Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα

Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα Nεότερα δεδομένα για τη γονοκοκκική λοίμωξη Νικολαΐδου Η. Ζαφειράτου Δ. Αντωνίου Χρ. Τμήμα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενων Νοσημάτων και HIV Λοί μωξης, Α Κλινική Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο Α. Συγγρός Ðå ñß ëç øç Οι θεραπευτικές επιλογές για τη γονοκοκκική λοίμωξη περιορίζονται συνεχώς εξαιτίας της ικανότητας της Neisseria gonorrhoeae να αναπτύσσει ανθεκτικότητα στα αντιμικροβιακά. Στελέχη ανθεκτικά στις κινολόνες, είναι πλέον ευρέως διαδεδομένα παγκοσμίως, ενώ από το 2007 οι κινολόνες σταμάτησαν να συμπεριλαμβάνονται στα προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα για τη γονόρροια. Ανθεκτικότητα στις κεφαλοσπορίνες ευρέος φάσματος (κεφτριαξόνη και κεφιξίμη) έχει, επίσης, διαπιστωθεί τόσο στην Ευρώπη όσο και στις ΗΠΑ. Ως αποτέλεσμα, η κεφιξίμη δεν αποτελεί, πλέον, αγωγή πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της νόσου και οι τελευταίες ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούν ένα νέο θεραπευτικό σχήμα με στόχο την επιβράδυνση της ανάπτυξης αντίστασης στα αντιμικροβιακά. Summa ry Gonorrhoea: New Developments Nicolaidou E., Zafiratou D., Antoniou Ch. Neisseria gonorrhoeae has shown during the last years a remarkable capacity to develop resistance to multiple classes of antibiotics, including fluoroquinolones. Resistance and even clinical failures to extended-spectrum cephalosporins (ceftriaxone and cefixime) have now been confirmed in Europe and in the USA. As a consequence, recent European guidelines have adopted a combination antimicrobial therapy as a strategy to delay and combat the widespread development of multidrug resistance of Neisseria gonorrhoeae. ËÅ ÎÅÉÓ ÅÕ ÑÅ ÔÇ ÑÉÏÕ Γονοκοκκική λοίμωξη, εξελίξεις, θεραπεία KEY WORDS Gonorrhoea, treatment H γονόρροια, που αποτελεί το δεύτερο συχνότερο βακτηριακό σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα στην Ευρώπη 1, οφείλεται στο βακτήριο του γονόκοκκου (Neisseria gonorrhoeae) το οποίο είναι ένας Gram αρνητικός διπλόκοκκος. Ο γονόκοκκος κυρίως μολύνει το κυλινδρικό επιθήλιο της ουρήθρας, τον ενδοτράχηλο, την περιπρωκτική περιοχή, το φάρυγγα και τους επιπεφυκότες. Αν και συνήθως η λοίμωξη παραμένει τοπικά περιορισμένη στις αρχικές περιοχές της μόλυνσης, μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να προχωρήσει και στο ανώτερο γεννητικό σύστημα και να προκαλέσει επιπλοκές όπως φλεγμονώδη νόσο της πυέλου και επιδιδυμο-ορχίτιδα ή σπανιότερα βακτηριαιμία. Η μετάδοση γίνεται: 1) με απευθείας επαφή μολυσμένων εκκρίσεων από βλεννογόνο σε βλεννογόνο κατά τη σεξουαλική επαφή, όπως π.χ. γεννητική με γεννητική περιοχή, γεννητική με περιπρωκτική περιοχή, στοματική με γεννητική περιοχή ή 2) από τη μητέρα στο νεογνό κατά τη γέννηση. Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 23:3 159-164, 2012

160 Η. Νικολαΐδου, Δ. Ζαφειράτου, Χ. Αντωνίου ΚΛΙΝΙΚH ΕΙΚOΝΑ Τα συμπτώματα και τα σημεία της γονοκοκκικής λοίμωξης κατά βάση προκαλούνται από την τοπική φλεγμονή των μολυσμένων βλεννογονικών επιφανειών της γεννητικής περιοχής. 2-5 Η πλειοψηφία των γονοκοκκικών λοιμώξεων στους άνδρες παρουσιάζεται με συμπτώματα οξείας ουρηθρίτιδας, όπως έκκριμα ουρήθρας (>80%) και δυσουρικά ενοχλήματα (>50%) σε 2-8 ημέρες από την έκθεση. Η ασυμπτωματική λοίμωξη είναι σπάνια στους άνδρες (<10%). Το πιο συχνό εύρημα κατά την κλινική εξέταση είναι βλεννοπυώδες έκκριμα ουρήθρας που μπορεί να συνοδεύεται από ερύθημα του ουρηθρικού στομίου. Στις γυναίκες προκαλείται λοίμωξη του ενδοτράχηλου και της ουρήθρας και τα συμπτώματα περιλαμβάνουν αυξημένες ή αλλοιωμένες ως προς τη σύσταση ή το χρώμα κολπικές εκκρίσεις ( 50%), άλγος χαμηλά στην πύελο ( 25%), δυσουρικά ενοχλήματα (10-15%) και σπανιότερα μητρορραγίες ή μηνορραγίες. Η ενδοτραχηλική λοίμωξη όμως αρκετά συχνά είναι ασυμπτωματική (>50%). Από την κλινική εξέταση μπορεί να μην υπάρχει κάποιο εύρημα ή να είναι εμφανείς βλεννοπυώδεις εκκρίσεις από τον κόλπο ή και τοπική υπεραιμία του βλεννογόνου που ενίοτε αιμορραγεί εύκολα. Οι λοιμώξεις της περιπρωκτικής και της φαρυγγικής περιοχής συνήθως είναι ασυμπτωματικές 6,7. ΔΙAΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της γονόρροιας τίθεται με εργαστηριακές δοκιμασίες για την ταυτοποίηση του Neisseria gonorrhoeae σε δείγματα από τη γεννητική, την περιπρωκτική, τη φαρυγγική περιοχή ή τους οφθαλμούς. Καμία από αυτές δεν προσφέρει 100% ευαισθησία και ειδικότητα. Οι δοκιμασίες περιλαμβάνουν: Άμεση μικροσκοπική εξέταση με χρώση κατά Gram ή κυανού του μεθυλενίου για ανίχνευση του διπλοκόκκου σε παρασκεύασμα εκκρίματος από τη γεννητική περιοχή. Έχει υψηλή ευαισθησία ( 95%) και ειδικότητα όταν χρησιμοποιείται σε συμπτωματικούς άνδρες με ουρηθρικό έκκριμα και προσφέρει γρήγορη διάγνωση σε αυτή την περίπτωση 2,3,8. Αντίθετα έχει χαμηλή ευαισθησία ( 55%) σε ασυμπτωματικούς άνδρες και σε ενδοτραχηλικές ( 55%) και περιπρωκτικές ( 40%) λοιμώξεις 3,5 ενώ δεν προτείνεται σε φαρυγγικές λοιμώξεις λόγω τόσο της χαμηλής ευαισθησίας όσο και της χαμηλής ειδικότητας για τη διάγνωση αυτών. Kαλλιέργεια ενδοτραχηλικού, ουρηθρικού, πρωκτικού, φαρυγγικού ή οφθαλμικού εκκρίματος. Είναι μια δοκιμασία με υψηλή ειδικότητα και χαμηλό κόστος και η μοναδική που προσφέρει τη δυνατότητα ελέγχου της ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά. Είναι όμως ακατάλληλη αν το δείγμα ελέγχου είναι ούρα. Η ευαισθησία της καλλιέργειας είναι επίσης υψηλή για δείγματα από τη γεννητική περιοχή αν εξασφαλιστεί ότι η λήψη, η μεταφορά και η φύλαξη των δειγμάτων έγιναν υπό τις βέλτιστες συνθήκες. Αποτελεί τη δοκιμασία εκλογής για έλεγχο της ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά σε ασθενείς με επίμονη λοίμωξη ή που εμφανίζουν συμπτώματα ακόμα και μετά τη θεραπεία (πιθανή αποτυχία της θεραπείας) 9,10. Aναζήτηση και δημιουργία αντιγράφων με PCR του γενετικού υλικού του βακτηρίου (nucleic acid amplification tests- NAATs). Προσφέρει υψηλότερη ευαισθησία από την καλλιέργεια, ενώ μπορεί να εφαρμοστεί αποτελεσματικά σε περισσότερα είδη δειγμάτων χωρίς να απαιτεί αντίστοιχη ποιότητα δειγμάτων ή συνθηκών μεταφοράς και φύλαξης αυτών σε σχέση με την καλλιέργεια 11-19. Είναι γενικά μια δοκιμασία με υψηλή ευαισθησία (>96%) τόσο σε συμπτωματική όσο και σε ασυμπτωματική λοίμωξη. Παρόμοια ευαισθησία διατηρεί τόσο σε έκκριμα ουρήθρας όσο και σε δείγμα ούρων στους άνδρες 17 ενώ δε διαφέρει ούτε αν η λήψη κολπικού ή ενδοτραχηλικού δείγματος στις γυναίκες γίνει από τις ίδιες σε σχέση με τη λήψη από ειδικό γιατρό 18. Στις γυναίκες το δείγμα ούρων δεν προτιμάται 11,14,15,19. Αποτελεί τη δοκιμασία εκλογής σε δείγματα από την περιπρωκτική και τη φαρυγγική περιοχή λόγω της υψηλότερης ευαισθησίας της από την καλλιέργεια 20-26. Η ειδικότητα της δοκιμασίας όμως διαφέρει στην περίπτωση δειγμάτων φαρυγγικού εκκρίματος 27,28, διότι στην περιοχή του φάρυγγα ανευρίσκονται συχνά και άλλα, μη γονοκοκκικά είδη Neisseria. Ενδείξεις ελέγχου για γονοκοκκική λοίμωξη αποτελούν: Συμπτώματα ή σημεία ουρηθρικού εκκρίματος στους άνδρες Κολπικές εκκρίσεις σε γυναίκες με παράγοντες κινδύνου για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (>30 ετών, νέος σεξουαλικός σύντροφος) Βλεννοπυώδης τραχηλίτιδα ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÐÉÈÅÙÑÇÓÇ ÄÅÑÌÁÔÏËÏÃÉÁÓ ÁÖÑÏÄÉÓÉÏËÏÃÉÁÓ

ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗ ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ 161 Διάγνωση άλλου σεξουαλικώς μεταδιδόμενου νοσήματος Διάγνωση του/της συντρόφου με σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα Οξεία επιδιδυμο-ορχίτιδα σε άνδρα <40 ετών Οξεία φλεγμονώδης νόσος της πυέλου Πυώδης επιπεφυκίτιδα σε νεογνό ή ενήλικα Γέννηση βρέφους με πυώδη επιπεφυκίτιδα, που συνεπάγεται ανάγκη ελέγχου της μητέρας Έλεγχος ρουτίνας νεαρών ενηλίκων (<25 ετών) για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα Έλεγχος ατόμων με νέο σεξουαλικό σύντροφο ή πολλαπλούς σεξουαλικούς συντρόφους πρόσφατα. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οι θεραπευτικές επιλογές για τη γονοκοκκική λοίμωξη περιορίζονται συνεχώς εξαιτίας της ικανότητας της Neisseria gonorrhoeae να αναπτύσσει ανθεκτικότητα στα αντιμικροβιακά 29. Στελέχη ανθεκτικά στις κινολόνες, είναι πλέον ευρέως διαδεδομένα στις ΗΠΑ αλλά και παγκοσμίως 30, ενώ από τον Απρίλιο του 2007 οι κινολόνες σταμάτησαν να συμπεριλαμβάνονται στα προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα για τη γονόρροια 31. Ανθεκτικότητα στις κεφαλοσπορίνες ευρέος φάσματος (κεφτριαξόνη και κεφιξίμη) έχει, επίσης, διαπιστωθεί τόσο στην Ευρώπη όσο και στις ΗΠΑ. Ως αποτέλεσμα, η κεφιξίμη δεν αποτελεί, πλέον, αγωγή πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της νόσου και οι τελευταίες ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούν ένα νέο θεραπευτικό σχήμα με στόχο την επιβράδυνση της ανάπτυξης αντίστασης στα αντιμικροβιακά 32-38. Στην Ελλάδα δεν έχουν ανιχνευθεί ακόμη στελέχη γονόκοκκου ανθεκτικά στην κεφτριαξόνη. Σε άτομα με γονοκοκκική λοίμωξη συχνά συνυπάρχει λοίμωξη από Chlamydia trachomatis 39, συνεπώς η αγωγή θα πρέπει να περιλαμβάνει και σχήμα για τη θεραπεία της χλαμυδιακής λοίμωξης. Για αποφυγή του κινδύνου επαναμόλυνσης, θα πρέπει να συστήνεται στους ασθενείς αποχή από τη σεξουαλική δραστηριότητα μέχρι να ολοκληρώσουν τη θεραπεία και οι εκάστοτε σεξουαλικοί σύντροφοι. Τέλος, πρέπει να προτείνεται στους ασθενείς έλεγχος και για άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, όπως σύφιλη και HIV. Ðß íá êáò 1 Προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα για την αντιμετώπιση της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας, τραχηλίτιδας και πρωκτίτιδας σε εφήβους και ενήλικες με βάση τις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες Προτεινόμενο σχήμα Εάν δεν είναι διαθέσιμη η κεφτριαξόνη ή ο ασθενής αρνείται την παρεντερική θεραπεία Σε ασθενείς με αλλεργία στις κεφαλοσπορίνες ή στην πενικιλλίνη Κεφτριαξόνη 500 mg ενδομυϊκώς, εφάπαξ Κεφιξίμη 400 mg από του στόματος, εφάπαξ Σπεκτινομυκίνη 2 gr ενδομυϊκώς, εφάπαξ Σχήματα που μπορούν να δοθούν μόνο αν έχει Σιπροφλοξασίνη 500 mg από του στόματος, εφάπαξ επιβεβαιωθεί εργαστηριακά η ευαισθησία του ή γονόκοκκου σε αυτά Οφλοξασίνη 400 mg από του στόματος, εφάπαξ ή Σε εγκυμοσύνη Κεφτριαξόνη 500 mg ενδομυϊκώς, εφάπαξ Εναλλακτικά Σπεκτινομυκίνη 2gr ενδομυϊκώς, εφάπαξ (η σπεκτινομυκίνη έχει χαμηλή αποτελεσματικότητα στην εκρίζωση της φαρυγγικής λοίμωξης) Ôüìïò 23, Ôåý ïò 3, Ioύλιος - Σεπτέμβριος 2012

162 Η. Νικολαΐδου, Δ. Ζαφειράτου, Χ. Αντωνίου Ðß íá êáò 2 Προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα για την αντιμετώπιση της γονοκοκκικής φαρυγγικής λοίμωξης σε εφήβους και ενήλικες με βάση τις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες Προτεινόμενο σχήμα Σε ασθενείς με αλλεργία στις κεφαλοσπορίνες ή στην πενικιλλίνη και εφόσον έχει επιβεβαιωθεί εργαστηριακά η ευαισθησία του γονόκοκκου Κεφτριαξόνη 500 mg ενδομυϊκώς, εφάπαξ Σιπροφλοξασίνη 500 mg από του στόματος, εφάπαξ ή Οφλοξασίνη 400 mg από του στόματος, εφάπαξ ή Ðß íá êáò 3 Προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα για την αντιμετώπιση της γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας, τραχηλίτιδας και πρωκτίτιδας σε εφήβους και ενήλικες με βάση το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης των Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC 2012) Προτεινόμενο σχήμα Κεφτριαξόνη 250 mg ενδομυϊκώς, εφάπαξ Αζιθρομυκίνη 1 gr από του στόματος, εφάπαξ ή Δοξυκυκλίνη 100 mg από του στόματος, 2 φορές ημερησίως, για 7 ημέρες Εάν δεν είναι διαθέσιμη η κεφτριαξόνη Κεφιξίμη 400 mg από του στόματος, εφάπαξ Αζιθρομυκίνη 1 gr από του στόματος, εφάπαξ ή Δοξυκυκλίνη 100 mg από του στόματος, 2 φορές ημερησίως, για 7 ημέρες ΚΑΙ Έλεγχος της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σε 1 εβδομάδα Σε ασθενείς με αλλεργία στις κεφαλοσπορίνες ΚΑΙ Έλεγχος της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σε 1 εβδομάδα Στην εγκυμοσύνη Κεφτριαξόνη 250 mg ενδομυϊκώς, εφάπαξ Αζιθρομυκίνη 1 gr από του στόματος, εφάπαξ Εναλλακτικά Ðß íá êáò 4 Προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα για την αντιμετώπιση της γονοκοκκικής φαρυγγίτιδας σε εφήβους και ενήλικες με βάση το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης των Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC 2012) Κεφτριαξόνη 250 mg ενδομυϊκώς, εφάπαξ Αζιθρομυκίνη 1 gr από του στόματος, εφάπαξ ή Δοξυκυκλίνη 100 mg από του στόματος, 2 φορές ημερησίως, για 7 ημέρες ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÐÉÈÅÙÑÇÓÇ ÄÅÑÌÁÔÏËÏÃÉÁÓ ÁÖÑÏÄÉÓÉÏËÏÃÉÁÓ

ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗ ΓΟΝΟΚΟΚΚΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ 163 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Sexually transmitted infections in Europe, 1990-2010. Stockholm, ECDC. 2012. 2. Hook EW III, Handsfield HH. Gonococcal infections in the adult. In Holmes KK, Sparling PF, et al (eds.), Sexually Transmitted Diseases 4th ed. New York, NY. McGraw Hill 2008; 627-45. 3. Sherrard J, Barlow D. Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects. Genitourin Med 1996;72:422-6. 4. Lewis DA, Bond M, Butt KD, et al. A one-year survey of gonococcal infection seen in the genitourinary medicine department of a London district general hospital. Int J STD AIDS 1999; 10:588-94. 5. Barlow D, Phillips I. Gonorrhoea in women: diagnostic, clinical and laboratory aspects. Lancet 1978; 1:761-4. 6. Kent CK, Chaw JK, Wong W, et al. Prevalence of rectal, urethral and pharyngeal chlamydia and gonorrhea detected in 2 clinical settings among men who have sex with men: San Francisco, California 2003. Clin Infect Dis 2005; 41:67-74. 7. Peters RPH, Nijsten N, Mutsaers J, et al. Screening of oropharynx and anorectum increases prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infection in female STD clinic visitors. Sex Transm Dis 2011; 38:783-7. 8. Taylor SN, DiCarlo RP, Martin DH. Comparison of methylene blue/gentian violet stain to Gram s stain for the rapid diagnosis of gonococcal urethritis in men. Sex Trans Dis 2011; 38:995-6. 9. Unemo M, Golparian D, Hestner A. Ceftriaxone treatment failure of pharyngeal gonorrhoea verified by international recommendations, Sweden, July 2010. Euro Surveill 2011; 16(6):p11=19792. 10. Whiley DM, Goire N, Lahra MM, et al. The ticking time bomb: escalating antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae is a public health disaster in waiting. J Antimicrob Chemother 2012; 67:2059-61. 11. Cook RL, Hutchison SL, Østergaard L, Braithwaite RS, Ness RB. Systematic Review: Non-invasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med 2005; 142:914-25. 12. Whiley DM, Garland SM, Harnett G, et al. Exploring best practice for nucleic acid detection of Neisseria gonorrhoeae. Sexual Health 2008; 5:17-23. 13. Harryman L, Scofield S, Macleod J, et al. Comparative performance of culture using swabs transported in Amies medium and the Aptima Combo 2 nucleic acid amplification test in detection of Neisseria gonorrhoeae from genital and extra-genital sites: a retrospective study. Sex Transm Infect 2012; 88:127-31. 14. Van Dyck E, Ieven M, Pattyn S, et al. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by enzyme immunoassay, culture and three nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol 2001; 39:1751-6. 15. Van der Pol B, Ferrero DV, Buck-Barrington L, et al. Multicenter evaluation of the BDProbeTec ET system for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical and male urethral swabs. J Clin Microbiol 2001; 39:1008-16. 16. Moncada J, Schachter J, Hook EW3rd, et al. The effect of urine testing in evaluations of the sensitivity of the Gen- Probe APTIMA Combo 2 Assay on endocervical swabs for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Sex Trans Dis 2004; 31:273-7. 17. Chernesky MA, Martin DH, Hook EW, et al. Ability of new APTIMA CT and APTIMA GC Assays to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in male urine and urethral swabs. J Clin Microbiol 2005; 43:127-31. 18. Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Trans Dis 2005; 32:725-8. 19. Ison C. GC NAATs: is the time right? Sex Transm Infect 2006; 82:515. 20. Page-Shafer K, Graves A, Kent C, et al. Increased sensitivity of DNA amplification testing for the detection of pharyngeal gonorrhoea in men who have sex with men. Clin Infect Dis 2002; 34:173-6. 21. McNally LP, Templeton DJ, Jin F, et al. Low positive predictive value of a nucleic acid amplification test for nongenital Neisseria gonorrhoeae infection in homosexual men. Clin Infect Dis 2008; 47:e25-7. 22. Schachter J, Moncada J, Liska S, et al. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of chlamydial and gonococcal infections in the oropharynx and rectum in men who have sex with men. Sex Trans Dis 2008; 35:637-42. 23. Ota KV, Tamari IE, Smieja M, et al. Detection of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis in pharyngeal and rectal specimens using the BD Probetec ET system, the Gen-Probe Aptima Combo 2 assay and culture. Sex Trans Infect 2009; 85:182-6. 24. Alexander S. The challenges of detecting gonorrhoea and chlamydia in rectal and pharyngeal sites: could we, should we, be doing more? Sex Trans Infect 2009; 85:159-60. 25. Bachmann LH, Johnson RE, Cheng H, et al. Nucleic acid amplification tests for diagnosis of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis rectal infections. J Clin Microbiol 2010; 48:1827-32. 26. Mimiaga MJ, Helms DJ, Reisner SL, et al. Gonococcal, chlamydia, and syphilis infection positivity among MSM attending a large primary care clinic, Boston, 2003 to 2004. Sex Transm Dis 2009; 36:507-11. 27. Palmer H, Mallinson H, Wood RL, Herring AJ. Evaluation of the specificities of five DNA amplification methods for the detection of Neisseria gonorrhoeae. J Clin Microbiol 2003; 41:835-7. 28. Tabrizi SN, Unemo M, Limnios AE, et al. Evaluation of six commercial nucleic acid amplification tests for the detection of Neisseria gonorrhoeae and other Neisseria species. J Clin Microbiol 2011; 49:3610-5. 29. Workowski KA, Berman SM, Douglas JM, Jr. Emerging antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: urgent need to strengthen prevention strategies. Ann Intern Med 2008; 148:606-13. Ôüìïò 23, Ôåý ïò 3, Ioύλιος - Σεπτέμβριος 2012

164 Η. Νικολαΐδου, Δ. Ζαφειράτου, Χ. Αντωνίου 30. Tapsall JW. What management is there for gonorrhea in the postqui nolone era? Sex Transm Dis 2006; 33:8-10. 31. CDC. Update to CDC s sexually transmitted diseases treatment guide lines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. MMWR 2007; 56:332-6. 32. Update to CDC's Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012; 61(31):590-4. 33. Chisholm S, Mouton J, Lewis D, et al. Cephalosporin MIC creep among gonococci: time for a pharmacodynamic rethink? J Antimicrob Chemother 2010; 65:2141-8. 34. Unemo M, Golparian D, Nicholas R, et al. High-level cefixime- and ceftriaxone-resistant N. gonorrhoeae in France: novel pena mosaic allele in a successful international clone causes treatment failure. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56:1273-80. 35. Furuya R, Nakayama H, Kanayama A, et al. In vitro synergistic effects of double combinations of beta-lactams and azithromycin against clinical isolates of Neisseria gonorrhoeae. J Infect Chemotherapy 2006; 12:172-6. 36. Sathia L, Ellis B, Phillip S, et al. Pharyngeal gonorrhoea is dual therapy the way forward? Int J STD AIDS 2007; 18:647-8. 37. Golden M, Kerani R, Shafii T, et al. Does azithromycin cotreatment enhance the efficacy of oral cephalosporins for pharyngeal gonorrhea? Presented at: 18th International Society for STD Research (ISSTDR) Conference, London, UK, June 2009. 38. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:590-4. 39. GRASP Steering Group. The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme (GRASP) Year 2007 report. London: Health Protection Agency 2008. (www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/sti-gonorrhoea/ publications/ GRASP_2008_Annual_Report.pdf) Áë ëç ëï ãñá ößá: H. Nικολαΐδου Íï óï êï ìåßï Á. Óõã ãñüò, Α Παν/κή Δερματολογική Κλινική Äñá ãïý ìç 5, Êá é óá ñéá íþ, Αθήνα Ôçë.: 210 6411080, Fax: 210 6411080 E-mail: electra.nicol@gmail.com ÅËËÇÍÉÊÇ ÅÐÉÈÅÙÑÇÓÇ ÄÅÑÌÁÔÏËÏÃÉÁÓ ÁÖÑÏÄÉÓÉÏËÏÃÉÁÓ