Συµβάλλει η γλυκόζη στην αθηρωµάτωση ; Δρ. Χρήστος Μανές Παθολόγος µε εξειδίκευση στον Σακχαρώδη Διαβήτη ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΉΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ Γ..Ν «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΊΚΗ Πρόεδρος ΕΜΕΔΙΠ
O Σακχαρώδης Διαβήτης συντελεί σε πρώιµο θάνατο από καρδιαγγειακή νόσο
Υπολογισµός καρδιαγγειακού κινδύνου Απουσία καρδιαγγειακής νόσου Διαβητικός ασθενής θεωρείται υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά συµβάµατα Haffner SM et al (1998) N Eng J Med 339:229-234 AHA, ADA, 2007
Σακχαρώδης Διαβήτης: Μεταβολική διαταραχή πολλαπλής αιτιολογίας που χαρακτηρίζεται από χρόνια υπεργλυκαιµία, µε διαταραχές στο µεταβολισµό υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λιπών ως αποτέλεσµα της µειωµένης έκκρισης ινσουλίνης ή και της µειωµένης δραστικότητάς της. WHO, 1999
Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 Καρδιαγγειακός θάνατος (1) Παρόµοιος κίνδυνος για θανατηφόρα καρδιακά επεισόδια σε τύπου 2 διαβητικούς ασθενείς (χωρίς προηγούµενο έµφραγµα µυοκαρδίου) και σε µη διαβητικούς ασθενείς (µε ιστορικό εµφράγµατος µυοκαρδίου) Haffner S.M.,Lehto S.,Rohnemaa T.,Pyorala K.,,Laakso M Mortality of coronary heart disease in subjects with type 2 Diabetes and in non diabetic subjects with and without ptior myocardial infarction.. NEJM 1998;339:229-234
Haffner S.M.,.. NEJM 1998;339:229-234
Juutilainen A, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Type 2 diabetes as a coronary heart disease equivalent : an 18-year prospective population-based study in Finnish subjects. Mortality Diabetes Care 2005;28:2901-2907
Σακχαρώδης Διαβήτης: Ισοδύναµη κατάσταση µε καρδιαγγειακή νόσο (κυρίως για αντιµετώπιση της LDL) NHLBI American College of Cardiology American Heart Association (2004) ADA (2006) British Hypertension Society (2004) Circulation (2004)
Steno-2: Σχεδιασµός Προοπτική,τυχαιοποιηµένη,τυφλή µελέτη, τελικών σηµείων 160 Διαβητικοί τύπου 2 Παρακολούθηση για 7, 8 έτη Conventional group assigned to GPs 80 Microvascular Macrovascular n=160 Endpoint examinations 80 4 years 8 years Intensive group assigned to Steno Diabetes Center
Steno-2: Relative risk reduction at year 7.8 Relative risk reduction in intensive therapy group 63% 70 60 53 % 61% 58% 50 40 30 20 10 0 cardiovascular disease nephropathy retinopathy autonomic neuropathy N Engl J Med 348:383-93, 2003
Συστηματική Θεραπεία του Διαβήτη: HbA1c Αµφιβληστροειδο πάθεια Νεφροπάθεια Νευροπάθεια Καρδιαγγειακή νόσος DCCT 9 7.2% 63% 54% 60% 41% Kumamoto 9 7% 69% 70% βελτίωση - UKPDS 8 7% 17-21% 24-33% - 16% DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Prac 1995;28:103-117. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853. Slide modified from Kendall D - International Diabetes Center, Minneapolis.
Σχέση HbA1c και καρδιαγγειακής νόσου (µετά 9 έτη από την DCCT) Οµάδα εντατικοποιηµένης ινσουλινοθεραπείας: µείωση 42% σε καρδιαγγειακά συµβάµατα (εµφραγµάτων, ΑΕΕ και θάνατοι) p<0.02
Επιδηµιολογικά στοιχεία UKPDS Αναπροσαρµοσµένη επίπτωση ανά 1.000 ανθρωποέτη (%) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Έµφραγµα του µυοκαρδίου Μικρο-αγγειακά 5 6 7 8 9 10 11 µέσος όρος A 1c (%) Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:405 412.
Αυστηρή ρύθµιση γλυκόζης δε µείωσε τα καρδιαγγειακά επεισόδια (ACCORD, ADVANCE, VADT)
ACCORD study Ασθενείς χωρίς προηγούµενο ΜΙ: αρχικη HbA1c<8,5: Μείωση CVD Εντατική θεραπεία (µείωση HbA1c 6,5) Αυξηµένη θνησιµότητα 1,22 (CI: 1,01-1,46) (ιδίως από καρδιαγγειακά αίτια) Περισσότερα επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιµίας Αύξηση βάρους
ADVANCE (στόχος HbA1c<6,5) Μικρότερη διάρκεια Σακχαρώδη Διαβήτη Σύντοµη µελέτη (2 χρόνια) Χαµηλότερη αρχική τιµή HbA1c Στατίνη + Ασπιρίνη + ΑΜΕΑ Καµία διαφορά σε καρδιαγγειακά συµβάµατα
VADT Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 Αρχική τιμή HbA1c: 9,4 Εντατική αντιδιαβητική αγωγή HbA1c 6,0% Αγωγή ρουτίνας στόχος μείωση HbA1c κατά 1,5% Καρδιαγγειακά συμβάματα: καμία διαφορά
ACCORD study Αυξηµένη αρχική HbA1c Εντατική προσπάθεια µείωσης αυξηµένος κίνδυνος θανάτων
VADT Ασθενείς µε διάρκεια Σακχαρώδη Διαβήτη < 12 ετών είχαν ευεργετικά αποτελέσµατα Διάρκεια > 12 ετών: ουδέτερη ή επιβλαβής δράση
Σοβαρή υπογλυκαιµία τις τελευταίες 90 µέρες Ισχυρός προγνωστικός παράγων για καρδιαγγειακό επεισόδιο ή θάνατο
Συµπεράσµατα από τις 3 µελέτες Εντατική ρύθµιση γλυκαιµίας ευνοεί τη µείωση καρδιαγγειακών επεισοδίων σε άτοµα άνω των 65 ετών Σε µικρή διάρκεια Σακχαρώδη Διαβήτη Χαµηλή τιµή (αρχικά) HbA1c Απουσία γνωστής καρδιαγγειακής νόσου
Δεν εγκαταλείπεται ο στόχος HbA1c<7% Μείωση καρδιαγγειακών επιπλοκών Αµφιβληστροειδοπάθεια Νεφροπάθεια Νευροπάθεια
Έχει ευεργετικές δράσεις η αντιµετώπιση της µεταγευµατικής Υπεργλυκαιµίας? Μείωση καρδιαγγειακών επεισοδίων [Level 1-] Στοχεύοντας στην µεταγευµατική υπεργλυκαιµία και την υπεργλυκαιµία νηστείας επιτυγχάνεται ο άριστος γλυκαιµικός έλεγχος [Level 2+]
Τρόπος ζωής (Διατροφή, αεροβική άσκηση) Βελτίωση γλυκαιµικού ελέγχου Έλεγχος παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου
Διατροφή Συµπληρώµατα: Αντιοξειδωτικά Βιταµίνη Β (για µείωση οµοκυστεΐνης) Ω-3 λιπαρά οξέα Δεν συνιστώνται American Heart Nutrition Committee (2006) American Diabetes Association (2006)
Άσκηση Αεροβική 150 min (µέτριας έντασης) ανά εβδοµάδα AHA, ADA, 2007
Αρτηριακή πίεση 130 139 mm Hg (συστολική) Αλλαγή τρόπου ζωής > 140 mm Hg Φαρµακευτική αγωγή
Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Αντιαιµοπεταλιακή αγωγή Κάπνισµα-Διακοπή Αspirin (75 162): Διαβητικοί άνω των 40 ετών Όχι σε διαβητικούς < 21 ετών Αλλεργία Αιµορραγία εκ του ΓΕΣ Ηπατική νόσο
Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου HbA1c: σε διαβητικό πληθυσµό 1.18 σχετικός κίνδυνος για καρδιαγγειακό επεισόδιο (ΣΔ Τ2): 1.15 σχετικός κίνδυνος για καρδιαγγειακό επεισόδιο ΣΔ Τ1 Guidelines for assessment of cardiovascular risk ACCF/AHA (2010)