روانشناسي باليني و شخصيت رابطه علي ادراك بيماري پيروي دارويي و كيفيت زندگي در سالمندان مبتلا به پاركينسون دانشور رفتار نويسندگان: 3 *1 زيبا برقي ايراني مهناز علي اكبري دهكردي حسين زارع 5 4 احمد عليپور و غلامعلي شهيدي 1- استاديار روانشناسي دانشگاه پيام نور. - دانشيار روانشناسي دانشگاه پيام نور. 3- استاد روانشناسي دانشگاه پيام نور. 4- استاد روانشناسي دانشگاه پيام نور. 5- استاديار دانشگاه علوم پزشكي ايران. *Email: z_irani@pnu.ac.ir چكيده بيماري پاركينسون نوعي اختلال تحليلبرنده سيستم عصبيمركزي در سالمندان است پژوهش حاضر با هدف تعيين رابطه علي ادراك بيماري پيروي دارويي و كيفيت زندگي در سالمندان مبتلا به بيماري پاركينسون اجرا شد. روش پژوهش در اين مطالعه عل ي- همبستگي جامعه آماري را كليه بيماران سالمند مبتلا به پاركينسون تشكيل ميدادند كه 100 نفر از بيماران به عنوان نمونه با روش نمونهگيري در دسترس از ميان آنها انتخاب شدند. ابزارهاي اندازهگيري مورد استفاده در اين پژوهش عبارتند از: 1) پرسشنامه دموگرافيك(محقق ساخته) ) مقياس كيفيت زندگي 3) پرسشنامه ادراك بيماري IPQ) (4(Brief پرسشنامه پيروي دارويي. نتايج حاكي از ارزيابي الگوي رابطه پيشنهادي با استفاده از الگويابي معادلات ساختاري است و تحليلها نشان دادند كه دادهها به خوبي با مدل از لحاظ شاخصهاي برازندگي برازش دارند IFI=0/91) و 0/91=.(CFI تحليل نشان داد كه ادراك بيماري (0/95=r) و پيروي دارويي (0/86=r) با كيفيت زندگي در سالمندان مبتلا به پاركينسون رابطه مستقيم دارد ولي بين ادراك بيماري و پيروي دارويي رابطه مستقيمي وجود ندارد.بنابراين مي توان نتيجه گيري كرد سلامتي داراي ابعاد متعددي است كه بر كيفيت زندگي مو ثر ميباشد و از طرفي عوامل روانشناختي چون ادراك بيماري و پيروي دارويي و كيفيت زندگي با هم رابطه دارند. به طوري كه عوامل روانشناختي روي كيفيت زندگي اثر ميگذارند كه ميتوانند موجب مشكلات بهداشتي و بيماري در سالمندان مبتلا به پاركينسون گردد. دريافت مقاله: 9/5/9 پذيرش مقاله: 93//4 Scientific-Research Journal Of Shahed University Twenty-first Year, No.10 Spring & Summer 014 Clinical Psy.& Personality دوفصلنامه علمي پژوهشي دانشگاه شاهد سال بيست و يكم دوره جديد شماره 10 بهار و تابستان 1393 كليدواژهها: ادراك بيماري پيروي دارويي كيفيت زندگي بيماري پاركينسون 51
و 4 روانشناسي باليني و شخصيت / دانشگاه شاهد / سال بيست و يكم / بهار و تابستان / 1393 دوره جديد / شماره 10 Clinical Psy. & Personality / Shahed University / 1 th Year/ Spring & Summer 014 / No. 10 مقدمه كيفيت زندگي عبارتست از باورهاي فرد در وضعيت زندگي خود با توجه به فرهنگ و نظام ارزشي كه در آن زندگي ميكند و ارتباط اين باورها با انتظارات معيارها و اولويتهاي در نظر افراد[ 1 ]. عوامل مو ثر بركيفيت زندگي بسته به دورة زماني و شرايط فرهنگي متفاوت است ولي بطور كلي مو لفههاي كيفيت زندگي را مي توان بر اساس ارزشهاي فردي و اجتماعي و فرهنگ ملي خاص تعريف كرد[ ]. البته بدون شك و ترديد شرايط حاكم بر جامعه و وضعيت اقتصادي فرد نيز در كيفيت زندگي نقشي تعيينكننده دارند و يكي از اين شرايط سالمندي و بخصوص ابتلا به بيماريهاي مزمن دوره سالمندي است. در جهان توسعه يافته و درحال توسعه افراد عمر طولاني دارند و افزايش طول عمر در سراسر جوامع هم يك دستاورد اجتماعي به شمار ميآيد و هم چالش فرا روي اين جوامع است.طبق آمارهاي جديد سازمان ملل متحددر سال 001 برآورد شده كه جمعيت سالمندان جهان در 50 سال سه برابر افزايش خواهد داشت يعني جمعيت 606 ميليون نفري فعلي به دو ميليارد نفر در سال 050 ميرسد [3] سالمندان از تمام گروههاي سني ناهمگنترند و غالبا تفاوتهاي آنها بيشتر از شباهتهايشان است[ [5 درسالمندان احتمال شكلگيري يك بيماري مزمن جسمي با افزايش سن فرد بيشتر ميشود. براساس زمينهيابي عمومي مربوط به خانواده كه در سال 1998 در بريتانيا صورت گرفت 59 درصد افراد بين 65 تا 74 ساله و 66 درصد افراد 75 ساله و بالاتر تجربه ابتلا به يك بيماري و ناتواني ديرپا معلوليت را گزارش كردند. رايجترين بيماريهاي مزمن بيماريهاي عضلاني-اسكلتي بيماريهاي مربوط به گردش خون بيماريهاي قلبي و بيماريهاي نورولوژيك هستند كه با افزايش سن بيشتر ميشود[ 6 ]. بيماري پاركينسون 1 نيز نوعي اختلال تحليلبرنده سيستم عصبيمركزي در سالمندان است.علاي م حركتي اين 1. Parkinson s Disease بيماري در نتيجه مرگ سلولهاي توليدكننده دوپامين در منطقهاي از مغز مياني به نام جسمخاكستري ايجاد ميشود. كه علت اين مرگ سلولي هنوز مشخص نيست[ 7 ]. 3 اكثر اين بيماران به نوع ايديوپاتيك (بدون هيچ علت شناخته شده) به پاركيسنون مبتلا ميشوند. پاركينسون بطور معمول به عنوان يك بيماري غير ژنتيكي در نظر گرفته ميشود [8]. بيماري پاركينسون دومين اختلال تحليل برنده سيستم 4 عصبي شايع بعد از بيماري آلزايمر است. ميانگين سن شروع اين بيماري 60 سالگي است اگرچه در 5 تا 10 درصد موارد كه به عنوان پاركينسون با شروع در دوره جواني اطلاق ميشود در سنين 0 تا 50 سالگي آغاز ميگردد. شيوع اين بيماري در ميان كشورهاي اروپايي در حدود 108 تا 57 مورد در هر صد هزار نفر( 0/1 تا 0/5 درصد) گزارش شده است[ 9 ]. پاركينسون در ميان سالمندان بسيار شايع بوده و شيوع آن از 1 درصد در افراد بيش از 60 سال به 4 درصد در افراد بالاي 80 سال افزايش پيدا ميكند[ 10 ]. شيوع پاركينسون در جمعيت عمومي ايران در صد هزار نفر است كه اين ميزان در افراد بالاي 65 سال به در هزار نفر( 10 برابر) افزايش مييابد. بر همين اساس و با احتساب جمعيت 75149669 ميليون نفري كشور در سال 1390 پيش بيني ميشود بين 150 تا 160 هزار نفر بيمار مبتلا به پاركيسنون در كشور وجود داشته باشد [11]. بيماري پاركينسون حركات افراد را تحت تا ثير قرار ميدهد و سبب ايجاد اختلالات حركتي ميشود. بارزترين علاي م حركتي در شروع بيماري عبارتند از لرزش يا 7 6 5 ترمور سفتي برادي كينزي يا كندي حركت و اختلال 8 در راه رفتن يا عدم تعادل وضعيتي. علاي م غير حركتي. Substantia Nigra 3. Idiopathic 4. Neurodegenerative 5. Tremor 6. Rigidity 7. Slowness of Movement 8. Postural Instability 5
رابطه علي ادراك بيماري پيروي دارويي و كيفيت زندگي در سالمندان مبتلا به پاركينسون شامل اختلال عملكرد اتونوميك مشكلات عصبي- رواني (خلق شناخت رفتار يا تغييرات فكري) و مشكلات حسي كيفيت زندگي و خواب ميباشد[ 7 ] مشكلات پيش روي مبتلايان به پاركينسون با كاهش كيفيت زندگي در مبتلايان و مراقبين آنها افزايش مرگ و مير و افزايش احتمال نياز به پرستار در منزل همراه است.[11] 1 رفتارهاي برانگيزشي از قبيل مصرف و تمايل بيش از 3 حد دارو شرابخواري تمايل جنسي بيش از حد و 4 قماربازي مرضي ميتواند در بيماران مبتلا به پاركينسون ديده شود و با مصرف داروهايي كه براي كنترل اين بيماري مورد استفاده قرار ميگيرند ارتباط دارند [7]. كيفيت زندگي مربوط به سلامت جنبههايي از زندگي را مدنظر قرار ميدهد كه بيشتر تحت تا ثير بيماري يا سلامت ميباشند [1] در يك تعريف كلي ميتوان گفت كه كيفيت زندگي مربوط به سلامت بستگي به ميزان تا ثير پذيري سلامت جسماني رواني و اجتماعي فرد از يك بيماري يا درمان آن دارد. در اين تعريف بر ذهنيت فرد و چند بعدي بودن كيفيت زندگي تا كيد ميشود. كيفيت زندگي مربوط به سلامت معرف نوعي برداشت ذهني از بيماري يا درمان آن است. به همين دليل بيماران با وضعيت سلامت مشابه به علت تفاوتهاي فردي مربوط به توقعات و راهبردهاي مقابلهاي ممكن است كيفيت زندگي همسان نداشته باشند. حيطه جسماني به درك بيمار به توانايي انجام فعاليتهاي روزانه و انرژي بيمار بستگي دارد. حيطه اجتماعي به انزوا وابستگي سطح روابط با خانواده و بستگان و شرايط ديگر محيطهاي اجتماعي ديگر وابسته است و بالاخره حيطه رواني آن در اشتراك با مفاهيم رواني و هيجان است و مساي لي چون ترس خشم سعادت خوشي و اضطراب مطرح ميشود.[13] ذكر اين نكته لازم است كه در بررسي كيفيت زندگي ارزيابي نگرش فرد درباره عملكردش در چندين بعد از زندگي [14] و ارزيابي اينكه به اعتقاد شخص كدام عوامل نقش بيشتري در كيفيت زندگي وي دارند از اهميت اساسي برخوردار است. در اغلب مطالعات اين ابعاد شامل سلامت جسماني رواني هيجاني اجتماعي احساس ذهني سلامتي توانايي كاركردن است [15]. بنابراين كيفيت زندگي مرتبط با سلامت ارزشي است كه فرد علي رغم تا ثيري كه بيماري جراحت يا درمان بر كنش وري ادراكات و فرصتهاي اجتماعي او دارند براي زندگي قايل است. كيفيت زندگي شرايطي است كه خوب زيستن را امكانپذير ميسازد به نحوي كه فرد در يك وضعيت مناسب جسمي رواني و اجتماعي قادر به انجام فعاليتهاي روزمره باشد و بيمار نيز از كارآيي درمان كنترل بيماري و يا بازتواني احساس رضايت نمايد. كيفيت زندگي شامل تمام عملكردهاي زندگي مانند عملكرد احساسي فيزيكي شيميايي درد خستگي و غيره ميباشد. سازمان بهداشت جهاني كيفيت زندگي را به عنوان «ادراك فرد از موقعيت زندگي خود در زمينه فرهنگ و نظامهاي ارزشي كه در آن زندگي ميكند و در رابطه با اهداف انتظارات معيارها و دل مشغوليها» تعريف كرده است. كيفيت زندگي به مثابه رضايت فرد از زندگي و محيط پيراموني تعريف ميشود كه نيازها و ساير عوامل ملموس و غيرملموس را كه بر بهزيستي همه جانبهي فرد تا كيد دارند دربرميگيرد [16]. اخير ا نقش ادراك بيماري بر كيفيت زندگي مبتلايان به بيماري هاي مزمن مورد توجه قرار گرفته است. منظور از ادراك بيماري بازنمايي شناختي سازمان يافته بيمار از بيماري خود مي باشد. بر اساس 5 نظريه لونتال و همكاران (1998) بيماران رفتار و واكنش هيجاني خود نسبت به بيماري را بر اساس ادراكات خود از ماهيت علل پيامد كنترل پذيري و درمان پذيري و مدت زمان بيماري تنظيم 6 مي نمايند. ادراك بيماري شامل اطلاعاتي در پنج بعد است :يعني برچسب و علايم مربوط به بيماري (مانند 5. Levental 6. Illness Perception 1. Craving. Binge Eating 3. Hypersexuality 4. Pathological Gambling 53
و روانشناسي باليني و شخصيت / دانشگاه شاهد / سال بيست و يكم / بهار و تابستان / 1393 دوره جديد / شماره 10 Clinical Psy. & Personality / Shahed University / 1 th Year/ Spring & Summer 014 / No. 10 1 ماهيت يا باور در مورد علل مسبب آغاز خستگي و ضعف) 3 علت يا ادراك فرد در مورد طول مدت بيماري مدت زمان بيماري بر حسب اين كه حاد دوره اي يا مزمن است پيامدها و يافته هاي مورد انتظار فرد از بيماري برحسب اثرهاي كنترل اقتصادي اجتماعي رواني و جسمي و مو ثر 4 بودن درمان و بهبود. ارتباط بين ادراك بيماري و پيامدهاي بيماري هاي مختلف مورد بررسي قرار گرفته است. يافته ها بيانگر نقش قابل توجه ادراك بيماري در تعيين پيامدها و انطباق با بيماري ها نظير آرتريت روماتوي يد بيماري هانتينگتون[ 17 ] ديابت[ 18 ] سكته قلبي[ 19 ] كليوي[ 0 ] و سرطان سر و گردن[ 1] است. از سويي ديگرعدم پيروي از رژيم درماني كه بصورت ميزان عدم مطابقت رفتار افراد با توصيههاي سلامتي يا درماني تعريف ميشود يك فرايند رفتاري پيچيده بوده و عوامل متعددي مانند خصوصيات فردي بيماران رابطه متقابل پزشك و بيمار و سيستم مراقبت از سلامتي روي آن تاثير ميگذارد [ و 3 ]. 5 مطالعات اكارنوراك و همكاران در تايلند نشان داد كه كه بيماران مبتلا به بيماريهاي مزمن باپذيرش درمان بهتر از كيفيت زندگي بالاتري برخوردارند[ 4 ]. عدم پذيرش درمان از سوي بيماران يك مشكل مهم در كنترل بيماري و پيشگيري از مقاومت دارويي است[ 5 ]. مطالعات فراواني درباره عدم پيروي از رژيم درمان در ساير كشورها انجام گرفته است اما تحقيقات در اين زمينه در كشور ما اندك بوده و با توجه به بار ارزشي ناشي از بيماري پاركينسون بر سلامت و كيفيت زندگي سالمندان جامعه لزوم انجام مطالعات در اين زمينه محسوس ميباشد. نظر به اينكه جمعيت سالمندان كشور تا 30 سال آينده رشد چشمگيري خواهد داشت بنابراين تعداد بيماران مبتلا به پاركينسون نيز رشد فزايندهاي خواهد يافت. جمعبندي كلي از مرور متون مربوط به موضوع نشان مي دهد كه گرچه برخي مطالعات برنقش ادراك بيماري به عنوان پيش بيني كننده پيامدهاي بيماري تا كيد نموده اند اما مطالعات كافي در مورد ارتباط بين ادراك بيماري و كيفيت زندگي در بيماران مبتلا به پاركينسون انجام نگرفته است يا اين ارتباط به خوبي روشن نيست. يكي از اساسيترين نمونهها و دل مشغوليهاي اغلب سالمندان مبتلا به پاركينسون و خانوادههاي آنان رسيدن به حد مطلوب زندگي كه ممكن است ناشي از ادراك بيماري كيفيت زندگي پيروي دارويي باشد در مجموع با توجه به پژوهشهاي انجام شده و با در نظر گرفتن ارتباط تنگاتنگ عوامل روانشناختي و تا ثير آن در بهبود عملكرد بيماري پاركينسون و با توجه به نقش عوامل و اهميت روانشناختي در بروز اين بيماريها به منظور كاهش و به حداقل رساندن بروز اين بيماري و يا ايجاد شرايط مناسب زندگي براي مبتلايان به پاركينسون اين پژوهش داراي اهميت ويژهاي خواهد بود. بنابراين هدف پژوهش حاضر تعيين برازش مدلي براي رابطه عل ي ادراك بيماري پيروي دارويي و كيفيت زندگي سالمندان مبتلا به بيماري پاركينسون مي باشد. روش آزمودني باتوجه به اينكه سالمندان از تمام گروههاي سني ناهمگنترند و غالبا تفاوتهايشان بيشتر از شباهتهايشان است[ 3]. جامعه مطالعه حاضر افراد 50 تا 70 سال مبتلا به پاركينسون بود كه تعداد 100 نفر را كه تمايل به شركت در پژوهش را داشتند و ميتوانستند تجربيات خود را در اختيار پژوهشگر قرار داده و در روند درمان مداخله اي قرار گيرند به روش نمونه گيري در دسترس انتخاب شدند. شرايط ورود به نمونه پژوهش عبارت بودند از: 1 طبق نظر متخصص مغز و اعصاب مبتلا به بيماري پاركينسون تشخيص داده شده باشند بيشتر از يك ماه تحت درمان دارويي لوودوپا آگونيستهاي دوپامين قرار داشته باشند 3 پيشرفت بيماري به مرحله دمانس نرسيده باشد 4 تا 5 سال قبل از تشخيص ابتلا به پاركينسون 1. Identity. Cause 3.Timeline 4. Consequences 5. Okanurak 54
رابطه علي ادراك بيماري پيروي دارويي و كيفيت زندگي در سالمندان مبتلا به پاركينسون دچار اختلالات عمده محور I روانپزشكي نبوده باشند 5 عدم ابتلا به بيماري مزمن و يا معلوليت جسماني جدي تا قبل از ابتلا به پاركينسون 6 سن بيشتر از 50 سال و كمتر از 70 سال 7 عدم سوء مصرف مواد 8- مدت زمان ابتلا به بيماري بين 1 تا 5 سال باشند. ابزارهاي پژوهش ب ه منظ ور گ ردآوري اطلاع ات لازم ع لاوه ب ر پرسشنامه دموگرافيك پرسشنامه هاي زير نيز استفاده شده است: الف)پرسشنامه كيفيت زندگي سازمان بهداشت جمعي( WHO ): اين پرسشنامه داراي 6 عنوان است و 4 بعد سلامت بدني سلامت رواني روابط اجتماعي و محيط اجتماعي را ميسنجد. در ايران نيز نصيري و همكاران در 1385 اين مقياس را به فارسي ترجمه واعتبار و پايايي آن را گزارش كرده است[ 6 ]. ضريب آلفاي كرونباخ اين مقياس كه نشان دهنده همساني دروني است 0/84 به دست آمده است. در ايران همساني دروني مقياس در محدوده ي 0/77 تا 0/90 بدست آمده است. همچنين آزمون پايايي به روش بازآزمايي با فاصله زماني دو هفته 0/75 گزارش شده است[ 7 ]. ب):پرسشنامه كوتاه ادراك بيماري: پرسشنامه كوتاه ادراك بيماري IPQ) (brief يك پرسشنامه 9 سو الي است كه براي ارزيابي تجسم عاطفي و شناختي بيماري طراحي شده است[ 7 ]. سو الها به ترتيب پيآمدها طول مدت كنترل شخصي كنترل درمان ماهيت نگراني شناخت بيماري پاسخ عاطفي و علت بيماري را ميسنجند. دامنه نمرات 8 سو ال اول از 1 تا 10 است. سو ال 9 پاسخ باز بوده و سه علت عمده ابتلا به بيماري را به ترتيب مورد سو ال قرار ميدهد.آلفاي كرونباخ براي اين پرسشنامه 0/80 و ضريب پايايي بازآزمايي به فاصله 6 هفته براي سو الات مختلف از 0/4 تا 0/75 گزارش شده است. روايي همزمان مقياس با پرسشنامه ادراك بيماري تجديدنظر شده در نمونهاي از بيماران مبتلا به آسم ديابت و بيماران كليوي نشاندهنده همبستگي زيرمقياسها از 0/3 تا 0/63 است. همچنين همبستگي نمرات زيرمقياسهاي مقياس مذكور با خودكارآمدي خاص بيماران مبتلا به آسم 0/47 تا 0/53 به دست آمد. روايي تفكيكي پرسشنامه كوتاه ادراك بيماري از طريق مقايسه نمرههاي بيماران مبتلا به ديابت آسم درد قفسه سينه و سرماخوردگي محاسبه شد و مورد تا ييد قرار گرفت[ 8 ]. ج) پرسشنامه جهت ارزيابي پيروي دارويي: پرسشنامه 1 پيروي ماريسكي در 199 كه شامل 5 سوال ميباشد كه هرسوال داراي پاسخ مثبت و منفي است. به هر پاسخ مثبت يك امتياز و به هر پاسخ منفي نمره صفر داده ميشود. در اين ابزار سوالات بگونهاي طراحي شدهاند كه امتيازات بالاتر به معني پيروي بيشتر ميباشد به اين ترتيب امتيازات 0-1 نشان دهنده پيروي خوب و -5 مويد پيروي ضعيف ميباشد[ 9 ]. نتايج از 100 نفر نمونه پژوهش 50 نفر بيمار زن و 50 نفر بيمار مرد مورد بررسي قرار گرفتند. ميانگين سني زنان 57/8 سال و ميانگين سني مردان 53/7 سال و ميانگين زمان ابتلا به بيماري 3/ سال بوده است. ميانگين انحراف معيار و ضرايب همبستگي نمرات پيروي دارويي ادراك بيماري و كيفيت زندگي در جدول 1 آمده است. تحليل داده ها در جدول 1 نشان داد كه ادراك بيماري (0/95=r) و پيروي دارويي (0/86=r) با كيفيت زندگي در سالمندان مبتلا به پاركينسون در سطح 0/0001>p رابطه مستقيم دارد ولي بين ادراك بيماري و پيروي دارويي رابطه مستقيمي وجود ندارد. جدول شاخصهاي برازندگي الگوي پيشنهادي پژوهش را نشان ميدهد. مطابق با مندرجات جدول براي تعيين كفايت برازندگي الگوي پيشنهادي با دادهها از چند شاخص برازندگي استفاده شد. 1.Murisky 55
روانشناسي باليني و شخصيت / دانشگاه شاهد / سال بيست و يكم / بهار و تابستان / 1393 دوره جديد / شماره 10 Clinical Psy. & Personality / Shahed University / 1 th Year/ Spring & Summer 014 / No. 10 جدول 1. ميانگين انحراف معيار و ضرايب همبستگي بين متغيرهاي پژوهش 1 متغير ميانگين انحراف معيار 19/ 67/74 1.كيفيت زندگي *0/857 16/86 119/36.پيروي دارويي *0/073 *0/953 19/13 3.سادراك بيماري 68/45 * (p<0/0001) و ** (p<0/001) و NS عدم معنيداري جدول : برازش الگوي پيشنهادي با دادهها براساس شاخصهاي برازندگي RMSEA CFI IFI df Df χ الگو شاخص 0/44 0/65 0/634 18/15 6 الگوي اوليه پيشنهادي 489/34 0/17 0/913 0/873 5/80 3 الگوياصلاح شده 13/5 شاخص مجذور كاي شاخص برازندگي مطلق مدل است كه هر چه به صفر نزديكتر باشد و به لحاظ آماري معنيدار نباشد مدل برازندهتر خواهد بود. وقتي حجم نمونه برابر 75 تا 00 باشد مقدار مجذور كاي يك اندازه معقول برازندگي است اما براي مدلهاي با N بزرگتر مجذور كاي تقريبا هميشه از نظر آماري معنيدار است و اين موجب ميشود كه آماره مجذور كاي تقريبا هميشه برازش مدل را رد كند از اينرو بسياري از پژوهشگران مجذور كاي را نسبت به درجه آزادي آن (يعني مجذور كاي نسبي) ميسنجند 1 (جورسكوگ و سوربوم 004). برخي پژوهشگران بيان كردهاند چنانچه اين شاخص كمتر از باشد برازندگي عالي و بين تا 5 برازندگي 4 3 خوب و بزرگتر از 5 برازندگي ضعيف و نامقبول الگو را نشان ميدهد. [30] 18/15 در مدل پيشنهادي اوليه مقدار مجذور كاي نسبي به دست آمد لذا از اصلاحات پيشنهاد شده در الگو استفاده شد و مدل بازسازي گرديد و سپس برازش مدل جديد مورد تحليل قرار گرفت مندرجات جدول مقدار مجذور كاي نسبي مدل اصلاح شده را 5 نشان ميدهد كه حاكي از برازش خوب مدل است. شاخص 6 5 برازندگي مقايسهاي و شاخص برازندگي افزايشي شاخصهايي هستند كه برازش يك مدل معين را با مدل پايه نشان ميدهند [31]. هر چه اين شاخصها به يك نزديكتر باشد برازش مدل بهتر است. براساس مندرجات جدول مقدار شاخص برازندگي مقايسهاي و شاخص برازندگي افزايشي نزديك به 1 است كه حاكي از برازش خوب مدل پژوهش حاضر است. شاخص ريشه خطاي 7 ميانگين مجذورات تقريب يكي ديگر از شاخصهاي برازندگي است كه ريشه دوم ميانگين مجذورات باقي مانده ميباشد كه به عنوان تابعي از مقدار كواريانس تفسير ميشود [30]. مقادير شاخص هرچه به يك نزديكتر باشد برازش بهتري را نشان ميدهد. براساس مندرجات جدول اين مقدار 0/17 است كه باز نشانگر برازش خوب مدل است. شكل 1 ضرايب مسير مربوط به رابطه عل ي ادراك بيماري و پيروي دارويي را با كيفيت زندگي نشان ميدهد. بر اساس اين مدل پيروي دارويي بر كيفيت زندگي اثر مثبت و ادراك بيماري بر آن اثر منفي دارد. همچنين بين ادراك بيماري و پيروي دارويي رابطه ناچيزي ديده شد. 5. Comparative Fit Index (CFI) 6. Incremental Fit Index (IFI) 7. Root Mean Squared Error of Approximation (RMSEA) 1. Joreskog & Sorbom. Excellent fit 3. Okay fit 4. Poor fit 56
رابطه علي ادراك بيماري پيروي دارويي و كيفيت زندگي در سالمندان مبتلا به پاركينسون بحث و نتيجه گيري نتايج تحقيق حاضر مبنايي براي گسترش مبناي نظري و همچنين تعيين رابطه علي ادراك بيماري پيروي دارويي و كيفيت زندگي برسالمندان مبتلا به پاركينسون در قالب يك مدل معادلات ساختاري بود. نتايج نشان داد ادراك بيماري پيروي دارويي با كيفيت زندگي بيماران رابطه دارند. اين نتايج با يافتههاي برخي پژوهشها [7 1 17 18 0 3 4 5] همسو است. از يكسو نظر به اينكه علاي م بيماري پاركينسون در سالهاي اوليه ابتلا از نوع ايديوپاتيك ميباشد مبتلايان به بيماري خود اهميت چنداني نداده و آن را غير حاد در نظر ميگيرند و اين امر موجب ادراك نادرست و براورد كم از وخامت بيماري شده و عدم پيروي دارويي را بدنبال دارد كه اين موجب كاهش كيفيت زندگي مبتلايان به پاركينسون مي گردد. نتايج حاضر با برخي پژوهشها [ 1 و 5 ] همسو ميباشد. ازسوي ديگر در اين بيماران پيشرفت بيماري درصورت عدم اقدامات درماني سرعت گرفته و تمام جنبه هاي جسماني حركتي و عصبي رواني را درگير ميكند فرد درمورد ادراك بيماري خود دچار بيش براورد شده و اقدام به مصرف بيش از حد دارو مي نمايد و هر دو اين شرايط موجب كاهش كيفيت زندگي سالمندان مبتلا به پاركينسون مي گردد. نتايج حاضر با برخي پژوهشها [ 3 و 4 ]همسو ميباشد. با توجه به اين كه مشكل در سلامت جسماني يا عاطفي بر ديگر ابعاد كيفيت زندگي شامل تصور فرد از سلامت عمومي انرژي و خستگي فعاليت اجتماعي سلامت رواني و محدوديت نقش هاي معمول تا ثير مي گذارند [30]. بنابراين مي توان گفت علاي م رواني و حركتي در بيماري پاركينسون من جمله لرزش سفتي عضلاني كندي حركتي و مشكلات روانشناختي چون افسردگي اضطراب و وحشتزدگي اختلالات حافظه و شناختي موجب ميشود كه بيمار از بيماري خود براورد نادرست و ادراك غير واقعي داشته بيش براورد يا كم براورد كند كه طبيعتا عدم درك درست از بيماري موجب مواجهه غير منطقي با بيماري شده و باعث كاهش سطح كيفيت زندگي و سلامت رواني آنان شود.همچنين گزارش شده است كه مشكلات هيجاني -روانشناختي در بيماراني كه كيفيت زندگي پاييني دارند زياد است و خود اين مشكلات نيز باعث كاهش هر چه بيشتر كيفيت زندگي ميشود [31]. ازسويي ديگر عدم پيروي دارويي صحيح نتنها موجب بهبود علايم بيماري نميشود بلكه عوارض داروهايي كه همگي مشتقاتي از دوپامين هستند موجب عوارض دارويي چون اضطراب فوبيها و اختلالات وحشتزدگي[ 8 ] ميشود. بنابراين ميتوان گفت علايم جسماني حركتي در بيماري پاركينسون و همچنين مشكلات روانشناختي اين بيماران مانند اختلالات خلقي و شناخت اختلالات خواب و مشكلات حسي ميتواند باعث كاهش سطح كيفيت زندگي شود[ 30 ] همانگونه كه در پژوهشهاي ديگري نيز نشان داده شده است افرادي كه از يك بيماري رواني رنج ميبرند داراي كيفيت زندگي عيني و ذهني 57
روانشناسي باليني و شخصيت / دانشگاه شاهد / سال بيست و يكم / بهار و تابستان / 1393 دوره جديد / شماره 10 Clinical Psy. & Personality / Shahed University / 1 th Year/ Spring & Summer 014 / No. 10 ضعيفي هستند [ 3 و 33 ]. در نتيجه هر عاملي كه موارد ذكر شده را تضعيف كند كيفيت زندگي را نيزپايين مي آورد و هر عاملي كه ابعاد ذكر شده را بهبود بخشد باعث بهبود كيفيت زندگي مي شود. از سوي ديگر ميزان عملكرد شناختي سطح فعاليت اجتماعي و حس سلامت عمومي در اين بيماران كمتر است و وضعيت سلامت جسماني مانند ميزان بروز نشانهاي جسماني و رواني در آنها بيشتر مي باشد [35]. بيماران خلق ضعيف تر نشانه هاي جسماني بيشتر و رضايت از زندگي كمتري دارند. با توجه به اين كه كيفيت زندگي به عنوان قضاوت هاي شناختي آگاهانه راجع به رضايت فرد از زندگي تعريف مي شود به همين دليل وقتي كه فردي دچار بيماري هاي مزمن مي شود علاي م فيزيولوژيكي پيش آگهي درمان رژيم غذايي و موضوعات مرتبط مي توانند اثرات شديدي بر درك كلي رضايت از زندگي بگذارند. ادراك بيماري شامل براورد فرد از شدت و ضعف و تاثير بيماري در فرد است[ 13 ] لذا اقدامات دارويي انجام شده در راستاي كنترل و بهبود بيماري در ابعاد متعدد بر كيفيت زندگي موثر مي باشد و انسان ها از آن رو به سلامتي اهميت مي دهند كه بر اهداف ديگر زندگي آن ها تاثير مي گذارد. بطوري كه مشكلات اجتماعي كه روي كيفيت زندگي اثر مي گذارند مي توانند موجب مشكلات بهداشتي شده و همچنين مشكلات و مداخلات بهداشتي نيز بر كيفيت زندگي موثرند. باتوجه به نتايج تحليل آماري و برازش مدل كه نشانگر تاثير ادراك بيماري برتمام ابعاد كيفيت زندگي من جمله سلامت بدني سلامت رواني روابط اجتماعي و محيط اجتماعي است چنين نتيجهگيري ميشود كه تصور فرد از بيماري كه چقدر بيماري خطرناك و ناتوان كنند است موجب انزواي فرد از اجتماع و محدود ساختن روابط اجتماعي فرد ميشود و متعاقبا كنارهگيري از فعاليتهاي روزمره اجتماعي برا فرد بزرگسالي كه تا قبل از ابتلا به اين بيماري فردي خبره و باتجربه در جامعه شناخته شده بود موجبات ناكامي و افسردگي ميشود و تبعا افت كيفيت زندگي را در فرد بدنبال دارد پژوهش حاضر نيز حاكي از تاي يد اين تبيين است. ازسويي ديگر پژوهش نشان داد پيروي دارويي پيش بين قويي( 0/64 ) براي كيفيت زندگي است و چون بيماري پاركينسون يك اختلال تحليل برنده سيستم عصبي است درمانهاي دارويي موجب پيشگيري از روند روبه پيشرفت بيماري و بهبود پارهاي از علايم بيماره شده و شرايطي را براي بيمار فراهم ميكند مجدد بتواند به فعاليتهاي روزمره اجتماعي بپردازد و اين امر طبيعتا موجب ارتقاء كيفيت زندگي خواهد شد. لذا با توجه به شيوع و بروز بيماريپاركينسون در سالمندان و افزايش جمعيت سالمندان در جامعه و با عنايت به ويژگي هاي روانشناختي اين بيماران و تاثير بيماري بر روند زندگي مبتلايان لازم است تا به بررسي كيفيت زندگي مرتبط با سلامت براي ارزيابي برداشت بيمار از ميزان تاثيري كه نقص هاي بيماري ها و درمان آن ها بر كاركردهاي روزانه و فرصت هاي اجتماعي وي گذاشته اند پرداخته شود. با توجه به يافته هاي حاصل از اين پژوهش و ساير مطالعات صورت گرفته در اين زمينه مي توان نتيجه گرفت كه اجراي برنامه هاي مختلف مداخلات روانشناختي همچون آموزش مهارت هاي زندگي مي تواند با تغيير در سبك زندگي و اصلاح نظام رفتاري و روانشناختي سالمندان مبتلا به پاركينسون گام هاي اساسي در جهت كاهش سرعت پيشرفت بيماري و تسريع روند بهبودي بيماران برداشت. در راستاي پژوهش حاضر پيشنهاد مي گردد عوامل موثر ديگر بر ارتقاء كيفيت سالمندان بخصوص مبتلايان به پاركينسون شناسايي گردد.از آنجايي كه جلسات گروه درماني ميتواند بر احساس همدردي و افزايش اطلاعات افراد در خصوص بيمارشان منجر شود پيشنهاد ميگردد غير از درمانهاي دارويي جلسات گروه درماني شناختي- رفتاري برگزار گردد. باتوجه به دستاوردهاي پژوهش حاضر انجام اين گونه پژوهش ها در ميان بيماران دچار بيماريهاي جسمي مزمن ديگري همچون ديابت ايدز و... توصيه مي گردد و سپس بررسي و مقايسه اي ميان اين گروه هاي بيمار 58
رابطه علي ادراك بيماري پيروي دارويي و كيفيت زندگي در سالمندان مبتلا به پاركينسون 4- Steuer, J.L. & Hammen, C.L. (1983). Cognitive-behavioral group therapy for the depressed elderly: Issues and adaptations. Cognitive Therapy and Research, 7, 85-96. 5- Futterman, A., Thompson, L.W., Gallagher- Thompson, D.&Ferris, R. (1995). Depression in later life: Epidemiology, assessment, etiology, and treatment. In E.E. Beckham & W.R.Leber(Eds), Handbook of Depression ( nd edn). New York: Guilford Pres. صورت پذيرد تا ميزان تاثير گذاري روش هاي مشاورهاي گوناگون در اين گونه بيماران نيز مورد بررسي قرار گيرد. گفتني است كه شمار كم آزمودني ها و روش نمونه گيري در دسترس براي تعميم يافته هاي به دست آمده لزوم انجام پژوهش هاي مشابه با نمونه هاي بزرگتر در پژوهش هاي گسترده را ضروري مي نمايد. همچنين بررسي ساير عوامل اجتماعي و روانشناختي موثر بر كيفيت زندگي و استفاده از برنامه هاي درماني مبتني بر شيوه هاي روانشناختي جهت تغيير و اصلاح نظام رفتاري بيماران از جمله پيشنهادهايي است كه مي توان در رابطه با پژوهش حاضر اراي ه نمود. با توجه به مسا له تعميم پ ذيري پيش نهاد م يش ود پژوهش گران بع دي روي جمعيتهاي مختلف با سطح تحصيلات و طبقات اجتماعي مختلف به پژوهش بپردازند. همچنين با توجه به اينكه نتايج پژوهش حاضر نشان داد كه پيروي دارويي يكي از عوامل روانشناختي است كه نقش مهمي در كيفيت زندگي بيماران ايفا ميكند پيشنهاد ميشود كه كارگاههاي آموزشي براي كليه افراد بخصوص سالمندان در نظر گرفته شود. تشكر و قدرداني اين پژوهش با همكاري كلينيك تخصصي پاركينسون دكتر شهيدي در تهران انجام شده است. از كليه كساني كه در انجام اين پژوهش بخصوص سالمندان مبتلا به پاركينسون و اساتيد مساعدت ها و راهنمايي هاي لازم را فراهم كرده اند تشكر و قدرداني مي شود. منابع 6- لاي دلاو كن تامپس ون لاري.( 1387 ). ش ناخت رفتاردرمانگري سالمندان ترجمه: كافي سيد موسي احمدي ازغندي علي. تهران: سمت. 7- Jankovic, J.(008). Parkinson s disease: clinical features and diagnosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 79, 368. 8- Samii, Nuttjg & Ransombr. (004). Parkinson's disease. Lancet, 363, 1783-93.6 9- Lindgren, P., Von Campenhausen, S., Spottke, E., Siebert, U. & Dodel, R.(005). Cost of Parkinson's disease in Europe. European Journal of Neurology, 1, 68-73. 10- Delau, L. M. L. & Breteler, M.(006). Epidemiology of Parkinson's disease. The Lancet Neurology, 5, 55-535 11- Shahidi, G. A.(01). prevalence parkinson's disease in iranian population. Tehran: Iranian Neurological Research Center. 1- Caballol, N., Marti, M. J. & Tolosa, E.(007). Cognitive dysfunction and dementia in Parkinson disease. Movement Disorders,, S358-S366. 13- Jöreskog, K. G. & Sörbom, D. (004). LISREL 8: Structural Equation Modeling with the SIMPLIS command language. Lincolnwood, IL: Scientific Software International. 14- Fitzpatrick R, Fletcher A, Gore S, Jones D, Spiegelhalter D, Cox D. (199). Quality of life measures in health care. I: Application and issues in assessment. Bio Med J; 305: 1074 77. 15- Albert, U. S., Koller, M., Wagner, U., & Schulz, K. D. (004). Survival chances and psychological aspects of quality of life in patients with localized early stage breast cancer. Inflammation Research. 53 (Suppl. ):36 S141. 1- Wimberly, D. (010). Quality of life trends in the southern black belt, 1980-008: A research note. Journal of Rural Social Sciences 5(1): 103-118. - Eack, S.M. &, Newhill, C.E. (007). Psychiatric symptoms and quality of life in schizophrenia: A meta-analysis. Schizophrenia Bulletin, 33, 15-7. 3- World Healt Organization. (1983). Health education in self-care: Possibilities and limitations. Report of a scientific consultation. Geneva: World Health Organization, 1-5. Oct;1(10):1160-5 59
روانشناسي باليني و شخصيت / دانشگاه شاهد / سال بيست و يكم / بهار و تابستان / 1393 دوره جديد / شماره 10 Clinical Psy. & Personality / Shahed University / 1 th Year/ Spring & Summer 014 / No. 10 16- گشتاسبي آزيتا( 1383 ) بررسي كيفيت زندگي 7- آقا محمدي سميه. كجباف محمد باقر. وابستهبهسلامتدرتهران خلاصه مقالات اولينهمايش سراسري كيفيت زندگي دانشگاه تربيت مدرس. 17- Kaptein AA, Helder DI, Scharloo M, et al. Illness perceptions and coping explain well being in patients with Huntington's disease.psychol Health (006); 1(4):431 446. 18- Ponzo MG, Gucciardi E, Weiland M, et al.gender, ethnocultural, and psychosocialbarriers to diabetes self-management initalian women and men with type diabetes. Behav Med (006); 31(4):153 160. 19- Byrne M, Walsh J, Murphy AW. Secondary prevention of coronary heart disease: patient beliefs and health-related behaviour. J Psychosom Res (005); 58(5):403 415. 0- Fowler C, Baas LS. Illness representations in patients with chronic kidney disease on maintenance hemodialysis.nephro lnurs J 006; 33():173 186. 1- Scharloo M, Baatenburg de Jong RJ, Langeveld TPM, et al. Quality of life and illness perceptions in patients with recently diagnosed head and neck cancer. Head Neck.(005); 7(10):857 863 - Black well B, Gutran MC. Compliance In: Bulpitt CJ, editor. Hand Book of Hypertension, Vol G:Epidemiology of Hypertension. Elsevier Science;(1985).p.453. 3- Miller NH, Hill M, Kottke T, etal. The multilevel challenge: necommendations for a call to action circulation.(1997); 95: 1085-1090. 4- Mirhaghani L, Nasehi M. [National Tuberculosis Program in Iran, Ministry of health]. Tehran:Nashre Seda.(00);pp:15-0. 5- Khalili H, Dashti-khavidaki S, Sajadi S, Hajiabolbaghi M. Assessment of adherence to tuberculosis drug regimen. DARU.(008); 16(1): 47-50. 6- نصيري حبيب االله هاشمي لادن حسيني سيده مريم (1385) بررسي كيفيت زندگي دانشجويان دانشگاه شيراز بر اساس مقياس كيفيت زندگي سازمان جهاني بهداشت سومين سمينار سراسري بهداشت رواني دانشجويان 365 368. نشاطدوست حميد طاهر. عابدي احمد. كاظمي زينب. ( 1390 ).اثربخشي آموزش خودكارآمدي بركيفيت زندگي دختران فراري:پژوهش مورد منفرد. روانشناسي باليني و شخصيت. 57)19.6 ). 8- Bardbent, E., petrie, k.j., main, J., & weinman, J.(006). The brief illness perception questionnaire. Journal of psycho somatic Research, Go, 631-G370 9- عباسي محمد. سالمي صديقه. سيد فاطمي نعيمه. حسيني فاطمه.( 1384 ). بررسي چگونگي پيروي از رژيم دارويي و ارتباط آن با باورهاي بهداشتي در مبتلايان به پرفشاري خون.پرستاري ايران. 61)41.4 ). 30- هومن حيدري علي. (1385). مدل سازي ساختاري با نرم افزار ليزرل. انتشارات سمت تهران. 31- Bollen, K. A. (1990). Overall fit in covariance structure models: Two types of sample size effects. Psychological Bulletin. 107(), 56-59. 3- Chao SY,Liu HY,Wu CY,Jin SF,Chu TL,Huang TS, Clark MJ.(006). The effects of group reminiscence therapy on depression, self esteem, and life satisfaction of elderly nursing home residents. J Nurs Res.14(1): 36-45. 33- ناي ينيان رضا. باباپور جليل. گروسي فرشي تقي. شعيري محمد رضا. رستمي رضا.( 1390 ).مقايسه تاثير آموزش نوروفيدبك و دارو درماني بركاهش نشانه هاي اضطراب و كيفيت زندگي بيماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگير. روانشناسي باليني و شخصيت. 1)19.7 ). 34- Li, R., Yan, B. P., Dong, M., Zhang, Q., Wai-Kwok Yip, G., Chan, C., and et al. (01). Quality of life after percutaneous coronary intervention in the elderly with acute coronary syndrome. International Journal of Cardiology, in press. 60