Ευάλωτη καρωτιδική πλάκα Υπάρχει πραγματικά?

Ευάλωτη καρωτιδική πλάκα Υπάρχει πραγματικά? Μπέρμπεης Κωνσταντίνος, MD, MSc Υποψήφιος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Ιωαννίνων Ειδικευόμενος Καρδιολογικής κλινικής ΓΝ Παπανικολάου

WHO CARES? SO WHAT?

AEE-Stroke 795.000 ΑΕΕ/yr=1/min 3η αιτία θανάτου και 1η αιτία αναπηρίας Σημαντική αιτία ΑΕΕ είναι η εμβολή αθηρωματικού υλικού απότη σύστοιχη καρωτίδα- 20% Κόστος ΑΕΕ=58,8 Billion $/year 1.Syed S. Mahmood,a Daniel Levy,b,c Ramachandran S. Vasan,b,d and Thomas J. Wangb,e. TheFramingham Heart Study and the Epidemiology of Cardiovascular Diseases: A Historical Perspective 2.Veith FJ, Amor M, Ohki T, Beebe HG, Bell PR, Bolia A, et al. Current status of carotid bifurcation angioplasty and stenting based on a consensus of opinion leaders. 2001.pp.S111-

Μια απότιςπιο σημαντικές αιτίες πρόκλησης ισχαιμικού ΑΕΕ είναι τα έμβολα που προέρχονταιαπότηνπαρουσίααθηρωματικήςνόσου στον καρωτιδικό διχασμό

Τα ΑΕΕ αυτής της αιτιολογίας έχει φανεί ότι μπορεί κατά μεγάλο ποσοστό να προληφθούν μέσω της ενδαρτηρεκτομής ή ακολουθώντας άλλες θεραπευτικές τακτικές όπως το stenting. Στην κλινική πράξη η απόφαση για επαναγγείωση βασίζεται κυρίως στο βαθμό στένωσης.

Είναι όμως ο βαθμός στένωσης ο μοναδικός σημαντικός παράγοντας για την επιλογή του θεραπευτικού σχήματος στην καρωτιδική νόσο?

Ο πρώτος που περιέγραψε τη σχέση εξελκωμένης αθηρωματικής πλάκας του καρωτιδικού βολβού και του εμβολικού εγκεφαλικού εμφράκτου σε νεκροτομικές μελέτες ήταν ο Chiari το 1905 ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Η πρώτη επιτυχής ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας έγινε από τον Eastcott το 1954

Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion, 1968 Αυτή έδειξε ότι η ενδαρτηρεκτομή είχε ευνοϊκά αποτελέσματα μόνο όταν γίνεται σε ασθενείς με παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΤΙΑ) και μονόπλευρη καρωτιδική στένωση. Αντίθετα, η επέμβαση φάνηκε να είναι καταστροφική όταν εφαρμοζόταν σε ασθενείς με εγκατεστημένο εγκεφαλικό επεισόδιο και εκτεταμένη νόσο. Κατέστη έτσι επιτακτική η ανάγκη για καλύτερη επιλογή των ασθενών για ενδαρτηρεκτομή

1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), 1999 2. European Carotid Surgery Trial (ECST), 1998 3. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), 1995 4. Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST), 2004 5. Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS), 2005

ACSRS study Η ACSRS study είναι η μεγαλύτερη μέχρι σήμερα προοπτική μελέτη σε ασθενείς που ελάμβαναν μόνο φαρμακευτική αγω γήμε ασυμπτωματική στένωση έσω καρωτίδας Natural history study

ACSRS study Έδειξε ότι δε φέρουν όλοι οι ασθενείς με καρωτιδική στένωση τον ίδιο κίνδυνο για ΑΕΕ Ο βαθμός στένωσης, το ιστορικό ετερόπλευρου ΤΙΑ και η ύπαρξη διαφόρων χαρακτηρηστικών των καρωτιδικών πλακών στον υπέρηχο καρωτίδων μπορούν να βοηθήσουν στη διαστρωμάτωση κινδύνου για ΑΕΕ. Ο κίνδυνος για ΑΕΕ μπορεί να είναι σε κάποιες ομάδες ασθενών κάτω από 1% ενώ σε άλλες ομάδες πάνω από 10%

ACSRS Study Results (ROC) curves (A) για ΑΕΕ (a) βαθμός στένωσης (b) στένωση+κλινικά χαρακτηριστικά (c) στένωση+κλινικά χαρακτηριστικά+χαρακτηριστικά πλάκας

"Παραδοσιακοί" παράγοντες κινδύνου και κίνδυνος για ΑΕΕ Υπέρταση Κάπνισμα Σακχαρώδης Διαβήτης Υπερχοληστερολαιμία Βαθμός καρωτιδικής στένωσης Ασθενείς με ίδιους ''παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου έχει φανεί ότι έχουν διαφορετικό κίνδυνο για ΑΕΕ και έχει γίνει σαφές τα τελευταία χρόνια ότι μόνος ο βαθμός στένωσης της αρτηρίας δεν αρκεί για να προβλέψουμε ένα πιθανό ΑΕΕ...

Ευάλωτη καρωτιδική πλάκα

Παθοφυσιολογία αθηρωματικής καρωτιδικής νόσου Η αθηρωμάτωση των καρωτίδων αρχίζει με την εναπόθεση λιπiδίων στο τοίχωμα των αγγείων και το σχηματισμό λιπιδικών γραμμώσεων (fatty streaks), οι οποίες σταδιακά μετατρέπονται σε ινώδεις πλάκες Η συνεχιζόμενη εναπόθεση λιπιδίων στο αρτηριακό τοίχωμα προκαλεί τη συγκέντρωση των μακροφάγων, την παραγωγή αυξητικών παραγόντων και τη χρόνια φλεγμονή Όλα τα παραπάνω έχουν σαν αποτέλεσμα την προοδευτική και αργή διόγκωση της πλάκας. Μέσα στο περιβάλλον αυτό, τα μακροφάγα υφίστανται λύση με αποτέλεσμα την εξωκυττάρωση των πρωτεολυτικών ενζύμων. Αυτό σε συνδυασμό με τη συνεχιζόμενη συσσώρευση λιπιδίων έχει σαν αποτέλεσμα η πλάκα να γίνεται πολύπλοκη, περιέχοντας περιοχές με συσσωρεύματα λίπους, νεκρωτικά ράκη (debris), χρόνια φλεγμονή και επασβέστωση

Παθοφυσιολογία αθηρωματικής καρωτιδικής νόσου Μέσα στα πλαίσια της χρόνιας φλεγμονής και επούλωσης των ιστών εντός της αθηρωματικής πλάκας, λαμβάνει χώρα και η νεοαγγειογένεση. Ο κύκλος όλων αυτών των διεργασιών διατηρείται από ενδοπλακικές αιμορραγίες που συμβαίνουν και οι οποίες υφιστάμενες επούλωση κινητοποιούν και ανανεώνουν τη διήθηση μακροφάγων, την ίνωση, την επασβέστωση και την εξέλιξη της πλάκας. Οι ενδοπλακικές αυτές αιμορραγίες μπορεί εναλλακτικά να προκαλέσουν αιφνίδια διόγκωση της πλάκας και άρα περαιτέρω στένωσηή καιπλήρη απόφραξη τουαγγείου ήρήξητουινώδουςχιτώνατηςπλάκας που δημιουργεί έμβολα και οδηγεί σε εγκεφαλική ισχαιμία από αθηροεμβολισμό

Ασταθής ή Ευάλωτη καρωτιδική πλάκα Με βάση την παθογένεια της αθηρωματικής πλάκας γίνεται πλέον δυνατή η διάκρισή της με τους όρους «σταθερή» και «ασταθής». «Ασταθής» ή Ευάλωτη ονομάζεται η πλάκα που σε αντίθεση με τη «σταθερή» σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για ΤΙΑ και ΙΑΕΕ. Βασικόςστόχοςλοιπόν της σύγχρονης διαγνωστικής είναι να διακρίνονται έγκαιρα οι σταθερές από τις ασταθείς πλάκες ώστε να αντιμετωπίζονται κατά προτεραιότητα οι δεύτερες.

Σταθερή vs Ασταθής πλάκα Σταθερή πλάκα Παχύ περίβλημα Μικρός λιπιδικόςπυρήνας Ασταθής πλάκα Λεπτό περίβλημα Εξελκωμένη πλάκα Μεγάλος λιπιδικός πυρήνας Ενεργή φλεγμονή Ενδοπλακική αιμορραγία Επιφανειακή επασβέστωση

Μέθοδοι εκτίμησης καρωτιδικής πλάκας 1. Απεικονιστικός έλεγχος Duplex υπερηχογράφημα καρωτίδων Μαγνητική τομογραφία / CEMRA Αξονική τομογραφία / CTA Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία/ DSA 2. Βιοδείκτες

Duplex υπερηχογράφημα καρωτίδων Υπολογισμός βαθμού στένωσης με DUS όπως αυτή ορίζεται από τις NASCET και ECST Μέτρηση IMT Αξιολόγηση της μορφολογίας της πλάκας Image normalization

Υπολογισμός βαθμού στένωσης με DUS όπως αυτή ορίζεται από τις NASCET και ECST Είναι κοινή παραδοχή ότι όσο αυξάνεται η στένωση των καρωτίδων, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα εκδήλωσης ενός ΑΕΕ. Η συχνότητα σε ασθενείς με στένωση<75% είναι 1,3% ενώ 10,5% σε >75%.

Duplex υπερηχογράφημα καρωτίδων Εντοπίζει χαρακτηριστικά ευάλωτης πλάκας: Λεπτό ινώδες περίβλημα Μεγάλη εναπόθεση λιπιδίων Παρουσία ενδοπλακικής αιμορραγίας

Αξιολόγηση της μορφολογίας της πλάκας Ταξινόμηση κατά Nikolaides-Geroulakos Οι τύποι 1 και 2, δηλαδή οι αθηρωματικές πλάκες που απεικονίζονται υπερηχογραφικά ως υποηχογενείς (μαύρες), συνοδεύονται συχνά από ισχαιμικά επεισόδια Η μέθοδος εμπεριέχει υποκειμενικότητα στην περιγραφή της ποιότητας της αθηρωματικής πλάκας, έτσι έχει μικρή κλινική εφαρμογή.

Image Normalization Δυνατότητα με ειδικό software χρησιμοποιώντας το Gray Scale Median (GSM) για image normalization Υποηχογενείς οι πλάκες που έχουν GSM<25

Έχει βρεθεί λοιπόν ότι πλάκες με GSM<25 σχετίζονται με 7.1% κίνδυνο για ΑΕΕ ενώ πλάκες με GSM>25 με μόλις 1.5% κίνδυνο

Contrast enhanced ultrasound (CEUS) Η τεχνική εφαρμόζεται μετά από ενδοφλέβια έγχυση ηχοενισχυτικού μέσου πουπεριέχειμικροφυσαλίδεςαερίου Οι μικροφυσαλίδες αυτών των παραγόντων έχουν διάμετρο 1-8 μm και αποτελούνται στο κεντρικό τμήμα τους από υπερφθοριωμένο αέριο με χαμηλή διαλυτότητα και σταθεροποιούνται από ένα φωσφολιπιδικό η πρωτεϊνούχο κάλυμμα για να έχουν καλύτερο χρόνο κυκλοφορίας. Η μέθοδος έδειξε ανωτερότητα σε σχέση με το color Doppler στο να εντοπίζει την εδοπλακική αιμορραγία και να αναγνωρίζει τις εξελκώσεις.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ / ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Η αξονική τομογραφία έχει πλέονκαθιερωθεί ως η πιο κατάλληλη μέθοδος για τον υπολογισμό του βαθμού στένωσης των καρωτίδων. Επιπλέον, τα μηχανήματα αυτά έχουν τη δυνατότητα να κάνουν εξαιρετικές 2D και 3D ανασυνθέσεις. Μέσω αυτών των ανασυνθέσεων δίνεται η δυνατότητα υπολογισμού του ποσοστού στένωσης τόσο κατά NASCET όσο και κατά ECST. Η MDCTA έχει επίσης το πλεονέκτημα ότι παράλληλα με την καταγραφή των αγγείων, καταγράφονται και οι περιβάλλοντες ιστοί (μαλακά μόρια, οστά)και απεικονίζονται οι αγγειακές επασβεστώσεις.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ / ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Η CEMRA είναι πλέον η καλύτερη μη επεμβατική μέθοδος για την εκτίμηση του βαθμού στένωσης Έχει βρεθεί ότι η MRI είναι η καλύτερη μέθοδος για να ανιχνευτεί ο ινώδης χιτώνας της πλάκας, ο λιπιδικός πυρήνας αυτής ή η ενδοπλακική αιμορραγία. Αδυναμία διενέργειας παρατηρείται όταν υπάρχουν μεταλλικές προθέσεις και βηματοδότες καθώς σε παχύσαρκα άτομα.

Βιοδείκτες Δεν εξαρτώνται από το χειριστή Μη επεμβατική μέθοδος Cost effective Αυξημένη ευαισθησία

Βιοδείκτες

Βιοδείκτες: προβλέπουν την πορεία της καρωτιδικής νόσου Ασθενείς με αυξημένη CRP και ινωδογόνο εμφανίζουν πρόσθετο κίνδυνο Tanne D. et al. Stroke 2006; 37: 1720-1724

Βιοδείκτες: προβλέπουν την πορεία της καρωτιδικής νόσου Ασθενείς για τους οποίους η προτεινόμενη αντιμετώπιση είναι η ενδαρτηρεκτομή εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών στο αίμα Profumo et al. Clin Exp Immunol 2008

Βιοδείκτες: προβλέπουν την πορεία της καρωτιδικής νόσου

Βιοδείκτες: προβλέπουν την πορεία της καρωτιδικής νόσου Δείκτες αγγειακής επασβέστωσης προβλέπουν συμπτώματα από καρωτίδες Kadoglou N, Liapis C, et al.j Vasc Surg 2008

Βιοδείκτες: προβλέπουν τον περιεγχειρητικό κίνδυνο Προεγχειρητικά τα επίπεδα hscrp και ινωδογόνου προβλέπουν τον κίνδυνο μικροεμβολών κατά τη διάρκεια της ενδαρτηρεκτομής Heider P, Eckstein HH,et al.jvs 2007;46

Βιοδείκτες: προβλέπουν τον περιεγχειρητικό κίνδυνο Αυξημένα επίπεδα WBC προεγχειρητικά συνδέονται με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης εμβολών κατά τo CAS Aronow HD, et al. Stroke 2005

Βιοδείκτες: προβλέπουν τον περιεγχειρητικό κίνδυνο Αυξημένα επίπεδα CRP σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για περιεγχειρητικά ΑΕΕ και θάνατο Groeschel K, et al. AJNR 2007

Βιοδείκτες Προβλέπουν τη φυσική πορεία της καρωτιδικής νόσου Προβλέπουν τον περιεγχειρητικό κίνδυνο εμβολής Αποτελούν χρήσιμη προσθήκη στην αναγνώριση ευάλωτης καρωτιδικής πλάκας

Συμπεράσματα Ναι υπάρχει ευάλωτη καρωτιδική πλάκα... Λεπτό περίβλημα Εξελκωμένη πλάκα Μεγάλος λιπιδικός πυρήνας Ενεργή φλεγμονή Ενδοπλακική αιμορραγία Επιφανειακή επασβέστωση

Συμπεράσματα Στην κλινική πράξη δεν υπάρχει ουσιαστικά εφαρμογή Η δημιουργία ενός πολυπαραγοντικού μοντέλου που θα περιλαμβάνει απεικονιστικές μεθόδους+βιοδείκτες θα μπορεί να προσδιορίζει καλύτερα τις ευάλωτες καρωτιδικές πλάκες Περισσότερες προοπτικέςμελέτεςείναιαπαραίτητες The European Unstable Carotid Artery Plaque Study (EUCAPS)

Συμπεράσματα

Ευχαριστώ πολύ!