικά

Ανδρική οστεοπόρωση/ Επιδημιολογία 0.5 1.0% απώλεια οστικής μάζας / έτος από την 6 η δεκαετία. 1 στους 8 άνδρες >50 εμφανίζει οστεοπορωτικό κάταγμα. 1 στα 3 κατάγματα ισχίου εμφανίζονται σε άνδρες Melton et al, Osteop Int, 2000 Cooper et al, Osteop Int, 2002 Johnell et al, Osteop Int, 2006 1 στους 5 ασθενείς με οστεοπόρωση ή οστεοπενία είναι άνδρες. Cooper et al, Osteop Int, 2002 12

Svedbom et al, Arch Osteoporos, 2013 13

Ανδρική οστεοπόρωση/ Επιδημιολογία Τα οστεοπορωτικά κατάγματα στους άνδρες έχουν αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα. Το κάταγμα ισχίου στους άνδρες αυξάνει τη θνησιμότητα κατά 2-3 φορές Αμέσως μετά από κάταγμα ισχίου, οι άνδρες έχουν διπλάσια θνητότητα σε σχέση με τις γυναίκες, το 1/3 πεθαίνει κατά το πρώτο έτος και είναι λιγότερο πιθανό να επανέλθουν πλήρως ανεξάρτητοι. Johnell et al, Osteop Int, 2004 Bass et al, Ann Epidem, 2007 14

Svedbom et al, Arch Osteoporos, 2013 15

Svedbom et al, Arch Osteoporos, 2013 16

Σύνοψη 2 Η οστεοπόρωση στον άνδρα συνδέεται με σημαντική νοσηρότητα, θνητότητα και κόστος.

Διάγνω ση Οστεοπόρωση ορίζεται από τιμή BMD (DXA) μικρότερη των 2.5 SD από τη μέση τιμή του πληθυσμού αναφοράς (ενήλικες 20-29 ετών της NHANES III, WHO) 18

Διάγνω ση Οστεοπόρωση ορίζεται από τιμή BMD (DXA) μικρότερη των 2.5 SD από τη μέση τιμή του πληθυσμού αναφοράς (ενήλικες 20-29 ετών της NHANES III, WHO) Ο πληθυσμός αναφοράς θα έπρεπε να είναι γυναίκες ή άνδρες? 18

Πληθυσμός αναφοράς Νεαροί άνδρες (NHANES III) Νεαρές γυναίκες (NHANES III) Επιπολασμός 3 6% των ανδρών είχαν οστεοπόρωση 28 47% είχαν οστεοπενία 1 4% των ανδρών είχαν οστεοπόρωση 15 33% των ανδρών είχαν οστεοπενία Looker et al, JBMR, 1997 19

Πληθυσμός αναφοράς Νεαροί άνδρες (Minnesota) Νεαρές γυναίκες (Minnesota) Επιπολασμός 19% των ανδρών >50 είχαν οστεοπόρωση 3% των ανδρών είχαν οστεοπόρωση Melton et al, JBMR, 1998 20

Πληθυσμός αναφοράς Νεαροί άνδρες (Minnesota) Επιπολασμός 19% των ανδρών >50 είχαν οστεοπόρωση Η επιλογή του πληθυσμού αναφοράς επηρεάζει τον υπολογισμό της BMD και συνεπώς, του Νεαρές γυναίκες 3% των ανδρών είχαν οστεοπόρωση (Minnesota) επιπολασμού της οστεοπόρωσης στους άνδρες. Melton et al, JBMR, 1998 20

Επιλογή πληθυσμού αναφοράς (i) Υπάρχουν διαφορές στον απόλυτο κίνδυνο κατάγματος μεταξύ ανδρών και γυναικών για ένα ορισμένο BMD? (i) Είναι διαφορετικός ο κίνδυνος σε άνδρες και γυναίκες για κάθε μονάδα μείωσης της BMD? 21

Kanis et al, Osteoporosis Int, 2011 22

Ο κίνδυνος κατάγματος ισχίου είναι παρόμοιος σε άνδρες και γυναίκες Kanis et al, Osteoporosis Int, 2011 για κάθε τιμή BMD 22

Johnell et al, JBMR, 2011 23

Η κλίση κινδύνου οστεοπορωτικού κατάγματος είναι παρόμοια σε άνδρες και γυναίκες Johnell et al, JBMR, 2011 για κάθε τιμή BMD 23

Σύνοψη 3 Ο προτεινόμενος πληθυσμός αναφοράς (WHO) για τον υπολογισμό της BMD στον άνδρα είναι γυναίκες 20 29 ετών

Αίτια Αναφέρεται ότι η ανεύρεση δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης στους άνδρες είναι συχνότερη από τις γυναίκες. Kaufman et al, Bone, 2013 25

Αίτια Αναφέρεται ότι η ανεύρεση δευτεροπαθών αιτίων οστεοπόρωσης στους άνδρες είναι συχνότερη από τις Είναι συχνότερη η επίπτωση της γυναίκες. δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης στους άνδρες? Kaufman et al, Bone, 2013 25

Πρωτοπαθή αίτια (i) Ιδιοπαθής (i) Σχετιζόμενη με την ηλικία Khosla et al, Endocrine Reviews, 2008 26

Ενδοκρινικά αίτια (i) Σ. Cushing (ii) Υπερπαραθυρεοειδισμός (iii) Υπερθυρεοειδισμός (iv) Υπογοναδισμός (v) Υπερασβεστιουρία Khosla et al, Endocrine Reviews, 2008 27

Φαρμακευτική αγωγή (i) Αντιεπιληπτικά (ii) Χημειοθεραπευτικά (iii) Γλυκοκορτικοειδή (iv) Θυροξίνη (v) Αντιρετροϊκά Khosla et al, Endocrine Reviews, 2008 28

Υπογοναδισμός (i) Ιδιοπαθής (ii) Θεραπεία Ca προστάτου (iii) Άλλης αιτιολογίας (υποφυσιακή βλάβη) Khosla et al, Endocrine Reviews, 2008 29

Συστηματικά νοσήματα (i) Μονοκλωνική γ-πάθεια πολλαπλούν μυέλωμα (ii) Ρευματοειδής αρθρίτιδα (iii) Κακοήθειες (iv) Συστηματική μαστοκύτωση Khosla et al, Endocrine Reviews, 2008 30

Νοσήματα γαστρεντερικού (i) Σύνδρομα δυσαπορρόφησης (ii) Φλεγμονώδης νόσος εντέρου (iii) Κοιλιοκάκη (iv) Πρωτοπαθής χολική κίρρωση Khosla et al, Endocrine Reviews, 2008 31

Άλλα νοσήματα (i) ΧΑΠ (ii) Μεταμόσχευση (iii) Νευρομυικές νόσοι Khosla et al, Endocrine Reviews, 2008 32

(i) Αλκοολισμός (ii) Κάπνισμα (iii) Καθιστική ζωή Έξεις Khosla et al, Endocrine Reviews, 2008 33

Επίπτωση δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης Σε ανάλυση υπο-ομάδας από τη μελέτη MrOS, η επίπτωση της δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης δεν ήταν υψηλότερη στους άνδρες. Fink et al, ASBMR, 2011 Οι άνδρες παραπέμπονται λιγότερο συχνότερα για μέτρηση οστικής πυκνότητας. Kaufman et al, Bone, 2013 Οι άνδρες διερευνώνται συχνότερα για δευτεροπαθή αίτια. Kaufman et al, Bone, 2013 34

Σύνοψη 4 Η επίπτωση δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης φαίνεται να είναι παρόμοια σε άνδρες και γυναίκες

Δείκτες οστικού μεταβολισμού Στην προοπτική μελέτη MINOS, οι δείκτες δεν ήταν σημαντικοί προβλεπτικοί παράγοντες οστεοπορωτικού κατάγματος. - Αντίθετα ευρήματα αναφέρθηκαν στη Dubbo και MrOS Zulc et al, Ann Rheum Dis, 2008 Bauer et al, JBMR, 2009 Meier et al, JBMR, 2005 36

Δείκτες οστικού μεταβολισμού Στην προοπτική μελέτη MINOS, οι δείκτες δεν ήταν σημαντικοί προβλεπτικοί παράγοντες οστεοπορωτικού κατάγματος. - Αντίθετα ευρήματα αναφέρθηκαν στη Dubbo και MrOS Zulc et al, Ann Rheum Dis, 2008 Bauer et al, JBMR, 2009 Meier et al, JBMR, 2005 Ο ρόλος των BTMs στην πρόβλεψη οστεοπορωτικού κατάγματος ή απάντησης στην οστεοπορωτική αγωγή παραμένει υπό διερεύνηση. 36

Θεραπευτική προσέγγιση Για να λάβει μια ήδη εγκεκριμένη στις γυναίκες αντιοστεοπορωτική αγωγή έγκριση στους άνδρες, αρκεί να πραγματοποιηθεί μια ξεχωριστή κλινική μελέτη (bridging study) της ίδιας χημικής ουσίας σε αντίστοιχου κινδύνου ανδρικό πληθυσμό, ελεγχόμενης με ψευδοφάρμακο, διάρκειας τουλάχιστο ενός έτους. Η κύρια έκβαση είναι η BMD στη ΟΜΣΣ και το προαπαιτούμενο είναι παρόμοια αύξηση με αυτή των γυναικών. 37

Θεραπευτική προσέγγιση Για να λάβει μια ήδη εγκεκριμένη στις γυναίκες αντιοστεοπορωτική αγωγή έγκριση στους άνδρες, αρκεί να πραγματοποιηθεί μια ξεχωριστή κλινική μελέτη (bridging study) της ίδιας χημικής ουσίας σε αντίστοιχου κινδύνου ανδρικό πληθυσμό, ελεγχόμενης με ψευδοφάρμακο, διάρκειας τουλάχιστο ενός έτους. Η αύξηση της BMD εξηγεί μόνο το 4-30% της Η κύρια έκβαση είναι αντικαταγματικής η BMD στη ΟΜΣΣ δράσης και το προαπαιτούμενο είναι παρόμοια αύξηση με αυτή των γυναικών. 37

Θεραπευτική προσέγγιση 38

Εγκεκριμένες θεραπείες (ΕΜΑ) Orwoll et al, JCEM, 2012 39 Kaufman et al, Bone, 2013

Εγκεκριμένες θεραπείες (ΕΜΑ) + Denosumab (FDA, μελέτη ADAMO) Orwoll et al, JCEM, 2012 αλλά και σε ασθενείς με καρκίνο προστάτου 39 Kaufman et al, Bone, 2013

Σύνοψη 5 Η θεραπεία της οστεοπόρωσης στον άνδρα, καθώς και η τεκμηρίωσή της, διαφέρουν από τη μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση.

Ρόλος των στεροειδών του φύλου Στους άνδρες > 50% πτώση στα επίπεδα της βιολογικά δραστικής Τ και Ε2, κυρίως λόγω του διπλασιασμού της SHBG. Η ελεύθερη E2 φαίνεται να συσχετίζεται καλύτερα με τη BDM από τη τεστοστερόνη. Φαίνεται να υπάρχει «ουδός» E2, κάτω από τον οποίο αρχίζει η απώλεια οστού. Khosla et al, JCEM, 2005 Mellstrom et al, JBMR, 2008 41

42

43

SERMs στην ανδρική οστεοπόρωση? 43

Ανδρική οστεοπόρωση Η παθοφυσιολογία, η γενετική και η επιδημιολογία της νόσου είναι διαφορετικές. Ο ρόλος των δεικτών οστικού μεταβολισμού δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένος. Δε συμπεριλαμβάνονται η ιμπανδρονάτη και τα SERMs στις θεραπευτικές επιλογές. Δε συμβαίνει το ίδιο για τη διαγνωστική προσέγγιση ή τη διαφοροδιάγνωση. 44