Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2017-2018 Μάθημα 2 ο 21 Νοεμβρίου 2017 ΕΙΣΗΓΗΤΡΙΕΣ Κατερίνα Κ. Αργυράκη Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α, Παθολογική Κλινική ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» Παναγιώτα Λουρίδα Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α, Παθολογική Κλινική ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» Διοργάνωση: Focus on Health

2ο Μάθημα της Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΤΕΡΙΝΑ Κ. ΑΡΓΥΡΑΚΗ Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α Παθολογική Κλινική ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» Αθήνα, 21 Νοεμβρίου 2017 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ 1. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ Ή ΕΙΣΑΓΩΓΗ; 2. ΠΟΙΟ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟ και ΠΟΤΕ ΤΟ ΞΕΚΙΝΑΩ; 3. ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΑΛΛΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ; ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ εμφάνιση νέου διηθήματος (πύκνωσης) στην ακτινογραφία θώρακος πυρετός (θ 38 ο C) ή υποθερμία (θ<35 ο C) νεοεμφανιζόμενος βήχας, συνήθως παραγωγικός πλευριτικό άλγος, δύσπνοια συμβατά ακροαστικά ευρήματα στην ακρόαση θώρακος. Ηλικιωμένοι: άτυπη εμφάνιση (μόνο σύγχυση ή ταχύπνοια, απουσία πυρετού) Ασθενείς με καρδιοπνευμονική νόσο (αξιολόγηση ακροαστικών) 1

ΜΗ ΕΙΔΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ πνευμονίας σε ηλικιωμένους Διαταραχές των γνωσιακών λειτουργιών (Σύγχυση νεοεκδηλωθείσα ή επιδείνωση προϋπάρχουσας) Κόπωση, αδιαθεσία Άρνηση λήψης τροφής Μείωση της κινητικότητας Πτώσεις Ακράτεια Αδυναμία συνεργασίας διέγερση (delirium) Thiem U et al, Drugs Aging 2011;28(7):519-537 Βήμα 1 ο : ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ Πού και πότε? Αμέσως μόλις εξεταστεί ο ασθενής - Στο ΤΕΠ ή το ιατρείο Γιατί είναι απαραίτητη? Η εκτίμηση της βαρύτητας θα καθορίσει: νοσηλεία ή όχι (inpatient vs outpatient) πού θα νοσηλευτεί (θάλαμος ή ΜΑΦ ή ΜΕΘ) τύπος της αντιμικροβιακής αγωγής (PO vs IV) είδος του αντιμικροβιακού (κάλυψη για πολυανθεκτικά ή όχι)? ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ C U R B 65 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Επίπεδο συνείδησης (Confusion) Urea >40mg/dl Αναπνοές 30/min (Respiratory rate) Αρτηριακή πίεση < 90/60 mmhg (Blood pressure) ηλικία 65 έτη 0-1 2 3 Αντιμετώπιση κατ οίκον Θνητότητα 1,5% Νοσηλεία 9,2 % Νοσηλεία ως σοβαρή πνευμονία 22% 2

PSI : Pneumonia Severity Index II ( 70) III (71-90) IV (91-130) V (>130) I-III : low risk [θνητότητα <3%] IV : medium [θνητότητα 8-10%] V : high risk [θνητότητα~30%] Παραδείγματα: Άντρας, 81ετών, που διαμένει σε γηροκομείο [PSI:91] Γυναίκα, 43 ετών, IDDM με 40 o Cκαι απορρύθμιση ΣΔ [PSI:58!!] Fine et al. NEJM 1997;336:243-50 Δείκτες βαρύτητας Περιορισμοί Οι τελικές αποφάσεις δεν πρέπει να στηρίζονται μόνο στους δείκτες Οι δείκτες βαρύτητας ΔΕΝ εκτιμούν αν ο ασθενής Έχει συννοσηρότητα!! Μπορεί αν λάβει από του στόματος θεραπεία Μπορεί να συμμορφωθεί με τις οδηγίες Έχει υποστήριξη από το οικογενειακό περιβάλλον Μπορεί να μεταφερθεί άμεσα στο νοσοκομείο σε περίπτωση επιδείνωσης Pina E et al. LANCET 2015 3

Βήμα 2 ο : ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΥ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ και όχι ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Streptococcus pneumoniae Community AP Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella spp. ιοί (influenza, RSV) 1/3 gram CA- Staph Aureus < 50% Βήμα 2 ο : ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΥ ΑΜΕΣΩΣ μόλις τεθεί η διάγνωση της πνευμονίας Καθυστέρηση >4 ώρες της 1 ης δόσης αντιβιοτικού την θνητότητας εντός νοσοκομείου Δείκτης ποιότητας παροχών υγείας αντιμικροβιακό εντός 6h από την προσέλευση Βήμα 3 ο : ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Αναζήτηση του αιτίου δεν κρίνεται πάντα απαραίτητη 4

Αναζήτηση του αιτίου όταν υπάρχει. Ασπληνία ΗΙV Ανοσοανεπάρκεια Αλκοολισμός, κίρρωση ήπατος Σήψη Παράγοντες για πολυανθεκτικά Μη ανταπόκριση στην εμπειρική αγωγή Βήμα 3 ο : ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ CXR: CT : gold standard Καλλιέργεια αίματος σε σοβαρή πνευμονία που απαιτεί νοσηλεία ΟΧΙ Καλλιέργεια πτυέλων σε σοβαρή πνευμονία που απαιτεί νοσηλεία ΟΧΙ υποτροπιάζουσα πνευμονία δομικές βλάβες πνευμόνων υποψία MDRs Wunderink R, Waterer G, NEJM 2014;370:543-51 Νοσηλεία και διαγνωστικός έλεγχος Ag πνευμονιοκόκκου στα ούρα 85% ευαισθησία & 97% ειδικότητα + διάγνωση και μετά την έναρξη των αντιμικροβιακών, γρήγορη απάντηση Χωρίς πληροφορίες για τις ευαισθησίες Πιθανά ψευδώς θετικό στα παιδιά λόγω αποικισμού Ag Legionella (μόνο τύπος Ι) στα ούρα 90% ευαισθησία & 99% ειδικότητα Συστήνεται σε διαμένοντες σε μονάδες φροντίδας ηλικιωμένων, σε πρόσφατο ταξίδι, σε βαρειά CAP PCR για ιούς ή άτυπα Δεν συστήνεται Εξαίρεση: γρίππη! 5

ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ σε πνευμονία από την κοινότητα Ασθενείς χαμηλού κινδύνου χωρίς συννοσηρότητα Θεραπεία από του στόματος Μεγάλη δόση αμοξυκιλλίνης (1gr x 4) Αμινοπενικιλλίνη + αναστολέας β λακταμάσης (αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 2gr x 2)? ± νεότερη μακρολίδη Αναπνευστική κινολόνη (moxifloxacin, levofloxacin)??? «Τhe pathogen spectrum covered by fluoroquinolones is considered unnecessarily broad in low-risk pneumonia» Thiem U et al, Drugs Aging 2011 ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ σε πνευμονία από την κοινότητα Ασθενείς χαμηλού κινδύνου με συννοσηρότητα* Θεραπεία από του στόματος Μεγάλη δόση αμοξυκιλλίνης (1gr x 4) ή + νεότερη μακρολίδη αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 1gr x 3 ή Αναπνευστική κινολόνη (moxifloxacin, levofloxacin) p.os. * Καρδιακή ανεπάρκεια, ΧΝΑ, ΧΑΠ, ΣΔ, ηπατοπάθεια, κακοήθεια, ανοσοκαταστολή Η πνευμονία της κοινότητας στο νοσοκομείο Πνευμονία μέτριου κινδύνου - νοσηλεία σε θάλαμο iv αμινοπενικιλλίνη + αναστολέας β λακταμάσης ή κεφτριαξόνη, κεφοταξίμη + αζιθρομυκίνη Εναλλακτικά iv αναπνευστική κινολόνη (μοξι ή λεβο φλοξασίνη) 6

Βαρειά πνευμονία από την κοινότητα ΟΧΙ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Σοβαρή πνευμονία από την κοινότητα Εμπειρική Κάλυψη MRSA κατά τη διαδρομή ιογενούς λοίμωξης ή μεταϊογενώς Γνωστός αποικισμός ΧΝΑ υπό αιμοκάθαρση Ουδετεροπενία Αμφοτερόπλευρα κοιλοτικά διηθήματα ή νεκρωτική πνευμονία Εξάνθημα Ταχέως αυξανόμενη πλευριτική συλλογή/ εμπύημα Βαριά πνευμονία σε νεαρά, υγιή άτομα Βαριά πνευμονία κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού Λινεζολίδη ή κλινδαμυκίνη ή Κεφταρολίνη ή Βανκομυκίνη CAP: ο ρόλος της προκαλσιτονίνης Ασθενείς χαμηλού κινδύνου/βαρύτητας α βαθμια Μία μέτρηση PCT για θεραπευτική απόφαση Μετρίου κινδύνου/βαρύτητας ΤΕΠ ή νοσηλευόμενοι Υψηλού κινδύνου/ βαρύτητας ΜΑΦ ΜΕΘ ΔΕΝ αναμένεται PCT για έναρξη αντιμικροβιακών παρακολούθηση PCT και διακοπή αντιμικροβιακών σε < 0.25 μg/l Procalcitonin Algorithms for Antibiotic Therapy Decisions Schuetz P et al. Arch Intern Med. 2011 7

CAP: ο ρόλος της προκαλσιτονίνης CAP: ο ρόλος της προκαλσιτονίνης Χωρίς σημαντική διαφορά στη θνητότητα σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία βάση αλγορίθμου PCT και σε όσους έλαβαν χωρίς αλγόριθμο Μείωση συνταγογράφησης Αντιμικροβιακών και/ή μείωση διάρκειας αγωγής σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς Μικρότερη διάρκεια θεραπείας σε νοσηλευόμενους ασθενείς μετρίου σοβαρού κινδύνου Procalcitonin Algorithms for Antibiotic Therapy Decisions Schuetz P et al. Arch Intern Med. 2011 8

PCT as etiology marker in CAP higher levels of serum PCT at hospital admission were strongly associated with increased probability of bacterial pathogen detection PCT as etiology marker in CAP Conclusions No PCT threshold allowed for perfect discrimination between viral and bacterial detection 23% of patients with typical bacterial pathogens had PCT <0.25 ng/ml and 12% had PCT <0.1 ng/ml Among pts with a PCT <0.25 ng/ml, 4% had typical bacteria Clinicians cannot rely on PCT alone to guide antibiotic treatment decisions CAP: ο ρόλος της προκαλσιτονίνης ΣΥΝΕΚΤΙΜΗΣΗ Νοσηλευόμενοι ασθενείς με πνευμονία σοβαρότερη κλινική εικόνα Δεν μελετήθηκαν αποικισμοί κ προηγούμενη λήψη ΑΜΒ Δεν γνωρίζουμε για PCT σε βακτηριακή CAP μετά από ιογενή λοίμωξη αναπνευστικού Επανεκτίμηση PCT σε νοσηλευόμενους που βάση PCT αποφασίστηκε να μην λάβουν αγωγή 9

CAP: ο ρόλος της προκαλσιτονίνης Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections Schuetz P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 10. Ο ρόλος των κορτικοειδών Δεν φαίνεται να έχουν θέση στην θεραπεία ήπιας πνευμονίας, στην α βάθμια φροντίδα υγείας (δεν απαιτείται νοσηλεία) Ενισχύεται ο ρόλος τους σε I. Νοσηλευόμενους, ανοσοεπαρκείς με CAP II. Ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας και σημαντική φλεγμονώδη αντίδραση 10

Ο ρόλος των κορτικοειδών Ι Σε Νοσηλευόμενους, ανοσοεπαρκείς με CAP ~800 Prednisone 50mg/d x 7d (ανεξαρτήτως βαρύτητας) Ο ρόλος των κορτικοειδών Ι Χωρίς διαφορά στη θνητότητα Χωρίς διαφορά στις σχετιζόμενες με την πνευμονία επιπλοκές ΑΛΛΑ με. Θετική απάντηση στην κορτιζόνη ανεξαρτήτως αιτιολογικού παράγοντα της πνευμονίας Απάντηση ανεξάρτητη CRP, ΧΑΠ, ηλικίας, PSI score, (+)ΑΜΚ Ο ρόλος των κορτικοειδών ΙΙ Σε ασθενείς με σοβαρή CAP & CRP>150mg/L 0.5mg/kg /12 hours methylprednisolone x5d εντός των πρώτων 36 ωρών από την εισαγωγή 11

Ο ρόλος των κορτικοειδών ΙΙ Χωρίς να μειωθεί η θνητότητα ΑΛΛΑ με Σημαντική μείωση της απεικονιστικής επιδείνωσης Μείωση της θεραπευτικής αποτυχίας από το 31% στο 13% στους ασθενείς που έλαβαν μεθυλπρεδνιζολόνη (P =.02) Πνευμονία της κοινότητας από ανθεκτικά παθογόνα Χαμηλά ποσοστά Σημαντική θνητότητα Health Care Accosiated Pneumonia Kollef et al. CID 2008;46:S296-334 12

Προδιαθεσικοί παράγοντες για πολυανθεκτικά μικρόβια Ασθενείς με προδιάθεση για πολυανθεκτικά παθογόνα HCAP American Thoracic Society guidelines, Am J Respir Crit Care Med 2005;177:388-416? HCAP and resistant pathogens Health Care Associated Pneumonia: poorly predictive of resistant pathogens poor at discriminating between patients requiring MDR therapy and those who do not excess mortality is primarily due to age and comorbidities Healthcare-Associated Pneumonia Does Not Accurately Identify Potentially Resistant Pathogens: A Systematic Review and Meta-Analysis Chalmers et al. CID 2014 13

Η θεραπεία βάσει οδηγιών της πνευμονίας από την κοινότητα έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνητότητα της CAP. ΑΝΤΙΘΕΤΩΣ, η θεραπεία βάσει οδηγιών της HCAP δεν φαίνεται να βελτιώνει την πρόγνωση Εμπειρική θεραπεία CAP vs HCAP Η πρώτη μελέτη που σύγκρινε τα δύο θεραπευτικά πρωτόκολλα Άτομα που πληρούσαν τον ορισμό της HCAP [εξαιρέθηκαν οι διαμένοντες σε ΜΦΗ, ανάγκη νοσηλείας σε ΜΕΘ] Εμπειρική θεραπεία CAP-guidelines Εμπειρική θεραπεία HCAP-guidelines ( 1 αντιψευδομοναδικό) Ann Pharmacother 2013 Εμπειρική θεραπεία CAP vs HCAP ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: ΔΕΝ παρατηρήθηκαν διαφορές στο ποσοστό θεραπείας μεταξύ των δύο πρωτοκόλλων Μεγαλύτερο διάστημα νοσηλείας σε όσους έλαβαν HCAP-αγωγή Ευρέως φάσματος εμπειρική αντιμικροβιακή κάλυψη ΔΕΝ είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς με πνευμονία σχετιζόμενη με την περίθαλψη Ann Pharmacother 2013 14

Καρβαπενέμες και CAP-HCAP Clinical evaluation of the need for carbapenems to treat community acquired and healthcare-associated pneumonia Kamata K et al. J Infect Chemother 2015 Πρωτόκολλο περιορισμού κατανάλωσης καρβαπενεμών (εξαίρεση: ΜΕΘ, μηχανικός αερισμός και αγγειοσυσπαστικά) Αποτελέσματα στην κλινική έκβαση CAP & HCAP Καρβαπενέμες και CAP-HCAP ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: ΔΕΝ παρατηρήθηκε διαφορά στην έκβαση της CAP ΔΕΝ παρατηρήθηκε διαφορά στην έκβαση της HCAP Χορήγηση καρβαπενεμών μπορεί να αποφεύγεται σε πνευμονίες που σχετίζονται με την περίθαλψη χωρίς εικόνα σήψης, χωρίς ανάγκη ΜΕΘ/διασωλήνωσης. 15

Τελικά ποιοί κινδυνεύουν από MDR? Όχι όλοι οι ασθενείς με HCAP χαμηλά ποσοστά MDR 3 6% Ακόμα χαμηλότερα ποσοστά στην CAP Δεν υπάρχει ομοφωνία Αναζήτηση ανεξάρτητων παραγόντων κινδύνου Ασθενείς που παλαιότερα ταξινομούνταν ως HCAP θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως πνευμονία της κοινότητας, και η ανάγκη χορήγησης εμπειρικής αγωγής για ανθεκτικά να εξατομικεύεται Τελικά ποιοί κινδυνεύουν από ανθεκτικά παθογόνα? P seudomonas aeruginosa E nterobacteriaceae ESBL+ S taphylococcus aureus MR 16

PES in CAP Pina E et al. AnnalsATS Feb 2015 PES in CAP Using our score to treat high risk patients, 24% of CAP cases would receive a broad spectrum antibiotic inadvertently, which could be harmful, as it may be inadequate or overtreatment. PES in CAP Conclusions: PES pathogens are responsible for a small proportion of CAP (6%), resulting in high mortality. These pathogens require a different antibiotic treatment, and identification of specific risk factors could help to identify these microbial etiologies. 17

Παράγοντες κινδύνου για ΠΕΣ! Φύλο (θήλυ) Κακό PS Επανεισαγωγή εντός 90 ημερών Εντερική σίτιση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα Risk factors for drug-resistant pathogens in immunocompetent patients with pneumonia: Evaluation of PES pathogens Ishida T et al. J Infect Chemother 2017 ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Χρονικό διάστημα θεραπείας CAP: 7d (min 5d) ή τουλάχιστον 2-3 ημέρες απυρεξίας και κλινικής σταθερότητας Σε άτομα χαμηλού κινδύνου, χωρίς επιπλοκές και με κλινικοεργαστηριακή βελτίωση αλλαγή σε από του στόματος Σε απομόνωση του αιτίου αποκλιμάκωση βάση αντιβιογράμματος P. aeruginosa 14 ημέρες P. aeruginosa 14 ημέρες Λεγιονέλλα 14 ημέρες Λεγιονέλλα 14 ημέρες Freifeldet al, IDSA guidelines. CID 2011 Kollef et al. CID 2008;46:S296-334 Κριτήρια ποιότητας Assesing Care Of Vulnerable Elders [ACOVE-2007] 4 ΣΗΜΕΙΑ: χορήγηση αντιμικροβιακών μέσα στις πρώτες 4 ώρες από την εισαγωγή Οξυγονοθεραπεία σε po2 Αλλαγή σε p.os. με την ίδια βιοδιαθεσιμότητα Εξιτήριο σε αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή επί 2ημερο τουλάχιστον 18

ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ γρίππης Ιδιαίτερα σε περιόδους έξαρσης γρίππης σε αναφερόμενη επαφή με άτομο που νόσησε σε κλινική εικόνα γριππώδους συνδρομής Λήψη δείγματος (?) και άμεση έναρξη οσελταμιβίρης (εντός των πρώτων 2 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων) Σύσταση για ετήσιο αντιγριππικό εμβολιασμό σε άτομα >65 Εμβολιασμός έναντι πνευμονοκόκκου Σας ευχαριστώ 19

HAP/VAP Π.Λουρίδα Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α, Παθολογική Κλινική ΓΝΝΘΑ «Σωτηρία» Ορισμοί HAP Nοσοκομειακή πνευμονία: 48 ώρες μετά την εισαγωγή VAP Πνευμονία συνδεόμενη με μηχανικό αερισμό: 48 ώρες υπό μηχανικό αερισμό Πρώιμη/όψιμη με όριο την 5 η ημέρα VAT Τραχειοβρογχίτιδα αναπνευστήρα: κλινικό σύνδρομο χωρίς ακτινολογικά ευρήματα VAP, μικρότερη ανάπτυξη παθογόνων HCAP: στις νεότερες οδηγίες θεωρείται ανάλογη με πνευμονία κοινότητας 20

Επίπτωση HAP 2 η συχνότερη νοσοκομειακή λοίμωξη και αυτή με τη μεγαλύτερη θνητότητα 5 20/1000εισαγωγές(ιδίως σε ανοσοκαταστολή, χειρουργείο, ηλικιωμένους) 1/3 αφορά VAP, 2 16/1000ημέρες διασωλήνωσης,κίνδυνος 1 3% ανά ημέρα ως 50% σε τραυμα/εγκαυματα Κόστος κάθε επεισοδίου VAP: 7 ημ. ΜΕΘ, 10,000$ Θνητότητα VAP: 10 70% 21

22

Διαγνωστική προσέγγιση HAP VAP Προ ΑΒ : λήψη δειγμάτων για καλλιέργεια από το κατώτερο αναπνευστικό και από το αίμα. Προτιμάμε μη επεμβατικές τεχνικές : βρογχικές εκκρίσεις για άμεση μικροσκόπηση και ποσοτική ή ημιποσοτική καλλιέργεια. Επεμβατικές τεχνικές : βρογχοσκοπική λήψη υλικού (mini BAL, BAL, PSP) για ποσοτική καλλιέργεια. ATS/IDSA Guidelines 2016. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61 e111. 23

Αξιολόγηση ποσοτικών και ημιποσοτικών καλλιεργειών πτυέλων >3+ στην ημιποσοτική χρώση Gram, αποτελεί ισχυρή ένδειξη ύπαρξης VAP/HAP. Απουσία βακτηρίων στην ημιποσοτική χρώση Gram και <1+ στην ημιποσοτική καλλιέργεια μπορεί να θεωρηθούν ότι αποκλείουν τη πιθανότητα VAP/HAP. Η αξιολόγηση ενδιαμέσων τιμών απαιτεί κλινική κρίση. 24

Θεραπεία HAP/VAP I Προσπάθεια για στοχευμένη θεραπεία Δεν θεραπεύουμε VAT Σύσταση για πρωτόκολλα θεραπείας βασισμένα στην επιδημιολογία και αντοχές κάθε νοσοκομείου Αρχική θεραπεία αναλόγως κινδύνου MDR 25

Θεραπεία HAP Εμπειρική κάλυψη St.Aureus (Strong recommendation, low quality evidence) MRSA αν 20% στο τμήμα Εμπειρική κάλυψη Ps.Aeruginosa, GNB(Strong recommendation, very low quality evidence), σε υψηλού κινδύνου 2 αντιψευδομοναδικά. Όχι μονοθεραπεία αμινογλυκοσίδη Θεραπεία VAP Σύσταση για κάλυψη S.Aureus, Ps.aeruginosa, GNB σε όλες τις VAP(Strong recommendation, low quality evidence) MRSA κάλυψη αν κίνδυνος για MDR ή >10% MRSA 2 αντιψευδομοναδικά αν κίνδυνος MDR ή τοπική αντοχή >10% Όχι μονοθεραπεία με αμινογλυκοσίδες Όχι κολιστίνη αν υπάρχουν εναλλακτικές. 26

Θεραπεία HAP/VAP PK/PD έναντι κλασσικών δόσεων HAP/VAP από Pseudomonas, 2 ΑΒ αν υψηλού κινδύνου σηπτικό σοκ Acinetobacter : Mero ή AM CL αν ευαίσθητο, σε αντοχή :Colistin IV και inh όχι τιγεκυκλίνη Carbapenem Res: Colistin IV και inh 27

1. Πρόσφατη χρήση καρβαπενέμης, 2. Γνωστός αποικισμός ή προηγηθείσα λοίμωξη με παθογόνο που παράγει καρβαπενεμάση, 3. Επιλοίμωξη κατά τη διάρκεια θεραπείας με καρβαπενέμη, 4. Νοσηλεία στη ΜΕΘ 7 ημέρες. Αποκλιμάκωση Πρέπει να γίνεται επανεκτίμηση του ασθενούς σε 72 96 ώρες και αποκλιμάκωση των αντιβιοτικών μόλις γίνουν διαθέσιμες οι ευαισθησίες του παθογόνου. 28

Διάρκεια θεραπείας 7 ημέρες για HAP /VAP Δεν δίνεται διαφορετική σύσταση για Pseudomonas Acinetobacter παρ ότι σε κάποιες μελέτες η θεραπεία τους για λιγότερες ημέρες έχει αυξημένο κίνδυνο υποτροπής. 29

30

31

32

Πρόληψη Δέσμες μέτρων στη ΜΕΘ: εκπαίδευση προσωπικού, συνθήκες αερισμού, μείωση χρόνου στον αναπνευστήρα, μείωση καταστολής, θέση ασθενούς κ.ά 33

34

Nair, 2014 35

Ερωτήματα Διαγνωστικά κριτήρια Μοριακή ανίχνευση παθογόνου Νεότερα Αντιμικροβιακά Ευχαριστώ! 36