Γ.Ν.Α «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» Γ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΤΜΗΜΑ Συν/τής /ντής ρ. ΜουσούληςΓ. ΕΜΠΥΡΕΤΟΣ ΗΠΑΤΟΣΠΛΗΝΟΜΕΓΑΛΙΑ ΜΠΑΪΡΑΜ ΤΖΙΧΑΤ ΕΙ ΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΑΘΗΝΑ 20 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2013

Παρούσα νόσος: Γυναίκα, 57 ετών, διακοµίζεται από Γ. Ν. Σάµου όπου νοσηλεύτηκε λόγω εµπυρέτου από δεκαηµέρου. Ο πυρετός ήταν αµφηµερινός, εµφανιζόµενος κατά τις απογευµατινές ώρες µε φρίκια εως 39 C Συνοδά συµπτώµατα: ανορεξία, καταβολή, έµετοι (3 ως 4 ηµερησίως) χολώδους περιεχοµένου και παροξυσµικός µη παραγωγικό βήχα.

Κοινωνικό ιστορικό: Κάτοικος Σάµου Αγρότισσα. εν αναφέρονται ταξίδια στο εξωτερικότηντελευταίαδιετία. Έγγαµη, µητέραδύοπαιδιών. Αναφέρεται η ύπαρξη µιας γάτας και κονίκλων στην οικία της. Συνήθειες και τρόποι ζωής: Μη καπνίστρια Περιστασιακή χρήση αλκοόλ Μονογαµική.

Ατοµικόαναµνηστικό: Αλλεργική βρογχίτιδα και ρινίτιδα από 20ετίας. Πολυοζώδης βρογχοκήλη υπό αγωγή από 8ετίας. Ιδιοπαθής υδροκέφαλος µε κοιλιοπεριτοναϊκή βαλβίδα παροχέτευσης από 8ετίας. Ολική υστερεκτοµή λόγω ινοµυωµάτων προ 15ετίας Αυξηµένες τιµές χολοστατικών ενζύµων από 10ετίας. Αλλεργίαστηνασπιρίνη.

Αντικειµενική εξέταση Ι: Ασθενήςµεόψηπάσχοντος, παχύσαρκη, προσανατολισµένη σε χώρο, χρόνο και πρόσωπα. ΑΠ 140/80mmHg, ΚΣ 95/min, SPO2 96% στοναέρα. Θ 38.3 C. Ακρόαση πνευµόνων: εκπνευστικός συριγµός, ήπια µείωση αναπνευστικούψιθυρίσµατοςδεξιάςβάσης. Καρδιακοί τόνοι S1-S2 ρυθµικοί ευκρινείς, χωρίς φυσήµατα. Κοιλιά µαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη µε ψηλαφητό ήπαρ περί τα 3cm κάτωθεν του πλευρικού τόξου, ανώδυνο, οµαλό και σπλήναψηλαφητόπερίτα 4cm, µαλακό, ανώδυνο. Εντερικοίήχοιπαρόντες. Σηµεία Murphy, Giordano και Mac Burney αρνητικά.

Αντικειµενική εξέταση ΙΙ: εν ψηλαφώνται περιφερικοί λεµφαδένες. Παρατηρείται οίδηµακαιοζώδηςυποδερµατίτιδακάτωάκρωνάµφω. υσκαµψίααυχένοςκαιµηνιγγικάσηµείααρνητικά. Απουσίαεστιακήςνευρολογικήςσηµειολογίας. εν διαπιστώνεται ευαισθησία στην πλήξη των σπονδύλων. Χωρίς παθολογικά σηµεία από την εξέταση των αρθρώσεων.

Εργαστηριακός Έλεγχος Γενική Αίµατος (εισαγωγής) Hct (%) 36.2 Hb (gr/dl) 11,2 MCV / MCH 84,6 / 26,2 WBC 1260 Ουδετερόφιλα 7,1 % Λεµφοκύτταρα 66,7 % PLT 230000 TKE (mm) 79 Βιοχηµικός Έλεγχος CRP 3,0 Λοιπά ε.φ.ο

Εργαστηριακός Έλεγχος Έλεγχος Λοιµώξεων Mantoux (-) HBsAg (-) HCV/ΗΒV (-) HIV (-) FA Brucella CMV,Coxsakie (-) FA Rickettsia (-) FA Λεϊσµανια δις 1/40 Widal-Wright (-) ούραβ-koch (-) Πτύελα, ούρακαι γαστρικό β-koch (-) Κολλαγονικός Έλεγχος ΑΝΑ 1/320 ΑΜΑ (-) SMA (-) anti-ccp (-) anti-dsdna 9,3 (Φ.Τ0,1-7U/ml) SACE (-) Νεοπλασµατικοί δείκτες ε.φ.ο β2 µικροσφαιρίνη 3790.1

ΟΝΠ-ΕΝΥ: 4 κκχερυθρά 10 κκχ µικροσκοπική και καλλιέργεια αρνητική Θυρεοειδικόςέλεγχος: T3, FT4, TSH-ε.φ.ο antitpo-ε.φ.ο, antitg-1287 IU/ml Ηλεκτροφόρηση λευκωµάτων και ανοσοκαθήλωση: µικρή ζώνη IgG-κ Γενική ούρων: χωρίς παθολογικά ευρήµατα Καλλιέργεια ούρων: Στείρα Αιµοκαλλιέργειεςγιακοινάκαιµύκητες (3 δείγµατα): αρνητικές

α/α θώρακος: χωρίς παθολογικά ευρήµατα U/SΥπερηχογράφηµαάνω-κάτωκοιλίας: Σπληνοµεγαλία (15,7cm) και λιπώδης διήθηση ήπατος Triplex καρδιάς: αρνητικό για ενδοκαρδίτιδα Triplex φλεβών κάτω άκρων: αρνητικό για εν τω βάθει φλεβοθρόµβωση CTεγκεφάλου CT θώρακος CT άνωκαικάτωκοιλίας Βαλβίδαυδροκεφάλου, χωρίς στοιχεία από το παρέγχυµα. Ινώδη στοιχεία γλωσσίδος και δεξιούµέσουλοβού. Ηπατοσπληνοµεγαλία

Τοεπίχρισµατουµυελού :τηνπρώτηφορά, παρουσίαζε ευρήµατα αντιδραστικού µυελού ως επί λοιµώξεως, ενώ τη δεύτερη φορά εικόνα αιµοφαγοκυττάρωσης Η οστεοµυελική βιοψία : Ανέδειξε αιµοποιητικό µυελό µε αντιδραστικού τύπου αλλοιώσεις. Η βιοψία χείλους : Εικόνα συµβατή µε σ.sjogren (score 1)

Πορεία νόσου Κατάτηδιάρκειατηςνοσηλείαςτηςηασθενήςαρχικάετέθησε εµπειρικήαντιβιοτικήαγωγήγια κοινάµικρόβια, (αµπικιλλίνη/σουλµπακτάµη, γενταµικίνη, καιδοξικυκλίνη) χωρίς βελτίωση. Την 11η ηµέρα νοσηλείας της παρουσίασε γενικευµένο εξάνθηµα κορµού και άκρων µε συνοδό κνησµό. Το εξάνθηµα θεωρήθηκε αλλεργικής αιτιολογίας, οπότε και λόγω µη ανταπόκρισης διεκόπη η αντιβιοτική αγωγή και ετέθη σε αντιισταµινικά µε βελτίωση του εξανθήµατος. Το εµπύρετο επέµενε, η γενική κατάσταση της ασθενούς ήταν επηρεασµένη, ενώ σταδιακά εγκατέστησε.σοβαρού βαθµού πανκυτταροπενία. WBC 810,PLT 63000, Hct 29.7%

Εργαστηριακός Έλεγχος Γενική Αίµατος (εισαγωγής) Hct (%) 36.2 Hb (gr/dl) 11,2 MCV / MCH 84,6 / 26,2 WBC 1260 Ουδετερόφιλα 7,1 % Λεµφοκύτταρα 66,7 % PLT 230000 TKE (mm) 79 Γενική Αίµατος Hct (%) 24,5 Hb (gr/dl) 7,9 MCV / MCH 83,6 / 27,0 WBC 810 Ουδετερόφιλα 19,8 % Λεµφοκύτταρα 40,7 % PLT 63000 TKE (mm) 102 Βιοχηµικός Έλεγχος CRP 3,0 Λοιπά ε.φ.ο Βιοχηµικός Έλεγχος CRP 9,9 Λοιπά ε.φ.ο

Μιαεξέτασηέθεσετηνδιάγνωση

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥΓΙΑΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗΣΑΣ Γ ΠαθολογικόΤµήµα, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισµός» Αθήνα, 20/11/2013