ΚΩΝΣΑΝΣΗΝΟ Δ. ΣΗΜΟΓΗΑΝΝΖ Δηδηθεπφκελνο Υεηξνπξγηθήο

ΑΡΗΣΟΣΔΛΔΗΟ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΟ ΣΟΜΔΑ Α ΠΡΟΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ Γηεπζπληήο: θαζεγεηήο Γ. Μπαζδάλεο Αξηζκφο δηαηξηβήο: 2906 Παλεπ. Έηνο: 2011-2012 «ΤΜΒΟΛΖ ΣΖ ΜΔΛΔΣΖ ΣΖ ΦΛΔΓΜΟΝΧΓΟΤ ΑΝΣΗΓΡΑΖ Δ ΑΝΟΗΥΣΖ ΚΑΗ ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΗΚΖ ΚΟΛΔΚΣΟΜΖ ΓΗΑ ΚΑΡΚΗΝΟ ΠΑΥΔΟ ΔΝΣΔΡΟΤ». (Clinical Trials identifier: NCT00942461. www.clinicaltrials.gov) ΚΩΝΣΑΝΣΗΝΟ Δ. ΣΗΜΟΓΗΑΝΝΖ Δηδηθεπφκελνο Υεηξνπξγηθήο ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ 2012

2 H ΣΡΗΜΔΛΖ ΤΜΒΟΤΛΔΤΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ 1. ΜΠΑΓΑΝΖ ΓΔΩΡΓΗΟ Καζεγεηήο Υεηξνπξγηθήο ΑΠΘ Δπηβιέπσλ 2. ΦΑΥΑΝΣΗΓΖ ΔΠΑΜΔΗΝΩΝΓΑ Οκ. Καζεγεηήο Υεηξνπξγηθήο ΑΠΘ 3. ΔΜΟΓΛΟΤ ΥΡΖΣΟ Οκ. Καζεγεηήο Υεηξνπξγηθήο ΑΠΘ

3 Ζ ΔΠΣΑΜΔΛΖ ΔΞΔΣΑΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ 1. ΜΠΑΓΑΝΖ ΓΔΩΡΓΗΟ Καζεγεηήο Υεηξνπξγηθήο ΑΠΘ Δπηβιέπσλ 2. ΦΑΥΑΝΣΗΓΖ ΔΠΑΜΔΗΝΩΝΓΑ Οκ. Καζεγεηήο Υεηξνπξγηθήο ΑΠΘ 3. ΔΜΟΓΛΟΤ ΥΡΖΣΟ Οκ. Καζεγεηήο Υεηξνπξγηθήο ΑΠΘ 4. ΜΑΚΡΖ ΗΩΑΝΝΖ Καζεγεηήο Υεηξνπξγηθήο ΑΠΘ 5. ΠΑΠΑΓΟΠΟΤΛΟ ΒΑΗΛΔΗΟ Αλαπ. Καζεγεηήο Υεηξνπξγηθήο ΑΠΘ 6. ΣΕΗΡΖ ΝΗΚΟΛΑΟ Καζεγεηήο Υεηξνπξγηθήο ΑΠΘ 7. ΖΛΗΑΓΖ ΣΑΤΡΟ Δπ. Καζεγεηήο Βηνρεκείαο

4 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ΑΝΑΚΟΗΝΩΔΗ ΚΑΗ ΓΖΜΟΗΔΤΔΗ ΑΠΟ ΣΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ ζει 5 ΠΡΟΛΟΓΟ ζει 6-7 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ ζει 8-80 Υεηξνπξγηθφ ηξαχκα θαη απάληεζε ζην stress ζει 9 Λαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή θαη απάληεζε ζην stress ζει 10-14 Οη ρεηξηζκνί ζην ιεπηφ έληεξν απμάλνπλ ηε θιεγκνλψδε απάληεζε ζε αλνηρηέο επεκβάζεηο ζει 14-16 Ζ επίδξαζε ηεο επηζθιεξίδηαο αλαηζζεζίαο ζηελ αλνζνινγηθή ιεηηνπξγηά ηνπ αλζξψπνπ ζει 16-23 Αλνζία, θπηηαξνθίλεο θαη θιεγκνλψδεο αληίδξαζε ζει 23-35 Αλνζνινγία ησλ toll-like ππνδνρέσλ (TLRs) ζει 35-42 α-ληεθελζίλεο ζηελ αλνζνινγηθή ιεηηνπξγηά ζει 43-47 Λαπαξνζθνπηθέο θνιπεθηνκέο ζει 47-70 χγθξηζε ιαπαξνζθνπηθήο θαη αλνηρηήο θνιεθηνκήο ζε νξζνθνιηθφ θαξθίλν ζει 70-80 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ ζει 81-98 Δηζαγσγή ζει 82-83 Τιηθφ-κέζνδνη ζει 83-86 Απνηειέζκαηα ζει 86-90 πδήηεζε ζει 90-94 πκπεξάζκαηα ζει 95-96 Πεξίιεςε ζει 97-98 Abstract ζει 99-100 Πίλαθαο Βηβιηνγξαθίαο ζει 101-119

5 ΓΖΜΟΗΔΤΔΗ ΚΑΗ ΑΝΑΚΟΗΝΧΔΗ ΑΠΟ ΣΟ ΘΔΜΑ ΓΗΑΣΡΗΒΖ ΓΖΜΟΗΔΤΔΗ 1. TSIMOGIANNIS KE, TELIS K, TSELEPIS A, PAPPAS-GOGOS GK, TSIMOYIANNIS EC, BASDANIS G. α-defensin Expression of Inflammatory Response in Open and Laparoscopic Colectomy for Colorectal Cancer. World Journal of Surgery 2011; 35: 1911-1917. 2. TSIMOGIANNIS KE, TELLIS CC, TSELEPIS AD, PAPPAS-GOGOS GK, TSIMOYIANNIS EC, BASDANIS G: Toll-like receptors in the inflammatory response during open and laparoscopic colectomy for colorectal cancer. Surg Endosc. 2012 Feb;26(2):330-6. Epub 2011 Sep 5. ΑΝΑΚΟΗΝΧΔΗ 1. TSIMOGIANNIS KE, PAPPAS-GOGOS G, TELIS K, TSELEPIS A, BASDANIS G, TSIMOYIANNIS EC: Inflammatory Response in Surgery of Colon Cancer. Comparison of Open and Laparoscopic Approach. 43 rd World Congress of International Society of Surgery ISS/SIC, ISW 2009, Adelaide, Australia, 6-10 September, 2009.World J. Surg. 2009;33[suppl.1]:S49 2. TSIMOGIANNIS K, TELLIS C, TSELEPIS A, PAPPAS-GOGOS G, TSIMOYIANNIS EC, BASDANIS G: Expression of a-defensins, TLR2 and TLR4 in the inflammatory response in open and laparoscopic colectomy for colorectal cancer. 19 th International Congress of the EAES. Torino, Italy 15-18 June 2011. Βξαβείν «Karl Storz EAES award» θαιύηεξεο πξνθνξηθήο αλαθνίλωζεο. Abstracts Award Sessions No 0002. 3. ΣΗΜΟΓΗΑΝΝΖ Κ, ΣΔΛΛΖ Κ, ΠΑΠΠΑ-ΓΩΓΟ Γ, ΣΔΛΔΠΖ Α, ΜΠΑΓΑΝΖ Γ, ΣΗΜΟΓΗΑΝΝΖ Δ: Γείθηεο θιεγκνλήο ζηε ρεηξνπξγηθή ηνπ θαξθίλνπ ηνπ παρένο εληέξνπ. χγθξηζε κεηαμχ αλνηρηήο θαη ιαπαξνζθνπηθήο πξνζπέιαζεο. 26 ο Πανελλήνιο Σςνέδπιο Φειποςπγικήρ. Αθήνα 12-15 Νοεμβπίος 2008. Ελληνική Φειποςπγική 2008; 80(6 Ι): 26. 4. ΣΗΜΟΓΗΑΝΝΖ ΚΔ, ΣΔΛΛΖ Κ, ΠΑΠΠΑ-ΓΩΓΟ Γ, ΣΔΛΔΠΖ Α, ΣΗΜΟΓΗΑΝΝΖ Δ. Ο ξφινο ηεο επηζθιεξίδηνπ αλαηζζεζίαο ζαλ απάληεζε ζην stress ζε θνιεθηνκή γηα θαξθίλν. 3 ο Πανελλήνιο Σςνέδπιο Ελληνικήρ Εηαιπείαρ Φειποςπγικήρ Πασέορ Ενηέπος Ππωκηού. Αθήνα 15-17 Μαΐος 2009. Τόμορ Πεπιλ. Νο 33. 5. ΣΗΜΟΓΗΑΝΝΖ Κ, ΠΑΠΠΑ-ΓΩΓΟ Γ, ΣΔΛΖ Κ, ΣΔΛΔΠΖ Α, ΜΠΑΓΑΝΖ Γ, ΣΗΜΟΓΗΑΝΝΖ Δ: Φιεγκνλψδεο αληίδξαζε ζηε ρεηξνπξγηθή ηνπ θαξθίλνπ ηνπ παρένο εληέξνπ. χγθξηζε αλνηρηήο θαη ιαπαξνζθνπηθήο πξνζπέιαζεο. 7 η Επιζηημονική Σςνάνηηζη Πποσωπημένηρ Λαπαποζκοπικήρ Φειποςπγικήρ. Ιωάννινα 6-8 Νοεμβπίος 2009. Τόμορ πεπιλ. Σελ. 42 6. ΣΗΜΟΓΗΑΝΝΖ Κ, ΣΔΛΛΖ Κ, ΠΑΠΠΑ-ΓΩΓΟ Γ, ΣΔΛΔΠΖ Α, ΜΠΑΓΑΝΖ Γ, ΣΗΜΟΓΗΑΝΝΖ Δ. Γείθηεο θιεγκνλήο ζηε ρεηξνπξγηθή ηνπ θαξθίλνπ ηνπ παρένο εληέξνπ. χγθξηζε κεηαμχ αλνηρηήο θαη ιαπαξνζθνπηθήο πξνζπέιαζεο. 4 ο Πανελλήνιο Σςνέδπιο Ελληνικήρ Εηαιπείαρ Φειποςπγικήρ Πασέορ Ενηέπος Ππωκηού. Θεζζαλονίκη 19-22 Μαΐος 2011. Τόμορ πεπιλ. 014. Σελ. 39-40.

6 ΠΡΟΛΟΓΟ Ζ ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή ζαλ ηδέα εκθαλίζηεθε ην 1990. Αξρηθά είρε κηθξή απνδνρή ιφγσ κε εμνηθείσζεο ησλ ρεηξνπξγψλ κε ηε ιαπαξνζθνπηθή ρεηξνπξγηθή, ηερληθψλ δπζθνιηψλ θαζψο θαη ηνπ κεγάινπ ρεηξνπξγηθνχ ρξφλνπ. Σν 1992 αλαθέξζεθαλ νη πξψηεο ιαπαξνζθνπηθέο θνιεθηνκέο, αιιά ππήξραλ θάπνηνη πξνβιεκαηηζκνί γηα ηε δξάζε πλεπκνπεξηηνλαίνπ, ηε δπλαηφηεηα γηα επαξθή δηεξεχλεζε θαη εληνπηζκφ ηνπ φγθνπ, ηνλ ζσζηφ ρεηξηζκφ ησλ ηζηψλ, ηε ξηδηθφηεηα ηεο εθηνκήο θαη ην ξίζθν γηα κεηαζηάζεηο ζηηο ζέζεηο ησλ trocars. Με ηνλ θαηξφ νη πξνβιεκαηηζκνί μεπεξάζηεθαλ θαη απνδείρζεθε φηη ε ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή είλαη εθηθηή θαη αζθαιήο γηα ηνλ νξζνθνιηθφ θαξθίλν, κε θαιχηεξα πξψηκα απνηειέζκαηα απφ ηελ αλνηρηή. Σν 2002 ν Lacy θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ, δεκνζίεπζαλ ζην Lancet κηα ζεηξά απφ ιαπαξνζθνπηθέο θνιεθηνκέο γηα θαξθίλν, ζηελ νπνία βξήθαλ θαιχηεξε 5εηή επηβίσζε ζηνπο αζζελείο πνπ ρεηξνπξγήζεθαλ ιαπαξνζθνπηθά. Σφηε είραλ ππνζέζεη φηη ε πηζαλή δηαθνξά ζηε θιεγκνλψδε αληίδξαζε κεηαμχ ησλ δχν νκάδσλ ίζσο εμεγνχζε ηα απνηειέζκαηα απηά θαη είραλ κειεηήζεη ηε δηαθνξά απηή κε ηηο θπηηαξνθίλεο. ηε κειέηε απηή ζηεξίρζεθε θαη ε παξνχζα κειέηε, κε ηε ρξήζε φκσο άιισλ παξακέηξσλ νη νπνίεο, φπσο εμεγνχκε θαη ζην γεληθφ κέξνο, ζεσξνχκε φηη κπνξνχλ λα καο δψζνπλ πην ζσζηά θαη κεγαιχηεξεο αθξίβεηαο απνηειέζκαηα. Σν πιηθφ ηεο κειέηεο πξνέξρεηαη απφ ηε Υεηξνπξγηθή Κιηληθή ηνπ Γεληθνχ Ννζνθνκείνπ Ησαλλίλσλ «Γ. Υαηδεθψζηα». Οη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο έγηλαλ ζην Αλνζνινγηθφ θαη Αηκαηνινγηθφ εξγαζηήξην ηνπ λνζνθνκείνπ θαη ζην Δξγαζηήξην Κιηληθήο Υεκείαο θαη Βηνρεκείαο ηνπ Σκήκαηνο Υεκείαο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Ησαλλίλσλ. Ζ επίβιεςε ηεο κειέηεο έγηλε απφ ηνλ Υεηξνπξγηθφ ηνκέα ηεο Ηαηξηθήο ρνιήο ηνπ Αξηζηνηέιεηνπ Παλεπηζηεκίνπ Θεζζαινλίθεο. ην πξψην κέξνο ηεο παξνχζεο κειέηεο, δίλνληαη θάπνηεο βαζηθέο γλψζεηο, απαξαίηεηεο γηα ηελ θαηαλφεζε ηνπ εηδηθνχ κέξνπο. ην δεχηεξν κέξνο παξνπζηάδεηαη ην πιηθφ, ε κέζνδνο, ηα απνηειέζκαηα, ε αμηνιφγεζε ησλ απνηειεζκάησλ θαη ηα ηειηθά ζπκπεξάζκαηα. ην ζεκείν απηφ ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ εγθάξδηα ηνλ Καζεγεηή Υεηξνπξγηθήο θαη επηβιέπνληα ηεο δηδαθηνξηθήο κνπ δηαηξηβήο, θχξην Γεψξγην Μπαζδάλε, ν νπνίνο είλαη ν επηζηεκνληθφο ππεχζπλνο ηνπ πνλήκαηνο απηνχ θαη πνπ ρσξίο ηε ζπκβνιή ηνπ ζα ήηαλ αδχλαηε ε εθπφλεζε ηεο παξνχζαο κειέηεο.

7 Θα ήζεια επίζεο λα επραξηζηήζσ ηα κέιε ηεο ηξηκεινχο επηηξνπήο ηνπο νκφηηκνπο θαζεγεηέο θθ Φαραληίδε Δπακεηλψλδα θαη έκνγινπ Υξήζην γηα ηηο πνιχηηκεο ηαηξηθέο θαη γισζζηθέο ζπκβνπιέο ηνπο θαηά ηελ νινθιήξσζε ηεο ζπγγξαθήο ηεο δηδαθηνξηθήο δηαηξηβήο. Δπραξηζηψ επίζεο ζεξκά ηνλ θ. Αιέμαλδξν Σζειέπε, Καζεγεηή Βηνρεκείαο ηνπ Σκήκαηνο Υεκείαο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Ησαλλίλσλ γηα ηελ νπζηαζηηθή ζπκβνιή ηνπ ζηελ νινθιήξσζε απηήο ηεο κειέηεο, ηφζν κε ηελ δηελέξγεηα ησλ πνιχπινθσλ εξγαζηεξηαθψλ εμεηάζεσλ φζν θαη κε ηελ θαζνδήγεζή ηνπ ζηα πξψηα κνπ εξεπλεηηθά βήκαηα. Θα ήζεια επίζεο λα επραξηζηήζσ ηνλ θ. Κσλζηαληίλν Σέιιε, Γηδάθηνξα Βηνρεκείαο θαη ζπλεξγάηε ηνπ θ. Σζειέπε γηα ηελ βνήζεηά ηνπ ζηελ νινθιήξσζε ησλ εξγαζηεξηαθψλ εμεηάζεσλ θαη ηελ ζπγγξαθή ηεο κειέηεο. Σνλ παηέξα κνπ θαη δάζθαιφ κνπ θ. Δπάγγειν Σζηκνγηάλλε, Γηεπζπληή ηεο Υεηξνπξγηθήο Κιηληθήο ηνπ Γεληθνχ Ννζνθνκείνπ Ησαλλίλσλ «Γ. Υαηδεθψζηα», επραξηζηψ εθ βάζνπο θαξδίαο γηα ηελ παξφηξπλζή ηνπ λα αζρνιεζψ κε ηελ ρεηξνπξγηθή έξεπλα αιιά θαη γηα ηε βνήζεηά ηνπ ζηελ νξγάλσζε, εθηέιεζε θαη ζπγγξαθή ηεο κειέηεο. Θεξκέο επραξηζηίεο νθείισ ζηνλ θαζεγεηή Παζνινγηθήο Φπζηνινγίαο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Αζελψλ θ. Υαξάιακπν Μνπηζφπνπιν γηα ηελ ηδέα ηεο κειέηεο ησλ a-ληεθελζηλψλ θαη ησλ Toll-like Receptors κε ζθνπφ ηνλ πην αθξηβή ππνινγηζκφ ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο θαζψο θαη ηηο πνιχηηκεο γλψζεηο πνπ καο έδσζε πάλσ ζηνλ ηνκέα απηφλ. Δπίζεο επραξηζηψ ηελ θα Αδακαληία Μαλαηάθε Γηεπζχληξηα ηνπ Αλαηζζεζηνινγηθνχ Σκήκαηνο ηνπ Γεληθνχ Ννζνθνκείνπ Ησαλλίλσλ «Γ. Υαηδεθψζηα» γηα ηελ άςνγε ζπλεξγαζία ηεο. Δπραξηζηψ αθφκε ηνλ θίιν θαη ζπλάδειθν θ. Γεψξγην Παππά-Γψγν, Υεηξνπξγφ ηνπ Γεληθνχ Ννζνθνκείνπ Φηιηαηψλ γηα ηελ ζηαηηζηηθή επεμεξγαζία ησλ απνηειεζκάησλ. Δπραξηζηψ αθφκε ην ηαηξηθφ θαη παξαταηξηθφ πξνζσπηθφ ηεο Υεηξνπξγηθήο Κιηληθήο, ηνπ Αλαηζζεζηνινγηθνχ ηκήκαηνο θαη ησλ Δξγαζηεξίσλ ηνπ Γεληθνχ Ννζνθνκείνπ Ησαλλίλσλ «Γ. Υαηδεθψζηα» γηα ηελ άξηζηε ζπλεξγαζία ηνπο θαη ηελ νπζηαζηηθή βνήζεηά ηνπο.

Α. ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 8

9 Α. ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ ΥΔΗΡΟΤΡΓΗΚΟ ΣΡΑΤΜΑ ΚΑΗ ΑΠΑΝΣΖΖ ΣΟ STRESS Ζ απάληεζε ζην stress ζε πεξηπηψζεηο ρεηξνπξγηθνχ ηξαχκαηνο πξνθαιεί δηάρπηεο λεπξνελδνθξηληθέο κεηαβνιέο. Σν κεηεγρεηξεηηθφ άιγνο πξνθαιείηαη απφ ηελ ελεξγνπνίεζε ησλ ππνδνρέσλ ησλ θεληξνκφισλ λεπξηθψλ ηλψλ ηνπ δεξκαηηθνχ θαη ππνδφξηνπ ηζηνχ. Φιεγκνλψδεηο νπζίεο, φπσο πξνζηαγιαδίλεο, ζεξνηνλίλε, βξαδπθηλίλε, θαη ηζηακίλε, απειεπζεξψλνληαη ζηνπο ηζηνχο ηνπ ηξαχκαηνο κεηά απφ δηέγεξζε ησλ ειεχζεξσλ λεπξηθψλ απνιήμεσλ ησλ θεληξνκφισλ Αδ θαη C ηλψλ, πξνθαιψληαο έηζη κεηεγρεηξεηηθφ άιγνο θαη δπζαλεμία [1]. Ζ εληνπηζκέλε θιεγκνλψδεο αληίδξαζε επεξεάδεη ηελ πεθηηθφηεηα ηνπ αίκαηνο θαη ζπλνδεχεηαη απφ λεπξνγελείο αληηδξάζεηο, νη νπνίεο δξνπλ ζαλ κεζνιαβεηέο δηα κέζνπ ηνπ άμνλα ςποθάλαμορ-ςπόθςζη-επινεθπίδια, εκπιεθφκελνπ ζηελ έθθξηζε θινηνεπηλεθξηδηνηξφπνπ νξκφλεο, θνξηηδφιεο θαη πξνιαθηίλεο [2]. Απηφ νδεγεί ζε απμεκέλα επίπεδα ζπγθεληξψζεσλ ησλ θαηαβνιηθψλ νξκνλψλ θαη ειαηηψλεη ηα επίπεδα ησλ αλαβνιηθψλ νξκνλψλ φπσο, ηλζνπιίλεο θαη ηεζηνζηεξφλεο, θαηά ηε δηάξθεηα ηεο θηλεηνπνίεζεο [3], ελψ θαη νη δχν απηνί κεραληζκνί νδεγνχλ ζε επηβξάδπλζε ηεο επνχισζεο ησλ ηξαπκάησλ θαη απμεκέλν θίλδπλν άιγνπο [2]. Οη θπηηαξνθίλε, ε νπνία παίδεη ην κεγαιχηεξν ξφιν ζηελ νμεία θάζε ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο είλαη ε ηληεξιεπθίλε (ΗL)-6. Σα επίπεδα ζηνλ νξφ ηνπ αίκαηνο ηεο IL-6 απμάλνληαη ακέζσο κεηά ηε δηελέξγεηα ηεο εγρεηξεηηθήο ηνκήο, θζάλνπλ ζην πςειφηεξν επίπεδν εληφο 8-24 σξψλ θαη επηζηξέθνπλ ζηα θπζηνινγηθά επίπεδα κεηά απφ 48-72 ψξεο κεηεγρεηξεηηθά ζε αζζελείο ρσξίο πξψηκεο επηπινθέο [4]. Δάλ ε ζεξαπεία κε αληηζψκαηα IL-6 κπνξεί λα ειαηηψζεη ην κεηεγρεηξεηηθφ άιγνο είλαη άγλσζην. Δλ ηνχηνηο, ε λεπξνελδνθξηλνινγηθή απάληεζε ζην ρεηξνπξγηθφ ηξαχκα κπνξεί λα αλαζηαιεί κε πνηθίιεο ηερληθέο λεπξηθνχ απνθιεηζκνχ. Δπίζεο, ε κεηεγρεηξεηηθή ελδνθιέβηα ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνζηεξνεηδψλ, κπνξεί λα ειαηηψζεη ηελ πεξηεγρεηξεηηθή θιεγκνλψδε αληίδξαζε θαη λα επεξεάζεη ηελ έληαζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ άιγνπο θαη ηε λνζεξφηεηα [5].

10 ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΗΚΖ ΚΟΛΔΚΣΟΜΖ ΚΑΗ ΑΠΑΝΣΖΖ ΣΟ STRESS Ζ εκθάληζε ηεο ιαπαξνζθνπηθήο ρεηξνπξγηθήο, ε νπνία είλαη κεησκέλεο επηζεηηθφηεηαο ηερληθή, έρεη νδεγήζεη ζε κεγάιεο κεηαβνιέο ηεο εγρεηξεηηθήο αληηκεηψπηζεο δηαθφξσλ λφζσλ, ηφζν θαινεζψλ φζν θαη θαθνήζσλ [6]. Σα ηειεπηαία ρξφληα ε ιαπαξνζθνπηθή πξνζπέιαζε έρεη αλαπηπρζεί ζαλ ελδηαθέξνπζα ελαιιαθηηθή ηερληθή ζηε ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία πνηθίιισλ λφζσλ ηνπ παρένο εληέξνπ θαη ηνπ νξζνχ. Ζ ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή έρεη απνδεηρζεί λα είλαη εθηθηή ζηνπο πεξηζζφηεξνπο αζζελείο κε θαινήζεηο λφζνπο θαη λα εθηειείηαη ρσξίο αχμεζε ηεο πεξηεγρεηξεηηθήο λνζεξφηεηαο θαη ζλεηφηεηαο [7,8]. Δπεηδή ην εγρεηξεηηθφ ηξαχκα είλαη κεησκέλν, ε ιαπαξνζθνπηθή πξνζπέιαζε επηηξέπεη ηαρχηεξε επάλνδν ηνπ αζζελή ζηηο πξνεγρεηξεηηθέο δξαζηεξηφηεηεο κεηά απφ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθά βξαρχηεξε λνζειεία, ζεκαληηθά κεησκέλε ζπρλφηεηα κεηεγρεηξεηηθνχ εηιενχ, θιεγκνλήο ηνπ εγρεηξεηηθνχ ηξαχκαηνο θαη θαξδηναλαπλεπζηηθψλ επηπινθψλ, ζπγθξηηηθά κε ηελ αλνηρηή πξνζπέιαζε [6, 9]. Πξφζθαηα έρεη αλαθνηλσζεί φηη ε ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή ζπγθξηλφκελε κε ηελ αλνηρηή θνιεθηνκή, ζε κειέηε ελφο θέληξνπ, έδσζαλ ζπγθξίζηκα καθξνρξφληα απνηειέζκαηα, ελψ ζε πνιπθεληξηθή κειέηε κε κεγάιν αξηζκφ αζζελψλ [10], ηα επξήκαηα ππνζηεξίδνπλ ηα απνηειέζκαηα πνπ δεκνζηεχζεθαλ απφ ηνπο Lacy θαη ζπλ. [11], νη νπνίνη έδεημαλ φηη ε ιαπαξνζθνπηθή πξνζπέιαζε ππεξηεξεί ηεο αλνηρηήο αλαθνξηθά κε ηε λνζεξφηεηα, ην ρξφλν λνζειείαο, ηε ζπρλφηεηα ππνηξνπήο ηνπ φγθνπ, ηνπηθά θαη γεληθά, θαη ηέινο ηε ζρεηηδφκελε κε ηε λφζν επηβίσζε. Πεηξακαηηθέο θαη θιηληθέο κειέηεο εηζεγνχληαη φηη ε ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή είλαη αζθαιήο ζηε ζεξαπεία θαθνήζνπο λφζνπ. Φαίλεηαη φηη ε ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή ζπλνδεχεηαη κε θιηληθά θαιχηεξα απνηειέζκαηα θαηά ηηο πξψηεο κεηεγρεηξεηηθέο εβδνκάδεο θαη φηη επηηπγράλεη ηελ ίδηα ξηδηθφηεηα κε ηελ αλνηρηή ηερληθή [10-12]. Άιιε κειέηε φκσο ζπκπεξαίλεη φηη κφλνλ βξαρπρξφληα επεξγεηήκαηα ζηελ πνηφηεηα δσήο παξαηεξνχληαη ζηε ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή, ζπγθξηηηθά κε ηελ αλνηρηή, γηα θαξθίλν [13]. Παξά ηαχηα φκσο, έλα εχξεκα φηη ε ιαπαξνζθνπηθή πξνζπέιαζε ζηνλ νξζνθνιηθφ θαξθίλν νδεγεί ζε κηθξφηεξε αλνζνθαηαζηνιή, ε νπνία ζε ζπλδπαζκφ κε ηε κηθξφηεξε απψιεηα αίκαηνο θαη σο εθ ηνχηνπ ηε κεησκέλε ζπρλφηεηα θαη πνζφηεηα κεηάγγηζεο αίκαηνο θαη πιάζκαηνο, ίζσο ζρεηίδεηαη κε θαιχηεξε πξφγλσζε ζε αζζελείο κε νξζνθνιηθφ θαξθίλν [14]. Παξά ηα ελζαξξπληηθά θιηληθά απνηειέζκαηα, ηα δεδνκέλα πνπ έρνπκε ζηε δηάζεζή καο, ζρεηηθά κε ηελ αλνζνινγηθή επίδξαζε ηεο ιαπαξνζθνπηθήο θνιεθηνκήο

11 ζε ζχγθξηζε κε απηή ηεο αλνηρηήο θνιεθηνκήο γηα νξζνθνιηθφ θαξθίλν, είλαη πεξηνξηζκέλα. Πξννπηηθή ηπραηνπνηεκέλε κειέηε [8], ε νπνία κέηξεζε ζε ιαπαξνζθνπηθή θαη αλνηρηή θνιεθηνκή ηνλ αξηζκφ θπηηάξσλ ζε ππνπιεζπζκνχο ιεκθνθπηηάξσλ θαζψο θαη ηα θπζηθά θνληθά θχηηαξα (natural killer cells) θαη IL-6 θαη C-αληηδξψζα πξσηεΐλε, θαηέιεμε ζην ζπκπέξαζκα φηη, παξαηεξήζεθε κηθξφηεξε πξνθιεγκνλψδεο αληίδξαζε ζηνπο αζζελείο ηεο ιαπαξνζθπνπηθήο θνιεθηνκήο. Ζ κε εηδηθή αλνζνινγηθή απάληεζε θαίλεηαη λα είλαη κηθξφηεξε ζηε ιαπαξνζθνπηθή νκάδα, ελψ ε εηδηθή κε θπηηαξηθή κεζνιάβεζε (cell-mediated) αλνζνινγηθή απάληεζε επεξεάδεηαη ην ίδην ζε ιαπαξνζθνπηθή θαη αλνηρηή θνιεθηνκή. Σα επξήκαηα απηά νδεγνχλ ζην ζπκπέξαζκα φηη ην ρεηξνπξγηθφ stress είλαη κεησκέλν ζηε ιαπαξνζθνπηθή πξνζπέιαζε, γεγνλφο πνπ επηβεβαηψλεηαη θαη απφ άιια πεηξακαηηθά αιιά θαη θιηληθά δεδνκέλα [15, 16]. Ζ κεηεγρεηξεηηθή αλνζνινγηθή δπζιεηηνπξγία είλαη ζεκαληηθή γηα αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε εγρείξεζε θαη γηα θαινήζε αιιά θαη γηα θαθνήζε λφζν, επεηδή επεξεάδεη ηε ζπρλφηεηα ησλ θιεγκνλσδψλ επηπινθψλ, θαζψο επίζεο θαη ηελ αλάπηπμε θαξθηληθψλ θπηηάξσλ, ηα νπνία δηαζπείξνληαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο επέκβαζεο [17, 18]. Δηδηθά ζε αζζελείο κε θαξθίλν, ε θαιχηεξα δηαηεξεκέλε αλνζνινγηθή απάληεζε ηνπ αζζελνχο κεηεγρεηξεηηθά, κπνξεί λα νδεγήζεη ζε θαιχηεξα καθξνρξφληα νγθνινγηθά απνηειέζκαηα [3]. Σα απνηειέζκαηα απηά είλαη ζχκθσλα θαη κε ηα ζπκπεξάζκαηα πξνεγνπκέλσλ κειεηψλ [10, 11]. ηε κεηεγρεηξεηηθή αλνζνινγηθή ιεηηνπξγία, έρεη βξεζεί φηη ε ζπζηεκαηηθή αλνζνινγηθή απάληεζε δηαηεξείηαη θαιχηεξα κεηά ιαπαξνζθνπηθή πξνζπέιαζε παξά κεηά αλνηρηή πξνζπέιαζε [10, 19, 20]. Παξά ηαχηα φκσο, νη Gupta θαη Watson [20] απέδεημαλ φηη ε ιαπαξνζθνπηθή ρεηξνπξγηθή ζπλδπάδεηαη κε πην ζνβαξή θαηαζηνιή ηεο ελδνπεξηηνλατθήο, κε θπηηαξηθή κεζνιάβεζε αλνζίαο, ε νπνία κπνξεί λα έρεη ζρέζε ζηε ζεξαπεία θαθνήζνπο λφζνπ. Οη Braga θαη ζπλ [21] παξαηήξεζαλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθά ιηγφηεξεο θιεγκνλψδεηο επηπινθέο θαη ηαρχηεξε αλάξξσζε κεηά απφ ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή ζε ζχγθξηζε κε ηελ αλνηρηή θνιεθηνκή. Δπί πιένλ, βξέζεθε φηη ε θαηαζηνιή ηεο αλνζίαο ζηελ αλνηρηή θνιεθηνκή επί ηνπ νιηθνχ πιεζπζκνχ ησλ Σ-θπηηάξσλ ήηαλ πην εκθαλήο 15 εκέξεο κεηά ηελ εγρείξεζε, ελψ δελ παξαηεξήζεθε απηή ε θαηαζηνιή ζηελ ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή [21]. Οη ζπγγξαθείο απηνί ππνζέηνπλ φηη, ε ιαπαξνζθνπηθή πξνζπέιαζε πξνθαιεί ιηγφηεξν έθδειε ηνπηθή θιεγκνλή ζπγθξηηηθά κε ηελ αλνηρηή πξνζπέιαζε, ε νπνία ζα κπνξνχζε λα επηηξέςεη ηαρχηεξε επάλνδν ησλ ΣH1 ιεκθνθπηηάξσλ εληφο ηεο

12 θπθινθνξίαο [21]. Απηή ε ππφζεζε είλαη ζχκθσλε κε ην κηθξφηεξν βαζκφ πξνθιεγκνλψδνπο θαηάζηαζεο, πνπ δηαπηζηψζεθε απφ άιινπο εξεπλεηέο [3, 22]. Όκσο ε παξαηήξεζε φηη νη βνεζνί Σ-θχηηαξα θαηαπηέδνληαη ζεκαληηθά θαη κεηά απφ ιαπαξνζθνπηθή θαη κεηά απφ αλνηρηή θνιεθηνκή [3], δελ ζπκθσλεί κε ηελ ππφζεζε ηεο δηαθνξεηηθήο επίδξαζεο ζηα ΣΖ1 ιεκθνθχηηαξα θαη είλαη ζε αζπκθσλία κε ηα επξήκαηα ησλ Braga θαη ζπλ [21] θαη άιισλ εξεπλεηψλ νη νπνίνη πεξηέγξαςαλ θαιχηεξε δηαηήξεζε θπηηαξηθήο αλνζίαο κεηά ιαπαξνζθνπηθή ρεηξνπξγηθή [10,19]. Ζ δηαπίζησζε θαιχηεξεο κε εηδηθήο αλνζνινγηθήο ιεηηνπξγίαο ζε αζζελείο κεηά ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή [3] βνεζάεη ζηελ εξκελεία ηεο κηθξφηεξεο ζπρλφηεηαο θιεγκνλσδψλ επηπινθψλ ζε απηνχο ηνπο αζζελείο [21]. Δπί πιένλ είλαη ελδηαθέξνλ λα ζεκεησζεί φηη ν αξηζκφο ησλ ΝΚ θπηηάξσλ επεξεάδεηαη ιηγφηεξν κεηά ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή, ελψ πην ζεκαληηθή θαηαζηνιή παξαηεξήζεθε κεηά αλνηρηή θνιεθηνκή [3]. Απηφ ην εχξεκα είλαη ζρεηηθφ γηα ζπδήηεζε ησλ πηζαλψλ νγθνινγηθψλ πιενλεθηεκάησλ ηεο ιαπαξνζθνπηθήο θνιεθηνκήο, επεηδή ηα ΝΚ θχηηαξα είλαη ζεκαληηθά ζηνλ έιεγρν ηεο αλάπηπμεο ησλ θπηηάξσλ ζε κεηαζηαηηθνχο φγθνπο, ηα νπνία δηαζπείξνληαη θαηά ηε δηάξθεηα ησλ ρεηξνπξγηθψλ ρεηξηζκψλ [23, 24]. Δπί πιένλ, έρεη δεκνζηεπζεί φηη ε θπηηαξνηνμηθφηεηα ησλ ΝΚ θπηηάξσλ απμάλεη κε ηνλ αξηζκφ ησλ ΝΚ θπηηάξσλ θαη φηη ρακειά πξνεγρεηξεηηθά επίπεδα ΝΚ θπηηάξσλ έρνπλ ζπζρεηηζζεί κε απμεκέλν θίλδπλν ππνηξνπήο ηνπ νξζνθνιηθνχ θαξθίλνπ [23]. Οη Cristaldi θαη ζπλ. [25] επίζεο παξαηήξεζαλ ιηγφηεξν έθδειε κείσζε ησλ ΝΚ θπηηάξσλ κεηά απφ ιαπαξνζθνπηθή ρεηξνπξγηθή ζε ζχγθξηζε πάληα κε ηελ αλνηρηή ρεηξνπξγηθή. Σα επξήκαηα ησλ ζεκαληηθψλ δηαθνξψλ κεηαμχ ιαπαξνζθνπηθήο θαη αλνηρηήο θνιεθηνκήο αλαθνξηθά κε ηελ απειεπζέξσζε CRP θαη ΗL-6, εηζεγνχληαη πην έθδειε πξνθιεγκνλψδε απάληεζε ζε αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε αλνηρηή θνιεθηνκή [3]. Απηή ε παξαηήξεζε επηβεβαηψλεη ηα επξήκαηα ησλ Leung θαη ζπλ [26], νη νπνίνη δηαπίζησζαλ ζεκαληηθά κηθξφηεξα επίπεδα IL-1β, IL-6 θαη CRP ζηε ιαπαξνζθνπηθή νκάδα, κειεηψληαο 34 αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε ιαπαξνζθνπηθή ή αλνηρηή ζηγκνεηδεθηνκή γηα θαξθίλσκα. Γελ είλαη μεθάζαξν αλ απηέο νη δηαθνξέο έρνπλ αλνζνινγηθή ζπζρέηηζε, επεηδή έλαο βέβαηνο βαζκφο πξνθιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο απαηηείηαη γηα ηελ έλαξμε ακπληηθψλ κεραληζκψλ ηνπ μεληζηή θαζψο επίζεο θαη ηελ ελεξγνπνίεζε ηεο απνθαηάζηαζεο ησλ δηαηαξαγκέλσλ κεραληζκψλ αλνζίαο κεηά απφ ηζηηθφ ηξαχκα [27, 28]. Δίλαη επνκέλσο θαιά γλσζηφ

13 φηη κηα ππεξβάιινπζα θιεγκνλψδεο απάληεζε ζην ρεηξνπξγηθφ ηξαχκα κπνξεί ηειηθά λα νδεγήζεη ζε νξγαληθή δπζιεηηνπξγία [29, 30]. Μεηά απφ ιαπαξνζθνπηθή αιιά θαη αλνηρηή θνιεθηνκή, παξαηεξήζεθε κηα ζεκαληηθή κείσζε ησλ θπθινθνξνχλησλ Β θαη Σ ιεκθνθπηηάξσλ θαζψο επίζεο θαη ησλ βνεζψλ T-θπηηάξσλ θαη ησλ θπηηαξνηνμηθψλ Σ-θπηηάξσλ [3]. Απηή ε παξαηήξεζε ζπκθσλεί κε ηα επξήκαηα άιισλ εξεπλεηψλ, νη νπνίνη πξνεγνχκελα έρνπλ δηαπηζηψζεη ζεκαληηθή κείσζε ησλ θπηηάξσλ απηψλ ζε ζπλδπαζκφ κε αλνζνινγηθή δπζιεηηνπξγία θαη ίζσο αθφκε θαη αχμεζε ηνπ κεγέζνπο φγθσλ [31-33]. Tα επξήκαηα απηά δείρλνπλ φηη κηα ζπγθξίζηκε ζεκαληηθή κείσζε ησλ θπθινθνξνχλησλ κεζνιαβεηψλ ηνπ εηδηθνχ αλνζνινγηθνχ ζπζηήκαηνο π.ρ. ηνπ αξηζκνχ ησλ βνεζψλ Σ-θπηηάξσλ θαη ησλ θπηηαξνηνμηθψλ Σ-θπηηάξσλ. Απηή ε παξαηήξεζε ζπκθσλεί κε ηα επξήκαηα ησλ Tang θαη ζπλ. [34], νη νπνίνη αλαθέξνπλ ζπγθξίζηκεο κεηαβνιέο αλνζνινγηθήο απάληεζεο ζε αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε ιαπαξνζθνπηθή ή αλνηρηή θνιεθηνκή. Άιινη εξεπλεηέο φκσο παξαηήξεζαλ ζεκαληηθά θαιχηεξε δηαηήξεζε ππνπιεζπζκψλ ιεκθνθπηηάξσλ, ιεηηνπξγίαο νπδεηεξφθηισλ θαη θπηηαξηθήο αλνζίαο κεηά απφ ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή ζε ζχγθξηζε κε απηή ηεο αλνηρηήο θνιεθηνκήο [35, 36]. Δίλαη πξνθαλέο επνκέλσο, φηη λέεο πξννπηηθέο κειέηεο είλαη αλαγθαίεο λα μεθαζαξίδνπλ ην ζεκαληηθφ εξψηεκα, αλ ε ιαπαξνζθνπηθή πξνζπέιαζε πξνζθέξεη ζεκαληηθά πιενλεθηήκαηα αλαθνξηθά κε ηελ εηδηθή (specific) αλνζνινγηθή ιεηηνπξγία ζε αζζελείο κε νξζνθνιηθφ θαξθίλν. Αλ κειεηήζνπκε καδί φιεο ηηο κειέηεο, νη νπνίεο έρνπλ αζρνιεζεί κε ηελ έξεπλα ηεο ζπζηεκαηηθήο αλνζνινγηθήο ιεηηνπξγίαο κεηά απφ ιαπαξνζθνπηθή θαη αλνηρηή θνιεθηνκή, ζε πεηξακαηηθά κνληέια θαη ζηελ θιηληθή πξάμε, βιέπνπκε φηη ηα απνηειέζκαηά ηνπο έρνπλ θαηαδείμεη φηη νη ιαπαξνζθνπηθέο επεκβάζεηο ζπλδπάδνληαη κε ιηγφηεξεο δηαηαξαρέο ηεο ζπζηεκαηηθήο αλνζνινγηθήο ιεηηνπξγίαο [20]. Γελ είλαη γλσζηφ αλ νη παξαηεξεζείζεο αλνζνινγηθέο κεηαβνιέο, ζηηο ιαπαξνζθνπηθέο θαη αλνηρηέο θνιεθηνκέο, έρνπλ νγθνινγηθή ζπζρέηηζε θαη ζπκβάιινπλ ζηα παξαηεξεζέληα ζπγθξίζηκα ή θαη θαιχηεξα νγθνινγηθά απνηειέζκαηα ηεο ιαπαξνζθνπηθήο θνιεθηνκήο ζε θαθνήζεηο λφζνπο ηνπ παρένο εληέξνπ θαη νξζνχ, φπσο αλαθέξνληαη ζηε βηβιηνγξαθία [5,6]. Σα καθξνρξφληα απνηειέζκαηα ηεο αλνζνθαηαζηνιήο ζηε ζεξαπεία θαη εκθάληζε ησλ κεηαζηάζεσλ, αθφκε παξακέλνπλ ζθνηεηλά. Δλ ηνχηνηο, κπνξνχκε λα ππνζέζνπκε φηη, ε θαιχηεξε δηαηήξεζε ηεο κε εηδηθήο αλνζίαο ζε αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε ιαπαξνζθνπηθή

14 θνιεθηνκή, ζπγθξηηηθά κε απηνχο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε αλνηρηή θνιεθηνκή, νδήγεζε ζε επεξγεηηθά απνηειέζκαηα αλαθνξηθά κε ηηο κεηεγρεηξεηηθέο ζεπηηθέο επηπινθέο, νη νπνίεο απνηεινχλ γεγνλφο ηφζν ζε αζζελείο κε θαινήζεηο φζν θαη ζε αζζελείο κε θαθνήζεηο παζήζεηο παρένο εληέξνπ θαη νξζνχ [3]. ΟΗ ΥΔΗΡΗΜΟΗ ΣΟ ΛΔΠΣΟ ΔΝΣΔΡΟ ΑΤΞΑΝΟΤΝ ΣΖ ΦΛΔΓΜΟΝΧΓΖ ΑΠΑΝΣΖΖ Δ ΑΝΟΗΥΣΔ ΔΠΔΜΒΑΔΗ ην πξνεγνχκελν θεθάιαην αλαθέξζεθε φηη νη κεηεγρεηξεηηθέο ζεπηηθέο επηπινθέο είλαη ιηγφηεξεο κεηά ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή, ζπγθξηηηθά κε ηελ αλνηρηή θνιεθηνκή [3]. ε πεηξακαηηθέο κειέηεο έρεη απνδεηρζεί φηη ε κεηεγρεηξεηηθή αλνζνινγηθή ιεηηνπξγία κπνξεί λα επεξεαζζεί απφ ην βαζκφ ηνπ ρεηξνπξγηθνχ ηξαχκαηνο, φπσο είλαη ην κέγεζνο ηεο ηνκήο ζε θνηιηαθή επέκβαζε [37, 38], θαη ε έθζεζε ησλ ελδνθνηιηαθψλ νξγάλσλ ζηνλ αέξα πξνθαιψληαο ηνπο μήξαλζε [39, 40]. Αξθεηέο θιηληθέο κειέηεο έρνπλ απνδείμεη φηη κεηά απφ ιαπαξνζθνπηθή επέκβαζε, ζπγθξηηηθά κε ηελ αληίζηνηρε αλνηρηή, ε απειεπζέξσζε παζνινγηθψλ θιεγκνλσδψλ κεζνιαβεηψλ θαη ε ζπζηεκαηηθή αλνζνινγηθή απάληεζε είλαη ζεκαληηθά κεησκέλα. Απηφ ην γεγνλφο θαίλεηαη λα κεηψλεη ηνλ θίλδπλν επηπινθψλ, φπσο ε ζήςε [3, 26, 34]. Οη κεραληζκνί, νη νπνίνη νδεγνχλ ζ απηά ηα επεξγεηηθά απνηειέζκαηα ηεο αλνζνινγηθήο ιεηηνπξγίαο, παξακέλνπλ άγλσζηνη. Ο ρεηξηζκφο ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ θαηά ηε δηάξθεηα ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ ζηα ελδνθνηιηαθά φξγαλα πξνθαιεί κηα έληνλε ηνπηθή θιεγκνλψδε αληίδξαζε [ 41, 42] θαη πξνθαιεί βιάβεο ζε απνκαθξπζκέλα φξγαλα [43]. Πξνεγνχκελεο κειέηεο έρνπλ απνδείμεη φηη, ε απψιεηα ηνπ εληεξηθνχ θξαγκνχ καδί κε ηε κεηαθνξά βαθηεξίσλ θαη ηνμηλψλ, κάιινλ είλαη ε κεγαιχηεξε αηηία ησλ κεηεγρεηξεηηθψλ αληηδξάζεσλ νμείαο θάζεσο κεηά απφ ελδνθνηιηαθή ρεηξνπξγηθή [44, 45]. Ο ρεηξηζκφο ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ θαη γεληθά ηεο πεξηηνλατθήο θνηιφηεηαο θαηά ηε δηάξθεηα ιαπαξνζθνπηθήο ρεηξνπξγηθήο, είλαη απηνλφεην φηη πξνθαιεί ειάρηζην ηξαχκα, ιφγσ κε ηνπνζέηεζεο ρεηξψλ, γαδψλ θαη ηζρπξψλ εξγαιείσλ, αιιά θαη ιφγσ ηνπ φηη δελ δηαλνίγεηαη ε θνηιία θαη ηα ζπιάρλα δελ εθηίζεληαη ζηνλ αηκνζθαηξηθφ αέξα, δελ πξνθαιείηαη μήξαλζε θαη αθπδάησζε. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο ε ηνπηθή θαη ε ζπζηεκαηηθή θιεγκνλψδεο αληίδξαζε κεηψλεηαη ζεκαληηθά ζην έληεξν θαη πεξηνξίδεηαη ε κεηαθίλεζε βαθηεξηδίσλ θαη ελδνηνμηλψλ ζηελ θπθινθνξία, φπσο απνδείρζεθε ζε πεηξακαηφδσα κε ηνλ έιεγρν δεκηνπξγίαο αζθίηε, πεξηηνλατθψλ ζπκθχζεσλ, θαη κε ηε κέηξεζε ησλ επηπέδσλ ελδνηνμηλψλ ζηελ ππιαία θαη ηε

15 ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία, θιεγκνλσδψλ θπηηαξνθηλψλ, έθθξαζεο επαηηθψλ θιεγκνλσδψλ γνληδίσλ θαη επηπέδσλ ηξαλζακηλαζψλ ζην πιάζκα [46]. Ζ κειέηε απηή εζηηάζηεθε ζην ρεηξηζκφ κε ηα δάθηπια φινπ ηνπ γαζηξεληεξηθνχ ζσιήλα θαηά ηε δηάξθεηα αλνηρηήο ρεηξνπξγηθήο, ζαλ θχξηνπ παξάγνληα πξφθιεζεο αλνζνινγηθήο αληίδξαζεο, αθνχ ε επαθή ησλ δαθηχισλ κε ηα ελδνθνηιηαθά φξγαλα είλαη ζπάληα θαηά ηε ιαπαξνζθνπηθή ρεηξνπξγηθή. Οη ηνπηθέο θιεγκνλψδεηο κεηαβνιέο κε ηε κέηξεζε ησλ εληεξηθψλ πξνθιεγκνλσδψλ θπηηαξνθηλψλ ζε mrna επίπεδα, ήηαλ ζεκαληηθά κεγαιχηεξεο ζηελ αλνηρηή ρεηξνπξγηθή παξά ζηε ιαπαξνζθνπηθή. Άιιεο απνδείμεηο ηνπηθψλ θιεγκνλσδψλ κεηαβνιψλ ζηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα ήηαλ ν αζθίηεο θαη νη πεξηηνλατθέο ζπκθχζεηο. Παξαηεξήζεθε ζεκαληηθά ιηγφηεξε πνζφηεηα αζθηηηθνχ πγξνχ θαη ζεκαληηθά ιηγφηεξεο θαη ραιαξφηεξεο ζπκθχζεηο ζηε ιαπαξνζθνπηθή νκάδα ζπγθξηηηθά κε ηελ αλνηρηή [46]. Αξθεηέο πεηξακαηηθέο [47, 48] θαη θιηληθέο [42] κειέηεο απέδεημαλ φηη ν θχξηνο αηηηνινγηθφο παξάγνληαο κεηεγρεηξεηηθνχ ζπκθπηηθνχ εηιενχ είλαη ε ηνπηθή θιεγκνλψδεο αληίδξαζε εληφο ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ, πνπ πξνθαιείηαη απφ ηνπο ρεηξνπξγηθνχο ρεηξηζκνχο. ηελ νκάδα ηεο αλνηρηήο ρεηξνπξγηθήο παξαηεξήζεθαλ επίζεο ζεκαληηθά κεγαιχηεξα επίπεδα πξνθιεγκνλσδψλ θπηηαξνθηλψλ IL-6 θαη IL-1β ζηε ζπζηεκαηηθή θαη ππιαία θπθινθνξία θαη ζην ήπαξ [46]. Δπί πιένλ, ηα επίπεδα ηξαλζακηλαζψλ ήηαλ 5 θνξέο πςειφηεξα ηνπ θπζηνινγηθνχ κφλνλ ζηελ αλνηρηή ρεηξνπξγηθή. Απηά ηα απμεκέλα επίπεδα ηξαλζακηλαζψλ κεηά απφ αλνηρηή ρεηξνπξγηθή θαίλεηαη λα είλαη απνηέιεζκα ησλ νμέσλ θιεγκνλσδψλ κεηαβνιψλ ζην επαηηθφ παξέγρπκα [46]. ε επίκπεο, έρεη απνδεηρζεί φηη ν ρεηξηζκφο ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ επεξεάδεη βιαπηηθά ηνπο πλεχκνλεο ζαλ έλα πεξηθεξηθφ φξγαλν [43]. Ο κεραληζκφο κε ηνλ νπνίνλ ν ρεηξνπξγηθφο ρεηξηζκφο πξνθαιεί θιεγκνλψδεηο κεηαβνιέο, θαίλεηαη λα αλαπηχζζεηαη δηα κέζνπ ηνπ ηνπηθνχ ηξαχκαηνο ζηε επηθάλεηα ηνπ νξνγφλνπ πκέλα, νδεγψληαο ζε πην γεληθεπκέλε θιεγκνλψδε αληίδξαζε ζην γαζηξεληεξηθφ ζσιήλα, ή κε ηε δεκηνπξγία ηξαπκαηηζκνχ απφ πξφθιεζε ηζραηκίαο/επαλαθπθινθνξίαο, ζαλ απνηέιεζκα πξνζσξηλήο δηαθνπήο ηεο κηθξνθπθινθνξίαο. Οη κεηαβνιέο απηέο είλαη ιηγφηεξν πηζαλφλ λα νθείινληαη ζηνλ αηκνζθαηξηθφ αέξα [46]. Αξθεηά πεηξακαηηθά ιαπαξνζθνπηθά κνληέια έρνπλ απνδείμεη φηη, νη αλνζνινγηθέο κεηαβνιέο ζην πεξηηφλαην κεηά απφ ιαπαξνηνκία είλαη πην έθδειεο κε ηελ έθζεζε ησλ νξγάλσλ ζηνλ αέξα δσκαηίνπ παξά ζην δηνμείδην ηνπ άλζξαθα ζην πλεπκνπεξηηφλαην [39, 40]. ε

16 άιιε κειέηε δελ βξέζεθαλ κεηαβνιέο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο ζε αλνηρηή θαη ιαπαξνζθνπηθή νκάδα κε ηελ έθζεζε κφλνλ ζην δηνμείδην ηνπ άλζξαθα θαη ηνλ αηκνζθαηξηθφ αέξα, αιιά ρσξίο ρεηξηζκνχο ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ. Μεηαβνιέο παξαηεξήζεθαλ κφλνλ κεηά απφ ρεηξηζκνχο [46]. Ζ απψιεηα ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ εληεξηθνχ θξαγκνχ καδί κε ηε κεηαθίλεζε βαθηεξηδίσλ θαη ελδνηνμηλψλ, ίζσο απνηεινχλ ηε κεγαιχηεξε αηηία αληηδξάζεσλ νμείαο θάζεο κεηεγρεηξεηηθά, κεηά απφ ελδνθνηιηαθέο επεκβάζεηο [44, 45]. πγθξίλνληαο φκσο ιαπαξνζθνπηθή θαη αλνηρηή ρεηξνπξγηθή, ζπζηεκαηηθή θαη ππιαία ελδνηνμηλαηκία παξαηεξήζεθε κφλνλ ζηελ νκάδα ηεο αλνηρηήο ρεηξνπξγηθήο [46]. Απφ ην εχξεκα απηφ θαίλεηαη φηη νη κεησκέλνη ρεηξηζκνί ηνπ εληέξνπ ζηε ιαπαξνζθνπηθή ρεηξνπξγηθή κεηψλνπλ ην ηξαχκα ζηελ πεξηηνλατθή θνηιφηεηα, πξνθαιψληαο κηθξφηεξε θιεγκνλψδε αληίδξαζε ζην έληεξν θαη θαηαιήγνληαο έηζη ζε κηθξφηεξνπ βαζκνχ κεηεγρεηξεηηθή βαθηεξηαηκία θαη ελδνηνμηλαηκία. Σα ελδνγελή βαθηεξηαθά πξντφληα ίζσο ελεξγνχλ ζπλεξγηθά κε ηελ θιεγκνλψδε αληίδξαζε εληφο ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ εληεξηθνχ ηνηρψκαηνο [49]. Οη θιεγκνλψδεηο κεηαβνιέο ζην έληεξν, ζην αίκα ηεο ππιαίαο θιέβαο, ζην ήπαξ θαη ηε ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία, δηαηαξάζζνληαη ζεκαληηθά ζηελ αλνηρηή ρεηξνπξγηθή ζπγθξηηηθά κε ηε ιαπαξνζθνπηθή ρεηξνπξγηθή, αθφκε θαη κε ηελ αλνηρηή ρεηξνπξγηθή ρσξίο ρεηξηζκνχο ζην έληεξν [6]. Δπνκέλσο ε θιεγκνλψδεο αληίδξαζε κεηά απφ αλνηρηή ρεηξνπξγηθή είλαη απμεκέλε ζαλ απνηέιεζκα ηνπ ρεηξηζκνχ ηνπ γαζηξεληεξηθνχ ζσιήλα, γεγνλφο πνπ απνδεηθλχεη ηα επεξγεηηθά απνηειέζκαηα ηεο κείσζεο ησλ ρεηξηζκψλ ησλ νξγάλσλ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο, ππνζηεξίδνληαο παξάιιεια ηελ αμία ηεο ρεηξνπξγηθήο κεησκέλεο επεκβαηηθφηεηαο. Ζ ΔΠΗΓΡΑΖ ΣΖ ΔΠΗΚΛΖΡΗΓΗΑ ΑΝΑΗΘΖΗΑ ΣΖΝ ΑΝΟΟΛΟΓΗΚΖ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ ΣΟΤ ΑΝΘΡΧΠΟΤ H αληηκεηψπηζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ άιγνπο παξνπζηάδεη κεγάιν ελδηαθέξνλ ζηε ζπλνιηθή αληηκεηψπηζε ησλ αζζελψλ, πνπ ρεηξνπξγνχληαη γηα νξζνθνιηθφ θαξθίλν. Δίλαη θαιά γλσζηφ ζήκεξα φηη ην άιγνο επηδξά ζε πνηθίια ζπζηήκαηα, φπσο ην θαξδηαγγεηαθφ, ην αλαπλεπζηηθφ θαη ην κεηαβνιηθφ, επεξεάδνληαο έηζη ην ρεηξνπξγηθφ απνηέιεζκα [50]. Πνιιέο εξεπλεηηθέο πξνζπάζεηεο έγηλαλ γηα ηε κειέηε ηνπ παζνθπζηνινγηθνχ κεραληζκνχ ηνπ άιγνπο θαη ησλ ζπλεπεηψλ ηνπ ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Ζ θαηεχζπλζε ησλ εξεπλψλ απηψλ ήηαλ πξνο ηε κειέηε ηεο αλνζνινγηθήο απάληεζεο θαη ησλ ηξφπσλ βειηίσζεο απηήο κεηεγρεηξεηηθά, κε ζθνπφ

17 λα βειηησζεί γεληθά ε κεηεγρεηξεηηθή πνξεία ησλ αζζελψλ. Ζ ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή είλαη έλαο απφ ηνπο ηξφπνπο βειηίσζεο ηνπ άκεζνπ κεηεγρεηξεηηθνχ απνηειέζκαηνο [6-16, 19-21]. Ζ επηζθιεξίδηα αλαηζζεζία είλαη γλσζηφ γηα πάλσ απφ 20 ρξφληα, φηη βειηηψλεη ζεκαληηθά ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ άιγνπο [51] θαη κεηψλεη ηε δηάξθεηα ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ εηιενχ θαη ηηο κεηεγρεηξεηηθέο επηπινθέο ζε κεξηθέο κειέηεο [52]. H επηζθιεξίδηα αλαηζζεζία ζεσξείηαη ζήκεξα, φηη παίδεη ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ κεηεγρεηξεηηθή πνξεία, κεηά απφ θνιεθηνκέο [53-55], αιιά νη κειέηεο απέηπραλ λα απνδείμνπλ φηη κεηψλεη θαη ηε Ννζνθνκεηαθή λνζειεία [56,57], αληίζεηα ίζσο απμάλεη ην θφζηνο ηεο αληηκεηψπηζεο ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ άιγνπο θαη είλαη ππεχζπλε γηα ζπάληεο αιιά ζεκαληηθέο επηπινθέο, φπσο είλαη ην αηκάησκα θαη ην απφζηεκα [58]. Πξφζθαηε κεηα-αλάιπζε κειέηεζε ηελ επίδξαζε ηεο επηζθιεξίδηαο αλαηζζεζίαο ζπγθξηηηθά κε ηελ παξεληεξηθή ρνξήγεζε νπηνεηδψλ θαη ζπκπέξαλε φηη, ε επηζθιεξίδηα αλαηζζεζία έρεη ζεκαληηθά επεξγεηηθά απνηειέζκαηα ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ άιγνπο θαη ηεο γαζηξεληεξηθήο δπζιεηηνπξγίαο κεηά απφ νξζνθνιηθή ρεηξνπξγηθή. Απηά ηα πιενλεθηήκαηα φκσο δελ κείσζαλ ηε κεηεγρεηξεηηθή λνζειεία ιφγσ θάπνησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ [55]. Ζ επηζθιεξίδηα αλαηζζεζία απνηειεί επίζεο αλαπφζπαζην ηκήκα ηνπ πξνγξάκκαηνο ηαρείαο αλάλεςεο κεηά απφ ρεηξνπξγηθή επέκβαζε (enhanced recovery after surgery), γλσζηφ επίζεο ζαλ γξήγνξεο πνξείαο ρεηξνπξγηθή (fast-track surgery). Tν πξφγξακκα απηφ είλαη έλα πνιππαξαγνληηθφ πεξηεγρεηξεηηθφ πξφγξακκα, πνπ έρεη ζαλ ζθνπφ λα επηηαρχλεη ηελ αλάλεςε, λα κεηψζεη ηε κεηεγρεηξεηηθή λνζειεία θαη λα ειαηηψζεη ηηο επηπινθέο κεηά απφ ρεηξνπξγηθή επέκβαζε παρένο εληέξνπ θαη νξζνχ [59]. Σν πξφγξακκα απηφ ηεο γξήγνξεο πνξείαο ή ηαρείαο αλάλεςεο ζηε ρεηξνπξγηθή πεξηιακβάλεη ηα εμήο [60]: Πποεγσειπηηικά = πιεξνθφξεζε γηα ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε, αλακελφκελε δηάξθεηα λνζειείαο θαη θαζεκεξηλή πνξεία γηα αλάλεςε, φρη πξνεηνηκαζία παρένο εληέξνπ εθηφο απφ πγξά ηηο ηειεπηαίεο 18 ψξεο, ιήςε πδαηαλζξαθηθψλ δηαιπκάησλ κέρξη 3 ψξεο πξηλ ηελ επέκβαζε. Την ημέπα ηηρ επέμβαζηρ = θηλεηνπνίεζε ζην θξεβάηη (ζηξνθέο θαη θαζηζηηθή ζέζε ζην θξεβάηη), φρη ξηλνγαζηξηθφο θαζεηήξαο εθηφο αλ ππάξρεη ζνβαξφο ιφγνο, πγξά αλ είλαη αλεθηά, πνιππαξαγνληηθή αλαιγεζία (επηζθιεξίδηα, ελδνθιέβηα θιπ), πξνθηλεηηθά π.ρ. metoclopramide. Ππώηη μεηεγσειπηηική ημέπα = θηλεηνπνίεζε έμσ απφ ην θξεβάηη (πεξπάηεκα), πγξά, ζηεξεέο ηξνθέο (γηανχξηη, ηπξί), αθαίξεζε νπξνθαζεηήξα, πνιππαξαγνληηθή αλαιγεζία, έμνδνο απφ ην

18 ρεηξνπξγηθφ ηκήκα (αλ είλαη δπλαηφλ). Δεύηεπη μεηεγσειπηηική ημέπα = ηεξεέο ηξνθέο (θπζηνινγηθή ζίηηζε), πνιππαξαγνληηθή αλαιγεζία ( κε ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλψδε, παξαθεηακφιε, ήπηα νπηνεηδή αλ είλαη αλαγθαίν), έμνδνο απφ ην ρεηξνπξγηθφ ηκήκα, αθαίξεζε επηζθιεξίδηνπ θαζεηήξα (αλ ππάξρεη). Παξά ην γεγνλφο φηη δηάθνξεο κειέηεο έδεημαλ φηη ην πξφγξακκα ηαρείαο αλάλεςεο κεηεγρεηξεηηθά, κεηψλεη ηε Ννζνθνκεηαθή λνζειεία, ζε κεηα-αλάιπζε φισλ απηψλ ησλ κειεηψλ δελ πξνέθπςε ζηαηηζηηθά ηέηνην απνηέιεζκα [59]. Απφ ηελ ίδηα απηή κεηα-αλάιπζε φκσο πξνέθπςε φηη ην πξφγξακκα ηαρείαο αλάλεςεο κεηεγρεηξεηηθά ζπλδπάδεηαη κε ζπλνιηθή κείσζε ησλ επηπινθψλ, θαη ην ζπλνιηθφ απνηέιεζκα είλαη θαιχηεξν απφ απηφ ηεο παξαδνζηαθήο κεηεγρεηξεηηθήο θξνληίδαο. Παξφια απηά φκσο απφ ηηο κέρξη ζήκεξα κειέηεο είλαη δχζθνιν λα εμαρζνχλ ζπκπεξάζκαηα αλαθνξηθά κε ηε λνζεξφηεηα θαη ηηο επαλεηζαγσγέο ζην Ννζνθνκείν. Ζ έξεπλα αθφκε ζπλερίδεηαη θαη κηα ηειεπηαία κειέηε [61] έδεημε φηη, αζζελείο πνπ αληηκεησπίζζεθαλ κε ην πξφγξακκα ηαρείαο αλάλεςεο κεηεγρεηξεηηθά, λνζειεχζεθαλ ζεκαληηθά ιηγφηεξν ρξνληθφ δηάζηεκα ζην Ννζνθνκείν. Σν πξφγξακκα δελ νδήγεζε ζε πεξηζζφηεξεο επαλεηζαγσγέο, νη νπνίεο ζε άιιεο κειέηεο είλαη απνηέιεζκα ηεο γξήγνξεο αλάλεςεο, θαη ε εξκελεία είλαη φηη απηφ ην επεξγεηηθφ απνηέιεζκα νθείιεηαη ζηελ πην επλντθή κεηεγρεηξεηηθή πνξεία. Δθηφο απφ απηφ, ην πξφγξακκα ζπλεπάγεηαη πιενλέθηεκα γηα ηνπο Ννζνθνκεηαθνχο πφξνπο, αθνχ κε ηελ εθαξκνγή ηνπ πξνγξάκκαηνο ηαρείαο κεηεγρεηξεηηθήο αλάλεςεο επηηπγράλεηαη ζεκαληηθφ νηθνλνκηθφ φθεινο απφ ηε κείσζε λνζειείαο θαη ηε κείσζε ησλ επηπινθψλ [61]. Ζ ελδνθξηληθή απάληεζε ζην ρεηξνπξγηθφ ηξαχκα ζπλίζηαηαη ζε απμεκέλε έθθξηζε ησλ θαηαβνιηθψο ελεξγνχλησλ νξκνλψλ, κε πην ζεκαληηθέο ηελ θνξηηδφιε, ην γινπθαγφλν θαη ηηο θαηερνιακίλεο, ελψ ε έθθξηζε θαη ε δξάζε ησλ αλαβνιηθψλ νξκνλψλ, φπσο είλαη ε ηλζνπιίλε, είλαη κεησκέλε. Σα γεγνλφηα απηά ζεκαίλνπλ θαηαβνιηζκφ [62]. Αθνχ ε θχξηα έλαξμε ηεο ελεξγνπνίεζεο ησλ νξκνλψλ πξνέξρεηαη απφ θεληξνκφια εξεζίζκαηα, κπινθάξνληαο απηέο ηηο λεπξηθέο ψζεηο κπνξνχκε λα δηαθνξνπνηήζνπκε ηελ ελδνθξηληθή απάληεζε. Μία κφλν δφζε λεπξηθνχ απνθιεηζκνχ, εθαξκνδφκελνπ ζαλ δηεγρεηξεηηθή επηζθιεξίδηα ή ξαρηαία αλαηζζεζία, έρεη κφλνλ παξνδηθή κείσζε ηνπ stress ρσξίο παξαηεηακέλε ελδνθξηληθή ή κεηαβνιηθή δξάζε [63]. Γηα λα κεηξηαζζεί ε ελδνθξηληθή κεηαβνιηθή απάληεζε, ε επηζθιεξίδηα αλαηζζεζία ζα πξέπεη λα εθαξκνζζεί γηα 24-48 ψξεο κεηεγρεηξεηηθά. Δπεηδή ν απνθιεηζκφο ησλ θεληξνκφισλ λεπξηθψλ ηλψλ απφ ηε ζέζε ηνπ ηξαχκαηνο

19 είλαη έλαο απφ ηνπο πην ζεκαληηθνχο κεραληζκνχο ηνπ επηζθιεξίδηνπ απνθιεηζκνχ, ην επίπεδν ηεο ηνπνζέηεζεο ηνπ επηζθιεξίδηνπ θαζεηήξα είλαη πάξα πνιχ ζεκαληηθφ (Δηθφλα 1). Γεληθά, ε νζθπτθή επηζθιεξίδηνο αλαηζζεζία είλαη απνηειεζκαηηθή Δηθόλα 1. Μεραληζκνί απειεπζέξσζεο θαη εληζρπηηθνί παξάγνληεο γηα ηελ απάληεζε ζην ρεηξνπξγηθφ stress [62]. κφλνλ γηα επεκβάζεηο ηνπ θαηψηεξνπ ηκήκαηνο ηνπ ζψκαηνο θαη δελ κπνξεί λα επεξεάζεη ηελ απάληεζε ζην stress κεηά απφ ελδνθνηιηαθέο επεκβάζεηο, αθνχ ηα αξκφδηα ζσξαθηθά λεπξνηφκηα δελ έρνπλ απνθιεηζζεί. Μεηά απφ επεκβάζεηο ζην θαηψηεξν ηκήκα ηνπ ζψκαηνο, ε ζπλερήο επηζθιεξίδηνο αλαηζζεζία κε ηνπηθά αλαηζζεηηθά, κεηψλεη απνηειεζκαηηθά ηελ ελδνθξηληθή κεηαβνιηθή απάληεζε ζην ρεηξνπξγηθφ stress, πηζαλφλ ιφγσ απνηειεζκαηηθνχ απνθιεηζκνχ ησλ θεληξνκφισλ λεπξηθψλ ηλψλ [63]. Αληίζεηα ε ζσξαθηθή επηζθιεξίδηνο αλαηζζεζία είλαη κφλνλ κεξηθψο απνηειεζκαηηθή ζηελ ελδνθξηληθή κεηαβνιηθή απάληεζε κεηά απφ επεκβάζεηο ζην αλψηεξν ηκήκα ηνπ ζψκαηνο. Απηφ κπνξεί λα εξκελεπζεί απφ ηε ζπλεξγαζία θαη άιισλ αληαλαθιαζηηθψλ, θπξίσο ηνπ θξεληθνχ λεχξνπ [64], ηνλ αλεπαξθή θεληξνκφιν λεπξηθφ απνθιεηζκφ [63] θαη/ή έλα ζπλνδφ ππνζαιακηθφ εξέζηζκα απφ θιεγκνλψδεηο κεζνιαβεηέο [65, 66], νη νπνίνη δελ επεξεάδνληαη απφ ηνλ επηζθιεξίδην απνθιεηζκφ [63]. Δπηπιένλ θαηάιιεινο απνθιεηζκφο εξεζηζκάησλ

20 επηηπγράλεηαη κφλνλ κε ηα ηνπηθά αλαηζζεηηθά ζε αληίζεζε κε ηα νπηνεηδή, ηα νπνία δελ έρνπλ απνδεηρζεί λα κεηαβάιινπλ ζεκαληηθά ηε κεηεγρεηξεηηθή απάληεζε ζην ρεηξνπξγηθφ stress [63]. Δπηπξφζζεηα, αλαθνχθηζε απφ δπλακηθφ άιγνο (π.ρ. άιγνο θαηά ηελ θηλεηνπνίεζε) κεηά απφ κεγάιεο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο κπνξεί κφλνλ λα επηηεπρζεί απφ επηζθιεξίδηα αλαηζζεζία κε ηνπηθά αλαηζζεηηθά [67, 68]. Σα νπηνεηδή κπνξνχλ λα επηθέξνπλ επαξθή αλαθνχθηζε απφ ην άιγνο επίζεο, αιιά κφλνλ ζε αθίλεηνπο αζζελείο, επηβξαδχλνληαο έηζη ηελ αλάλεςε θαη πξνζζέηνληαο παξελέξγεηεο φπσο είλαη ε παξάηαζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ εηιενχ [62]. Έηζη, φηαλ ζπδεηάκε γηα δξάζε θαη απνηειέζκαηα ηεο επηζθιεξίδηαο αλαηζζεζία ζηελ απάληεζε ζην ρεηξνπξγηθφ stress, είλαη ζεκαληηθφ λα δηαθξίλνπκε κεηαμχ επεκβάζεσλ θαηψηεξνπ θαη αλψηεξνπ ηκήκαηνο ηνπ αλζξσπίλνπ ζψκαηνο, επίπεδν θαη δηάξθεηα παξακνλήο ηνπ επηζθιεξίδηνπ θαζεηήξα, θαη ν ηχπνο ησλ αλαηζζεηηθψλ πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ (ηνπηθά αλαηζζεηηθά ή νπηνεηδή) [62]. Σα θπζηνινγηθά απνηειέζκαηα ηεο επηζθιεξίδηαο αλαηζζεζίαο πξνζδνθνχλ λα βειηηψζνπλ αξθεηέο πιεπξέο ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ απνηειέζκαηνο, πνπ νθείινληαη ζε απνδεδεηγκέλε κείσζε απαηηήζεσλ δηαθφξσλ νξγαληθψλ ζπζηεκάησλ, κεηψλνληαο έηζη ηνλ θίλδπλν αλάπηπμεο πνιπνξγαληθήο αλεπάξθεηαο. Ζ επίδξαζε ζηα απνηειέζκαηα ζα πξέπεη λα δηαρσξηζηεί κεηαμχ δηεγρεηξεηηθήο επηζθιεξίδηαο αλαηζζεζίαο θαη κεηεγρεηξεηηθήο επηζθιεξίδηαο αλαιγεζίαο, ε νπνία είλαη κηα ζπλερήο ζεξαπεία πνπ αξρίδεη ακέζσο κεηά ηε δηεγρεηξεηηθή επηζθιεξίδην αλαηζζεζία [62]. ε κία κεηα-αλάιπζε 141 πξννπηηθψλ ηπραηνπνηεκέλσλ κειεηψλ πνπ αλαθέξνληαη ζε κεγάιεο νξζνπεδηθέο επεκβάζεηο βξέζεθε φηη ε επηζθιεξίδηνο ή ξαρηαία αλαηζζεζία ζπγθξηηηθά κε ηε γεληθή αλαηζζεζία κεηψλεη ζεκαληηθά ηνλ θίλδπλν ζλεηφηεηαο, ελ ησ βάζεη θιεβηθήο ζξφκβσζεο, πλεπκνληθήο εκβνιήο, εκθξάγκαηνο κπνθαξδίνπ, πλεπκνλίαο, αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο θαη αλάγθεο κεηάγγηζεο [69]. Σα απνηειέζκαηα απηά επηηεχρζεθαλ κε κία δφζε επηζθιεξίδηαο ή ξαρηαίαο αλαηζζεζίαο, αιιά παξφκνηα απνηειέζκαηα (κε κία δφζε αλαηζζεζίαο) δελ επηηεχρζεθαλ ζε κεγάιεο θνηιηαθέο, νπξνινγηθέο, αγγεηαθέο ή ζσξαθηθέο επεκβάζεηο [62]. Βαζηδφκελνη ζηελ παξνδηθή επίδξαζε επί ησλ ελδνθξηληθψλ κεηαβνιψλ κε ηε κία δφζε αλαηζζεζίαο, δελ κπνξνχκε λα πεξηκέλνπκε ζεκαληηθά απνηειέζκαηα ζε κεγάιεο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο αλ δελ ρνξεγεζεί παξαηεηακέλε επηζθιεξίδηα αλαιγεζία [62].

21 Ζ ζπλερήο επηζθιεξίδηα αλαιγεζία κε ηνπηθά αλαηζζεηηθά ή ρακειέο δφζεηο ζπλδπαζκνχ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ θαη νπηνεηδψλ, απνηειεί ηελ πην δξαζηηθή κνξθή αλαιγεζίαο ζε κεγάιεο θνηιηαθέο, αγγεηαθέο θαη ζσξαθηθέο επεκβάζεηο [67, 68]. ε αλαζθφπεζε φκσο ησλ πξννπηηθψλ ηπραηνπνηεκέλσλ κειεηψλ, ηα απνηειέζκαηα κφλνλ ελζαξξπληηθά δελ κπνξνχλ λα ζεσξεζνχλ, αθνχ κφλνλ νη πλεπκνληθέο επηπινθέο κεηψζεθαλ ζεκαληηθά, ελψ νη θαξδηαθέο θαη ζξνκβνεκβνιηθέο επηπινθέο, νη δπζιεηηνπξγίεο αληίιεςεο, θαη ε λνζνθνκεηαθή λνζειεία δελ κεηψζεθαλ απφ ηελ επηζθιεξίδηα αλαιγεζία απηή θαζεαπηή [70]. Μηα κεηα-αλάιπζε ησλ πξννπηηθψλ ηπραηνπνηεκέλσλ κειεηψλ έδεημε φηη, ε ζπλερήο επηζθιεξίδηα αλαιγεζία κείσζε πάλσ απφ 50% ηνλ θίλδπλν εκθξάγκαηνο ζε ζχγθξηζε κε ηε ζπζηεκαηηθή αλαιγεζία [71]. Όκσο ε κειέηε απηή ζπκπεξηέιαβε επηζθιεξίδηα αλαιγεζία κε ηνπηθά αλαηζζεηηθά θαη κε νπηνεηδή, ζσξαθηθή θαη νζθπτθή ηνπνζέηεζε επηζθιεξίδηνπ θαζεηήξα ζε επεκβάζεηο θάησ θαη άλσ θνηιίαο, εκπνδίδνληαο έηζη ηελ νξζή εξκελεία ησλ απνηειεζκάησλ [62]. Ο κεηεγρεηξεηηθφο παξαιπηηθφο εηιεφο, έρεη πιήξσο απνδεηρζεί φηη είλαη ζεκαληηθά κεησκέλνο ζε δηάξθεηα, κε ηελ ζπλερή επηζθιεξίδηα αλαιγεζία κε ηνπηθά αλαηζζεηηθά, ζπγθξηηηθά κε ηε ζπζηεκαηηθή ή επηζθιεξίδηα ρνξήγεζε νπηνεηδψλ [72-74]. Δπίζεο ε ζπλερήο επηζθιεξίδηα αλαιγεζία κε ρακειέο δφζεηο κίγκαηνο ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ θαη νπηνεηδψλ κεηψλεη ην κεηεγρεηξεηηθφ παξαιπηηθφ εηιεφ, αιιά κάιινλ ιηγφηεξν απφ ηε ρνξήγεζε κφλνλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ [73]. Απφ ηα παξαπάλσ ζπκπεξαίλεηαη φηη, ηα ζεηηθά απνηειέζκαηα ηεο επηζθιεξίδηαο αλαηζζεζίαο θαη αλαιγεζίαο επί ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ άιγνπο, ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ εηιενχ, ηεο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο θαη ηεο ελδνθξηληθήοκεηαβνιηθήο απάληεζεο, δελ έρνπλ πιήξσο εξκελεπζεί αλ κεηψλνπλ ζπλνιηθά θαη ηε κεηεγρεηξεηηθή λνζεξφηεηα ζε κεγάιεο θνηιηαθέο επεκβάζεηο, φηαλ ε επηζθιεξίδηα αλαηζζεζία θαη αλαιγεζία ρξεζηκνπνηείηαη ζαλ κνλνζεξαπεία [62]. Σα επξήκαηα απηά δίλνπλ έκθαζε ζην γεγνλφο φηη ε κνλνζεξαπεία δελ επεξεάδεη ζεκαληηθά ηα ζχλζεηα πξνβιήκαηα, φπσο είλαη ην κεηεγρεηξεηηθφ απνηέιεζκα [75]. Έηζη ελζαξξχλεηαη ε πνιππαξαγνληηθή ζεξαπεία ζηε βειηίσζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ απνηειέζκαηνο, θαη ζε απηή ηε ζχλζεηε ζεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε ε επηζθιεξίδηα αλαιγεζία είλαη κηα απφ ηηο πην ζεκαληηθέο ζεξαπεπηηθέο πξνζεγγίζεηο [75]. ηε ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή, ηερληθά δεκηνπξγείηαη πξφβιεκα απφ ηελ παξεκβνιή ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ θαηά ηε δηάξθεηα παξαζθεπήο ηνπ κεζνθφινπ. Ζ κεηαηφπηζε ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ γίλεηαη θπξίσο κε ηε βαξχηεηα πεξηζηξέθνληαο ηε

22 ρεηξνπξγηθή ηξάπεδα ζε δηάθνξεο ζέζεηο. πρλά φκσο ην ιεπηφ έληεξν είλαη δηαηεηακέλν δεκηνπξγψληαο έηζη αθφκε κεγαιχηεξν πξφβιεκα. Γλσξίδνληαο φηη, ε επηζθιεξίδηα αλαηζζεζία ζηα λεπξνηφκηα Θ6 κέρξη Ο1 πξνθαιεί ζεκαληηθή απνλεχξσζε ζηνπο ζπκπαζεηηθνχο λεπξηθνχο θιάδνπο, πνπ λεπξνχλ ηα ελδνθνηιηαθά ζπιάγρλα, ελψ ε παξαζπκπαζεηηθή λεχξσζε δελ επεξεάδεηαη, νδεγψληαο έηζη ζε κηθξνχ φγθνπ ζπλεζπαζκέλν ιεπηφ έληεξν. Έηζη βειηηψλεηαη ζεκαληηθά ην ηερληθφ απηφ πξφβιεκα θάιπςεο ηνπ εγρεηξεηηθνχ πεδίνπ, αθνχ δελ ππάξρεη δηαηεηακέλν ιεπηφ έληεξν (Δηθφλα 2), κε ηελ πξνεγρεηξεηηθή έλαξμε ζπλερνχο έγρπζεο επηζθιεξίδηαο αλαηζζεζίαο [76, 77]. Σν επεξγεηηθφ απηφ απνηέιεζκα επηηπγράλεηαη κε ηελ ζπλερή ρνξήγεζε ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ, φρη φκσο θαη κε ηε ζπλερή ρνξήγεζε νπηνεηδψλ [72-74, 78]. Δηθόλα 2. Μεηά απφ πξνεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε, δηα κέζνπ επηζθιεξίδηνπ θαζεηήξα, ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ θαη κηθξψλ δφζεσλ νπηνεηδψλ, ην ιεπηφ έληεξν δελ είλαη δηαηεηακέλν, δηεπθνιχλνληαο έηζη ηε ιαπαξνζθνπηθή θνιεθηνκή. Δίλαη γλσζηφ φηη, ε κείσζε ηνπ άιγνπο κεηεγρεηξεηηθά νδεγεί ζε κείσζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ stress. Ζ ρξήζε δηάθνξσλ ζπκπιεξσκαηηθψλ κεηεγρεηξεηηθψλ ζεξαπεηψλ, νη νπνίεο δηαηεξνχλ ή εληζρχνπλ ηελ αλνζνινγηθή ιεηηνπξγία θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν, κπνξεί λα βειηηψζνπλ ζπλνιηθά ην κεηεγρεηξεηηθφ απνηέιεζκα ζε αζζελείο πνπ ρεηξνπξγνχληαη γηα θαξθίλν [78]. ε ιαπαξνζθνπηθή ξηδηθή πζηεξεθηνκή γηα θαξθίλν ηξαρήινπ κήηξαο, ηα επίπεδα ηεο IL-6 ήηαλ ζεκαληηθά πςειά ζε φινπο ηνπο αζζελείο, θαη απηή ε αχμεζε επηπέδσλ ήηαλ ζεκαληηθά κηθξφηεξε ζε νκάδα αζζελψλ πνπ εθαξκφζζεθε πεξηεγρεηξεηηθή επηζθιεξίδηα αλαιγεζία [79]. ηελ ίδηα κειέηε ηα επίπεδα

23 παξαγσγήο IL-2 κεηψζεθαλ ζεκαληηθά κεηά ηελ επέκβαζε ζηηο δχν νκάδεο, αιιά ηα επίπεδα IL-2 ζηελ νκάδα ηεο επηζθιεξίδηαο αλαιγεζίαο επαλήιζαλ ζηα θπζηνινγηθά επίπεδα κεηά 72 ψξεο, γεγνλφο πνπ δελ ζπλέβεθε ζηελ νκάδα ειέγρνπ [79]. Παξάιιεια νη αζζελείο κε ηελ επηζθιεξίδην αλαιγεζία αλέθεξαλ ζεκαληηθά ιηγφηεξν κεηεγρεηξεηηθφ άιγνο. Σα επξήκαηα απηά κπνξεί λα ζρεηίδνληαη κε ηελ επηζθιεξίδηα δξάζε ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ θαη ησλ νπηνεηδψλ θαη είλαη ζχκθσλα κε απνηειέζκαηα θαη άιισλ κειεηψλ [80, 81]. Σα νπηνεηδή έρνπλ πνιιαπιή δξάζε ζηελ αλνζνινγηθή απάληεζε δηα κέζνπ ηνπ θεληξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο θαη άκεζε δξάζε ζην αλνζνινγηθφ ζχζηεκα. Ζ IL-6 απνηειεί κία απφ ηηο πην ζεκαληηθέο θπηηαξνθίλεο ζηελ αλαηζζεζία θαη ηε ρεηξνπξγηθή. Παξάγεηαη άκεζα κεηά απφ βιάβε ηνπ ηζηνχ θαη είλαη ε θχξηα πξνθιεγκνλψδεο θπηηαξνθίλε ππεχζπλε γηα ηελ έλαξμε ησλ ζπζηεκαηηθψλ κεηαβνιψλ, γλσζηέο ζαλ αληίδξαζε νμείαο θάζεο [82, 83]. Απηή ε θπηηαξνθίλε (IL- 6) κπνξεί λα πξνθαιέζεη ηελ πεξηθεξηθή θαη θεληξηθή επαηζζεηνπνίεζε ηνπ θεληξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο, ε νπνία νδεγεί ζηελ αχμεζε ηνπ άιγνπο [84]. ε αζζελείο κε νξζνθνιηθφ θαξθίλν, πνπ ππνβάιινληαη ζε θνιεθηνκή, ε πεξηεγρεηξεηηθή επηζθιεξίδηνο αλαηζζεζία, κε ηελ ρξήζε κίγκαηνο κνξθίλεο θαη ιηδνθατλεο, κπνξεί λα απνηειεί κηα ινγηθή πξνζπέιαζε ζηνλ πεξηεγρεηξεηηθφ έιεγρν ηεο αλνζνινγηθήο ιεηηνπξγίαο θαη ηεο πξφιεςεο ηνπ κεηεγρεηξεηηθνχ άιγνπο [79]. Δπίζεο κπνξεί λα ππνζέζεη θαλείο φηη, ε πεξηεγρεηξεηηθή επηζθιεξίδηα αλαιγεζία κπνξεί λα επεξεάζεη ηελ καθξνρξφληα επηβίσζε, αθνχ κεηαβάιιεη ηελ αλνζνινγηθή απάληεζε γηα ηελ εκθχηεπζε θαξθηληθψλ θπηηάξσλ [79]. Ζ άπνςε απηή φκσο απνηειεί απιψο έλδεημε θαη επί πιένλ κειέηεο ρξεηάδνληαη γηα ηελ επηβεβαίσζή ηεο ή φρη. ΑΝΟΗΑ, ΚΤΣΣΑΡΟΚΗΝΔ ΚΑΗ ΦΛΔΓΜΟΝΧΓΖ ΑΝΣΗΓΡΑΖ Σν πεξηβάιινλ καο πεξηιακβάλεη κεγάιε πνηθηιία κνιπζκαηηθψλ κηθξνβίσλ, ηνχο, βαθηήξηα, κχθεηεο, πξσηφδσα θαη πνιπθχηηαξα παξάζηηα. Όια απηά κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ λφζνπο, θαη εάλ πνιιαπιαζηαζζνχλ αλεμέιεγθηα κπνξεί ηειηθά λα ζαλαηψζνπλ ηνλ μεληζηή ηνπο. Οη πεξηζζφηεξεο κνιχλζεηο ζηα θπζηνινγηθά άηνκα είλαη βξαρείαο δηάξθεηαο θαη δελ αθήλνπλ ζεκαληηθέο βιάβεο. Απηφ νθείιεηαη ζην αλνζνπνηεηηθφ ζχζηεκα, ην νπνίν θαηαπνιεκά ηνπο κνιπζκαηηθνχο παξάγνληεο. Σν αλνζνπνηεηηθφ ζχζηεκα εμειίρζεθε γηα λα καο πξνζηαηεχεη απφ παζνγφλνπο παξάγνληεο, φπσο αλαθέξζεθαλ πην πάλσ. Οξηζκέλνη, φπσο είλαη νη ηνί,

24 κνιχλνπλ θχηηαξα. Άιινη, κεηαμχ ησλ νπνίσλ πνιιά βαθηήξηα, δηαηξνχληαη ζηνπο ηζηνχο έμσ απφ ηα θχηηαξα, ή κέζα ζε ζσκαηηθέο θνηιφηεηεο. [85]. ηα θχηηαξα ηα νπνία παξέρνπλ αλνζία ζπκπεξηιακβάλνληαη ιεκθνθχηηαξα θαη θαγνθχηηαξα. Σα ιεκθνθχηηαξα αλαγλσξίδνπλ ηα αληηγφλα επάλσ ζηνπο παζνγφλνπο παξάγνληεο. Σα θαγνθχηηαξα θαηαηξψγνπλ ηνπο παζνγφλνπο παξάγνληεο θαη ηνπο απνδνκνχλ. Μηα αλνζνπνηεηηθή αληίδξαζε εθηειείηαη ζε δχν θάζεηο. Καηά ηελ πξψηε θάζε, ην αληηγφλν ελεξγνπνηεί εηδηθά ιεκθνθχηηαξα, ηα νπνία ην αλαγλσξίδνπλ. ηε δεχηεξε θάζε, απηά ηα ιεκθνθχηηαξα ζπληνλίδνπλ κηα αλνζνπνηεηηθή απφθξηζε ε νπνία εμνινζξεχεη ηελ πεγή ησλ αληηγφλσλ. Ζ εμεηδίθεπζε θαη ε κλήκε είλαη δχν νπζηψδε ραξαθηεξηζηηθά ηεο πξνζαξκνδφκελεο αλνζνπνηεηηθήο απφθξηζεο. Σν αλνζνπνηεηηθφ ζχζηεκα αξρίδεη κηα πην απνηειεζκαηηθή αληίδξαζε θαηά ηε δεχηεξε θαη ηηο επφκελεο ζπλαληήζεηο κε έλα ζπγθεθξηκέλν αληηγφλν. Σα ιεκθνθχηηαξα επηηεινχλ εμεηδηθεπκέλεο ιεηηνπξγίεο. Σα Β-ιεκθνθχηηαξα παξάγνπλ αληηζψκαηα. Σα θπηηαξνηνμηθά Σ-ιεκθνθχηηαξα θνλεχνπλ θχηηαξα πνπ έρνπλ πξνζβιεζεί απφ ηνχο. Σα βνεζεηηθά Σ-ιεκθνθχηηαξα ζπληνλίδνπλ ηελ αλνζνπνηεηηθή απφθξηζε κε άκεζε αιιειεπίδξαζε κε θχηηαξα θαη κε έθθξηζε θπηηαξνθηλψλ, νη νπνίεο βνεζνχλ ηα Β-ιεκθνθχηηαξα ζηελ παξαγσγή ησλ αληηζσκάησλ [85]. Οπνηαδήπνηε αλνζνπνηεηηθή απφθξηζε πεξηιακβάλεη, θαηά πξψηνλ, αλαγλψξηζε ηνπ παζνγφλνπ ή άιινπ μέλνπ πιηθνχ, θαη θαηά δεχηεξνλ, αλάπηπμε αληίδξαζεο ελαληίνλ ηνπ, κε ζθνπφ ηελ εμάιεηςή ηνπ. Γεληθά, νη δηάθνξνη ηχπνη αλνζνπνηεηηθήο απφθξηζεο δηαθξίλνληαη ζε δχν θαηεγνξίεο: έκθπηεο (κε πξνζαξκνδφκελεο ή θπζηθή αλνζία) θαη πξνζαξκνδφκελεο αλνζνπνηεηηθέο απνθξίζεηο (επίθηεηε αλνζία). Ζ ζεκαληηθή δηαθνξά κεηαμχ ηνπο είλαη φηη ε πξνζαξκνδφκελε αλνζνπνηεηηθή αληαπφθξηζε εκθαλίδεη πςειή εμεηδίθεπζε γηα έλα ζπγθεθξηκέλν παζνγφλν αίηην. Δπηπιένλ, αλ θαη ε έκθπηε απφθξηζε δελ κεηαβάιιεηαη χζηεξα απφ επαλεηιεκκέλε έθζεζε ζε ζπγθεθξηκέλν κνιπζκαηηθφ παξάγνληα, ε πξνζαξκνδφκελε απφθξηζε βειηηψλεηαη ζε θάζε επφκελε επαθή κε ην ίδην παζνγφλν αίηην. Οπζηαζηηθά, ην πξνζαξκνδφκελν αλνζνπνηεηηθφ ζχζηεκα θςμάηαι ηνλ κνιπζκαηηθφ παξάγνληα θαη κπνξεί λα ηνλ εκπνδίζεη λα πξνθαιέζεη λφζν αξγφηεξα. Γηα παξάδεηγκα, αζζέλεηεο φπσο ε ηιαξά θαη ε δηθζεξίηηδα επάγνπλ πξνζαξκνδφκελεο αλνζνπνηεηηθέο απνθξίζεηο, νη νπνίεο πξνθαινχλ ηζφβηα αλνζία

25 χζηεξα απφ κφιπλζε. Δπνκέλσο, ηα δχν θχξηα ραξαθηεξηζηηθά ηεο πξνζαξκνδφκελεο αλνζνπνηεηηθήο απφθξηζεο είλαη ε εμεηδίθεπζε θαη ε κλήκε. Οη αλνζνπνηεηηθέο απνθξίζεηο πξνθαινχληαη θπξίσο απφ ηα ιεπθνθχηηαξα, ηα νπνία ππάξρνπλ ζε πνιινχο, δηαθνξεηηθνχο ηχπνπο. Μηα ζεκαληηθή νκάδα είλαη ηα θαγνθχηηαξα, ζηα νπνία αλήθνπλ ηα κνλνθχηηαξα, ηα καθξνθάγα θαη ηα νπδεηεξφθηια πνιπκνξθνπχξελα. Μηα άιιε ζεκαληηθή νκάδα ιεπθνθπηηάξσλ είλαη ηα ιεκθνθχηηαξα. Απηά είλαη πςίζηεο ζεκαζίαο ζε φιεο ηηο πξνζαξκνδφκελεο αλνζνπνηεηηθέο απνθξίζεηο, αθνχ έρνπλ ηελ ηθαλφηεηα λα αλαγλσξίδνπλ κε απζηεξή εμεηδίθεπζε ζπγθεθξηκέλα παζνγφλα. Τπάξρνπλ πνηθίινη, δηαθνξεηηθνί ηχπνη ιεκθνθπηηάξσλ, πνπ ηαμηλνκνχληαη ζε δχν βαζηθέο θαηεγνξίεο, ηα Σ-ιεκθνθχηηαξα θαη ηα Β-ιεκθνθχηηαξα, φπσο θαη πην πάλσ αλαθέξνληαη. Μεηαμχ ιεκθνθπηηάξσλ θαη θαγνθπηηάξσλ παξαηεξείηαη ζεκαληηθή αιιειεπίδξαζε, φπσο γηα παξάδεηγκα, νξηζκέλα θαγνθχηηαξα κπνξεί λα πξνζιάβνπλ αληηγφλα θαη λα ηα εθζέζνπλ ζε Σ-ιεκθνθχηηαξα κε κνξθή πνπ κπνξνχλ λα αλαγλσξίζνπλ, κηα δηαδηθαζία πνπ θαιείηαη έθζεζε (παξνπζίαζε) ηνπ αληηγφλνπ [85]. Σα Σ-ιεκθνθχηηαξα, κε ηε ζεηξά ηνπο, απειεπζεξψλνπλ δηαιπηνχο παξάγνληεο, ηηο κςηηαποκίνερ, νη νπνίεο ελεξγνπνηνχλ ηα θαγνθχηηαξα θαη ηα θαζηζηνχλ ηθαλά λα θαηαζηξέςνπλ ηα παζνγφλα πνπ έρνπλ θαγνθπηηαξψζεη. ε θάπνηνλ άιινλ ηχπν αιιειεπίδξαζεο, ηα θαγνθχηηαξα ρξεζηκνπνηνχλ ηα αληηζψκαηα, ηα νπνία απειεπζεξψλνληαη απφ Β-ιεκθνθχηηαξα, γηα λα αλαγλσξίζνπλ απνηειεζκαηηθφηεξα ηα παζνγφλα (Δηθφλα 3). Δηθόλα 3. Σα Β-ιεκθνθχηηαξα εθθξίλνπλ αληηζψκαηα ηα νπνία πξνζδέλνληαη ζε παζνγφλνπο νξγαληζκνχο θαη ζηα πξντφληα ηνπο θαη έηζη ππνβνεζνχλ ζηελ αλαγλψξηζή ηνπο απφ ηα θαγνθχηηαξα. Οη θπηηαξνθίλεο πνπ εθιχνληαη απφ ηα Σ-ιεκθνθχηηαξα ελεξγνπνηνχλ ηα θαγνθχηηαξα λα θαηαζηξέςνπλ ηα πιηθά πνπ έρνπλ θαγνθπηηαξψζεη. Με ηε ζεηξά ηνπο, ηα κνλνπχξελα θαγνθχηηαξα κπνξνχλ λα εθζέζνπλ αληηγφλα ζηα Σ-ιεκθνθχηηαξα θαη λα ηα ελεξγνπνηήζνπλ [85].

26 Οη αλνζνπνηεηηθέο απνθξίζεηο δηακεζνιαβνχληαη απφ δηάθνξα θχηηαξα, θαη απφ ηα δηαιπηά κφξηα πνπ εθθξίλνπλ. Παξφηη ηα ιεπθνθχηηαξα δηαδξακαηίδνπλ ηνλ θχξην ξφιν ζε φιεο ηηο αλνζνπνηεηηθέο απνθξίζεηο, ζπκκεηέρνπλ επίζεο θαη άιια θχηηαξα ησλ ηζηψλ, ζηέιλνληαο ζήκαηα ζηα ιεκθνθχηηαξα θαη απαληψληαο ζηηο θπηηαξνθίλεο πνπ απειεπζεξψλνληαη απφ ηα Σ-ιεκθνθχηηαξα θαη ηα καθξνθάγα (Δηθφλα 4). Δηθόλα 4. Παξνπζηάδνληαη ηα ζεκαληηθφηεξα ζπζηαηηθά ηνπ αλνζνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο, θαη θαίλνληαη ηα θχηηαξα πνπ ζπλζέηνπλ ηνπο δηαιπηνχο δηακεζνιαβεηέο. Σν ζπκπιήξσκα παξαζθεπάδεηαη θπξίσο απφ ην ήπαξ, αλ θαη θάπνηα ζηνηρεία ζπληίζεληαη θαη απφ κνλνπχξελα θαγνθχηηαξα. Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη θάζε θπηηαξηθφο ηχπνο ζπλζέηεη θαη εθθξίλεη κφλν κηα ηδηαίηεξε νκάδα θπηηαξνθηλψλ ή δηακεζνιαβεηψλ ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο [85]. Κύηηαξα Φπζηθήο θαη Δπίθηεηεο Αλνζίαο: Φπζηθή αλνζία (ή έκθπηε ή κε πξνζαξκνδόκελε), είλαη ην ζχλνιν ησλ κεραληζκψλ άκπλαο ηνπ νξγαληζκνχ, κε ηνπο νπνίνπο γελληέηαη ν άλζξσπνο, νη νπνίνη πξνζηαηεχνπλ γεληθά απφ θάζε εηζβάιινληα κηθξννξγαληζκφ. Σα θχηηαξα ηα νπνία ζπκβάιινπλ ζηε θπζηθή αλνζία είλαη ηα: α) κνλνθχηηαξα καθξνθάγα, ηα νπνία πξνθχπηνπλ απφ αξρέγνλα θχηηαξα ηνπ κπεινχ ησλ νζηψλ θαη κεηαλαζηεχνπλ ζηελ θπθινθνξία. Αλ θαη είλαη ε πξψηε γξακκή άκπλαο, δηαδξακαηίδνπλ κεγάιν ξφιν ζηε ζηξαηνιφγεζε ηεο εηδηθήο αλνζίαο κε ιεηηνπξγίεο φπσο ζχλδεζε ηεο ιηπνπνιπζαθραξίδεο (LPS) ησλ βαθηεξηδίσλ, ηελ παξνπζία αληηγφλσλ ζηα Σ-ιεκθνθχηηαξα θαη ηελ έθθξηζε θιεγκνλσδψλ κεζνιαβεηψλ, φπσο IL-1, TNF, IL-12, IL-6, πνπ έρνπλ εηδηθή δξάζε ελεξγνπνηψληαο Σ- θαη Β-ιεκθνθχηηαξα. β) Γελδξηηηθά θχηηαξα, πνπ είλαη αληηγνλνπαξνπζηαζηηθά θχηηαξα πξνεξρφκελα απφ ην κπειφ ησλ νζηψλ, είλαη δηαθνξεηηθά απφ ηα κνλνθχηηαξα-καθξνθάγα, θαη αλ θαη ζηεξνχληαη ησλ θιαζζηθψλ ζεκαηνδνηηθψλ

27 κνξίσλ ησλ Σ, Β, ΝΚ θαη κνλνθπηηάξσλ, εκθαλίδνπλ CD83 κφξηα ψζηε λα μερσξίδνπλ. Ζ ιεηηνπξγία ηνπο επνδψλεηαη απφ θπηηαξνθίλεο φπσο, IL-1, IL-4, GM- CSF, TNFα. Αθφκε παξνπζηάδνπλ αληηγφλα ηεο ηάμεο ΗΗ ηνπ κείδνλνο ζπζηήκαηνο ηζηνζπκβαηφηεηαο. γ) ΝΚ θχηηαξα, είλαη ηα κεγάια θνθθηψδε ιεκθνθχηηαξα, πνπ απνηεινχλ ην 5-10% ησλ πεξηθεξηθψλ ιεκθνθπηηάξσλ. Δθθξάδνπλ ππνδνρείο επηθαλείαο γηα ην Fc θιάζκα ησλ IgG (CD16) θαη NCAM-I (CD56) θαη αληηδξνχλ άκεζα ζηελ IL-2. δ) Οπδεηεξφθηια, εσζηλφθηια, βαζεφθηια. Κάζε έλα απφ ηα θχηηαξα απηά πξνέξρεηαη απφ πνιπδχλακα θχηηαξα ηνπ κπεινχ ησλ νζηψλ θαη ζπκκεηέρνπλ ζηε δηαδηθαζία ηεο θιεγκνλήο ζαλ κε εηδηθνί απνδέθηεο. Δπίθηεηε αλνζία (ή πξνζαξκνδόκελε αλνζία). Βαζηθή αξρή ηεο είλαη ε ηδηαίηεξε εμεηδίθεπζε ζε ζπγθεθξηκέλν αληηγνληθφ επίηνπν θαη ε χπαξμε κλήκεο πνπ δίλεη ηελ ηθαλφηεηα ζην ζχζηεκα λα αληηδξά πνιχ πην γξήγνξα θαη απνηειεζκαηηθά ηε δεχηεξε θνξά ηεο επαθήο κε έλα ζπγθεθξηκέλν αληηγφλν. Γηαθξίλεηαη ζε θπηηαξηθή (Σ- θχηηαξα) θαη Υπκηθή (Β-θχηηαξα). Κπηηαξνθίλεο: είλαη ην γεληθφ φλνκα κηαο κεγάιεο νκάδαο κνξίσλ πνπ εκπιέθνληαη ζηελ επηθνηλσλία κεηαμχ ησλ θπηηάξσλ θαηά ηε δηάξθεηα αλνζνπνηεηηθψλ απνθξίζεσλ. Όιεο νη θπηηαξνθίλεο είλαη πξσηετλεο ή πεπηίδηα, νξηζκέλεο δε θέξνπλ πξνζθνιιεκέλα κφξηα ζαθράξνπ (γιπθνπξσηεΐλεο). Οη δηάθνξεο θπηηαξνθίλεο θαηαηάζζνληαη ζε θαηεγνξίεο, ελψ απηέο πνπ ζπληίζεληαη απφ ιεκθνθχηηαξα νλνκάδνληαη ζπρλά λεμθοκίνερ. Οη θπξηφηεξεο απφ ηηο θπηηαξνθίλεο αλαθέξνληαη παξαθάησ [85]. Ηληεξθεξόλεο (IFNs): Δίλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθέο ζηνλ πεξηνξηζκφ ηεο εμάπισζεο νξηζκέλσλ ηνγελψλ κνιχλζεσλ. Μηα νκάδα απφ ηηο ηληεξθεξφλεο (IFNα θαη IFNβ) παξάγεηαη απφ θχηηαξα πνπ έρνπλ κνιπλζεί απφ ηνχο. Έλαο άιινο ηχπνο ηληεξθεξφλεο, ε IFNγ, απειεπζεξψλεηαη απφ νξηζκέλα ελεξγνπνηεκέλα Σ- ιεκθνθχηηαξα. Οη ηληεξθεξφλεο παξάγνληαη θαηά ηα πξψηα ζηάδηα ηεο κφιπλζεο θαη απνηεινχλ ηελ πξψηε γξακκή αληίζηαζεο ζε πάξα πνιινχο ηνχο. Αζθνχλ αληητθή δξάζε παξεκβαίλνληαο ζηνλ πνιιαπιαζηαζκφ ησλ ηψλ. Ηληεξιεπθίλεο (ILs): Δίλαη κηα κεγάιε νκάδα θπηηαξνθηλψλ (IL-1 κέρξη IL- 22), πνπ παξάγνληαη θπξίσο απφ ηα Σ-ιεκθνθχηηαξα, αλ θαη νξηζκέλεο παξάγνληαη θαη απφ κνλνπχξελα θαγνθχηηαξα ή απφ άιια θχηηαξα ησλ ηζηψλ. Δπηηεινχλ πνηθίιεο ιεηηνπξγίεο, αιιά νη πεξηζζφηεξεο εκπιέθνληαη ζηε ξχζκηζε ηεο θπηηαξηθήο δηαίξεζεο θαη δηαθνξνπνίεζεο. Οη IL-1, IL-6 αζθνχλ ππξεηνγφλν δξάζε θαη απνηεινχλ κεζνιαβεηέο ηεο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο θαη ησλ ζεπηηθψλ