Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Σοβαρού βαθμού στένωση μιτροειδούς διαγνωσμένη τη 2η μετεγχειρητική ημέρα μετά από καισαρική τομή (Διαχείριση εγκύων οικονομικών μεταναστριών. Ανάγκη για δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών) Μίχα Γ. 1, Σταματάκης Ε. 1, Παμπούκας Κ. 2, Βαλσαμίδης Δ. 1 1 ΤμήμαΑναισθησιολογίαςκαιΙατρείοΠόνου,ΓενικόΝοσοκομείο«Αλεξάνδρα»,Αθήνα 2 ΘεραπευτικήΚλινική,ΓενικόΝοσοκομείο«Αλεξάνδρα»,Αθήνα Αλληλογραφία:ΜίχαΓ.,E-mail:mgeo3@yahoo.gr ΓενικόΝοσοκομείο«Αλεξάνδρα»,Αθήνα,τηλ.2132162257,Fax:2132162893 Περίληψη Παρουσιάζεται περιστατικό εγκύου 29 ετών, Πακιστανικής καταγωγής που εισήχθη στη μαιευτική κλινική λόγω υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου, προεκλαμψία και καταγραφή στο καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας εμβρυικής βραδυκαρδίας και στην οποία τελικά αποφασίσθηκε επείγουσα καισαρική τομή. Ο αδρός προεγχειρητικός έλεγχός δεν ανέδειξε κάποια προϋπάρχουσα παθολογία. Η ασθενής μιλούσε μόνο Πακιστανικά και η λήψη πληροφοριών από το ατομικό αναμνηστικό ήταν αδύνατη αφού δεν υπήρχε διερμηνέας. Με κύρια αιτία την αδυναμία επικοινωνίας μαζί της, έλαβε γενική αναισθησία. Σε 12 ώρες μετεγχειρητικά παρουσίασε ορθόπνοια με συνοδό ταχυκαρδία. Η αδρή καρδιολογική εκτίμηση ήταν αρνητική για οποιαδήποτε παθολογία και εξετάστηκε το ενδεχόμενο ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, που αποκλείστηκε όμως μετά την εκτέλεση υπερηχογραφήματος κοιλίας και παρακέντηση. 48 ώρες μετά την εισαγωγή της στο νοσοκομείο μεταφέρθηκε στη Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ), όπου υποβλήθηκε σε καθετηριασμό των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων και υπερηχογράφημα καρδιάς. Διαπιστώθηκε σοβαρού βαθμού στένωση μιτροειδούς με συνοδό πνευμονική υπέρταση, που οδήγησαν σε οξύ πνευμονικό οίδημα. Οι οικονομικοί μετανάστες αποτελούν μια ειδική κατηγορία ασθενών λόγω της διαφορετικής κουλτούρας, της αδυναμίας επικοινωνίας, της συχνά ελλιπούς ιατροφαρμακευτικής φροντίδας και του άγνωστου ιατρικού τους ιστορικού. Ο αριθμός τους στην Ελλάδα φτάνει το 1.500.000 γεγονός που καθιστά απαραίτητη τη δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών που θα ορίσουν την ασφαλέστερη και πληρέστερη διαδικασία διαχείρισής τους, ανεξάρτητα από τους παράγοντες που τους διαφοροποιούν. Λέξειςκλειδιά:Στένωσημιτροειδούς,οικονομικοίμετανάστες,κατευθυντήριεςοδηγίες,διαπολιτισμικοίμεσολαβητές Εισαγωγή Γυναίκα, 29 ετών, πακιστανικής καταγωγής, στην 30η εβδομάδακύησης,εισήχθηστηγυναικολογικήκλινικήτου νοσοκομείουλόγωυπολειπόμενηςανάπτυξηςτουεμβρύου (IUGR: Intrauterine Growth Restriction). Στην εισαγωγή της επιτόκου διαπιστώθηκε εμβρυική βραδυκαρδία που καταγράφηκε στο καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας. Το απόγευματηςίδιαςημέραςαποφασίσθηκεεπείγουσακαισαρικήτομή(κτ)μετηδιάγνωσητηςπροεκλαμψίαςλόγωαυξημένηςαρτηριακήςπίεσης,πρωτεϊνουρίαςκαιμετιςακόλουθεςενδείξειςαπότονεργαστηριακόέλεγχο:hct=28%, Hb=8,5g/dl,AST=250U/I,ALT=170U/I,γ-GT=20U/I. ΗασθενήςεπικοινωνούσεμόνοσταΠακιστανικά,χωρίς ναυπάρχεισυνοδόμέλοςπουναλειτουργούσεωςμεταφραστής και ήταν αδύνατο να ληφθεί οποιαδήποτε πληροφορίααπότοατομικόήκληρονομικόιστορικότης.δεν είχεπροηγηθείπλήρηςκλινικήεξέτασηκατάτηνεισαγωγή. Στο χειρουργικό τραπέζι συνδέθηκε με το βασικό monitoring (SpO2, μη επεμβατική μέτρηση της αρτηριακήςπίεσης,ηλεκτροκαρδιοσκόπιο)καιδιενεργήθηκεκλινικήεξέτασηστηνοποίαδιαπιστώθηκεήπιαφλεβοκομβικήταχυκαρδία,πουπροϋπήρχεστοπροεγχειρητικόηκγ (120 σφύξεις/λεπτό), S1-S2 καρδιακοί τόνοι ευκρινείς, ρυθμικοί,χωρίςπαρουσίαφυσήματοςκαιαρτηριακήπίεση 145/100 mmhg. Ο υπόλοιπος κλινικός έλεγχος ήταν αρνητικόςγιαπαθολογικάευρήματα. Λόγω, κυρίως, της αδυναμίας λήψης ιστορικού και της απουσίας ουσιαστικής επικοινωνίας, αποφασίστηκε να υποβληθεί σε γενική αναισθησία για τη διενέργεια της ΚΤ.Γιαπροστασίααπόπιθανήεισρόφησηχορηγήθηκαν κιτρικό νάτριο 30ml per os, μετοκλοπραμίδη 10 mg και ρανιτιδίνη 50 mg ΕΦ και έπειτα από προοξυγόνωση με 115
Διαχείριση εγκύων οικονομικών μεταναστριών Μίχακαισυν. προσωπίδα100%έγινεεισαγωγήστηναναισθησίαμενατριούχο θειοπεντάλη 400mg και σουκκινυλχολίνη 80mg ΕΦ.Ηδιατήρησητηςαναισθησίαςμετάτηνέξοδοτουνεογνούέγινεμεενδοφλέβιαχορήγησηπροποφόλης(αρχική δόση 160 mg και ακολούθως στάγδην έγχυση 560mg/h). Διεγχειρητικά χορηγήθηκαν επίσης μετά την έξοδο του νεογνού φεντανύλη (200μg ΕΦ), μορφίνη (10mg ΕΦ), παρακεταμόλη (1g ΕΦ) και λορνοξικάμη (8mgΕΦ).Ηδιάρκειατηςεπέμβασηςήταν45λεπτάκαι συνολικάηασθενήςέλαβε3λίτραγαλακτικούδιαλύματοςringerγιατηναναπλήρωσητωνδιεγχειρητικώναπωλειώνυγρών.ηαφύπνισηήτανομαλή.μεταφέρθηκεσε κοινόθάλαμομιαώραμετάτηνπαραμονήτηςστηνανάνηψητωνχειρουργικώναιθουσών,μεάριστηκλινικήεικόνα και ύφεση της αρτηριακής πίεσης (110/70mmHg) καιτηςφλεβοκομβικήςταχυκαρδίας(80σφύξεις/λεπτό). Λίγεςώρεςμετάεμφάνισεδύσπνοια,ταχύπνοια(32αναπνοές/λεπτό)μεσυνοδόταχυκαρδία(120σφύξεις/λεπτό) καιλόγωτηςπροοδευτικάεπιδεινούμενηςκλινικήςεικόναςηασθενήςμεταφέρθηκεστημαφ(μονάδααυξημένηςφροντίδας)γιαπεραιτέρωπαρακολούθησηκαιαντιμετώπιση.κατάτηνεισαγωγήτηςεκείέγινεπλήρηςεργαστηριακός έλεγχος που ανέδειξε: Ηb=7,6g/dl, Hct=23,0%,Λευκάαιμοσφαίρια=19.000/cm3(Πολυμορφοπύρηνα:85%, Λεμφοκύτταρα:10%), αιμοπετάλια=185.000/cm3,χρόνοpt=18,7sec,χρόνοaptt=43,8 sec, INR=1,6 sec, Ινωδογόνο=2,5 gr/dl, D- Dimers=4,28μg/L,Na=128mEq/l,Ουρία:48mg/dl,Κρεατινίνη: 1,06 mg/dl, και διαταραχή στην ηπατική βιοχημεία (AST: 576 U/l, ALT: 277 U/l, γ-gt: 32 U/l, LDH: 896 U/l). Η ασθενής μεταγγίστηκε με 1 μονάδα συμπυκνωμένων ερυθρών και 2 μονάδες φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Προοδευτικά παρουσίασε ορθόπνοια, χωρίς ακροαστικά ευρήματα, με ευκρινείς S1-S2 τόνους καιήπιοοίδημακάτωάκρωνμεεντύπωμα.διενεργήθηκε α/αθώρακοςπουδενανέδειξεκάποιαπαθολογία.χορηγήθηκαν20mgφουροσεμίδηςεφκαι3mgυδμορφίνης που προκάλεσαν ύφεση των συμπτωμάτων. Λίγες ώρες μετάηασθενήςεμφάνισεεκνέουορθόπνοιαμεσυνοδό φλεβοκομβικήταχυκαρδία(141σφύξεις/λεπτό),διατεταμένηκοιλιά,ευαίσθητη,μεμειωμένουςεντερικούςήχους καιψηλαφητόήπαρ,ελαφρώςεπώδυνο.ηγυναικολογική εκτίμησηδεναπέκλεισετοενδεχόμενοενδοκοιλιακήςαιμορραγίας, παρόλο που το υπερηχογράφημα κοιλίας ήταν αρνητικό. Η καρδιολογική εκτίμηση κατέληξε στο συμπέρασμαότιπρόκειταιγιααιμορραγίακαισυνεστήθη ηάμεσημεταφοράτηςασθενούςστοχειρουργείο.ηδιαδερμική παρακέντηση κοιλίας όμως απέβη αρνητική για αιμορραγία και αποφασίστηκε η άμεση μεταφορά της ασθενούςστημεθ(μονάδαεντατικήςθεραπείας)για περαιτέρω παρακολούθηση και δυνατότητα άμεσης παρέμβασηςυπόπλήρεςmonitoring. Στη ΜΑΦ διενεργήθηκε καθετηριασμός δεξιών καρδιακώνκοιλοτήτωνμεκαθετήραswan-ganzόπουδιαπιστώθηκανπολύαυξημένεςτιμέςτωνπιέσεωντουδεξιούκόλπου,τηςδεξιάςκοιλίαςκαιτηςπνευμονικήςαρτηρίας(συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας: PASP=94mmHg). Εκλήθηεκνέουκαρδιολόγοςγιατηδιενέργειαυπερηχογραφήματοςκαρδιάςοοποίοςανέδειξεεξαιρετικάμειωμένοεύροςμιτροειδούςβαλβίδας(0.9cm2),μευψηλήμέση κλίση πιέσεων(20 mmhg) που σε συνδυασμό με την αυξημένη PASP στοιχειοθέτησαν παθογνωμονικά στοιχείαγιατηδιάγνωσησοβαρούβαθμούστένωσηςμιτροειδούςβαλβίδας.ηασθενήςμεταφέρθηκεσεεξειδικευμένο κέντρογιαπλαστικήαποκατάστασητηςβαλβίδας. Συζήτηση Ηκύησηεπιφέρειδραματικέςαλλαγέςστοκαρδιαγγειακόσύστηματηςεγκύου,μεαύξησητουκυκλοφορούντος όγκου αίματος κατά 30-50% και συνακόλουθη αναιμία λόγω σχετικής αραίωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Επιπλέοναυξάνειοόγκοςπαλμούκατά30%,ηκαρδιακή συχνότητακατά20%καιωςαποτέλεσμακαιηκαρδιακή παροχή. Όλα αυτές οι αλλαγές μεγεθύνονται κατά τη διάρκειατουτοκετούαπότονπόνο,τηναυξημένηέκκριση κατεχολαμινών και από την αυτομετάγγιση περίπου 500ml αίματος στη μητέρα από τον πλακούντα σε κάθε ωδίνη ενώ το προφορτίο της δεξιάς κοιλίας αυξάνει και μετάτοντοκετόλόγωτηςελεύθερηςεπιστροφήςτουαίματοςμετηνάρσητηςσυμπίεσηςτηςκάτωκοίληςφλέβας μετάτηνέξοδοτουεμβρύου. 1 Σεγενικέςγραμμέςοιαλλαγέςαυτέςγίνονταικαλάανεκτές απόέναυγιέςκαρδιαγγειακόσύστημα.σύμφωναμεαναφορέςαπότοην.βασίλειοπουαναλύονταικαιδημοσιεύονται κάθε τρία χρόνια και αφορούν τα αίτια του μητρικού θανάτου, η καρδιακή νόσος παραμένει η κυριότερη αιτία έμμεσουμητρικούθανάτουτο2006-08με2.31θανάτουςανά 100000κυήσεις.Στοδιάστημααυτόδεναναφέρθηκεπεριστατικόπουνασχετίζεταιμεστένωσημιτροειδούςβαλβίδας ανκαιστιςπροηγούμενεςδυοαντίστοιχεςαναφορέςείχαν παρατηρηθείσυνολικά6θάνατοιαπόαυτήν. 2 Οοξύςρευματικόςπυρετός(ΡΠ)αποτελείτηνκυριότερη αιτίαστένωσηςτηςμιτροειδούςβαλβίδας.άλλεςσπάνιες αιτίες(<1%)είναιησυγγενήςστένωσητηςβαλβίδας,οι εκβλαστήσειςτωνγλωχίνωνκαιηεπασβέστωσήτουςκαθώςκαιτουστομίουτηςβαλβίδας. 3 ΟΡΠοφείλεταιστη λοίμωξη από το στρεπτόκοκκο της Ομάδας Α ο οποίος προκαλεί νεοαγγείωση στον καρδιακό ιστό, επιστράτευσητ-λεμφοκυττάρωνκαιτελικάκοκκιωματώδηφλεγμονή.το60%τωνμηθεραπευμένωνασθενώνκαταλήγειμε χρόνιαστένωσητηςμιτροειδούςβαλδίδας 4 λόγωτηςτελικής πάχυνσης των γλωχίνων της βαλβίδας και της βράχυνσηςκαισυγχώνευσηςτωνθηλωδώνμυών. 5 Ανκαιτα δυοφύλαπροσβάλλονταιτοίδιοαπότορπ,στένωσημι- 116
τροειδούςαναπτύσσουνσυχνότεραοιγυναίκες(2:1)χωρίςναείναιγνωστάτααίτια. Η επίπτωση της στένωσης μιτροειδούς λόγω του ότι συσχετίζεται με το ΡΠ είναι ιδιαίτερα αυξημένη στις αναπτυσσόμενες χώρες, πιθανώς λόγω της ελλιπούς ιατροφαρμακευτικήςπερίθαλψηςκαιτηςπεριορισμένηςχορήγησης αντιβιοτικών χωρίς να έχουν πλήρως αποσαφηνιστεί τα αίτια. 6 Στην Ινδία η επίπτωση του ΡΠ είναι 6:1000 (στενώσεις μιτροειδούς) και στην Ασία 12:1000 ενώ στις Η.Π.Α ανέρχεται μόλις στο 0.05:1000. 7,8,9 Στο Πακιστάν,απόόπουκαταγότανηασθενήςμας,ηεπίπτωση του ΡΠ είναι από τις υψηλότερες του κόσμου (22:1000). 10 Σε πρόσφατη μελέτη. που περιλάμβανε 250 γυναίκεςαπότοπακιστάνμερπ,φάνηκεότιτο44%έπασχαναπόστένωσημιτροειδούς,το34%είχανστένωσηκαι ανεπάρκεια μιτροειδούς και το 22% παρουσίαζε βλάβη στη μιτροειδή και την αορτική βαλβίδα. Το 43.6% των ασθενώνμεαμιγήστένωσημιτροειδούςπαρουσίαζανσοβαρούβαθμούβλάβη.ταδεδομένααυτάαποδόθηκαναπό τους ερευνητές στην αδυναμία έγκαιρης διάγνωσης, στη φτωχήαντιμετώπισητωνλοιμώξεωντουφάρυγγακαιστα ελλιπήμέτραπροφύλαξηςστηνκοινότητααπότορπ. 11 Ημετρίουκαισοβαρούβαθμούστένωσημιτροειδούςδεν γίνεταικαλάανεκτήκατάτηδιάρκειατηςεγκυμοσύνης, όπουοιφυσιολογικέςαλλαγέςτηςκύησηςοδηγούνσεταχυκαρδία με περαιτέρω μείωση του διαστολικού χρόνου πλήρωσηςκαισεαύξησητηςκλίσηςπίεσης.υπάρχεικίνδυνοςκατάτηδιάρκειατουδευτέρουκαιτρίτουτριμήνου κύησηςεμφάνισηςκαρδιακήςανεπάρκειαςακόμακαισε γυναίκεςπουήτανασυμπτωματικές. 12,13 Φαίνεταιότιοι συχνότερεςεπιπλοκέςγιατημητέραείναιτοπνευμονικό οίδημακαιοιαρρυθμίεςκαικυρίωςηκολπικήμαρμαρυγή. 14 Σεότιαφοράστοκύημαοιεπιπλοκέςείναιηπροωρότητα(20-30%)καιηενδομήτριακαθυστέρησηανάπτυξης (5-20%), ενώ οι επιπλοκές μητέρας και κυήματος σχετίζονταιάμεσαμετοβαθμότηςστένωσηςκαιτηνκατηγοριοποίηση των συμπτωμάτων κατά NYHA (New YorkHeartAssociationFunctionalClassification). 13,15,16 Oι Siu SC και συν προσθέτουν στα παραπάνω ως προγνωστικούςδείκτεςκαρδιακώνεπιπλοκώνγιατημητέρα που πάσχει από καρδιακή νόσο, τη συστολική δυσλειτουργία (κλάσμα εξώθησης<40%), το ιστορικό καρδιακήςανεπάρκειας.τηνπαροδικήισχαιμικήβλάβηπριντην εγκυμοσύνη ή την προηγηθείσα αρρυθμία, ενώ προγνωστικοίδείκτεςκακήςέκβασηςγιατοέμβρυοείναι,εκτός απότηnyhaτάξη,οιπολλαπλέςκυήσεις,τοκάπνισμα κατάτηδιάρκειατηςεγκυμοσύνηςκαιηχορήγησηαντιπηκτικήςαγωγήςστηνκύηση. 16,17 Ηαντιμετώπισηκατάτηδιάρκειατηςκύησηςπεριλαμβάνει τακτική παρακολούθηση από το θεράποντα μαιευτήρακαιαπόκαρδιολόγο.ηήπιαέωςκαιμετρίουβαθμού στένωσημιτροειδούςαντιμετωπίζονταιεπαρκώςμεφαρμακευτική αγωγή, κυρίως με διουρητικά και β-αποκλειστές,μεσκοπόναμειωθείηκαρδιακήσυχνότητακαινα αυξηθεί ο χρόνος διαστολικής πλήρωσης. Από τους β- αποκλειστές προτιμώνται οι β1 εκλεκτικοί για να μην επηρεάζεταιησυσπαστικότητατηςμήτρας. 18 Παρόλααυτάηατενολόληθεωρείταιότιπρέπεινααποφεύγεταιστα αρχικά στάδια της κύησης διότι έχει συσχετισθεί με καθυστέρησητηςανάπτυξηςτουεμβρύου 19 καιταδιουρητικά πρέπει να χορηγούνται με προσοχή διότι υπάρχει ο κίνδυνος της υποογκαιμίας και τελικά της υποάρδευσης τηςομφαλικήςφλέβας. 1 Οιασθενείςπουβρίσκονταιστην κατηγορίακατάnyhaιιι ΙV,μεσοβαρούβαθμούστένωσημιτροειδούς,μπορούνναυποβληθούνσεδιαδερμικήπλαστικήβαλβίδαςμεμπαλόνιμεκαλάαποτελέσματα 12,20 αλλά μόνον εφόσον έχουν εξαντληθεί όλες οι φαρμακευτικέςεπιλογές,λόγωτουότιηεπέμβασησχετίζεταιμενεογνικήθνητότηταστο1/3τωνπεριπτώσεων. 21 Η αναισθησιολογική αντιμετώπιση θα πρέπει να είναι εξατομικευμένησεκάθεπερίπτωση. 22 Οκύριοςσκοπός είναιηδιατήρησητηςκαρδιακήςσυχνότηταςσεφυσιολογικάεπίπεδα,ηάμεσηαντιμετώπισητωναρρυθμιώνεφόσονυπάρξουν,ηαποφυγήτηςσυμπίεσηςτηςκάτωκοίλης φλέβας, η επαρκής αναλγησία, η αποφυγή της υποξαιμίας,τηςοξέωσηςκαιτηςυπερκαπνίαςδιότιμπορούννα αυξήσουντιςπνευμονικέςαντιστάσεις. 23 Οφυσιολογικός τοκετόςδεναντενδείκνυταικαιηκαισαρικήτομήεφαρμόζεται για μαιευτικούς λόγους. 12,24 Η υπαραχνοειδής αναισθησία δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρού βαθμούστένωσημιτροειδούς 22 ενώηοσφυικήεπισκληρίδιος αναισθησία έχει φανεί να έχει τις λιγότερες διακυμάνσεις του καρδιαγγειακού συστήματος. 25 Η γενική αναισθησίαεφαρμόζεταιμεκαλάαποτελέσματαεφόσον αποκλειστείηέντονησυμπαθητικήδιέγερσηπουσυμβαίνει στη φάση της διασωλήνωσης με β-αποκλειστές ή με οπιοειδή 1 πρέπει όμως να αποφεύγονται όλοι οι αναισθητικοί παράγοντες που προκαλούν διέγερση του συμπαθητικούσυστήματος. Η ασθενής μας δεν γνώριζε ότι έπασχε από σοβαρού βαθμού στένωση της μιτροειδούς, δεν είχε υποβληθεί σε προγεννητικόέλεγχοκαιδενυπήρξετοπεριθώριογιανα εκτιμηθείτοενδεχόμενοβελτίωσηςτηςκλινικήςτηςκατάστασηςμεφαρμακευτικάήεπεμβατικάμέσα.επιπρόσθετα η αδυναμία επικοινωνίας κατέστησε αδύνατη τη λήψη ατομικούιστορικούπουθαέδινεστοιχείαγιατηνκατηγοριοποίησητηςκατάnyha.τέλος,ηκλινικήεξέτασηδεν ανέδειξε το χαρακτηριστικό μεσοδιαστολικό φύσημα χαμηλήςσυχνότητας,πιθανάλόγωτηςσυνυπάρχουσαςπνευμονικήςυπέρτασης,ηοποίαενοχοποιείταιγιασυγκάλυψη τωνακροαστικώνευρημάτων. 18 Νασημειωθείεπίσης,ότι ανδενυπήρχετοεμπόδιοτηςεπικοινωνίαςτοοποίοαποτελείσύμφωναμετουςstamerumκαιstuberfαιτίααποκλεισμούπεριοχικήςαναισθησίας 26,τοπιοπιθανόείναι 117
Διαχείριση εγκύων οικονομικών μεταναστριών Μίχακαισυν. να είχε χορηγηθεί στην επίτοκο υπαραχνοειδής αναισθησία, με άγνωσης βαρύτητας επίπτωση στο καρδιαγγειακό τηςκαιασφαλώςιατρονομικέςεμπλοκέςτηςιατρικήςκαι κυρίωςτηςαναισθησιολογικήςομάδας.οπλημμελήςπροεγχειρητικόςέλεγχοςσεσυνδυασμόμεταπαραπάνωοδήγησανόμωςστηδυσμενήεξέλιξητηςκλινικήςκατάστασης τηςασθενούςμετεγχειρητικά. Στο Ην. Βασίλειο υπάρχουν συστάσεις για το πώς θα πρέπεινααντιμετωπίζονταιοιέγκυεςγυναίκεςδιαφορετικώνεθνικοτήτων,διότιέχειδιαπιστωθείότιτο44%των άμεσωνκαιτο24%τωνέμμεσωνθανάτωνστηνπεριγεννητικήπερίοδοαφοράσεαυτήτηνομάδαασθενών. 2 Κρίνεταιαπαραίτητηηπαρακολούθησητωνγυναικώναυτών απότη12ηεβδομάδακύησης,οπλήρηςέλεγχοςόλωντων συστημάτωνκαιηάμεσηαναφοράσεειδικόιατρό,εφόσον διαπιστωθεί κάποια παθολογία. Ιδιαίτερη σημασία δίνεταιστηνύπαρξηανεξάρτητωνδιαπολιτισμικώνμεσολαβητών,οιοποίοιλειτουργούναμερόληπταωςμεταφραστές και εξασφαλίζουν την απρόσκοπτη μεταφορά πληροφοριών από τον ασθενή στον ιατρό. Θεωρείται ότι η αντικατάσταση των διαμεσολαβητών από μέλη της οικογένειαςείναιεπισφαλής,διότιδενείναισαφέςτοεπίπεδοαντίληψηςτηςγλώσσαςπουέχειτομέλοςτηςοικογένειας και το πώς θα μεταφέρει τις πληροφορίες, ενώ η ασθενής πιθανά να μην επιθυμεί να κοινοποιήσει το ιατρικότηςιστορικόσεμέλητουοικείουπεριβάλλοντος,με αποτέλεσμα να μην μπορεί να εξασφαλιστεί η ακρίβεια τωνπληροφοριών. Στον Καναδά το 2011 εκδόθηκαν κατευθυντήριες οδηγίες 27 γιατηδιαχείρισητωνεγκύωνμεταναστριώνξεκινώνταςαπότηνπαραδοχήότικάθεγυναίκα,ανεξάρτητααπό τηνεθνικότητάτηςέχειτοθεμελιώδεςδικαίωμαναλάβει πλήρη περιγεννητική φροντίδα με αξιοπρέπεια. Αναγνωρίζεται ότι υπάρχει δυσκολία στη διαχείριση αυτών των περιστατικώνπουκυρίωςεντοπίζεταιστηναδυναμίαεπικοινωνίας, στη διαφορετική κουλτούρα, στο άγνωστο ιατρικόιστορικόκαιστηνπροσπάθειααπόκρυψηςστοιχείων από το φόβο της απέλασης καθώς και στη δυσκολία των ασθενών αυτών να έχουν πρόσβαση στο σύστημα υγείας. Προτείνουνότιχρειάζονταιμελέτεςστηνομάδααυτήτων ασθενώνπουθακαθορίσουντιςανάγκεςτουςκαιθαδώσουν λύσεις. Αντίστοιχα στις ΗΠΑ 28 συνιστάται από την πρώτη μαιευτική επίσκεψη, που πρέπει να γίνει στις 6-8 πρώτεςεβδομάδεςτηςκύησης,νακαταγράφεταισεέντυποεάνυπάρχειπρόβλημαεπικοινωνίαςκαιορίζεταιπως πρέπειναυφίσταταιπλήρηςκαιενδελεχήςπαρακολούθησητωνασθενώναυτώνσεόλητηδιάρκειατηςκύησης. Στην Ελλάδα ο αριθμός των καταγεγραμμένων μεταναστών στην τελευταία απογραφή του 200129 κυμαίνεται στις738.736με327.499ναείναιγυναίκεςκαιοι205.281 ναβρίσκονταιστηναναπαραγωγικήηλικίαμεταξύ15-45 ετών.ωστόσοαυτάταστοιχείαέρχονταισεαντίθεσημε τιςάλλεςπηγέςπουαναφέρουνέναμεγάλο,αλλάάγνωστο, αριθμό ατόμων που έχουν λάβει την τριετή κάρτα ομογενήαπότουπουργείοδημόσιαςτάξης(τηνεπονομαζόμενη«ροζκάρτα»),πουαποτελείτοεπίσημοέγγραφο αιτούντος πολιτικού ασύλου. Ανεπίσημες πηγές ανεβάζουν τον αριθμό των καρτών που έχουν εκδοθεί στις 150-200.000. 30 ΣύμφωναμεεπίσημηδήλωσητουΥπουργείου Εσωτερικών ο αριθμός των νόμιμων και παράνομωνοικονομικώνμεταναστώνεκτιμάταισήμεραότιείναι 1.300.000-1.500.000. 31 Σύμφωναμεαυτάταστοιχείαείναι απαραίτητη η δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών που θακαλύψουντιςανάγκεςτωνμεταναστών,θαπροστατέψουντηνιδιαίτεραευαίσθητηομάδατωνεγκύωνκαιθα καθοδηγήσουνμεασφάλειατουςθεράποντεςιατρούςσε πλήρειςκαιασφαλείςπρακτικές.σημειώνεταιότιαπότο 2009υπάρχειπρόγραμμαδιαπολιτισμικώνμεσολαβητών, που όμως εφαρμόζεται μόνο σε επιλεγμένα νοσοκομεία στηνελλάδα 32 κάτιπουείναιαναγκαίοκαιπρέπειναενσωματωθείπλήρωςστηνκαθημερινήπρακτικήσεευρύτεροφάσμα.ηπολυπολιτισμικότητατωνσύγχρονωνκοινωνιώνωςαποτέλεσματηςπαγκοσμιοποίησηςκαιτηςμετακίνησηςπληθυσμώνέχειδημιουργήσειμιανέαπραγματικότητα και νέες προκλήσεις στις οποίες η επιστημονική κοινότηταπρέπεινααπαντήσει. Severe mitral valve stenosis diagnosed two days after caesarean section Micha G. 1, Stamatakis E. 1, Pamboucas C. 2, Valsamidis D. 1 1 DepartmentofAnaesthesiologyandPainmanagement,GeneralHospital Alexandra Athens,Greece. 2 DepartmentofClinicalTherapeutics,GeneralHospital Alexandra Athens,Greece. Correspondence: MichaG.,E-mail:mgeo3@yahoo.gr Summary We present the case of a 29 year old pregnant woman of Pakistanioriginwhowasadmittedintotheobstetricclinicduetointrauterinegrowthretardation,fetalbradycardiaaswasrecorded by the cardiotocograph and preeclampsia. Preoperative evaluation was negative for any preexisting pathology and emergency cesarean section was consequently decided. The patient could onlyspeakthepakistanilanguageandnoinformationwasaccessible due to the absence of a translator. Because of this hindrance to communicate she was subjected to general anaesthesia.twelvehourspostoperativelythepatientpresentedorthopnea and concurrent tachycardia. An elementary cardiological evaluationwasnegativeforanysignsofpathologyandintraabdominalbleedingwasruledoutafterperforminganabdominal ultrasound and paracentesis. The patient was transferred into thehduwhereshewassubjectedtorightheartcatheterization andcardiacultrasoundwhichrevealedseveremitralvalvestenosiswithpulmonaryhypertensionresultinginpulmonaryoedema. Immigrants comprise a special group of patients on account of 118
their different culture, their inability to communicate properly, the usually inadequate healthcare they have received and their vague health record. Their numbers in Greece reach approximately1.500.000,whichdemandsthecreationofspecificguidelinesthatwilldeterminethesafestandmostcompletemanaging processregardlessofthefactorsthatdifferentiatethem. Key words: Mitral stenosis, Immigrants, Guidelines, cultural mediators Βιβλιογραφίαµµµµµµµµµµµµ 1.Weiner MM, Vahl TP, Kahn RA. Case Scenario: Cesarean Section Complicated by Rheumatic Mitral Stenosis. Anesthesiology 2011; 114:949 57. 2. SavingMothers Lives.Reviewingmaternaldeathstomakemotherhood safer: 2006 2008. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE),BJOG2011;118(Sup1),1 203. 3. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, GriffinBP,etal.AmericanSocietyofEchocardiography,European AssociationofEchocardiography:Echocardiographicassessmentof valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. J AmSocEchocardiogr2009;22:1 23. 4. Veasy LG, Hill HR: Immunologic and clinical correlations in rheumatic fever and rheumatic heart disease. Pediatr Infect Dis J 1997;16:400 7. 5. Carabello BA. Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine. ModernManagementofMitralStenosis.Circulation.2005;112:432-437. 6. MassellBF,ChuteCG,WalkerAM,KurlandGS.Penicillinandthe markeddecreaseinmorbidityandmortalityfromrheumaticfeverin theunitedstates.nengljmed.1988;318:280 286. 7. PadmavatiS:RheumaticfeverandrheumaticheartdiseaseinIndia attheturnofthecentury.indianheartj2001;53:35 7. 8. LeeGM,WesselsMR.:Changingepidemiologyofacuterheumatic feverintheunitedstates.clininfectdis2006;42:448 50. 9. Carapetis JR: Rheumatic heart disease in Asia. Circulation 2008; 118:2748 53. 10.Akhtar N, Sadiq M, Chagani H. Guidlines for prevention of rheumatic fever and rheumatic heart disease. Pak J Cardio 2004; 15:136 48. 11.AhmadS,HayatU,NazH.Frequencyofseveremitralstenosisin young female patients having pure mitral stenosis secondary to rheumaticheartdisease.jayubmedcollabbottabad2010;22(4). 12.Desai DK, Adanlawo M, Naidoo DP, Moodley J, Kleinschmidt I: Mitralstenosisinpregnancy:Afour-yearexperienceatKingEdward VIII Hospital, Durban, South Africa. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107:953 8. 13.HameedA,KaraalpIS,TummalaPP,WaniOR,CanettiM,Akhter MW,GoodwinI,ZapadinskyN,ElkayamU.Theeffectofvalvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J Am CollCardiol2001;37:893 899. 14.Lesniak-Sobelga A, TraczW, KostKiewicz M, Podolec P, Pasowicz M. Clinical and echocardiographic assessment of pregnant women withvalvularheartdiseases maternalandfetaloutcome.intjcardiol2004;94:15 23. 15.SilversidesCK,ColmanJM,SermerM,SiuSC:Cardiacriskinpregnant women with rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol 2003; 91:1382 5. 16.SiuSC,SermerM,ColmanJM,AlvarezAN,MercierLA,Morton BC, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in womenwithheartdisease.circulation2001;104:515 521. 17. SiuSC,ColmanJM,SorensenS,etal.Adverseneonatalandcardiac outcomes are more common in pregnant women with cardiac disease.circulation2002;105:2179 2184. 18.2008FocusedupdateincorporatedintotheACC/AHA2006guidelinesforthemanagementofpatientswithvalvularheartdisease:a reportoftheamericancollegeofcardiology/americanheartassociation Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With ValvularHeartDisease):endorsedbytheSocietyofCardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,andSocietyofThoracicSurgeons.BonowRO,CarabelloBA,ChatterjeeK,deLeonACJr,FaxonDP,FreedMD,etal. 2006WritingCommitteeMembers;AmericanCollegeofCardiology/American Heart Association Task Force. Circulation. 2008 Oct 7;118(15):e523-661. 19.TabacovaS,KimmelCA,WallK,HansenD:Atenololdevelopmentaltoxicity:Animal-to-humancomparisons.BirthDefectsResAClin MolTeratol2003;67:181 92. 20.RahimtoolaSH,DurairajA,MehraA,NunoI.Currentevaluation and management of patients with mitral stenosis. Circulation 2002;106:1183 1188. 21.WeissBM,vonSegesserLK,AlonE,SeifertB,TurinaMI:Outcome ofcardiovascularsurgeryandpregnancy:asystematicreviewofthe period1984 1996.AmJObstetGynecol1998;179:1643 53. 22.GomarC,ErrandoCL:Neuroaxialanaesthesiainobstetricalpatients withcardiacdisease.curropinanaesthesiol2005;18:507 12. 23.Kannan M, Vijayanand G. Mitral stenosis and pregnancy: Current conceptsinanaestheticpractice.indianjanaesth2010;54:439-44. 24.VasuS,StergiopoulosK:Valvularheartdiseaseinpregnancy.HellenicJCardiol2009;50:498 510. 25.Kuczkowski KM, van Zundert A: Anesthesia for pregnant women with valvular heart disease: The state of the art. J Anesth 2007; 21:252 7. 26.StamerUM,StuberF.Anaesthesiafornon-scheduledcaesareandelivery.CurrentOpinioninAnaesthesiology2002;15:293-298. 27.PottieΚ,GreenawayC,FeightnerJ,WelchV,SwinkelsH,Rashid M,etalandcoauthorsoftheCanadianCollaborationforImmigrant and Refugee Health. Evidence-based clinical guidelines for immigrantsandrefugees.cmaj2011;183(12). 28.The Pregnancy Management Working Group With support from:the Office of Quality and Performance, VA, Washington, DC&QualityManagementDirectorate,UnitedStatesArmyMED- COM. VA/DoD CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR PREGNANCY MANAGEMENT. Department of Veterans Affair DepartmentofDefenseQUALIFYING.2009. 29.ΕλληνικήΣτατιστικήΑρχή(ΕΛΣΤΑΤ).Απογραφήπληθυσμούτης 18ηςΜαρτίου2001. 30.Κυριάκου Ι, Κακαλίκα Π, Κάτσιος Ι, Baldwin-Edwards Μ. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ:ΑναλυτικήμελέτηγιαταδιαθέσιμαστοιχείακαιπροτάσειςγιατησυμμόρφωσημεταstandardsτηςΕυρωπαϊκήςΈνωσης. ΜελέτηγιαλογαριασμότουΙ.Μ.Ε.Π.Ο.ΑπότοΜεσογειακόΠαρατηρητήριοΜετανάστευση.Ι.Α.Π.Α.Δ.ΠάντειοΠανεπιστήμιο.Αναθεωρημένηέκδοση,15Νοεμβρίου2004. 31.Hμερίδα«Διπλήπρόκληση:ΟικονομικήκρίσηκαιΜετανάστευση». ΙνστιτούτοΚωνσταντίνοςΚαραμανλής,ΚέντροΕυρωπαϊκώνΜελετών.2012. 32. Διαπολιτισμική μεσολάβηση στην υγεία. Γέφυρες σεβασμού και επικοινωνίας. Πρόγραμμα «Διαπολιτισμική Μεσολάβηση» σε επιλεγμένα νοσοκομεία των περιφερειών Αθήνας και Θεσσαλονίκης. ΕθνικήΣχολήΔημόσιαςΥγείας,Διάσταση,ΥπουργείοΕσωτερικών ΑποκέντρωσηςκαιΗλεκτρονικήςΔιακυβέρνησης,ΕυρωπαϊκόΤαμείο Ένταξης Υπηκόων Τρίτων Χωρών στην Ελλάδα, Ευρωπαϊκή Ένωση.Δράση1.6/09. ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ 29/12/2011 ΕΓΙΝΕ ΑΠΟΔΕΚΤΗ 16/03/2012 119