Θέσεις και αντιθέσεις στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική - η Αναισθησιολογική Άποψη Δρ. Ράνια Πατρώνη Δ/ντρια Αναισθησιολογίας ΠΓΝ Πατρών «ο Άγιος Ανδρέας»

Λαπαροσκοπική Χειρουργική: Προτερήματα Προτερήματα: του χειρουργικού τραύματος της νοσηρότητας και θνητότητας της παραμονής του ασθενή στο νοσοκομείο του κόστους νοσηλείας Βελτίωση της εν γένει ομοιόστασης

Λαπαροσκοπική Χειρουργική: Επιπλοκές Επιπλοκές: Παθοφυσιολογικές αλλαγές Μερικές φορές η διάρκεια του χειρουργείου είναι Μπορεί να παρατηρηθεί μη αναμενόμενη κάκωση των σπλαχνικών οργάνων Αδυναμία εκτίμησης της πιθανής απώλειας αίματος

Κίνδυνοι από το πνευμοπεριτόναιο με CO 2 Αν και η λαπαροσκοπική χειρουργική προσφέρει πλεονεκτήματα τόσο στον ασθενή όσο και στο χειρουργό προκαλεί σημαντικές μεταβολές στην ομοιόσταση τόσο του αναπνευστικού όσο και του κυκλοφορικού και για τους λόγους αυτούς δε θα πρέπει να θεωρείται ως άλλη μία ελάσσονος σημασίας παρέμβαση στον εκάστοτε ασθενή Hodgson, McClelland and Newton 1970

Επιπλοκές από το αναπνευστικό

Επιπλοκές αναπνευστικού CO 2 πνευμοπεριτόναιο Υποδόριο εμφύσημα από CO 2 Πνευμοθώρακας Μετατόπιση ενδοτραχειακού σωλήνα λόγω ανύψωσης διαφράγματος (ενδοβρογχική διασωλήνωση) Εμβολή με αέρα

Μεταβολές του αερισμού θωρακοπνευμονικής διατασιμότητας (compliance) ( 30-50%) FRC λόγω της μετατόπισης του διαφράγματος Αντίθετα, καμία αλλαγή στον φυσιολογικό νεκρό χώρο όταν η ενδοκοιλιακή πίεση < 14mmHg και οι ασθενείς τοποθετούνται σε θέση ανύψωσης του κορμού κατά 10-20 0 Α = πριν Β = 30 min μετά το πνευμοπεριτόναιο

Μεταβολές του αερισμού συν. Σε συνθήκες Γενικής Αναισθησίας PaCO 2 15-30 min PaCO 2 εξαρτάται από την ενδοκοιλ. πίεση (IAP) Σε συνθήκες περιοχικής αναισθησίας: PaCO 2 αμετάβλητη, ωστόσο ο ο κατά λεπτόν αερισμός Μετεγχειρητικά (και στις δύο περιπτώσεις): Απαιτείται ο ασθενής να την αναπν. συχνότητα για να μειώσει το εκπνεόμενο CO 2

Μεταβολές του αερισμού συν. Η μέση κυψελιδο-αρτηριακή διαφορά (a- ET CO 2 ) μεταξύ αρτ. PaCO 2 και P ET CO 2 περισσότερο σε ASA II/III ασθενείς παρά σε ASA I ασθενείς π.χ. ασθενείς με ΧΑΠ Δεν υφίσταται συσχέτιση μεταξύ PaCO 2 και P ET CO 2 σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς Μειωμένη αποβολή CO 2 Απαιτούμενη μεγάλη φροντίδα αναισθησιολόγου σε ASA II/III ασθενείς Ο συνεχής έλεγχος αερίων αίματος είναι αναπόφευκτος σε ασθενείς με PaCO 2

Μεταβολές του αερισμού συν. Αλλαγές στον αερισμό ASA I & II Σταθερός κ.λ. αερισμός 100ml/kg/min Αν. συχνότητα 12/min min μετά από το πνευμοπεριτόναιο

Αίτια αυξημένου PaCO 2 κατά την λαπαροσκοπική χειρουργική Απορρόφηση CO 2 από την περιτοναϊκή κοιλότητα (ΚΥΡΙΑ ΑΙΤΙΑ) Διαταραχές V/Q του νεκρού χώρου, του κυψελιδικού αερισμού Διάταση κοιλιακών τοιχωμάτων Θέση ασθενούς (ύπτια και όχι ανάρροπη) Ελεγχόμενος ΜΑ καρδιακή παροχή Κυρίως σε βαρέως πάσχοντες ASA IIΙ ασθενείς μεταβολισμού (π.χ. λόγω επιφανειακής Γεν. Αναισθησία) αερισμού (π.χ. σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή) Τυχαία γεγονότα: εμφύσημα από CO 2, καπνοθώρακας, εμβολή με CO 2, ενδοβρογχική διασωλήνωση

Επιπλοκές από το κυκλοφορικό

Παθοφυσιολογικές αιμοδυναμικές επιπτώσεις του πνευμοπεριτοναίου Τα αιμοδυναμικά προβλήματα σχετίζονται Με το πνευμοπεριτόναιο Τη θέση του ασθενή και Την πιθανή υπερκαπνία Τα ανωτέρω προκαλούν: Βαγοτονία με αρρυθμίες SVR με επακόλουθη σημαντική της καρδιακής παροχής Αρτ. υπέρταση και ταχυκαρδία σε της κατανάλωσης Ο 2 του μυοκαρδίου ( και επακόλουθο μεγάλο κίνδυνο πρόκλησης στεφανιαίου επεισοδίου) Safran and Orlando: Anesthesiology 2007

Ποιοι είναι οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για τη διενέργεια λαπαροσκοπικών επεμβάσεων; Ασθενείς με χαμηλή καρδιακή παροχή, όπως Χαμηλή κεντρική φλεβική πίεση (πιθανή αιμορραγία ενδοκοιλιακή ή εξωτερική) Γενικά όλοι οι ασθενείς που είναι υποογκαιμικοί Ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση και αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις Ασθενείς με ΧΑΠ και ταυτόχρονο περιορισμό της φυσικής τους δραστηριότητας Ασθενείς με αυξημένη ενδοκράνια πίεση Safran and Orlando: Anesthesiology 2007

Διεγχειρητική αναισθησιολογική προσέγγιση

Διεγχειρητικό Monitoring 1. Σφυγμική οξυμετρία, 2. Χρήση επεμβατικού αιμοδυναμικού monitoring (αρτηριακός καθετηριασμός) 3. Ενδοτραχειακή διασωλήνωση 4. Συνεχής μέτρηση P E CO 2

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΙ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ Σε περίπτωση εμφάνισης αρρυθμιών ο χειρουργός πρέπει: Να επαναφέρει τον ασθενή σε ύπτια θέση Να αποσυμφορήσει το πνευμοπεριτόναιο Να διακόψει τη χειρουργική επέμβαση

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΙ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ (συν.) Σε περίπτωση εμφάνισης βαγοτονικής αντίδρασης μπορεί χωρίς έγκαιρη αντιμετώπιση να προκληθεί: Έντονη βραδυκαρδία Σε βαριάς μορφής περιπτώσεις: Σπασμοί Shock Καρδιακή ανακοπή

ΑΝΑΝΗΨΗ Συνέχιση monitoring : Αναπνευστικού (μέτρηση SpO2 + P ET CO 2 ) Ανάγκη για χορήγηση Ο 2 ακόμα και σε υγιείς ασθενείς (ASA I) Καρδιο-κυκλοφορικού: Ιδιαιτέρως σε ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Λόγω μείωσης του τραυματισμού των ιστών οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις εμφανίζουν μικρότερης διάρκειας και έντασης πόνο. Αποτελεσματικές μέθοδοι αντιμετώπισής του είναι: Διεγχειρητική διήθηση με χρήση τοπικών αναισθητικών (τόσο ενδοπεριτοναϊκά όσο και υποδόρια) Χρήση ΜΣΑΦ (π.χ. παρεκοξίμπη) Η χρήση οπιοειδών είναι εξαιρετικά περιορισμένη

Λαπαροσκοπικές ή ανοικτές επεμβάσεις;

Λαπαροσκοπική ή ανοικτές επεμβάσεις; Στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή: Ενδοκρινολογικές και μεταβολικές αλλαγές ( ιντερλευκίνη-6, γλυκόζη, ινσουλίνη,γαλακτικό οξύ και CRP) Βρέθηκαν σημαντικές διαφορές (Bozkurt και συν. 2009)

Λαπαροσκοπική ή ανοικτές επεμβάσεις; Σε λαπαροσκοπικές έναντι ανοικτών χολ/μών: Στην νευροενδοκρινή απάντηση στο στρες μετά από μετρήσεις κορτιζόλης και κατεχολαμινών τόσο στο πλάσμα όσο και στα ούρα δε βρέθηκαν σημαντικές διαφορές (Karayiannakis et al. 2003)

Λαπαροσκοπικές ή ανοικτές επεμβάσεις; Ποια μέθοδος είναι προτιμότερη;

Λαπαροσκοπική χειρουργική ή ανοικτές επεμβάσεις; Για να απαντηθεί το ερώτημα αυτό Απαιτούνται περισσότερες κλινικές μελέτες με μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων ασθενών απαιτούνται για να ενισχυθεί η άποψη ότι οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις παράγουν μειωμένη αντίδραση στο στρες συγκριτικά με τις ανοικτές κυρίως όταν η διάρκειά τους είναι σημαντικά μεγαλύτερη

Συμπεράσματα (Ι) Οι λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις πρέπει από θεωρούνται φυσιολογικής «ελάχιστα άποψης να επεμβατικές» μην και άμοιρες επιπλοκών στον οργανισμό, κυρίως σε ασθενείς με αυξημένη νοσηρότητα (ASA III) Αντίθετα, οι ανοικτές επεμβάσεις πρέπει να θεωρούνται αυτούς προτιμότερες στους ασθενεις

Συμπεράσματα (ΙΙ) Ωστόσο, νοσηρότητα σε λαπαροσκοπικές προτιμότερες συνολικά νοσοκομείο ασθενείς (ASA I και λόγω χρόνου με ASA επεμβάσεις του νοσηλείας μικρή II) οι είναι μειωμένου στο