ανασκοπήσεις 02// Αντιµετώπιση σηπτικού ασθενή Ο. Βεργετάκη

Transcript

1 // Αντιµετώπιση σηπτικού ασθενή Ο. Βεργετάκη Από την οµιλία του Καθηγητή Εντατικής Θεραπείας κ.. Γεωργόπουλου Αντιµετώπιση του σηπτικού ασθενή από το τµήµα επειγόντων περιστατικών, στην κλινική, στη µονάδα εντατικής θεραπείας Το Σύνδροµο Συστηµατικής Φλεγµονώδους Απάντησης είναι η απάντηση του οργανισµού σε ένα µη ειδικό ερέθισµα (πχ. τραύµα ή λοίµωξη) και εκδηλώνεται µε δύο τουλάχιστον από τα παρακάτω ευρήµατα: Θερµοκρασία >38 o C ή <36 o C Σφύξεις >90 το λεπτό Αναπνοές >20 το λεπτό, ή PaCO2 <32 mmhg Λευκοκυττάρωση >12000 /mm 3 ή <4000/mm 3 ή >10% άωρες µορφές ουδετεροφίλων. 1,2 Αν τα παραπάνω είναι αποτέλεσµα λοίµωξης, ο ασθενής πληροί τον ορισµό της σήψης. Σοβαρή σήψη είναι η σήψη που συνοδεύεται από δυσλειτουργία ενός τουλάχιστον οργάνου και εκδηλώνεται µε υπόταση που δεν αντιδρά στη χορήγηση υγρών, ανεπάρκεια νεφρική, αναπνευστική, ηπατική, αιµατολογική ή του ΚΝΣ που δικαιολογεί την υπνηλία του ασθενή και µεταβολική οξέωση. Στη Σηπτική καταπληξία ο ασθενής εµφανίζει σήψη και υπόταση, χωρίς προφανή αιτία και δεν απαντά στη χορήγηση υγρών, µε περιφερική υποάρδευση, ολιγουρία και µεταβολική οξέωση. Το σύνδροµο της σήψης απαντάται σε 0,8-1/1000 κατοίκους και συνοδεύεται από µεγάλη θνητότητα (~40%). Εάν εγκατασταθεί σηπτικό σοκ η θνητότητα ξεπερνά τον ένα στους δύο ασθενείς. 3,4 Η γρήγορη και κατάλληλη θεραπεία, τις πρώτες ώρες από την εγκατάσταση της σήψης, επηρεάζουν σηµαντικά την εξέλιξή της. Το 2004, µία διεθνής επιτροπή ειδικών στη διάγνωση και αντιµετώπιση λοιµώξεων και σήψης, από 11 οργανισµούς, δηµοσίευσε τις πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) τις οποίες οι κλινικοί ιατροί µπορούσαν να χρησιµοποιήσουν στην καθη- µερινή πράξη βελτιώνοντας την έκβαση της σοβαρής σήψης και της σηπτικής καταπληξίας. 5,6 Μετά από συγχώνευση οδηγιών και από άλλους οργανισµούς, η επιτροπή συναντήθηκε ξανά το 2006 και το 2007 και ενηµέρωσε - εκσυγχρόνισε τα guidelines χρησιµοποιώντας µια νέα, βασισµένη σε ενδείξεις µεθοδολογία, αποτιµώντας την ποιότητα των ενδείξεων και την ισχύ των συστάσεων (recommendations) Όπως όλες οι συστάσεις έτσι κι αυτές σκοπό έχουν την παροχή κατευθυντήριων οδηγιών στον κλινικό ιατρό, για την αντιµετώπιση ασθενών µε σοβαρή σήψη ή σηπτική καταπληξία, χωρίς όµως να αντικαθιστούν την ικανότητα λήψης αποφάσεων του ιατρού που είναι αντιµέτωπος µε ασθενή µε ιδιαίτερες κλινικές µεταβλητές. Πολλές από αυτές τις συστάσεις είναι κατάλληλες για σοβαρά σηπτικούς ασθενείς εντός Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και εκτός ΜΕΘ. Η επιτροπή πιστεύει ότι τα καλύτερα αποτελέσµατα βελτίωσης σηπτικών ασθενών µπορούν να επιτευχθούν µε την εκπαίδευση των ιατρών που έρχονται αντιµέτωποι µε σοβαρά σηπτικούς ασθενείς εκτός ΜΕΘ, µε τη δηµιουργία ενός φάσµατος άµεσης φροντίδας - αντιµετώπισης. 11 Οι οδηγίες του 2008 έχουν νέο σύστηµα ταξινόµησης και συστάσεων. Σε αυτό το σύστηµα χρησιµοποιούνται 2 grades, grade 1 (σύσταση) και grade 2 (πρόταση).

2 ανασκόπηση//02//αντιµετώπιση σηπτικού ασθενή Πίνακας Quality of Evidence Strong recommendation (Grade 1) Weak recommendation (Grade 2) RCT: randomized controlled trial A: RCT B: Downgraded RCT or upgraded observational studies C: Well-done observational studies D: Case series or experts opinion Αντιµετώπιση σοβαρής σήψης 1. Αρχική αναζωογόνηση Συστήνεται η έναρξη της αντιµετώπισης να είναι άµεση από τη στιγµή της διάγνωσης και εντός 6ώρου έχοντας ως στόχους να διατηρηθεί η: Κεντρική φλεβική πίεση: 8-12 mmhg Μέση αρτηριακή πίεση: > 65 mmhg ιούρηση: > 0.5 ml/kg/hr Κεντρικός φλεβικός κορεσµός > 70% (καθετηριασµός σφαγίτιδας) Η έγκαιρη και στοχευµένη αναζωογόνηση, τις πρώτες 6 ώρες, από το τµήµα επειγόντων περιστατικών των ασθενών που παρουσιάζονται µε σηπτική καταπληξία, µειώνει την 28ήµερη θνητότητα. 2. ιάγνωση Συστήνεται λήψη τουλάχιστον 2 αιµοκαλλιεργειών πριν την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας. 12 Σε ασθενείς µε καθετήρες αγγείων για περισσότερο από 48 ώρες πρέπει να λαµβάνεται καλλιέργεια από τον κάθε αυλό. Επίσης συστήνεται η λήψη καλλιεργειών ούρων, ΕΝΥ, τραυµάτων, εκκρίσεων από το αναπνευστικό (Grade 1C). Συστήνεται η χρησιµοποίηση απεικονιστικών µεθόδων για τον εντοπισµό εστίας λοίµωξης (Grade 1C). 3. Αντιβιοτική θεραπεία Συστήνεται έναρξη χορήγησης αντιβιοτικής θεραπείας το γρηγορότερο και µέσα στην πρώτη ώρα από την αναγνώριση του σηπτικού σοκ (Grade 1Β) και της σοβαρής σήψης χωρίς σηπτικό σοκ (Grade 1D). Κάθε ώρα καθυστέρησης στην έναρξη χορήγησης αντιβιοτικών, συνοδεύεται µε σηµαντική αύξηση της θνητότητας. 13 Συστήνεται η αρχική εµπειρική αντιµικροβιακή θεραπεία να περιλαµβάνει ένα ή περισσότερα φάρµακα µε ευρύτατο φάσµα (βακτηριακό και/ή µυκητιασικό) και µε διεισδυτική ικανότητα σε επαρκείς συγκεντρώσεις στην πιθανή εστία της σήψης (Grade 1B). Αποτυχία στην αρχική επιλογή αντιµικροβιακής θεραπείας συνοδεύεται από αυξηµένη νοσηρότητα και θνητότητα

3 Έλεγχος εστίας Συστήνεται η έγκαιρη και εντός 6ώρου από την εγκατάσταση της συµπτωµατολογίας διάγνωση ή αποκλεισµός ιδιαίτερης ανατοµικής εντόπισης της λοίµωξης, όπως για παράδειγµα περιτονίτιδα, εντερικό έµφρακτο, (Grade 1C) (Grade 1D). Σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζονται µε σοβαρή σήψη πρέπει να µελετάται το ενδεχόµενο παρουσίας εστίας λοίµωξης που να απαντά σε χειρισµούς, όπως την παροχέτευση αποστήµατος, τον χειρουργικό καθαρισµό νεκρωµένων ιστών, την αποµάκρυνση µολυσµένου ξένου σώµατος (Grade 1C). 5. Χορήγηση υγρών Συστήνεται χορήγηση κολλοειδών ή κρυσταλοειδών µε σκοπό την επίτευξη κεντρικής φλεβικής πίεσης τουλάχιστον 8 mmhg (Grade 1C) και µέχρι την αιµοδυναµική σταθεροποίηση του ασθενούς (Grade 1D). Ο ρυθ- µός χορήγησής τους σε υπογκαιµικούς ασθενείς είναι 1000 ml κρυσταλοειδών ή ml κολλοειδών σε 30 λεπτά. Ταχύτερος ρυθµός έγχυσης και µεγαλύτερες ποσότητες υγρών µπορεί να είναι αναγκαίες σε σηπτικούς ασθενείς µε ιστική υποάρδευση. Χρειάζεται µεγάλη προσοχή στη χορήγηση υγρών διότι υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης πνευµονικού οιδήµατος και γενικευµένου οιδήµατος σε όλο το σώµα από την υπερβολική χορήγηση, ενώ ο κίνδυνος από τη µη επαρκή ποσότητα υγρών είναι η εµµένουσα υπόταση και η ανεπαρκής αιµάτωση των διαφόρων οργάνων. 6. Αγγειοσυσπαστικά Η µέση αρτηριακή πίεση πρέπει να διατηρείται >65 mmhg (Grade 1C). Η χορήγηση των αγγειοσυσπαστικών συστήνεται όταν η µέση αρτηριακή πίεση είναι <60 mmhg παρά την χορήγηση υγρών και όταν υπάρχει υπερφόρτωση υγρών (αυξηµένη κεντρική φλεβική πίεση). Η νορεπινεφρίνη και η ντοπαµίνη είναι τα πρώτης εκλογής αγγεισυσπαστικά για τη διόρθωση της υπότασης σε σηπτικό σοκ (Grade 1C). εν συστήνεται η χορήγηση ντοπαµίνης σε χαµηλές δόσεις για νεφρική προφύλαξη (Grade 1A). Σε µεγάλη τυχαιοποιηµένη µελέτη και µετα - ανάλυση σύγκρισης χαµηλής δόσης ντοπαµίνης και placebo, δεν βρέθηκαν διαφορές στην πρώιµη (κρεατινίνη ορού, διούρηση, χρόνος αποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας) και απώτερη έκβαση (επιβίωση, χρόνος παραµονής στη ΜΕΘ ή στο νοσοκοµείο, αρρυθµίες). 18,19 7. Ινότροπα Συστήνεται χορήγηση δοβουταµίνης σε ασθενείς µε χαµηλή καρδιακή παροχή (επιβεβαιωµένη ή ύποπτη) και ικανοποιητική µέση αρτηριακή πίεση (Grade 1C). Σηπτικοί ασθενείς µε εµµένουσα υπόταση µετά τη χορήγηση υγρών µπορεί να έχουν χαµηλή, φυσιολογική ή αυξηµένη καρδιακή παροχή. Η συνδυασµένη χορήγηση αγγειοσυσπαστικών/ινότροπων συστήνεται όταν δεν µπορεί να µετρηθεί η καρδιακή παροχή. 8. Κορτικοστεροειδή Προτείνεται ενδοφλέβια χορήγηση υδροκορτιζόνης µόνο σε ενήλικες σηπτικούς ασθενείς που η αρτηριακή πίεση δεν αποκαθίσταται µετά τη χορήγηση υγρών και αγγειοσυσπαστικών (Grade 2C). εν συστήνεται η χρησιµοποίηση της δοκιµασίας µε ACTH για τον εντοπισµό των σηπτικών ασθενών µε επινεφριδιακή ανεπάρκεια κατάλληλων για χορήγηση υδροκορτιζόνης (Grade 2B). Σε πρόσφατη πολυκεντρική

4 36-37 µελέτη δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην ανταπόκριση, µετά από χορήγηση υδροκορτιζόνης, µεταξύ ασθενών µε διαφορετική απάντηση στη δοκιµασία µε ACTH. 20 εν συστήνεται η χορήγηση δεξαµεθαζόνης σε σηπτικούς ασθενείς όταν υπάρχει διαθεσιµότητα σε υδροκορτιζόνη (Grade 2B). Η δεξαµεθαζόνη µπορεί να προκαλέσει παρατεταµένη καταστολή του άξονα µετά τη χορήγησή της. 9. Χορήγηση ενεργοποιηµένης πρωτεΐνης C Η πρωτεΐνη C είναι µια γλυκοπρωτεΐνη του πλάσµατος που συντίθεται στο ήπαρ και εξαρτάται από τη βιταµίνη Κ. Η ενεργοποιηµένη πρωτεΐνη C εµποδίζει το σχηµατισµό του θρόµβου αναστέλλοντας τους παράγοντες Va και VIIIa, που είναι απαραίτητοι για την παραγωγή θροµβίνης και την ενεργοποίηση του παράγοντα Χ. 21 Οι ασθενείς µε σηπτικό σύνδροµο εµφανίζουν ένδεια της πρωτεΐνης C, στα πλαίσια της οποίας εκδηλώνεται ενεργοποίηση του ιστικού παράγοντα, που απολήγει σε διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Παράλληλα, η ενεργοποιηµένη πρωτεΐνη C αναστέλλει την παραγωγή των προφλεγµονωδών κυτταροκινών από τα κύτταρα του συστή- µατος µονοπύρηνων - µακροφάγων, ώστε η δράση της να είναι ταυτόχρονα αντιπηκτική και αντιφλεγµονώδης. 22 Οι ενδοιασµοί στη χρήση της πηγάζουν από τον κίνδυνο αύξησης των αιµορραγικών επεισοδίων. 23 Προτείνεται η χορήγηση ενεργοποιηµένης πρωτεΐνης C, σε ασθενείς µε σήψη και δυσλειτουργία οργάνων, µε υψηλό κίνδυνο θανάτου, οι περισσότεροι από τους οποίους θα έχουν APACHE II > 25 ή πολυοργανική ανεπάρκεια, αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις (Grade 2B, εκτός από ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέµβαση τις τελευταίες 30 ηµέρες όπου είναι Grade 2C). Και οι σχετικές αντενδείξεις πρέπει να λαµβάνονται υπ' όψιν στη λήψη αυτής της απόφασης. εν συστήνεται η χορήγηση ενεργοποιηµένης πρωτεΐνης C, σε ενήλικες ασθενείς µε σοβαρή σήψη και χαµηλό κίνδυνο θανάτου, οι περισσότεροι από τους οποίους θα έχουν APACHE II < 20 ή ανεπάρκεια ενός οργάνου (Grade 1A). 10. Μετάγγιση αίµατος Συστήνεται µετάγγιση ερυθρών αιµοσφαιρίων όταν η αιµοσφαιρίνη είναι <7.0 g/dl µε στόχο τη διατήρησή της σε επίπεδα g/dl σε ενήλικες όπου η ιστική υπάρδευση έχει αντιµετωπιστεί και εν απουσία επιβαρυντικών καταστάσεων, όπως έµφραγµα µυοκαρδίου, σοβαρή υποξαιµία, ενεργό αιµορραγία, κυανωτική καρδιοπάθεια, γαλακτική οξέωση (Grade 1B). Η µετάγγιση ερυθρών αιµοσφαιρίων στο σηπτικό ασθενή αυξάνει την µεταφορά οξυγόνου στους ιστούς αλλά δεν αυξάνει την κατανάλωσή του από αυτούς εν συστήνεται η χορήγηση ερυθροποιητίνης για την αντιµετώπιση της αναιµίας στο σοβαρά σηπτικό ασθενή, αλλά µπορεί να χρησιµοποιηθεί στο σηπτικό ασθενή µε αναιµία λόγω νεφρικής ανεπάρκειας (Grade 1B). εν προτείνεται η χορήγηση πλάσµατος για τη διόρθωση εργαστηριακών ευρηµάτων εν απουσία αιµορραγίας ή προγραµµατισµένων επεµβατικών παρεµβάσεων (Grade 2D). εν συστήνεται η χορήγηση αντιθροµβίνης στην αντιµετώπιση της σοβαρής σήψης και σηπτικής καταπληξίας

5 ανασκόπηση// 02//Αντιµετώπιση σηπτικού ασθενή (Grade 1B). Σε φάσης ΙΙΙ κλινικής µελέτης µε χορήγηση υψηλών δόσεων αντιθροµβίνης δεν παρατηρήθηκε βελτίωση στην 28ήµερη θνητότητα, ανεξαρτήτου αιτιολογίας, σε ασθενείς µε σοβαρή σήψη και σηπτική καταπληξία. Οι υψηλές δόσεις αντιθροµβίνης συνδυάστηκαν µε υψηλή πιθανότητα αιµορραγίας κατά τη συγχορήγησή της µε ηπαρίνη. 27 Προτείνεται µετάγγιση αιµοπεταλίων όταν ο αριθµός τους είναι < 5000/mm 3 χωρίς παρουσία ενεργού αιµορραγίας και όταν αριθµούν από /mm 3 και υπάρχει σηµαντική πιθανότητα αιµορραγίας. Σε αριθµό > 50000/mm 3 όταν προγραµµατίζεται επεµβατική παρέµβαση (Grade 2D). 11. Έλεγχος γλυκόζης Συστήνεται, µετά από την αρχική σταθεροποίηση, σε ασθενείς µε σοβαρή σήψη και υπεργλυκαιµία, η ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης για τη µείωση της γλυκόζης αίµατος (Grade 1B). Προτείνεται η χρήση πρωτοκόλλου χορήγησης ινσουλίνης µε στόχο τη διατήρηση των επιπέδων γλυκόζης <150 mg/dl (Grade 2C), µε στόχο την αποφυγή των υπογλυκαιµικών επεισοδίων. Σε µελέτη των Gao et al, µελετήθηκε η αποτελεσµατικότητα της εφαρµογής των παραπάνω οδηγιών, εντός 6ώρου από την εµφάνιση του σηπτικού ασθενή στο τµήµα επειγόντων περιστατικών. Τα αποτελέσµατα συγκρίθηκαν µε αυτά των ασθενών στους οποίους δεν είχαν εφαρµοστεί οι οδηγίες αυτές τις πρώτες έξι ώρες. Η ενδονοσοκοµειακή θνητότητα ήταν 23% και 49% αντίστοιχα. 28 Σε µελέτη των Nguyen et al., παρακολουθήθηκε η συµµόρφωση των κλινικών ιατρών στην εφαρµογή των παραπάνω οδηγιών για την αντιµετώπιση των ασθενών που παρουσιάστηκαν στο τµήµα επειγόντων περιστατικών µε κριτήρια σοβαρής σήψης ή σηπτικής καταπληξίας για δύο χρόνια. Παρατηρήθηκε σηµαντική µείωση της ενδονοσοκοµειακής θνητότητας, από 39,5% σε 20,8%. 29 Βιβλιογραφία 1. Bone RC, et al. Chest 1992;101: Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28: Finter et al. Intensive Care Med 2004;30: EPISEPSIS study. Intensive Care Med 2004;30: Dellinger RP et al. Crit Care Med 32: Dellinger RP et al. Intensive Care Med 30: Guyatt G et al. Chest 126:179S-187S. 8. GRADE working group (2004) Grading quality of evidence and strength of recommendatios. BMJ 328: Guyatt G et al. Chest 129: Schunemann H et al. Am J Respir Crit Care Med 174: Intensive Care Med (2008) 34: Weinstein MP et al. Rev Infect Dis 5: Kumar A et al. Crit Care Med 34: McCade WR et al: Arch Intern Med 110: Kreger BE et al. Am J Med 68: Leibovici L et al. J Intern Med 244: Imbrahim EH et al. Chest 118: Bellomo R et al. Lancet 356: Kellum J et al. Crit Care Med 29: Sprung CL et al. Am Rev Resp Crit Care Med 175:A Comp PC. Adv Intern Med 1999, 44: Idell S. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: Matthay MA. N Engl J Med 2001, 344: Marik PE. JAMA 269: Lorente JA, et al: Crit Care Med 21: Fernandes CJ Jr et al: Crit Care 5: Warren BL et al: JAMA 286: Gao et al. Crit Care 2005;9:R Nguyen et al. Crit Care Med 2007;35: