ΘΔΜΑ: ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΔ ΠΑΘΗΔΙ ΣΙ ΑΝΑΠΣΤΟΜΔΝΔ ΥΩΡΔ ΚΑΙ ΓΡΑΔΙ : ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗΗ

ΜΔΣΑΠΣΤΥΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΤΓΩΝ: «ΓΙΔΘΝΗ ΙΑΣΡΙΚΗ-ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΚΡΙΔΩΝ ΤΓΔΙΑ» ΔΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΓΙΣΡΙΑΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΣΡΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΙΠΛΩΜΑΣΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ ΘΔΜΑ: ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΔ ΠΑΘΗΔΙ ΣΙ ΑΝΑΠΣΤΟΜΔΝΔ ΥΩΡΔ ΚΑΙ ΓΡΑΔΙ : ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗΗ ΜΔΣΑΠΣΤΥΙΑΚΗ ΦΟΙΣΗΣΡΙΑ ΔΤΘΤΜΙΑ Γ. ΚΑΡΑΚΩΣΑ Διδ/νη Οφθαλμίατρος ΑΘΗΝΑ ΙΟΤΝΙΟ 2011

ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΗΣ Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας Καρακώστα Ευθυμίας Εξεταστική Επιτροπή.. Επιβλέπων.. Μέλος.. Μέλος H Tριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της... ης... 20... για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψηφίου κ. Καρακώστα Ευθυμίας, συνεδρίασε σήμερα.../.../... H Eπιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία της κ. Καρακώστα Ευθυμίας με τίτλο Οφθαλμολογικές Παθήσεις στις Αναπτυσσόμενες Χώρες και Δράσεις., είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στον παραπάνω Μεταπτυχιακό Φοιτητή την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «(Αριστα/Λίαν Καλώς/Καλώς)& (Βαθμός)...». Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής. Επιβλέπων (Υπογραφή)...... Μέλος (Υπογραφή)... Μέλος (Υπογραφή). 2

Σ τ η ν ο ι κ ο γ έ ν ε ι ά μ ο υ 3

Με μεγάλη μου χαρά, αλλά και ανάγκη ηθικής ικανοποίησης θα ήθελα να ευχαριστήσω τον καθηγητή κ. Θεόφιλο Ρόζενμπεργκ για την τιμή που μου έκανε να συμμετάσχω στο συγκεκριμένο μεταπτυχιακό πρόγραμμα και την πολύτιμη βοήθειά του, καθώς επίσης και όλους τους διδάσκοντες σ αυτό για τις σημαντικές γνώσεις και εμπειρίες, που μου προσέφεραν αυτά τα δύο χρόνια! 4

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ : Πρόλογος.....6 Εισαγωγή..........7 Τι είναι όραση ;....... 8 Ανατομία οφθαλμού......10 Οπτική βλάβη Τύφλωση.... 14 Ορισμοί.....16 Γενικό μέρος Καταρράκτης.....17 Τράχωμα........18 Φιλαρίαση.....21 Ογκοκέρκωση....23 Ξηροφθαλμία.25 Αμφιβληστροειδίτιδα....26 Παθήσεις ασθενών με AIDS.........28 Αμφιβληστροειδική μικροαγγειοπάθεια...28 Χοριοειδίτιδα από πνευμονοκύστη Carini.......28 Αμφιβληστροειδίτιδα από τοξόπλασμα....29 Αλλα λοιμώδη αίτια.. 30 Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.. 32 Ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς..... 34 Γλαύκωμα...34 Διαθλαστικά σφάλματα...35 Προβλέψεις, στατιστικά στοιχεία και ανάλυση......37 Παγκόσμιες καμπάνιες πρόληψης και αντιμετώπισης..41 Περίληψη...46 Abstract......49 Βιβλιογραφικές Αναφορές....51 Παράρτημα....75 Ευρετήριο εικόνων....75 Case report......77 5

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η συγκεκριμένη διπλωματική εργασία εκπονείται στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος «Διεθνής Ιατρική και Διαχείριση Κρίσεων Υγείας» του Πανεπιστημίου Αθηνών. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω τον καθηγητή κ. Θεόφιλο Ρόζενμπεργκ που μου εμπιστεύτηκε αυτό το πολύ σημαντικό και ενδιαφέρον θέμα, καθώς επίσης τους επιβλέποντές μου,που βοήθησαν σημαντικά στην ολοκλήρωση της εργασίας μου. Οι οφθαλμολογικές παθήσεις στις αναπτυσσόμενες χώρες εξαιτίας του τρόπου διάγνωσης, θεραπείας και πιθανώς λόγου του μη δυνητικά θανατηφόρου χαρακτήρα τους τις περισσότερες φορές στις υπάρχουσες συνθήκες λόγω προτεραιοτήτων περνούν σε δεύτερη μοίρα.εντούτοις επηρεάζουν και πολλές φορές εκμηδενίζουν την ποιότητα ζωής των ανθρώπων καταδικάζοντας εκατομμύρια ανθρώπων μεταξύ αυτών και παιδιών στο σκοτάδι! Πολλές φορές κατά τη διάρκεια της μελέτης τα στοιχεία ήταν αποκαρδιωτικά μιας και μια πληθώρα τέτοιων προβλημάτων μπορούν να αποφευχθούν ή να θεραπευτούν σχετικά εύκολα στις χώρες του Δυτικού κόσμου. Οργανωμένες κινήσεις ωστόσο αλλά και γενναίες ανιδιοτελείς κινήσεις ατόμων δεν αφήνουν την ελπίδα να σβήσει και αξίζει να κινητοποιήσουν όλους μας στο να προσφέρουμε στο μέτρο των δυνατοτήτων μας ο καθένας. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι η δημιουργία μιας ολοκληρωμένης συλλογής πληροφοριών και γνώσεων γύρω από αυτό το θέμα για την πληροφόρηση αλλά και ευαισθητοποίηση των ενδιαφερόμενων.δική μου ικανοποίηση θα είναι το ενδιαφέρον και η χρησιμότητα για κάθε αναγνώστη. 6

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Γενικό μέρος Ο οφθαλμός σαν οπτικό σύστημα λειτουργεί όπως μια φωτογραφική μηχανή. Οι πληροφορίες από τις εικόνες που βλέπουμε, φθάνουν στο μάτι μας με ακτίνες φωτός, που διέρχονται πρώτα από τον διάφανο κερατοειδή χιτώνα, και στη συνέχεια με τη βοήθεια του κρυσταλλοειδούς φακού εστιάζονται πάνω στον αμφιβληστροειδή μας. Με λίγα λόγια ο αμφιβληστροειδής μας αντιστοιχεί στο φιλμ της φωτογραφικής μηχανής. Ο οφθαλμός είναι ένας βολβός ο οποίος έχει σχήμα περίπου σφαιρικό και το τοίχωμα του αποτελείται από τρεις χιτώνες: σκληρό, χοριοειδή και αμφιβληστροειδή. Ο εξωτερικός χιτώνας είναι πολύ ανθεκτικός και προφυλάσσει τα ευαίσθητα μέρη του ματιού. Το μπροστινό μέρος του εξωτερικού χιτώνα είναι διαφανές και λέγεται κερατοειδής χιτώνας. Ο κερατοειδής είναι ο πρόσθιος χιτώνας του ματιού και φυσιολογικά στερείται αγγείων εξασφαλίζοντας την, απαραίτητη για την όραση μας, διαφάνεια. Το τρίδυμο (V εγκεγαλική συζυγία) νευρώνει τον κερατοειδή μέσω του μακρών ακτινωτών νεύρων και τον καθιστά το νευροβριθέστερο ιστό του οφθαλμού. 99. Το πάχος του κυμαίνεται μεταξύ 450 και 610 μm και κατά μέσο όρο είναι 550 μm. Ο κερατοειδής αποτελεί τη διαθλαστικότερη επιφάνεια του ανθρώπινου οφθαλμού και έτσι είναι κυρίως υπεύθυνος για την ακριβή εστίαση των ακτίνων φωτός στον αμφιβληστροειδή χιτώνα. 71, 93, 94. Στο έργο αυτό επικουρείται από το 7

φακό του οφθαλμού. Το υπόλοιπο τμήμα του εξωτερικού χιτώνα είναι λευκό και λέγεται σκληρός χιτώνας. Ο μεσαίος χιτώνας είναι αδιαφανής για να δημιουργεί ένα σκοτεινό θάλαμο και ονομάζεται χοριοειδής χιτώνας. Ο χοριοειδής χιτώνας καταλήγει στο μπροστινό μέρος σε ένα κυκλικό διάφραγμα που λέγεται ίριδα. Στο κέντρο της ίριδας υπάρχει μία οπή από την οποίαπερνάει το φως και λέγεται κόρη. Η ίριδα συστέλλεται και διαστέλλεται για να ρυθμίζεται το φως που μπαίνει στο μάτι. Αυτή η συστολή ήδιαστολή της ίριδας επιτυγχάνεται με τη βοήθεια κάποιων μυών. Ο εσωτερικός χιτώνας λέγεται αμφιβληστροειδής χιτώνας. Πάνω στον αμφιβληστροειδή χιτώνα βρίσκονται δύο ειδών οπτικά κύτταρα: οι κώνοι ή τα κωνία για την όραση και τα ραβδία για τη διάκριση των χρωμάτων. Πίσω από την ίριδα υπάρχει ένας διαφανής συγκλίνοντας φακός (αμφίκυρτος). Απέναντι από την κόρη, στο βάθος του βολβού βρίσκεται το οπτικό νεύρο το οποίο συνδέει το μάτι με τον εγκέφαλο. Στην είσοδο του οπτικού νεύρου δεν υπάρχουν οπτικά κύτταρα. Αυτή η περιοχή ονομάζεται τυφλό σημείο. Πιο πάνω από αυτή την περιοχή υπάρχει η ωχρή κηλίδα η οποία περιέχει πολλούς κώνους (ή κωνία). Η 68, 69, 70. ωχρή κηλίδα παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ευαισθησία στο φως. Τι είναι η όραση; Όραση ή οπτική αντίληψη ονομάζεται μία από τις πέντε αισθήσεις. Όργανο αντίληψης είναι τα μάτια, ενώ το αντικείμενο της αντίληψης είναι το φως. Θεωρείται η πιο σημαντική από τις υπόλοιπες αισθήσεις, γιατί με αυτήν γίνεται άμεσα αντιληπτός ο εξωτερικός χώρος. Περίπου το 8

30% του ανθρώπινου εγκεφάλου ασχολείται με την επεξεργασία και ερμηνεία των ερεθισμάτων της όρασης. Η όραση είναι δυνατή μόνο όταν υπάρχει φως. 99. Το φως του περιβάλλοντος προσπίπτει σε διάφορα αντικείμενα και έπειτα ένα μέρος του φτάνει στα μάτια. Εκεί, οι ακτίνες προσανατολίζονται κατάλληλα, ώστε να προβληθεί στον αμφιβληστροειδή η εικόνα του περιβάλλοντος. Στον αμφιβληστροειδή χιτώνα υπάρχουν πάρα πολλοί κατάλληλοι υποδοχείς φωτός, τα κωνία και τα ραβδία, βοηθώντας στην αντίληψη του χρώματος και του σχήματος. Αυτοί οι υποδοχείς ενεργοποιούνται ανάλογα με το χρώμα και την ένταση του φωτός και στέλνουν ηλεκτρικά ερεθίσματα στον εγκέφαλο. Όλα αυτά τα ερεθίσματα διαμορφώνουν μια εικόνα, η οποία όμως είναι ανάποδα, γιατί ανάποδα αποτυπώνεται η εικόνα στον αμφιβληστροειδή, όπως στο φιλμ στις φωτογραφικές μηχανές. Ο εγκέφαλος αναλαμβάνει να τη γυρίσει κανονικά. Οι εικόνα που στέλνει το κάθε μάτι είναι ελαφρώς διαφορετική, και βοηθάει, ώστε να γίνει αντιληπτή η απόσταση με τη μέθοδο του τριγωνισμού, και γενικά να υπάρξει τρισδιάστατη όραση. Τέλος, ανάλογα με τη συχνότητα εναλλαγής εικόνων γίνεται αντιληπτή η κίνηση, όπως και στον κινηματογράφο. Βασικά το ανθρώπινο μάτι αντιλαμβάνεται τρία χρώματα το κόκκινο, το πράσινο, το μπλε και την ένταση του φωτός στο ορατό φάσμα της 9

ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας. Με βάση αυτά επεξεργάζεται την 96, 95. εικόνα που λαμβάνει και αντιλαμβάνεται και τα υπόλοιπα χρώματα. Ανατομία του οφθαλμού 69, 70. Αναλυτικότερα όσον αφορά την ανατομία των τμημάτων του οφθαλμού έχουμε: Πρόσθιος θάλαμος: Η κοιλότητα στο μπροστινό μέρος του ματιού, μεταξύ του φακού και του κερατοειδούς, ονομάζεται πρόσθιος θάλαμος. 10

Είναι γεμάτος με το υδατοειδές υγρό, ένα υγρό σαν το νερό. Αυτό το υγρό παράγεται από το ακτινωτό σώμα και διοχετεύεται πίσω στην κυκλοφορία του αίματος μέσω πόρων στη γωνία του προσθίου θαλάμου. Το υδατοειδές υγρό ανακυκλώνεται κάθε 100 λεπτά. Γωνία του πρόσθιου θαλάμου: Εντοπίζεται στη συμβολή του κερατοειδούς, της ίριδας και του σκληρού. Η γωνία του προσθίου θαλάμου εκτείνεται 360 μοίρες στην περίμετρο της ίριδας. Πόροι επιτρέπουν στο υδατοειδές υγρό να διοχετεύεται στην κυκλοφορία του αίματος από το μάτι.. Ακτινωτό σώμα : Μία ανατομική δομή που βρίσκεται πίσω από την ίριδα (πολύ δύσκολα ορατή) και παράγει το υδατοειδές υγρό που γεμίζει το πρόσθιο μέρος του ματιού και έτσι διατηρείται η ενδοφθάλμια πίεση. Επίσης, επιτρέπει την εστίαση/προσαρμογή του φακού. Επιπεφυκότας :Μία λεπτή μεμβράνη, συνήθως διαφανής που βρίσκεται επάνω στο σκληρό χιτώνα του οφθαλμού. Ο σκληρός χιτώνας είναι το άσπρο τοίχωμα του ματιού ή αλλιώς το άσπρο μέρος του ματιού. Ο επιπεφυκότας επικαλύπτει και το εσωτερικό των βλεφάρων. Κύτταρα του επιπεφυκότα παράγουν βλέννα, η οποία βοηθάει στη λίπανση του ματιού. Κερατοειδής :Το διαφανές, εξωτερικό «παράθυρο» και κυριότερο στοιχείο εστίασης του ματιού. Η εξωτερική στιβάδα του κερατοειδούς, είναι γνωστή ως επιθήλιο. Ο κύριος σκοπός του είναι να προστατεύει το μάτι. Το επιθήλιο είναι φτιαγμένο από διαυγή κύτταρα που έχουν την ικανότητα να αναγεννώνται γρήγορα. Η έσω στιβάδα του κερατοειδούς 11

είναι επίσης φτιαγμένη από διαφανή ιστό, που επιτρέπει στη διέλευση του φωτός. Ίριδα :Μέσα στον πρόσθιο θάλαμο, είναι η ίριδα. Είναι ένα τμήμα του ματιού, το οποίο είναι υπεύθυνο για το χρώμα των ματιών κάθε ανθρώπου. Λειτουργεί σαν το διάφραγμα μιας φωτογραφικής μηχανής, με διαστολή (μυδρίαση) και συστολή (μύση) της κόρης, ώστε να επιτρέπει περισσότερο ή λιγότερο φως στο μάτι.. Κόρη : Η σκούρα οπή στο κέντρο της χρωματιστής ίριδας που ελέγχει την ποσότητα του φωτός που εισέρχεται στο μάτι. Η χρωματιστή ίριδα λειτουργεί σαν το διάφραγμα της φωτογραφικής μηχανής, ανοίγοντας και κλείνοντας, ώστε να ελέγχει την ποσότητα του φωτός που εισέρχεται μέσα από την κόρη. Φακός : Το τμήμα του ματιού ακριβώς πίσω από την ίριδα που δημιουργεί τον ακριβή εστιασμό των φωτεινών ακτινών επάνω στον αμφιβληστροειδή. Σε άτομα κάτω των 40 ετών, ο φακός είναι μαλακός και εύκαμπτος, επιτρέποντας μια καλή εστίαση σε διαφορετικές αποστάσεις. Στα άτομα άνω των 40 ετών, ο φακός αρχίζει να γίνεται λιγότερο εύκαμπτος, κάνοντας πιο δύσκολη την εστίαση των παρατηρούμενων αντικειμένων κοντά στο μάτι. Αυτό καλείται πρεσβυωπία. Ωχρά κηλίδα : Το τμήμα του αμφιβληστροειδούς που είναι το πιο 12

ευαίσθητο και είναι υπεύθυνο για την κεντρική όραση. Βρίσκεται κοντά στο οπτικό νεύρο, ακριβώς στο εσωτερικό πίσω μέρος του ματιού. Η περιοχή αυτή είναι, επίσης, υπεύθυνη και για την έγχρωμη όραση. Οπτικός δίσκος : Η θέση στο πίσω μέρος του ματιού, όπου τα νεύρα, μαζί με την αρτηρία και τη φλέβα, εισέρχονται στο μάτι. Αυτό το σημείο εισόδου αντιστοιχεί στο «τυφλό σημείο», καθώς δεν υπάρχουν κωνία ή ραβδία σε αυτή την περιοχή. Κανονικά, ένα άτομο δεν αντιλαμβάνεται αυτό το τυφλό σημείο, καθώς οι γρήγορες κινήσεις του ματιού βοηθούν στο να λαμβάνει ο εγκέφαλος ερεθίσματα από άλλα σημεία του αμφιβληστροειδούς γύρω από την τυφλή κηλίδα, τα οποία καλύπτουν το «κενό». Ο οπτικός δίσκος είναι η περιοχή που ελέγχει ο οφθαλμίατρος στους ασθενείς με γλαύκωμα, όταν το οπτικό νεύρο αρχίζει να ατροφεί λόγω της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης. Βυθοσκοπικά, παρατηρείται μία κοίλανση στην περιοχή του οπτικού νεύρου η οποία ονομάζεται οπτική κοίλανση. Οπτικό νεύρο : Το οπτικό νεύρο είναι η δομή η οποία παίρνει την πληροφορία από τον αμφιβληστροειδή σαν ηλεκτρικά σήματα και την μεταφέρει στον εγκέφαλο, όπου αυτή η πληροφορία μετατρέπεται σε οπτική εικόνα. Το οπτικό νεύρο αποτελείται από μία δέσμη περίπου ενός εκατομμυρίου νευρικών ινών. Αμφιβληστροειδής : Η μεμβράνη που βρίσκεται στο πίσω μέρος του ματιού και περιέχει τους φωτοϋποδοχείς. Οι φωτοϋποδοχείς αντιδρούν 13

στην παρουσία και την ένταση του φωτός, στέλνοντας το ερέθισμα στον εγκέφαλο μέσω του οπτικού νεύρου. Στον εγκέφαλο, ένα πλήθος νευρικών ερεθισμάτων λαμβάνονται από τους φωτοϋποδοχείς του αμφιβληστροειδούς και μετατρέπονται σε εικόνα. Σκληρός χιτώνας :Το άσπρο, σκληρό τοίχωμα του ματιού. Λίγες παθήσεις επηρεάζουν αυτή τη στιβάδα. Καλύπτεται από τον επισκλήριο (μια ινώδης στιβάδα μεταξύ του επιπεφυκότα και του σκληρού) και τον επιπεφυκότα. Οι οφθαλμοκινητικοί μύες συνδέονται με αυτόν. Υαλοειδές σώμα : Είναι μία ουσία σαν ζελέ, που γεμίζει το εσωτερικό του ματιού. Φυσιολογικά είναι διαυγές. Αρχικά, είναι γερά προσκολλημένο στον αμφιβληστροειδή. Με τα χρόνια, το υαλώδες ρευστοποιείται και μπορεί να αποκολληθεί από τον αμφιβληστροειδή. 86, 87. Οπτική βλάβη Τύφλωση 71. Μια οπτική βλάβη προκαλεί απώλεια όρασης, που μπορεί να είναι από μερική έως και ολοκληρωτική. Αυτό μπορεί να προέλθει ως αποτέλεσμα μιας ασθένειας, ενός τραύματος, ή μιας σύμφυτης ή εκφυλιστικής πάθησης, που δεν μπορεί να θεραπευθεί 14

με συμβατικά μέσα, συμπεριλαμβανομένης της διαθλαστικής διόρθωσης, φαρμάκων, ή χειρουργικής επέμβασης. Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι οποιαδήποτε βλάβη σε κάποιο τμήμα του οφθαλμού είναι ικανό να διαταράξει την ομαλή λειτουργία του οργάνου. Η διατάραξη αυτή ανάλογα με το βαθμό της προκαλεί διάφορα προβλήματα στην όραση του ατόμου με αποκορύφωμα την πλήρη καταστολή της λειτουργίας του οργάνου, δηλαδή την τύφλωση. Οι επιμέρους βλάβες μπορεί να αφορούν τα διαυγή διαθλαστικά μέσα του οφθαλμού ( δηλαδή τον κερατοειδή χιτώνα, τη σύσταση, ποσότητα και ποιότητα του υδατοειδούς υγρού, τον κρυσταλλοειδή φακό και το υαλοειδές υγρό ).Αυτές οι βλάβες μπορούν να προκληθούν από διάφορης αιτιολογίας κερατίτιδες και κερατοεπιπεφυκίτιδες.νόσος που σχετίζεται άμεσα με την ποσότητα του υδατοειδούς υγρού είναι το γλαύκωμα, που προκαλείται από την αύξηση της πίεσης του υδατοειδούς υγρού. Το γλαύκωμα είναι από τις σπουδαιότερες αιτίες τύφλωσης.ο καταρράκτης αφορά τη θόλωση του φακού, που προκαλεί μείωση της οπτικής οξύτητας μέχρι και το σημείο της τύφλωσης.πολλές νοσογόνες οντότητες είναι ικανές να προκαλέσουν φλεγμονή του υαλοειδούς υγρού, δηλαδή υαλίτιδα συνήθως με συνοδές ραγοειδίτιδες. Μείωση ή και απώλεια της όρασης είναι δυνατό να προκληθεί από ποικίλες βλάβες στο οπίσθιο ημιμόριο του ματιού. Ο πυθμένας του βολβού καλείται βυθός και αποτελείται από τους χιτώνες του οφθαλμού,που διακρίνονται κατά την οφθαλμοσκόπηση, δηλαδή χοριοειδής, αμφιβληστροειδής και ο υπερκείμενος εξωτερικός σκληρός χιτώνας ο οποίος υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν είναι ορατός κατά την οφθαλμοσκόπηση.βλάβη σε αυτούς τους χιτώνες προκαλεί σημαντικές μεταβολές στην όραση και πολλές φορές οδηγεί στην τύφλωση. Σ αυτές 15

τις βλάβες περιλαμβάνονται χοριοειδίτιδες, αμφιβληστροειδίτιδες, ουλές, θηλίτιδες και άλλες. Τέλος βλάβες του οπτικού νεύρου, που αποτελεί μέρος της οπτικής οδού, όπως νευρίτιδες προκαλούν πολύ σοβαρές και συνήθως ανεπανόρθωτες βλάβες της όρασης και πολλές φορές οδηγούν στην τύφλωση. 60. Ορισμοί Στη δέκατη έκδοση του Παγκόσμιου οργανισμού Υγείας του international statistical classification of diseases injuries and causes of death ο όρος χαμηλή όραση, ορίζεται ως η οπτική οξύτητα μικρότερη από 6/18 αλλά ισοδύναμη ή καλύτερη από 3/60. Τύφλωση ορίζεται η κατάσταση οπτικής οξύτητας λιγότερη από 3/60. Ο όρος οπτική βλάβη περιλαμβάνει και τη μειωμένη χαμηλή όραση και την τύφλωση. 58, 59. Η οπτική βλάβη επηρεάζει τα πάντα, από τη διαχείριση των κοινωνικών αλληλεπιδράσεων έως την ικανότητα για εργασίαεπομένως για τους περισσότερους ανθρώπους ερμηνεύεται ως απώλεια της ανεξαρτησίας. 16

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ 88, 96. Ονομάζεται οποιαδήποτε θόλωση του κρυσταλλοειδούς φακού. Ο καταρράκτης όπου όλες οι φακαίες ίνες είναι αδιαφανείς καλείται ώριμος.εάν μερικές φακικές ίνες είναι διαφανείς καλείται μη ώριμος.εάν οι φλοιικές ίνες ενός ώριμου καταρράκτη υδαροποιηθούν και διαρρεύσουν δια του ανέπαφου περιφακίου, οδηγώντας τον κρυσταλλοειδή φακό σε ρίκνωση τότε ο καταρράκτης είναι υπερώριμος.οίδημα των φακικών ινών έχει ως αποτέλεσμα τον οιδηματικό καταρράκτη.καμία ταξινόμηση του καταρράκτη δεν είναι απολύτως αποτελεσματική.η κατάταξη μπορεί να βασίζεται στην αιτία,στην ηλικία εισβολής, την ηλικία εμφάνισης, σε συγγενείς - κληρονομικούς και επίκτητους παράγοντες. Καταρράκτης που εμφανίζεται με την γέννηση μπορεί να είναι συγγενής ή κληρονομικός. Καταρράκτης που εμφανίζεται μετά τη γέννηση μπορεί να σχετίζεται με οφθαλμική πάθηση, τραύμα, συστηματική νόσο ή την πρόοδο της ηλικίας ( γεροντικός ) αλλά αυτού του τύπου, που είναι και οι πιο συχνοί, μπορεί να εμφανιστούν σε σχετικά νεαρή ηλικία ( προγεροντικός ). Ο γεροντικός καταρράκτης είναι η περισσότερο συχνά απαντώμενη μορφή. 68, 69. Ο γεροντικός καταρράκτης είναι πολυπαραγοντική νόσος στην οποία εμπλέκονται γενετικοί, περιβαλλοντολογικοί,κοινωνικοοικονομικοί και βιοχημικοί παράγοντες. Ενδεικτικά αναφέρονται η ηλικία, η νεφρική ανεπάρκεια, προηγούμενη επέμβαση για γλαύκωμα, διαβήτης,λήψη κορτικοστεροειδών, βαριά διάρροια, 17

κατάχρηση καπνού και οινοπνεύματος, υπεριώδης ακτινοβολία που είναι δυνατόν να ενέχονται στην εμφάνιση καταρράκτη. 6, 5, 10. Σήμερα υπάρχουν πάνω από 12 γονιδιακές θέσεις,που ευθύνονται για την πάθηση αυτή.ο επίκτητος καταρράκτης χωρίζεται αιτιολογικά σε γεροντικό, δευτεροπαθή και τραυματικό.ο γεροντικός καταρράκτης ανάλογα με την εντόπιση χωρίζεται σε φλοιώδη πυρηνικό και οπίσθιο υποκάψιο, που είναι κ ο πιο συχνός. Ο καταρράκτης είναι υπεύθυνος για το 48% της παγκόσμιας τύφλωσης,ποσοστό που αντιστοιχεί σε 18 εκατομμύρια ανθρώπων. Η νόσος είναι υπεύθυνη για το 5% των περιπτώσεων τύφλωσης στη Δυτική Ευρώπη και Βόρεια Αμερική καθώς και για τις μισές περιπτώσεις τύφλωσης στις 13, 12, 17. αναπτυσσόμενες χώρες. ΤΡΑΧΩΜΑ (παρασιτική λοίμωξη) Το τράχωμα είναι μια λοίμωξη, που οφείλεται στους ορότυπους Α,Β,Βα,C του τραχώματος (chlamydia Trachomatis ) και αποτελεί ασθένεια των μη προνομιούχων 43, 44, 75. πληθυσμών με κακές συνθήκες υγιεινής. Η κοινή μύγα είναι ο κύριος φορέας του κύκλου μόλυνσης - επιμόλυνσης. Σήμερα το τράχωμα αποτελεί την κύρια αιτία τύφλωσης στον κόσμο, 18

που μπορεί να προληφθεί. 51, 52, 55. Το τράχωμα σήμερα έχει σχεδόν εξαφανιστεί από τις περισσότερες ηπείρους. Παραμένει κυρίως σε ορισμένες περιοχές της Αφρικανικής ηπείρου και της Ασίας,αλλά και εκεί γίνεται προσπάθεια να τεθεί υπό έλεγχο. 76, 77, 83. Πριν από 40-50 χρόνια αποτελούσε την 1 η αιτία τύφλωσης στον κόσμο. Σήμερα είναι υπεύθυνο για περίπου 8 εκατομμύρια τυφλούς, ενώ πάνω από 40 εκατομμύρια έχουν προ 48, 49. σβληθεί από τη νόσο και είναι εν δυνάμει τυφλοί. ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΑ Το τράχωμα ενδημεί στις χώρες της Μέσης Ανατολής, στην Ινδία και στη Νότιο-Ανατολική Ασία. Είναι νόσος των υποανάπτυκτων χωρών, όπου οι συνθήκες ζωής είναι πολύ χαμηλού επιπέδου. Σποραδικές περιπτώσεις μπορεί να εμφανίζονται και σε άλλες χώρες. Μετάδοση της νόσου γίνεται από άτομο σε άτομο μέσω των οφθαλμικών εκκρίσεων ή με επαφή με μολυσμένα αντικείμενα κοινής χρήσης, όπως π.χ. πετσέτες, ρούχα κ.α. Στις υπερενδυμικές περιοχές σχεδόν όλα τα παιδιά έχουν προσβληθεί από το παράσιτο και αποτελούν δεξαμενή,από την οποία μεταδίδεται συνεχώς. Στα παιδιά διατηρείται στο ανώτερο αναπνευστικό και στο γαστρεντερικό σωλήνα και μεταδίδεται με την εκπνοή ή και τα 110, 111. κόπρανα. Κλινική εικόνα: 5 ημέρες μετά τον ενοφθαλμισμό παρασίτου έχουμε την οξεία φλεγμονή. Συχνά έχουμε και συμμετοχή των προωτιαίων λεμφογαγγλίων στη συνέχεια 2-3 εβδ.αργότερα παρατηρούμε θυλάκια στον άνω ταρσικό επιπεφυκότα παρουσία αμφυθυλακιώδους μη πυώδους επιπεφυκίτιδας). 112, 121. Θεραπευτικά χορηγούνται αντιβιοτικά. 19

Ταξινόμηση της ασθένειας σε 5 στάδια σύμφωνα με το Παγκόσμιο οργανισμό υγείας : Σταδιοποίηση ΤF= θυλάκια τραχώματος με πέντε ή περισσότερα εξ αυτών στο κεντρικό Και ανώτερο τμήμα του άνω ταρσαίου πετάλου ΤΙ = διάχυτη τραχωματική φλεγμονή που προσβάλει τον ταρσαίο επιπεφυκό Και καλύπτει τα φυσιολογικά εν τω βάθει αγγεία του ταρσού κατά 50% ή και περισσότερο. ΤS =τραχωματική ουλοποίηση του επιπεφυκότος ΤΤ= τραχωματική τριχίαση σε επαφή με τον κερατοειδή CO= θολερότητα του κερατοειδή. 125, 127. 20

ΦΙΛΑΡΙΑΣΗ Φιλαρίαση είναι μια παρασιτική νόσος κατά την οποία κυρίως πλήττονται τα λεμφαγγεία. Προκαλείται από μια ομάδα σκωλήκων με το όνομα Φιλάριες (filarial).οι φιλάριες είναι αποκλειστικά παράσιτα των τροπικών και υποτροπικών περιοχών. Το πιο γνωστό από τα νοσήματα αυτά είναι η λεμφαδενική φιλαρίαση που αναφέρεται και απλώς ως φιλαρίαση. Ο ενήλικος σκώληκας ζει μέσα στους λεμφαδένες και στα λεμφαγγεία, τα οποία αποφράσσει τελικώς, προκαλώντας την εντυπωσιακή κλινική εικόνα της ελεφαντίασης. Η λεμφική φιλαρίαση, η Ογκοκέρκωση και η Λοϊαση είναι οι τρεις πιο σημαντικές φιλαριακές λοιμώξεις στον άνθρωπο. Όλες αυτές οι λοιμώξεις, προκαλούνται από παράσιτα τα οποία μεταδίδονται στον άνθρωπο μέσω αρθρόποδων ( κουνούπια και μύγες ). Τα παράσιτα έχουν ένα σύνθετο κύκλο ζωής ξεκινώντας ως προνύμφες στο σώμα του ξενιστή και στη συνέχεια μέσω δήγματος μεταφέρονται στο θύμα όπου ωριμάζουν σε μικροφιλάριες. Οι μικροφιλάριες κυκλοφορούν στο αίμα των θυμάτων και ωριμάζουν σε ενήλικές μορφές. Στη συνέχεια οι ενήλικες μορφές,αρσενικό και θηλυκό σκουλήκι, γονιμοποιούνται και γεννούν μικροφιλάριες οι οποίες με ένα γεύμα αίματος του ξενιστή μεταφέρονται στο επόμενο θύμα για να συνεχίσουν μ αυτό τον τρόπο το 58, 59. σύνθετο κύκλο της ζωής τους. 21

Λεμφική Φιλαρίαση Η λεμφική Φιλαρίαση αφορά 120 εκατομμύρια ανθρώπων σε 80 τουλάχιστον αναπτυσσόμενες χώρες κυρίως της Αφρικής και της υποσαχάριας περιοχής. Το υπεύθυνο παράσιτο για το 90% της συγκεκριμένης νόσου είναι η Wuchereria bancrofti.υπολογίζεται ότι πάνω από 1.2 δισεκατομμύριο ανθρώπων ( 20% του παγκόσμιου πληθυσμού ) βρίσκεται σε κίνδυνο από τη λοίμωξη. Ογκοκέρκωση Από ογκοκέρκωση, γνωστή και ως τύφλωση των ποταμών, έχουν μολυνθεί 18 εκατομμύρια ανθρώπων σε 37 ενδημικές περιοχές και το 99% των περιπτώσεων αφορούν περιοχές υποσαχάριας Αφρικής.Το υπεύθυνο παράσιτο για τη λοίμωξη είναι η Onchocerca volvulus. Αναλύεται η νόσος σε ξεχωριστό κεφάλαιο. Λοϊαση Το υπεύθυνο παράσιτο για τη λοίμωξη είναι το σκουλήκι Loa Loa και έχουν μολυνθεί από αυτό 12 εκατομμύρια ανθρώπων κυρίως σε περιοχές της Κεντρικής και Δυτικής Αφρικής. Χαρακτηριστικά κλινικά σημεία είναι υποδόριες βλάβες γνωστές ως Calabar swellings, προκαλούμενες από αγγειοοίδημα και υποδόρια ύπαρξη σκώληκων, τα οποία μπορούν και να μετακινούνται. Σύνηθες όργανο προσβολής είναι ο οφθαλμός, όπου σκώληκες μπορεί να μετακινούνται υπό τον επιπεφυκότα. 22

Η διάγνωση εκτός από την κλινική εξέταση και το ιστορικό βασίζεται στην ύπαρξη παρασιταιναιμίας. 118, 120. Η θεραπεία εκτός από τις προσπάθειες πρόληψης μέσω βελτίωσης των συνθηκών ζωής συνίσταται Νόσος Επιπολασμός Παράσιτο Διάμεσος ξενιστής Κλινικές εκδηλώσεις Περιοδικότητα Λεμφική φιλαρίαση 120 εκ. Wuchereria Bancrofti mosquitoes λεμφοιδημα ελεφαντίαση κατα τη διάρκεια της νύχτας Brucia Malayi Ογκοκέρκωση 18 εκ. Onchocerc a black flies δερματίτιδα, τύφλωση Λοϊαση 12 εκ Loa Loa deer flies αγγειοοίδημα οφθαλμικά συμπτώματα μηδαμινή κατα τη διάρκεια της ημέρας σε χορήγηση διαιθυλκαρβαμαζίνη και ιβερμεκτίνης. ΟΓΚΟΚΕΡΚΩΣΗ Πρόκειται για παρασιτική λοίμωξη, που οφείλεται στο νηματοειδές Onchocerca Volvulus.Η νόσος μεταδίδεται από την Simulium sp. ( μαύρη μύγα), που ενίει τις λάρβες στον άνθρωπο. 117. Η μικροφιλάρια,που αναπτύσσεται, μπορεί να μεταναστεύσει στο δέρμα και στον οφθαλμό 23

και να προκαλέσει βαριά κερατίτιδα (στο 30% των περιπτώσεων),πρόσθια ραγοειδίτιδα (ιριδοκυκλίτιδα στο 2%) και οπίσθια ραγοειδίτιδα (χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια στο 30% των περιπτώσεων), που μπορεί να οφείλεται σε άμεση προσβολή ή σε αυτοάνοσο μηχανισμό. Παγκοσμίως υπάρχουν 37 εκατομμύρια άνθρωποι που πάσχουν κυρίως στη Δυτική,Κεντρική και Ανατολική Αφρική,Λατινική Αμερική και Υεμένη.Ο αριθμός των τυφλών ανέρχεται σήμερα στις 300.000 λόγω ογκοκέρκωσης. Γενικά στους ασθενείς με ογκοκέρκωση η κατάσταση είναι βραδέως προοδευτική.οι μικροφιλάριες μεταδίδονται με τη μύγα Chrysops.Προκαλεί διογκώσεις στο δέρμα, πολυαθρίτιδα, ενδομυοκαρδιακή ίνωση, μηνιγγοεφκεφαλίτιδα, οφθαλμικές και νευροοφθαλμικές εκδηλώσεις. Ζωντανές και νεκρές μικροφιλάριες μπορεί να βρεθούν σε όλα τα σημεία του ματιού. Στον πρόσθιο θάλαμο προκαλούν πρόσθια ραγοειδίτιδα και στον κερατοειδή προκαλούν στικτή και σκληρωτική κερατίτιδα, που οδηγεί στην τύφλωση. Οι εκδηλώσεις στο οπίσθιο τμήμα του βολβού ποικίλλουν από απλή παρουσία των φιλαρίων στο υαλοειδές ή στον αμφιβληστροειδή, ειδικές ουλές και ατροφία. 31, 32. Οι τελευταίες προκαλούν μεγάλη απώλεια της όρασης, ιδίως όταν προσβάλλουν την ωχρά. Αρχικά εμφανίζονται μικρές αιμορραγίες, μαλακό εφιδρώματα και στη συνέχεια λόγω φλεγμονής ατροφία του μελαχρόου επιθηλίου. Η φλεγμονή από τις μικροφιλάριες προκαλεί οπτική νευρίτιδα. Επίσης ατροφία του οπτικού νεύρου προκαλείται από τις εκτεταμένες βλάβες στον αμφιβληστροειδή. Θεραπεία: Είναι μια ετήσια δόση του φαρμάκου ivermectin (Mectizan) 34, 36.. H θεραπεία με Mectizan ξεκίνησε σε 6 χώρες της Λατινικής Αμερικής το 1992,Βραζιλία,Μεξικό, Βενεζουέλα, Γουατεμάλα, Εκουαντόρ και Κολομβία.Επίσης είχαμε εφαρμογή της θεραπείας και σε 19 Αφρικανικές χώρες,που δεν περικλειόταν στο πρόγραμμα ελέγχου το 24

1995,όπως Καμερούν, Αγκόλα, Κέννυα, Νιγηρία, Κογκό, Σουδαν και άλλες.αυτή την εποχή η ασθένεια είναι ενδημική σε 30 χώρες στην Αφρική και σε 6 χώρες της Λατινικής 37, 38. Αμερικής. Διάγνωση : επισφραγίζεται με κυτταρολογική εξέταση επιχρισμάτων του επιπεφυκότα Θεραπεία: Όταν χρησιμοποιείται συστηματική αγωγή δεν είναι απαραίτητη η τοπική θεραπεία. Η νόσος δεν μπορεί να εξαφανιστεί αντιμετωπίζοντας μόνο τα υπάρχοντα περιστατικά. Πρέπει ταυτόχρονα να υπάρχουν και προγράμματα ενημέρωσης και προστασίας του κοινού από τη μετάδοση της νόσου, καθώς και προγράμματα 40, 41. υγιεινής. ΞΗΡΟΦΘΑΛΜΙΑ (από έλλειψη βιταμίνης Α) Οδηγεί σε καθολική θόλωση του κερατοειδούς, κυρίως σε παιδιά, εξ αιτίας του υποσιτισμού και της αβιταμίνωσης Α. Το σύνδρομο του ξηρού (στεγνού) οφθαλμού αποτελεί διαταραχή του στρώματος των δακρύων, η οποία οφείλεται σε ανεπαρκή παραγωγή η υπερβολική εξάτμιση. 25

Προκαλεί βλάβες στη μεταξύ των βλεφάρων επιφάνεια του οφθαλμού και συνοδεύεται από συμπτώματα οφθαλμικής ενόχλησης. 64. ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΤΙΔΑ (από CMV κυτταρομεγαλοϊό ) Η αμφιβληστροειδίτιδα από μεγαλοκυταρόϊο ( CMV ) προσβάλει το 40% των ασθενών με AIDS.Και η εμφάνισή της σημαίνει συνήθως βαριάς μορφής συστηματική προσβολή, παρότι σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να αποτελέσει την αρχική εκδήλωση της νόσου. Προκαλεί λοιπόν αμφιβληστροειδίτιδα, που μπορεί να είναι ασυμπτωματική και να προσβάλλει την περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς. Εισβάλλει με μυοψίες, θόλωση της όρασης ή απώλεια οπτικού πεδίου. Επίσης εξελίσσεται ως νεκρωτική αμφιβληστροειδίτιδα με αιμορραγίες και αγγειϊτιδα. Ο κυτταρομεγαλοϊός μπορεί να προσβάλλει το οπτικό νεύρο με αποτέλεσμα την ελάττωση της όρασης, είτε με απευθείας προσβολή, είτε από δευτεροπαθή ισχαιμική του βλάβη. 1 κλινική εικόνα (α) Η υποκλινική αμφιβληστροειδίτιδα από μεγαλοκυτταροϊό ξεκινά συχνά 26

από την περιφέρεια και εξελίσσεται αργά. Χαρακτηρίζεται από μια ήπιας μορφής κοκκώδη θολερότητα, η οποία δεν συνοδεύεται από αιμορραγίες ή αγγειίτιδα. Μπορεί να συνοδεύεται από λίγες στικτές αιμορραγίες,αλλά δεν υπάρχει αγγειίτιδα και η υαλίτιδα είναι ελαφράς μορφής. (β) Η κεραυνοβόλος αμφιβληστροειδίτιδα χαρακτηρίζεται από μία πυκνή, λευκή, καλά αφοριζόμενη, γεωγραφική περιοχή συρρέουσας αμφιβληστροειδικής θολερότητας, η οποία αναπτύσσεται συνήθως κατά μήκος των αγγειακών τόξων. Οι αμφιβληστροειδικές αιμορραγίες μπορεί να αναπτυχθούν είτε μέσα στην περιοχή της αμφιβληστροειδίτιδας ή κατά μήκος του ορίου επέκτασής της. Η υαλίτιδα είναι ήπιας μορφής. Ένα ασύνηθες εύρημα είναι οι περιχειρίδες των αμφιβληστροειδικών φλεβών όμοιες με την αγγειίτιδα δίκην παγωμένων κλάδων. Η λοιμώδης διεργασία αναπτύσσεται αργά αλλά σταθερά, όπως η φωτιά σε θαμνώδεις εκτάσεις, κατά μήκος των αιμοφόρων αγγείων του αμφιβληστροειδούς. Ενίοτε προσβάλλεται και το οπτικό νεύρο. 2. Τα σημεία υποχώρησης περιλαμβάνουν ελάττωση των αιμορραγιών, περιορισμό των θολεροτήτων και διάχυτες ατροφικές και χρωστικές αλλοιώσεις. 3. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν καθολική αμφιβληστροειδικιή ατροφία και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Σήμερα η αμφιβληστροειδίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό αποτελεί τη συχνότερη οφθαλμολογική πάθηση σε ασθενείς με AIDS Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική και μπορεί να υποβοηθήσει η εξέταση ενδοφθαλμίου υλικού και PCR ανάλυση. Ως προς τη θεραπεία χορηγούνται αντιϊκά φάρμακα(ganciclovir,forsarmet,vitrasent) δίσκοι εμποτισμένοι με ganciclovir για ενδουαλοειδική ένεση. 27

Χειρουργική θεραπεία σε εμφάνιση αποκόλλησης του 59, 60. αμφιβληστροειδούς. ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ AIDS Αμφιβληστροειδική μικροαγγειοπάθεια Η μη λοιμώδης αμφιβληστροειδική μικροαγγειοπάθεια αναπτύσσεται στο 60% των ασθενών με AIDS. Χαρακτηρίζεται από βαμβακόμορφες κηλίδες οι οποίες μπορεί να συνοδεύονται από αμφιβληστροειδικές αιμορραγίες και μικροανευρύσματα. Οι αλλοιώσεις μπορεί να διαγνωσθούν εσφαλμένα ως πρώιμη αμφιβληστροειδίτιδα από μεγαλοκυτταροϊό. Ωστόσο, σε αντίθεση με την αμφιβληστροειδίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό, οι βαμβακόμορφες κηλίδες είναι συνήθως ασυμπτωματικές και σχεδόν πάντα εμφανίζονται αυτόματα μετά από αρκετές εβδομάδες. Πιθανά αίτια της μικροαγγειοπάθειας περιλαμβάνουν την εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων και την προσβολή από τον ιό HIV του αγγειακού ενδοθηλίου του αμφιβληστροειδούς. Χοριοειδίτιδα από Pneumonocystis carini Η Pneumonocystis carini,ένα ευκαιριακό πρωτοζωικό παράσιτο, που αποτελεί το κύριο αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας στο AIDS.Η χοριοειδική προσβολή μπορεί να αποτελεί σημαντική ένδειξη εξωπνευμονικής διασποράς συστηματικής. 89. 28