ΑΙΜΑΦΑΙΡΕΣΗ Γεωργία Κ. Κανελλοπούλου Αιματολόγος - Επιμελήτρια Α 2 ου Περιφερειακού Κέντρου Αιμοδοσίας Π.Γ.Ν.Α. Λαϊκό
1914: Χρήση του όρου «apheresis» (Abel, Rowntree, Turner) Πειραματική εργασία με σκύλους Αιμαφαίρεση: Αυτοματοποιημένη διαδικασία απομάκρυνσης πλάσματος ή κυτταρικών στοιχείων από το αίμα και επιστροφή του υπόλοιπου αίματος με τη βοήθεια της τεχνολογίας
Συλλογή παραγώγων αίματος Αιμαφαίρεση Θεραπευτική αφαίρεση
Συλλογή παραγώγων αίματος Ολικό Αίμα Απλή Αιμοδότηση (μέχρι 450 ml) Φυγοκέντρηση 1. Συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC) 2. Πλάσμα 3. Αιμοπετάλια (PLT Αιμαφαίρεσ η Πολλαπλάσιος όγκος των 450 ml Ταυτόχρονη φυγοκεντρική επεξεργασία 1. Συλλογή του επιθυμητού παραγώγου (RBC, πλάσμα, PLT) 2. Επιστροφή στο δότη των υπόλοιπων στοιχείων του αίματος
Αιμαφαίρεση: Απολύτως Ασφαλής Διαδικασία Εφαρμόζεται κατ επανάληψη σε υγιείς δότες Πραγματοποιείται με τη βοήθεια μηχανήματος Χρήση «κλειστού» συστήματος σωληνώσεων που προσαρμόζεται πάνω στο μηχάνημα Το αίμα του δότη δεν έρχεται σε επαφή με το μηχάνημα Διαδικασία: Διακοπτόμενη (χρήση μιας φλέβας: λήψη, επιστροφή εναλλάξ) Συνεχής (δύο φλέβες μία για λήψη, μία για επιστροφή) Μικρός εξωσωματικός όγκος
Αιμαφαίρεση (συνέχεια) Διαχωρισμός του ολικού αίματος σε στοιβάδες φυγοκεντρικά (RBC - WBC - PLT - πλάσμα: φθίνουσα σειρά ειδικού βάρους) Αναγνώριση των στοιβάδων με οπτικές ίνες Μεταφορά της επιθυμητής προς συλλογή στοιβάδας στον ασκό συλλογής μέσω ειδικών αντλιών Επιστροφή στο δότη των υπόλοιπων στοιχείων του αίματος Παρουσία «δικλείδων ασφαλείας» για το δότη (π.χ. οπτικοί αισθητήρες εντοπισμού φυσαλίδων πριν την επιστροφή)
Προσθήκη: Αντιπηκτικού (συνήθως κιτρικό), αποφυγή θρόμβων εξωσωματικά 0,9% Nacl (φυσιολογικός ορός), αντικατάσταση αφαιρεθέντος όγκου για το δότη Πριν την έναρξη της διαδικασίας 1. Γεμίζουν οι σωληνώσεις με τα υγρά (priming) Έλεγχος : «Ακεραιότητας» αναλώσιμου Ορθής τοποθέτησης Ομαλής λειτουργίας αντλιών - αισθητήρων φυγοκέντρου 2. Προγραμματισμός του μηχανήματος με τα σωματομετρικά στοιχεία του δότη (ύψος - βάρος - φύλο) Υπολογισμός ολικού όγκου αίματος 3. Φλεβοκέντηση - Λήψη δείγματος Έλεγχος για HBV, HCV, HIV, HTLV, RPR Προσδιορισμός αιματολογικών παραμέτρων (Ht, PLT) Προγραμματισμός μηχανήματος
Αιμοπεταλιοαφαίρεση Συνηθέστερη - Πιο γνωστή -«Αδιάφορη» για τον οργανισμό του δότη Αυτοματοποιημένη φυγοκεντρική διαδικασία, διακοπτόμενη ή συνεχής με σκοπό τη συλλογή αιμοπεταλίων αφαίρεσης ή μονού δότη Σ αυτά στηρίζεται η εντατική χημειοθεραπεία αιματολογικών ασθενών - μεταμόσχευση μυελού των οστών
Αιμοπεταλιοδότες: Υγιείς ενήλικες 18-65 ετών Αριθμός PLT > 140.000 / μlt Απαγόρευση λήψης αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων τις 5 (πέντε) τελευταίες ημέρες Δεκτοί δότες με: Αναιμία Μικρή επιφάνεια σώματος Χρειάζεται προέλεγχος (γενική αίματος, ομάδα αίματος, - Rh, HVB, HCV, HIV, HTLV, RPR)
Αιμοπεταλιοαφαίρεση (συνέχεια) Κατά την έναρξη της διαδικασίας Προγραμματισμός μηχανήματος με βάση τις σωματομετρικές και τις αιματολογικές παραμέτρους του δότη Δικλείδα ασφαλείας: Ο δότης δεν μπορεί να τελειώσει τη συνεδρία με PLT < 140.000 / μlt και δεν μπορεί να αφαιρεθεί >8% του ολικού του όγκου Ο όγκος ολικού αίματος που θα επεξεργαστεί φυγοκεντρικά το μηχάνημα καθορίζεται από: 1. Τον ολικό όγκο αίματος του δότη 2. Τις αιματολογικές παραμέτρους του 3. Την επιθυμητή συγκέντρωση PLT που θα έχει το παράγωγο (1-2 μονάδες) Συνολικός χρόνος λιγότερο από 1 (μία) ώρα
Στο τέλος της διαδικασίας έχουν επιστραφεί στο δότη 1. Όλαταυπόλοιπαστοιχείατουαίματος: Ερυθρά αιμοσφαίρια Λευκά αιμοσφαίρια Πλάσμα 2. Αντιπηκτικό (συνήθως κιτρικό): βιοδιαθέσιμο μόνο για 2-3 h, στη συνέχεια μεταβολίζεται 3. Φυσιολογικός ορός (0,9% Nacl) σε αντικατάσταση του αφαιρεθέντος όγκου
Συμπέρασμα Ο δότης τελειώνει τη διαδικασία έχοντας: α)ίδιο όγκο αίματος με τον αρχικό β)φυσιολογικό αριθμό αιμοπεταλίων γ) Ίδιο αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων Δεν αλλάζει η οξυγόνωση των ιστών του
Η ίδια διαδικασία 1. Χαρακτηρίζεται «αδιάφορη» για τον οργανισμό του δότη 2. Μπορεί να επαναλαμβάνεται ακίνδυνα κάθε 15 ημέρες ως το 65 ο έτος ηλικίας του Ο δότης φεύγει χωρίς περιορισμούς (Δεν συνιστάται αποφυγή καπνίσματος, οδήγησης, σωματικής κόπωσης και λήψης αλκοόλ) Μόνη οδηγία να μην σηκώσει βάρος με το χέρι ή με τα χέρια που τρυπήθηκαν (παραμονή βελόνας για αρκετή ώρα - επιστροφή αίματος με αντιπηκτικό)
Αιμοπετάλια μονού δότη ή αφαίρεσης Μία (1) μονάδα: 1.Ισοδυναμεί σε 5 (πέντε) μονάδες PLT τυχαίων δοτών 2.Απόλυτος αριθμός PLT: 2-3 x10 11 3.Όγκος πλάσματος 150 ml 4.WBC < 10 6 (θεωρούνται λευκαφαιρεμένα) Διατηρούνται για 5 (πέντε) ημέρες υπό συνεχή ανακίνηση σε θερμοκρασία 22-23 ο C
Ενδείξεις χορήγησης PLT αφαίρεσης 1. Κυρίως αιματολογικοί ασθενείς < 60 ετών που υπάρχει πιθανότητα να κάνουν αλλογενή μεταμόσχευση Μεγαλύτερη συγκέντρωση PLT / ανά μονάδα Οι ασθενείς έρχονται σε επαφή με λιγότερα HLA Ag Μείωση αλλοανοσοποίησης Μείωση εμφάνισης GVHD 2. Προγραμματισμένες επεμβάσεις ασθενών με βαριά θρομβοπενία ή με μειωμένη λειτουργικότητα PLT
Μετάγγιση PLT Συμβατότητα με βάση το σύστημα ΑΒΟ (υπάρχει στη μεμβράνη των PLT) Το πλάσμα που υπάρχει στον ασκό αραιώνεται στον ολικό όγκο αίματος του ασθενούς
Συλλογή συμπυκνωμένων ερυθρών Αυτοματοποιημένη φυγοκεντρική διαδικασία αφαίρεσης συμπυκνωμένων RBC και επιστροφής στο δότη των υπόλοιπων στοιχείων του αίματος
1 ος τρόπος Με τα μηχανήματα που κυρίως κάνουν αιμοπεταλιοαφαίρεση. Στην έναρξη της διαδικασίας προγραμματισμός για συλλογή και 1 μονάδας συμπυκνωμένων ερυθρών εφ όσον το επιτρέπουν: α) Οι αιματολογικές παράμετροι (Hb > 13,5 gr/dl) β) Η επιφάνεια σώματος Τα RBC αυτά διατηρούνται για 21 ημέρες Εάν προστεθεί συντηρητικό διάλυμα μπορούν να διατηρηθούν για 42 ημέρες
Αφαίρεση 2 (δύο) μονάδων συμπυκνωμένων RBC με μηχάνημα φορητό και επαναφορτιζόμενο. Ίδια αρχή λειτουργίας 2 ος τρόπος Αυτοματοποιημένη φυγοκεντρική διαδικασία Κλειστό σύστημα σωληνώσεων μιας χρήσης Προσθήκη 0,9% Nacl και κιτρικού αντιπηκτικού Διακοπτόμενη διαδικασία (μια φλέβα: λήψη - επιστροφή) Προγραμματισμός με σωματομετρικές αιματολογικές παραμέτρους του δότη Αφαίρεση 2 (δύο) μονάδων RBC Επιστροφή στο δότη των υπόλοιπων στοιχείων Μικρός εξωσωματικός όγκος Απολύτως ασφαλής διαδικασία
Πριν τη μεταφορά των RBC στους τελικούς ασκούς συλλογής: α) Λευκαφαίρεση αυτών μέσω ενσωματωμένου εργαστηριακού φίλτρου β) Προσθήκη συντηρητικού διαλύματος (συνήθως μανιτόλη) Συνεπώς, σε μία συνεδρία: Αφαίρεση 2 (δύο) μονάδων προσυντήρησης (prestorage) λευκαφαιρεμένων RBC 42 ημερών
Η διαδικασία εφαρμόζεται σε υγιείς ενήλικες 18-65 ετών με: Hb > 14 gr/dl Ύψος 1,70 m Βάρος 70 kgr Αναπλήρωση του αφαιρεθέντος όγκου με 0,9% Nacl Μείωση του αριθμού των RBC του δότη Επανάληψη της διαδικασίας στους 6 μήνες Χρήσιμη για: Δότες με μεγάλη επιφάνεια σώματος και Ht 50% Προγραμματισμένες αυτόλογες μεταγγίσεις (αν το επιτρέπουν οι παράμετροι του ασθενούς)
Πλεονεκτήματα Αιμαφαίρεσης 1. Συλλογή παραγώγων καλής ποιότητας και υψηλής συγκέντρωσης 2. Λευκαφαιρεμένα παράγωγα 3. Δεν απαιτείται άλλη επεξεργασία από το προσωπικό της αιμοδοσίας 4. Καλύτερη κάλυψη των αιματολογικών ασθενών (αυξημένες ανάγκες) 5. Ασφαλέστερη, ελεγχόμενη διαδικασία για το δότη 6. Ασφαλέστερα παράγωγα ( κίνδυνοςμετάδοσης λοιμώξεων) (Δότες συγκεκριμένοι, εθελοντές, τακτικά ελεγχόμενοι)
Μειονεκτήματα Αιμαφαίρεσης 1. Απαιτείται εξειδικευμένο προσωπικό 2. Υψηλό κόστος (μηχανήματα, αναλώσιμο) 3. Σχετικά χρονοβόρα διαδικασία 4. Τεχνολογία άγνωστη στο ευρύ κοινό (Δυσπιστία)
Θεραπευτική Αιμαφαίρεση Αυτοματοποιημένη διαδικασία απομάκρυνσης πλάσματος ή κυτταρικών στοιχείων από τον ασθενή και επιστροφή του υπόλοιπου αίματος
Σκοπός 1. Άμεση απομάκρυνση από την κυκλοφορία του ασθενούς της ουσίας ή των κυττάρων που ευθύνονται για τη νόσο του 2. Συλλογή φυσιολογικών προγονικών κυττάρων από ασθενείς για αυτόλογη μεταμόσχευση 3. Εξωσωματική επεξεργασία των κυττάρων του αίματος με υπεριώδη ακτινοβολία και επιστροφή τους στον ασθενή (φωταφαίρεση)
Διαδικασίες θεραπευτικής αιμαφαίρεσης 1. Ανταλλαγή πλάσματος 2. Ανταλλαγή ερυθρών αιμοσφαιρίων 3. Λευκαφαίρεση 4. Συλλογή προγονικών κυττάρων 5. Εξωσωματική φωτοχημειοθεραπεία (φωταφαίρεση) 6. Εκλεκτική πλασμαφαίρεση (μεμβράνες διήθησης - ειδικές στήλες προσρόφησης) (Νεφρολόγοι)
Ανταλλαγή πλάσματος Αυτοματοποιημένη φυγοκεντρική διαδικασία με κλειστό σύστημα σωληνώσεων μιας χρήσης που προσαρμόζεται πάνω στο μηχάνημα Συνεχής διαδικασία (δύο φλέβες: λήψη - επιστροφή). Μικρός εξωσωματικός όγκος Αφαίρεση πλάσματος (απομάκρυνση από την κυκλοφορία του νοσηρού παράγοντα, π.χ. αυτοαντισώματα, παραπρωτεΐνη κ.λπ. Αντικατάσταση του αφαιρούμενου πλάσματος με ίσο όγκο κολλοειδών διαλυμάτων (π.χ. αλβουμίνη) πλάσματος, ανάλογα με το νόσημα εξαιτίας του οποίου γίνεται πλασμαφαίρεση
Ενδείξεις πλασμαφαίρεσης 1. Αιματολογικά νοσήματα Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα Υπεργλοιότητα σε μονοκλωνικές γαμμαπάθειες Ανθεκτική αυτοάνοση θρομβοπενία Ερυθροκυτταρική αλλοευαισθητοποίηση στην κύηση Μεταμόσχευση ΑΒΟ ασύμβατων προγονικών κυττάρων 2. Αυτοάνοσα νοσήματα Κρυοσφαιριναιμία Ανθεκτική ρευματοειδής αρθρίτιδα 3. Μεταβολικά νοσήματα Οικογενής υπερχοληστεριναιμία Δηλητηρίαση με μανιτάρια 4. Μεταμοσχεύσεις ΑΒΟ ασύμβατη μεταμόσχευση συμβατών οργάνων (νεφρός - καρδιά) Απόρριψη καρδιακού μοσχεύματος
Ενδείξεις πλασμαφαίρεσης (συνέχεια) 5. Νευρολογικά νοσήματα Μυασθένεια Gravis Οξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (σ. Guillain - Barre) Χορεία Sydenham Παραπρωτεϊναιμικές πολυνευροπάθειες (IgG / IgG, IgM) Οξεία πολλαπλή σκλήρυνση Χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια 6. Νεφρολογικά νοσήματα Κοκκιωμάτωση Wegener Σ. Goodpasture Μεταμόσχευση νεφρού (απόρριψη μέσω αντισωμάτων, απευαισθητοποίηση HLA)
Ανταλλαγή ερυθρών αιμοσφαιρίων Φυγοκεντρική διαδικασία αυτοματοποιημένη με κλειστό σύστημα σωληνώσεων μιας χρήσης Συνεχής διαδικασία (δύο φλέβες) - Μικρός εξωσωματικός όγκος Αφαίρεση ενός όγκου παθολογικών RBC Αντικατάσταση με ίσο όγκο πλυμένων (Ht ~ 80%) φυσιολογικών RBC Ενδείξεις: 1. Δρεπανοκυτταρική νόσος (δρεπανοκυτταρική κρίση, προφύλαξη εμβολής) 2. Σοβαρή ελονοσία 3. Σοβαρή μπαμπεσίωση
Λευκαφαίρεση Φυγοκεντρική διαδικασία, αυτοματοποιημένη Απομάκρυνση λευκών αιμοσφαιρίων - βλαστικών κυττάρων Αντικατάσταση με κολλοειδή διαλύματα Ενδείξεις: Οξεία φάση υπερλευκοκυττάρωσης - λευκόστασης
Συλλογή προγονικών κυττάρων Φυγοκεντρική, αυτοματοποιημένη, συνεχής διαδικασία Εκλεκτική συλλογή προγονικών φυσιολογικών κυττάρων σε αιματολογικούς ασθενείς Σκοπός: Πιθανή αυτόλογη μεταμόσχευση Αντικατάσταση του αφαιρεθέντος όγκου από κολλοειδή διαλύματα
Εξωσωματική Φωτοχημειοθεραπεία (Φωταφαίρεση) Σχετικά νέα τεχνική Εκλεκτική απομάκρυνση λεμφοκυττάρων - μονοκυττάρων του ασθενούς Εξωσωματική επώασή τους με ψωραλένιο και ακτινοβόλησή τους με UVA Επαναχορήγησή τους στον ασθενή Ενδείξεις: Τα δερματικά λεμφώματα Σύνδρομο VGHD Σκληρόδερμα
Συνεχής εξέλιξη αιμαφαίρεσης με τη βοήθεια της τεχνολογίας και ως θεραπευτική μέθοδος και ως μέθοδος συλλογής παραγώγων αίματος