Διαγνωστική και Παρεμβατική Ουροακτινολογία

Κ Ε Φ Α Λ Α Ι Ο 3 Διαγνωστική και Παρεμβατική Ουροακτινολογία Parvati Ramchandani, MD και Marc P. Banner, MD. ΔΙΑΓΝΩΤΙΚΗ ΟΥΡΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ Το ουροποιητικό σύστημα μπορεί να απεικονιστεί με συμβατικές ακτινογραφίες, υπερηχογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, ραδιοϊσοτοπικές μελέτες καθώς και με νεότερες και ακόμα εξελισσόμενες τεχνικές, όπως η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET). Σε αυτό το κεφάλαιο, συζητείται ο ρόλος αυτών των διαφορετικών τεχνικών απεικόνισης στον έλεγχο των ασθενών. Ενδοφλέβια Ουρογραφία Η ενδοφλέβια ουρογραφία, που αναφέρεται, επίσης, ως απεκκριτική ουρογραφία ή ενδοφλέβια πυελογραφία, αποτέλεσε για πολλές δεκαετίες τη βασική διαγνωστική ακτινολογική μελέτη για την αξιολόγηση της ανώτερης ουροποιητικής οδού. Ο ρόλος της στην εκτίμηση πολλών ουρολογικών καταστάσεων είναι πλέον περιορισμένος εξαιτίας των πλεονεκτημάτων που προσφέρονται από τις νεότερες τεχνικές απεικόνισης. Η ενδοφλέβια ουρογραφία απαιτεί ενδοφλέβια έγχυση κάποιου σκιαστικού μέσου, ακολουθούμενη από μία αλληλουχία λήψεων ακτινογραφιών των νεφρών, των ουρητήρων και της κύστης. Ενδείξεις 1. Αιματουρία (μακροσκοπική και μικροσκοπική). Η ενδοφλέβια ουρογραφία προσφέρει αξιολόγηση τόσο του νεφρικού παρεγχύματος όσο και του συλλεκτικού συστήματος, σε ασθενείς με μακροσκοπική ή μικροσκοπική αιματουρία. Εντούτοις, ο ρόλος της ενδοφλέβιας ουρογραφίας σε αυτούς τους ασθενείς αμφισβητείται ολοένα και περισσότερο. Η αξονική τομογραφία είναι χωρίς αμφιβολία πιο ευαίσθητη στην ανίχνευση νεφρικών όγκων σε σύγκριση με την ενδοφλέβια ουρογραφία. Αν και οι μεγαλύτεροι σε μέγεθος όγκοι είναι ανιχνεύσιμοι με την ενδοφλέβια ουρογραφία, είναι γενικά παραδεκτό ότι νεφρικοί όγκοι μικρότεροι των 2 εκατοστών συχνά δεν ανιχνεύονται (Εικόνα 3-1). Η ευαισθησία της αξονικής πυελογραφίας (ουρογραφίας) στην ανίχνευση ανωμαλιών της ουρήθρας σε σύγκριση με την ενδοφλέβια 69

70 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 A Β Γ Εικόνα 3-1. Α Γ. Νεφροκυτταρικός καρκίνος. A και B: Μεγάλη μάζα εξορμάται από την πρόσθια επιφάνεια του αριστερού νεφρού (Ενδοφ. Ουρογραφία). Γ. Αξονική τομογραφία του ίδιου ασθενή απεικονίζει καλά την ίδια μάζα.

Διαγνωστική και Παρεμβατική Ουροακτινολογία 71 A Εικόνα 3-2. Α και Β. Κολικός νεφρού λόγω εγγύς λίθου του ουρητήρα. Α. Η αξονική τομογραφία απεικονίζει έναν μεγάλο λίθο στον δεξιό ουρητήρα. Β. Ακτινογραφία που λήφθηκε αμέσως μετά την αξονική επεικονίζει καθυστερημένη αποβολή του σκιαστικού από το διατεταμένο δεξί Π.Κ. σύστημα λόγω του λίθου. Αν και ο λίθος απεικονίζεται καλά στην αξονική, είναι ακτινοδιαφανής στην απλή ακτινογραφία. Να σημειωθεί ότι ακόμη και ακτινοστιεροί λίθοι δεν θα είναι ορατοί αν βρίσκονται μέσα σε ένα Π.Κ. σύστημα γεμάτο με σκιαστικό. Β ουρογραφία παραμένει προς το παρόν άγνωστη και αποτελεί θέμα έντονης μελέτης. Η αξονική τομογραφία είναι πιο ευαίσθητη από την ενδοφλέβια ουρογραφία στην ανίχνευση ουρολιθίασης καθώς οι μικροί ή ακτινοδιαφανείς λίθοι είναι συχνά μη ανιχνεύσιμοι με την ενδοφλέβια ουρογραφία (Εικόνα 3-2).

72 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 A Β Εικόνα 3-3. A B. Ουρογραφία σε ασθενή με καρκίνο κύσεως που υποβάλλεται σε έλεγχο του ανώτερου ουροποιητικού. Α. Στο νεφροτομογράφημα απεικονίζεται καθυστερημένη απέκκριση από τον αριστερό νεφρό λόγω απόφραξης από τον όγκο της κύστης. Β. Το δεξιό Π.Κ. σύστημα και ουρητήρας είναι φυσιολογικά. Αριστερά το Π.Κ.Σ. δεν έχει σκιαγραφηθεί ακόμα. Η καθυστέρηση οφείλεται στον όγκο της κύστης, ο οποίος απεικονίζεται ως ασσυμετρία στο αριστερό τοίχωμα της κύστης. 2. Διερεύνηση του ανώτερου ουροποιητικού σε ασθενείς με ιστορικό ουροθηλιακής κακοήθειας, όπως καρκίνος της κύστης ή θετική κυτταρολογική εξέταση ούρων (Εικόνα 3-3). 3. Προεγχειρητική αξιολόγηση για ορισμένες ενδοουρολογικές επεμβάσεις όπως πχ. η ενδοπυελοτομή. Εντούτοις, η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο για αυτή την ένδειξη, καθώς μπορούν να γίνουν τρισδιάστατες ανασυνθέσεις της αρχικής πληροφορίας, με υψηλή ανάλυση, επιτρέποντας έτσι

Διαγνωστική και Παρεμβατική Ουροακτινολογία 73 Γ Εικόνα 3-3. Γ. 15 λεπτά μετά την έγχυση του σκιαστικού το διατεταμένο Π.Κ.Σ. αρχίζει να σκιαγραφείται. Ο όγκος της κύστης φαίνεται καθαρά αν και η ενδοφλέβιος ουρογραφία και η κυστεογραφία έχουν χαμηλή ευαισθησία στη διάγνωσή του. την απεικόνιση των αγγειακών δομών και της σχέσης τους με το πυελοκαλυκικό σύστημα. Επιπρόσθετα, το πυελοκαλυκικό σύστημα μπορεί να απεικονιστεί και με τρόπο παρόμοιο με αυτόν που φαίνεται σε μία ενδοφλέβια ουρογραφία. 4. Μετεγχειρητική αξιολόγηση ύστερα από ουρολογικές επεμβάσεις (Εικόνα 3-4). 5. Επιπλεγμένες ή ειδικές λοιμώξεις της ουροποιητικής οδού (συμπεριλαμβανομένης της φυματίωσης). 6. Νεφρολιθίαση. Οι ασθενείς που προσέρχονται με οξύ κολικό του νεφρού ελέγχονται καλύτερα με αξονική τομογραφία χωρίς αντίθεση (δεν είναι απαραίτητη η χρήση σκιαστικού ούτε από το στόμα ούτε ενδοφλεβίως), η οποία έχει αναγνωριστεί ως η πιο ευαίσθητη μέθοδος για να αποκλειστεί τυχόν αποφρακτικός λίθος στον ουρητήρα ως αιτία του κολικού. Το θέμα αυτό αναλύεται περαιτέρω στην ενότητα για την αξονική τομογραφία. Η ενδοφλέβια ουρογραφία δε θεωρείται πλέον η μέθοδος εκλογής σε ασθενή με υποψία νεφρικού κολικού, καθώς μικροί ή ακτινοδιαφανείς λίθοι μπορεί να μην είναι ορατοί στην ενδοφλέβια ουρογραφία, καθιστώντας έτσι δύσκολη τη διάγνωσή του. Επιπλέον, σε ασθενείς με πλήρη απόφραξη, το πυελοκαλυκικό σύστημα και ο ουρητήρας μπορεί να χρειαστούν μέχρι και 24 ώρες μέχρι να συγκεντρώσουν σκιαγραφική ουσία με επαρκή πυκνότητα για τον καθορισμό του σημείου απόφραξης. Η ενδοφλέβια ουρογραφία συνεχίζει να παίζει κάποιον ρόλο στη διαχείριση ασθενών με γνωστή νεφρολιθίαση, καθώς βοηθάει στον καθορισμό της καλύτερης θερα-

74 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 A Β Εικόνα 3-4. A. Follow-up ουρογραφία σε ασθενή με οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση που υποβλήθηκε σε ουρητηρόλυση και μεταφορά των ουρητήρων ενδοπεριτοναϊκά. Λήψη σε πρηνή θέση που αναδεικνύει διόγκωση των Π.Κ.Σ. ιδίως αριστερά. Η πλάγια κάμψη του ουρητήρα στην οσφυική και ιερή χώρα είναι χαρκτηριστικό εύρημα μετά από ενδοπεριτοναϊκή μεταφορά του. Β. Στην προεγχειρητική ουρογραφία φαίνεται υδρονέφρωση, ιδίως αριστερά με τους ουρητήρες σε φυσιολογική θέση.

Διαγνωστική και Παρεμβατική Ουροακτινολογία 75 πεί ας για τον συγκεκριμένο ασθενή και στην παρακολούθηση μετά τη θεραπεία με εξωσωματική λιθοτριψία, ουρητηροσκόπηση, ή διαδερμική λιθοτριψία. Ιωδιούχα Σκιαγραφικά Τα ραδιογραφικά μέσα σκιαγράφησης αποτελούνται από τρία άτομα ιωδίου που συνδέονται με ένα δακτύλιο βενζόλης. Στις αναπτυγμένες χώρες χρησιμοποιούνται για ενδοφλέβια χορήγηση νεότεροι, μη ιοντικοί παράγοντες οι οποίοι είναι, είτε χαμηλής ωσμωτικότητας (σκιαγραφικά χαμηλής ωσμωτικότητας), είτε ισο-ωσμωτικοί. Τα σκιαγραφικά μέσα που χρησιμοποιούνταν στο παρελθόν ήταν υψηλής ωσμωτικότητας (μέσα αντίθεσης υψηλής ωσμωτικότητας) και αναφέρονται ως ιοντικά σκιαγραφικά μέσα. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα των αλλεργικών αντιδράσεων είναι χαμηλότερη με τα σκιαγραφικά μέσα χαμηλής ωσμωτικότητας σε σύγκριση με τα υψηλής ωσμωτικότητας, τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αλλεργικής αντίδρασης στο σκιαστικό. Παρόλο που το κόστος των μη ιοντικών σκιαγραφικών μέσων έχει μειωθεί την τελευταία δεκαετία, τα σκιαγραφικά μέσα χαμηλής ωσμωτικότητας παραμένουν δύο με τρεις φορές πιο ακριβά από τα σκιαγραφικά μέσα υψηλής ωσμωτικότητας. Το μεγαλύτερο μέρος του σκιαστικού που εισάγεται ενδοφλεβίως εκκρίνεται μέσω σπειραματικής διηθήσεως. Μία μικρή ποσότητα μπορεί να παραμείνει στη λευκωματίνη του ορού, εκκρίνεται έπειτα από το ήπαρ και τη χολή και αναφέρεται ως έμμεση (υποκατάστατη) έκκριση. Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή απόφραξη έχουν συχνά έμμεση έκκριση (Εικόνα 3-5). Εικόνα 3-5. Νεφροτοξικότητα από σκιαστικό σε ασθενή με μονήρη δεξιό νεφρό ο οποίος έλαβε επαναλμβαμβανόμενες δόσεις σκιαστικού λόγω καθετηριασμού στην καρδιά. Ο αριστερός νεφρός είχε αφαιρεθεί για καλοήθη πάθηση προ ετών. Η αξονική τομογραφία χωρίς χορήγηση σκιαστικού απεικονίζει τον δεξιό νεφρό με πυκνή σκιαγράφηση από σκιαστικό που είχε χορηγηθεί 48 ώρες νωρίτερα. Σημειώστε την έκκριση σκιαστικού στη χοληδόχο κύστη (G). Η κοιλιακή αορτή είναι ανευρυσματική.

76 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Τεχνική Ενδοφλέβιας Ουρογραφίας 1. Προετοιμασία ασθενούς. Η προετοιμασία του εντέρου βοηθά στη βέλτιστη απεικόνιση της ουροποιητικής οδού, απομακρύνοντας τα περιεχόμενα του εντέρου που θα εμπόδιζαν την απεικόνιση. Η λήψη υγρών σταματά από την προηγούμενη νύχτα για καλύτερη σκιαγράφηση του πυελοκαλυκικού συστήματος και για βελτιστοποίηση της νεφρικής συγκέντρωσης του σκιαστικού. Το άδειο στομάχι βοηθάει, επίσης, σε περίπτωση εμέτου ύστερα από τη χορήγηση σκιαστικού, πράγμα που είναι πιο συνηθισμένο με τη χρήση σκιαγραφικών μέσων υψηλής ωσμωτικότητας. 2. Λαμβάνεται ένα απλό φιλμ της κοιλιακής χώρας σε κατακεκλιμένη θέση γνωστό ως ακτινογραφία «ΝΟΚ» (νεφρός, ουρητήρας, κύστη) το οποίο αποτελεί απαραίτητο στοιχείο κάθε ακτινολογικής εξέτασης της ουρογεννητικής οδού. Οι λίθοι της ουροποιητικής οδού μπορούν να αναγνωριστούν μόνο στη ΝΟΚ, καθώς οι περισσότεροι λίθοι επισκιάζονται από το εκκρινόμενο σκιαστικό, το οποίο έχει την ίδια ακτινοσκιερότητα με τους λίθους. Σημαντικά ευρήματα όπως μαλακοί όγκοι ιστών, επασβεστώσεις και οστικές αλλοιώσεις θα αποκαλυφθούν, επίσης, σε αυτήν την προκαταρκτική λήψη. 3. Χορήγηση του σκιαστικού. Τα σκιαστικά μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως με ταχεία χορήγηση (bolus) ή με αργή ενδοφλέβια μετάγγιση. Αυτό είναι τις περισσότερες φορές θέμα προσωπικής προτίμησης παρά επιστημονικής επιλογής. 4. Αλληλουχία λήψεων (Εικόνα 3-6). Αμέσως μετά την έγχυση του σκιαστικού, λαμβάνονται νεφροτομογραφία για την απεικόνιση του νεφρικού παρεγχύματος (νεφρογραφική φάση) και την ανεύρεση πιθανών νεφρικών όγκων. Μέσα σε τρία λεπτά η σκιαγράφηση είναι συνήθως ορατή στο πυελοκαλυκικό σύστημα και λαμβάνονται αρκετά φιλμ για την απεικόνιση των καλύκων, της πυέλου και του ουρητήρα (πυελογραφική φάση). Η εξέταση ολοκληρώνεται με την απεικόνιση της κύστης (συχνά συμπεριλαμβανομένης και μίας λήψης μετά την κένωσή της). Αντενδείξεις 1. Προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια. Η χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαστικού σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια, τους θέτει σε κίνδυνο επιδείνωσης της νεφρικής τους λειτουργίας (νεφροτοξικότητα που προκαλείται από το σκιαστικό - contrast induced nephrotoxicity). Οι ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια είναι πιο επιρρεπείς σε αυτήν την επιπλοκή και η νεφροτοξικότητα εξαιτίας του σκιαστικού μπορεί να είναι μη αναστρέψιμη. Επομένως, σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια, η ακτινολογική διερεύνηση της ουροποιητικής οδού θα πρέπει να περιλαμβάνει υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία σε συνδυασμό με κυστεοσκόπηση

Διαγνωστική και Παρεμβατική Ουροακτινολογία 77 Α Εικόνα 3-6. A B. Ενδοφλέβιος Ουρογραφία σε νεαρή γυναίκα με μικροαιματουρία. Α. Η ΝΟΚ δεν δείχνει κάποια ανωμαλία. Β. Το νεφροτομογράφημα δεν δείχνει νεφρικό όγκο. Χρειάζονται περισσότερα από 1 νεφροτομογραφήματα για να απεικονιστούν οι νεφροί πλήρως, τα οποία δεν περιλαμβάνονται εδώ. (Συνεχίζεται) Β

78 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Γ Εικόνα 3-6. Γ Δ. Γ. Η απεκκριτική φάση απεικονίζει ένα φυσιολογικό Π.Κ.Σ. αλλά παρεκτόπιση του αριστερού ουρητήρα (βέλος), υποδηλώνοντας την παρουσία οπισθοπεριτοναϊκής μάζας. Δ. Κυστεογραφία προ ούρησης. Φαίνεται και εδώ η παρεκτόπιση του αριστερού ουρητήρα, χωρίς απόφραξη ή ανωμαλία στην ουροδόχο κύστη. (Συνεχίζεται) Δ

Διαγνωστική και Παρεμβατική Ουροακτινολογία 79 E Ζ Εικόνα 3-6. Ε Ζ. E. Λήψη μετά την ούρηση δείχνει καλή κένωση της κύστης. Ζ. Αξονική τομογραφία της ίδιας ασθενούς που απεικονίζει μία μεγάλη οπισθοπεριτοναϊκή μάζα που αποδείχθηκε ότι ήταν Σβάννωμα. (για τον έλεγχο της ουροδόχου κύστης) και ανιούσα πυελογραφία (για την αξιολόγηση του ουροθηλίου του πυελοκαλυκικού και των ουρητήρων). Η ενδοφλέβια ουρογραφία αντενδείκνυται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, όπως αντενδείκνυνται και άλλες μελέτες που απαιτούν παρεντερική χορήγηση σκιαστικού.

80 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 2. Σχετικές αντενδείξεις α) Πολλαπλές συνεχόμενες μελέτες με σκιαγραφικά μέσα. Ασθενείς που λαμβάνουν συχνά επαναλαμβανόμενες δόσεις ενδοφλέβιου σκιαστικού, αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο νεφροτοξικής βλάβης και αυτός ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος από τον αθροιστικό κίνδυνο από δύο τυχαίες εξετάσεις με σκιαστικό. Το καλύτερο είναι να μεσολαβούν τουλάχιστον 24 ώρες (και κατά προτίμηση 48 ώρες) μεταξύ δύο μελετών που απαιτούν την παρεντερική χορήγηση σκιαστικού, κατά τη διάρκεια των οποίων ο ασθενής θα πρέπει να ενυδατωθεί πλήρως (Βλ. Εικόνα 3-5). β) Σε ασθενείς με γνωστή αλλεργική αντίδραση σε σκιαγραφικά μέσα, όπως κνίδωση, δερματικό και υποδόριο οίδημα (αγγειοοίδημα), λαρυγγικό οίδημα, βρογχόσπασμο και υπόταση με ταχυκαρδία, θα πρέπει να εξεταστούν με προσοχή οι λόγοι για την εκτέλεση της συγκεκριμένης απεικονιστικής εξέτασης και θα πρέπει να προτιμηθούν άλλες εναλλακτικές μέθοδοι, αν είναι δυνατό. Αν ληφθεί η απόφαση να χορηγηθεί σκιαστικό σε αυτούς τους ασθενείς, είναι απαραίτητη η απευαισθητοποίηση με κορτικοστεροειδή και αντιισταμινικά και σε τέτοιους ασθενείς θα πρέπει να χορηγούνται σκιαγραφικά χαμηλής ωσμωτικότητας, όπως συζητήθηκε προηγουμένως. Ένα παράδειγμα απευαισθητοποιητικής θεραπευτικής αγωγής σε κλινική χρήση για εκλεκτική εξέταση είναι η χορήγηση από το στόμα 50mg prednisone 12, 6 και 1 ώρα πριν την εξέταση και η χορήγηση διφαινυδραμίνης 50mg 1 ώρα πριν την εξέταση, από το στόμα ή με ενδομυϊκή ένεση. Οι ασθενείς πρέπει να προειδοποιηθούν για την υπνηλία που επιφέρει η χορήγηση διφαινυδραμίνης και δε θα πρέπει να προβούν σε δραστηριότητες όπως οδήγηση ή άλλα επικίνδυνα έργα. Για επείγουσα χορήγηση σκιαστικού, δίνονται άμεσα ενδοφλέβια 200mg υδροκορτιζόνης η οποία επαναλαμβάνεται κάθε 4 ώρες μέχρι το πέρας της εξέτασης. γ) Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για αλλεργικές αντιδράσεις είναι αυτοί με ιστορικό προηγούμενων αντιδράσεων στα σκιαγραφικά (τέσσερις φορές αυξημένος κίνδυνος) ή με ιστορικό αλλεργιών ή άσθματος (δύο με τρεις φορές αυξημένος κίνδυνος). Είναι συνετή η απευαισθητοποίηση τέτοιων ασθενών πριν την χορήγηση του σκιαστικού. Συμπτώματα όπως ναυτία, έμετος ή αίσθηση ζέστης ύστερα από τη χορήγηση του σκιαστικού θεωρούνται ανεπιθύμητες ενέργειες του σκιαστικού και όχι αλλεργικές αντιδράσεις. Τέτοια συμπτώματα είναι σπανιότερα με τα σκιαγραφικά μέσα χαμηλής ωσμωτικότητας από ότι με τα μέσα υψηλής ωσμωτικότητας. Η αλλεργία στα οστρακοειδή δεν έχει κάποια ιδιαίτερη σημασία για τη χορήγηση του σκιαστικού και τυγχάνει του ίδιου χειρισμού όπως οι άλλες αλλεργίες που δεν οφείλονται στο σκιαστικό, όπως για παράδειγμα αλλεργία στο τσίμπημα μέλισσας, στην πενικιλίνη και στα φυστίκια. δ) Το πολλαπλό μυέλωμα συγκαταλεγόταν για πολύ καιρό στους παράγοντες κινδύνου για νεφροτοξικότητα που προκαλείται από σκιαστικό, λόγω

Διαγνωστική και Παρεμβατική Ουροακτινολογία 81 καθίζησης συσσωματωμάτων πρωτεΐνης-σκιαστικού στα νεφρικά σωληνάρια. Εντούτοις, πλέον πιστεύεται ότι το μυέλωμα δεν αυξάνει τον κίνδυνο νεφροτοξικότητας που προκαλείται από σκιαστικό, αν ο ασθενής είναι καλά ενυδατωμένος. ε) Σε ασθενείς με καρδιακή νόσο, η χορήγηση σκιαγραφικών μέσων μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, εξαιτίας του ωσμωτικού φορτίου. στ) Ασθενείς που λαμβάνουν μετφορμίνη, έναν λαμβανόμενο από το στόμα υπογλυκαιμικό παράγοντα (εμπορικό όνομα Glucophage, Glucovance, Avandamet, Metaglip κλπ), θα πρέπει να σταματήσουν τη λήψη του φαρμάκου όταν λαμβάνουν σκιαστικό και να μην αρχίσουν εκ νέου να παίρνουν το φάρμακο μέχρι να τεκμηριωθεί ότι η νεφρική τους λειτουργία είναι ομαλή 48 ώρες ύστερα από τη χορήγηση του σκιαστικού. Παρόλο που η μετφορμίνη δεν έχει επιπτώσεις στη νεφρική λειτουργία, οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια πιθανώς από τη χορήγηση του σκιαστικού ή άλλες αιτίες και σε σπάνιες περιπτώσεις να εμφανίσουν γαλακτική οξέωση που ενδέχεται να αποβεί μοιραία. ζ) Καθυστερημένες αντιδράσεις, που συμβαίνουν τουλάχιστον μία ώρα μετά τη χορήγηση του σκιαστικού και μπορεί να παρατηρηθούν με όλους τους παράγοντες αντίθεσης, συμβαίνουν στο 0.5-23% των ασθενών και τείνουν να είναι δερματικές. Ανιούσα Πυελο-ουρητηρογραφία (Retrograde Pyeloureterography) Ενδείξεις 1. Εξέταση αλλοιώσεων του πυελοκαλυκικού συστήματος και του ουρητήρα που δεν μπορούν να οριστούν επαρκώς με την ενδοφλέβια ουρογραφία ή με την αξονική ουρογραφία. 2. Απεικόνιση του πυελοκαλυκικού και του ουρητήρα, όταν η ενδοφλέβια ουρογραφία αντενδείκνυται (νεφρική ανεπάρκεια, πολύ έντονη προηγούμενη αντίδραση στο σκιαστικό) (Εικόνα 3-7). 3. Σκιαγράφηση του πυελοκαλυκικού και του ουρητήρα σε όλο το μήκος τους, όταν η ενδοφλέβια ουρογραφία ή η αξονική ουρογραφία δεν μπορούν να επιτύχουν κάτι τέτοιο. 4. Απεικόνιση του εναπομείναντος τμήματος του ουρητήρα ύστερα από νεφρεκτομή σε ασθενή με αιματουρία ή θετική κυτταρολογική εξέταση ούρων. Αντενδείξεις 1. Ενεργός λοίμωξη του ουροποιητικού. 2. Ασθενείς που δεν μπορούν ή που δεν πρέπει να υποβληθούν σε κυστεοσκόπηση

82 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Εικόνα 3-7. Ανιούσα πυελογραφία άμφω που έχει διενεργηθεί με φορητό ακτινοσκοπικό μηχάνημα C-Arm, το οποίο όμως περιορίζει τη συνολική ποιότητα της εικόνας. Υπάρχει ήπια υδρονέφρωση άμφω λόγω οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης. Ο ασθενής έπασχε από Χ.Ν.Α. που απέκλειε τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιασικού. (για παράδειγμα ασθενείς που αναρρώνουν από πρόσφατη χειρουργική επέμβαση στην κύστη ή στην ουρήθρα). Τεχνική 1. Διενεργείται κυστεοσκόπηση. 2. Αναγνωρίζεται το στόμιο του ουρητήρα και καθετηριάζεται με ουρητηρικό καθετήρα, συνήθως 5Fr. Ο καθετήρας προωθείται στη νεφρική πύελο και γίνεται έγχυση σκιαστικού. Οι ίδιοι σκιαγραφικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την ενδοφλέβια ουρογραφία ή την αξονική τομογραφία χρησιμοποιούνται και στην ανιούσα πυελογραφία. Για τη σκιαγράφηση μόνο του ουρητήρα, το στόμιο του ουρητήρα φράσσεται με έναν ουρητηρικό καθετήρα με ελαία και το σκιαστικό εγχύεται καθώς λαμβάνονται ακτινογραφίες. 3. Λήψεις. Ένα προκαταρκτικό φιλμ ΝΟΚ είναι απαραίτητο. Ύστερα από την έγχυση του σκιαστικού, λαμβάνονται φιλμ για τη σκιαγράφηση ακτινοδιαφανών μορφωμάτων η μη καλώς ορατών μερών του πυελοκαλυκικού συστήματος ή του εν λόγω ουρητήρα. Αν υποψιαζόμαστε απόφραξη, τότε γίνονται λήψεις και μερικά λεπτά μετά την απομάκρυνση του ουρητηρικού καθετήρα για την αξιολόγησή της. 4. Η χρήση της ακτινοσκόπησης αποτελεί σημαντική προσθήκη στην ανιούσα πυελογραφία. Στα νοσοκομεία που δεν έχουν φορητό μηχάνημα ακτινοσκόπησης (C-arm), απαιτείται τοποθέτηση του ουρητηρικού καθετήρα στην

Διαγνωστική και Παρεμβατική Ουροακτινολογία 83 αίθουσα κυστεοσκοπήσεων και μεταφορά του ασθενή στο ακτινολογικό τμήμα για την λήψη των φιλμ. 5. Η ανιούσα πυελογραφία μπορεί να είναι αδύνατη σε ορισμένους ασθενείς, όπως για παράδειγμα σε αυτούς με πολύ μεγάλο προστάτη αδένα, ο οποίος επικαλύπτει το στόμιο του ουρητήρα εμποδίζοντας την τοποθέτηση του ουρητηρικού καθετήρα. Κάποιες φορές, παρόλο που το στόμιο του ουρητήρα είναι εμφανές, μπορεί να μην είναι δυνατός ο καθετηριασμός του, πράγμα που μπορεί να συμβεί με ελικοειδείς ουρητήρες ή ύστερα από μετεμφύτευση του ουρητήρα. Επιπλοκές 1. Δεν είναι συνηθισμένη η διάτρηση του ουρητήρα. Όταν συμβαίνει, δεν υπάρχουν συνήθως σοβαρές επιπλοκές ενώ τυχόν μικρή διαφυγή σκιαστικού δεν επιφέρει βλάβη. Σε κάποιες περιπτώσεις διάτρησης που σχετίζονται με μεγάλη διαφυγή ούρων, μπορεί να είναι απαραίτητη η εκτροπή των ούρων με ουρητηρικό stent για μερικές εβδομάδες. 2. Μία έντονη έγχυση σκιαστικού σε μολυσμένη ουροποιητική οδό μπορεί να διασπείρει μικρόβια στην κυκλοφορία του αίματος καθώς και στο νεφρό, προκαλώντας μικροβιαιμία και σπανίως πυελονεφρίτιδα. Αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται σε απόφραξη του ουροποιητικού. Συνήθως, η φυσιολογική ροή των ούρων είναι αρκετή για να απομακρυνθούν τυχόν μικροοργανισμοί που μπορεί να εισαχθούν κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Οι ασθενείς συνήθως λαμβάνουν και προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή. 3. Απορρόφηση του σκιαστικού μπορεί να συμβεί αν υπάρχει διάτρηση του πυελοκαλυκικού συστήματος ή πυελοκαλυκική διαφυγή εξαιτίας υπερδιάτασης. Σε ασθενείς έντονα αλλεργικούς στο σκιαστικό, η ανιούσα προσέγγιση δεν αποκλείει τη συστηματική αντίδραση στο σκιαστικό, αν και οι αντιδράσεις είναι πολύ λιγότερες σε σύγκριση με αυτές που παρατηρούνται ύστερα από ενδοφλέβια έγχυση. Ασθενείς με ιστορικό αλλεργίας στο σκιαστικό θα πρέπει να λάβουν απευαισθητοποίηση με κορτικοστεροειδή και αντιισταμινικά. Κατιούσα Πυελογραφία Ενδείξεις 1. Απεικόνιση του ουροθηλίου του ανώτερου ουροποιητικού, όταν η ενδοφλέβια ουρογραφία δεν έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα και όταν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί ανιούσα πυελογραφία. 2. Σε ασθενείς με ιστορικό ουροθηλιακού καρκίνου και απόφραξη του πυελοκαλυκικού συστήματος, η κατιούσα πυελογραφία μπορεί να αποτελεί τον μοναδικό τρόπο αξιολόγησης του πυελοκαλυκικού συστήματος και του ουρητήρα.

84 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Η έκκριση σκιαστικού σε ένα αποφραγμένο πυελοκαλυκικό σύστημα είναι ελαττωμένη και κατά συνέπεια η ενδοφλέβια χορήγηση σκιαστικού, είτε για ενδοφλέβια ουρογραφία, είτε για αξονική τομογραφία δε θα απεικονίσει το πυελοκαλυκικό σύστημα τόσο καλά, ώστε να είναι δυνατό να αποκλειστούν ουροθηλιακές αλλοιώσεις του ανώτερου ουροποιητικού. 3. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού και πάσχουν από αζωθαιμία σε συνδυασμό με διατεταμένο πυελοκαλυκικό σύστημα, η κατιούσα πυελογραφία μπορεί να βοηθήσει στο να καθοριστεί αν το πυελοκαλυκικό σύστημα του μοσχεύματος είναι αποφραγμένο ή όχι. Το ουρητηρικό στόμιο ενός μεταμοσχευμένου νεφρού είναι συχνά δύσκολο να προσπελαστεί κυστεοσκοπικά. Αντενδείξεις 1. Αιμορραγική διάθεση. Τεχνική Η νεφρική πύελος παρακεντάται διαδερμικά με μία βελόνα διαμετρήματος 20-21G, από οπίσθια ή πλαγιο-οπίσθια θέση. Ο εντοπισμός καθίσταται δυνατός με την έγχυση σκιαστικού ύστερα από ενδοφλέβια χορήγηση ή με υπερηχογράφημα σε διατεταμένο πυελοκαλυκικό σύστημα. Γίνεται χορήγηση του σκιαστικού και ακτινοσκοπικός έλεγχος. Επιπλοκές Οι επιπλοκές είναι παρόμοιες με αυτές της Διαδερμικής Νεφροστομίας (ΔΝ). 1. Μπορεί να συμβεί διάτρηση γειτονικών οργάνων. Αν και είναι πιθανή η διάτρηση της νεφρικής φλέβας, του νεφρού, του ήπατος και του σπλήνα, αυτό προκαλεί λίγες έως καθόλου επιπλοκές λόγω του μικρού διαμετρήματος της βελόνας. 2. Μικρού βαθμού διαφυγή συμβαίνει σε πολλές κατιούσες πυελογραφίες. Εντούτοις, η οπή είναι πολύ μικρή και κλείνει γρήγορα μετά την απομάκρυνση της βελόνας. 3. Η είσοδος σε μη διατεταμένο πυελοκαλυκικό σύστημα μπορεί να είναι δύσκολη και χρονοβόρα και, σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να αποτύχει τελείως. Κυστεογραφία Ενδείξεις 1. Πιθανό τραύμα της κύστης. Ο έλεγχος της κύστης για πιθανή ρήξη με ενδοφλέβια ουρογραφία ή αξονική τομογραφία δεν είναι αξιόπιστος. Η κύστη θα