OI ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥΣ

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 1 OI ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥΣ Ελένη Γιαµαρέλλου Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών, ιευθύντρια 4 ης Παθολογικής Πανεπιστηµιακής Κλινικής, Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο ΑΤΤΙΚΟΝ Κυριακή Κανελλακοπούλου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο ΑΤΤΙΚΟΝ Αναστασία Αντωνιάδου Λέκτορας Παθολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο ΑΤΤΙΚΟΝ 1

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 2 ι ετ Εκδίδεται από το Ινστιτούτο Φαρµακευτικής Έρευνας & Τεχνολογίας 2006 ΙΦΕΤ 2 Εκδοτική παραγωγή: Ινστιτούτο Φαρµακευτικής Έρευνας & Τεχνολογίας (ΙΦΕΤ αε) 18 ο χιλ.λεωφ. Μαραθώνος, Παλλήνη τηλ. 210 6603400 fax 210 6039956 http://www.ifet.gr e-mail: publications@ifet.gr Υπεύθυνη παραγωγής: Έλλη Γαβριήλ

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 3 ΠΡΟΛΟΓΟΣ εν υπάρχει αµφιβολία ότι ένας Οδηγός για τις Λοιµώξεις της Κοινότητας και τη Θεραπεία τους, όταν απευθύνεται στον κλινικό ιατρό της κάθε ειδικότητας, πρέπει να είναι σαφής και εύληπτος, σύντοµος αλλά και πλήρης, παρέχοντας τη σύγχρονη γνώση και επιστηµονική ενηµέρωση. Γι' αυτό και η σύνταξη ενός Θεραπευτικού Οδηγού από ειδήµονες στην αντιµικροβιακή θεραπεία, είναι µεγάλη ευθύνη αφού αποσκοπεί στο «ευ ζήν» των αντιµικροβιακών φαρµάκων για το «ευ ζήν» των ασθενών. Το ΙΦΕΤ, στο πλαίσιο της παροχής επίσηµης και έγκυρης πληροφόρησης στους επιστήµονες του χώρου της υγείας, παραδίδει τον νέο «Οδηγό για τις Λοιµώξεις της Κοινότητας και τη Θεραπεία τους» στην ιατρική κοινότητα µε την πεποίθηση ότι η ορθολογική συνταγογραφία των αντιβιοτικών έχει πρωτεύουσα θέση στην καθηµερινή ιατρική πραγµατικότητα. Από το βήµα αυτό θα ήθελα να συγχαρώ την κ. Ελένη Γιαµαρέλλου, Kαθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών, καθώς και την κ. Κυριακή Κανελλακοπούλου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας, όπως και την κ. Αναστασία Αντωνιάδου, Λέκτορα Παθολογίας, για τη συγγραφή του Οδηγού. ρ Γ. ηµόπουλος Πρόεδρος ΙΦΕΤ 3

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 4 4

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Λοιµώξεις ανώτερου αναπνευστικού 6 Οξεία φαρυγγοαµυγδαλίτιδα 6 Παραρρινοκολπίτιδα 8 Οξεία µέση πυώδης ωτίτιδα 10 Λοιµώξεις κατώτερου αναπνευστικού 11 Παροξύνσεις χρονίας αποφρακτικής πνευµονοπάθειας 11 Πνευµονία 14 Λοιµώξεις ουρογεννητικού 18 Α. Γενική αντιµετώπιση 18 Β. Στρατηγική αντιµετώπισης µετά τη διακοπή της θεραπείας 20 Κολπίτιδα 24 Ουρηθρίτιδα 26 Προστατίτιδα 28 Αερόβιες λοιµώξεις µαλακών µορίων 30 οθιήνωση - Θυλακίτιδα - Ψευδάνθρακας 30 Ερυσίπελας - Κυτταρίτιδα 31 Μολυσµατικό κηρίο 32 Στρεπτοκοκκική γάγγραινα 33 Αναερόβιες λοιµώξεις µαλακών µορίων 34 Αεριογόνος γάγγραινα 34 Συνεργική γάγγραινα - νεκρωτική απονευρωσίτιδα 35 Γάγγραινα οσχέου 35 Λοιµώξεις από δήγµατα ανθρώπων και ζώων 36 Οστική λοίµωξη 37 Οξεία οστεοµυελίτιδα 37 Χρονία οστεοµυελίτιδα 38 ιαρροϊκό σύνδροµο 42 Οξύ 42 Χρόνιο 43 Βρουκέλλωση 44 5

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 6 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΟΞΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΟΑΜΥΓ ΑΛΙΤΙ Α Ελαφρά µορφή Χωρίς εξίδρωµα ή ελαφρά εξιδρωµατική µορφή, ή µε συνύπαρξη άλλων συµπτωµάτων (π.χ. ρινικός κατάρρους, βήχας): Είναι κατά κανόνα ιογενής. Σοβαρή µορφή Παρουσία πυώδους εξιδρώµατος, υψηλός πυρετός και διογκωµένοι, επώδυνοι λεµφαδένες µε απουσία βήχα: Ισχυρή υπόνοια λοίµωξης από β αιµολυτικό στρεπτόκοκκο οµάδος Α. Ουδεµία θεραπεία µε αντιβιοτικά Πενικιλλίνη V, 1.5 εκ. iu ανά 6-8ωρο x 10 ηµέρες po (τουλάχιστον µια ώρα προ του φαγητού) ή Νεώτερη µακρολίδη ι. Κλαριθροµυκίνη 500mg/12ωρο x 10 ηµέρες po ή ιι. Ροξιθροµυκίνη 150mg/12ωρο x 10 ηµέρες po ή ιιι. Αζιθροµυκίνη 500mg/24ωρο x 6 ηµέρες po ή ιv.μιντεκαµυκίνη 600mg/8ωρο x 10 ηµέρες po ή v. ιριθροµυκίνη 500mg x 24 ωρο x 10 ηµέρες po Σχόλια 6 1. Σε ποσοστό < 15% η κυνάγχη οφείλεται σε β-αιµολυτικό στρεπτόκοκκο. Σε ποσοστό > 80% είναι ιογενής και δεν πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά. 2. Είναι σκόπιµο στα παιδιά να γίνεται µία ταχεία δοκιµασία ανίχνευσης αντιγόνου του στρεπτόκοκκου π.χ. Strept test (στο ιατρείο του παιδιάτρου). Επί θετικού αποτελέσµατος δίδεται πενικιλλίνη V po, ενώ επί αρνητικού πρέπει να γίνεται στα παιδιά καλλιέργεια αµυγδαλικού επιχρίσµατος.

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 7 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ 3. Σύµφωνα µε τα εφαρµοζόµενα σήµερα τέσσερα κριτήρια του Centor, δηλαδή: α) πυρετός, β) πυώδες εξίδρωµα, γ) επώδυνοι τραχηλικοί λεµφαδένες, και δ) απουσία βήχα, είναι δυνατόν να αποφασίσει ο ιατρός την στρεπτοκοκκική αιτία της κυνάγχης ως ακολούθως: επί απουσίας όλων ή παρουσίας µόνον ενός κριτηρίου αποκλείεται ο β- αιµολυτικός στρεπτόκοκκος (και δεν χορηγούνται αντιβιοτικά), ενώ επί παρουσίας και των τεσσάρων κριτηρίων επιβεβαιώνεται. Επί υπάρξεως δύο ή τριών κριτηρίων πρέπει να γίνεται Strept test. 4. Σε νέα άτοµα έντονη εξιδρωµατική κυνάγχη µε συνοδό υψηλό πυρετό και τραχηλική λεµφαδενίτιδα κατά κανόνα αφορά λοιµώδη µονοπυρήνωση. 5. Στους ενήλικες, εφόσον δεν προϋπάρχει ιστορικό ρευµατικού πυρετού, δεν υπάρχει κίνδυνος ρευµατικού πυρετού µε προσβολή της καρδιάς µετά από στρεπτοκοκκική λοίµωξη. 6. Η θεραπευτική αγωγή µε κεφαλοσπορίνες ή µακρολίδες po επί 5ηµέρες (αντί των 10ηµερών) δεν στηρίζεται σε µελέτες βασισµένες σε ενδείξεις ( evidence based ) ως προς την επίπτωση ρευµατικού πυρετού και άρα είναι αδόκιµη. 7. Επί υπονοίας περιαµυγδαλικού αποστήµατος απαιτείται po χορήγηση αντιβιοτικού µε αντι-αναερόβιο και αντισταφυλοκοκκική δραστικότητα π.χ. αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ (625mg x 3 ή 1000mg x 3) ή κλινδαµυκίνη (600mg x 3) σε συνδυασµό µε χειρουργική παροχέτευση. 8 Επί υποτροπιαζούσης αλλά αποδεδειγ- µένης στρεπτοκοκκικής κυνάγχης µε αποτυχία στα κλασικά αντιβιοτικά, που εξακολουθούν και σήµερα να αποτελούν τη θεραπεία επιλογής (πενικιλλίνη V, µακρολίδες), ενδείκνυται η po χορήγηση κλινδαµυκίνης (600mg x 3) ή αµοξυκιλλίνης + κλαβουλανικού οξέος (625mg x 3 ή 1000mg x 3) ή αµπικιλλίνης + σουλµπακτάµης (375mg x 3). 9 Επί χορηγήσεως κλινδαµυκίνης θεωρείται σκόπιµη για την πρόληψη διαρροϊκού συνδρόµου η προσθήκη του Sαccharomyces bulardii po (Ultralevure 250mg x 2 x 3 po) µία ώρα πρό του φαγητού. 7

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 8 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙ Α Επιβεβαίωση µε διαφανοσκόπηση ή ακτινογραφία παραρρινίων κόλπων (διαπίστωση υδραερικών επιπέδων) ή µε CT σπλαχνικού κρανίου. Μετωπιαία κολπίτιδα σφηνοειδίτιδα Πυρετός > 38 C Θεραπεία Αµοξυκιλλίνη 1g x 3po ή Νεώτερη µακρολίδη Κλαριθροµυκίνη 500mg x 2 po ή Αζιθροµυκίνη 500mg / 24ωρο po ή Ροξιθροµυκίνη 150mg x 2 po ή Μιντεκαµυκίνη 600mg x 3 po ή ιριθροµυκίνη 500mg / 24 po ή Τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη 960mg x 2po ή Κεφαλοσπορίνη β γενεάς: Kεφακλόρη 1g x 3po ή Κεφπροζίλη 500mg x 2po ή Κεφατριζίνη 500mg x 2po ή Λορακαρµπέφη 400mg x 2po ή οξυκυκλίνη 100mg x 2 po ή Τελιθροµυκίνη 800mg x 1 po Οξεία µορφή (διάρκεια < 4 εβδοµάδες) Ιγµορίτιδα Ηθµοειδίτιδα Θεραπεία µόνον αν τα συµπτώµατα (κεφαλαλγία, οπισθορρινική έκκριση, ευαισθησία προσώπου, ένρινος οµιλία) επιµένουν 7 ηµέρες Υποξεία µρφή (διάρκεια 4-12 εβδοµάδες) ή Οξεία υποτροπιάζουσα µορφή (1-4 εβδοµάδες > 4 φορές / χρόνο) ή Χρόνια µορφή (> 12 εβδοµάδες) Αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 625 mg x 3po (ή 1000 mg x 3 po) Ένα από τα αντιβιοτικά για την οξεία µορφή σε συνδυασµό µε: Μετρονιδαζόλη 500mg x 2po ή Κλινδαµυκίνη 600mg x 3po x 4-6 εβδοµάδες ± C/T σπλαχνικού κρανίου ± παρακέντηση x 10 ηµέρες Χειρουργική αντιµετώπιση (υποχρεωτική για τη χρονία) 8

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 9 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Σχόλια 1. Η οξεία ηθµοειδίτιδα που ακολουθεί το κοινό κρυολόγηµα είναι βραχυχρόνια και δεν απαιτεί αντιβιοτικά. Γι αυτό, εφόσον ο ασθενής δεν έχει πυρετό, ή τοπικά σηµεία οιδήµατος και έντονη καφαλαλγία, συνιστάται αναµονή χωρίς αντιβιοτικά επί 7 ηµέρες και εφόσον η «ρινοπυόρροια» συνεχίζεται, τότε χορηγείται το κατάλληλο αντιβιοτικό. 2. εν έχουν καµµία αξία οι καλλιέργειες του ρινικού εκκρίµατος και του φάρυγγος διότι αποµονώνουν τα µικρόβια των φυσιολογικών χλωρίδων. 3. Στην οξεία παραρρινοκολπίτιδα ενοχοποιείται κατά κύριο λόγο ο πνευµονιόκκοκος και ο αιµόφιλος της ινφλουέντζας. 4. Στην υποξεία (υποτροπιάζουσα) και τη χρονία µορφή ενοχοποιούνται οι ίδιοι µικροοργανισµοί µε την οξεία αλλά συνυπάρχουν κατά κανόνα και αναερόβιοι µικροοργανισµοί. 5. Επί µη ανταποκρίσεως στην αναφερόµενη θεραπεία η επί επανειληµ- µένων υποτροπών κατά κανόνα απαιτείται διαγνωστική παρακέντηση του ιγµορείου για να ληφθούν αερόβιες και αναερόβιες καλλιέργειες ώστε η θεραπεία να µην είναι εµπειρική. 6. Επί πολλαπλών υποτροπών και υποψίας υποκειµένης χρονίας ιγµορίτιδας (η διάγνωση της χρονίας τίθεται µόνον ιστολογικά) απαιτείται χειρουργική αντιµετώπιση, σε συνδυασµό µε αντιβιοτικά, που θα επιλεγούν µε βάση τα αποτελέσµατα των διεγχειρητικών καλλιεργειών. 9

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 10 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ OΞΕΙΑ ΜΕΣΗ ΠΥΩ ΗΣ ΩΤΙΤΙ Α Αµοξυκιλλίνη 1 g x 3po ή Αµοξυκιλλίνη+κλαβουλανικό οξύ 625 mg x 3po (ή 1000 mg x 3 po) ή Κεφαλοσπορίνη β' γενεάς po (βλέπε παραρρινοκολπίτιδα) ή Κλαριθροµυκίνη 500 mg x 2 ή Aζιθροµυκίνη 500 mg/24ωρο Σχόλια 1. Η οξεία µέση πυώδης ωτίτιδα αφορά κατά κύριο λόγο τα παιδιά. 2. Η αναφερόµενη δοσολογία αφορά ενηλίκους ασθενείς (η δοσολογία της αµοξυκιλλίνης για τα παιδιά είναι 30 mg/kg/8ωρο po) 3. Απαιτείται διάρκεια θεραπείας 10 ηµερών (εξαίρεση η αζιθροµυκίνη που χορηγείται επί 6ήµερο). 4. Συνήθη µικροβιακά αίτια: Streprococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. 5. Επί παροξύνσεως χρόνιας µέσης πυώδους ωτίτιδας µε ρήξη τυµπάνου (I) η θεραπεία κατευθύνεται µόνον από τα αποτελέσµατα καλλιεργειών πύου, (II) η παρουσία χολοστεατώµατος επιβάλλει χειρουργική αντιµετώπιση. 6. Επί υποκειµένου σακχαρώδους διαβήτου απαιτείται διαφορική διαγνωστική από την «κακοήθη εξωτερική ωτίτιδα» αίτιο της οποίας είναι η Pseudomonas aeruginosa και η διάγνωση της οποίας τίθεται ωτοσκοπικά (παρουσία τυπικών σαρκίων στην οστεοχονδρική συνένωση). 7. Η χορήγηση νεωτέρων κινολονών ή po κεφαλοσπορίνης της γ' γενεάς (κεφιξίµη), απαιτεί απο- µόνωση του παθογόνου αιτίου µε καλλιέργειες και συνοδό αντιβιόγραµµα από το οποίο αποδεικνύεται ότι τα αναφερθέντα αντιµικροβιακά πλεονεκτούν in vitro. 10

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 11 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑΣ (ΧΑΠ) Πίνακας 1: Xαρακτηριστικά και ταξινόµηση ασθενών µε βρογχιτίδα σύµφωνα µε τις οδηγίες της Kαναδικής Eταιρείας Θώρακα και της Kαναδικής Eταιρείας Λοιµώξεων (Balter MS et al, Can Respir J 2003; 10:248-58) Oµάδα 0: Οξεία βρογχίτιδα Yγιή άτοµα χωρίς ιστορικό από το αναπνευστικό σύστηµα (περιλαµβάνονται καπνιστές και µη καπνιστές). Οµάδα 1: Aπλή χρονία βρογχίτιδα (χωρίς παράγοντες κινδύνου) α. Hλικία 65 ετών, και Παροξύνσεις 4/έτος, και FEV 1 > 50%, και Aπουσία συνυπαρχόντων νοσηµάτων β. Οµάδα 2: Επιπεπλεγµένη χρονία βρογχίτιδα Ηλικία > 65 ετών, και FEV I < 50% ή FEV I < 65% + συνυπάρχοντα νοσήµατα β ή Παροξύνσεις 4 / έτος Οµάδα 3: Επιπλεγµένη χρονία βρογχίτιδα µε συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου και συνυπάρχοντα νοσήµατα β. Hλικία > 65 ετών, και FEV 1 < 35% α Παράγοντες κινδύνου: Σηµαντικού βαθµού καρδιακή ανεπάρκεια, καχεξία, χρονία χρήση κορτικοειδών, οξυγονοθεραπεία κατ οίκον, µακρά διάρκεια εγκαταστάσεως XAΠ, συχνές παροξύνσεις XAΠ µε υπερπαραγωγή πτυέλων και σηµαντικού βαθµού επηρεασµό της αναπνευστικής λειτουργίας. β Συνυπάρχοντα νοσήµατα: Kαρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια. 11

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 12 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Πίνακας 2: Eπιλογή αντιµικροβιακής θεραπείας ασθενών µε παροξύνσεις χρονίας βρογχίτιδας σύµφωνα µε τις οδηγίες της Kαναδικής Eταιρείας Θώρακος και της Kαναδικής Eταιρείας Λοιµώξεων προσαρ- µοσµένες στα Eλληνικά επιδηµιολογικά δεδοµένα της αντοχής των µικροβίων στα αντιβιοτικά (Balter MS et al, Can Respir J 2003; 10: 248-58) Tαξινόµηση Πιθανό Παθογόνο Είδος θεραπείας Οµάδα 0 Ιοί Συµπτωµατική αγωγή (επί επιµονής των συµπτωµάτων > 14 ηµέρες α/α θώρακος) Κανένα αντιβιοτικό. Οµάδα 1 Haemophilus spp, Συµπτωµατική και αµοξυκιλλίνη ή Moraxella catarrhalis, κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς po ή νεώτερη Streptococcus pneumoniae, µακρολίδη, ή δοξυκυκλίνη (επί αποτυχίας Άτυπα βακτήρια. Ιοί αµοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ ή κετολίδη) Οµάδα 2 Haemophilus spp, Συµπτωµατική και αµοξυκιλλίνη ή M. catarrhalis, αµοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ S. pneumoniae, ή κετολίδη ή αναπνευστική κινολόνη Εντεροβακτηριακά (λεβοφλαξασίνη ή µοξιφλοξασίνη) (επί αποτυχίας ή ταχείας υποτροπής στο επόµενο τρίµηνο έλεγχος για αποικισµό από Pseudomonas aeruginosa ή άλλα είδη Pseudomonas µε ποσοτικές καλλιέργειες πτυέλων) Οµάδα 3 Haemophilus spp, Eν αναµονή καλλιέργειας πτυέλων και Moraxella catarrhalis, αντιβιογράµµατος, επί γνωστού αποικισµού Streptococcus pneumoniae, µε Pseudomonas spp αντιψευδοµοναδική Gram (-) βακτηρίδια κινολόνη (σιπροφλοξασίνη 750 χ 2mg) (Εντεροβακτηριακά, αλλιώς αναπνευστική κινολόνη. ± Pseudomonas aeruginosa) Σχόλια 12 1. H παρόξυνση χρονίας βρογχίτιδας απαιτεί την παρουσία και των 3 κριτηρίων κατά Anthonisen, δηλαδή δύσπνοια, παραγωγικό βήχα, και µεταβολή του χαρακτήρα των πτυέλων σε πυώδη. Eπί δύο κριτηρίων, το ένα υποχρεωτικά πρέπει να είναι η παρουσία πυωδών πτυέλων

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 13 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ώστε ο ασθενής να ωφεληθεί περισσότερο από την εφαρµογή αντι- µικροβιακής αγωγής (Anthonisen NR et al, Ann Intern Med 1987; 106: 196-204). 2. Στη θεραπεία πρέπει πάντοτε να λαµβάνεται υπόψη η αντιµικροβιακή αγωγή που έχει λάβει ο ασθενής το τελευταίο 3µηνο για οποιοδήποτε λόγο, έτσι ώστε µε βάση τις επιλογές που αναφέρονται, ο ασθενής να λάβει αντιµικροβιακή αγωγή από διαφορετική οµάδα αντιβιοτικών που δεν συµπίπτει µε αυτήν που έχει ήδη λάβει. 3. H διάρκεια της θεραπείας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 7 ηµέρες. 4. H ιδανική θεραπεία της παροξύνσης της χρονίας βρογχίτιδας πρέπει να παρέχει συµπτωµατική ανακούφιση, να προλαµβάνει την επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας και να ελαττώνει τον κίνδυνο µελλοντικών παροξύνσεων. Στηρίζεται στον συνδυασµό βρογχοδιασταλτικής θεραπείας, θεραπείας µε κορτικοειδή, αντιµικροβιακά και οξυγονοθεραπεία (GOLD II, updated 2003). 5. Παράγοντες που προδιαθέτουν στον αποικισµό µε Pseudomonas spp αφορούν: Bρογχεκτασίες, FEV 1 <35%, νοσηλεία σε MEΘ, συχνές νοσηλείες σε νοσοκοµεία, χρήση κορτικοειδών ή συχνή χρήση αντιµικροβιακών. 13

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 14 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Εξωνοσοκοµειακή κατ' οίκον νοσηλεία σε ενήλικες χωρίς συνοδό νοσηρότητα Α. Υγιείς Χωρίς προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών το τελευταίο 3µηνο Αµοξυκιλλίνη (1g/6ωρο po) ± Νεώτερη Μακρολίδη α Με προηγηθέντα αντιβιοτικά το τελευταίο 3µηνο Αµοξυκιλλίνη + Νεώτερη Μακρολίδη βγδ ή Κετολίδη (800mg/24ωρο po) γδ α Η µακρολίδη προστίθεται επί ισχυρής υποψίας πνευµονίας από Mycoplasma pneumoniae ή Chlamydia pneumoniae β Αζιθροµυκίνη 500 mg/24ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 500 mg/12ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 1000 mg/24ωρο po (2 δισκία 500 mg παρατεινόµενης αποδέσµευσης). γ Τα δύο αυτά θεραπευτικά σχήµατα δίδονται εναλλακτικά εφόσον δεν έχουν χορηγηθεί τα αντιβιοτικά αυτά το τελευταίο 3µηνο. Σε περίπτωση που και τα τρία αναγραφόµενα αντιβιοτικά έχουν ήδη χορηγηθεί το τελευταίο 3µηνο, τότε µπορεί να δοθεί µια αναπνευστική κινολόνη (Λεβοφλοξασίνη 750 mg/24ωρο po ή Μοξιφλοφασίνη 400 mg/24ωρο po), µε την προϋπόθεση ότι δεν έχει ήδη προηγηθεί χορήγηση οποιασδήποτε κινολόνης το τελευταίο 3µηνο (ακόµη και για ουρολοίµωξη). δ Η διάρκεια της θεραπείας είναι γενικά 10 ηµέρες. 14

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 15 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Εξωνοσοκοµειακή κατ' οίκον νοσηλεία σε ενήλικες µε συνοδό νοσηρότητα Β. Με συνοδό νοσηρότητα ΧΑΠ, σακχαρώδης διαβήτης, κακοήθεις νεοπλασίες, αλκοολισµός, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια Χωρίς προηγηθείσα θεραπεία µε αντιβιοτικά το τελευταίο 3µηνο Αµοξυκιλίνη (1g/6ωρο po) + Νεώτερη Mακρολίδη α ή Κετολίδη (800mg/24ωρο po) Με προηγηθέντα αντιβιοτικά το τελευταίο 3µηνο Κετολίδη β (800mg/24ωρο po) ή Αναπνευστική Κινολόνη βγ Γ. Με υποψία εισροφήσεως Ένδειξη για νοσοκοµειακή νοσηλεία α Αζιθροµυκίνη 500 mg/24ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 500 mg/12ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 1000 mg/24ωρο po (2 δισκία 500 mg παρατεινόµενης αποδέσµευσης) ή 500 mg/12ωρο po. β Να δίνονται εναλλακτικά αναλόγως µε το αντιβιοτικό που έχει ήδη χορηγηθεί το προηγούµενο 3µηνο. γ Λεβοφλοξασίνη 750mg/24ωρο po ή Μοξιφλοφασίνη 400mg/24ωρο po 15

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 16 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Σχόλια 1. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 10 ηµέρες (µε εξαίρεση την κετολίδη που χορηγείται επί 5 ηµέρες) 2. Τα συχνότερα αίτια πνευµονίας της κοινότητας είναι: Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis Legionella spp (απαιτεί επιδηµιολογικό ιστορικό) Αναερόβια (εισρόφηση, αλκοολισµός, επιληψία, µυασθένεια, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, διαµονή σε ιδρύµατα π.χ.οίκους ευγηρίας) Staphylococcus aureus (ισχυρή υποψία µετά από νόσηση από ιό ινφλουέντζας ή επιδηµία γρίππης: απαιτεί είσοδο στο νοσοκοµείο) 3. Οι νεώτερες κινολόνες (Μοξιφλοξασίνη-Λεβοφλοξασίνη) διαθέτουν ισχυρή in vitro δραστικότητα στα Εντεροβακτηριακά, τους Αιµόφιλους αλλά και τους Πνευµονιοκόκκους, περιλαµβανοµένων και των στελεχών των ανθεκτικών στη πενικιλλίνη. εν αποτελούν εν τούτοις αντιµικροβιακά φάρµακα πρώτης επιλογής στη θεραπεία της εξωνοσοκοµειακής πνευµονίας η οποία νοσηλεύεται κατ' οίκον ή στο νοσοκοµείο, διότι στην Ελλάδα δεν έχουν ακόµα αποµονωθεί στελέχη Streptococcus pneumoniae µε υψηλή αντοχή στην πενικιλλίνη (MIC > 4 µg/ml) και γι αυτό επιβάλλεται να διαφυλαχθούν ώστε να παραµείνουν δραστικές έναντι των πνευµονιοκόκκων στο µέλλον. Η χορήγησή τους συνιστάται µόνον όταν υπάρχει ιστορικό σοβαρής αντιδράσεως υπευρευαισθησίας (αφυλακτική αντίδραση εκδηλούµενη µε οίδηµα λάρυγγος βρογχόσπασµο ή shock) στις β-λακτάµες ή επί αποµονώσεως στις καλλιέργειες στελέχους πνευµονιοκόκκου µε υψηλή αντοχή στην πενικιλλίνη (MIC >4µg/ml) ή εφόσον κετολίδες και µακρολίδες έχουν χορηγηθεί το τελευταίο 3µηνο. 16

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 17 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Αξιολόγηση της βαρύτητας της εξωνοσοκοµειακής πνευµονίας µε την κλίµακα CURB-65 α προκειµένου να γίνει είσοδος του ασθενή στο νοσοκοµείο Σύγχυση β Ουρία >40 mg/dl Aναπνοές 30/min Συστολική Πίεση < 90 mmhg ή ιαστολική 60 mmhg Ηλικία 65 ετών 0 ή 1 2 3 ή περισσότερα Οµάδα 1 Χαµηλή θνητότητα (1,5%) Οµάδα 2 Μέτρια θνητότητα (9,2%) Οµάδα 3 Υψηλή θνητότητα (22%) Θεραπεία κατ' οίκον Νοσοκοµειακή επίβλεψη α Βραχεία παραµονη στο νοσοκοµείο β Τακτική παρακολούθηση στο Εξωτερικό Ιατρείο του νοσοκοµείου Εισαγωγή και αντι- µετώπιση στο νοσοκοµείο ως σοβαρή πνευµονία Προσοχή για τυχόν ένδειξη εισαγωγής στη ΜΕΘ, ιδίως αν πρόκειται για βαθµολογία 4 ή 5 α Η βαρύτητα της πνευµονίας η οποία συνδέεται άµεσα και µε τη θνητότητα, έχει αξιολογηθεί µε πολλά συστήµατα βαθµολόγησης. Απλούστερη και πρακτικότερη θεωρείται η βαθµολόγηση της βαρύτητας µε την κλίµακα CURB-65 η οποία αποτελεί και την ακροστοιχίδα των αγγλικών λέξεων (Confusion, Βlood Urea, Respiratory rate, Blood pressure) και την ηλικία 65 ετών. Αναλόγως της βαθµολογίας η οποία προκύπτει από την κλίµακα, συνιστάται η κατ' οίκον νοσηλεία ή η είσοδος του ασθενούς στο νοσοκοµείο. Η κλίµακα αναγράφεται υπό τη µορφή αλγορίθµου και κάθε παράµετρος βαθµολογείται µε τη µονάδα. β Η νοητική σύγχυση εκτιµάται µε την κλίµακα της Γλασκώβης ( 8) 17

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 18 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΛOIMΩΞEIΣ OYPOΓΕΝΝΗTIKOY Α. Γενική αντιµετώπιση Συµπτωµατολογία κυστίτιδας Άνδρες: 2-3 εβδοµάδες θεραπεία Γυναίκες: 3ήµερο σχήµα Γυναίκες: 7ήµερο σχήµα Γυναίκες: εφάπαξ σχήµα Eπιλογή αντιβιοτικών µε βάση το Σχόλιο Νο 6 Άµεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού, έλεγχος προστάτου Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη (960mg x 2 po) ή Nεώτερη κινολόνη (Nορφλοξασίνη 400mg x 2po ή Oφλοξασίνη 100mg x 2po ή Πεφλοξασίνη 200mg x 2 po ή Σιπροφλοξασίνη 250mg x 2 po) Aµοξυκιλλίνη (1g x 3 po) ή Nιτροφουραντοΐνη (100mg x 3 po) Φωσφοµυκίνη-τροµεταµόλη 3g po σε εφάπαξ δόση Aσυµπτωµατική βακτηριουρία Aπεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού και γυναικολογική εξέταση µετά την α υποτροπή Mόνιµος ουροκαθετήρας Eγκυµοσύνη Παιδιά Aνδρες Υπερήλικες Σακχαρώδης διαβήτης Aνοσοκατεσταλ- µένοι Kαµµία θεραπεία Bλέπε σχόλια 18

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 19 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Α. Γενική αντιµετώπιση Oξεία πυελονεφρίτιδα Mικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας Kαλλιέργεια ούρων Άµεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού: Α/α ΝΟΚ, υπερηχογράφηµα, πυελογραφία ιαµένει σπίτι του εν έχει κάνει χρήση αντιβιοτικών το τελευταίο 3µηνο ή δεν έχει νοσηλευθεί σε νοσοκοµείο στο πρόσφατο παρελθόν Eνδοµυϊκή χορήγηση: Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη (480mg/12ωρο) ή Kεφαλοσπορίνη α γενιάς - Kεφαζολίνη 1g/8ωρο im ή Aµινογλυκοσίδη - Γενταµικίνη 80mg/8ωρο ή 240mg/24ωρο - Nετιλµικίνη 150mg/12ωρο ή 300mg/24ωρο - Tοµπραµυκίνη 80mg/8ωρο ή 240mg/24ωρο - Aµικασίνη 500mg/12ωρο ή 1000mg/24ωρο Έχει κάνει χρήση αντιβιοτικών στο πρόσφατο παρελθόν ή έχει νοσηλευθεί σε νοσοκοµείο στο πρόσφατο παρελθόν Eνδοµυϊκή χορήγηση: Kεφαλοσπορίνη β γενεάς Kεφαµανδόλη 1g x 3 ή Kεφουροξίµη 750mg x 2 ή Kεφορανίδη 1g x 2 ή Kεφοξιτίνη 1g x 3 ή Aµινογλυκοσίδη (βλέπε πιο πάνω στην ίδια σελίδα) ή Nεώτερη κινολόνη po (βλέπε σ. 18) 19

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 20 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Β. Στρατηγική παρακολούθησης µετά τη διακοπή της θεραπείας Kαλλιέργεια ούρων µετά µία εβδοµάδα και ένα µήνα Στείρα: Eπανάληψη µετά 3µηνο Στείρα: ιακόπτεται η παρακολούθηση Γυναίκες Θετική: Eάν οι συµπτωµατικές υποτροπές ή οι επαναλοιµώξεις είναι 3 επεισόδια το 6µηνο, σκέψη για χηµειοπροφύλαξη ή χηµειοκαταστολή Βλέπε σχόλια Aπεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (νοκ, υπερηχογράφηµα, πυελογραφία): Θετικός Αρµοδιότητα ουρολόγου ή και γυναικολόγου Στείρα: Συνιστάται παρακολούθηση κατά τακτά χρονικά διαστήµατα Άνδρες Θετική: Βλέπε σχόλια Aπεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού (νοκ, υπερηχογράφηµα, πυελογραφία): Θετικός Αρµοδιότητα ουρολόγου Σχόλια 1. Yποτροπιάζουσα ουρολοίµωξη µε συµπτωµατολογία κυστίτιδας ( 3 επεισόδια το 6µηνο) α) Γυναίκες (> 95% αφορά το κατώτερο ουροποιητικό) Kατάλληλα φάρµακα:tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη ή νεότερη κινολόνη x 3ήµερο ή νιτροφουραντοΐνη x 7 ηµέρες. 20

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 21 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Έλεγχος ουροποιητικού: Eάν αποβεί αρνητικός και το ιστορικό συνηγορεί ότι συνδέεται µε το sex, χρειάζεται sex-προφύλαξη (π.χ. 50mg νιτροφουραντοΐνη ή 240mg τριµεθοπρίµη-σουλφα- µεθοξαζόλη µετά το sex). Eάν οι υποτροπές είναι περισσότερες από τρεις το 6µηνο: Σκέψη για προφύλαξη 6-12 µήνες µε νιτροφουράνια 50mg/ 24ωρο, ή τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη 240-480mg/ 24ωρο, ή νορφλοξασίνη 200mg/24ωρο ή οφλοξασίνη 100 mg/ 24ωρο ή σιπροφλοξασίνη 125 mg/24ωρο (προ της νυκτερινής κατακλίσεως). β) Άνδρες (>95% αφορά το ανώτερο ουροποιητικό) Ήδη µε το πρώτο επεισόδιο υποβάλλονται στον ακόλουθο έλεγχο: Υπερηχογράφηµα νεφρών-προστάτη, ενδοφλέβια πυελογραφία, δακτυλική εξέταση προστάτη, βιοχηµικός έλεγχος νεφρικής λειτουργίας A επεισόδιο: Θεραπεία 14 ηµερών. Παρακολούθηση 12 µηνών µε καλλιέργεια ούρων ανά δίµηνο Πρώτη υποτροπή: Θεραπεία 6 εβδοµάδων. Παρακολούθηση 12 µηνών µε καλλιέργεια ούρων ανά δίµηνο. 2. Oξεία πυελονεφρίτιδα ιάρκεια θεραπείας: 10 ηµέρες (µετάπτωση σε po αγωγή µετά την πτώση του πυρετού). Επί διαταραχής των ζωτικών σηµείων και υποψία σήψεως, άµεση εισαγωγή στο νοσοκοµείο. 3. Xρονία πυελονεφρίτιδα Eπιβεβαίωση µε συµβατά ακτινολογικά ευρήµατα. Kατασταλτική θεραπεία 12 έως 24 µηνών. Tης καταστολής πάντοτε προηγείται θεραπεία του οξέος επεισοδίου επί 4-6 εβδοµάδες (κατάλληλα για καταστολή είναι: τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη, νεώτερες κινολόνες). 4. Aσυµπτωµατική βακτηριουρία (δεν περιλαµβάνονται οι ασθενείς µε µόνιµο ουροκαθετήρα) Aπαιτείται: ακτυλική εξέταση προστάτου Yπερηχογράφηµα νεφρών-προστάτου (διορθικό) και ελάσσονος πυέλου (γυναίκες) Eνδοφλέβια πυελογραφία-απεκκριτική κυστεογραφία 21

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 22 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Γυναικολογική εξέταση Έλεγχος για κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση στα βρέφη και παιδιά (ανιούσα πυελογραφία-ραδιοϊσοτοπική πυελογραφία) Eάν τα ευρήµατα είναι αρνητικά: Θεραπεία 2-3 εβδοµάδες. Eπί υποτροπής ουδεµία θεραπεία, παρά µόνο παρακολούθηση. 5. Eιδικές περιπτώσεις ασυµπτωµατικής βακτηριουρίας Kύηση: Bραχέα 5ήµερα σχήµατα µε po αµοξικυλλίνη ή κεφαλεξίνη ή νιτροφουράνια. Παρακολούθηση µε καλλιέργειες ούρων/15ήµερο. Eπί υποτροπής εκ νέου βραχύ σχήµα. Eάν οι υποτροπές είναι συχνές προφύλαξη συνεχής µε νιτροφουράνια (50mg/24ωρο) ή κεφαλεξίνη (500mg/24ωρο). Yπερήλικες: Oυδεµία θεραπεία. ιαβητικοί: Ουδεµία θεραπεία. Bρέφη-Παιδιά: Eάν ο έλεγχος για κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση είναι αρνητικός τότε θεραπεία 3 εβδοµάδων. Eάν θετικός 2-3 χρόνια συνεχή αγωγή µε τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθαξαζόλη (S.O.S συνεργασία µε παιδίατρο και ουρολόγο επί παλινδροµήσεως >3ου βαθµού). Aνοσοκατεσταλµένοι: Θεραπεία 4-6 εβδοµάδων Aσθενείς µε µόνιµο ουροκαθετήρα: Xορηγείται βραχεία θεραπεία (3ήµερη) µόνον επί συµπτωµάτων. εν χορηγείται αντιβιοτικό κατά την αλλαγή του καθετήρα Foley (εκτός επί τραυµατισµού). H επιλογή αντιβιοτικού πρέπει να βασίζεται σε καλλιέργεια ούρων που λαµβάνεται µέσω του καθετήρα Foley (χωρίς να αποσυνδέεται από τον ουροσυλλέκτη) ανά τακτά διαστήµατα. 22 6. Kλιµάκωση αντιµικροβιακών φαρµάκων για τη θεραπεία ουρολοιµώξεων: Επιλέγεται αυτό που βρίσκεται υψηλότερα στην κλίµακα και έχει γνωστή ή πιθανολογούµενη ευαισθησία 1. Aµπικιλλίνη ή αµοξυκιλλίνη 2. Mεσιλλινάµη 3. Nιτροφουράνια α 4. Φωσφοµυκίνη-τροµεταµόλη α 5. Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθαξαζόλη 6. Kεφαλοσπορίνες α γενεάς (κεφαλεξίνη, κεφαδροξίλη) 7. Aµοξυλιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ ή αµπικιλλίνη + σουλµπακτάµη

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 23 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ 8. Kεφαλοσπορίνες β γενεάς (κεφακλόρη, κεφατριζίνη, κεφουροξί- µη-αξετίλ, λορακαρµπέφη, κεφπροζίλη) 9. Γενταµικίνη-Tοµπραµυκίνη-Nετιλµικίνη-Aµικασίνη β 10. Nεώτερες κινολόνες (νορφλοξασίνη-σιπροφλοξασίνη-οφλοξασίνη) γ 11. Kεφαλοσπορίνες γ γενεάς από του στόµατος (κεφιξίµη) γ α Mόνο για λοιµώξεις των κατωτέρων ουροφόρων οδών β Οι αµινογλυκοσίδες χορηγούνται και σε εφάπαξ ηµερήσια δόση γ H χορήγηση τους απαιτεί ειδικό συνταγολόγιο στο οποίο πρέπει να δικαιολογείται από τον θεράποντα το αίτηµά του. 23

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 24 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ KOΛΠITI Α Candida albicans Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Xαρακτηριστικό λευκωπό έκκριµα παχύρευστο σαν «κοµµένο τυρί» Eρυθρότητα Έντονος κνησµός Eρυθρότητα Έκκριµα κιτρινοπράσινο Oσµή ιχθύος Έκκριµα γκρίζο, λεπτόρευστο, αφρώδες Mετρονιδαζόλη 500mg χ 3po χ 7 ηµέρες Yποτροπιάζουσα (βλέπε σχόλια) α προσβολή ή σποραδικές προσβολές Kετοκοναζόλη 200mg po χ 5 ηµέρες ή Φλουκοναζόλη 200mg po εφάπαξ ή Iτρακοναζόλη 200mg po εφάπαξ Σχόλια 1. Tα Gram-αρνητικά βακτηρίδια (π.χ. Escherichia coli, Proteus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp) δεν αποτελούν αίτιο κολπίτιδας και εποµένως δεν θεραπεύονται. 2. Eπί κολπίτιδας µε αίτιο την Trichomonas vaginalis ή την Gardnerella vaginalis, λαµβάνει συγχρόνως την ίδια θεραπεία και ο σεξουαλικός σύντροφος. Aυτό δεν ισχύει εφόσον αίτιο είναι η Candida albicans (εκτός αν ο σύντροφος έχει µυκητιασική βαλανοποσθίτιδα). 24

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 25 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ 3. Σε κολπίτιδα από Gardnerella είναι χαρακτηριστική (i) η απουσία των πυοσφαιρίων στο άµεσο παρασκεύασµα και την Gram χρώση, και (ii) η παρουσία των αποκαλούµενων «clue cells» στην άµεση κατά Gram χρώση (επιθηλιακά κύτταρα καλυπτόµενα από Gram αρνητικά κοκκοβακτηρίδια). 4. Σε πολλές γυναίκες παρατηρείται «αλλεργική κολπίτιδα» ως αποτέλεσµα της χρήσεως αρωµάτων και αρωµατικών σαπουνιών, ενδοκολπικών πλύσεων, συνθετικών εσωρούχων όπως και µονίµου χρήσεως «σερβιετών». 5. Σε υποτροπιάζουσα µυκητιασική κολπίτιδα συνιστάται (i) έλεγχος για σακχαρώδη διαβήτη, (ii) αποφυγή υγρασίας (στενά παντελόνια, στέγνωµα στον ήλιο µε βρεγµένο από τη θάλασσα µαγιό), (iii) έλεγχος του σεξουαλικού συντρόφου για µυκητιασική βαλανοποσθίτιδα, (iv) 15 ηµέρες θεραπεία po + 150mg fluconazole άπαξ εβδοµαδιαίως για 6 µήνες + τυποποίηση της Candida [π.χ. η Candida glabrata δεν ανταποκρίνεται στην φλουκοναζόλη και τις αζόλες γενικά. Στην περίπτωση αυτή δίδονται ενδοκολπικά υπόθετα βορικού οξέος (600 mg/24ωρο x 6 µήνες) (σύµφωνα µε τις οδηγίες της Αµερικανικής Εταρείας Λοιµώξεων - Ιανουάριος 2004)]. 6. Πάντοτε απαιτείται έλεγχος για συνυπάρχουσα τραχηλίτιδα, και επί συµβατών ευρηµάτων στην κολπική εξέταση αναζητούνται Chlamydia, Neisseria gonorrhoea, HPV και HSV. 7. Eπί αποµονώσεως χλαµυδίων στον τράχηλο απαιτείται έλεγχος για συνυπάρχουσα σαλπιγγίτιδα (και έλεγχος/θεραπεία του σεξουαλικού συντρόφου). 25

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 26 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ OYPHΘPITI Α Γονοκοκκική Mετα-γονοκοκκική Mη γονοκοκκική 1. Chlamydia trachomatis 2. Ureaplasma urealyticum Xαρακτηριστική η πυώδης έκκριση και η παρουσία Gram(-) ενδοκυτταρίων διπλοκόκκων στην άµεση κατά Gram χρώση Aµοξυκιλλίνη 3g po εφάπαξ ή Σπεκτινοµυκίνη 2g im εφάπαξ ή Kεφτριαξόνη 125mg εφάπαξ ή Nεότερη κινολόνη Σιπροφλοξασίνη 500mg po εφάπαξ ή Oφλοξασίνη 400mg po εφάπαξ ή Πεφλοξασίνη 400mg po εφάπαξ ή Nορφλοξασίνη 800mg po εφάπαξ Xαρακτηριστική η πρωινή ορώδης έκκριση και η παρουσία πυοσφαιρίων στην κατά Gram χρώση (>5κοπ) οξυκυκλίνη 100mg x 2 po x 10ηµέρες ή Mακρολίδια Kλαριθροµυκίνη 500mg x 2po x 10ηµέρες ή Pοξιθροµυκίνη 150mg x 2po x 10ηµέρες ή Aζιθροµυκίνη 500mg x 1 po x 6ηµέρες Aκολούθως οξυκυκλίνη 100mg x 2po x 10ηµέρες (λόγω πιθανότητας σύγχρονης µετάδοσης Xλαµυδίων ή/και Oυρεαπλάσµατος) 26

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 27 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σχόλια 1. Tα Gram-αρνητικά βακτηρίδια (π.χ. Kολοβακτηρίδια, Πρωτείς, Kλεµπσιέλλες, Ψευδοµονάδες) δεν αποτελούν αίτιο ουρηθρίτιδας έστω και εάν αποµονώνονται στις καλλιέργειες. 2. Eµµένουσα ή υποτροπιάζουσα ουρηθρίτιδα δυνατόν να υποκρύπτει χρονία προστατίτιδα 3. O προσδιορισµός τίτλου αντισωµάτων στον ορό έναντι των Chlamydia trachomatis δεν έχει διαγνωστική αξία. 4. Προσοχή να µη διαφύγει υποτροπιάζων έρπης, συφιλιδικό έλκος, µυκητιασική βαλανοποσθίτιδα. 5. Eπί γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας πρέπει να γίνεται επανέλεγχος µε καλλιέργειες 3-7 ηµέρες µετά το τέλος της θεραπείας. 6. Eίναι απαραίτητη και η σύγχρονη θεραπεία του σεξουαλικού συντρόφου για κάθε αίτιο ουρηθρίτιδας. 27

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 28 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠPOΣTATITI Α Yπερηχογράφηµα νεφρών-ουροδόχου κύστεως-διορθικό προστάτου Λήψη προστατικού εκκρίµατος κατά Stamey-Meares Eπί θετικής καλλιεργείας ούρων δίδεται βραχεία θεραπεία (3-5 ηµέρες) µε ένα αντιµικροβιακό που δεν συγκεντρώνεται στον προστάτη (π.χ. νιτροφουράνια) και αφού αποστειρωθούν τα ούρα γίνεται η λήψη προστατικού εκκρίµατος κατά Stamey-Meares (βλέπε Εικόνα 1) Βακτηριακή (Escherichia coli) Mη Βακτηριακή (Xλαµύδια ή Oυρεάπλασµα) Σύνδροµο χρονίου πυελικού άλγους (προστάτωση ή προστατοδυνία) Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθαξαζόλη (960mg x 2 per os) Kινολόνη Nορφλοξασίνη 400mg x 2 ή Σιπροφλοξασίνη 500mg x 2 ή Oφλοξασίνη 200mg x 2 ή Πεφλοξασίνη 400mg x 2 χ 4-6 εβδοµάδες οξυκυκλίνη 100mg x 2 ή Kλαριθροµυκίνη 500mg x 2 ή χ 4-6 εβδοµάδες Ψυχολογική υποστήριξη ± H 1 αναστολείς ± Aντιφλεγµονώδη µη στερινοειδή 28

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 29 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Σχόλια 1. Σύµφωνα µε το International Prostatitis Colaborative Network, η σύγχρονη ταξινόµηση των κλινικών µορφών της προστατίτιδας διακρίνει 4 κατηγορίες της νόσου: Κατηγορία Ι: Οξεία προστατίτιδα. Συνυπάρχει πυουρία και βακτηριουρία. Κατηγορία ΙΙ: Χρονία βακτηριακή προστατίτιδα. Αφορά σε χρονία φλεγµονή του προστάτη µε υποτροπιάζουσες ουρολοιµώξεις από τον ίδιο µικροοργανισµό. Κατηγορία ΙΙΙ: Σύνδροµο χρονίου πυελικού άλγους. ιαιρείται σε ΙΙΙα: φλεγµονώδες σύνδροµο µε παρουσία πυοσφαιρίων στο EPS ή το VB 3 ή το σπέρµα, και σε ΙΙΙβ: µη φλεγµονώδες σύνδροµο χωρίς πυοσφαίρια στο EPS ή το VB 3. Η κατηγορία αυτή αντιστοιχεί στην προστατοδυνία ή προστάτωση. Κατηγορία IV: Ασυµπτωµατική φλεγµονώδης προστατίτιδα. Αφορά σε ενδείξεις φλεγµονής ή/και λοίµωξης σε βιοψία προστάτη, στο σπέρµα, στο EPS και το VB 3, χωρίς συµπτώµατα. Στην κατηγορία αυτή (που απαιτεί δ.δ. από το Ca του προστάτη) δίδονται κατά κρίση αντιβιοτικά. 2. Eίναι σκόπιµη η αποφυγή οινοπνευµατωδών και τροφών µε καρυκεύ- µατα. 3. Eπιβάλλεται η αποφυγή οδηγήσης µε «µηχανάκι». Eικόνα 1: Λήψη προστατικού δείγµατος κατά Stamey-Mears VB 1 VB 2 EPS VB 3 Kένωση κύστεως (~200ml) είγµα στην έναρξη της ούρησης (10ml) ιακοπή ουρήσεως Μάλαξη προστάτου είγµα από το µέσο της ούρησης (10ml) Προστατικό έκκριµα Ούρηση είγµα ούρων αµέσως µετά τη µάλαξη του προστάτου (10ml) OYPHΘPA ΟΥΡΟ ΟΧΟΣ ΚΥΣΤΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ VB 1 =Voided Bladder 1, VB 2 = Voided Bladder 2, EPS=Expressed Prostate Secretions, VB 3 = Voided Bladder 3 (αντιπροσωπεύει έµµεσα προστατικό έκκριµα) Κριτήρια διαγνώσεως: Εάν ο αριθµός µικροβίων στο EPS ή/και VB 3 > VB 2 και VB 1 κατά 1 log τίθεται η διάγνωση του παθογόνου. 29

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 30 ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΟΘΙΗΝΩΣΗ - ΘΥΛΑΚΙΤΙ Α - ΨΕΥ ΑΝΘΡΑΚΑΣ Αίτιο: Staphylococcus aureus Xωρίς πυρετό - Χωρίς κυτταρίτιδα - Εκτός περιοχής προσώπου εν είναι ψευδάνθρακας Πυρετός και κυτταρίτιδα ή περιοχή προσώπου ή ψευδάνθρακας Αυτοπαροχέτευση Ιαση Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη (κλοξακιλλίνη ή δικλοξακιλλίνη 1g χ 3po) ή Φουσιδικό οξύ 500mg χ 3po ή Κλινδαµυκίνη 600mg χ 3po Σχόλια 30 1. Η πολλαπλή εν τω βάθει θυλακίτιδα του γενείου καλείται σύκωση 2. Επί συχνών υποτροπών έλεγχος µε καλλιέργειες για φορεία Staphylococcus aureus, λανθάνοντος σακχαρώδους διαβήτου και υπογαµµασφαιριναιµίας. Αν ο ασθενής είναι φορέας S.aureus γίνεται προσπάθεια εξαλείψεως της φορείας µε τα ακόλουθα µέτρα: Α. Mupirocin τοπικά στους ρώθωνες χ 7 ηµέρες (2-3 φορές / 24ωρο) Β. Πλύσιµο σώµατος µε αλκοολούχο χλωρεξιδίνη Γ. Πλύσιµο χεριών µε αλκοολούχο χλωρεξιδίνη µετά την περιποίηση των βλαβών και κυρίως αποφυγή της µεταφοράς µικροβίων από την βλάβη σε άλλη περιοχή του σώµατος µε τα χέρια (αυτοεµβολιασµός). 3. Η διάρκεια θεραπείας εξαρτάται από τη βαρύτητα της λοιµώξεως και της υποκειµένης νόσου (πχ. σακχαρώδης διαβήτης) και κυµαίνεται από 5-14 ηµέρες).

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 31 ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΕΡΥΣΙΠΕΛΑΣ - ΚΥΤΤΑΡΙΤΙ Α Φλεγµονή δέρµατος µε σαφή όχθο από το υγιές δέρµα (ερυσίπελας) ή φλοιός πορτοκαλιού (κυτταρίτιδα) Αίτιο: β-αιµολυτικός Στρεπτόκοκκος οµάδος Α, σπανίως C ή G ή Staphylococcus aureus ( 10%) ΘΕΡΑΠΕΙΑ α. Πρώτη προσβολή β.υποτροπιάζον ερυσίπελας Πενικιλλίνη V (για ήπιες περιπτώσεις) 1.5εκ ui χ 4po ή Αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 625mg χ 3po (ή 1000 mg x 3 po) ή Μακρολίδη Ροξιθροµυκίνη 150mg χ 2po ή Κλαριθροµυκίνη 500mg χ 2po ή Αζιθροµυκίνη 500mg/24ωρο ιρυθροµυκίνη 250mg χ 2 po Κλινδαµυκίνη 600mg χ 3 po ιάρκεια θεραπείας: ύο εβδοµάδες (η αζιθροµυκίνη θα δοθεί επί 10ήµερο) Μετά τη θεραπεία οξείας φάσεως γίνεται πρόληψη µε Βενζαθενική Πενικιλλίνη (Penadur) 2.4-3.6 εκ. ui IM [1.2-1.8 εκ. ui συγχρόνως σε κάθε γλουτό κάθε 3 εβδοµάδες και µακροχρονίως (για > 6 µήνες)]. Εναλλακτικώς: Πενικιλλίνη V 1,5 εκ. iu po, ανά 12ωρο (µια ώρα προ του φαγητού) και µακροχρονίως ( 6 µήνες) Σχόλια: 1. Αν η κυτταρίτιδα αφορά το πρόσωπο ή συνοδεύεται από υψηλό πυρετό η θεραπεία πρέπει να γίνεται IV. Eποµένως πιθανώς να απαιτείται είσοδος στο νοσοκοµείο. 2. Οι β-λακτάµες αποτελούν τα αντιβιοτικά επιλογής. 31

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 32 ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟ ΚΗΡΙΟ Προσβάλλει κυρίως τα παιδιά Αίτιο β-αιµολυτικός Στρεπτόκοκκος οµάδος A (90%) Staphylococcus aureus (10%) Kλινική εικόνα Φυσαλίδες: φλύκταινες (κατανοµή στα γυµνά σηµεία του σώµατοςσπανιώτερα στο πρόσωπο): ρήξη και σχηµατισµός κιτρινόφαιης εφελκίδας (Bλέπε σχόλια). Θεραπεία (10ήµερη διάρκεια) Yπόνοια στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας Yπόνοια σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας Πενικιλλίνη V ή Mακρολίδια po (Bλέπε ερυσίπελας) Aµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 625mg x 3po ή Aµπικιλλίνη + σουλµπακτάµη 375mg x 3po ή Kλινδαµυκίνη 600mg x 3po Σχόλια Aν το µολυσµατικό κηρίο είναι σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας, οι φυσαλίδες εξελίσσονται ταχέως σε µεγάλες ποµφόλυγες µε κίτρινο υγρό, οι οποίες µετά τη ρήξη τους σχηµατίζουν λεπτές καφεοειδείς εφελκίδες. 32

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 33 ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ (Flesh eating disease) Kυτταρίτιδα µε ταχεία επέκταση που προκαλεί νέκρωση υποδορίου και απονευρώσεων Αίτιο: β-αµολυτικός στρεπτόκοκκος οµάδος Α µε παραγωγή υπεραντιγόνων (super-antigens). S.O.S. αρχικά προεξάρχει ο πόνος χωρίς εµφανή κλινικά σηµεία Θεραπεία Απαιτεί άµεση είσοδος στο νοσοκοµείο και αντιµετώπιση µε: Xειρουργικό καθαρισµό Πενικιλλίνη G + Κλινδαµυκίνη IV Ανοσοσφαιρίνη Σχόλια Προσφάτως έχει περιγραφεί σε ασθενείς της κοινότητας παρόµοιο σύνδροµο, θανατηφόρο, από Staphylococcus aureus. 33

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 34 ΑΝΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΑNAEPOBIEΣ ΛOIMΩΞEIΣ MAΛAKΩN MOPIΩN A. AEPIOΓONOΣ ΓAΓΓPAINA Συνθήκες υψηλού κινδύνου για αεριογόνο γάγγραινα: Aνοικτά κατάγµατα - Συνθλίψεις µυϊκών µαζών - Iσχαιµία άκρων Αίτιο Kλωστηρίδιο αεριογόνου γαγγραίνης (Clostridium perfringens) Kλινική εικόνα Yψηλός πυρετός, τοξική εικόνα, οίδηµα χωρίς άλγος, κρηγµός, ίκτερος, δυσοσµία τραύµατος Θεραπεία Άµεση είσοδος στο νοσοκοµείο για επείγουσα χειρουργική και αντιµικροβιακή αγωγή: Πενικιλλίνη G + Κλινδαµυκίνη IV + Σιπροφλοξασίνη IV 34

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 35 ΑΝΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ B. ΣYNEPΓIKH ΓAΓΓPAINA - NEKPΩTIKH AΠONEYPΩΣITI Α Αίτια Aναερόβια όπως Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp και αερόβια όπως σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, εντεροβακτηριακά Προδιαθεσικοί παράγοντες Σακχαρώδης διαβήτης, χειρουργική κοιλίας, λοιµώξεις περινέου, ενδοµυικές ενέσεις Kλινική εικόνα Oίδηµα περιοχής, ανώδυνη νέκρωση υποδορίου ιστού, ελαφρά έως καθόλου ερυθρότητα δέρµατος, δύσοσµες εκκρίσεις, πυρετός, όψη σοβαρά πάσχοντος ασθενούς Θεραπεία Άµεση είσοδος στο νοσοκοµείο για επείγουσα χειρουργική και αντιµικροβιακή αγωγή: Πενικιλλίνη G + Κλινδαµυκίνη IV ή Μετρονιδαζόλη IV + Σιπροφλοξασίνη IV Γ. ΓAΓΓPAINA OΣXEOY (ΓAΓΓPAINA FOURNIER) Aποτελεί µορφή νεκρωτικής απονευρωσίτιδας εκδηλούµενη µε νέκρωση του οσχέου που επεκτείνεται στους µυς του περινέου, της κοιλίας και στο πέος (είναι χαρακτηριστικό ότι δεν προσβάλλονται οι όρχεις) Θεραπεία Άµεση είσοδος στο νοσοκοµείο για ευρύ χειρουργικό καθαρισµό, διενέργεια κολοστοµίας και χορήγηση αντιµικροβιακών (βλ. συνεργική γάγγραινα). 35

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 36 ΑΝΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΛOIMΩΞEIΣ AΠO HΓMATA ANΘPΩΠΩN KAI ZΩΩN Πολύ καλός µηχανικός καθαρισµός και χειρουργικός όταν απαιτείται Έναρξη αντιµικροβιακής θεραπείας µε αερόβιο και αναερόβιο αντιµικροβιακό φάσµα (τα τραύµατα εκ δηγµάτων θεωρούνται εξ αρχής µολυσµένα και απαιτούν άµεση θεραπεία) Aµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 625 mg x 3po x 7 ηµέρες Σχόλια 36 Eναλλακτική θεραπεία επί αλλεργίας στις πενικιλλίνες Tετρακυκλίνη + Mετρονιδαζόλη Oδηγίες Aνοσοποίησης µετά Tραυµατισµό Iστορικό ανοσοποίησης Tραύµα ρυπαρό Tραύµα καθαρό γ στον τέτανο Td TIG Td TIG 3 δόσεις OXI α ΟΧΙ OXI β OXI Άγνωστο ή < 3 δόσεις NAI NAI NAI OXI α Eκτός εάν έχουν περάσει πάνω από 5 έτη από τον τελευταίο εµβολιασµό. β Eκτός εάν έχουν περάσει πάνω από 10 έτη από τον εµβολιασµό. γ Tραύµα πρόσφατο (<6 ώρες), καθαρό, µε αιχµηρό όργανο, µικρού βάθους. Td: ιπλούν εµβόλιο διφθερίτιδος-τετάνου για ενηλίκους. TIG: Τετανική Ανοσοσφαιρίνη. 1. Tα δήγµατα ζώων προέρχονται κυρίως από δήγµατα σκύλων και δευτερευόντως από γάτες. 2. Yπεύθυνοι µικροοργανισµοί είναι κυρίως οι χλωρίδες του στόµατος των ανθρώπων και των ζώων.tα συχνότερα παθογόνα αίτια είναι Pasteurella multocida (αφορά κυρίως δήγµατα ζώων), Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. Capnocytophaga spp. και αναερόβια [Gram (+) αναερόβιοι κόκκοι, Fusobacterium spp. και άλλα Gram (-) αναερόβια βακτήρια]. 3. O µηχανικός καθαρισµός πρέπει να γίνεται τα ταχύτερο δυνατό (το πρώτο 24ωρο) και αφορά καλό πλύσιµο του τραύµατος µε H 2 O 2 και αντισηπτικά και όταν χρειάζεται συµπληρώνεται µε χειρουργικό καθαρισµό. 4. Tα τραύµατα αφορούν κυρίως τα άκρα και σπανιότερα το πρόσωπο όπου και απαιτείται µεγαλύτερη προσοχή λόγω µεγαλύτερου κινδύνου διασποράς της λοιµώξεως.

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 37 ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΟΞΕΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙ Α Συχνά αιµατογενής Αφορά κατά κανόνα τα παιδιά Ακτινογραφία οστού,tke, CRP Αν συνοδεύεται από πυρετό: λήψη αιµοκαλλιεργειών Θεραπεία Χειρουργική παροχέτευση - τρυπανισµοί Αντιβιοτικά Με βάση το θετικό αποτέλεσµα αιµοκαλλιέργειας ή καλλιεργείας πύου Αιµοκαλλιέργεια (-) ή καλλιέργεια πύου (-) Αντισταφυλοκοκκική αγωγή επί 6 εβδοµάδες (βλέπε Πίνακα 1) Παρακολούθηση µε ΤΚΕ και CRP Επί υποτροπής βλέπε χρονία οστεοµυελίτιδα 37

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 38 ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΡΟΝΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙ Α Κυρίως µετατραυµατική ή µετεγχειρητική επιπλοκή Ακτινογραφία οστού,tke, CRP Αν χορηγούνται αντιβιοτικά διακοπή τουλάχιστον επί µια εβδοµάδα και λήψη καλλιέργειας πύου από το βάθος του συριγγώδους πόρου. Προτιµάται η διεγχειρητική λήψη καλλιεργειών από την εστία της λοι- µώξεως. Λαµβάνονται τουλάχιστον 3 δείγµατα και όχι µέσω προϋπάρχοντος συριγγίου Με ξένα εµφυτεύµατα Πρώιµη λοίµωξη (µετεγχειρητικά) ( 4 εβδοµάδες) βλέπε σχόλιο 1 Χωρίς εµφυτεύµατα Όψιµη λοίµωξη (βλέπε επόµενη σελίδα) Χειρουργικός καθαρισµός και πολλαπλές (> 3) βιοψίες, για ιστολογική εξέταση και καλλιέργεια Χειρουργικός καθαρισµός και χορήγηση αντιβιοτικών βάσει καλλιεργείας διεγχειρητικού υλικού (βλέπε Πίνακα 2). 38 Έναρξη διεγχειρητικής εµπειρικής αντιµικροβιακής αγωγής (µετά τη λήψη των καλλιεργειών) και τροποποίηση αναλόγως του αποτελέσµατος των καλλιεργειών χ 3 µήνες. Για την επιλογή των αντιβιοτικών βλέπε Πίνακα 2. Επί µη ανταπόκρισης ή υποτροπής Χειρουργική αφαίρεση υλικών. Καλλιέργειες και αντιµικροβιακή αγωγή, βάσει του αποτελέσµατος των καλλιεργειών για 3-6 µήνες

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 39 ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ Όψιµη λοίµωξη Παρουσία συρριγγίων Άνευ συρριγγίων Αφαίρεση εµφυτευµάτων και θεραπεία ως επί χρονίας οστεοµυελίτιδας χωρίς εµφυτεύµατα Συνεκτίµηση κλινικών, απεικονιστικών και εργαστηριακών ευρηµάτων (TKE, CRP) και προσπάθεια παρακεντήσεως της αρθροπλαστικής για λήψη υλικού για καλλιέργεια Αφαίρεση των εµφυτευµάτων ιεγχειρητική εµπειρική αγωγή και συνέχιση της θεραπείας βάσει των καλλιεργειών για 3 µήνες ιατήρηση εµφυτευµάτων (αφορά κυρίως υπερήλικα άτοµα) Ακολούθως αντικατάσταση της αρθροπλαστικής Αρνητικές καλλιέργειες Εµπειρική αγωγή µε Σιπροφλοξασίνη 1 g x 2 po + Ριφαµπικίνη 600+300 mg po για 12 µήνες Θετικές καλλιέργειες Θεραπεία βάσει καλλιεργειών (βλέπε Πίνακες 1 και 2). Αν είναι εφικτή η po θεραπεία χορήγηση για 12 µήνες Παρακολούθηση ανά µήνα για τυχόν παρενέργειες των αντιβιοτικών 39

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 40 ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ Πίνακας 1: Επιλογή αντιβιοτικού στην οξεία οστεοµυελίτιδα Τριµεθοπρίµη/σουλφαµεθοξαζόλη (960mg χ 3po) σε συνδυασµό µε Κλινδαµυκίνη (600mg χ 3po) ή Ριφαµπικίνη (600mg + 300mg po) Aντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη ( ικλοξακιλλίνη ή Κλοξακιλλίνη) 1g χ 3po σε συνδυασµό µε Κλινδαµυκίνη ή Ριφαµπικίνη (ως ανωτέρω). Φουσιδικό Na (500mg χ 3po) σε συνδυασµό µε ένα εκ των ανωτέρω αντιβιοτικών. Πίνακας 2: Θεραπεία χρονίας οστεοµυελίτιδας Α. Λοίµωξη από Staphylococcus aureus α) Ευαίσθητος στη Μεθικιλλίνη: επιλογή όπως και στην οξεία οστεο- µυελίτιδα (Πίνακας 1) β) Ανθεκτικός στη Μεθικιλλίνη (MRSA): Aν είναι ευαίσθητος στην Κλινδαµυκίνη, Ριφαµπικίνη, Τριµεθοπρίµη/Σουλφαµεθοξαζόλη, συνδυασµός δύο εξ αυτών. Εάν πρόκειται για πολυανθεκτικό στέλεχος τότε συνδυάζεται µια νεότερη κινολόνη µε τη Ριφαµπικίνη (εφόσον διαπιστωθεί in vitro ευαισθησία, στα προαναφερθέντα αντιµικροβιακά). ιάρκεια θεραπείας: 3 µήνες. γ) Ευαίσθητος µόνο στη Βανκοµυκίνη-Τεϊκοπλανίνη ή και Ριφαµπικίνη: Τεϊκοπλανίνη 10mg/kg χ 1 ΙΜ ή IV για 6 εβδοµάδες σε συνδυασµό µε Ριφαµπικίνη 600+300mg (εφόσον διαπιστωθεί in vitro ευαισθησία). Μετά από 15ήµερη διακοπή επανάληψη του ιδίου κύκλου. Β. Για λοίµωξη από Staphylococcus coagulase (-) (CNS): Όπως στην περίπτωση Staphylococcus aureus. Γ. Για λοίµωξη από Gram-αρνητικά βακτηρίδια: πάντοτε µε βάση το αντιβιόγραµµα α) Για Pseudomonas aeruginosa: Σιπροφλοξασίνη 1g χ 2 po. Εάν πρόκειται για Εντεροβακτηριακά (πχ. E.coli, Proteus spp, Enterobacter spp) τότε εκτός από την Σιπροφλοξασίνη δυνατό να δοθεί Οφλοξασίνη 400mg χ 2po ή Πεφλοξασίνη 400-800mg χ 2po. β) Για λοίµωξη από P.aeruginosa ευαίσθητη µόνο σε παρεντερικά β- λακταµικά αντιβιοτικά (πχ. Κεφταζιντίµη): είσοδος στο νοσοκο- µείο. ιάρκεια θεραπείας: 3-6 µήνες (εφόσον είναι εφικτή η po χορήγηση). 40

infection_book_final 1-12-05 12:31 ÂÏ 41 ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ Σχόλια 1. Ως πρώιµη (early) χαρακτηρίζεται η λοίµωξη που συµβαίνει τις 4 πρώτες εβδοµάδες µετά την επέµβαση (διεγχειρητική µόλυνση), ως όψιµη-χρονία (delayed) η λοίµωξη που παρατηρείται 4 εβδοµάδες έως 2 χρόνια µετά την επέµβαση (διεγχειρητική µόλυνση µε µικρόβια χαµηλής λοιµογόνου δύναµης) και ως όψιµη (late) η λοίµωξη που παρατηρείται > 2 χρόνια (αιµατογενής µε έντονα ή αβληχρά συµπτώ- µατα). 2. H εµπειρική έναρξη αντιβιοτικών παρουσία εµφυτευµάτων αρχίζει µε Bανκοµυκίνη και συνεχίζεται µέχρι του αποτελέσµατος των καλλιεργειών. 3. Παρακολούθηση ασθενούς: α) κλινικώς κάθε 1.5-2 µήνες, β) εργαστηριακώς µε TKE και CRP κάθε 3 µήνες, γ) εξετάσεις για τυχόν ανεπιθύµητες ενέργειες των αντιβιοτικών ανά µήνα, δ) Rx ανά 3µηνο, 4. H ριφαµπικίνη δεν χορηγείται ποτέ ως µονοθεραπεία. 5. H βανκοµυκίνη χορηγείται µόνον iv σε έγχυση 60min (νοσοκοµειακή χορήγηση). 6. Τα αντιβιοτικά της β-λακτάµης λόγω µειονεκτικής φαρµακοκινητικής στα οστά δεν πρέπει να είναι φάρµακα πρώτης επιλογής. 7. Όταν χορηγείται κλινδαµυκίνη συνιστάται για την πρόληψη διαρροϊκού συνδρόµου και η χορήγηση εκχυλίσµατος Saccharomyces boulardii (Ultra-Levure: 2 caps x 3 po, 1 ώρα προ του φαγητού). 8. H oξεία οστεοµυελίτιδα των παιδιών ανταποκρίνεται κατά κανόνα στη συντηρητική αγωγή και δεν απαιτεί χειρουργική παροχέτευση. 41