ΕΝΔΟΦΑΚΟΙ ΚΑΙ ΗΕΩ Δρ Τρύφων Ρότσος MD PhD

32o Διεθνές Συνέδριο Ενδοφακών ΕΝΔΟΦΑΚΟΙ ΚΑΙ ΗΕΩ Δρ Τρύφων Ρότσος MD PhD

Η φακοθρυψία είναι η πιο συχνή οφθαλμολογική επέμβαση Η επέμβαση με μικρή τομή επιτρέπει τάχιστη μετεγχειρητική ανάρρωση και καλά οπτικά αποτελέσματα Πολλοί ασθενείς που εμφανίζουν καταρράκτη πάσχουν και από ΗΕΩ

Υπάρχει βιβλιογραφική διχογνωμία στο ερώτημα εάν η επέμβαση φακοθρυψίας επιδεινώνει ή όχι την φυσική εξέλιξη της νόσου 810 Ασθενείς με ΗΕΩ υπεβλήθησαν σε επέμβαση καταρράκτη. Στην δεκαετία είχαν χαμηλότερη όραση από ίδιο δείγμα ασθενών χωρίς ΗΕΩ (μείωση 2.3 logmar γράμματα σε ασθενείς χωρίς ΗΕΩ και 6.4 logmar γράμματα σε ασθενείς με ΗΕΩ ) Παρόλα αυτά η μελέτη καταλήγει ότι δεν υφίσταται λόγος να αποτρέπουμε τους ασθενείς με ΗΕΩ από επέμβαση καταρράκτη αφού και στην δεκαετία είχαν καλύτερη ΟΟ από την προεγχειρητική. J Cataract Refract Surg. 2014 Mar;38(3):409-14. doi: 10.1016/j.jcrs.2011.09.041. Epub 2012 Jan 16. Long-term visual outcome after cataract surgery: comparison of healthy eyes and eyes with age-related macular degeneration. Mönestam E, Lundqvist B.

307 ασθενείς, ηλικίας 43-96,χωρίς ΗΕΩ, υπεβλήθησαν σε επέμβαση καταρράκτη 80 ασθενείς (26%) ανέπτυξαν ΗΕΩ δύο έτη μετά Κατά τους συγγραφείς η ψευδοφακία είναι παράγων κινδύνου για ανάπτυξη ΗΕΩ Coll Antropol. 2012 Oct;32 Suppl 2:9-10. Appearance of age related maculopathy after cataract surgery. Kovacević D, Misljenović T, Njirić S, Mikulicić M, Vojniković B.

Ωστόσο οι νέες τάσεις είναι ότι η ψευδοφακία δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ΗΕΩ Χρησιμοποιήθηκαν οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν για καταρράκτη στις μελέτες ANCHOR και MARINA Συμπερασματικά στις μελέτες φάσης 3, το χειρουργείο του καταρράκτη αποδείχθηκε ασφαλές και αποτελεσματικό για οφθαλμούς με ΗΕΩ συμπεριλαμβανομένου των ασθενών που λάμβαναν θεραπεία με antivegf Am J Ophthalmol. 2012. Nov;152(5):793-8. doi: 10.1016/j.ajo.2012.04.025. Epub 2012 Jul 26. Cataract surgery in ranibizumab-treated patients with neovascular age-related macular degeneration from the phase 3 ANCHOR and MARINA trials. Rosenfeld PJ, Shapiro H, Ehrlich JS, Wong P; MARINA and ANCHOR Study Groups.

Cataract Surgery and Age-Related Macular Degeneration (CSAMD) study Μελετήθηκαν 1936 ασθενείς ηλικίας 65 ετών που υπεβλήθησαν σε επέμβαση φακοθρυψίας Μετά από προσαρμογή για δημογραφικά στοιχεία και προϋπάρχουσα παθολογία στην ωχρά η βελτίωση στην όραση διατηρήθηκε στην διετία Συμπερασματικά 1 στους 8 ψευδοφακικούς ασθενείς έχασε τουλάχιστον δύο γραμμές σε pinhole ΟΟ στην διετία μετά την επέμβαση Br J Ophthalmol. 2012 Dec;95(12):1652-5. doi: 10.1136/bjo.2010.197517. Epub 2012 Apr 11. Sustainability of visual acuity in the first 2 years after cataract surgery. Fong CS, Mitchell P, Rochtchina E, de Loryn T, Hong T, Wang JJ.

1152 οφθαλμοί από 696 ασθενείς με πρώιμη ΗΕΩ υπεβλήθησαν σε φακοθρυψία και παρακολουθήθηκαν για ένα έτος Η ομάδα ελέγχου αποτελείτο από ασθενείς με πρώιμη ΗΕΩ που δεν υπεβλήθησαν σε επέμβαση Μετά από ένα έτος η ΟΟ στην ομάδα ελέγχου ήταν χειρότερη από την ομάδα με επέμβαση ((0.30/0.39 +/- 0.38 vs. 0.20/0.26 +/- 0.30, αντίστοιχα median/mean +/- SD; P < 0.001, Mann-Whitney rank sum test). Στην ομάδα με επέμβαση, υγρή ΗΕΩ αναπτύχθηκε σε 28 (2.43%) από 1152 οφθαλμούς το πρώτο έτος Στην ομάδα ελέγχου, υγρή ΗΕΩ αναπτύχθηκε σε 6 (1.74%) από 344 eyes οφθαλμούς το πρώτο έτος. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στην ανάπτυξη υγρής ΗΕΩ στις δύο υποομάδες (P = 0.57, odds ratio 1.30, 95% CI 0.52-3.24, logistic regression analysis, adjusted for age and baseline visual acuity). Συμπερασματικά τα αποτελέσματα καταδεικνύουν ότι η επέμβαση φακοθρυψίας σε οφθαλμούς με πρώιμη ΗΕΩ δεν αποτελεί παράγοντα επιδείνωσης σε υγρή ΗΕΩ Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Mar;49(3):1079-83. doi: 10.1167/iovs.07-0557. Phacoemulsification does not induce neovascular age-related macular degeneration. Baatz H, Darawsha R, Ackermann H, Scharioth GB, de Ortueta D, Pavlidis M, Hattenbach LO.

Τείνουμε λοιπόν να χειρουργούμε για καταρράκτη ασθενείς με πρώιμη ΗΕΩ Η επιλογή ενδοφακών διαφέρει από τους ασθενείς που δεν πάσχουν από ΗΕΩ

Έχει αποδειχθεί ότι η μπλε συνιστώσα του φωτός αυξάνει το οξειδωτικό stress στο ΜΕΑ και έχει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της ΗΕΩ Η παθογένεια της ΗΕΩ φαίνεται ότι απομακρύνεται από τις έως τώρα αντιλήψεις περί χρόνιας φλεγμονώδους νόσου και επικεντρώνεται στην αντιστροφή της πολικότητας του ΜΕΑ Στην αντιστροφή αυτής της πολικότητας φέρει σημαντικό ρόλο η επίδραση του μπλε φωτός.

Το βλαβερό μπλε φως απορροφάται κατά ένα μέρος από τον σχηματισμό πυρηνικής σκλήρυνσης στον κρυσταλλοειδή φακό. Η επέμβαση καταρράκτη αφαιρεί αυτόν τον φυσικό μηχανισμό προστασίας της ωχράς. Αυτή η υπόθεση ενισχύεται από επιδημιολογικές μελέτες στις οποίες η εξέλιξη της ΗΕΩ είναι πιο γρήγοροι σε ασθενείς με IOL. Οι κίτρινοι ενδοφακοί (Acrysof Natural) μπορούν να χρησιμοποιηθούν με σκοπό την απορρόφηση του μπλε φωτός και της υπεριώδους ακτινοβολίας

Η ευαισθησία αντιθέσεως είναι πολύ μειωμένη σε ασθενείς με ΗΕΩ. Ο ενδοφακός Tecnis Z-9000 TM IOL θεωρητικά βελτιώνει την contrast sensitivity κατά 40% και μπορεί να είναι χρήσιμος σε ασθενείς με ΗΕΩ.

Ο ενδοφακός αυτός φέρει τεχνολογία Z-SHARP. Χρησιμοποιεί μία τροποποιημένη πρόσθια επιφάνεια που παράγει αρνητική σφαιρική απόκλιση που αναπληρώνει την θετική σφαιρική απόκλιση του κερατοειδούς. Αποτέλεσμα αυτού είναι ότι ο φακός εμφανίζει την δυνατότητα να βελτιώνει την λειτουργική όραση (να αυξάνει την ευαισθησία αντιθέσεως) Περαιτέρω έρευνα απαιτείται για την διερεύνηση εάν αυτό το θεωρητικό πλεονέκτημα έχει κλινική σημασία.

Επίσης είχαν δοκιμαστεί και πολυεστιακοί ενδοφακοί στην ΗΕΩ, όπως ο Array (Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA) χωρίς ιδιαίτερη επιτυχία Σήμερα η έρευνα των πολυεστιακών φακών για την ΗΕΩ στρέφεται στην επικουρική χρήση τους στα βοηθήματα χαμηλής όρασης. ΔΕΝ συνιστώνται οι τριπλοεστιακοί ενδοφακοί σε ασθενείς με ΗΕΩ

Ευρύ πεδίο έρευνας αποτελούν και οι τηλεσκοπικοί φακοί Έχουν πάρει έγκριση από την FDA και χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που είναι νομικά τυφλοί και δεν έχουν άλλες ιατρικές εναλλακτικές Οι μελέτες που έχουν γίνει ως τώρα αφορούν ασθενείς με ΗΕΩ τελικού σταδίου και νόσο Stargardt

Αυτή η συσκευή λειτουργεί ως μεγεθυντικός φακός για να ξεπεραστεί το κεντρικό σκότωμα. Το εμφύτευμα αυτό, μεγέθους μπιζελιού, που αντικαθιστά τον κρυσταλλοειδή φακό, μεγεθύνει τα αντικείμενα και τα προβάλει σε υγιές τμήμα του αμφιβληστροειδούς. Υπάρχουν δύο τύποι : ο 1 ος προσφέρει μεγέθυνση Χ2,4 και ο 2 ος Χ3,2

Το προς ένθεση τηλεσκόπιο είναι αρκετά μεγάλο- 3.6 mm σε διάμετρο και 4.4 mm ύψος επάνω σε φορέα με haptics Τα βάρος του είναι 46mg. Φέρει φυσαλίδες αέρα-βοηθούν το εμφύτευμα να επιπλέει Οι αποστάσεις focus κυμαίνονται από 1.2 m έως 6 m. Προσφέρει μεγαλύτερο εύρος πεδίου από τα εξωτερικά τηλεσκόπια.

Γίνεται κανονική επέμβαση φακοθρυψίας με με μεγάλη καψουλόρηξη Η ένθεση γίνεται από τομή 10mm Απαιτείται χειρουργική ιριδεκτομή

Η συσκευή αποτελείται από τρία μέρη : κάψουλα κρυστάλλου χαλαζία που εμπεριέχει μικρο οπτικά στοιχεία ευρείας γωνίας, φορέα PMMA και ένα μπλε φίλτρο (VisionCare Ophthalmic Technologies),

Το εμφύτευμα τοποθετείται μόνο στον έναν οφθαλμό. Οι ασθενείς εκπαιδεύονται από ειδικό στα βοηθήματα χαμηλής όρασης, να χρησιμοποιούν τον οφθαλμό με το εμφύτευμα για την κεντρική όραση και τον άλλο οφθαλμό για την περιφερική. Οι ασθενείς που δύναται να συμμετάσχουν στα κλινικά προγράμματα τηλεσκοπικών φακών πρέπει να έχουν αμφοτερόπλευρη γεωγραφική ατροφία τελικού σταδίου ή εκτεταμένη δισκοειδή ουλή και να μην έχουν υποβληθεί σε επέμβαση καταρράκτη σε κανένα οφθαλμό.

Η επιλογή των ασθενών είναι δύσκολη και περιλαμβάνει πολλά test μεταξύ των οποίων και η χρήση εξωτερικού μίνι τηλεσκοπίου για να διαπιστωθεί εάν οι ασθενείς θα έχουν πλεονεκτήματα από την χρήση της συσκευής Μόνο 1 από τους 5 ασθενείς που ελέγχονται καταλήγει να δεχθεί την συσκευή.

Σε πολυκεντρική μελέτη 200 ασθενών που έλαβαν το εμφύτευμα, η μέση ΚΔΟΟ προ χειρουργείου ήταν κάτω του 20/300. Περισσότεροι από το 80% των ασθενών είχαν βελτίωση τουλάχιστον 2 γραμμών στην ΟΟ ένα χρόνο μετά το χειρουργείο και 46% των ασθενών είχε βελτίωση 4 γραμμών ή περισσότερο στον ένα χρόνο. Η βελτίωση διατηρήθηκε στα δύο έτη. Το κυριότερο στοιχείο ήταν η βελτίωση ποιότητας ζωής, καθώς το σύνολο των ασθενών στο τέλος του χρόνου παρακολούθησης ήταν λιγότερο εξαρτημένοι, μπορούσαν να ξεχωρίζουν τους οικείους τους και μπορούσαν άνετα να εκτελούν τις λειτουργίες της καθημερινότητάς τους.

Η ένθεση εγκαταλείφθηκε σε 10 οφθαλμούς, 8 από τους οποίου εμφάνισαν ρήξη περιφακίου και 2 είχαν υπερχοριοειδική αιμορραγία. Αστοχίες της συσκευής,κυρίως διαρροή, προκάλεσαν την αφαίρεση των εμφυτευμάτων σε δύο ασθενείς.

Σημαντικότερη επιπλοκή ήταν η απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων, καθώς στην άνω μελέτη υπήρξε απώλεια της τάξης του 20% των ενδοθηλιακών κυττάρων. Υπάρχει υψηλός κίνδυνος κερατοειδικής ανεπάρκειας και μεταμοσχεύσεως κερατοειδούς(επιμένων οίδημα κερατοειδούς σε 15 οφθαλμούς εκ των οποίων οι 7 κατέληξαν σε μεταμόσχευση). Σύμφωνα με την FDA,ο κίνδυνος στην 5ετία για επιμένων οίδημα κερατοειδούς, κερατοειδικής ανεπάρκειας και μεταμόσχευσης κερατοειδούς είναι 9.2%, 6.8%, και 4.1%, αντίστοιχα Άλλες επιπλοκές ήταν φλεγμονώδεις/μελαγχρωστικές εναποθέσεις, παροδικό οίδημα κερατοειδούς και αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση.

Σχεδιάζονται νέες γενιές τηλεσκοπικών φακών χωρίς τηλεσκόπιο Χρησιμοποιούν δύο( ή σειρά) μικρούς καθρέπτες συλλογής φωτός για να ενισχύει την εικόνα Θεωρητικά μπορούν να προσφέρουν μεγέθυνση έως και 250% Μπορούν να τοποθετηθούν και στους δύο οθφαλμούς Εισέρχονται από τομή 6-7mm στο bag

250% ΜΕΓΕΘΥΝΣΗ

Extended IOL Eyemax mono είναι το πρώτο Extended Macular Lens Implant. Ένας ενδοφακός που επεκτείνει την χρησιμοποιούμενη ωχρά κατά 10 degrees σε κάθε κατεύθυνση, βελτιώνει και σταθεροποιεί την οπτική οξύτητα με το ασφαλές προφίλ της επέμβασης καταράκτη ρουτίνας. Εμπνευστές οι Dr Bobby Qureshi και οπτικός Φυσικής Professor Pablo Artal

Συνδυάζει τεχνολογία longitudinal και transverse ασφαιρικότητας με αποτέλεσμα μοναδικής οπτικής επιφάνειας. Μειώνεται η περιφερική, εκτός κεντρικού βοθρίου, θόλωση (Peripheral Retinal Loci Blur) Αυτό επεκτείνεται σε 10 degrees σε κάθε κατεύθυνση ( ισοδυναμεί με μεγέθυνση 10%)