Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ Άγγελος Πεφάνης ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»
Αντιμικροβιακή θεραπεία Τι θέλει ο κλινικός ; Αντιβιοτικό Το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα STOP Όχι τοξική δράση STOP Όχι ανάπτυξη αντοχής
Τα βακτήρια ανθίστανται στα αντιβιοτικά με τέσσερις κύριους μηχανισμούς: Αλλαγή του στόχου δράσης νζυμική αδρανοποίηση του αντιβιοτικού Μειωμένη συσσώρευση του φαρμάκου Παράκαμψη ενός ευαίσθητου βήματος για το αντιβιοτικό
Μηχανισμοί αντοχής
Η βακτηριακή αντοχή μπορεί να είναι: νδογενής Η ενδογενής αντοχή είναι ειδική για το γένος ή το είδος του μικροβίου και περιορίζει το εύρος δράσης του αντιβιοτικού. πίκτητη Η επίκτητη αντοχή παρουσιάζεται μόνο σε συγκεκριμένα στελέχη ενός είδους ή ενός γένους
Κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή μπειρική αγωγή Στοχευμένη αγωγή πιλογή αντιβιοτικού με βάση: Πιθανό για την εστία λοίμωξης παθογόνο Νοσοκομειακή λοίμωξη ή όχι Παράγοντες κινδύνου για πολυανθεκτικά Τοπική επιδημιολογία αντοχής Προηγούμενηλήψηαντιβιοτικών πιλογή αντιβιοτικού με βάση το υπεύθυνο παθογόνο ρμηνεία αντιβιογράμματος PK/PD Οργανικές ανεπάρκειες/αντενδείξεις Τοξικότητα Αλληλεπιδράσεις Πρόληψη ανάπτυξης αντοχής Kόστος
Βήμα 1 ο : Ο ασθενής από τον οποίο προέρχεται το δείγμα έχει κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη; Παραδείγματα αποικισμού Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια ούρων που ελήφθη από ασθενή με μόνιμο ουροκαθετήρα και ασυμπτωματικό. Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια άκρου κεντρικού φλεβικού καθετήρα που αφαιρέθηκε από ασυμπτωματικό ασθενή. Αντιβιόγραμμα από καλλιέργεια που ελήφθη με στειλεό από την επιφάνεια άτονου έλκους.
Βήμα 2 ο : το αντιβιόγραμμα αντιστοιχεί στο αξιολογούμενο σαν παθογόνο για τη λοίμωξη του ασθενούς; Παραδείγματα όπου αγνοείται το αποτέλεσμα της κ/ας Αντιβιόγραμμα εντεροβακτηριακού από δείγμα κολπικού υγρού σε ασθενή με κολπίτιδα. Αντιβιόγραμμα από δείγμα που ελήφθη από χειρουργική παροχέτευση. Αντιβιόγραμμα από δείγμα που ελήφθη από συρίγγιο σε ασθενή με χρόνια οστεομυελίτιδα. Αντιβιόγραμμα από μια και μόνη αιμοκαλλιέργεια με σαπρόφυτο του δέρματος.
Τί περιμένουμε να δούμε σε ένα αντιβιόγραμμα με απομόνωση Gram αρνητικού μικροοργανισμού; Τα ελεγχθέντα αντιβιοτικά για τον μικροοργανισμό με την ένδειξη, A, M. Τις MIC των αντιβιοτικών έναντι αυτού. Την αναφορά για απομόνωση ενζύμων που καταστρέφουν ολόκληρη ομάδα αντιβιοτικών.
Τι σημαίνει «ευαίσθητο» A susceptible result indicates that the patient s organism should respond to therapy with that antibiotic, using the dosage recommended normally for that type of infection and species.
Τι σημαίνει «ανθεκτικό» An organism with a MIC or zone size interpreted as resistant should not be inhibited by the concentrations of the antibiotic achieved with the dosages Normally used with that drug
Τι σημαίνει «ενδιάμεσο» An intermediate result indicates that a microorganism falls into a range of susceptibility in which the MIC approaches or exceeds the level of antibiotic that can ordinarily be achieved and for which clinical response is likely to be less than with a susceptible strain.
Σημαντικά για την αντοχή ένζυμα SBLs: υρέος φάσματος β λακταμάσες Υδρολύουν όλες τις β λακτάμες εκτός από τις καρβαπενέμες. Ανιχνεύονται με το Double Disk approximation test (DDST)
Ανιχνεύονται με το DTA τεστ Σημαντικά για την αντοχή ένζυμα Carbapenemases ΜBL: Μεταλλο β λακταμάσες (VIM) Υδρολύουν όλες τις β λακταμες και καρβαπενέμες εκτός από την αζτρεονάμη. Οι μικροογανισμοί που τις παράγουν μπορεί να έχουν MIC μέσα στα όρια της ευαισθησίας.
Σημαντικά για την αντοχή ένζυμα Carbapenemases KPC: Klebsiella pneumoniae carbapenemases Υδρολύουν όλες τις β λακταμες και τις καρβαπενέμες. Οι μικροογανισμοί που τις παράγουν μπορεί να έχουν MIC μέσα στα όρια της ευαισθησίας. Ανιχνεύονται με το τεστ του βορονικού οξέος (phenylboronic acid= PBA)
ίναι δυνατόν οι τιμές των MIC και MΒC να προδικάσουν το κλινικό αποτέλεσμα της θεραπείας ; Τα μικρόβια αναπτύσσονται αεροβίως σε υλικά που δεν περιέχουν πρωτεΐνες και έχουν ph 7,2 Προσδιορίζονται μετά από ολονύκτια επώαση και επομένως δείχνουν τι συμβαίνει σε μία συγκεκριμένη χρονική στιγμή Η συγκέντρωση του αντιβιοτικού είναι σταθερή Η πυκνότητα του μικροβίου είναι καθορισμένη (10 5 CFU/ml) Tα μικρόβια βρίσκονται σε εκθετική φάση ανάπτυξης
Inoculum ffect σε στελέχη K. pneumoniae που παράγουν SBLs Αντιβιοτικό Meropenem MIC 90 (μg/ml) 0.06 10 5 CFU/mL % υαίσθητα 100 MIC 90 (μg/ml) 4 10 7 CFU/mL % υαίσθητα 100 Cefotetan 1 100 16 90 Ceftazidime 1,024 11 >1,024 5 Cefotaxime 32 67 >1,024 5 Ceftriaxone 64 56 >1,024 0 Cefepime 16 89 >128 0 Pip/Tazo 1,024 67 >1,024 22 Thomson KS et al. AAC 2001;45:3548-54
Bακτηριοκτόνα αντιβιοτικά β λακτάμες Αμινογλυκοσίδες Κινολόνες Γλυκοπεπτίδια Μετρονιδαζόλη Ριφαμπικίνη Έναντι ορισμένων μόνο μικροοργανισμών: Χλωραμφενικόλη Λινεζολίδη Κοτριμοξαζόλη
DAD BUGS don t mutate CH Nightingale
Διαβάζοντας το αντιβιόγραμμα ενός Gram ( ) «ρμηνευτικό» διάβασμα (interpretative reading) του αντιβιογράμματος
Παραδείγματα ευαίσθητων μικροοργανισμών
. coli Αmpicillin: Cephalothin: Augmentin: Cefoxitin: γ γεν. κεφαλ/νες: Imipenem: Gentamicin: Tobramycin: Amikacin: Netilmycin: Cotrimoxazole: Nalidixic Acid: Norfloxacin: υαίσθητο
Proteus mirabilis Αmpicillin: Cephalothin: Augmentin: Cefoxitin: γ γεν. κεφαλ/νες: Imipenem: Gentamicin: Tobramycin: Amikacin: Netilmycin: Cotrimoxazole: Nalidixic Acid: Norfloxacin: υαίσθητο
Klebsiella pneumoniae Αmpicillin: Cephalothin: Augmentin: Cefoxitin: γ γεν. κεφαλ/νες: Imipenem: Gentamicin: Tobramycin: Amikacin: Netilmycin: Cotrimoxazole: Nalidixic Acid: Norfloxacin: A υαίσθητο
nterobacter spp Αmpicillin: Cephalothin: Augmentin: Cefoxitin: γ γεν. κεφαλ/νες : Imipenem: Gentamicin: Tobramycin: Amikacin: Netilmycin: Cotrimoxazole: Nalidixic Acid: Norfloxacin: A A A A υαίσθητο
Παραδείγματα επίκτητης αντοχής. coli
. coli Αντιμικροβιακό υαισθησία Αmpicillin Cephalothin Augmentin Cefoxitin γ γεν. κεφαλ/νες Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Nalidixic Acid Norfloxacin υαίσθητο στέλεχος
. coli Αντιμικροβιακό υαισθησία Αmpicillin Α Cephalothin Augmentin Cefoxitin γ γεν κεφαλ/νες Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Nalidixic Acid Norfloxacin Στέλεχος που παράγει TM 1
. coli Αντιμικροβιακό υαισθησία Αmpicillin Α Cephalothin Α Augmentin Cefoxitin γ γεν. κεφαλ/νες Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Nalidixic Acid Norfloxacin Στέλεχος που υπερπαράγει TM 1
.coli Αmpicillin: Α Cephalothin: Α Augmentin: A Cefoxitin: A γ γεν. κεφαλ/νες: A Imipenem: Gentamicin: Tobramycin: Amikacin: Netilmycin: Cotrimoxazole: Nalidixic Acid: Norfloxacin: AmpC πλασμιδιακή β λακταμάση μόνιμη υπερπαραγωγή
υρέος φάσματος β λακταμάσες SBLs
. coli Αντιμικροβιακό υαισθησία Αmpicillin Α Cephalothin Α Augmentin Cefoxitin γ γεν. κεφαλ/νες Α Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Nalidixic Acid Norfloxacin Στέλεχος που παράγει SBL
. coli Αντιμικροβιακό υαισθησία Αmpicillin Α Cephalothin Α Augmentin Cefoxitin γ γεν κεφαλ/νες Α Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Nalidixic Acid Norfloxacin υαίσθητο Στέλεχος που παράγει SBL
. coli Αντιμικροβιακό υαισθησία Αmpicillin Α Cephalothin Α Augmentin Cefoxitin γ γεν. κεφαλ/νες Α Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Nalidixic Acid Norfloxacin SBL test (+)
SBLs και κεφαλοσπορίνες Υπάρχουν SBL (+) στελέχη που είναι ευαίσθητα in vitro στις κεφαλοσπορίνες β γενεάς αλλά ανθεκτικά στη κεφταζιδίμη. ν τούτοις, οι κεφαλοσπορίνες β και γ γενεάς δεν είναι κλινικά αποτελεσματικές έναντι αυτών των στελεχών.
Paterson DL, et al. J Clin Microbiol. 2001:2206 2212
CLSI M100 S20 (2010) Cephalosporin and Aztreonam Breakpoint Revisions for nterobacteriaceae MIC breakpoints (μg/ml): Agent Old (M100 S19) Revised (M100 S20) Susc Int Res Susc Int Res Cefotaxime 8 16 32 64 1 2 4 Ceftriaxone 8 16 32 64 1 2 4 Ceftazidime 8 16 32 4 8 16 Aztreonam 8 16 32 4 8 16
Θεραπευτικές επιλογές για στελέχη που παράγουν SBLs Καρβαπενέμες Κινολόνες Κεφεπίμη Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη
Πολλαπλοί μηχανισμοί αντοχής σε ένα στέλεχος
.coli Αmpicillin: A Cephalothin: Α Augmentin: Cefoxitin: γ γεν. κεφαλ/νες: Α Imipenem: Gentamicin: Tobramycin: Α Amikacin: Α Netilmycin: Α AAC 6 Cotrimoxazole: Nalidixic Acid: Norfloxacin: SBL
.coli Αmpicillin: A Cephalothin: Α Augmentin: Cefoxitin: γ γεν. κεφαλ/νες: Α Imipenem: Gentamicin: Α Tobramycin: Α Amikacin: Netilmycin: Cotrimoxazole: Nalidixic Acid: Norfloxacin: SBL ANT(2 ) I
.coli Αmpicillin: A Cephalothin: Α Augmentin: Cefoxitin: γ γεν. κεφαλ/νες: Α Imipenem: Gentamicin: A Tobramycin: Α Amikacin: Α Netilmycin: Α Cotrimoxazole: Α Nalidixic Acid: Norfloxacin: SBL Πολλαπλά ένζυμα
.coli Αmpicillin: A Cephalothin: Α Augmentin: SBL Cefoxitin: γ γεν. κεφαλ/νες: Α Imipenem: Gentamicin: Tobramycin: Α Amikacin: Α AAC 6 Netilmycin: Α Cotrimoxazole: Α Μεταλλαγμένη DHFR Nalidixic Acid: Norfloxacin:
.coli Αmpicillin: A Cephalothin: Α Augmentin: Cefoxitin: γ γεν. κεφαλ/νες: Α Imipenem: Gentamicin: Tobramycin: Α Amikacin: Α Netilmycin: Α Cotrimoxazole: Α Nalidixic Acid: A Norfloxacin: SBL AAC 6 Μεταλλαγμένη DHFR Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης (1 μεταλλαγή)
.coli Αmpicillin: A Cephalothin: Α Augmentin: Cefoxitin: γ γεν. κεφαλ/νες: Α Imipenem: Gentamicin: Tobramycin: Α Amikacin: Α Netilmycin: Α Cotrimoxazole: Α Nalidixic Acid: A Norfloxacin: A AAC 6 SBL Μεταλλαγμένη DHFR Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης πολλαπλές μεταλλαγές
Στελέχη που παράγουν μέταλλο β λακταμάσες MBLs
. coli VIM β λακταμάση Αmpicillin: Α Cephalothin: Α Augmentin: A Cefoxitin: A γ γεν. κεφαλ/νες: A Imipenem: (A) Gentamicin: Tobramycin: Amikacin: Netilmycin: Cotrimoxazole: Nalidixic Acid: Norfloxacin: VIM β λακταμάση Αztreonam:
. coli: VIM β lactamase Αmpicillin: Α Cephalothin: Α Augmentin: A Cefoxitin: A Ceftazintime: A Imipenem: (A) Gentamicin: Tobramycin: Amikacin: Netilmycin: Cotrimoxazole: Nalidixic Acid: Norfloxacin: Υποκλινική αύξηση της MIC DTA/IMP test (+) DTA MM IMP Αztreonam:
Οδηγίες ΚΛΠΝΟ για τη θεραπεία καρβαπενεμάση (+) στελεχών MIC > 4μg/ml Δεν συνιστάται χορήγηση καρβαπενέμης. MIC 4μg/ml Δύναται να χρησιμοποιηθεί καρβαπενέμη πάντα σε συνδυασμό με άλλο δραστικό φάρμακο, κατά προτίμηση γενταμικίνη ή κολιστίνη
. coli Αmpicillin: Α Cephalothin: Α Augmentin: A Cefoxitin: A γ γεν κεφαλ/νες: A Imipenem: (A) Gentamicin: Tobramycin: Amikacin: Netilmycin: Cotrimoxazole: Nalidixic Acid: Norfloxacin: SBL (SBL test +) + VIM β lactamase DTA/IMP test (+) Αztreonam:
. coli ΠΑΝΑΝΤΟΧΗ Αmpicillin: A Cephalothin: Α Augmentin: A Cefoxitin: A γ γεν κεφαλ/νες: Α Imipenem: A Gentamicin: Α Tobramycin: Α Amikacin: Α Netilmycin: Α Cotrimoxazole: Α Nalidixic Acid: A Norfloxacin: A VIM β lactamase Πολλαπλοί μηχανισμοί Μεταλλαγμένη DHFR Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης
Tαισχύονταγιατην. coli ισχύουν και στη Klebsiella pneumoniae και στο Proteus mirabilis
Λοιμώξεις από πνευμονιόκοκκο
Θεραπεία πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας Penicillin non-resistant MIC < 2 mg/ml Penicillin resistant MIC > 2 mg/ml Penicillin G Amoxicillin Cefotaxime Ceftriaxone Fluoroquinolone
Θεραπεία πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας Απαραίτητη η γνώση της MIC πενικιλλίνης του στελέχους S. pneumoniae που απομονώθηκε στην καλλιέργεια ΝΥ (ή/και στην αίμοκαλλιέργεια). MIC < 0.1 πενικιλλίνη ή αμπικιλλίνη MIC=0,1 1 κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη MIC > 1 κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη Aν MICκεφτριαξόνης > 0.5 βανκομυκίνη + κεφτριαξόνη
Σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις
ργαστήριο προς κλινικό: Απομονώθηκε σταφυλόκοκκος ρωτήσεις από τον κλινικό προς το εργαστήριο: ίναι κοαγκουλάση θετικός ή αρνητικός (είναι S. aureus ή CNS) ίναι ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη (MSSA ή MRSA) Τι MIC έχει στη βανκομυκίνη; (μήπως έχει ετεροαντοχή;)
Απομονώθηκε σταφυλόκοκκος στο αίμα Κλινικά ερωτήματα S. aureus ή CNS; Πόσεςφιάλεςείναιθετικές; MSSA ή MRSA; MIC βανκομυκίνης; Βακτηριαιμία ή ενδοκαρδίτιδα; Υπάρχουν μεταστατικές εστίες λοίμωξης; Τι αγωγή θα δώσω και για πόσο διάστημα;
Η εξέλιξη της αντοχής του S. aureus υαίσθητος στη Πενικιλλίνη υαίσθητοςστιςαντισταφυλοκοκκικέςπενικιλλίνες(mssa) Ανθεκτικός στις αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες (MRSA) (MIC VAΝ < 2μg/ml) MRSA της κοινότητας (CA MRSA) τεροαντοχή στη βανκομυκίνη (hvisa) (MIC: 1 2) νδιάμεση ευαισθησία στη βανκομυκίνη (VISA) (MIC: 4 8) Ανθεκτικός στη βανκομυκίνη (VRSA) (MIC > 16)
Moise Broder PA, et al. Clin Infect Dis 2004;38:1700 1705.
Χρυσίζων σταφυλόκοκκος ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη (MRSA) Δύο τύποι MRSA
Ο αποκτηθείς στο νοσοκομείο MRSA (HA MRSA) ίναι συνήθως ανθεκτικός σε όλα τα β λακταμικά αντιβιοτικά, όπως επίσης και σε αρκετές άλλες κατηγορίες αντιμικροβιακών
Ο αποκτηθείς στη κοινότητα MRSA (CA MRSA) Τα περισσότερα στελέχη είναι ευαίσθητα σε: trimethoprim sulfamethoxazole, gentamicin, clindamycin. Προσοχή: Όταν το στέλεχος είναι ανθεκτικό στην ερυθρομυκίνη μπορεί να αναπτυχθεί αντοχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κλινδαμυκίνη.
Θεραπευτικές επιλογές για σοβαρές λοιμώξεις από σταφυλόκοκκο Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη (MSSA) Βανκομυκίνη Τεϊκοπλανίνη Λινεζολίδη Νταπτομυκίνη Τιγεκυκλίνη Ριφαμπικίνη (πάντα σε συνδυασμό)
Βασικές αρχές αντισταφυλοκοκκικής αγωγής MSSA: Η καλύτερη επιλογή είναι οι αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες MRSA: Όλες οι άλλες επιλογές (όχι νταπτομυκίνη για πνευμονία) Δεν δίνουμε ποτέ β λακτάμες για MRSA Δεν χρειάζονται συνδυασμοί με αμινογλυκοσίδες (εκτός ενδοκαρδίτιδας προσθετικής βαλβίδας)
Αντισταφυλοκοκκική αγωγή στη πνευμονία από τη κοινότητα (CAP) For hospitalized patients with severe CAP defined by any one of the following: a requirement for ICU admission, necrotizing or cavitary infiltrates, or empyema, mpirical therapy for MRSA is recommended pending sputum and/or blood culture results (A III) IDSA guidelines 2011
Πνευμονία από HA MRSA ή CA MRSA For health care associated MRSA (HA MRSA) or Community associated MRSA (CA MRSA) pneumonia Vancomycin (A II) or Linezolid 600 mg PO/IV twice daily (A II) or Clindamycin 600 mg PO/IV 3 times daily (B III), if the strain is susceptible, is recommended for 7 21 days, depending on the extent of infection. IDSA guidelines 2011
Λοιμώξεις από εντερόκοκκο
Θεραπευτικές επιλογές για εντερόκοκκο Πενικιλλίνη Αμπικιλλίνη, Αμοξικιλλίνη Γλυκοπεπτίδια Λινεζολίδη Νταπτομυκίνη Γενταμικίνη (σε συνδυασμό με β λακτάμη ή γλυκοπεπτίδιο)
Βασικές αρχές αντι εντεροκοκκικής αγωγής Δεν δίνουμε ποτέ κεφαλοσπορίνες. Όλες οι β λακτάμες και τα γλυκοπεπτίδια δρουν βακτηριοστατικά, στον εντερόκοκκο Στις σοβαρές λοιμώξεις χρειάζεται πάντα συνδυασμός με γενταμικίνη (όχι άλλη AG). Αν υπάρχει υψηλού επιπέδου αντοχή στις AG ζητήστε τη γνώμη ειδικού.
Παράδειγμα 1 Αμινογλυκοσίδη Amikacin Gentamicin Netilmicin Tobramycin Gentamicin High Potency Streptomycin High Potency Α Α Α Α Παρά το γεγονός ότι το στέλεχος είναι ανθεκτικό στη Gentamicin, ο συνδυασμός αυτής με πενικιλλίνη, αμπικιλλίνη ή γλυκοπεπτίδια αναμένεται να είναι δραστικός.
Παράδειγμα 2 Αμινογλυκοσίδη Amikacin Gentamicin Netilmicin Tobramycin Gentamicin High Potency Streptomycin High Potency Α Α Α Α Α Ο συνδυασμός Gentamicin, με πενικιλλίνη, αμπικιλλίνη ή γλυκοπεπτίδια ΔΝ αναμένεται να είναι δραστικός. Ο συνδυασμός με Streptomycin αναμένεται να είναι δραστικός
Μακρολίδες και αντοχή Όταν το απομονωθέν στέλεχος πνευμονιοκόκκου, στρεπτοκόκκου, σταφυλοκόκκου είναι ευαίσθητο στη κλινδαμυκίνη αλλά ανθεκτικό στην ερυθρομυκίνη μπορεί να αναπτυχθεί αντοχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κλινδαμυκίνη (Μη δίδετε κλινδαμυκίνη).
Συνδυασμοί αντιβιοτικών Χρειάζονται ; Και που ;
Τι μπορεί να συμβεί όταν χορηγούνται συνδυασμοί Αθροιστική δράση 1 + 1 = 2 Συνεργική δράση 1 + 1 > 2 Ανταγωνιστική δράση 1 + 1 < 2
Λόγοι χορήγησης συνδυασμών Πρόληψη ανάπτυξης αντοχής Πολυμικροβιακές λοιμώξεις Λοιμώξεις σε σοβαρή ουδετεροπενία (λίγες ενδείξεις) μπειρική αγωγή μηνιγγίτιδας μπειρική αγωγή σηπτικού ασθενούς νδοκαρδίτιδα, Οστεομυελίτιδα, Πνευμονία Σοβαρές λοιμώξεις από εντερόκοκκο, Σοβαρές λοιμώξεις από ψευδομονάδα Βρουκέλλωση, Φυματίωση, AIDS
Πρόληψη ανάπτυξης αντοχής Φυματίωση AIDS Αντισταφυλοκοκκική αγωγή ενδοκαρδίτιδα οστεομυελίτιδα
Πολυμικροβιακές λοιμώξεις Λοιμώξεις που εμπλέκονται αερόβιοι και αναερόβιοι μικροοργανισμοί. νδοκοιλιακές λοιμώξεις μπυήματα Ασθενείς με τελικά στάδια καρκίνου ή σοβαρά υποκείμενα νοσήματα.
Και μην ξεχνάτε Πάντα ρωτάμε αν, και τι αντιβιοτικά έχουν ληφθεί το τελευταίο τρίμηνο. Προσπαθούμε να αποφύγουμε τη χορήγηση αντιβιοτικών της ίδιας ομάδας με αυτή που είχε χορηγηθεί προσφάτως.
υχαριστώ Αθήνα 9/11/2010