Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες αντιµετώπισης Αρτηριακής Υπέρτασης

Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες αντιµετώπισης Αρτηριακής Υπέρτασης Χρήστος Γ. Σαββόπουλος Επίκ. Καθηγητής Παθολογίας Τµήµα Αγγειακών Παθήσεων & Υπέρτασης Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ

Στόχοι της θεραπείας Κύριος στόχος η µακροχρόνια & µεγαλύτερη δυνατή ελάττωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου. Ελάττωση της ΑΠ αυτής καθ εαυτής, αλλά και όλων των συνυπαρχόντων τροποποιήσιµων παραγόντων κινδύνου. Η ΑΠ πρέπει να ελαττώνεται <140/90 mmhg, αλλά και ει δυνατόν χαµηλότερα εάν γίνεται ανεκτή (<120/80). ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

Στόχοι της θεραπείας Τα επίπεδα-στόχος της ΑΠ πρέπει να είναι <130/80 mmhg σε ασθενείς υψηλού ή πολύ υψηλού κινδύνου µε: Σακχαρώδη διαβήτη Στεφανιαία νόσο, έµφραγµα του µυοκαρδίου Καρδιακή ανεπάρκεια Εγκεφαλικό επεισόδιο Έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Πρωτεϊνουρία (<125/75 όταν >1gr/24ωρο) ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης 1. Μη φαρµακευτική 2. Φαρµακευτική ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

Έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής Φυσιολογική ΣΑΠ 120-129 ή ΔΑΠ 80-84 Υψηλή Φυσιολ/κή ΣΑΠ 130-139 ή ΔΑΠ 85-89 Στάδιο 1 ΣΑΠ 140-159 ή ΔΑΠ 90-99 Στάδιο 2 ΣΑΠ 160-179 ή ΔΑΠ 100-109 Στάδιο 3 ΣΑΠ 180 ή ΔΑΠ 110 Κανένας Παράγοντας Κινδύνου Καµία παρέµβαση Καµία παρέµβαση αλλαγή τρόπου ζωής για αρκετους µήνες & κατόπιν έναρξη φαρµακευτικής αγωγής (εάν απαραίτητο) αλλαγή τρόπου ζωής για αρκετές εβδοµάδες & κατόπιν έναρξη φαρµακευτικής αγωγής (εάν απαραίτητο) Άµεση έναρξη φαρµακευτικής αγωγής & αλλαγή τρόπου ζωής 1-2 Παράγοντες Κινδύνου αλλαγή τρόπου ζωής αλλαγή τρόπου ζωής αλλαγή τρόπου ζωής για αρκετές εβδοµάδες & κατόπιν έναρξη φαρµακευτικής αγωγής (εάν απαραίτητο) αλλαγή τρόπου ζωής για αρκετές εβδοµάδες & κατόπιν έναρξη φαρµακευτικής αγωγής (εάν απαραίτητο) Άµεση έναρξη φαρµακευτικής αγωγής & αλλαγή τρόπου ζωής 3 Παράγοντες Κινδύνου, ΜΣ, ή υποκλινική ΒΟΣ αλλαγή τρόπου ζωής Αλλαγή τρόπου ζωής & πιθανώς φαρµακευτική αγωγή Έναρξη φαρµακευτικής αγωγής & αλλαγή τρόπου ζωής Έναρξη φαρµακευτικής αγωγής & αλλαγή τρόπου ζωής Άµεση έναρξη φαρµακευτικής αγωγής & αλλαγή τρόπου ζωής Διαβήτης αλλαγή τρόπου ζωής Aλλαγή τρόπου ζωής & φαρµακευτική αγωγή Εγκατεστηµένη ΚΑ ή ΝΦ νόσος Άµεση έναρξη φαρµακευτικής αγωγής & αλλαγή τρόπου ζωής Άµεση έναρξη φαρµακευτικής αγωγής & αλλαγή τρόπου ζωής Άµεση έναρξη φαρµακευτικής αγωγής & αλλαγή τρόπου ζωής Άµεση έναρξη φαρµακευτικής αγωγής & αλλαγή τρόπου ζωής Άµεση έναρξη φαρµακευτικής αγωγής & αλλαγή τρόπου ζωής

Αλλαγή τρόπου ζωής Αλλαγή Πιθανή µείωση ΣΑΠ (εύρος σε mmhg, µ.ο 38 mmhg) Μείωση βάρους 5 20 mmhg/10 kg Υιοθέτηση δίαιτας DASH Μείωση πρόσληψης Να 8 14 mmhg 2 8 mmhg Φυσική δραστηριότητα 4 9 mmhg Μείωση λήψης αλκοόλ 2 4 mmhg ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

ΕΝΑΡΞΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ JNC-7 2003 Θειαζιδικά διουρητικά αρχικά για τους περισσότερους. Μπορούν επίσης να χρησιµοποιηθούν ως φάρµακα πρώτης γραµµής: Αναστολείς ΜΕΑ Αντ. Αγγειοτενσίνης β-αποκλειστές Ανταγωνιστές Ca ++ ESH/ESC 2007 5 κύριες κατηγορίες: 1. Διουρητικά (θειαζίδες) 2. Αναστολείς ΜΕΑ (ACEi) 3. Αντ. Αγγειοτενσίνης (ARB) 4. β-αποκλειστές (BB) 5. Ανταγωνιστές Ca++

Επιλογή αντιυπερτασικού φαρµάκου τα κύρια οφέλη της αντιυπερτασικής αγωγής οφείλονται 1. Τυχόν παρατηρηθείσα έλλειψη αποτελεσµατικότητας ή ανεπιθύµητη ενέργεια µίας συγκεκριµένης κατηγορίας φαρµάκων (φαινότυπος ΑΥ, γονότυπος/φαρµακογενετική). 2. Την επίδραση του φαρµάκου σε συνυπάρχοντες καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. 3. Τη συνύπαρξη υποκλινικής βλάβης σε όργανα-στόχους, ΣΔ, έκδηλης καρδιαγγειακής ή νεφρικής νόσου. στην ελάττωση της ΑΠ αυτής καθ εαυτής Η απόφαση για την επιλογή ενός αντιυπερτασικού πρέπει να λαµβάνει υπ όψιν 4. Τη συνύπαρξη καταστάσεων για τις οποίες ορισµένα φάρµακα αντενδείκνυνται. 5. Την πιθανότητα αλληλεπίδρασης µε άλλα φάρµακα που χορηγούνται για συνυπάρχουσες παθήσεις. 6. Το κόστος των φαρµάκων, χωρίς όµως σε καµία περίπτωση αυτό να τίθεται υπεράνω της υγείας του συγκεκριµένου ασθενή. ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

Επιλογή αντιυπερτασικών φαρµάκων Εν κατακλείδι σε συγκεκριµένες καταστάσεις ή οµάδες ασθενών, η αρχική επιλογή ορισµένης κατηγορίας φαρµάκων θα γίνει µε βάση την αποτελεσµατικότητα, αλλά και: ειδικές ευνοϊκές ιδιότητες & όφελος πέραν της µείωσης της ΑΠ εκλεκτική υπεροχή στην προστασία οργάνων, όπως καρδιάς, νεφρών, εγκεφάλου, περιφερικών αγγείων ευνοϊκό µεταβολικό προφίλ καλύτερη ανοχή διαφορές στην εµφάνιση ανεπιθύµητων ενεργειών ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

Επιλογή αντιυπερτασικών φαρµάκων ανάλογα µε συνυπάρχουσες καταστάσεις Υποκλινική βλάβη σε όργανα στόχους Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας ACEI, ARB, CA Ασυµπτωµατική αθηροσκλήρωση Μικρολευκωµατινουρία Νεφρική δυσλειτουργία CA, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB Διάφορες κλινικές καταστάσεις Μεµονωµένη Συστολική ΑΥ (ηλικιωµένοι) Διουρητικά, CA Μεταβολικό σύνδροµο ACEI, ARB, CA Σακχαρώδης διαβήτης ACEI, ARB Κύηση CA, µεθυλντόπα, BB ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

Επιλογή αντιυπερτασικών φαρµάκων ανάλογα µε συνυπάρχουσες καταστάσεις Καρδιαγγειακή νόσος Ιστορικό ΑΕΕ Όλα Ιστορικό εµφράγµατος µυοκαρδίου BB, ACEI, ARB Στεφανιαία νόσος BB, CA Καρδιακή ανεπάρκεια Διουρητικά, BB, ACEI, ARB, ανταγωνιστές αλδοστερόνης Κολπική µαρµαρυγή Υποτροπιάζουσα ARB, ACEI Μόνιµη BB, µη διυδροπυριδινικοί CA ΧΝΑ/λευκωµατουρία ACEI, ARB, διουρητικά αγκύλης Περιφερική αρτηριακή νόσος CA ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

Αντενδείξεις στη χρήση συγκεκριµένων αντιϋπερτασικών Διουρητικά (Θειαζιδικά) Διουρητικά (Αντιαλδοστερονικά) Υποχρεωτικές Αντενδείξεις Ουρική αρθρίτιδα Νεφρική ανεπάρκεια Υπερκαλιαιµία Πιθανές Αντενδείξεις Μεταβολικό Σύνδοµο Δυσανεξία στη γλυκόζη Δυσλιπιδαιµία Εγκυµοσύνη β-αποκλειστές Άσθµα Κολποκοιλιακός αποκλεισµός (βαθµού 2 ή 3) Περιφερική αρτηριακή νόσος Μεταβολικό σύνδροµο Δυσανεξία στη γλυκόζη Δυσλιπιδαιµία Αθλητές & σωµατικά δραστήριοι ασθενείς ΧΑΠ ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

Αντενδείξεις στη χρήση συγκεκριµένων αντιϋπερτασικών Υποχρεωτικές Αντενδείξεις Πιθανές Αντενδείξεις α-μεα ΑΤ1 αποκλειστές Ανταγωνιστές Ca++ (ΔΥΠ) Εγκυµοσύνη Υπερκαλιαιµία Αγγειονευρωτικό οίδηµα Αµφίπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας Εγκυµοσύνη Υπερκαλιαιµία Αµφίπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας καµµία Ταχυαρρυθµίες Καρδιακή ανεπάρκεια Ανταγωνιστές Ca++ (µη ΔΥΠ) Κολποκοιλιακός αποκλεισµός (βαθµού 2 ή 3) Καρδιακή ανεπάρκεια ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

Ανεξάρτητα από το φάρµακο που θα επιλεγεί, η µονοθεραπεία επιτυγχάνει τη ρύθµιση της ΑΠ σε ποσοστό µόνο των ασθενών Μονοθεραπεία Επιτυγχάνει µείωση κατά ~ 4-8% των τιµών της ΑΠ Αναµ.διαφορά 9/6 mmhg π.χ. 160/95 mmhg 151 / 89 mmhg Ικανοποιητική ρύθµιση µόνο σε 50% των υπερτασικών Συνδυασµένη θεραπεία µε 2 φάρµακα Επιτυγχάνει µείωση κατά ~ 8-15% των τιµών ΑΠ π.χ. 160/95 mmhg Αναµ.διαφορά 17/10 mmhg 143 / 85 mmhg Ικανοποιητική ρύθµιση της ΑΠ σε ποσοστό ~ 70% ISH/WHO Hypertension Guidelines 1999. J Hypertension 1999 ; 17(2) : 151-83

Κατηγορία Θειαζιδικά διουρητικά Μέση Μείωση της ΣΑΠ στο 24ωρο Half standard dose Πτώση ΑΠ (mmhg) Standard dose Twice standard dose 7.4 8.8 10.3 β-αποκλειστές 7.4 9.2 11.1 αμεα 6.9 8.5 10.0 ΑΤ1 7.8 10.3 12.3 Ανταγωνιστές Ca 5.9 8.8 11.7 Όλες οι κατηγορίες: Μέση τιµή 7.1 9.1 10.9 Law MR et al: BMJ 2003;326:1427 31

Μελέτη UKPDS ΣΔ ABCD ΣΔ MDRD ΧΝΝ HOT ΣΔ AASK µαύροι INVEST CONVINCE Σε πολλές καταστάσεις απαιτείται ο συνδυασµός τριών ή & περισσοτέρων φαρµάκων για να επιτευχθεί ο στόχος της ΑΠ (ιδίως ηλικιωµένοι, διαβητικοί, νεφροπαθείς, παχύσαρκοι, αλατοευαίσθητοι) ΔΑΠ/ Αρ. αντιϋπερτασικών φαρµάκων ΜΑΠ (mm Hg) ΔΑΠ < 85 ΔΑΠ < 75 MΑΠ < 92 ΔΑΠ < 80 ΜΑΠ < 92 ΣΑΠ (mm Hg) 136 137 0 1 2 3 4 ALLHAT IDNT RENAAL UKPDS ABCD MDRD HOT 138 138 141 144 132 132 138 Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. 1 2 3 4

ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (ESH/ESC 2007) Διουρητικά β-αποκλειστές * Αποκλειστές AT1 Υποδοχέων Αγγειοτενσίνης ΙΙ α-αποκλειστές Ανταγωνιστές Ca αμεα * Οι β-αποκλειστές, ειδικά σε συνδυασµό µε θειαζιδικά διουρητικά, δεν θα πρέπει να χρησιµοποιούνται σε ασθενείς µε µεταβολικό σύνδροµο, ΣΔ ή κίνδυνο για ανάπτυξη ΣΔ.

Πλεονεκτήµατα - Στρατηγική της συνδυασµένης θεραπείας Συγχορήγηση αντιϋπερτασικών, λόγω συνέργειας µηχανισµών δράσεως, ελαττώνει την ΑΠ σε µεγαλύτερο βαθµό απ ότι το κάθε φάρµακο µόνο του, ενώ αυξάνεται και το ποσοστό της 24ωρης ρύθµισης. Η συγχορήγηση επιτρέπει τη χρήση µικρότερων δόσεων µε αποτέλεσµα µείωση των επιµέρους ανεπιθύµητων ενεργειών. Ο σταθερός συνδυασµός δύο φαρµάκων απλοποιεί το δοσολογικό σχήµα και ευνοεί τη συµµόρφωση του ασθενή. Σε τελική ανάλυση η επιλογή του πρώτου φαρµάκου από τις 5 κύριες κατηγορίες δεν έχει απόλυτη σηµασία, αφού συνήθως οι ασθενείς θα χρειασθούν συνδυασµό δύο ή περισσότερων φαρµάκων. Ωστόσο, όπως και σε µονοθεραπεία, ορισµένα φάρµακα υπερτερούν έναντι άλλων ως µέρος ενός δόκιµου συνδυασµού ανάλογα µε τις συνοδές κλινικές καταστάσεις. ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

Μονοθεραπεία έναντι συνδυασµένης θεραπείας Σε ασθενείς µε αυξηµένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, στην δευτερογενή πρόληψη & όταν η ΑΠ υπερβαίνει κατά 20/10 mmhg την ΑΠ στόχο η αντιυπερτασική θεραπεία θα πρέπει να είναι εξαρχής επιθετικότερη, συνήθως µε συνδυασµό φαρµάκων, διότι έχει αποδειχθεί ότι η όσο το δυνατόν γρηγορότερη ρύθµιση της ΑΠ προσφέρει µακροπρόθεσµα µεγαλύτερο όφελος στην προστασία από καρδιαγγειακά συµβάµατα Σε ασθενείς µε ανεπίπλεκτη AY και ιδίως στους ηλικιωµένους, η αντιυπερτασική θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει µε ένα φάρµακο & να αυξάνεται βαθµιαία (σταδιακή µείωση της ΑΠ, καλύτερα ανεκτή χωρίς ορθοστατικά φαινόµενα, ζάλη, σύγχυση, αδυναµία) Σε ασθενείς µε εγκεφαλική βλάβη, σταδιακή ελάττωση της ΑΠ για την αποφυγή µείωσης της εγκεφαλικής αιµάτωσης λόγω µετατόπισης της αυτορρύθµισης της εγκεφαλικής κυκλοφορίας σε υψηλότερα επίπεδα ΑΠ ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187

Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document 2009 Journal(of(Hypertension(2009,(27:2121 2158;

Μελέτες σε υπερτασικούς µε προηγούµενο ΑΕΕ (ή ΣΝ): Σε καµία µελέτη ασθενών µε ΑΕΕ, η παρέµβαση δεν οδήγησε σε µείωση της µέσης ΣΑΠ <130 mmhg, ώστε να αποδεικνύεται όφελος από τη µείωση αυτή Η εκσεσηµασµένη µείωση της ΑΠ, µπορεί να αποβεί επιβλαβής! Σε ασθενείς υψηλού CV κινδύνου, εκσεσηµασµένη µείωση ιδίως της ΔΑΠ µπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των CV συµβαµάτων, λόγω µειωµένης αιµάτωσης του µυοκαρδίου ή του εγκεφάλου (ΣΝ, στένωση καρωτίδων ή ΣΒΣ), ενώ η επίτευξη ΣΑΠ <130 mmhg πολλές φορές είναι αδύνατη χωρίς την πρόκληση διαστολικής υπότασης! (καµπύλη J στα ΑΕΕ;) (PATS,(ACCESS,(PROGRES,(PROFESS); ; Journal(of(Hypertension(2009,(27:2121 2158,(Ann Intern Med 2006;144:884-93, Journal of Hypertension 2009; 27:1360-9, Μesserli FH, Panjrath GS. JACC 2009;54:1827-34, Τhompson AM et al.jama 2011;305:913-22 ;

Μελέτες υπερήλικων υπερτασικών ασθενών: Μόνο σε µία µελέτη, η παρέµβαση είχε ως αποτέλεσµα τη µείωση της µέσης ΣΑΠ <140 mmhg (χωρίς όµως όφελος) Ιδιαιτερότητες της ηλικίας αυτής, όπως η ανάπτυξη µεµονωµένης ΣΑΥ, η αύξηση του κινδύνου υποαιµάτωσης ζωτικών οργάνων & κυρίως της καρδιάς σε τιµές ΔΑΠ <70 mmhg ( κίνδυνος σε καπνιστές) & ο µεγαλύτερος κίνδυνος ορθοστατικής υπότασης σε υπερήλικες >75 ετών, ιδίως διαβητικούς που µπορεί να φθάνει το 50%, αυξάνει τον κίνδυνο CV θανάτου Η εκσεσηµασµένη µείωση της ΑΠ στους υπερήλικες ασθενείς παρουσιάζει σηµαντικούς κινδύνους, ενώ δεν υπάρχουν µελέτες παρέµβασης που να τεκµηριώνουν σαφές όφελος από την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής σε υπερήλικες, ιδίως διαβητικούς µε ΣΑΠ < 150 mmhg (;). Reappraisal of European guidelines on hypertension management. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158

Μελέτες που αφορούν υπερτασικούς διαβητικούς ασθενείς: Μόνο σε µία µελέτη, η παρέµβαση µείωσε τη µέση ΣΑΠ < 130 mmhg (µε µερικό µόνο όφελος, σε µικροαλβουµινουρία & αγωγή µε α-μεα) Journal(of(Hypertension(2009,(27:2121 2158,; Kidney(Int(2002;61:1086M97;

Reappraisal of European guidelines on hypertension management Journal of Hypertension 2009, 27:2121 58 Η οδηγία για µείωση της ΣΑΠ < 130 mmhg στους διαβητικούς βασίζεται κυρίως σε µεγάλες επιδηµιολογικές µελέτες, (Framingham) και µελέτες παρατήρησης (UKPDS), χωρίς να έχει επιβεβαιωθεί από µακράς διάρκειας τυχαιοποιηµένες µελέτες παρέµβασης, όφελος από την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής σε ΣΑΠ < 140, πολύ περισσότερο δε από τη µείωση < 130 mmhg. ( ADVANCE: µείωση µεταξύ 130-140 mmhg ACCORD: µείωση <120 mmhg όφελος µόνο στα ΑΕΕ) Υπάρχουν µόνο post hoc αναλύσεις µικρών σχετικά υποοµάδων ασθενών που συµµετείχαν σε µελέτες παρέµβασης, µε περιορισµένη ως εκ τούτου στατιστική σηµαντικότητα των αποτελεσµάτων Φαίνεται λοιπόν ότι η µείωση της ΣΑΠ < 130 mmhg προσφέρει αµφισβητούµενο όφελος στη µείωση του CV κινδύνου. Τα ίδια µάλιστα συµπεράσµατα, αφορούν και τους ασθενείς µε ιστορικό CV νόσου (ΑΕΕ ή ΣΝ) καθώς & τους ηλικιωµένους Ann Intern Med 2006;144:884-93, Journal of Hypertension 2009; 27:1360-9, J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2170 9

Αντιϋπερτασική αγωγή σε ειδικές οµάδες µε υψηλό CV κίνδυνο: Διαβητικοί Οργανισµός Έτος ΣΑΠ ΔΑΠ ESH/ESC 2007 <130 <80 JNC 7 2003 <130 <80 American Diabetes Association 2001 <130 <80 National Kidney Foundation 2000 <130 <80 Canadian Hypertension Society 1999 <130 <80

Δύο σηµαντικές παρατηρήσεις σε ασθενείς µε ανθεκτική ΑΥ Ανταπόκριση (µείωση) ΑΠ µετά χορήγηση σπιρονολακτόνης Ανταπόκριση (µείωση) ΑΠ µετά νεφρική συµπαθητική απονεύρωση (renal sympathetic denervation)

Peter Sever Apostolos Hatzitolios Christos Savopoulos

Κατανοµή µεταβολών ΣΑΠ µετά χορήγηση σπιρονολακτόνης vs νεφρικής συµπαθητικής απονεύρωσης

Επίγνωση, ρύθµιση & θεραπεία της ΑΥ στις ΗΠΑ Υπερτασικοί % 80 70 60 50 40 30 20 10 51% 31% 10% # # 73% 68% 55% 54% 29% 27% 70% 59% 34% Επίγνωση Θεραπεία Ρύθµιση 0 NHANES II 1976-1980 NHANES III (Phase 1) 1988-1991 NHANES III (Phase 2) 1991-1994 NHANES 1999-2000 Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Εξελίξεις στην αντιυπερτασική αγωγή. Νέοι υπό διερεύνηση αντιϋπερτασικοί παράγοντες Νεφρική συµπαθητική απονεύρωση καθετηριασµός-κατάλυση µε υψίσυχνο ρεύµα (Renal sympathetic denervation) σε ανθεκτική υπέρταση, ασφαλής επεµβατικά µέθοδος, ερωτηµατικά ως προς την µακρόχρονη διατήρηση του αποτελέσµατος, την επίπτωση στην οµοιοστασία της νεφρικής λειτουργίας & την πιθανότητα απώτερης ίνωσης / στένωσης της νεφρικής αρτηρίας Δότες ΝΟ (sustained-release-l-arginine, tetrahydrobiopterin) Ανταγωνιστές βασοπρεσίνης Αναστολείς της ουδέτερης ενδοπεπτιδάσης (βαζοπεπτιδάση που διασπά το ΑNP στο ενδοθήλιο) Αγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ 2 της αγγειοτασίνης Ανταγωνιστές των υποδοχέων της ενδοθηλίνης ΕΤ Nταρουσεντάνη, εκλεκτικός αποκλειστής των υποδοχέων ΕΤ Α, δοκιµάσθηκε πρόσφατα σε ανθεκτική υπέρταση, µε αποτέλεσµα διπλασιασµό των ασθενών που επέτυχαν ρύθµιση της ΑΠ (µέτρια µόνο αύξηση παρενεργειών µε κατακράτηση Na & οίδηµα). Ενδεχόµενη οργανοπροστασία λόγω ευνοϊκής δράσης στην ενδοθηλιακή λειτουργία, αθηροσκλήρωση, αρτηριακή σκληρία, ίνωση, πρωτεϊνουρία & νεφρική λειτουργία. Mancia G et al. Reappraisal of guidelines on hypertension management. J Hypertens 2009;27:2121-58, Lancet 2009;374:1423-31, Expert Opin Ther Targets 2009;13(9):1069-84, Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7(6):675-87 Altern Med Rev 2006;11(1):23-9, J Hum Hypertens 2008;22(6):401-7, Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011;20(6):647-53

Eρωτήσεις