Κεφάλαιο 4 Σήψη. 4.1.Σήψη Γενικά Ορολογία Επιδημιολογία

Κεφάλαιο 4 Σήψη Σύνοψη Οι κλινικές εκδηλώσεις της σήψης οφείλονται στη φλεγμονώδη απάντηση του οργανισμού σε λοίμωξη και μπορεί να οδηγήσουν σε έκπτωση πολλών οργανικών συστημάτων. Το σύνδρομο έχει αναγνωριστεί από την αρχαιότητα και αποτελεί μείζον πρόβλημα υγείας, αφού εμφανίζεται συχνά τόσο στην κοινότητα όσο και στους νοσηλευόμενους ασθενείς, και έχει θνητότητα που κυμαίνεται μεταξύ 30-45 %. Για τη σωστή διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με σήψη, η επιστημονική κοινότητα δημοσιεύει διεθνείς οδηγίες, όπως τις «Surviving Sepsis Campaign» το 2012. Σ αυτές δίνεται έμφαση στην αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενή βάσει πρωτοκόλλου, αλλά και στην έγκαιρη χορήγηση της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής. Η συμμόρφωση σ αυτές τις οδηγίες έχει μειώσει αρκετά τη θνητότητα των ασθενών με σήψη τα τελευταία χρόνια. Abstract The clinical manifestations of sepsis are due to the inflammatory response of the body to infection and can lead to multiple system organ failure. This syndrome, recognized since antiquity, is a major health problem as it appears among community- and hospitalized patients and has a mortality rate of 30-45 %. In order to promote early diagnosis and proper treatment of patients with sepsis, scientific community published international guidelines for the management of sepsis, such as the Surviving Sepsis Campaign in 2012. In this campaign the need for protocol directed hemodynamic stabilization of the patient and timely and appropriate antibiotic therapy is emphasized. Compliance with these guidelines resulted last years in an important decrease in mortality of patients with sepsis. Προαπαιτούμενη γνώση Λοιμώξεις, βασικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί καταπληξίας (shock), οξεοβασική ισορροπία, αιμοδυναμικό monitoring. 4.1.Σήψη 4.1.1. Γενικά 4.1.1.1 Ορολογία Η σοβαρή σήψη και το σηπτικό shock αποτελούν συνήθεις κλινικές οντότητες και ευθύνονται για το 2-3 % των εισαγωγών στο νοσοκομείο και για το 10 % των εισαγωγών στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Η θνησιμότητα σ αυτές τις δύο κλινικές οντότητες ξεπερνάει το 30 %. Παλαιότερα, η έλλειψη σαφούς ορολογίας είχε ως αποτέλεσμα τη χρήση πολλών όρων με αλληλοεπικάλυψη. Τo 1992 ορίστηκαν, και πρόσφατα το 2003 αναθεωρήθηκαν, τα κριτήρια για τις κλινικές οντότητες της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) και της σήψης (sepsis) [1, 2]. Έτσι, η φλεγμονώδης απάντηση του οργανισμού σε διάφορα βλαπτικά ερεθίσματα ορίζεται ως SIRS και καθορίζεται από την παρουσία δύο ή περισσότερων από τα παρακάτω: (1) θερμοκρασία > 38 o C ή < 36 o C, (2) καρδιακός ρυθμός > 90 σφυγμούς/min, (3) αναπνευστική συχνότητα > 20 αναπνοές/min (ή PaCO 2 < 32 mm Hg) και (4) λευκά αιμοσφαίρια > 12.000/mm 3 ή < 4.000/mm 3 ή παρουσία > 10 % άωρων μορφών. Όταν η συστηματική φλεγμονώδης απάντηση οφείλεται σε λοίμωξη ορίζεται ως σήψη. Η εκδήλωση οξείας δυσλειτουργίας οργάνων σε ασθενείς με σήψη χαρακτηρίζεται σαν σοβαρή σήψη, ενώ η υπόταση σε συνδυασμό με υποάρδευση των ιστών, που δεν ανατάσσεται παρά την επαρκή χορήγηση υγρών, καθορίζει το σηπτικό shock (Πίνακας 4.1). 4.1.1.2. Επιδημιολογία Σύμφωνα με τα στοιχεία μιας επιδημιολογικής μελέτης που διεξήχθη στις ΗΠΑ, υπάρχουν 750.000 νέες περιπτώσεις σήψης ετησίως. Η σήψη αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις μη καρδιολογικές Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και την 11η, κατά σειρά συχνότητας, αιτία θανάτου. Η συνολική νοσοκομειακή θνητότητα ήταν 28,6 % ή 215.000 θάνατοι ετησίως. Για σύγκριση, 180.000 άτομα πέθαιναν από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και 200.000 πέθαιναν από καρκίνο του μαστού ή των πνευμόνων ετησίως [3-5]. Ταυτόχρονα φαίνεται πως η

επίπτωση της σήψης αυξάνεται συνεχώς. Πιθανές εξηγήσεις γι αυτό είναι η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των ανθρώπων, η αύξηση των επεμβατικών διαγνωστικών μέτρων και η αύξηση ασθενών με ανοσοκαταστολή (νεοπλασίες, AIDS, μεταμοσχευθέντες, αλκοολισμός κ.λπ.). Η σήψη μπορεί να εμφανιστεί σε απολύτως υγιείς, αλλά αναπτύσσεται συχνότερα σε νοσηλευόμενους ασθενείς, και ιδιαίτερα σε πολυτραυματίες, σε επιπλεγμένες χειρουργικές επεμβάσεις, σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή και σε ασθενείς με χρόνια ανεπάρκεια οργανικών συστημάτων. Η συχνότητα εκδήλωσης της σήψης είναι αυξημένη τον πρώτο χρόνο της ζωής, και μετά το πεντηκοστό έτος της ηλικίας, ύστερα από το οποίο η συχνότητα αυξάνεται συνεχώς. Οι ασθενείς που επιζούν από τη σήψη θα χρειαστούν 7-15 ημέρες νοσηλεία σε ΜΕΘ και, επιπλέον, 2 περίπου ακόμη εβδομάδες παραμονή στο νοσοκομείο, με το κόστος νοσηλείας να ανέρχεται σε 100.000 με 150.000 ευρώ. Sepsis (σήψη) παρουσία ή υπόνοια λοίμωξης συνοδευόμενη με κάποιο από τα παρακάτω Γενικές παράμετροι Θερμοκρασία > 38 o C ή < 36 ο C Καρδιακός ρυθμός > 90/min Αναπνευστική συχνότητα > 20/min (ή PaCO 2 < 32 mm Hg) Διαταραχές διανοητικής κατάστασης Γενικευμένο οίδημα ή θετικό ισοζύγιο υγρών (> 20 ml/kg ΒΣ σε 24 ώρες) Υπεργλυκαιμία (γλυκόζη αίματος > 120 mg/dl χωρίς σακχαρώδη διαβήτη) Φλεγμονώδεις παράμετροι Λευκά αιμοσφαίρια > 12.000/ml ή < 4.000/ml ή > 10 % άωρες μορφές Αυξημένα επίπεδα C αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) (> 2 SD από τα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα) Αυξημένα επίπεδα προκαλσιτονίνη (> 2 SD από τα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα) Severe sepsis (σοβαρή σήψη) παρουσία σήψης και υποάρδευση ή δυσλειτουργία οργάνων* ενός ή περισσοτέρων Δυσλειτουργία οργάνων αιμοποιητικού: θρομβοπενία < 100.000 mm 3, διαταραχές πήξης: ΙΝR > 1,5, aptt > 60 s αναπνευστικού: υποξαιμία ουροποιητικού: ολιγουρία < 0,5 ml/kg/h, αύξηση κρεατινίνης > 0,5 mg/dl πεπτικού: ειλεός, γαστροπληγία ήπαρ: χολερυθρίνη > 4 mg/dl ΚΝΣ: διέγερση, σύγχυση Ιστική υποάρδευση αύξηση γαλακτικών (lactate > 1 mmol/l) αργή επαναπλήρωση τριχοειδών Σηπτικό Shock παρουσία σήψης με ανθιστάμενη στα υγρά υπόταση ή αύξηση των Γαλακτικών Αιμοδυναμικές παράμετροι Υπόταση: Συστολική αρτηριακή πίεση < 90 mm Hg ή μέση αρτηριακή πίεση < 70 mm Hg ή πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 40 mm Hg από τη συνήθη πίεση του ασθενή αύξηση mixed venous oxygen saturation (70 %) αύξηση καρδιακού δείκτη (cardiac index > 3,5 L/min/m 2 επιφάνειας σώματος) *Δυσλειτουργία οργάνων: η οξεία λειτουργική διαταραχή που διαταράσσει την ομοιοστασία του οργάνου και απαιτεί θεραπευτικές παρεμβάσεις INR: international normalized ratio, aptt: activated partial thromboplastin time Τροποποίηση από αναφορά 2 Πίνακας 4.1 Διαγνωστικά κριτήρια για σήψη, σοβαρή σήψη, σηπτικό shock. 4.1.1.3. Παθογένεση Η φλεγμονώδης απάντηση του οργανισμού στη λοίμωξη και η πορεία της σήψης σε σοβαρή σήψη, σηπτικό shock ή δυσλειτουργία οργάνων είναι εξαιρετικά περίπλοκη και ανεπαρκώς γνωστή. Η ενεργοποίηση της φλεγμονώδους απάντησης μπορεί να οφείλεται σε μια ποικιλία μη λοιμωδών ερεθισμάτων, όπως η παγκρεατίτιδα,

οι βαριές κακώσεις, οι πολλαπλές μεταγγίσεις κ.λπ., ή λοιμωδών ερεθισμάτων, όπως τα ενδοκοιλιακά αποστήματα, οι πνευμονίες κ.λπ. Η πυροδότηση των εκδηλώσεων της σήψης μπορεί να γίνει από κυτταρικά τμήματα των μικροβίων, από νεκρούς ιστούς ή από τοξίνες των μικροβίων [Lipopolysaccharide από Gram-negative βακτήρια, staphylococcal toxic shock syndrome toxin (TSST-1), και group B streptococcal toxin (GBS)]. Η εκδήλωση της σήψης δεν χρειάζεται την ανάπτυξη βακτηριαιμίας, αφού τα τοξικά προϊόντα μπορεί να απελευθερώνονται από τοπικές λοιμώξεις (αποστήματα) ή να περνούν στην κυκλοφορία από τη βλάβη του εντερικού φραγμού του εντέρου (ενδογενής ενδοτοξιναιμία). Τα παραπάνω ερεθίσματα προκαλούν την ενεργοποίηση των μακροφάγων, των μονοκυττάρων και των ουδετερόφιλων, με αποτέλεσμα την παραγωγή των φλεγμονωδών κυτοκινών tumor necrosis factor (TNF) και interleukin-1 (IL-1). Οι δύο αυτές κυτοκίνες διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο, γιατί ενεργοποιούν σχεδόν όλα τα εμπύρηνα κύτταρα που εκκρίνουν δεκάδες άλλους φλεγμονώδεις διαβιβαστές (πρωτεάσες, ελεύθερες ρίζες Ο 2, προσταγλανδίνες, προστακυκλίνη, θρομβοξάνη, λευκοτριένια, ιντερλευκίνες IL-6 και IL-8, nitric oxide, παράγοντα ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων PAF). Οι παραπάνω διαβιβαστές ενεργοποιούν, επίσης, μόρια προσκόλλησης στα ουδετερόφιλα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων, με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού με υπερπηκτικότητα και αναστολή της ινωδόλυσης. Το αποτέλεσμα των παραπάνω μηχανισμών είναι η βλάβη της μικροκυκλοφορίας, η θρόμβωση, η απόφραξη και η διαταραχή της ακεραιότητας των ενδοθηλίων των αγγείων, με συνέπεια την ισχαιμία των ιστών και τη διαρροή των αγγείων. Οι επιπτώσεις της σήψης στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι καθοριστικής σημασίας για τις επιπτώσεις στον οργανισμό, αλλά και για την εκδήλωση της κλινικής εικόνας. Η βλάβη των ενδοθηλίων των αγγείων, με την επακόλουθη εξαγγείωση υγρών και τη γενικευμένη αγγειοδιαστολή από τοπικά παραγόμενες αγγειοδραστικές ουσίες, έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση του κυκλοφορούντος όγκου του πλάσματος και την υπόταση. Ταυτόχρονα, οι βλάβες στο μυοκάρδιο προκαλούν μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων και αύξηση του τελοδιαστολικού και του τελοσυστολικού όγκου με μείωση του κλάσματος εξώθησης. Η συνοδός ταχυκαρδία και η διατήρηση του όγκου παλμού επιτρέπουν τη διατήρηση της καρδιακής παροχής σε φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα. Οι μεταβολές αυτές, που παρατηρούνται στα αρχικά στάδια της σήψης, μπορεί προοδευτικά να μεταπέσουν σε υποδυναμική κατάσταση με χαμηλή καρδιακή παροχή. Η διάχυτη ιστική υποξία σε συνδυασμό με τη δράση των διαβιβαστών έχουν ως αποτέλεσμα την εκδήλωση της πλήρους κλινικής εικόνας της σοβαρής σήψης, η οποία συνίσταται σε διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, παραλυτικό ειλεό, γαστροπληγία, σηπτική πολυνευροπάθεια, ολιγουρία ή ανουρία, υπεργλυκαιμία (αδυναμία μεταβολισμού, αντίσταση στην ινσουλίνη), υπολευκωματιναιμία (καταβολισμός των πρωτεϊνών, παραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης, εξαγγείωση αλβουμίνης), οξεία πνευμονική βλάβη (ALI) ή σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). Από το αιμοποιητικό παρατηρούνται θρομβοπενία, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία και αναιμία χρόνιας νόσου. 4.1.1.4. Διάγνωση Για τη διάγνωση της σήψης, θα βασιστούμε στην ανεύρεση και τον συνδυασμό στοιχείων από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τις παρακλινικές εξετάσεις, που υποδηλώνουν λοίμωξη, δυσλειτουργία οργάνων και διάχυτη ιστική υποξία. Από το ιστορικό, θα αναζητήσουμε πρόσφατη επαφή με μεταδιδόμενο νόσημα, διαγνωστικές επεμβατικές τεχνικές, την παρουσία εμφυτευμένων συσκευών, την ανοσοκαταστολή και την παρουσία καθετήρα ουροδόχου κύστης. Ο πυρετός ανευρίσκεται σε ποσοστό > 90 % των ασθενών με σήψη, αλλά μπορεί να απουσιάζει σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με shock, με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και ανοσοκαταστολή. Η αναζήτηση των κριτηρίων του SIRS είναι πολύ χρήσιμη, γιατί η πλειονότητα των ασθενών με σήψη εμφανίζει ταχύπνοια, υποξαιμία, ταχυκαρδία και λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία. Σε κάθε ασθενή με υπόνοια σήψης θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για την ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού, που εκδηλώνεται με θρομβοπενία, παράταση του χρόνου προθρομβίνης και αύξηση των προϊόντων αποδομής του ινώδους (D-dimmers). Η αυξημένη τιμή γαλακτικού στο αίμα συσχετίζεται έντονα με την ανάπτυξη διάχυτης ιστικής υποξίας και την εκτροπή του αερόβιου μεταβολισμού σε αναερόβιο. Η εξακρίβωση του υπεύθυνου παθογόνου συχνά είναι δύσκολη, αλλά γενικά θα πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον δύο αιμοκαλλιέργειες σε κάθε ασθενή. Η λήψη καλλιεργειών από άλλα σημεία θα πρέπει να βασίζεται στην κλινική εικόνα και σε ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση, καθώς επίσης και στο γεγονός ότι κατά σειρά συχνότητας οι λοιμώξεις που προκαλούν σήψη είναι η πνευμονία, οι λοιμώξεις του ουροποιητικού, οι ενδοκοιλιακές, οι λοιμώξεις του δέρματος και οι καθετήρες σε κεντρικά αγγεία. Μέχρι σήμερα έχουν μελετηθεί παραπάνω από 80 διαγνωστικοί και προγνωστικοί δείκτες (C

αντιδρώσα πρωτεΐνη, IL-6, προκαλσιτονίνη, πρωτεΐνη C κ.λπ.) για τη σήψη. Αν και η αύξηση της τιμής τους, σχετίζεται με αύξηση της θνητότητας, γενικά κανένας απ αυτούς δεν παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα στη διάγνωση της σήψης. Από τους παραπάνω δείκτες, οι πλέον χρησιμοποιούμενοι είναι η προκαλσιτονίνη (PCT) και η C αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP). Η αυξημένες τιμές τους θα πρέπει να συνεκτιμώνται με την κλινική εικόνα και τις παρακλινικές εξετάσεις. 4.1.2. Θεραπεία Πρόσφατα δημοσιεύθηκε η τρίτη έκδοση των διεθνών οδηγιών «Surviving Sepsis Campaign» με λεπτομερείς οδηγίες τόσο για τη διάγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση της σοβαρής σήψης και του σηπτικού shock, όσο και για τη μετέπειτα διαχείριση του ασθενή στη ΜΕΘ σχετικά με τις μεταγγίσεις, τη διατροφή, την αντιθρομβωτική προφύλαξη κ.λπ. [6]. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται από τις οδηγίες στην έγκαιρη αιμοδυναμική σταθεροποίηση των ασθενών βάσει πρωτόκολλου αλλά και στην κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή. 4.1.3. Άμεση αιμοδυναμική σταθεροποίηση Η αρχική αναζωογόνηση ασθενών με σήψη/σηπτικό shock έχει ως στόχο τη βελτίωση της προσφοράς του οξυγόνου στους ιστούς με αποκατάσταση του προφορτίου (όγκος υγρών), του μεταφορτίου (πίεση αίματος) και της συσταλτικότητας, ούτως ώστε να διατηρείται η άρδευση των ιστών. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα από αρκετές μελέτες σε ασθενείς με σήψη, η έγκαιρη αναζωογόνηση βάσει πρωτοκόλλου και διεθνών οδηγιών μειώνει τη θνητότητα. Έτσι, κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 ωρών, οι στόχοι της αναζωογόνησης θα πρέπει να είναι η χορήγηση υγρών (κρυσταλλοειδή) μέχρι η κεντρική φλεβική πίεση (ΚΦΠ) να φτάσει τα 8-12 mm Hg, η έγκαιρη χρήση αγγειοδραστικών φαρμάκων για διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης (ΜΑΠ) > 65 mm Hg, η διατήρηση του φλεβικού κορεσμού του αίματος από κεντρική φλέβα > 70 % και η συνεχής παρακολούθηση των τιμών των γαλακτικών. Μολονότι οι παραπάνω παράμετροι προτείνονται και από διεθνείς οδηγίες, θα πρέπει εδώ να τονιστεί ότι ο βέλτιστος ενδαγγειακός όγκος είναι δύσκολο να εκτιμηθεί με την ΚΦΠ, με αποτέλεσμα συχνά να προκύπτει υπερυδάτωση των ασθενών, η οποία συνοδεύεται από αρνητικές επιπτώσεις, ενώ νεότερες αξιόπιστες μελέτες θέτουν σε αμφιβολία αυτήν την προσέγγιση. Για την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε γρήγορη χορήγηση (ώση) 30-40 ml/kg κρυσταλλοειδή ή διαλύματα αλβουμίνης, χωρίς να πλεονεκτεί κάποια από τις δύο κατηγορίες, ενώ η χορήγηση συνθετικών κολλοειδών πρέπει να αποφεύγεται. Όταν, παρά την επαρκή χορήγηση υ- γρών, η αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ < 65 mm Hg) και η αιμάτωση των ιστών δεν αποκαθίστανται, είναι απαραίτητη η έναρξη θεραπείας με αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες. Οι αγγειοδραστικοί παράγοντες, οι δόσεις τους και οι ανεπιθύμητες ενέργειες φαίνονται στον Πίνακα 4.2. Η νορεπινεφρίνη, χορηγούμενη μέσω κεντρικού καθετήρα, είναι ο παράγοντας πρώτης εκλογής για την αντιμετώπιση του σηπτικού shock. Η νορεπινεφρίνη αυξάνει τη μέση αρτηριακή πίεση λόγω της αγγειοσυσπαστικής δράσης της χωρίς να προκαλεί ταχυκαρδία. Η ντοπαμίνη αποτελεί παράγοντα δεύτερης επιλογής, αυξάνει την ΜΑΠ και την καρδιακή παροχή, και έχει πολύ ασθενέστερη δράση σε σχέση με την νορεπινεφρίνη. Σε ασθενείς με shock ανθιστάμενο στη χορήγηση υγρών και στα αγγειοσυσπαστικά (νορεπινεφρίνη), μπορεί να χρησιμοποιηθεί βαζοπρεσίνη σε δόση 0,01-0,04 μονάδες/min. Η βαζοπρεσίνη, που είναι μια ενδογενώς παραγόμενη ορμόνη και έχει βρεθεί μειωμένη σε ασθενείς με σηπτικό shock, είναι αγγειοσυσπαστικός παράγοντας και μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της καρδιακής παροχής και της σπλαχνικής ροής. Σε ασθενείς που, παρά την εφαρμογή των παραπάνω μέτρων, εμφανίζουν χαμηλή καρδιακή παροχή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ντομπουταμίνη προκειμένου να αυξηθεί η καρδιακή παροχή. Η ντομπουταμίνη μπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχουσα ταχυκαρδία και υπόταση γι αυτό, θα πρέπει να συνδυάζεται με αγγειοσυσπαστικά φάρμακα. Εάν, παρά την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου και της ΜΑΠ, ο ασθενής έχει χαμηλό κορεσμό του αίματος από κεντρική φλέβα και ενδείξεις ιστικής υποξίας, θα πρέπει να μειώσουμε τις μεταβολικές ανάγκες και την κατανάλωση οξυγόνου του οργανισμού. Αυτό επιτυγχάνεται με τη διασωλήνωση και την καταστολή του ασθενή, λόγω της μείωσης του έργου του αναπνευστικού, το οποίο είναι πολύ αυξημένο. 4.1.4. Ειδικές θεραπευτικές παρεμβάσεις 4.1.4.1. Στεροειδή

Η φυσιολογική απάντηση στη σήψη περιλαμβάνει την αύξηση των ορμονών του stress, όπως της κορτιζόλης. Μερικοί ασθενείς με σηπτικό shock παρουσιάζουν ανεπαρκή ανταπόκριση των επινεφριδίων, με αποτέλεσμα είτε να έχουν πολύ χαμηλά βασικά επίπεδα κορτιζόλης είτε οι ιστοί να μην ανταποκρίνονται επαρκώς στην κορτιζόλη. Η χορήγηση μεγάλων δόσεων κορτικοστεροειδών σε σηπτικούς ασθενείς δεν έδειξε θεραπευτικά αποτελέσματα και δεν συνιστάται. Αντίθετα, σε ασθενείς με σηπτικό shock που, παρά την επαρκή αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου και τη χορήγηση αγγειοδραστικών φαρμάκων, παραμένουν σε shock, η ενδοφλέβια χορήγηση 200 mg υδροκορτιζόνης την ημέρα βρέθηκε ότι βελτιώνει την αιμοδυναμική αστάθεια [7]. Φάρμακο Norepinephrine Epinephrine Dopamine Δράση σε υποδοχείς α1:+++ α2: ++ β1: ++ α1:3+, α2:3+ β1:3+, β2:2+ α1:3+, α2:3+ β1:3+, β2:2+ Δόση Δράση Ανεπιθύμητες ενέργειες 0,03-1,5 mg/kg/min 0,1-0,5 mg/kg/min αγγειοσύσπαση αύξηση όγκου παλμού, καρδιακής παροχής Μικρή αύξηση καρδιακής συχνότητας ή παροχής Μείωση σπλαχνικής ροής, αύξηση παροχής και κατανάλωσης Ο 2 < 5 mg/kg/min αγγειοδιαστολή Κυρίως ντοπαμινεργική δράση, αγγειοδιαστολή: νεφρικών, μεσεντέριων και στεφανιαίων αγγείων Dopamine 5-10 mg/kg/min ινότροπη, χρονότροπη Κυρίως β-αδρενεργική δράση, αύξηση καρδιακής παροχής, όγκου παλμού Dopamine > 10 mg/kg/min αγγειοσύσπαση Κυρίως α-αδρενεργική δράση Dobutamine α1:1+, α2:1+ 2-20 mg/kg/min ινότροπη, χρονότροπη Αύξηση παροχής 25-50 % Β1:3+, β2:2+ Phenylephrine α1:+++ 0,5-8 mg/kg/min αγγειοσύσπαση Αύξηση ΜΑΠ χωρίς αύξηση καρδιακής συχνότητας Vasοpressin V1 0,01-0,04 units/min αγγειοσύσπαση Μπορεί να δράσει σε σηπτικό shock ανθεκτικό στις κατεχολαμίνες ΜΑΠ: μέση αρτηριακή πίεση Πίνακας 4.2 Οι αγγειοδραστικοί παράγοντες, οι δόσεις τους και οι ανεπιθύμητες ενέργειες. 4.1.4.2. Ανασυνδυασμένη ανθρώπινη ενεργός πρωτεΐνη C (recombinant human activated protein C, rhapc) Η πρωτεΐνη C είναι ένα ενδογενές αντιπηκτικό με ινωδολυτικές, αντιφλεγμονώδεις και αντιαποπτωτικές ιδιότητες. Τα αποτελέσματα από την πρώτη κλινική μελέτη έδειξαν ότι η χορήγηση rhapc μειώνει τη θνητότητα κατά 6 % σε ασθενείς με σήψη ή σηπτικό shock με APACHE II score > 25 και με σημαντικότερες επιπλοκές την αιμορραγία στο 1,4-2,5 % των ασθενών. Το φάρμακο αποσύρθηκε από την κυκλοφορία, αφού μετέπειτα μελέτες δεν έδειξαν κάποιο κλινικό όφελος. 4.1.4.3. Έλεγχος της γλυκόζης του αίματος Η υπεργλυκαιμία, που είναι συχνή στους σηπτικούς ασθενείς, φαίνεται πως επιδρά αρνητικά σε διάφορα συστήματα. Τα βέλτιστα επίπεδα των τιμών της γλυκόζης έγιναν αντικείμενο πολλών μελετών και σήμερα συνιστάται η διατήρηση αυτών σε τιμές < 180 mg/dl με τη χορήγηση ινσουλίνης [6]. 4.1.4.4. Μηχανικός αερισμός κατά τη διάρκεια ARDS Αποτελέσματα από πειραματικά δεδομένα δείχνουν πως η μηχανική αναπνοή με μεγάλους αναπνεόμενους ό- γκους διατείνει το πνευμονικό παρέγχυμα και επιδεινώνει τη φλεγμονώδη αντίδραση. Σήμερα, είναι ευρέως γνωστό ότι σε ασθενείς με ARDS η μηχανική αναπνοή με αναπνεόμενο όγκο 6 ml/kg, σχετικά υψηλή θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP) και πίεση plateau < 30 cm H 2O μειώνει σημαντικά τη θνητότητα. Επειδή η

σήψη αποτελεί την πιο συχνή αιτία για την ανάπτυξη ARDS, είναι λογικό σε παρουσία ARDS να εφαρμόζεται μηχανική αναπνοή με χαμηλό αναπνεόμενο όγκο. 4.1.4.5. Χορήγηση παραγόντων αίματος Όταν παρέλθει η αρχική φάση του shock και της ιστικής υποάρδευσης, η μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων θα πρέπει να γίνεται, όταν η τιμή της αιμοσφαιρίνης είναι < 7 gr/dl, με απώτερο στόχο τη διατήρηση της αιμοσφαιρίνης μεταξύ 7-9 gr/dl. Εξαίρεση σ αυτόν τον κανόνα αποτελούν οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο, οξεία αιμορραγία και ηλικία > 65 ετών. Η διατήρηση των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης σε φυσιολογικά επίπεδα με συνεχείς μεταγγίσεις, εκτός από τον κίνδυνο της μετάδοσης λοιμωδών νόσων, αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα. Η ερυθροποιητίνη μειώνει τις ανάγκες για μεταγγίσεις και διατηρεί την αιμοσφαιρίνη σε μεγαλύτερα επίπεδα, αλλά δεν συνιστάται η χρήση της γι αυτόν τον σκοπό σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με σήψη. Η μετάγγιση αιμοπεταλίων σε σηπτικούς ασθενείς είναι απαραίτητη, όταν ο αριθμός τους είναι < 10.000/mm 3 και ανεξάρτητα από το αν υπάρχει ενεργός αιμορραγία [6]. 4.1.5. Σηπτική εστία αντιμικροβιακή θεραπεία Η ανεύρεση της σηπτικής εστίας μας δίνει πληροφορίες για το είδος των πιθανών μικροβίων, αλλά και τα θεραπευτικά μέτρα που απαιτούνται για την καταπολέμηση της σηπτικής εστίας. Στα μέτρα αυτά περιλαμβάνονται η παροχέτευση αποστημάτων, η χειρουργική απομάκρυνση νεκρών ιστών, η αφαίρεση ξένων σωμάτων, η παροχέτευση παραπνευμονικών συλλογών με χαρακτήρες εμπυήματος κ.λπ. Οι παρακλινικές και οι απεικονιστικές μέθοδοι που απαιτούνται για την εντόπιση της σηπτικής εστίας εξαρτώνται από το οργανικό σύστημα στο οποίο εντοπίζεται. Παραδείγματα απεικονιστικών εξετάσεων για το αναπνευστικό σύστημα είναι η απλή ακτινογραφία του θώρακα και η υπολογιστική απεικονιστική τομογραφία (CT scan). Για τη διερεύνηση της ενδοκοιλιακής σήψης μπορεί να απαιτηθεί ο συνδυασμός των απεικονιστικών ευρημάτων από τη CT κοιλίας και το υπερηχογράφημα με τα ευρήματα από διαγνωστικές παρακεντήσεις αποστημάτων, νεκρωμάτων κ.λπ. Η σήψη που εντοπίζεται στο ουροποιητικό σύστημα μπορεί να συνοδεύεται από περινεφρικά αποστήματα, υδρονέφρωση, λιθίαση κ.λπ. Η κλινική διάγνωση σ αυτές τις περιπτώσεις είναι δύσκολη, και απαιτείται η απεικονιστική εξέταση του ασθενή, η οποία, εκτός από τα διαγνωστικά οφέλη, μας δίνει και τη δυνατότητα θεραπευτικών παρεμβάσεων, όπως η εκτέλεση νεφροστομίας ή η τοποθέτηση καθετήρων στους ουρητήρες. Γενικά, ο έλεγχος για την ανεύρεση της σηπτικής εστίας πρέπει να γίνεται μετά την αρχική αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενή, αλλά υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες χρειάζεται να γίνεται ταυτόχρονα. Για παράδειγμα, η οριστική σταθεροποίηση ασθενή με περιτονίτιδα από νέκρωση του εντέρου είναι αδύνατη, αν δεν αφαιρεθεί χειρουργικά το νεκρωμένο έντερο. Η έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών φαρμάκων είναι βεβαίως σημαντική εξίσου, όμως, σημαντική είναι και η λήψη όλων των καλλιεργειών πριν από τη χορήγησή τους. Σε διαφορετική περίπτωση, μειώνεται σημαντικά η πιθανότητα ανάπτυξης του παθογόνου μικροοργανισμού στις καλλιέργειες. Οι καλλιέργειες αίματος και ούρων αποτελούν εξέταση ρουτίνας για κάθε ασθενή με σήψη, ενώ, ανάλογα με το ιστορικό του ασθενή και τα ευρήματα από τις παρακλινικές και τις απεικονιστικές μεθόδους, θα πρέπει να παίρνουμε καλλιέργειες βρογχικών εκκρίσεων, ασκιτικού υγρού, πλευριτικού υγρού, τραυμάτων, νεκρών ιστών και εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Εξαίρεση σ αυτόν τον κανόνα αποτελεί η μηνιγγίτιδα, στην οποία η καθυστέρηση στη χορήγηση αντιβιοτικών για τη διαγνωστική προσπέλαση με CT εγκεφάλου μπορεί να είναι επιβλαβής για τον ασθενή. Αν και η κατάλληλη για τον μικροοργανισμό θεραπεία σκοτώνει τα μικρόβια και μειώνει τη θνητότητα, συχνά η πορεία της σήψης δεν αναστρέφεται. Η μη ανταπόκριση στην κατάλληλη εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή μπορεί να οφείλεται σε ανθεκτικούς μικροοργανισμούς, σε απόστημα ή εμπύημα που δεν παροχετεύτηκε, σε χαμηλά επίπεδα φαρμάκου ή σε ανεπαρκές χρονικό διάστημα από την έναρξη της αγωγής. Η επιλογή των αντιβιοτικών πρέπει να βασίζεται στην κατάσταση του ασθενή (ανοσοκαταστολή, αλλεργίες, χρόνιες ασθένειες), στην πιθανή εστία της λοίμωξης, στην επιδημιολογία και στην αντοχή των μικροβίων στο νοσοκομείο και ειδικότερα στη ΜΕΘ, αλλά και στις καλλιέργειες. Εκτός από την περίπτωση γνωστού μικροοργανισμού, η εμπειρική αγωγή πρέπει να περιλαμβάνει αντιβιοτικά ευρέως φάσματος, μέχρις ότου να έχουμε την ταυτοποίηση και το κατάλληλο αντιβιόγραμμα. Η επιλογή ακατάλληλης αγωγής, αλλά και η καθυστερημένη έναρξή της συσχετίζονται με αύξηση της θνητότητας των ασθενών [8, 9]. Αν και συχνά απαιτείται η συγχορήγηση τριών ή και τεσσάρων αντιβιοτικών για την κάλυψη των πιθανών μικροβίων, η κλινική πραγματικότητα μας διδάσκει πως είναι σχεδόν αδύνατον να έχουμε πλήρη εμπειρική αγωγή για όλους τους πιθανούς μικροοργανισμούς. Λόγω

της μεγάλης θνητότητας των βαρέως πασχόντων ασθενών με σήψη, είναι καλύτερα η αρχική εμπειρική αντιβιοτική αγωγή να περιλαμβάνει το μεγαλύτερο δυνατό φάσμα και, μετά την ανεύρεση της σηπτικής εστίας και την ταυτοποίηση του μικροβίου, να περιορίζουμε το εύρος ανάλογα με το αντιβιόγραμμα. Γενικά, η χορήγηση αντιβιοτικών θα πρέπει να εκτιμάται συχνά και να διακόπτονται τα μη απαραίτητα φάρμακα, λόγω του κινδύνου της ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών. Παρά την κοινή πεποίθηση ότι η χορήγηση αντιμικροβιακών είναι αθώα, αυτό δεν είναι αλήθεια. Η υπερβολική ή μη απαραίτητη χορήγηση αυτών των φαρμάκων συνοδεύεται από μεγάλο οικονομικό κόστος, αλλεργικές αντιδράσεις, τοξικότητα και, το κυριότερο από όλα, ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών. Σε αδυναμία άμεσης διερεύνησης και λήψης καλλιεργειών, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι το αναπνευστικό σύστημα ευθύνεται για το 50-60 % περίπου όλων των περιπτώσεων σήψης και ακολουθείται από την ενδοκοιλιακή σήψη, η οποία ευθύνεται για το 20-30 % των περιπτώσεων. 4.2. Σύνδρομο δυσλειτουργίας πολλών οργάνων (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) Τα τελευταία χρόνια έχει επιτευχθεί σημαντική πρόοδος στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των βαρέως πασχόντων ασθενών. Η πρόοδος στην αντιμετώπιση του shock και της οξείας αναπνευστικής και νεφρικής ανεπάρκειας αύξησε την επιβίωση των εν λόγω ασθενών και έφερε στο φως μια νέα κλινική οντότητα, η οποία συνίσταται στην προοδευτική λειτουργική έκπτωση πολλών οργανικών συστημάτων. Το σύνδρομο δυσλειτουργίας πολλών οργάνων (MODS) είναι η αλληλουχία των σοβαρών λειτουργικών διαταραχών που επέρχονται σ αυτά ως αποτέλεσμα ενός σημαντικού βλαπτικού παράγοντα, όπως είναι για παράδειγμα το τραύμα, τα εγκαύματα, οι σοβαρές λοιμώξεις, η εισρόφηση, οι πολλές μεταγγίσεις αίματος, η θλάση των πνευμόνων, η παγκρεατίτιδα, και κυρίως η υποάρδευση των ιστών λόγω του shock. Τo 1991, μαζί με τον ορισμό της σήψης, έγινε και η περιγραφή του MODS ως της διαταραχής στη λειτουργία ενός οργάνου που εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια μιας οξείας νόσου, σε βαθμό που η ομοιόστασή του δεν μπορεί να διατηρηθεί χωρίς παρεμβάσεις. Ο όρος είναι ευρύς και περιλαμβάνει από ήπιες διαταραχές της λειτουργίας ενός οργάνου χωρίς κλινικές εκδηλώσεις, οι οποίες υποσημαίνονται από μια παθολογική εργαστηριακή εξέταση (π.χ., αυξημένη κρεατινίνη), έως και την πλήρη λειτουργική έκπτωση ενός οργάνου (π.χ., νεφρική ανεπάρκεια με ανουρία). Επειδή ο όρος του MODS είναι ευρύς, έγινε έκτοτε προσπάθεια για τη βαθμολόγηση της βαρύτητας των συστημάτων που δυσλειτουργούν, με αποτέλεσμα την εμφάνιση διαφόρων συστημάτων βαθμολόγησης, όπως το Logistic Organ Dysfunction System (LODS), το Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) (Πίνακας 4.3) και το Multiple Organ Dysfunction Score (MODS). Τα συστήματα αυτά κατανέμουν τη βαρύτητα της λειτουργικής έκπτωσης έξι οργάνων/συστημάτων, με βάση τα ζωτικά σημεία εργαστηριακές τιμές, σε βαθμίδες κατά σειρά αυξάνουσας βαρύτητας και προβλέπουν σε ικανοποιητικό βαθμό τη θνητότητα των ασθενών και τη βελτίωση ή επιδείνωση του MODS. Σε ασθενείς με σοβαρή σήψη, το MODS είναι το τελικό αποτέλεσμα της επίδρασης διαβιβαστών, της φλεγμονής, της βλάβης του ενδοθηλίου, της διαταραχής του πηκτικού μηχανισμού και της βλάβης της μικροκυκλοφορίας στα διάφορα οργανικά συστήματα. Ο αριθμός των οργάνων που ανεπαρκούν συσχετίζεται άμεσα με τη θνητότητα των ασθενών. Ανεξάρτητα από την αιτία της σήψης, η ανεπάρκεια των οργάνων εκδηλώνεται και εξελίσσεται με παρόμοιο τρόπο. Τα όργανα που ανεπαρκούν συχνότερα είναι το αναπνευστικό (υποξαιμία, ARDS), οι νεφροί (ολιγουρία) και το κυκλοφορικό (shock). Η ανεπάρκεια του κεντρικού νευρικού συστήματος (σηπτική εγκεφαλοπάθεια) εμφανίζεται σε μεταγενέστερο στάδιο της σήψης, ενώ, αν και οι διαταραχές του μηχανισμού της πήξης εμφανίζονται εργαστηριακά στην πλειονότητα των ασθενών με σήψη, η εκδήλωση σοβαρής διάχυτης ενδαγγειακής πήξης εμφανίζεται μόνο στο 10-15 % των ασθενών. 4.2.1. Αναπνευστικό Η ανεπάρκεια του αναπνευστικού εμφανίζεται συχνότατα, αφού οι πνεύμονες είναι το μόνο όργανο που δέχεται όλη την αιματική κυκλοφορία και το ενδοθήλιο των αγγείων εκτίθεται σε όλους τους φλεγμονώδεις παράγοντες. Οι φλεγμονώδεις βλάβες στις κυψελίδες, στους αεραγωγούς και στη διαβατότητα των αγγείων αυξάνουν τις αντιστάσεις των αεραγωγών και της πνευμονικής κυκλοφορίας (πνευμονική υπέρταση), και μειώνουν την ενδοτικότητα (compliance) των πνευμόνων. Η βλάβη της τριχοειδοκυψελιδικής μεμβράνης, σε συνδυασμό με την πλήρωση των κυψελίδων από φλεγμονώδες υλικό και τις διαταραχές αερισμού/αιμάτωσης, έχει ως συνέπεια τη βαριά υποξαιμία. Τα παραπάνω, σε συνδυασμό με τη δυσλειτουργία του διαφράγματος και τη μείωση της αιμάτωσης των αναπνευστικών μυών, αυξάνουν δραματικά το έργο της αναπνοής, με αποτέλεσμα την εμφάνιση

οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Οι περισσότεροι ασθενείς με σοβαρή σήψη θα χρειαστούν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής για 7-15 ημέρες. 1 2 3 4 Αναπνευστικό PaO 2/FiO 2 400 300 200 100 Αιμοποιητικό αιμοπετάλια/mm 3 150 100 50 20 Ήπαρ χολερυθρίνη mg/dl 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 12 Καρδιαγγειακό υπόταση ΜΑΠ ΜΑΠ 70 mm Hg Ντοπαμίνη 5 ή Ντοπαμίνη 5 Ντοπαμίνη 5 Ντομπουταμίνη ή Επινεφρίνη 0,1 ή Επινεφρίνη 0,1 κάθε δόση Νορεπινεφρίνη 0,1 Νορεπινεφρίνη 0,1 Κεντρικό Νευρικό Σύστημα Glasgow coma score 13-14 10-12 6-9 6 Νεφροί Κρεατινίνη mg/dl ή 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 5,0 διούρηση - - ή 500 ml/d ή 200 ml/d Οι δοσολογία των ινοτρόπων υπολογίζεται σε mg/kg/min Πίνακας 4.3 SOFA score. 4.2.2. Ανεπάρκεια κυκλοφορικού Η υπόταση που πληροί τα κριτήρια του shock βρίσκεται στο 50 % των ασθενών κατά τη διάγνωση της σήψης, ενώ θα εμφανιστεί αργότερα σε ποσοστό > 50 % στους υπόλοιπους. Το shock συνήθως έχει μικρή διάρκεια, αλλά, εάν επιμένει, συνδυάζεται με μεγάλη θνητότητα. Το αιμοδυναμικό monitoring των ασθενών με σηπτικό shock περιλαμβάνει την αιματηρή μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, τη μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP), τον κορεσμό του φλεβικού αίματος από κεντρική φλέβα (ScVO 2), την εκτίμηση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου με υπερηχογράφημα καρδιάς, τους δείκτες μεταβλητότητας του όγκου παλμού (SVV) και, σπανιότερα, την πίεση ενσφήνωσης της πνευμονικής αρτηρίας (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP). Το τυπικό αιμοδυναμικό πρότυπο κατά την έναρξη του shock εκδηλώνεται με χαμηλή CVP και PCWP, λόγω του χαμηλού ενδαγγειακού όγκου (μειωμένη λήψη υγρών, απώλεια στον τρίτο χώρο), και φυσιολογική αυξημένη καρδιακή παροχή με χαμηλές συστηματικές περιφερικές αντιστάσεις (αγγειοδιαστολή). Σε μεταγενέστερο στάδιο, η μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου προκαλεί και τη μείωση της καρδιακής παροχής. 4.2.3. Νεφρική ανεπάρκεια Η ολιγουρία (αποβολή ούρων < 0,5 ml/kg/h) είναι πολύ συχνό εύρημα στη σήψη και εκδηλώνεται ταυτόχρονα με το shock. Αν και πάνω από το 80 % των ασθενών με σήψη θα εμφανίσουν παροδικά ολιγουρία με ήπια αύξηση της κρεατινίνης, η ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι σπανιότερη. Συνολικά, μόνο το 5 % των ασθενών με σήψη θα χρειαστούν θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης για κάποιο χρονικό διάστημα. Η νεφρική λειτουργία αναμένεται να αποκατασταθεί στην πλειονότητα των ασθενών που θα επιζήσουν. Οι παρεμβάσεις που μπορεί να μειώσουν την επίπτωση της νεφρικής δυσλειτουργίας είναι η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου, η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης, η θεραπεία της υποξυγοναιμίας και η αποφυγή νεφροτοξικών παραγόντων (σκιαγραφικά, αμινογλυκοσίδες κ.λπ.). 4.2.4. Διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού

Οι διαταραχές της ομοιόστασης του πηκτικού μηχανισμού κατά τη διάρκεια της σήψης αποτελούν συστατικό στοιχείο για την παθογένεση του MODS. Η ενεργοποίηση του εξωγενούς συστήματος μετατρέπει την προθρομβίνη (PT) σε θρομβίνη. Η παραγωγή θρομβίνης έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση και του ενδογενούς συστήματος, καθώς και τη μετατροπή του παράγοντα XI σε XIa και του παράγοντα VIII σε VIIIa. Η ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης είναι παρούσα στην πλειονότητα των ασθενών με σήψη, όπως φαίνεται από τα αυξημένα επίπεδα D-dimmer. Ταυτόχρονα με την αύξηση των παραγόντων αυτών, ανευρίσκονται χαμηλά επίπεδα από την κατανάλωση των φυσικών αναστολέων της πήξης, όπως της αντιθρομβίνης ΙΙΙ (ATIII) και της πρωτεΐνης C (PC). Η συνήθης εικόνα στους ασθενείς με σήψη είναι η αύξηση των D-dimmers, η μείωση της ATIII, της PC και του ινωδογόνου. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων κυμαίνεται συνήθως από 75.000-100.000/mm 3, ενώ οι χρόνοι προθρομβίνης (PT) και μερικής θρομβοπλαστίνης (aptt) είναι ήπια παρατεταμένοι. Ευτυχώς, η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη εμφανίζεται σε μικρό ποσοστό ασθενών, αλλά η θνητότητα του συνδρόμου, όταν συμβεί, ξεπερνά το 50 %. 4.2.5. Γαστρεντερικό σύστημα Αν και δεν υπάρχουν σαφή κριτήρια για τη δυσλειτουργία του πεπτικού, ο βλεννογόνος του είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος στην ιστική υποξία, με αποτέλεσμα η δυσλειτουργία να εκδηλώνεται ως γαστροπληγία, παραλυτικός ειλεός και αιμορραγία. Η ισχαιμία του πεπτικού κατά τη διάρκεια του shock έχει συνδεθεί και με τη διαταραχή του εντερικού φραγμού, με αποτέλεσμα τη μετανάστευση των μικροβίων και των τοξινών τους από τον εντερικό αυλό στη φλεβική κυκλοφορία του ήπατος και τον λεμφικό ιστό, κατάσταση που ονομάζεται ενδογενής ενδοτοξιναιμία. Άλλες εκδηλώσεις δυσλειτουργίας του πεπτικού θεωρούνται η αλιθιασική χολοκυστίτιδα, η παγκρεατίτιδα, η ισχαιμία του πεπτικού και η δυσανεξία στην εντερική διατροφή. Η δυσλειτουργία του ήπατος εκφράζεται, συνήθως, με την αύξηση της χολερυθρίνης, των τρανσαμινασών, αλλά και της αλκαλικής φωσφατάσης. Σε βαριά ηπατική ανεπάρκεια, παραβλάπτεται και η παραγωγή των παραγόντων πήξης, με αποτέλεσμα να εκδηλώνεται αιμορραγική διάθεση που εργαστηριακά εκφράζεται με την παράταση των χρόνων PT, INR και aptt. 4.2.6. Κεντρικό νευρικό σύστημα Η δυσλειτουργία του ΚΝΣ σε ασθενείς με σήψη εκδηλώνεται με βυθιότητα, μεταβολές του επιπέδου συνείδησης και, σταδιακά, με κωματώδη κατάσταση. Η μείωση του επιπέδου συνείδησης (σηπτική εγκεφαλοπάθεια) είναι μία από τις όψιμες εκδηλώσεις και, συχνά, η διάρκειά της είναι παρατεταμένη. Κομβικά σημεία Οι λοιμώξεις και η σοβαρή σήψη αποτελούν μείζονες παράγοντες νοσηρότητας και θνητότητας στην παγκόσμια υγεία και απορροφούν σημαντικούς πόρους. Οι κλινικές εκδηλώσεις της σήψης οφείλονται στη φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού σε λοίμωξη, ενώ η σοβαρή σήψη προκαλεί δυσλειτουργία σε πολλά οργανικά συστήματα. Η θνητότητα των ασθενών με σοβαρή σήψη κυμαίνεται μεταξύ 28-40 % και συσχετίζεται με τις συνοσηρότητες, αλλά και τον αριθμό των νέων οργάνων που δυσλειτουργούν εξαιτίας της σήψης. Η ορθή αντιμετώπιση των ασθενών με σοβαρή σήψη βασίζεται σήμερα σε διεθνείς οδηγίες που δίνουν έμφαση στην έγκαιρη αναγνώριση των κλινικών εκδηλώσεων της σήψης, στις κατάλληλες καλλιέργειες, στη γρήγορη αιμοδυναμική σταθεροποίηση με τη χορήγηση υγρών και αγγειοδραστικών φαρμάκων βάσει πρωτοκόλλου, και στην αποφυγή υπερυδάτωσης. Μεγάλη σημασία έχει, επίσης, η χορήγηση την κατάλληλης εμπειρικής αντιμικροβιακής-αντιμυκητιακής αγωγής με βάση τις ανθεκτικότητες αλλά και την τοπική χλωρίδα του νοσοκομείου, καθώς και ο έγκαιρος έλεγχος της πηγής της λοίμωξης με τα κατάλληλα μέσα, όπως η παροχέτευση αποστημάτων, χειρουργικές επεμβάσεις κ.λπ.

Βιβλιογραφία/Αναφορές [1] R. C. Bone, W. J. Sibbald, and C. L. Sprung, "The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure," Chest, vol. 101, pp. 1481-3, Jun 1992. [2] M. M. Levy, M. P. Fink, J. C. Marshall, E. Abraham, D. Angus, D. Cook, et al., "2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference," Crit Care Med, vol. 31, pp. 1250-6, Apr 2003. [3] M. S. Rangel-Frausto, D. Pittet, M. Costigan, T. Hwang, C. S. Davis, and R. P. Wenzel, "The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study," JAMA, vol. 273, pp. 117-23, Jan 11 1995. [4] D. C. Angus, W. T. Linde-Zwirble, J. Lidicker, G. Clermont, J. Carcillo, and M. R. Pinsky, "Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care," Crit Care Med, vol. 29, pp. 1303-10, Jul 2001. [5] T. Lagu, M. B. Rothberg, M. S. Shieh, P. S. Pekow, J. S. Steingrub, and P. K. Lindenauer, "Hospitalizations, costs, and outcomes of severe sepsis in the United States 2003 to 2007," Crit Care Med, vol. 40, pp. 754-61, Mar 2012. [6] R. P. Dellinger, M. M. Levy, A. Rhodes, D. Annane, H. Gerlach, S. M. Opal, et al., "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012," Crit Care Med, vol. 41, pp. 580-637, Feb 2013. [7] C. L. Sprung, D. Annane, D. Keh, R. Moreno, M. Singer, K. Freivogel, et al., "Hydrocortisone therapy for patients with septic shock," N Engl J Med, vol. 358, pp. 111-24, Jan 10 2008. [8] M. Paul, V. Shani, E. Muchtar, G. Kariv, E. Robenshtok, and L. Leibovici, "Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis," Antimicrob Agents Chemother, vol. 54, pp. 4851-63, Nov 2010. [9] A. Kumar, D. Roberts, K. E. Wood, B. Light, J. E. Parrillo, S. Sharma, et al., "Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock," Crit Care Med, vol. 34, pp. 1589-96, Jun 2006. [10] D. C. Angus and T. van der Poll, "Severe sepsis and septic shock," N Engl J Med, vol. 369, pp. 840-51, Aug 29 2013. [11] R. A. Balk, "Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock," Crit Care Clin, vol. 16, pp. 337-52, vii, Apr 2000. Συνιστώμενα άρθρα ανασκόπησης [1] D. C. Angus and T. van der Poll, "Severe sepsis and septic shock," N Engl J Med, vol. 369, pp. 840-51, Aug 29 2013. [2] R. A. Balk, "Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock," Crit Care Clin, vol. 16, pp. 337-52, vii, Apr 2000.

Κριτήρια αξιολόγησης Κριτήριο αξιολόγησης 1 Η χορήγηση υδροκορτιζόνης συνιστάται σε: 1) όλους τους ασθενείς με σοβαρή σήψη, 2) κάθε ασθενή με σηπτικό shock, 3) ασθενείς με σηπτικό shock και δυσλειτουργία οργανικών συστημάτων, 4) ασθενείς με σηπτικό shock που, παρά την επαρκή χορήγηση υγρών και αγγειοδραστικών, παραμένουν υποτασικοί. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η 4. Κριτήριο αξιολόγησης 2 Η υπεργλυκαιμία είναι συχνή σε ασθενείς με σήψη και σοβαρή σήψη, και ο έλεγχος των επίπεδων της μπορεί να είναι ωφέλιμος. Ποιες είναι οι βέλτιστες τιμές των επίπεδων της γλυκόζης; 1) < 110 mg/dl, 2) 120-150 mg/dl, 3) < 180 mg/dl, 4) 200-250 mg/dl. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η 3. Κριτήριο αξιολόγησης 3 Το φάρμακο εκλογής για ασθενείς με σηπτικό shock είναι: 1) επινεφρίνη, 2) νορεπινεφρίνη, 3) ντοπαμίνη, 4) βασοπρεσσίνη, 5) φαινυλεφρίνη. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η 2.