Κλινικές Εκδηλώσεις των Νοσηµάτων του Αναπνευστικού Ελευθερία Αθ. Σπανού ιευθύντρια Ε.Σ.Υ Β` Παν. Παθολογική Κλινική Ι.Γ.Ν.Α
Συµπτώµατα Βήχας Απόχρεµψη Αιµόπτυση( πνευµονορραγία) ύσπνοια( οξεία, προοδευτική η παροξυσµική) Συρίττουσα αναπνοή Θωρακικό άλγος Πυρετός Βράγχος Νυκτερινοί ιδρώτες
Βήχας
Βήχας Φωνή του αναπνευστικού Συχνό σύµπτωµα (οξύς η χρόνιος) Συχνό αίτιο επίσκεψης στο ιατρείο για όλες τις ηλικίες Μηχανισµός αυτοκαθαρισµού ( αποµακρύνει τις εκκρίσεις) Μηχανισµός αµυντικός ( αποµακρύνει κάθε ξένο η βλαπτικό παράγοντα)
Μηχανισµός παραγωγής βήχα
Υποδοχείς Αντανακλαστικό του βήχα Ογκοϋποδοχείς Λάρυγγα,καρίνα, τραχεία βρόγχοι,φάρυγγας Μεγαλύτερη πυκνότητα σε λάρυγγα και καρίνα Εξαιρετικά ευαίσθητοι σε πολύ ήπια επαφή η σε ελάχιστο υλικό Χηµειοϋποδοχείς Τελικά βρογχιόλια και κυψελίδες Ευαίσθητοι σε διαβρωτικά χηµικά ερεθίσµατα Ευαίσθητοι σε τοξικά αέρια ( αέριο χλώριο, διοξείδιο του θείου)
Αντανακλαστικό του βήχα Κεντροµόλος οδός (αισθητική οδός) Αισθητικές ίνες µεταφοράς ερεθισµάτων στο κέντρο του βήχα Εξυπηρετείται από σειρά κρανιακών νεύρων Πνευµονογαστρικό (λάρυγγα,καρίνα, βρόγχους,τραχεία,διάφραγµα οισοφάγο,στόµαχο ) Γλωσσοφαρυγγικό (στοµατοφάρυγγα) Τρίδυµο ( ρίνα, παραρινικές κοιλότητες) Φρενικό (περικάρδιο, διάφραγµα ) Κέντρο βήχα : προµήκη µυελό κοντά στο κέντρο αναπνοής Φυγόκεντρος οδός (κινητική οδός) Περισσότερο εκτεταµένη Μεταφορά ώσεων από κέντρο βήχα στη περιφέρεια Κρανιακά νεύρα,φρενικό νεύρο, νωτιαία νεύρα Σύσπαση σειράς µυών ( διάφραγµα, κοιλιακοί,θωρακικοί, µύες πυελικού εδάφους )
Σειρά γεγονότων µετά ενεργοποίηση του αντανακλαστικού Ταχεία εισπνοή Παγίδευση αέρα ( εντός των πνευµόνων έως 2,5 lt ) Κλείνουν ερµητικά η επιγλωττίδα και οι φωνητικές χορδές Ταχεία πίεσης (ενδοθωρακικής και ενδοπνευµονικής ) Λόγω ισχυράς σύσπασης σειράς µυών ( εκπνευστικοί,κοιλιακοί, διάφραγµα µύες πυελικού εδάφους) Η αρνητική ενδοθωρακική (-5,+5 mm Hg ) ανέρχεται έως 100-200 mm Hg Απότοµος διάνοιξη επιγλωττίδας Μεγάλη ποσότητα αέρος Με µεγάλη ταχύτητα ( 120-160 Km/h ) ιέρχεται µέσα από σχισµοειδώς διαµορφωµένες αεροφόρους οδούς λόγω collapse του µη χόνδρινων τµηµάτων τους) Παρασύρεται κάθε ξένο υλικό η εκκρίσεις Παράγεται χαρακτηριστικός ήχος
Αντανακλαστική λειτουργία Ακούσια Εκούσια Μικτή (Ακούσια+Εκούσια ) Το εκούσιο στοιχείο δρά τροποποιητικά στο ακούσιο Ερεθίσµατα Μηχανικά (ξένα σώµατα,εκκρίσεις,υπερτροφική καρδιά,αορτικό ανεύρυσµα,όγκοι µεσοθωρακίου ) Χηµικά ( τοξικά αέρια, αρώµατα,σκόνες) Φλεγµονώδη (φαρυγγίτιδα, χρόνια λαρυγγίτιδα τραχειοβρογχίτιδα,φλεγµονή διαφράγµατος ) Ψυχογενή Αγχώδεις καταστάσεις Ξηρό βήχα Επιδεινώνουν οργανικό βήχα
Κλινικά χαρακτηριστικά του Βήχα
>2~3 εβδοµάδες Οξύς η χρόνιος Αίτια οξέος:κοινό κρυολόγηµα(85%),πνευµονία, εισρόφηση,συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,πνευµονική αιµορραγία,θροµβοεµβολή πνεύµονος Αίτια χρόνιου:κάπνισµα, µεταλοιµώδης, αλλεργική ρινίτιδα,άσθµα,γεσ-οισοφαγική παλλινδρόµηση, φάρµακα Βάσει απόγχρεµψης Ξηρός η παραγωγικός Ψευδώς ως ξηρός (κατάποση απόγχρεµψης) Απόγχρεµψη vs σίελος υσχερής η διάκριση πολλάκις Κυτταρολογική πτυέλων (κυψελιδικά µακροφάγα) Ποσότητα της απόγχρεµψης ποικίλει (µικρά ~βρογχόρροια ) Ποιότητα (βλεννώδης, λεπτόρευστος,παχύρευστος, κολλώδης,πυώδης κιτρινωπή η πράσινη,σκωριόχρωος,αιµατηρά)
Τόπος προέλευσης Ανώτερο αναπνευστικό Ξερόβηχας (hacking) : βραχύς, ξηρός,συχνά επαναλαµβανόµενος (Ανάγκη για καθαρισµό τουλαιµού) Κατώτερο αναπνευστικό (βρόγχοι, πνευµονικό παρέγχυµα) Βαθύς και loose Παθήσεις τραχείας Ήχος «brassy» Παράλυση λάρυγγος Ήχος «bovine» Στένωση ανώτερων αεροφόρων οδών Εισπνευστικός συρριγµός(stridorous η Darth Vader)
Χρόνος εµφάνισης Με τη πρωϊνή έγερση (Καπνιστές,χρόνια βρογχίτιδα,βρογχεκτασία ) Νυκτερινές ώρες (βρογχικό άσθµα, αρ. καρδ. ανεπάρκεια) Επιδείνωση µε κατάκλιση (βρογχιεκτασία, χρόνια παραρινοκολπίτιδα, post-nasal drip) Μετά λήψη τροφής (εισρόφηση)
Συνοδά συµπτώµατα Οπισθοστερνικό καύσος Οξεία τραχειίτις,τραχειοβρογχίτις Βράγχος φωνής η αφωνία Οξεία λαρυγγίτιδα Εισπνευστικός συρριγµός Ξένο σώµα ανώτερου αναπνευστικού Μουσικοί ρόγχοι, συρρίτοντες Βρογχικό άσθµα Οξύς, ξηρός, καταρροή,κυνάγχη,εφίδρωση,κακουχία, πυρετός Ιογενή λοίµωξη ανώτερου αναπνευστικού
Αλλαγή χαρακτήρων βήχα ( Επίµονος, εντονώτερος, διάρκειας, +συστηµατικών εκδηλώσεων ) Χρόνιο καπνιστή Μεγάλη προσοχή (sos ) Εισβολή σοβαρής λοίµωξης ( πνευµονία, τραχειοβρογχίτις ) Εµφάνιση Ca πνευµόνων
Χρόνιος Βήχας ( > 2-3 \ εβδ )
Μεγάλη Καπνιστές Συχνότητα χρόνιου βήχα Άνδρες παρουσιάζουν συχνότερα βήχα ( 30% vs 25% ) Παρ ότι οι γυναίκες έχουν πλέον ευαίσθητο το αντανακλαστικό του βήχα έν ζητούν ιατρική βοήθεια παρά το βήχα και την απόγχρεµψη Παρουσία βήχα +απόγχρεµψης κακό προγνωστικό σηµείο Σχετίζονται µε τηνδύσπνοια(δυσοίωνο σύµπτωµα) Μη καπνιστές 5% του γενικού πληθυσµού Σχετίζεται µε µόλυνση ατµόσφαιρας (µέσα και έξω από το σπίτι ) >100 νοσήµατα εµφανίζουν βήχα Άλλα είναι ήπια Άλλα σοβαρά (χρήζουνπάραπέραδιερεύνηση)
ιάγνωση χρόνιου βήχα Συχνό αίτιο παραποµπής σε ειδικό (πνευµονολόγο) Συχνά αδιάγνωστος Παρά την εκτεταµένη διερεύνηση 20% έχουν µεταλοιµώδη βήχα 25% ευθύνονται >1 αίτια(όπως αλλεργική ρινίτις και άσθµα ) Συχνότερα αίτια αδιάγνωστου βήχα 1) Βρογχικό άσθµα 2) Γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση 3) Αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου (ACE Inhibitors) 4) Postnasal drip (οπισθορρινική έκκριση) 5) Άγχος ηstress
Βήχας Βρογχικό άσθµα Ισοδύναµο βρογχικού άσθµατος Κύρια εκδήλωση Πρώτη εκδήλωση Μοναδική εκδήλωση Συχνή εκδήλωση λανθάνοντος άσθµατος 25% µεταξύ των εχόντων χρόνιο βήχα υποκρύπτουν άσθµα ιάγνωση Ιστορικό Αλλεργία η ατοπία στο ατοµικό η οικογενειακό ιστορικό ιαλειπόντως συρίττουσα αναπνοή Επιδείνωση βήχα µετά έκθεση σε αλλεργιογόνα η ερεθιστικές ουσίες οκιµαστική θεραπεία 2 εβδ ειδική θεραπεία Όχι αποτέλεσµα Άλλο αίτιο του βήχα
Postnasal drip (Οπισθορινικό στάξιµο ) Αίτια : Ρινίτιδες (αλλεργικές,αγγειοκινητικές) Ιγµορίτιδες Βήχας µοναδικό σύµπτωµα Ιστορικό Χρόνια ρινική έκκριση,αίσθηµα ότι κάτι κυλάει στο φάρυγγα,ανάγκη συχνού καθαρισµού του λάρυγγα Φυσική εξέταση παρουσία βλεννώδους η βλεννοπυώδους έκκρισης,φλεγµαίνοντα ρινοφάρυγγα α/α παραρρινίων θέτει τη διάγνωση Θεραπεία : αντιϊσταµινικά,αποσυµφορητικά η αντιβιοτικά Παρά τη µακρά διάρκεια Θεαµατική υποχώρηση του βήχα
Κοκκύτης Συχνό αίτιο χρόνιου βήχα Συχνότερο απ οτι πιστεύεται Μετά στενή επαφή µε νοσούντα παιδιά ιάρκεια βήχα >2-3 εβδοµάδες Ο ορολογικός έλεγχος θέτει τη διάγνωση Οι καλλιέργειες είναι συνήθως αρνητικές
Αναστολείς µετατρεπτικού ενζύµου (ACE Inhibitors) Φάρµακα ευρέως χρησιµοποιούµενα Για τη θεραπεία της υπέρτασης και της καρδιακής ανεπάρκειας Σηµαντικό αίτιο χρόνιου βήχα 10% των ληπτών του φαρµάκου παρουσιάζουν βήχα Συχνότερα οι γυναίκες σε σχέσει µε άνδρες Απότοµος υποχώρηση του βήχα µετά διακοπή του φαρµάκου Επί ηπίου βήχα δεν χρειάζεται διακοπή του φαρµάκου
Άγχος, Stress Πάντα κατά νούν ως αίτιο χρόνιου βήχα Όµως και ο βήχας πυροδοτεί άγχος εν έχει απαντηθεί κατά πόσον το άγχος επιδεινώνει το βήχα η είναι συνέπεια του βήχα Οι γυναίκες παρουσιάζουν συχνότερα χρόνιο,ξηρό βήχα + αγχώδη συνδροµή
Επιπλοκές βήχα Πολυάριθµες Ήπιες έως πολύ σοβαρές ( θάνατος) Αποτελεί κατάσταση Stress Ταλαιπωρούνται σειρά από όργανα και ιστοί Ράχη και πλευρές(θλάση µυών,συνδέσµων,µυαλγίες κατάγµατα πλευρών) Κοιλιακοί µύες (επιγαστραλγία) Πυελικό έδαφος (ακράτεια ούρων από stress ) ιάφραγµα Υπεζωκότας (πνευµοθώρακας και/η πνευµοµεσοθωράκιο ) Βρόγχοι, πνεύµονες (διάµεσο εµφύσηµα) Καλοήθης πονοκέφαλος (ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσµατος ) Πονόδοντος Σπασµοί,διαχωρισµός σπονδυλικής αρτηρίας Συγκοπτικό επεισόδιο
Συγκοπτικό επεισόδιο (Cough-syncope) Αποδίδεται σε εγκεφαλική ισχαιµία λόγω µεγάλης της καρδιακής παροχής Συζητείται η συµβολή της περιφερικής αγγειοδιαστολής Θανατηφόρο επί πτώσεως η κατά την οδήγηση Εµφανίζεται λίγα sec από παροξυσµικό βήχα Υποχωρεί άµεσα µετά τη παύση του παροξυσµού Σχεδόν αποκλειστικά σε άνδρες (αναπτύσσουν πολύ ενδοθωρακικές πιέσεις) Συχνώτερα είναι βαρείς καπνιστές η πότες και έχουν κοντόχοντρο σωµατότυπο Εµφανίζεται τόσο σε ορθία όσο και σε κατακεκλιµένη θέση
ιερεύνηση ασθενούς µε βήχα Εξαρτάται από το αίτιο ( υποκείµενο νόσηµα) Ιστορικό Πολύτιµος βοηθός,δίδει τη κατεύθυνση Άµεσος διερεύνηση επί υποψίας σοβαρού υποκείµενου νοσήµατος Αναµονή σε οξεία λοίµωξη αναπνευστικού για 2-3 εβδοµάδες Προς αποκλεισµό µεταλοιµώδους βήχα Προσεκτική επιλογή Εκείνων που θα υποβληθούν σε έλεγχο ιότι είναι δαπανηρός χρονοβόρος και δυσάρεστος Απαιτείται αποκλεισµός χρήσης η έκθεσης σε καπνό Αναµονή πρός αποκλεισµό µεταλοιµώδους βήχα Περιλαµβάνει : α/α θώρακος, Ω.Ρ.Λ, α/α ιγµορίων, εξέταση πτυέλων (καλλιέργειες,κυτταρολογική πτυέλων ), µοντέρνα απεικόνιση (CT, MRI ) βρογχοσκόπηση
Θεραπεία Αιτιολογική Εξαρτάται από το υποκείµενο νόσηµα Συµπτωµατική Καταστολή του βήχα: βασανιστικός,ενοχλητικός για τον ασθενή και τους γύρω,κίνδυνος επιπλοκών Πολλές φορές Ιογενείς λοιµώξεις (παροξυσµικός, ξηρός βήχας) Βρογχογενές Ca (επιδεινώνει την ήδη µίζερη ζωή του ασθενούς) Ψυχογενής η απροσδιόριστης αιτιολογίας βήχας (σπάσιµο του φαύλου κύκλου) Ειπνοές ατµού, ζεστά ροφήµατα, ανάπαυση Αντιβηχικά Κωδεϊνούχα σιρόπια (µικρέςδόσειςσετακτάδιαστήµατα) Μεθαδόνη (επί ισχυρού βήχα-δυνητικά εθιστική ουσία) Ηρωϊνη (τελικά στάδια κακοήθων νόσων)
Αιµόπτυση
Ορισµός Αποβολή καθαρού αίµατος σε µικρή η µεγάλη ποσότητα δια των αεροφόρων οδών ( φωνητικές χορδές και κάτω ) Η ποσότητα του αποβαλοµένου αίµατος ποικίλλει (αιµατηρές γραµµώσεις πτυέλων έως ~ > 1lt) Η µεγάλη αιµόπτυση αποκαλείται πνευµονορραγία Σοβαρό σύµπτωµα Μεγάλη ανησυχία και στον ασθενή και στον θεράποντα ιατρό Απαιτεί άµεση διερεύνηση
Αιτιοπαθογένεια Οιαδήποτε νόσος του αναπνευστικού Όταν προκαλέσει βλάβη (ρήξη η διάβρωση) των αιµοφόρων αγγείων του πνεύµονα Απαιτείται επικοινωνία της βλάβης µε αεροφόρο οδό Προηγείται συνήθως βήχας και ασαφές θωρακικό άλγος Το αίµα είναι συχνά αναµεµιγµένο µε βλέννη η σίελο υνατόν να έχει αφρώδη χαρακτήρα όλη η µέρος της αιµόπτυσης Λόγω ανάµειξης του αίµατος εντός των αεροφόρων οδών µε αέρα Απαιτείται αποκλεισµός της ψευδο-αιµόπτυσης Χρειάζεται προσεκτική εξέταση στόµατος,ρινός, φάρυγγος, λάρυγγος Προς αποκλεισµό αιµορραγίας από βλάβες στις εν λόγω περιοχές Στο 1/3 των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται προφανές αίτιο
ιάκριση αιµόπτυσης από αιµατέµεση Συχνά υπάρχει δυσκολία Αδυναµία προσδιορισµού του τόπου προέλευσης του αίµατος (πνεύµονας η Γ.Ε.Σ ) Αδυναµία προσδιορισµού του τρόπου προέλευσης (µε βήχα η έµετο) Αίµα απόγ.ε.σ εισροφάται Ακολούθως εξέρχεται µε βήχα ( ψευδο-αιµόπτυση ) Αίµα από πνευµονική βλάβη καταπίνεται Ακολούθως εξέρχεται µε έµετο ( ψευδο-αιµατέµεση )
ιάκριση αιµόπτυσης από αιµατέµεση Αιµόπτυση Προηγείται βήχας Το αίµα αφρώδες λόγω αναµίξεως µε αέρα Έχει ζωηρό ερυθρό χρώµα λόγω οξυγονώσεως Ανάµιξη µε πτύελα Η αιµόπτυση παρατείνεται Επακολουθούν για µερικές ηµέρες µικρο-αιµοπτύσεις εν επακολουθούν µέλαινες πλην καταπόσεως του αίµατος Η αντίδραση(ph) είναι αλκαλική Ιστορικό αναπνευστικής νόσου Κυψελιδικά µακροφάγα φορτωµένα αιµοσιδηρίνη Αιµατέµεση Προηγούνται ναυτία και έµετος Το αίµα είνα οµοιογενές Έχει χρώµα σκοτεινό η καφέ λόγω αναµίξεως µε τροφές και γαστρικό υγρό Ανάµιξη µε τεµάχια τροφών Η αιµατέµεση είναι βραχείας διάρκειας εν υπάρχουν πτύελα Ακολουθούν µέλαινες κενώσεις Η αντίδραση (ph) είναι όξινη Ιστορικό νόσου από το Γ.Ε.Σ η γαστρικών ενοχληµάτων
ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ Αιµατηρές γραµµώσεις σε βλεννώδη πτύελα TBC ( καλλιέργεια πτυέλων κατά Loevenstein ) Βρογχίτιδα (απλούστερο και καλοηθέστερο αίτιο ) (Αντιβίωση) Βρογχοπνευµονικό Ca ( κυτταρολογική πτυέλων ) Αµιγές αίµα ( όχι βλέννη, όχι πύον ) Πνευµονική εµβολή ( επιµονή χωρίς αλλαγή επί ηµέρες) Αίµα µε πυώδη πτύελα Πνευµονία,πνευµονικό απόστηµα, βρογχιεκτασία Αίµα ροδόχροο µε αφρώδη πτύελα Οξύ πνευµονικό οίδηµα ( κάµψη αρ. Κοιλίας )
Αιµόπτυση Μικρή Μαζική
Μικρή αιµόπτυση
Ορισµός διάσταση απόψεων Πτύελα µε αιµατηρές γραµµώσεις,αιµόφυρτα πτύελα από µικρά ποσότητα αίµατος Αποβολή κατά αραιά διαστήµατα καθαρού αίµατος <5 ml/φορά Ενδειξη α/α θώρακος( πάντα ) Ένδειξη καλλιέργειας πτυέλων για TBC Ένδειξη βρογχοσκόπηση εν χρειάζεται: α) ισχυρό ιστορικό νόσου που δικαιολογεί την αιµορραγία β) ανευρίσκεται σαφής εξωπνευµονική εστία γ) αρνητική α/α θώρακος σε µη καπνιστή δ) κακή γενική κατάσταση του ασθενούς Άµεσος ένδειξη: κάθε υποτροπιάζουσα αιµορραγία παρά τη χορήγηση αντιβιοτικών
Πρόγνωση Χαρακτηριστικά ύποπτα για κακοήθεια επί (-) α/α θώρακος Ηλικία > 40 ετών ( 40-60) Φύλο άρρεν Ιστορικό καπνίσµατος Υποτροπιάζουσα αιµορραγία Γενικά είναι καλή εν απειλείται άµεσα η ζωή του ασθενούς Αποκλεισµός κακοήθειας ( α\α θώρακος, βρογχοσκόπηση, κυτταρολογική ) 6% (-) όλα τα ανωτέρω αλλά παρόντα τα ύποπτα στοιχεία τελικά Ca πνευµονικό
Μαζική αιµόπτυση
Ποσότητα του αποβαλλόµενου αίµατος 100 ml/24h, 150 ml/h, > 1000 ml/24h Κυριώτερα αίτια : TBC (ενεργός+ανενεργός), βρογχιεκτασία, Ca απόστηµα, fungus ball (µυκητιασική µπάλλα) ραµατική αιµόπτυση:ρήξη ανευρυσµάτων ( αορτής, πνευµ. αρτηρίας ) Θανατηφόρα αιµόπτυση ιάβρωση βρογχικής αρτηρίας (σπήλαια TBC, ασπεργιλλώµατα) Ιατρογενής (βιοψία αγγειοβριθούς όγκου η ινωτικού πνεύµονα)
Θνητότητα Ηαιµόπτυση ακόµη καιη µαζική σπάνια είναι θανατηφόρα Η θνητότητα εξαρτάται από διάφορους παράγοντες Ποσότητα,ρυθµό αποβολήςαίµατος Εισρόφηση αίµατος στον άλλο πνεύµονα Υπόταση στην αρχική εξέταση Φτωχή πνευµονική λειτουργία (που αποκλείει χειρουργείο) Σοβαρό υποκείµενο ειδικό νόσηµα πχca ιάβρωση βρογχικής αρτηρίας Υψηλή θνητότητα µόνο µε συντηρητική θεραπεία ( 22-29% ) Καλλίτερη επιβίωση µετά χειρουργική παρέµβαση (1,6-11% )
ιερεύνηση αιµόπτυσης Απλή α/α θώρακος Πρώτη εξέταση σε όλους τούς ασθενείς Συχνά αποκαλύπτει το αίτιο CT,MRI,HRCT είχνουν βλάβες που δεν φαίνονται στην α/α θωρακος Που δεν φθάνει το βρογχοσκόπιο Προσδιορίζεται η έκταση και το στάδιο της νόσου Αποκαλύπτουν εστίες βρογχεκτασίας Βρογχοσκόπηση είχνει βλάβες του βλεννογόνου (πλακώδη µεταπλασία,ca in situ,βρογχίτιδα,σάρκωµα Kaposi κ.λ.π) Κυτταρολογική πτυέλων (κακοήθη κύτταρα,µακροφάγα πλήρη αιµοσιδηρίνης) Βρογχογραφία,αρτηριογραφία, scanning αιµατώσεως αερισµού (πολύ ειδικές εξετάσεις)
Αντιµετώπιση-θεραπεία Ανάπαυση Ηρεµία,καταστολή του ασθενούς ιατήρηση ανοικτών των αεροφόρων οδών Καλός αερισµός Χορήγηση οξυγόνου Μεταγγίσεις Χειρουργική παρακολούθηση (πιθανότητα χειρουργικής θεραπείας) Ακτινοθεραπεία Βρογχικό όγκο Σταµατά συνήθως την αιµοραγία Εµβολισµός βρογχικής αρτηρίας Ελέγχεται η αιµοραγία σε όλους τους ασθενείς Επί µη ελέγχου αναζητάται το αίτιο στη πνευµονική αρτηρία Περιγράφονται θανατηφόρες αιµορραγίες εν αναµονή διερεύνησης του αιτίου
Σας ευχαριστώ