ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΣΤΟ Π.Γ.Ν. ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ

ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΣΤΟ Π.Γ.Ν. ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών: Διευθυντής: Ερευνητής: Επιβλέπων: Μοριακή & Εφαρμοσμένη Φυσιολογία Καθηγητής κ. Κατσουλιέρης Μιχάλης Σπύρου Άγγελος Επίκουρος Καθηγητής κ. Δασκαλάκης Γεώργιος Α Μ/Γ Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Π.Γ.Ν. ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Βασ. Σοφίας 80, Αθήνα. ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2012

2

Περιεχόμενα ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ... 5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 6 ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΠΡΟΩΡΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ... 6 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ Π. Τ.... 12 ΣΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΑ ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ Π.Τ.... 16 1. Πρόωρη ενεργοποίηση του Άξονα Υποθάλαμου Υπόφυσης Επινεφριδίων (ΥΥΕ) της μητέρας/εμβρύου... 17 2. Λοίμωξη της μητέρας εμβρύου.... 19 3. Υποχοριονική Αιμορραγία... 20 4. Υπερδιάταση της μήτρας... 22 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΓΚΥΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ... 24 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ... 28 ANTIMΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΩΡΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ... 29 1. Β αδρενεργικοι αγωνιστές... 31 2. Αναστολείς της σύνθεσης των προσταγλανδινών... 32 3. Θειικό μαγνήσιο... 33 4. Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου... 34 5. Ανταγωνιστές ωκιτοκίνης( ΑΤΟSΙΒΑΝ)... 34 6. Επείγουσα περίδεση τράχηλου... 35 7. Τοκετός... 36 8. Καισαρική τομή... 36 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΡΟΩΡΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ... 36 3

ΠΡΟΛΗΨΗ Π.Τ... 37 ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Π.Τ.... 39 ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΣΤΟ Π.Γ.Ν ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ... 42 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ... 54 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 56 4

ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Σκοπός της εργασίας είναι η ανάδειξη της επιδημιολογίας του Πρόωρου Τοκετού (Π.Τ.) σε ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο των Αθηνών (Π.Γ.Ν. Αλεξάνδρα ) και η δημιουργίας ενός πλαισίου δράσης για την αντιμετώπιση των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών επιπτώσεων του Π.Τ. Επίσης γίνεται περιγραφή των πιο πρόσφατων επιστημονικών δεδομένων όσο αφορά τις αιτίες και την αντιμετώπισή του δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στους μηχανισμούς οι οποίοι συμμετέχουν στον Π.Τ. 5

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η προωρότητα αποτελεί μια από τις σημαντικότερες αιτίες περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η σημασία του πρόωρου τοκετού έγκειται στις επιπλοκές της προωρότητας που μπορεί να υποστεί το βρέφος και στις επιπτώσεις των επιπλοκών αυτών για την περαιτέρω επιβίωση και ανάπτυξή του. Διεθνώς, επιπλέκει το 7% 11% των κυήσεων. Παρά την πρόοδο της Μαιευτικής & Γυναικολογίας το ποσοστό αυτό έχει παραμείνει σταθερό τα τελευταία 60 χρόνια. Πάνω από το 70 %των πρόωρων νεογνών γεννήθηκαν μεταξύ 34 και 36 εβδομάδων κύησης.[35] Τα τελευταία 30 χρόνια έχει παρουσιάσει σημαντική πρόοδο η νεογνολογία όσο αφορά τη μείωση των ποσοστών της νεογνικής και βρεφικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, αποτέλεσμα των πρόωρων γεννήσεων. ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΠΡΟΩΡΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Πρόωρος τοκετός (Π.Τ.) χαρακτηρίζεται σύμφωνα με τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας και τη διεθνή ομοσπονδία Μαιευτικής & Γυναικολογίας (FIGO), ο τοκετός εκείνος που λαμβάνει χώρα μετά την συμπλήρωση της 24 ης και πριν την 37 η εβδομάδα κύησης και βασίζεται στην στατιστική ανάλυση δεδομένων της κατανομής της ηλικίας κύησης στη γέννηση. Πολύ πρόωρος τοκετός λαμβάνει χώρα πριν την συμπλήρωση 32 εβδομάδων κύησης και εξαιρετικά πρόωρος τοκετός, πριν την συμπλήρωση 28 εβδομάδων κύησης. Νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννηση, λιγότερο από 1000 gr χαρακτηρίζονται σαν μη ώριμα νεογνά. 6

Το κατώτερο όριο του πρόωρου τοκετού είναι αυτό της έναρξης της βιωσιμότητας του εμβρύου. Πρακτικά αυτό θα πρέπει να θεωρείται ότι είναι οι 24 εβδομάδες. Ο πρόωρος τοκετός ευθύνεται για το 75% της περιγεννητικής θνησιμότητας και άνω του 50% της νεογνικής νοσηρότητας με μόνιμο νευρολογικό έλλειμμα. Συχνότερα εμφανίζουν νευροαναπτυξιακή υστέρηση, βρογχοπνευμονική δυσπλασία, νεκρωτική εντεροκολίτιδα και αμφιβληστροειδοπάθεια. Γενικά η νευρολογική ωριμότητα(η ταχύτητα μετάδοσης της νευρικής ώσης) συσχετίζεται με την ηλικία κύησης παρά με το μειωμένο βάρος του εμβρύου. Η αντιμετώπιση του πρόωρου τοκετού ελάχιστα διαφοροποιήθηκε τα τελευταία χρόνια με εξαίρεση τη χρήσης των κορτικοστεροειδών. Η όλη προσπάθεια αντιμετώπισης του πρόωρου τοκετού επικεντρώνεται στην αναστολή των πρόωρων συστολών του μυομητρίου. Η έλλειψη γνώσεων όσον 7

αφορά τα αίτια που προκαλούν πρόωρο τοκετό αποτελεί αδυναμία μας στο να προφυλάξουμε τις εγκύους από τον Π.Τ. Τα τελευταία χρόνια έχει ξεκινήσει σπουδαία προσπάθεια για την κατανόηση των μηχανισμών του Π.Τ. Κατά καιρούς έχουν προταθεί η χρήση διαφόρων συστημάτων βαθμολόγησης του κινδύνου για πρόωρο τοκετό, τα οποία ήταν βασισμένα στο μαιευτικό ιστορικό, στον τρόπο ζωής, το περιβάλλον διαβίωσης, την εργασία και τις καθημερινές συνήθειες της εγκύου, την δραστηριότητα του μυομητρίου, την ύπαρξη λοίμωξης στο κατώτερο γεννητικό σύστημα της εγκύου και στη μέτρηση της εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης στις κολποτραχηλικές εκκρίσεις. Δυστυχώς κανένα από τα παραπάνω δεν έχει αξιολογηθεί ως αξιόπιστη μέθοδος. Η μέτρηση του μήκους τραχήλου στο β τρίμηνο της κύησης με την χρήση της ενδοκολπικής υπερηχογραφίας έχει αποδειχθεί ως ο πιο αξιόπιστος προγνωστικός παράγοντας για τη πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού και εφαρμόζεται τόσο στις εγκύους υψηλού κινδύνου, όσο και σε εγκύους χωρίς κανένα επιβαρυντικό παράγοντα για πρόωρο τοκετό. Σημαντικός παράγοντας για την προωρότητα αποτελεί η καισαρική τομή, σε αυτήν οφείλετε η αύξηση του ποσοστού των πρόωρων τοκετών στις ΗΠΑ σε ποσοστό(92%) μεταξύ 32 34 εβδομάδων κύησης.[36] Το πρόβλημα του πρόωρου τοκετού δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς εάν δεν κατορθώσουμε να ανακαλύψουμε διάφορους τρόπους πρόληψής του και για να γίνει αυτό θα πρέπει να προσδιορίσουμε τους τρόπους με τους οποίους θα είναι δυνατή η πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού ώστε να καταστεί δυνατή η έγκαιρη παρέμβαση και η αναστολή του. Η αντιμετώπιση της εγκύου με 8

συμπτωματολογία για Π.Τ. θα πρέπει να είναι εξατομικευμένη, συνυπολογίζοντας τα κλινικά χαρακτηριστικά τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου. Η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (IUGR intrauterine growth restriction), αποτελεί επίσης σήμερα μια από τις κυριότερες αιτίες περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Τα βρέφη που γεννιούνται πρόωρα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τα βρέφη που γεννιούνται πάνω από τις 37 εβδομάδες κύησης να αναπτύξουν βραχυπρόθεσμες καθώς και μακροπρόθεσμες επιπλοκές, (αναπηρίες, αδυναμία σωματικής και πνευματικής ανάπτυξης).η επιβίωση των νεογνών σχετίζεται άμεσα με το βάρος γέννησης του. Επιζεί το 20% εκείνων με βάρος γέννησης μεταξύ 500 600gr και 85 90% εκείνων με βάρος γέννηση μεταξύ 1250 1500 gr. Σημαντική πρόοδος έχει σημειωθεί στην φροντίδα των πρόωρων βρεφών αλλά όχι στην μείωση του επιπολασμού του πρόωρου τοκετού. Οι πρόωρες γεννήσεις βρεφών αποτελούν τις κυριότερες αιτίες θανάτων στα βρέφη παγκοσμίως. Το ποσοστό επιβίωσης πρόωρων νεογνών εώς 32 εβδομάδων κύησης στις ΗΠΑ από το 1990 εώς και το 2000 παρέμεινε σταθερό. 9

Εικόνα 1 Ποσοστό επιβίωσης πρόωρων νεογνών Την μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνησιμότητα εμφανίζουν τα νεογνά που γεννούνται πριν από τις 34 εβδομάδες. Η ηλικία κύησης καθορίζεται με βάση την τελευταία έμμηνο ρύση, ή με το υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου στην εγκυμοσύνη. Μελέτες νευροαναπτυξιακής εξέλιξης και ψυχομετρικής αξιολόγησης στη σχολική ηλικία 6 10 ετών νεογνών που γεννήθηκαν πρόωρα με ηλικία κύησης κάτω από 28 w και βάρος γέννησης 500 1000 gr αναφέρουν ότι το 59% των παιδιών αυτών παρουσιάζουν νευρολογικό έλλειμμα. Από αυτά το 17% είναι μείζονος βαρύτητας (έχουν ανάγκη από μόνιμη φροντίδα), 9% παρουσιάζει εγκεφαλική παράλυση, 2% τύφλωση και 3% κώφωση. Μόνο το 41% των παιδιών αυτών καταγράφονται φυσιολογικά στην ηλικία των 10 ετών.[30] Τα πρόωρα νεογνά ή τα πολύ χαμηλού βάρους γέννησης στην ηλικία των 10 ετών παρουσιάζουν άσχημες επιδόσεις ως προς την αντίληψη και την έκφραση λόγου,την ανάγνωση και τα μαθηματικά σε σχέση με τα φυσιολογικού βάρους γέννησης παιδιά. 10

Το 1992 στις ΗΠΑ το ετήσιο κόστος νοσηλείας των νεογνών υπολογίσθηκε σε 10,2 δις$, από αυτά το 11,9% αποδόθηκε σε νεογνά με ηλικία κύησης 24 26 w. Στην Ευρώπη το κόστος ανά νεογνό εξαιρετικά χαμηλού βάρους γέννησης για τα 2 πρώτα χρόνια της ζωής αναφέρεται στα 104.000 σε σχέση με 3000 / νεογνό με φυσιολογικό βάρος γέννησης.[31] Η ετήσια κοινωνικοοικονομική επιβάρυνση για το 2005 στις ΗΠΑ ήταν 26.2 δις $ ή 51600 $/ βρέφος.τα 2/3 του κόστους αφορούν ιατρικές υπηρεσίες και φροντίδα στη νηπιακή ηλικία.ειδικές υπηρεσίες που αφορούν βρέφη με εγκεφαλική παράλυση, νοητική υστέρηση,προβλήματα όρασης και προβλήματα ακοής είχε κόστος 2200$/βρέφος ή 1,1 δις $ συνολικά/ έτος. Οι επιπτώσεις στην παραγωγικότητα στην αγορά εργασίας που σχετίζονται με αναπηρία 5,7 δις$/έτος. Τέλος το ποσοστό βρεφικής θνησιμότητας μεταξύ των αφροαμερικάνων στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2000 ήταν 14,1 θάνατοι ανά 1.000 γεννήσεις, δύο φορές περισσότερο από τον μέσο όρο των λευκών ( 6,9 θάνατοι ανά 1.000 γεννήσεις),αν και τα βρέφη αφροαμερικανικής καταγωγής έχουν ένα πλεονέκτημα επιβίωσης σε σχέση με τα λευκά νεογνά.[ Allen et al 2000] 11

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ Π. Τ. Νοσήματα της μητέρας Υπάρχει βάσιμη θετική συσχέτιση μεταξύ της πρόωρης γέννησης, της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης και του χαμηλού επιπέδου κοινωνικοοικονομικής κατάστασης. Στις παραπάνω οικογένειες υπάρχει υψηλή επίπτωση μητρικού υποσιτισμού αναιμίας και νόσησης, ανεπαρκούς προγεννητικής φροντίδας καθώς και εξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες. Επίσης γυναίκες που προέρχονται από οικογένειες με έναν γονέα, κυήσεις της εφηβείας, μικρά μεσοδιαστήματα μεταξύ των κυήσεων,ιστορικό της μητέρας με αναπαραγωγική ανεπάρκεια και μητέρες που έχουν γεννήσει περισσότερα από 4 παιδιά. Η θετική συσχέτιση μεταξύ εμβρυικού στρες και πρόωρου τοκετού φαίνεται και από την εμφάνιση πλακουντιακών αγγειακών βλαβών σε περιπτώσεις IUGR εμβρύων χωρίς εμφανή λοίμωξη ή προεκλαμψία. Αναλυτικά αναφέρονται: Συστηματικά Νοσήματα (Π.χ. Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, Σακχαρώδης Διαβήτης, Υπέρταση) Λοίμωξη από μικροοργανισμούς όπως το μυκόπλασμα, το ουρεόπλασμα, η gardnerella vaginalis Ιογενείς Λοιμώξεις είναι αδιευκρίνιστο Προεκλαμψία Τραυματισμοί της κοιλίας Χρήση ναρκωτικών ουσιών Κάπνισμα ΒΜΙ<20 12

Ηλικία μικρότερη από 17 ή μεγαλύτερη από τα 35 έτη Χειρουργική επέμβαση κατά τη διάρκεια της κύησης Συστηματικές λοιμώξεις (πυελονεφρίτιδα, λοίμωξη του γεννητικού συστήματος γονόρροια, έρπης, μυκοπλάσμωση) πνευμονία, ελονοσία, ενδοπεριτοναική σήψη(σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, εκκολπωματίτιτδα) Βαριά αναιμία Χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση της μητέρας Υπερβολική κόπωση ή άσκηση της μητέρας Ιστορικό προηγούμενων αυτόματων αποβολών ή πρόωρων τοκετών Υπέρταση της κύησης Παθήσεις της μήτρας Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας(δίκερη, μονόκερη μήτρα ή μήτρα φέρουσα διάφραγμα διθάλαμη) Ινομυώματα Ενδομητρικές συμφύσεις Ιδιοπαθής μυομητρική δραστηριότητα Προηγούμενη τομή επί της μήτρας(π.χ. καισαρική τομή) Παθήσεις του τραχήλου της μήτρας Ανεπάρκεια τραχήλου Τραχηλίτιδα Κωνοειδής εκτομή του τραχήλου Επιπλοκές του πλακούντα Πρόωρη αποκόλληση 13

Προδρομικός πλακούντας Ολιγάμνιο Πολυάμνιο Χοριοαμνίτιδα Πρόωρη ρήξη υμένων (είναι υπεύθυνη για το ένα τρίτο των πρόωρων τοκετών ) Εμβρϋικά αίτια Συγγενείς εμβρυικές ανωμαλίες Πολύδυμη κύηση Υπολειπόμενη εμβρυική ανάπτυξη IUGR Εμβρυϊκή δυσφορία Υποτροπιάζουσες αιμορραγίες Παράγοντες κινδύνου για Π.Τ. στις αναπτυσσόμενες χώρες εκτός από τις παραπάνω αποτελούν οι λοιμώξεις ελονοσία,hiv, εντερικά παράσιτα και η υποθρεψία της μητέρας.71 Οι παράγοντες κινδύνου ενεργοποιούν συχνά τα σηματοδοτικά μονοπάτια που οδηγούν άμεσα σε συστολές της μήτρας, διαστολή του τραχήλου, ρήξη των μεμβρανών και τέλος σε πρόωρο τοκετό. Παθοφυσιολογία: 1 η θεωρία: Η πτώση των επιπέδων της προγεστερόνης οδηγεί σε πρόκληση του τοκετού.αυτή υπήρξε ίσως η παλαιότερη θεωρία για την έναρξη των φαινόμενων του τοκετού. 14

Σήμερα με την χρησιμοποίηση της μεφεπριστόνης (mifeprex,cytotec) που είναι ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων της προγεστερόνης για την πρόκληση κυρίως τεχνητών αποβολών αλλά και του τοκετού, επανέρχεται στο προσκήνιο η θεωρία της προγεστερόνης. 2 η θεωρία: Προσπαθεί να ερμηνεύσει την αυτόματη πρόκληση του πρόωρου τοκετού και αναφέρεται στην ωκυτοκίνη, η έκκριση της οποίας δεν φαίνεται να αποτελεί πρωταρχικό παράγοντα αλλά μια απλή υποβοήθηση της μυομητρικής δραστηριότητας. Καθοριστική για την εκδήλωση του πρόωρου τοκετού φαίνεται ότι είναι η συσσώρευση που παρατηρείται, πριν από τον τοκετό, διαφόρων ουσιών στο αμνιακό υγρό όπως είναι το αραχιδονικό οξύ, οι προσταγλαδίνες και οι κυτοκίνες. 15

ΣΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΑ ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ Π.Τ. Στοιχεία από κλινικές έρευνες αναφέρουν ότι οι ακόλουθοι 4 μεγάλοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμο οί εμπλέκονται στην σ διαδικασία του πρόωρου τοκετού. 1. Πρόωρη ενεργοποίηση του Άξονα Υποθάλαμου Υπόφυσης πορεία που σαν τελικό αποτέλεσμα έχουν τις συστολές του Επινεφριδίων (ΥΥΕ) της μητέρας/εμβρύουυ 2. Λοίμωξη της μητέρας εμβρύου 3. Υποχοριονική αιμορραγί ία 4. Υπερδιάταση της μήτρας Οι παραπάνω παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί οδηγούν σε μια κοινή μυομητρίου,, τη διαστολή και εξάλειψη του τραχήλου της μήτρας καιι θα καταλήξουν σε πρόωρο τοκετό.. Εικόνα 2 Σηματοδοτικά μονοπάτια Π.Τ. (Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί) 16

1. Πρόωρη ενεργοποίηση του Άξονα Υποθάλαμου Υπόφυσης Επινεφριδίων (ΥΥΕ) της μητέρας/εμβρύου Έχει φανεί σε απάντηση εμβρυομητρικού στρες σε τοκετούς μεταξύ 32 34 εβδομάδων. Εκτιμάται ότι αποτελούν το 25 33% των πρόωρων γεννήσεων. Έτσι έχουμε υποθαλαμική έκκριση α) της κορτικοεκλυτίνης (CRH) ως απάντηση σε στρεσογόνο ερέθισμα, ενεργοποίηση της (ACTH) φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνη της υπόφυσης της μητέρας/εμβρύου,και αύξηση της κορτιζόλης μητέρας/εμβρύου και παραγωγή προσταγλαδινών. Η αύξηση των εκκρίσεων κορτιζόλης της μητέρας και του εμβρύου ενισχύουν την έκκριση της CRH του πλακούντα καθώς και μια πτώση της CRH δεσμευτικής πρωτεΐνης (CRH BP), με αποτέλεσμα να έχουμε αύξηση των CRH στην κυκλοφορία. Η αύξηση CRH προκαλεί αύξηση των προσταγλαδινών. Οι προσταγλαδίνες δρούν στο μυομήτριο, αυξάνουν τους υποδοχείς της ωκυτοκίνης και την δημιουργία συνδέσμων gap junctions. β) Η κορτικοεκλυτίνη(crh) διεγείρει την απελευθέρωση της θειική DHES από τα εμβρυϊκά επινεφρίδια που είναι ο προάγγελος του πλακούντα για την παραγωγή οιστρογόνων. Τα οιστρογόνα ενισχύουν τον σχηματισμό gap junctions στο μυομήτριο και την παραγωγή υποδοχέων ωκυτοκίνης ενισχύοντας την δραστηριότητα της προσταγλαδίνης, που θα οδηγήσει σε συσπάσεις της μήτρας και εξάλειψη του τράχηλου αυτής. Το στρες της μητέρας σχετίζεται πολύ με το πρόωρο τοκετό λόγω της αυξανόμενης τάσης που παρουσιάζεται σε γυναίκες χαμηλού 17

κοινωνικού οικονομικού επιπέδου, όπως και σε γυναίκες με πολλά οικογενειακά ή ψυχολογικά προβλήματα, οι οποίοι αποτελούν στρεσογόνους παράγοντες από μόνοι τους. Επίσης μετά από προσωπικές αναφορές γυναικών που υπήρξαν στόχος ρατσισμού ή βίας διαπιστώθηκε ότι διατρέχουν υψηλό ρίσκο και κίνδυνο για πρόωρο τοκετό λόγω αύξησης του πλακουντιακού CRH. [RICHED WARDS AND GRIZZARD et al.] 18

2. Λοίμωξη της μητέρας εμβρύου. Τα μικρόβια του κόλπου όπως ο στρεπτόκοκκος της ομάδας β το κολοβακτηρίδιο, η ναισσέρια της γονόρροιας και τα χλαμύδια σπάνια βρίσκονται στη μήτρα πρίν τη ρήξη των υμένων. Ενώ μικροοργανισμοί όπως το μυκόπλασμα το ουρεόπλασμα και η gardnerella vaginallis απομονώνονται συχνά στη μήτρα πρίν τη ρήξη των υμένων. Η ενδομήτρια λοίμωξη μπορεί να εντοπίζεται στο χώρο ανάμεσα στο φθαρτό και στους υμένες (φθαρτίτιδα),στους ιδίους τους υμένες (χοριοαμνιονίτιδα, ομφαλίτιδα), στο αμνιακό υγρό (αμνιονίτιδα) και τέλος στο έμβρυο. Η γέννηση και επιβίωσή ενός νεογνού μετά από λοίμωξη της μητέρας εμβρύου εξαρτάται από την ανοσολογική απόκριση του εμβρύου στην επικείμενη λοίμωξη. Στη πορεία διάφορα επιδημιολογικά,μικροβιολογικά και κλινικά δεδομένα ενίσχυσαν την υπόθεση της αιτιολογικής συσχέτισης μεταξύ ενδομήτριας λοίμωξης και Π.Τ. Το μέγεθος της συσχέτισης δείχνει να αυξάνει ενώ η ηλικία κύησης μειώνεται κάτω από τις 30 εβδομάδες.θετικές καλλιέργειες αμνιακού υγρού απομονώθηκαν στο 20 30% των Π.Τ. πριν τις 30 w της κύησης.22 Αφορά λοίμωξη που θα καταλήξει σε πρόωρο τοκετό μέσω ενός δικτύου κυτταροκινών,προσταγλανδινών και μεταλοπρωτεινασών. Οι κυτταροκίνες αυτές αποτελούνται από τις ILα, IL1b, IL6, IL8, TNFα, καθώς και ο παράγον G CSF διεγείρουν την σύνθεση και απελευθέρωση των προσταγλαδίνων και μεταλοπρωτεινασών στους εμβρυϊκούς υμένες καθώς και στην ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων προκαλώντας συσπάσεις της μήτρα. Οι μεταλοπρωτεινάσες έχουν σαν αποτέλεσμα τη ρήξη των υμένων και ωρίμανση του τραχήλου της μήτρας. Οι προσταγλανδίνες προκαλούν πρόωρη έναρξη των συστολών της μήτρας και τελικά ΠΤ.72 19

Παράγοντες κινδύνου Π.Τ. Το Συνδρομο του πρόωρου τοκετού μπορεί να ξεκινήσει από πολλά αίτια In: Creasy, Resnik. Maternal Fetal Medicine, 2009 Ανιούσα ενδομήτρια λοίμωξη: Στάδιο I αλλαγή μικροβ.χλωρίδας κόλπου/τραχήλου, II Μικροοργανισμοί μεταξύ αμνίου και χορίου III ενδαμνιακή λοίμωξη, IV προσβολή του εμβρύου 3. Υποχοριονική Αιμορραγία Η υποχοριονική αίμορραγία είναι γνωστό ότι διεγείρει το μυομήτριο για έναρξη συστολών και είναι ικανή να εξασθενήσει τους υμένες προκαλώντας πρόωρη ρήξη τους. Η αποκόλληση παρουσιάζεται με κολπική αιμόρροια στο πρώτο τρίμηνο ενώ αργότερα συνδέεται με τριπλάσια αύξηση για ΠΤ. 20

Η κολπική αιμόρροια που κράτησε περισσότερο από ένα τρίμηνο, έχει μεγάλη πιθανότητα να προκαλέσει πρόωρη ρήξη των υμένων που θα οδηγήσει σε Π.Τ. Τα βιοχημικά σηματοδοτικά μονοπάτια είναι άμεσα συνδεδεμένα με την παραγωγή της θρομβίνης. Ο ιστικός παράγοντας του φθαρτού παίζει κυρίαρχο ρόλο στην αιμόσταση. Μετά από την αιμορραγία ο ιστικός παράγοντας δημιουργεί ένα σύμπλοκο με τον ενεργοποιημένο παράγοντα VII, τον ενεργοποιημένο παράγοντα X για την παραγωγή της θρομβίνης. Η θρομβίνη δρα στην ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης του αίματος και τον σχηματισμό του θρόμβου. Διεγείρει επίσης την παραγωγή πρωτεασών (ενεργοποιητές του πλασμηνογόνου) ικανοί να ωριμάσουν τον τράχηλο της μήτρας και στην καταστροφή των εμβρυϊκών μεμβρανών (πρόωρη ρήξη υμένων). Η θρομβίνη μπορεί επίσης να ασκήσει δράση στο μυομήτριο προκαλώντας συσπάσεις. Αυτό το μονοπάτι εμπλέκεται σε ποσοστό 20% των πρόωρων γεννήσεων, ειδικά αυτών που σχετίζονται με πρόωρη ρήξη υμένων. Παράγοντες κίνδυνου που σχετίζονται με πρόωρη αποκόλληση και αιμορραγία του φθαρτού αποτελούν το κάπνισμα, η χρήση κοκαΐνης, χρόνια υπέρταση με προεκλαμψία, τραυματισμός της μητέρας, IUGR, και κληρονομικές διαταραχές πήξης [Loch wood, kucxynski E 1999] Το επιδημιολογικό προφίλ των γυναικών με κίνδυνο για πρόωρη αποκόλληση πλακούντα περιλαμβάνει κυρίως ηλικιωμένες γυναίκες (άνω των 35 ετών) παντρεμένες και υψηλού μορφωτικού επιπέδου. 21

4. Υπερδιάταση της μήτρας Ο Π.Τ. μπορεί να προκληθεί από διάταση της μήτρας.υπάρχει υπέρμετρη αύξηση του μεγέθους της μήτρας έτσι ώστε από κάποιο σημείο και έπειτα είναι αδύνατο να ανταπεξέλθει, κάνοντας το τοκετό αναπόφευκτο. Η υπερδιάταση της μήτρας ενεργοποιεί τις κυτταρικές δομές της,μέσω των gap junctions στην παραγωγή κυτοκινών. Έτσι έχουμε αύξηση του σχηματισμού των gap junctions συνδέσμων στο μυομήτριο και ενεργοποίηση των υποδοχέων της ωκυτοκίνης,σύνθεση PGE2,PGF2a στο αμνιακό υγρό καθώς και στα κύτταρα του μυομητρίου και του τραχήλου. Τα παραπάνω μονοπάτια οδηγούν σε ρήξη των υμένων και σε συσπάσεις του μύομητριου. Παθολογική διάταση της μήτρας μπορεί να συμβεί σε συνθήκες που προάγουν την ανώμαλη αύξηση του όγκου ενδομήτρια,όπως πολύδυμες κυήσεις και το πολυυδράμνιο. Άλλες καταστάσεις που μπορούν να περιορίσουν την ικανότητα της μήτρας να μεγαλώσει, είναι μια μήτρα με ένα κέρας(ανωμαλία που προέρχεται κατά την εμβρυογένεση από τους πόρους του Μuller) ή μια μήτρα με σχήμα Τ(δημιουργείται ενδομήτρια μετά από έκθεση σε οιστρογόνοδιαιθυλοστιλβεστρόλη). Αν και κάθε ένα από τα σηματοδοτικά μονοπάτια διαθέτει διακριτά επιδημιολογικά κλινικά βιοχημικά και βιοφυσικά χαρακτηριστικά, όλα μαζί συγκλίνουν σε ένα κοινό μονοπάτι που θα μας οδηγήσει σε αυξημένη τονικότητα του μυομητρίου πρόωρες συσπάσεις, αύξηση της 22

έκφρασης των πρωτεασών υπεύθυνες για την ρήξη των εμβρυϊκών υμένων,την ωρίμανση και εξάλειψη του τραχήλου και τελικά σε Π.Τ. 23

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΓΚΥΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Τα πρώιμα συμπτώματα με τα οποία εκδηλώνεται ένας πρόωρος τοκετός είναι ο περιοδικός κοιλιακός πόνος με αντανάκλαση στη μέση, η αυξημένη κολπική έκκριση, η συχνουρία και η διάρροια. Τα περισσότερα από αυτά τα συμπτώματα παρουσιάζονται συχνά κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης με αποτέλεσμα να μην αξιολογούνται ως ύποπτα σημεία έναρξης ενός πρόωρου τοκετού. Όταν το κοιλιακό άλγος επιμένει αποτελεί το κυριότερο σύμπτωμα ενός επαπειλούμενου ΠΤ. Στις περιπτώσεις αυτές επιβάλλεται ο έλεγχος της μυομητρικής δραστηριότητας με την καρδιοτοκογραφική μέθοδο. Αξιολόγηση της διαστολής και της εξάλειψης του τραχήλου με την κολπική εξέταση. Η δακτυλική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει αλλαγές στην σύσταση ή στην διαστολή του τραχήλου, θα πρέπει όμως να μην γίνεται συχνά από τον φόβο της εισαγωγής μικροβίων ή της ενεργοποίησης της παραγωγής προσταγλαδινών. Παρουσία τριών ή τεσσάρων συστολών του μυομητρίου κάθε 30 λεπτά, διαστολή του τραχήλου μεγαλύτερη από 2 εκατοστά ή εξάλειψη του τραχήλου μεγαλύτερη από 30% τότε τίθεται η διάγνωση του πρόωρου τοκετού. Λιγότερο από το 50% των εγκύων με περισσότερο ήπιες συστολές θα γεννήσουν τελικά μέσα σε 7 ημέρες. Η παρουσία κολπικής αιμόρροιας θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη. Στις υψηλού κίνδυνου εγκύους για πρόωρο τοκετό επιβάλλεται ο περιοδικός έλεγχος του τραχήλου με την κολπική εξέταση και το κολπικό υπερηχογράφημα. Η έρευνα για τον Π.Τ. είχε ως στόχο την διακοπή των πρόωρων συστολών του μυομητρίου ενώ αγνόησε σε μεγάλο βαθμό τον παράγοντα τράχηλο. Το φαινόμενο της ωρίμανσης 24

του τραχήλου προηγείται της έναρξης τοκετού και είναι εμφανέστερο τις τελευταίες 5 6 εβδομάδες κύησης. Κλινικά σημαίνει: μαλθακότητα, διατασημότητα, απώλεια του μήκους του και έναρξη διαστολής. Αυτές οι αλλαγές είναι το αποτέλεσμα βιοχημικών αλλαγών του τραχηλικού ιστού που περιλαμβάνουν ελάττωση της συγκέντρωσης κολλαγόνου, αύξηση της περιεκτικότητας του σε νερό και αλλαγή στην σύνθεση πρωτεαγλυκανών ενώ η κυρίαρχη αλλαγή κατά την διαδικασία της εξάλειψης είναι η αναδιάταξη του κολλαγόνου. Σε μια κύηση 30 εβδομάδων όταν το μήκος του τραχήλου είναι μικρότερο των 40 mm τότε απειλείται η πρόκληση ενός πρόωρου τοκετού. Το ενδιαφέρον εδώ και πολλά χρόνια έχει εστιαστεί στην υπερηχογραφική εξέταση του τραχήλου. Η διακολπική προσπέλαση είναι η καλύτερη και αυτό γιατί επιτρέπει την ακριβή μέτρηση του μήκους του τραχήλου με εκτίμηση της διαστολής του εσωτραχηλικού στομίου. Ως όριο θεωρούνται τα 30 mm για την βέβαιη εκδήλωση ΠΤ. Εικόνα 3 Ανεπάρκεια τραχήλου36mm 25

Εικόνα 4 Ανεπάρκεια τραχήλου 9mm Σε αυτό το σημείο θα πρέπει να αναφερθούμε και στο ιστορικό της ασθενούς όταν πρόκειται για πρόωρο τοκετό ή για πρόωρη ρήξη υμένων. Δηλαδή στον αριθμό, την συχνότητα και την ισχύ των συστολών, την παρουσία ή όχι κολπικής αιμόρροιας. Στην αίσθηση ότι τρέχουν υγρά με την κίνηση ή την αλλαγή θέσης, στην ακράτεια ούρων και στην ενστάλαξη νερού μετά από πρόσφατο μπάνιο που μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη αίσθηση διαρροής υγρού. Εξακρίβωση της ηλικίας κύησης, προσεκτική αξιολόγηση των ημερομηνιών, ΤΕΡ, πυθμενικό ύψος της μήτρας και συσχετισμό εμβρυϊκής ηλικίας από τον υπέρηχο (U/S) του Α τριμήνου. Ανασκόπηση όλων των παραγόντων κινδύνου, όπως κολπική μόλυνση, μητρικός πυρετός, δυσκολία στην ούρηση, ιστορικό τραύματος, συστηματικές λοιμώξεις κ.α.. Μεγάλη σημασία έχει το ιστορικό της μητέρας όπως σακχαρώδης διαβήτης,υπέρταση καθώς και αν το έμβρυο είναι (IUGR),το ολιγάμνιο ή πολυδράμνιο κ.α. 26

Μεγάλη σημασία έχει η αξιολόγηση του κοινωνικού ιστορικού. Η ασθενής θα πρέπει να αξιολογείται με μια σύντομη και ολοκληρωμένη κλινική εξέταση για την εύρεση σημείων άλλων ασθενειών που θα μπορούσε να περιπλέξει την γενική κλινική της κατάσταση. Μέτρηση ζωτικών σημείων θερμοκρασίας. Πιθανή ταχυκαρδία του εμβρύου θα αποκαλύψει σημάδια λοίμωξης. Θα πρέπει να αξιολογήσουμε πιθανές συσπάσεις της μήτρας καθώς και το καρδιοτοκογράφημα NST για τουλάχιστον 30 min. Να δούμε το μέγεθος του εμβρύου, της προβάλλουσας μοίρας αυτού με υπερηχογραφικό έλεγχο τα όποια ευρήματα θα επηρεάσουν στη σωστή αντιμετώπιση της ασθενούς. Θα πρέπει να αποφεύγουμε την δακτυλική εξέταση του κόλπου ή του τραχήλου όταν υπάρχει υποψία ρήξης μεμβρανών, εκτός εάν η ασθενής έχει ολοκληρώσει το τρίτο τρίμηνο της κύησης και είναι εμφανές ότι βρίσκεται σε αυτόματο τοκετό. Η σημασία της διάγνωσης έγκειται στο γεγονός ότι ο Π.Τ. αποτελεί σημαντική αιτία νεογνικών θανάτων που δεν οφείλονται σε συγγενείς, ανατομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Η πλειονότητα της περιγεννιτικής θνησιμότητας παρατηρείται σε τοκετούς πρίν από τις 32 εβδομάδες καθώς και σε νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο των 800 gr. Δε θα πρέπει να παραλείψουμε τη δοκιμασία PH του κολπικού υγρού με το δείκτη νιτραζίνης.το φυσιολογικό PH του κόλπου είναι 4,5 6 κατά τη διάρκεια της κύησης. Σε περίπτωση που έχουμε ρήξη των υμένων το αμνιακό υγρό είναι αλκαλικό με PH 7,1 7,3 και θα πρέπει να μετατρέψει το χαρτί νιτραζίνης σε φωτεινό μπλε πράσινο. Μπορεί να παρατηρηθούν ψευδώς θετικά αποτελέσματα με το αίμα,το σπέρμα, 27

τις κολπικές λοιμώξεις, τα αλκαλικά ούρα γι αυτό και θέλει προσοχή στη διάγνωση. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Έχει μεγάλη σημασία να γίνεται εργαστηριακός έλεγχος κ/α κολπικού εκκρίματος για έλεγχο σεξουαλικών μεταδιδόμενων ασθενειών( χλαμύδια, γονόρροια.) Αν οι μεμβράνες δεν έχουν υποστεί ρήξη τα δείγματα του κολπικού μπορεί να επιβεβαιώσουν την ανάγκη θεραπείας βακτηριακής κολπίτιδας ή των τριχομονάδων που σχετίζονται με τον ΠΤ. Σημαντική είναι επίσης η λήψη κ/α για την ομάδα Β στρεπτόκοκκου από το εξωτερικό του κόλπου και του ορθού. Υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις που συνδέουν συγκεκριμένους μικροοργανισμούς όπως (Neisseria gonorrhoae, Chlamydia, trichomonas vaginalis Group b streptococcus,bacteroides spp.)με το ΠΤ και τη πρόωρη ρήξη υμένων. Η γενική και η κ/α ούρων θα βοηθήσει στον αποκλεισμό λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος. Όσο αφορά την ωριμότητα των πνευμόνων του εμβρύου η αμνιοπαρακέντηση μπορεί να βοηθήσει. Ένας αμνιακός δείκτης λεκιθίνης σφιγγομυελίνης μεγαλύτερος από 2/1 δίνει μια πρόγνωση της τάξης του 98% για την ωριμότητα των πνευμόνων του εμβρύου(εκτός αν η μητέρα είναι διαβητική ή υπάρχει εμβρυική ασφυξία ή Rh ευαισθητοποίηση.) Η παρουσία της φωσφατυδιλογλυκερόλης σε ποσοστό μεγαλύτερο από 3% δείχνει λειτουργική ωριμότητα των πνευμόνων και είναι ένας περισσότερος αξιόπιστος δείκτης από τον δείκτη λεκιθίνης σφιγγομυελίνης. 28

Με το τεστ πνευμονικής ωριμότητας του εμβρύου εκτιμούμε τον επιφανειοδραστικό παράγοντα των πνευμόνων (Fetal Lung Maturity) test. Μια τιμή στα 70 αντιστοιχεί σε ωριμότητα των πνευμόνων. ANTIMΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΩΡΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Αρχικά επιβάλλεται η μεταφορά της μητέρας σε ένα κέντρο υψηλού κινδύνου(δευτεροβάθμιο ή τριτοβάθμιο) με βασικό την εντατική μονάδα παρακολούθησης νεογνών. Τα πρώτα βήματα αποτελούν η ενυδάτωση και η κατάκλιση στη διαχείριση του Π.Τ. Γίνεται λήψη εργαστηριακών εξετάσεων (ελέγχεται ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και της CRP ως ένδειξη λοίμωξης) λαμβάνεται καλλιέργεια κολπικού υγρού και ούρων. Το έμβρυο θα πρέπει να ελέγχεται καρδιοτοκογραφικά και υπερηχογραφικά για να εξεταστεί η ανάπτυξη, η προβολή, η ποσότητα του αμνιακού υγρού καθώς και η τυχόν ύπαρξη συγγενών ανωμαλιών. Η αντιμετώπιση γενικώς έχει 2 στόχους. Τη μείωση της έντασης των πρόωρων συστολών παρατείνοντας με αυτόν τον τρόπο τον τοκετό. Να προετοιμάσουμε κατά το δυνατόν το έμβρυο στην περίπτωση που γεννηθεί πρόωρα. Προσοχή χρειάζεται η περίπτωση ενδομήτριας λοίμωξης ή δυσφορίας του εμβρύου. Λιγότερο από το 50% θα γεννήσει πρόωρα Επιβάλλεται η αξιολόγηση της περίπτωσης και η εφαρμογή της κατάλληλης τοκολυτικής αγωγής στους οποίους συμπεριλαμβάνονται 29

1. οι β συμπαθομιμητικοί παράγοντες με κύριους αντιπροσώπους τη ριτοντρίνη και την τερμπουταλίνη 2. οι αναστολείς της συνθετάσης των προσταγλανδινών 3. το θειικό μαγνήσιο 4. οι παράγοντες που δεσμεύουν τους διαύλους ασβεστίου όπως η νιφεδιπίνη και 5. οι ανταγωνιστές της ωκυτοκίνης. Σκοπός είναι η παράταση του χρόνου της κύησης. Τα τοκολυτικά φάρμακα χορηγούνται μεταξύ 25 και 34 εβδομάδων, έτσι επιτρέπουν επίσης στα κορτικοστεροειδή που θα χορηγηθούν να εκδηλώσουν την πλήρη δράση τους για την οποία χρειάζονται 48 ώρες περίπου. Θα πρέπει να λάβουμε υπόψη τη κατάσταση του συμπαθητικού συστήματος της εγκύου,η παρουσία ή μη σακχαρώδη διαβήτη, υπέρτασης, νεφρικής νόσου,καρδιοπάθειας, θυρεοειδοπάθειας ή θρομβοεμβολικής νόσου. Επίσης θα πρέπει να αξιολογήσουμε και την κατάσταση του εμβρύου, του πλακούντα, του αμνιακού υγρού και της μήτρας. Η τοκολυτική θεραπεία σε κάθε εγκυμονούσα γυναίκα να χορηγείται σε συνάρτηση με την τυχόν ύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων, οι οποίες δεν επιτρέπουν την χορήγηση ορισμένων ομάδων από τα τοκολυτικά. Αν αποκλείσουμε τις περιπτώσεις της πρόωρης ρήξης υμένων που αποτελούν το 25 40% του ΠΤ, τις σοβαρές παθήσεις της μητέρας που αποτελούν το 20% και τις περιπτώσεις με διαστολή πάνω από 6 cm τότε από το σύνολο των ΠΤ παραμένει για θεραπευτική αντιμετώπιση μόνο το 25%. 30

Η θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει την ανάπαυση της εγκύου και τη χορήγηση τοκολυτικών φαρμάκων. Η κατάλκιση η οποία πρέπει να παρέχεται στο νοσοκομείο σκοπό έχει την αύξηση της αιματικής ροής στη μήτρα και τη βελτίωση της ενδομητρικής κατάστασης, τοποθέτηση της εγκύου σε αριστερή πλάγια θέση και ενυδάτωσή της. Επιπρόσθετα για να αντιμετωπιστεί ο κίνδυνος των περιγεννητικών επιπλοκών είναι απαραίτητη η χορήγηση στην επίτοκο βιταμίνης Κ ή φαινοβαρβιτάλης για την αποφυγή τυχόν εγκεφαλικών αιμορραγιών του νεογνού,χορήγηση αντιβιωτικών για κάλυψη υποκλινικής λοίμωξης του νεογνού και κορτικοστεροειδών δύο 24 ώρα πριν το τοκετό, με σκοπό την καλύτερη ωρίμανση των πνευμόνων. Για αυτό το λόγο μπορεί να χορηγηθεί επίσης θυροξίνη ή TRH. 1. Β αδρενεργικοι αγωνιστές Είναι τοκολυτικοί παράγοντες παρόμοιας δομής με τις ενδογενείς κατεχολαμίνες. Οι β αδρενεργικοί αγωνιστές δρούν στους β2 αδρενεργικούς υποδοχείς που βρίσκονται στις λείες μυϊκές ίνες του βρογχικού δένδρου, των αιμοφόρων αγγείων του διαφράγματος και της μήτρας και προκαλούν μυοχάλαση. Η μυοχάλαση που προκαλείται από τα φάρμακα αυτά επιτυγχάνεται με την αύξηση της συγκέντρωσης της c AMP στις ίνες του μυομητρίου και με τη μείωση της ενδοκυτταρικής συγκέντρωσης του ασβεστίου, με αποτέλεσμα τη μείωση του ηλεκτρικού δυναμικού των μυομητρικών κυττάρων. Σήμερα οι πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενη β αδρενεργικοί αγωνιστές είναι ριτοντρίνη (Yutopar) και σπανιότερα η τερβουταλίνη. Παρενέργειες που μπορούν να εμφανιστούν από τη μητέρα είναι κυρίως το πνευμονικό οίδημα, η ταχυκαρδία,αίσθημα παλμών, 31

υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια.επίσης το φάρμακο προκαλεί αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα λόγω της διάσπασης του γλυκογόνου που προκαλείται έμμεσα από την αύξηση της συγκέντρωσης της c AMP. Γι αυτό θα πρέπει να χορηγείται με μεγάλη προσοχή στις διαβητικές εγκύους, στις οποίες λόγω της αδυναμίας έκκρισης ινσουλίνης μπορεί να προκληθεί σοβαρή υπεργλυκαιμική κετοξέωση. Παρενέργειες μπορούν να εμφανισθούν έμβρυο, ακόμη και στο νεογνό είναι η ενδοκοιλιακή αιμορραγία, η καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιοτοκογραφικές διαταραχές, υπερινσουλιναιμία, εμβρυικός θάνατος. 2. Αναστολείς της σύνθεσης των προσταγλανδινών Έχουν την ιδιότητα ν αναστέλλουν την κυκλο οξυγενάση αλλά και άλλα ένζυμα που εμπλέκονται στη σύνθεση των προσταγλανδινών. Η ινδομεθακίνη είναι ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες με τοκολυτική δράση. Μεταβολίζεται στο ήπαρ ενώ το 10% εκκρίνεται στα ούρα. Οι παρενέργειες που προκαλεί η ινδομεθακίνη αναφέρονται στο γαστρεντερικό σύστημα ιδίως σε ασθενείς που πάσχουν από πεπτικό έλκος, έκπτωση νεφρικής λειτουργίας και υπέρταση. Πάνω από 7 μέρες συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ψύχωσης, κατάθλιψης, ζάλης πονοκέφαλου. Στην εγκυμοσύνη μπορεί σε περιπτώσεις με φυσιολογικό αμνιακό υγρό να προκαλέσει ολιγάμνιο, καθώς και πρόωρη σύγκλιση του βοτάλειου πόρου στο έμβρυο. Στο νεογνό μπορεί να δημιουργήσει επίμονη πνευμονική υπέρταση, νεκρωτική εντεροκολίτιδα, έκπτωση νεφρικής λειτουργίας και υπερχολερυθριναιμία του νεογνού. 32

3. Θειικό μαγνήσιο Είναι ένα ισχυρό τοκολυτικό. Καταστέλλει τη μετάδοση του νευρικού ερεθίσματος στο μυομήτριο, με απευθείας δράση σε αυτό. Εμποδίζει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης από τα κινητικά άκρα των νευρώνων μέσα στη νευρομυική σύναψη. Επίσης σταματάει την εισροή ασβεστίου στους νευρώνες και επομένως εμποδίζει αποτελεσματικά τη μετάδοση του ερεθίσματος. Μαγνήσιο και ασβέστιο ανταγωνίζονται για τις θέσεις σύνδεσης στους υποδοχείς σε κυτταρικό επίπεδο προκαλώντας έτσι ελάττωση των επιπέδων της ΑΤΡ. Έτσι αναστέλλεται η ενεργοποίηση του συμπλέγματος ακτίνης μυοσίνης. Χορηγείται σε δόση εφόδου 4 6 gr /ώρα μέχρι ότου φθάσουν τα επίπεδα της στο αίμα στα 6 8 mg/dl. Στη μητέρα προκαλεί ως ανεπιθύμητη ενέργεια υποθερμία, αγγειοδιαστολή, εξάνθημα, ναυτία, εμετούς αίσθημα παλμών οπτικές διαταραχές, ζάλη, δυσκοιλιότητα, παραλυτικό ειλεό, τετανία. Επίσης μπορεί να προκαλέσει μειωμένη μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας στο καρδιοτοκογράφημα. Στο νεογνό μπορεί να έχουμε ελαττωμένη απάντηση σε εξωτερικά ερεθίσματα. Άλλες παρενέργειες αποτελούν η υπερασβεστιαιμία, η καταστολή του αναπνευστικού συστήματος ειλεός από μηκώνιο και η συγγενής ραχίτιδα. Σε αυτό το σημείο είναι σημαντικό να αναφέρουμε πως οι παραπάνω επιπλοκές εμφανίζονται κυρίως σε αυξημένες δόσεις Μαγνησίου οι οποίες δεν χρησιμοποιούνται συνήθως για τοκόλυση, θεραπεία της προεκλαμψίας. αλλά για 33

4. Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου Η νιφεδιπίνη και η νικαρδιπίνη είναι οι πιο εκλεκτικοί αναστολείς των διαύλων ασβεστίου. Προκαλούν χάλαση του μυομητρίου με τις λιγότερες επιδράσεις στη καρδιά. Οι ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου παρεμποδίζουν την είσοδο ιόντων ασβεστίου από τους διαύλους των κυτταρικών μεμβρανών οπότε διακόπτεται η διεγερσιμότητα και η συστολή του μυομητρίου. Η νιφεδιπίνη μειώνει τον τόνο των λείων μυικών ινών και διαστέλλει τις στεφανιαίες αρτηρίες. Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων αυτών είναι οι εξάψεις και η κεφαλαλγία,καθώς και το οίδημα των κάτω άκρων. Τα έμβρυα και τα νεογνά δεν δείχνουν να επηρεάζονται.αυτό έχει δείξει η κλινική εμπειρία παρότι τα πειραματικά δεδομένα είναι ιδιαίτερα ανησυχητικά. 5. Ανταγωνιστές ωκιτοκίνης( ΑΤΟSΙΒΑΝ) Είναι ένα συνθετικό πεπτίδιο ανταγωνιστής της ωκυτοκίνης στους κυτταρικούς υποδοχείς των μυομητρίκων κυττάρων καθώς και τους υποδοχείς του φθαρτού και των εμβρυικών μεμβρανών παρεμποδίζοντας έτσι την απελευθέρωση προσταγλανδινών από τους ιστούς αυτούς. Ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να προκαλέσει είναι κεφαλαλγία, ναυτία έμετο, αίσθημα καύσου, ταχυκαρδία, υπόταση,στηθάγχη, αρθραλγίες, ατονία μήτρας, ουρολοίμωξη.διαπερνά το πλακούντα. Σε επιβράδυνση της ενδομήτριας ανάπτυξης να αξιολογείται η ωριμότητα του εμβρύου προκειμένου να συνεχιστεί ή να ξαναρχίσει η χορήγηση του φαρμάκου. 34

Θα πρέπει να ειπωθεί ότι πριν την εφαρμογή της τοκολυτικής θεραπείας πρέπει να αποκλειστεί η ύπαρξη καταστάσεων, οι οποίες αν υφίστανται αποτελούν αντένδειξη για τη συνέχιση της κύησης. Απόλυτες αντενδείξεις για τη συνέχιση της κύησης αποτελούν 1) η βαριά υπερτασική νόσος της κύησης 2) αθρόα αιμορραγία από το κόλπο 3) χοριοανιονίτιδα 4) ανωμαλίες ασύμβατες με τη ζωή 5) νεκρό έμβρυο 6) διαστολή μεγαλύτερη από 4 εκ ή εξάλειψη άνω του 75% 7) σοβαρή καθηστέρηση της ενδομήτρια ανάπτυξης Σχετικές αντενδείξεις για τη συνέχιση της κύησης αποτελούν 1) η ήπια χρόνια υπέρταση 2) μικρή αποκόλληση του πλακούντα 3) προδρομικός πλακούντας 4) καρδιακή νόσος της μητέρας 5) υπερθυρεοειδισμός 6) αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης 7) δυσφορία του εμβρύου 8) ανωμαλία στο έμβρυο 9) μικρού βαθμού καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης. 6. Επείγουσα περίδεση τράχηλου Η περίδεση του τραχήλου γίνεται πριν τις 26 εβδομάδες κύησης με τον τράχηλο σε διαστολή και τους υμένες να προβάλουν μέσα στο κόλπο. Δεν θα πρέπει να υπάρχουν σημεία τοκετού λοίμωξης ή κολπικής 35

αιμόρροιας. Σε περιπτώσεις που συνυπάρχει χοριοαμνιονίτιδα η επείγουσα περίδεση τραχήλου έχει απόλυτη αντένδειξη.το ιστορικό πολλαπλών και πρόωρων τοκετών αυξάνει το κίνδυνο.με την περίδεση εξασφαλίζουμε παράταση της κύησης από 0 εώς 14 εβδομάδες με μέσο όρο τις 6 εβδομάδες κύησης. Σε ποσοστό 33% ύπαρχει πιθανότητα να αποτύχει η διαδικασία και να οδηγηθούμε σε πρόωρη ρήξη υμένων, πρόωρο τοκετό ακόμη και σε θάνατο του νεογνού. 7. Τοκετός Τοκετός είναι η αντιμετώπιση όταν ο ιατρός κρίνει πως έχουν πλέον εξαντληθεί όλα τα περιθώρια για το νεογνό. Σε περίπτωση που ο τοκετός εξελιχθεί είναι απαραίτητη η συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση του εμβρύου. Θα πρέπει να αποφεύγονται η χρήση εμβρυουλκών και συκυουλκίας. Τα πρόωρα νεογνά είναι περισσότερο ευάλωτα σε οξέωση και τραυματισμό κατά τον τοκετό σε σχέση με τα τελειόμηνα. Επίσης τα πρόωρα έχουν περισσότερες πιθανότητες για ανώμαλα σχήματα και προβολές 8. Καισαρική τομή Η καισαρική τομή θα πρέπει να γίνεται για παρόμοιες ενδείξεις όπως και στους τελειόμηνους τοκετούς ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΡΟΩΡΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Η αναπτυξιακή ανωριμότητα επηρεάζει ένα ευρύ φάσμα των συστηματικών οργάνων. Η πολύπλοκη αλληλεπίδραση των εμπλεκόμενων μηχανισμών στο ΠΤ συμπεριλαμβανομένου της φλεγμονής έχουν ενοχοποιηθεί για την παθογένεση της χρόνιας πνευμονικής νόσου, νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, 36

αμφηβληστροειδοπάθεια της πρωιμότητας,καθώς και βλάβες στη λευκή ουσία του εγκεφάλου του βρέφους. Με το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας εμφανίζονται 24.000 βρέφη το χρόνο. 80% των βρεφών που γεννήθηκαν πριν από της 27 ης εβδομάδα της κύησης θα αναπτύξουν σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (RDS).Collins et al 2001 Μια άλλη επιπλοκή του πρόωρου τοκετού στα βρέφη είναι η άπνοια, κατά την οποία τα βρέφη μπορεί να σταματήσουν να αναπνέουν για 20 δευτερόλεπτα ή και περισσότερο, μερικές φορές συνοδεύεται και από ένα αργό καρδιακό ρυθμό (βραδυκαρδία). Τα περισσότερα από τα αντισώματα της μητέρας διαπερνούν τον πλακούντα από την 20 η εβδομάδα και μετά. Τα περισσότερα όμως τον διαπερνούν το τρίτο τρίμηνο.έτσι τα πρόωρα βρέφη έχουν ανώριμο ανοσοποιητικό σύστημα. Είναι αναποτελεσματικά στην αντιμετώπιση λοιμώξεων από βακτηρίδια, ιούς και άλλους οργανισμούς που μπορούν να προκαλέσουν μολύνσεις. Άλλες επιπλοκές που έχουν άμεση σχέση με την προωρότητα είναι η εγκεφαλική αιμορραγία, ο ανοιχτός βοτάλειος πόρος, η σηψαιμία και η νεφροπάθεια. ΠΡΟΛΗΨΗ Π.Τ. Ως κλινικοί ιατροί, έχουμε περιορισμένη δυνατότητα να σταματήσουμε τον πρόωρο τοκετό, όπως και περιορισμένη δυνατότητα να τον προβλέψουμε. Η πρόβλεψη και η πρόληψη του απαιτούν παρεμβάσεις 37

σε προγενέστερο στάδιο της διαδικασίας των σηματοδοτικών μονοπατιών που οδηγούν σε πρόωρο τοκετό. Η τεχνητή γονιμοποίηση είναι σε μεγάλο βαθμό υπεύθυνη για την σημαντική αύξηση των πολυδύδυμων κυήσεων.για αυτό χρειάζονται συστάσεις στα κέντρα υπογονιμότητας για μείωση του αριθμού των πολλαπλών εμβρύων διότι κινδυνεύουν να γεννηθούν πρόωρα με αρνητικό αντίκτυπο στη δημόσια και κοινωνική ζωή. Η καλύτερη κατανόηση του μηχανισμού της 17α υδροξυπρογεστερόνης θα συμβάλει στην πρόληψη πρόωρου τοκετού. Έτσι ίσως δημιουργούνται ευκαιρίες για ευρύτερη εφαρμογή σε γυναίκες υψηλού κινδύνου. Ειδικότερα, σε ότι αφορά στην πιθανή σχέση των αυξημένων επιπέδων φιμπρονεκτίνης στο κολποτραχηλικό υγρό με τον πρόωρο τοκετό, φαίνεται ότι υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα πρόωρου τοκετού στις έγκυες εκείνες που διαπιστώνονται αυξημένα επίπεδα της φιμπρονεκτίνης. Ως αιτιοπαθογενετικός παράγοντας, πιστεύεται ότι αποτελεί αποτέλεσμα της αποκόλλησης του χορίου από την ενδομήτρια κοιλότητα, συνοδευόμενη από ερρηγμένο ή άρρηκτο υμένα.[37] Αρκετοί δείκτες όπως η α φετοπρωτείνη και η β HCG οι οποίοι βρίσκονται αυξημένοι στον ορό της μητέρας είναι επίσης προγνωστικοί όσον αφορά το ΠΤ σε IUGR έμβρυα.6 Μια πρόσφατη μελέτη εξέτασε τη προλακτίνη, την AFP και βήτα ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (βήτα hcg) ως αποτελεσματιούς δείκτες στα κολπικά υγρά για τη διάγνωση της πρόωρης ρήξης υμένων PROM. Η AFP είχε τη μεγαλύτερη ακρίβεια (94% ευαισθησία και ειδικότητα) και θα μπορούσε να είναι 38

ένας ιδανικός δείκτης για τη διάγνωση PROM σε αμφίβολες περιπτώσεις. ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Π.Τ. Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί μια πολύπλοκη σύνθεση πολλών παραγόντων.είναι πολύ λίγα γνωστά σχετικά με το πώς θα μπορούσαμε να τον προβλέψουμε. Ταυτόχρονα έχουν γίνει μεγάλα βήματα για τη θεραπεία βρεφών που γεννήθηκαν πρόωρα και στη βελτίωση της επιβίωσης τους. Φυλετικές και κοινωνικοοικονομικές ανισότητες είναι εντυπωσιακό πόσο συμβάλλουν σε πρόωρες γεννήσεις και σε μεγάλο βαθμό είναι ανεξήγητες.μια σημαντική αιτία είναι η χαμηλή προσβασιμότητα σε συστήματα μαζικού και ατομικού ελέγχου. Χρειάζεται πολιτική και κοινωνική μέριμνα στη βελτίωση των μεθόδων εντοπισμού και αντιμετώπισης γυναικών σε κίνδυνο να γεννήσουν πρόωρα. Επίσης βελτίωση της ποιότητας φροντίδας των γυναικών αυτών. Συνολικά έχουμε 13 εκατομμύρια πρόωρους τοκετούς ανά έτος παγκοσμίως. Το πρόβλημα των πρόωρων τοκετών είναι έντονο στα αναπτυσσόμενα κράτη της Αφρικής και της Ασίας, στις οποίες γεννιέται το 85% των πρόωρων παιδιών (συνολικά 11 εκατομμύρια παιδιά), αλλά και στις αναπτυγμένες χώρες και ιδιαίτερα στις ΗΠΑ (αύξηση κατά 36% μέσα σε 25 χρόνια.) Το φαινόμενο αυτό στις αναπτυσσόμενες χώρες μπορεί να εξηγηθεί λόγω της κακής διατροφής και της έλλειψης φροντίδας, ενώ στις ΗΠΑ 39

είναι αποτέλεσμα της μεγάλης αύξησης των τοκετών ανάμεσα σε γυναίκες που είναι άνω των 35 ετών, καθώς και στην διάδοση της εφαρμογής μεθόδων τεχνητής γονιμοποίησης. Βρέφη επίσης που γεννήθηκαν από 32 έως 36 εβδομάδες διαθέτουν αυξημένο κίνδυνο για αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία τους. Το ποσοστό θνησιμότητας και οι νευρολογικές αναπηρίες είναι πολύ μεγαλύτερες απ ότι στα τελειόμηνα. (Διαταραχές λόγου, μαθησιακές δυσκολίες,προβλήματα συμπεριφοράς, κοινωνικές και συναισθηματικές δυσκολίες) [Hediger et al 2002 Huddy et al 2001] Πολλές από τις κυήσεις που προκύπτουν με τη διαδικασία της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής θεωρούνται πολύτιμες, κατά συνέπεια επηρεάζεται ο τρόπος διεκπεραίωσης του τοκετού. Επιπλέον επειδή τα ζευγάρια είναι μεγαλύτερης ηλικίας θεωρείται συχνά αναγκαία και η ψυχολογική υποστήριξη των γονέων, ενώ παράλληλα προκύπτουν ποικίλα κοινωνικά θέματα. Παρά το γεγονός ότι το ποσοστό θνησιμότητας για τα πρόωρα βρέφη έχει μειωθεί δραματικά τις τελευταίες 3 με 4 δεκαετίες,τα βρέφη που γεννιούνται πρόωρα παραμένουν ευάλωτα σε πολλές ασθένειες συμπεριλαμβανομένου το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, τη χρόνια πνευμονική νόσο, βλάβη των έντερων,ένα εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα,καρδιαγγειακές διαταραχές,προβλήματα όρασης και ακοής. Βρέφη που γεννήθηκαν στο κατώτατο όριο επιβίωσης έχουν τα υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας και τα υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών. Οι επιπλοκές προκύπτουν από τα ανώριμα οργανικά συστήματα που δεν είναι έτοιμα να υποστηρίξουν τη ζωή στο εξωμήτριο περιβάλλον. 40

41

ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΣΤΟ Π.Γ.Ν ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Στόχος της παρούσας μελέτης είναι να αναδείξουμε μέσα από ένα δείγμα του ελληνικού πληθυσμού την επιδημιολογία του πρόωρου τοκετού, τους πιθανούς προδιαθεσικούς παράγοντες, καθώς και την έκβασή του σε ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο των Αθηνων. Βάση αναδρομικής μελέτης των μαιευτικών ιστορικών του νοσοκομείου Αλεξάνδρα καταγράψαμε 4166 γεννήσεις σε ένα έτος. (01/10/2010 30/09/2011 ). Πρόωρα γέννησαν οι 533 γυναίκες. Το ποσοστό του πρόωρου τοκετού στο νοσοκομείο Αλεξάνδρα είναι 12,79%. 42

1 ο τόκες που γέννησαν πρόωρα με ηλικία κύησης πάνω από τις 32 εβδομάδες ήταν 186.Με ηλικία κύησης μικρότερη από τις 32 εβδομάδες 70. 2 ο τόκες με ηλικία κύησης >από τις 32 εβδομάδες ήταν 112 και <από 32 εβδομάδες ήταν 42. 3 ο τόκες με ηλικία κύησης >από τις 32 εβδομάδες ήταν 55 και < από 32 εβδομάδες 21. 4 ο τόκες με ηλικία κύησης >από τις 32 εβδομάδες ήταν 22 και <από 32 εβδομάδες 5. 5 ο τόκες με ηλικία κύησης >από τις 32 εβδομάδες ήταν 1 και <από 32 εβδομάδες 1. Τα νεογνά που γεννήθηκαν < 32 εβδομάδες κύησης είναι 26%,ενώ νεογνά > 32 εβδομάδες ανέρχονται στο 74%. Έτσι βλέπουμε μια ισότιμη κατανομή με βάση τον τόκο (parity) της κάθε γυναίκας. Άρα βλέπουμε πως ο τόκος δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για πρόωρο τοκετό. 43

Το APGAR SCORE για τα πρόωρα βρέφη στο πρώτο λεπτό σε ποσοστό 31% είναι κάτω από 8.Γίνεται η βαθμολόγηση των παρακάτω παραμέτρων 1)συχνότητα παλμών του νεογνού 2)αναπνευστική προσπάθεια 3)μυικός τόνος 4) χρώμα και 5)αντίδραση του νεογνού σε ερεθίσματα. Table 1 44

Από αυτό το πίνακα θα διαπιστώσουμε πως το 33% των γυναικών που γέννησε πρόωρα ήταν ηλικίας πάνω από 35 ετών. Eπίσης 5% των γυναικών είναι μικρότερες από 17 ετών 45

Από τους 533 Π.Τ. το 10% είχε βαρος γέννησης από 3000 4000 Kgr, 52% μεταξύ 2000 3000 kgr,32% από 1000 2000 kgr και ένα ποσοστό 6% με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης κάτω από 1000 kgr 46

Το ποσοστό των καισαρικών τομών είναι 67% και 33% φυσιολογικός τοκετός. Διεθνώς επιπλέκει πάνω από 50 % των πρόωρων να γεννιέται με καισαρική τομή. 47

Η κατανομή των γυναικών με βάση την παρακολούθηση είναι 41% χωρίς να έχουν επισκεφθεί καθόλου γιατρό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και ένα ποσοστό 59% παρείχαν ιατρική φροντίδα. 48

Οι επίτοκες που προσήλθαν στην παραλαβή με ερυγμένο θυλάκιο είναι 32%,με αυτόματη έναρξη τοκετού 25% και με άλλα παθολογικά αίτια 43%(αναφέρουμε ορισμένα προεκλαμψία 40%,εμβρυική δυσπραγία 25%,ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης 10% αποκόλληση πλακούντα στο 7%) 49

Το ποσοστό των Ελληνίδων που γέννησαν πρόωρα είναι 38% και 62% για τις αλλοδαπές. Οι Ελληνίδες σε ποσοστό 90% είχαν ιατρική παρακολούθηση ενώ οι αλλοδαπές με ιατρική παρακολούθηση ανέρχονται σε ποσοστό 39%. 50

51

55% γεννήθηκαν αγόρια και 45% κορίτσια με πρόωρο τοκετό. 52

Μονήρεις κυήσεις 453 με ποσοστό 85% Δίδυμες κυήσεις 77 με ποσοστό 45% Τρίδυμες κυήσεις 3 με ποσοστό 0.5% 53

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Ο επιπολασμός του πρόωρου τοκετού στο νοσοκομείο Αλεξάνδρα σε ένα έτος ήταν 12,79% Ιατρογενή αίτια 43% Πρόωρη ρήξη υμένων 32% Αυτόματη έναρξη τοκετού 25% Οι περισσότερη τοκετοί διεκπεραιώθηκαν με καισαρική τομή σε ποσοστό 67% Οι Έγκυες χωρίς παρακολούθηση ανέρχονται σε ποσοστό 41% λόγω χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου. Τα αποτελέσματα αυτά δε διαφέρουν σημαντικά σε σχέση με τα αντίστοιχα βιβλιογραφικά και διεθνή δεδομένα που αφορούν τον πρόωρο τοκετό. Η μελέτη και η ανάλυση του πρόωρου τοκετού στο νοσοκομείο Αλεξάνδρα αναδεικνύει ένα πολύ σημαντικό θέμα που αφορά την περιγεννητική υγεία,τη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη νοσηρότητα και τις οικονομικές τις επιπτώσεις για τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης. Αξιοσημείωτη είναι η ελλιπής οργάνωση και μηχανοργάνωση στη καταγραφή δεδομένων από τη μεριά του νοσοκομείου. Δυστυχώς σήμερα δεν υπάρχουν αποτελεσματικά διαγνωστικά μέσα που θα προλάβουν ή θα μας σταματήσουν ένα πρόωρο τοκετό. Ταυτόχρονα είναι λίγες οι παρεμβάσεις που μπορούμε να κάνουμε για την έγκαιρη πρόβλεψή του. Η ανάπτυξη και η χρήση της νέας 54

τεχνολογίας επιτρέπει την επιβίωση πολλών πρόωρων στις ανεπτυγμένες κυρίως χώρες. Τέτοια φροντίδα είναι λιγότερο διαθέσιμη σε αναπτυσσόμενες χώρες. Χρειάζεται να κάνουμε έρευνα στην κατεύθυνση της καλύτερης κατανόησης των αιτιών των παθοφυσιολογικών μηχανισμών του πρόωρου τοκετού. Χρειάζεται πολιτική και κοινωνική μέριμνα όσον αφορά τις εγκύους χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου για τακτική ιατρική παρακολούθηση και πρόσβαση αυτών σε εξειδικευμένα διαγνωστικά κέντρα καθώς και σε μονάδες εντατικής φροντίδας νεογνών. Τέλος δε θα πρέπει να παραλείψουμε να αναφερθούμε στις πολύ μεγάλες οικονομικές επιπτώσεις του πρόωρου τοκετού στην οικονομία και την κοινωνία μας. Έτσι θα πρέπει ν αναπτύξουμε στρατηγικές για τη μείωση των επιπτώσεων αυτών, αλλά και να ληφθούν μέτρα από τη πολιτεία για τη βελτίωση και τη προστασία της υγείας των πολιτών. Η ανάλυση και μελέτη μας είναι ένα βήμα προς τη κατεύθυνση αυτή. 55

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Ρούσσος, Δαυίδ Χ., Πανίδης, Δημήτριος Κ. & Μαμόπουλος, Μιχαήλ, Απώτεροι κίνδυνοι από τον πρόωρο τοκετό, ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ, τ. 11, τχ. 2) (1999) 2. Γ. Δασκαλάκης, Ν. Κουτσοδήμας, Σ. Μεσογίτης, Ν. Παπαντωνίου, Π. Κούτρα, Α. Αντσακλής, Πρόβλεψη πρόωρου τοκετού με υπερηχογραφικούς και βιοχημικούς δείκτες, ΙΑΤΡΙΚΗ, 85(3 4), 222 233, 2004 Ερευνητική εργασία 3. Richard E. Behrman, Adrienne Stith Butler, Editors, Committee on Understanding Premature Birth and Assuring Healthy Outcomes. Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention. Institute of Medicine. The National Academies Press, 2007. 4. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B (2003). "The Cost of Prematurity: Quantification by Gestational Age and Birth Weight". Obstetrics & Gynecology 488 492. 5. Simhan HN, Caritis SN (2007). "Prevention of Preterm Delivery". New England Journal of Medicine 357 (5): 477 487. doi:10.1056/nejmra050435. PMID 17671256. 6. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW (2000). "Intrauterine infection and preterm delivery". New England Journal of Medicine 342 (20): 1500 1507. doi:10.1056/nejm200005183422007. PMID 10816189. 7. Morgan MA, Goldenberg RL, Schulkin J (2008). "Obstetriciangynecologists' practices regarding preterm birth at the limit of viability". Journal of Maternal Fetal and Neonatal Medicine 21 (2): 115 1doi:10.1080/14767050701866971. PMID 18240080. 8. Retriev Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996; 334:567 572. 56

9. Okitsu O, Mimura T, Nakayama T, Aono T. Early prediction of preterm delivery by transvaginal sonography. Ultras Obstet Gynecol 1992; 2: 402 409. ed 2010 1 14. 10. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R (2008). "Epidemiology and causes of preterm birth". The Lancet 371 (9606): 75 84. doi:10.1016/s0140 67 Lu GC, Goldenberg RL, Cliver SP, Kreaden US, Andrews WW (2001). "Vaginal fetal fibronectin levels and spontaneous preterm birth in symptomatic women". Obstetrics & Gynecology 97 (2): 225 228. doi:10.1016/s0029 7844(00)01130 3. PMID 1116558936(08)60074 4. PMID 18177778. 11. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hubener M, van EJ: Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix? J Perinat Med 2003, 31(2):122 33. 12. Smith GC, Pell JP, Dobbie R (2003). "Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study". British Medical Journal 327 (7410): 313. doi:10.1136/bmj.327.7410.313. PMC 169644. PMID 12907483. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentr ez&artid=169644. 13. Porter TF, Fraser AM, Hunter CY, Ward RH, Varner WM (1997). "The risk of birth across generations". Obstetrics & Gynecology 90 (1): 63 67. doi :10.1016/S0029 7844(97)00215 9. PMID 9207815. 14. McHaffie HE, Lyon AJ, Hume R. Deciding on treatment neonates: the parents perspective. European Journal of Pediatrics 2001;160:339 344. 15. Partridge JC, Martinez AM, Nishida H, et al. International comparison of care for very low birth weight infants: parents perceptions of counseling and decision making. Pediatrics 2005;116(2):e263 e271. 57