Π. Κώτση

Οι οµάδες αίµατος ανακαλύφθηκαν το 1900 από τον Landsteiner παρατήρησε διαφορετική αντίδραση στη διασταύρωση εναιωρήµατος ερυθρών και ορού από διάφορα υγιή άτοµα Αυτή η παρατήρηση οδήγησε στο ΑΒΟ σύστηµα οµάδων αίµατος και στην ανάπτυξη ειδικών εξετάσεων για την τυποποίηση των οµάδων

Είναι το µοναδικό σύστηµα αντιγόνων των ερυθρών αιµοσφαιρίων για το οποίο υπάρχουν αντισώµατα στον ορό των περισσότερων ανθρώπων ενώ δεν έχουν εκτεθεί σε µετάγγιση αίµατος ή άλλη διαδικασία αλλοανοσοποίησης

Το γεγονός αυτό είναι κριτικής σηµασίας Μετάγγιση ΑΒΟ ασύµβατου αίµατος οδηγεί σε άµεση ενδαγγειακή αιµόλυση Ποσότητα αίµατος µικρή (5-10 ml) Ιδιαίτερα οι ασθενείς χωρίς επικοινωνία (χειρουργείο, ΜΕΘ) Καταστροφικά αποτελέσµατα Υπόταση, Νεφρική ανεπάρκεια, ΕΠ Θάνατος Συνήθως ανθρώπινο λάθος

Number/Name Abbreviation 001 ABO ABO 002 MNS MNS 003 P1 P1 004 Rh RH 005 Lutheran LU 006 Kell KEL 007 Lewis LE 008 Duffy FY 009 Kidd JK 010 Diego DI 011 Cartwright YT 012 XG XG 013 Scianna SC 014 Dombrock DO 015 Colton CO 016 Landsteiner-Wiener LW 017 Chido/Rodgers CH/RG 018 Hh H 019 Kx XK 020 Gerbich GE 021 Cromer CROM 022 Knops KN 023 Indian IN 024 Ok OK 025 Raph RAPH 026 JMH JMH 027 I I 028 P P 29 GIL GIL 30 RhAG RHAG ISBT Human Blood Group Systems 30 blood group systems 308 blood group antigens 1140 blood group alleles

Χρωµόσωµα 9, περιοχή 9q34.1-q34.2q34.2 Προϊόν : το ένζυµο α3-n-acetyl-d-galactosaminyl transferase, α3-3-d- galactosyltransferase ( 4αα διαφορετικα 176,235,266,268) Χρωµόσωµα 19 Hh Προϊόν : το ένζυµο fucosyltransferase Ανίχνευση των αντιγόνων µε άµεση συγκόλληση

Αντισώµατα στον ορό ενάντια στο αντιγόνο που απουσιάζει στα ερυθρά «Υπόθεση» για την ανάπτυξη τους Α-like και B-like µόρια στα κυτταρικά τοιχώµατα των βακτηρίων ανιχνεύονται τους πρώτους µήνες της ζωής Αυξάνουν µετά τα 5-10 χρόνια και ελαττώνονται στους ηλικιωµένους Προσοχή τους πρώτους 4-6 µήνες ( µητρικά IgG περνούν πλακούντα)

Αντι-Α Α και αντι-β κυρίως IgM Μικρές ποσότητες IgG IgG η κύρια τάξη των αντι-α και αντι-β στον ορό ατόµων οµάδος Ο (και σε µικρό ποσοστό IgM)(HDN HDN) Ανοσολογική απάντηση σε µεταγγιζόµενα RBC κυρίως IgG ιαφορετικά χαρακτηριστικά αντι-α,αντι-β Ενδυνάµωση αντίδρασης µε ενζυµικά επεξεργασµένα ερυθρά Ενδυνάµωση αντίδρασης µε ελάττωση θερµοκρασίας Αναστολή από διαλυτά Α και Β αντιγόνα Απενεργοποίηση µε 2-ΜΕ ή DTT Κυριαρχουν σε µη ανοσοποιηµένα άτοµα IgM ναι ναι ναι ναι ναι IgG ναι όχι όχι όχι όχι

Αντιδρούν σε θερµοκρασία δωµατίου (22-24oC) 24oC) ή και σε χαµηλότερη στο εργαστήριο Ενεργοποιούν το συµπλήρωµα στους 37oC Μπορεί να οδηγήσουν σε οξεία αιµολυτική αντίδραση Ανάστροφη οµάδα στον ορό Πάντα συµβατή µε οµάδα στα ερυθρά

Ανοσολογική /συγκολλητινες ορού, ανάστροφη οµάδα Αντιγόνα αντιοροί (µονοκλωνικοι/πολυκλωνικοι), κυτταροµετρία ροής Σε ενζυµικό επίπεδο µελέτη γλυκοζυλ τρανσφερασών µοριακό επίπεδο µε τεχνικές pcr καθορισµός γονοτύπου

Αιµόλυση Μετά φυγοκέντρηση ανίχνευση στο υπερκείµενο Σφάλµα αν δεν αξιολογηθεί αιτίες: έσµευση συµπληρώµατος Anti-A, A, anti-b, anti-h, και anti-le a Βακτηριακή επιµόλυνση

Το αντίσωµα συνδέει γειτονικά ερυθρά µεταξύ τους σε ορατά συσσωµατωµατα άµεσα ή έµµεσα Αναστρέψιµη διαδικασία σε δυο στάδια Ευαισθητοποίηση (σύνδεση Ag/Ab) παράγοντες που επηρεάζουν (Τ ο C, PH, t, ionic strength, αναλογία) ηµιουργία γεφυρών µεταξύ γειτονικών ερυθρών

ΟΜΑ Α ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΟΜΑ Α ANTI-A ANTI-B ANTI-AB ANTI-H A RBC BRBC ORBC Ο 0 0 0 4 4 4 0 Α 4 0 4 0 0 4 0 Β 0 4 4 0 4 0 0 ΑΒ 4 4 4 0 0 0 0

Ασυµφωνία προκύπτει όταν ο έλεγχος των ερυθρών αιµοσφαιρίων δείχνει διαφορετική οµάδα από τον έλεγχο του ορού. Με άλλα λόγια, η κανονική οµάδα (forward) ΕΝ ταιριάζει µε την ανάστροφη (reverse) Η ισχύς της αντίδρασης µπορεί να είναι ασθενέστερη από την αναµενόµενη Μερικές αντιδράσεις µπορεί να λείπουν στον κανονικό (forward) ή τον ανάστροφο (reverse) έλεγχο Μπορεί να εµφανιστούν επιπλέον αντιδράσεις Αναγνώριση του προβλήµατος

Λάθος σήµανση στο σωληνάριο Αποτυχηµένη προσθήκη αντιδραστηρίου ή δείγµατος εν αξιολογηθηκε αιµόλυση Όχι σωστή αναλογία ορού αντιδραστηρίου σε σχέση µε ερυθρά όχι επαρκής φυγοκέντρηση Επώαση σε θερµοκρασίες υψηλότερες των ενδεικνυόµενων Οδηγούν σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσµατα

Υπερφυγοκέντρηση Επιµόλυνση δείγµατος Ανάπτυξη µικροβίων στο σωληνάριο Επιµόλυνση αντιδραστηρίου Ανάπτυξη βακτηρίων Αντιδραστήρια επιµολυσµένα µε άλλα αντιδραστήρια Ορός ο οποίος δεν σχηµατίζει ινική είναι επιρρεπής σε ανάπτυξη ινικής κατά τη διάρκεια της επεξεργασίας που µιµείται τη συγκόλληση µπορεί να οφείλεται σε: Χαµηλό αριθµό αιµοπεταλίων Αντιπηκτική Αγωγή (Ηπαρίνη, Ασπιρίνη, κλπ) Έλλειψη παραγόντων Λύση σωληνάρια που περιέχουν EDTA Είτε επανάληψη του τεστ στο ίδιο δείγµα, απαίτηση για νέο δείγµα, ή πλύσιµο των κυττάρων Άλλες φορές, υπάρχει πραγµατική ασυµφωνία, εξαιτίας προβληµάτων µε τα ερυθροκύτταρα ή τον ορό του ασθενούς

Προβλήµατα µε τα ΣΕ Ασθενής αντίδραση /Ελλειπή αντιγόνα Επιπλέον αντιγόνα Αντιδράσεις «µικτού πεδίου» Προβλήµατα µε τον ορό Ασθενής αντίδραση/ Ελλειπή αντιγόνα Επιπλέον αντισώµατα

45 ετών άνδρας διακοµιδή από επαρχιακό νοσοκοµείο διάγνωση αιµορραγία πεπτικού 1 ο δείγµα

2ο δείγµα για επιβεβαίωση οµάδος

Ασθενής 75 ετών νοσηλευόµενος στη ΜΕΘ 24 ώρες µετά χειρουργική επέµβαση ραγέν ανεύρυσµα κοιλιακής αορτής

Συνηθεστέρα πρόσφατη µετάγγιση αίµατος συµβατού διαφορετικής οµάδος από τον λήπτη (οµάδος Ο) διαρκούν όσο η ζωή των µεταγγισµένων ερυθρών Μεταµόσχευση µυελού ( µέχρι να αντικατασταθούν τα ερυθρά του λήπτη από ερυθρά του δότη) Χιµαιρισµός διδύµων ( δια βίου) Χαρακτηριστικό της αντίδρασης ερυθρών οµάδας Α 3 και αντι-α.

Ασθενής εισήλθε για προγραµµατισµένο χειρουργείο Ηλικία 86 ετών Ασθενής εισήλθε για προγραµµατισµένο χειρουργείο Ηλικία 58 ετών

Ηλικία Ανιχνεύσιµα στους 4-6 µήνες της ζωής Φθάνουν τα επίπεδα ενηλίκων στα 5-10 χρόνια Αρχίζουν να ελαττώνονται στην 3 η ηλικία >65 Υπο-γ-σφαιριναιµία Μεταµόσχευση µυελού Υποόµαδες Α ή Β Αιµατολογικά νοσήµατα (λευχαιµίες, Hodgkin) Υπερβολικά υψηλές συγκεντρώσεις ελεύθερων Α και Β αντιγόνων στον ορό Μετάγγιση πλάσµατος

Χαµηλός τίτλος συγκολλητινών Επίδραση περιβάλλοντος

Ασθενής 55 ετών Νοσηλεύεται στην χειρουργική κλινική ιάγνωση παραπεµπτικού: Κρίσιµη ισχαιµία κάτω άκρου

Ασθενής έκφραση αντιγόνου Β Πρόβληµα µε τα αντιδραστήρια Επίκτητο Β Υποοµάδα Β Ερυθρά του ασθενούς µετά επώαση µε αντιορούς 30 στους 4ο C Οµάδα: ΑΒ πιθανόν: ΑΒ3

Υποοµάδες A αποτελούν µικρό ποσοστό του πληθυσµού των A ατόµων (B υποοµάδες σπανιότερες) Λιγότερες αντιγονικές θέσεις στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων Ασθενέστερες ή απούσες αντιδράσεις στην εξέταση µε τους ειδικούς αντιορούς

ΟΜΑ Α ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΟΜΑ Α ANTI- A ANTI- B ANTI- AB ANTI- H ANTI -A 1 Α 1 RBC A 2 RBC B RBC O RBC ΣΙΕΛΟΣ Α 1 4 0 4 0 4 0 0 4 0 Α, Η Α int 4 0 4 3 2 0 0 4 0 Α, Η Α 2 4 0 4 2 0 + 0 4 0 Α, Η Α 3 2 mf 0 2mf 3 0 + 0 4 0 Α, Η Α x 0+ 0 1/2 4 0 2+/0 1+/0 4 0 Η Β 0 4 4 0 4 4 0 0 B,H Β 3 0 1+ 2+ 4 4 4 0 0 B,H Βx 0 0+ 0/2+ 4 4 4 0 0 H

Anti-A Anti-B A1 B 4+ 1+ 0 4+ Κυρίως σε άτοµα οµάδος A 1 µε: Νόσο κατώτερου πεπτικού Καρκίνος ορθού ή κόλου Εντερική απόφραξη Gram negative σηψαιµία ( E. coli)

Τα βακτήρια (E. coli) εχουν ένα ενζυµο αποκετύλιωσης (deacetylating) που τροποποιεί το σακχαρο που καθορίζει την A οµάδα Group A individua l Bacterial enzyme removes acetyl group N-acetyl galactosamine Acquired B Phenotyp e Galactosamine now resembles D-galactose (Group B)

In vitro, δείγµατα αίµατος µπορούν να αποκτήσουν B- like Αg εάν επιµολυνθούν µε βακτήρια. Οι κυτταρικές µεµβράνες ορισµένων βακτηρίων (E. coli και P. vulgaris ) φέρουν επιτόπους που έχουν παρόµοια χηµική δοµή µε το B Αg. Ο ορός αντι-b αντιδρά µε βακτηριδιακά αντιγόνα που έχουν προσκολληθεί στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων.

Προηγούµενα δείγµατα ασθενούς αν έχει τυποποιηθεί ως οµάδα Α. Ιστορικό Τροποποίηση ph αντιδραστηρίου αντι-b αντιδραστήριο οξινοποιήµενο σε ph 6.0 Χρήση πολυκλωνικών αντιδραστηρίων έναντι µονοκλωνικών και το αντίστροφο Αυτόλογο control θα δώσει αρνητικό αποτέλεσµα. Secretor µελέτες 80% των ατόµων Α εκκρίνουν αντιγόνα A και H στο σίελο.

Αντι-Μ αντι-ν Αντι-lutheran Αντι-Ρ1 (Ρ1 αρνητικά άτοµα) Άµεσος Coombs ψυχροσυγκολλητίνες

Επείγουσα εισαγωγή Ασθενής 30 ετών µε πυρετό, διάχυτη λεµφαδενοπάθεια και αναιµία Εργαστηριακά: Hb 6,5 mg/dl Ευρήµατα συµβατά µε αιµόλυση Αµ. Coombs: θετική IgG +++, IgA ++, IgM+++, C3d +++, control ++

Anti-A Anti-B Anti-AB AB Anti-D A B C 4+ 2/3+ 4+ 4+ 2+ 4+ 2+ Επανάληψη Coombs µε πλυµένα ερυθρά IgG +++, IgA -, IgM+, C3d ++, control +/- Επανάληψη οµάδας µε πλυµένα ερυθρά

Ψυχρά αντισώµατα (allo- ή auto-) anti-i, H, M, N, P, Lewis ιαταραχές µεµβράνης εµφάνιση νεοαντιγόνων Παρουσία Rouleaux Μη αναµενόµενα αντιγόνα και αντισώµατα Ψευδοσυγκολλήσεις λόγω αυξηµένης γλοιότητας του αίµατος ( αυξηµένες σφαιρίνες) συσχετίζεται µε: Πολλαπλούν µυέλωµα Μακροσφαιιναιµία Waldenstrom (WM) Hydroxyethyl starch (HES), δεξτράνες Θεραπεία µε γ-σφαιρίνες

Χρωµόσωµα εντόπιση: 1p36.2-p34p34 Προϊόν γονιδίου: RHE, RHC, RHD Amonium transporter Μετά το ΑΒΟ το πιο σηµαντικό σύστηµα αντιγόνων στη µετάγγιση εν υπάρχει φυσιολογικά αντίσωµα Αντιγόνο D το πιο αντιγονικό όλων των ερυθροκυτταρικών αντιγόνων >80% των D αρνητικών ατόµων αν λάβουν D θετικό αίµα αναµένεται να αναπτύξουν αντίσωµα

78 γονότυποι είναι πιθανοί. Οι πιο συχνοί είναι: CDe/cde(33%) Cde/cDe(18%) Cde/cDE(12%) cde/cde cde(11%) cde/cde cde(15%)

D-weak περιγράφει τύπο D+ µε λιγότερες αντιγονικές θέσεις D σε σύγκριση µε τα φυσιολογικά D+ άτοµα

δύο διαφορετικοί αντι-d παράγοντες αν τα αποτελέσµατα συµφωνούν ταυτοποιούνται ως D+ ή D- Με χρήση µονοκλωνικών IgM αντι-ορών τα περισσότερα D-weak θα τυποποιηθούν ως D θετικά Στους δότες θα πρέπει να γίνεται τυποποίηση µε έµµεση Coombs και συνδυασµούς µονοκλωνικών παραγόντων ή µε αντι-d παράγοντες ειδικούς για ανίχνευση του D- weak

DEL = εξαιρετικά ασθενής RhD ποικιλίες Έλεγχος ρουτίνας (και µε IAT): D Ανίχνευση µόνο µε προσρόφηση/έκλουση anti- D παραγόντων Ανακαλύπτονται µόνο µε: Μοριακό γενετικό screening Αναδροµικές εξετάσεις

D-Partial χρησιµοποιείται για να περιγράψει τον φαινότυπο ατόµων από τα ερυθρά των οποίων απουσιάζουν ένας ή περισσότεροι D επίτοποι Αν κάποιοι επίτοποι απουσιάζουν τα άτοµα µπορούν να αναπτύξουν αντισώµατα σε αυτούς τους επιτόπους αν εκτεθούν σε φυσιολογικό D+ αίµα Το αντι-d που παράγονται µε αυτό τον τρόπο αντιδρούν µε φυσιολογικά D+ κύτταρα αλλά δεν αντιδρούν µε τα δικά τους κύτταρα ή του ιδίου ή οµοίου partial-d τύπου

Τα Partial-D περιλαµβάνουν έξι κατηγορίες: I,II,III,IV,V,VI Η κατηγορία VI έχει τους λιγότερους επίτοπους D από τις υπόλοιπες Με την χρήση µονοκλωνικών αντι-d ειδικών για τους επιτόπους οι κατηγορίες αυξήθηκαν σε : IIa, IIIa, IIIb, IIIc, IVa, IVb, Va, VI, VII και άλλες Panel µονοκλωνικών αντισωµάτων είναι διαθέσιµα για την κατηγοριοποίηση των Partial-D

Τα Weak-D άτοµα κατά κανόνα δεν εµφανίζουν αντισώµατα τα Partial-D µπορεί να εµφανίσουν κλινικά σηµαντικά αντισώµατα. Μητέρες µε partial D µπορεί λανθασµένα να τυποποιηθούν ως D+. Κύηµα D+ µπορεί να τις ευαισθητοποιήσει και να εµφανίσουν αντίσωµα στους επιτόπους που λείπουν. Το επόµενο κύηµα µπορεί να εµφανίσει αιµολυτική νόσο

Περιορισµένα ή ακριβά αντιδραστήρια Πολλαπλά αντισώµατα δύσκολο να καθορισθούν Αυτοαντισώµατα µπορεί να περιορίζουν την διάγνωση αλλοαντισωµάτων Μικτός πληθυσµός ερυθρών µετά από µετάγγιση δυσκολία στην φαινοτυπηση των ερυθρών του ασθενούς Όχι πρόβλεψη επιβραδυνοµένου τύπου αιµολυτικών αντιδράσεων (memory B κύτταρα)

Hashmi G et al. Transfusion 2005;45:680

David Anstee: One can envisage kits suitable for molecular typing of individual patients being used at the blood bank and electronic interrogation of the blood center database for selection of the most suitable donations available. George Garratty: Although I believe DNA approaches will one day dominate immunohematology, I left the workshop knowing I would be retired (or dead) before they replace serology in routine immunohematology. Anstee DJ. Transfusion 2005;45:652 Garratty G. Transfusion 2007;47:1S

Grouping Forward Reverse Missing/Weak Extra Mixed Field Missing/Weak Extra A/B Subgroup Acquired B O Transfusion Young Elderly Immunocompromised Cold Autoantibody Disease (cancer) B(A) Phenotype Bone Marrow Transplant Cold Alloantibody Rouleaux Rouleaux Anti-A 1