Πενικιλλίνες Κ.Κανελλακοπούλου

Transcript

1 Πενικιλλίνες Κ.Κανελλακοπούλου

2

3 Ποιό εκ των κάτωθι είναι σωστό 1. Η αζιθρομυκίνη ανήκει στις τετρακυκλίνες 2. Η κλαριθρομυκίνη στις β λακτάμες 3. Η πενικιλλίνη V στις β λακτάμες 4. Η ερυθρομυκίνη στις μακρολίδες 5. Το 3 και 4 6. Όλα τα ανωτέρω είναι σωστά

4

5 Η χημική δομή της πενικιλλίνης G. 1. Δακτύλιος β-λακτάμης 2. Δακτύλιος θειαζολιδίνης.

6 Ποιές είναι οι β- λακτάμες για την κοινότητα; Πενικιλλίνες Πενικιλλίνη G Αμινοπενικιλλίνες Αντισταφυλοκοκκικές αναστολείς β-λακταμασών Καρβαπενέμες Κεφαλοσπορίνες Μονομπακτάμες

7 Πενικιλλίνες Στενού Φάσματος Βενζυλοπενικιλλίνη (παερεντερικώς) Πενικιλλίνη G (κρυσταλλική) Βενζαθινική Πενικιλλίνη G (Penadur) Φενοξυ πενικιλλίνες (οξεάντοχες από του στόματος) Πενικιλλίνη V (Ospen)

8 Πιστεύετε ότι η πενικιλλίνη (G και V)είναι χρήσιμο αντιβιοτικό σήμερα 1. Ναί 2. Όχι

9 Σημαντική και βασική ερώτηση Πού είναι δραστική η πενικιλλίνη; Ποιό εκ των κατωτέρω μικροβίων δεν περιλαμβάνεται στο ανιντιμικροβιακό φάσμα της πενικιλλίνης; 1.Streptococcus pneumoniae 2,Streptococcus pyogenes 3.B.fragilis 4.Neisseria meningitidis 5. κ.διφδερίτιδος 6.Το 3 και 5

10 Κρυσταλλική Πενικιλλίνη G Το αντιμικροβιακό φάσμα Μικροοργανισμοί Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus: όταν δεν παράγουν πενικιλλινάση(5%) Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis

11 ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΕΣ Στο αντιμικροβιακό φάσμα της πενικιλλίνης περιλαμβάνονται ακόμη : Gram+βακτήρια:β.άνθρακος κ.διφθερίτιδος, ακτινομύκητες,listeria monocytogens σπειροχαιτες αναερόβια που δεν παράγουν β λακταμάσες(gram + αναερόβια:σπορογόνα και μη σπορογόνα,πεπτοστρεπτόκοκκοι.

12 Πενικιλλίνες Στενού Φάσματος Πρακτικώς η πενικιλλίνη G και V δεν έχουν πλέον αντισταφυλοκοκκική δράση

13 Πενικιλλίνες Στενού Φάσματος συμπερασματικά Η πενικιλλίνη G στην Ελλάδα είναι: κατάλληλη για την εμπειρική θεραπεία πνευμονίας από την κοινότητα (μόνον iv) και Απαγορευτική για την εμπειρική θεραπείας της βακτηριακής μηνιγγίτιδος

14 Ευαισθησία Streptococus Pneumoniae Ευαίσθητα MIC (μg/ml) Ενδιάμεση αντοχή MIC (μg/ml) Πλήρης Αντοχή MIC (μg/ml) Υψηλή αντοχή ultra high level of resistance MIC (μg/ml) < > 1 > 4

15 Ένα παιδί 12 ετών πάσχει από οξεία φαρυγγοαμυγδαλίτιδα από β- αιμολυτικό στρεπτόκοκκο (επιβεβαιωμένο με Strept test)

16 1. Αμοξικiλλίνη από το στόμα για 10 ημέρες 2. Πενικιλλίνη V από το στόμα για 10 ημέρες 3. Κεφαλοσπορίνη β γενιάς (πχ κεφουροξίμη αξετιλ) για 10 ημέρες 4. Νεώτερη μακρολίδη από το στόμα (κλαριθρομυκίνη) για 10 ημέρες

17 η σημαντικώτερη χρήση της Πενικιλλίνη V * από του Στόματος είναι Στην στρεπτοκοκκική κυνάγχη: 1.5 εκ. iu ανά 12ωρο (μια ώρα τουλάχιστο προ του φαγητού) * Ospen

18 IDSA Guidelines 2002, 2012 προτεινόμενη αγωγή για 10 ημέρες Πενικιλλίνη V από το στόμα 1.5 εκατ x 2 Παιδιά 250 mg x2ή 3 Αμοξiκιλλίνη 1-2 gr /24ωρο Παιδιά 25mg/kg x2 Επί αλλεργίας στην πενικιλλίνη Κεφαλοσπορίνη α γενιάς Κλινδαμυκίνη Μακρολίδες (κλαριθρομυκίνη αζιθρομυκίνη)

19 Ελληνικά δεδομένα αντοχή του S. pyogenes στις μακρολίδες : 19.3% Η αντοχή εξαρτάται από τη χρήση των μακρολιδών στη κοινότητα Int J Antimocrob Chemotherapy 2003 Nejm 1997; 337

20 Πότε Χορηγείται η Κρυσταλλική Πενικιλλίνη Σήμερα? Πνευμονία της κοινότητας (σε συνδυασμό με μία μακρολίδη) Μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα από πρασινίζοντα στρεπτόκοκκο και εντερόκοκκο (σε συνδυασμο με γενταμικίνη) Σίφυλη Ερυσίπελας Ακτινομυκητίαση ±Μηνιγγίτιδα (μηνιγγιτιδόκοκκος, πνευμονιόκοκκος, λιστέρια) Αναερόβιες λοιμώξεις σε συνδυασμό με κλινταμυκίνη ή Μετρονιδαζόλη.

21 Σε ασθενή με υποτροπιάζον ερυσίπελας (>2 επεισόδια το 6μηνο) θα συστήσετε) 1. Βενζαθινική πενικιλλίνη (penadur) κάθε 3 εβδομάδες 2. βενζαθινική πενικιλλίνη κάθε 4 εβδομάδες 3. Πενικιλλίνη ν από το στόμα 4. Νεώτερη μακρολίδη 5. νεώτερη κινολόνη 6. Το 1 και 3

22 ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΕΣ Η βενζαθινική πενικιλλίνη G (πενικιλλίνη μακράς δράσεως) χορηγείται κάθε 3 εβδομάδεςστη δόση των 2,4 εκ iu για προφύλαξη: μεταστρεπτοκοκκικών (ρευματικός πυρετος)και στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων ( υποτροπιάζον ερυσίπελας) Σύφιλις

23 Ασθενή 45 ετών με πνευμονία,χωρίς παράγοντες κινδύνου αποφασιζετε να τον θεραπεύσετε κατ οίκον,τι θα χορηγήσετε; 1. Αξετιλ κεφουροξίμη 500mg ˣ 2 2. Αζιθρομυκίνη 500mg επι 5ημέρες 3. Πενικιλλίνη ν 1,5 εκ ιυ χ 6 4. Αμοξικιλλίνη 1gx3± κλαριθρομυκίνη 500mgx2 5. Όλα τα ανωτέρω

24 Αμινοπενικιλλίνες Αμπικιλλίνη Αμοξικιλλίνη Και τα συναφή

25 Δοσολογία αμοξικιλλίνης στους Ενήλικες 1g/8ωρο ή 6ωρο po, για σοβαρές λοιμώξεις 3-4g/6ωρο iv Αντιβιοτικό επιλογής στη πνευμονία από την κοινότητα

26 Characterisation of macrolide nonsusceptible Streptpneumoniae. M. Souli, Clin Infect Microbiol 2007 Αντοχή : 30% Evolution of macrolide resistance in Streptpneumoniae. G. Daikos Diagnostic Microbiol and Infect Dis 2008 Αντοχή : 53.7%

27 Πνευμονία της κοινότητας Ποτέ μόνη η μακρολίδη Πάντα σε συνδυασμό με αμοξικιλλίνη κατ οίκον ή με κεφτριαξόνη στο νοσοκομείο Καλύπτονται και τα αίτια της ατύπου πνευμονίας(mycoplasma pneumoniae chlamydophila,legionella) ανοσοτροποποιητική,αντιφλεγμονώδης δράση

28 Έγκυος στη 16η εβδομάδα παθαίνει ουρολοίμωξη από E.coli πολυευαίσθητο.θα χορηγήσετε 1.αμπικιλλίνη 2.νορφλοξασίνη 3.Αμοξiκιλλίνη 4.Άλλο αντιβιοτικό

29 Διαφορές Αμπικιλλίνης Αμοξυκιλλίνης Η αμοξiκιλλίνη απορροφάται πολύ καλύτερα από το στομάχι (βιοδιαθεσιμότης 80-85%)

30 Διαφορές και Ομοιότητες Πενικιλλίνης G και Αμπικιλλίνης-Αμοξικιλλίνης στο αντιμικροβιακό φάσμα Η αμπικιλλίνη περιλαμβάνει ότι και η πενικιλλίνη Επί πλέον περιορισμένο φάσμα έναντι των Gram(-) δηλαδή E. coli (ποσοστό αντοχής ~20%) Proteus mirabilis, Salmonella sp, H. influenzae Η αμπικιλλίνη έχει ισχυρώτερη δράση από την πενικιλλίνη έναντι των στελεχών: Enterococcus sp, Listeria.

31 Πότε Χορηγείται η Αμοξικιλλίνη Όπου και πενικιλλίνη συν: Λοιμώξεις από Εντερόκοκκο (±γενταμικίνη) Λοιμώξεις από Haemophilus spp (i) Παροξύνσεις χρ. Βρογχίτιδας (ii) Παραρρινοκολπίτιδα (iii) Oξεία μέση πυώδη ωτίτιδα Πνευμονία από την κοινότητα Ουρολοιμώξεις όχι εμπειρικά (αντοχή E.coli ~20%) Mηνιγκίτιδα από listeria monocytogenes Όταν απαιτείαι θεραπεία

32 Δοσολογία Αμοξικιλλίνης στα Παιδιά per os Ώστε να καλύπτονται και οι ανθεκτικοί πνευμονιόκοκκοι στην πενικιλλίνη SOS = 30 mg/kg/8ωρο po

33 Οι Αντισταφυλοκοκκικές Πενικιλλίνες (Μεθικιλλίνη) Οξακιλλίνη Κλοξακιλλίνη (Orbenin) Δικλοξακιλλίνη (Diclocil) Δοσολογία: 1 g x 3 per os 4 g x 3 iv

34 Αντισταφυλοκοκκικές Πενικιλλίνες Δραστικές κυρίως έναντι των σαφυλοκόκκων

35 Percentage of methicillin-resistant S. aureus isolates from HAIs, by country (n=1071 isolates), ECDC PPS

36 Σταφυλόκοκκος ανθεκτικός στις αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες* είναι ανθεκτικός εξ ορισμού σε όλες τις β λακτάμες ακόμη και όταν in vitro φαίνονται ευαίσθητες. * MRSA: Methicillin Resistant Staphylococcus aureus MRSE: Methicillin Resistant Staphylococcus epidermidis

37 Σε ασθενή ανοϊκό με πιθανή πνευμονία από εισρόφηση θα επιλέξετε για κατ οίκον νοσηλεία 1. Αμοξiκιλλίνη/κλαβουλανικό+ μετρονιδαζόλη 2. Αμοξiκιλλίνη/κλαβουλανικό 3. Αζιθρομυκίνη+ μετρονιδαζόλη 4. Το 1 και 3

38 Αναστολείς β-λακταμασών Συνδυασμός Κλαβουλανικό οξύ Σουλμπακτάμη Ταζομπακτάμη Αμοξυκιλλίνη-τικαρκιλλίνη Αμπικιλλίνη Πιπερακιλλίνη (για νοσοκομειακή χρήση)

39 Αναστολείς β λακταμασών Αναστέλλουν την δράση των πλασμιδια-κών β λακταμασών(class a) και αποφεύγεται η υδρόλυση των β λακταμικών αντιβιοτικών,και έτσι επανέρχεται η ευαισθησία πχ ο h influenzae,ecoli που παράγουν β λακταμάση Δραστικές μονον έναντι του σταφυλοκόκκου που είναι ευαίσθητος στις αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες(mssa)

40 Αναστολείς β - λακταμασών Ο συνδυασμός β λακταμών με τους αναστολείς των β λακταμασών είναι δραστικός έναντι όλων των αναεροβίων μικροβίων συμπεριλαμβανομένου και του β fragilis. Η αντοχή του β-fragilis στην Ελλάδα είναι <4%.Η προσθήκη μετρονιδαζόλης διαταράσσει απλώς περισσότερο την φυσιολογική χλωρίδα.

41 Στο ιατρείο προσέρχεται άνδρας 35 ετών με ρινόρροια, πυώδεις ρινικές εκκρίσεις, αίσθημα βάρους στο πρόσωπο, βήχα, κεφαλαλγία διαρκείας 10 ημερών Τα συμπτώματα ξεκίνησαν μετά από λοίμωξη ανωτέρου αναπνευστικού

42 Οξεία (παρα)ρινοκολπίτις Ποιό αντιβιοτικό θα επιλέξετε 1 κεφουροξίμη 2 νεώτερη μακρολίδη 3 αμοξικιλλίνη- κλαβουλανικό σε μεγάλη δόση 4 οποιοδήποτε από τα παραπάνω

43 Όταν χρειάζεται αντιμι κροβιακή αγωγή Οξεία παραρρινοκολπίτις Οξεία μέση πυώδης ωτίτις Έξαρση χρονίας βρογχίτιδος S. pneumoniae H. influenzae M. catarhalis

44 Ασθενής 25 ετών πείραξε τη γάτα του και τον δάγκωσε με αρκετά βαθύ τραύμα.θα επιλέξετε 1. Τετρακυκλινη 2. Κλαριθρομυκίνη 3. Αμοξiκιλλίνη/κλαβουλανικό 4. σιπροφλοξασίνη

45 Πότε χρησιμοποιούνται οι συνδυασμοί με αναστολέα β-λακταμασών στην κοινότητα Λοιμώξεις ανωτέρου αναπνευστικού (παραρρινοκολπίτιδα, ωτίτιδα) Λοιμώξεις κατωτέρου αναπνευστικού(πνευμονία της κοινότητος και απο εισρόφηση.παρόξυνση ΧΑΠ ) Λοιμώξεις ουροποιητικού από ευαίσθητους μικροοργανισμούς Ηπιες ενδοκοιλιακές λοιμώξεις Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων από ευαίσθητους μικροοργανισμούς ή αν υπάρχει υποψία συμμετοχής αναεροβίων (όπως μετά από δήγμα ζώων)

46 Πιπερακιλλίνη/Ταζομπακτάμη Επειδή είναι δραστική και σε νοσοκομειακά Gram(-) βακτήρια όπως : -acinetobacter -Klebsiella p -P aeruginosa Χρήση :μόνον για νοσοκομειακές gram αρνητικές λοιμώξεις

47 Θεραπεία Αφυλακτικής Αντιδράσεως Υπερευαισθησίας στην Πενικιλλίνη. Σε ασθενή με αφυλακτικό shock λόγω χορηγήσεως πενικιλλίνης G χορηγήθηκε υδροκορτιζόνη ως θεραπεία. 1.Σωστό 2. λάθος;

48 Θεραπεία Αφυλακτικής Αντιδράσεως Υπερευαισθησίας στην Πενικιλλίνη. Σε ασθενή με αφυλακτικό shock λόγω χορηγήσεως πενικιλλίνης συνιστάται: η χορήγηση αδρεναλίνης στη δόση μg (0.5 1ml του διαλύματος 1/1000) ενδομυϊκώς και όχι υποδορίως. Επανάληψη κάθε 15 μέχρι ανατάξεως της αφυλαξίας.

49 Αφυλακτικές αντιδράσεις Σπάνιες: 4-15 περιπτώσεις ανά ασθενείς,μετά από iv χορήγηση πενικιλλίνης.10% θνητότητα εκδηλώνεται με κνίδωση,οίδημα λάρυγγος,βρογχόσπασμο,περιφερική κυκλοφορική ανεπαρκεια

50 Λάθος το δερματικό test με αραιωμένη πενικιλλίνη (επικίνδυνο σε ευαισθητοποιημένους ασθενείς και αναξιόπιστο). Επί ιστορικού αφυλακτικής αντίδρασης στην πενικιλλίνη (οίδημα λάρυγγος, βρογχόσπασμος, shock) απαγορεύεται η χορήγηση οποιασδήποτε β-λακτάμης Ελεγχος μόνον με alergopen(συνδυασμός penicilloylpolylysineκαι penicilloic acid penilloic acid Διασταυρούμενη υπερευαισθησία Πενικιλλινών -Κεφαλοσπορινών 5%

51 Λόφος του Φρουρίου Ακρόπολη